ppgd fk [dr. erfan sp. an.]
TRANSCRIPT
Oleh : dr. ERFAN, SpAn
PPGD
What is PPGD ?
PENANGGULANGAN PEDERITA GAWAT
DARURAT
Keadaan Gawat maturate
kapan saja dimana saja
• siapa saja
DEFINISI KEADAAN GAWAT DARURATKEADAAN YG APABILA TIDAK
MENDAPAT PERTOLONGAN CEPAT KORBAN KEHILANGAN SEBAGIAN ANGGOTA TUBUH ATAU MENINGGAL
Penderita gawat darurat
Penderita yang oleh suatu penyebab (penyakit, trauma, kecelakaan, tindakan anestesi) jika tidak segera ditolong akan mengalami cacat, kehilangan organ tubuh atau meninggal
Tindakan pada menit-menit pertama menentukan hidup atau mati penderita
APA PASIEN GAWAT DARURAT ITU ?
adalah pasien yang perlu pertolongan tepat,cermat, cepat untuk mencegah kematian / kecacatan
Doktrin dasar : Time saving is life saving Waktu adalah nyawa
Ukuran keberhasilanResponse timeWaktu tanggap
• TENGGELAM
• STROKE
• OBSTRUKSI / BENDA ASING
• INHALASI ASAP
• REAKSI ANAFILAKSIS
• OVERDOSE OBAT
• SENGATAN LISTRIK
• SUFFOKASI
• TRAUMA
• INFARK MYOCARD
• SAMBARAN PETIR
• COMA KARENA BERBAGAI SEBAB
KEDARURATAN SEHARI-HARI
Korban ledakan tabung gas elpiji
BILA FUNGSI VITAL TERGANGGU
TERLAMBAT DIKETAHUI
TERLAMBAT DITOLONG
DIPERBAIKI DIUSAHAKAN SEPERTI SEMULA
DALAM WAKTU SINGKAT KORBAN MATI
Non TRAUMA
Natural Disaster
Sarana hancur
Man-made disasterKecelakaaan industriChernobyl (nuklir)Bhopal (kimia)Concorde crash
Perang, terorismeinvasi ke iraq, WTC New York
SISTEMATIKA DALAM PPGD
Triase
Survei primer + resusitasi
Survei sekunder
Stabilisasi
Rujukan / Terapi definitif
Jumlah penderitaMasalah gawat darurat
Tidak melebihikemampuan RS
Melebihikemampuan RS
Yang gawat daruratdan multi trauma
Kemungkinan survivalyang terbesar
MUSIBAH MASSAL
PRIORITAS PRIORITAS
Emergency A B C D EKasus Airway Breathing Circulation Disability Prioritas
1. + + + + 1
2. - - + - 3
3. + + + - 2
4. - - - - 4
5. Dst
Biru : gawat darurat sangat beratMerah : gawat daruratKuning : tidak gawat, tetapi daruratHijau : tidak gawat daruratHitam : meninggal
Lokasi musibah
Pos Lapangan
• TRIASE• TRIASE •Survei primer dan resusitasi•Survei sekunder stabilisasi
(Quick Dx. - Quick Rx.)
• Terapi definitif / rujukan
• RS. lain
• Kamar Operasi
• I C U
Jenis cedera
Jarak
•Memilah, mengkategorikan•Terapi cepat dengan sarana minimal•Rujuk tepat
Cara pemilahan penderita berdasarkan : Kebutuhan terapi Sumber daya yang tersedia
Terapi didasarkan pada kebutuhan :A : AirwayB : BreathingC : CirculationD : DisabilityE : Exposure
TIDAK SADARAKIBAT TRAUMA KEPALA ATAU SHOCK PERDARAHAN ATAU KEDUANYA
PRIMARY SURVEY
Deteksi secara cepat dan koreksi segeraterhadap kondisi yang mengancam jiwa
Life Support A - B - C - D
Life Support
A - B - C - D A = airway, bebaskan jalan nafas
B = breathing, beri nafas, tambah oksigen
C = circulation, hentikan perdarahan, beri infus
D = disability / SSP, cegah TIK naik
Quick Diagnosis -- Quick Treatment
A = Airway ( + C Spine Controle )
B = Breathing
C = Circulation
D = Disability
E = Exposure
PENILAIANPENDERITA GAWAT DARURAT
AIRWAY
CARA MENILAI
Lihat ( Look )
Dengar ( Listen )
Raba ( Feel )
A = AIRWAY ( + C SPINE CONTROLLE )
AIRWAY
Look, Listen, FeelLihat, Dengar, Raba
1a_Airway basic 32
Menilai jalan nafas
Diagnosis jalan nafas bebas atau tidak, seraya
Treatment membebaskan jalan nafas, serentak dilakukan
Jika pasien sadar, ajak bicara bicara jelas = tak ada sumbatan
Berikan oksigen (jika ada) masker 6 lpm
Jaga tulang leher baring datar, wajah ke depan, leher posisi
netralNilai apakah jalan nafas bebas
adakah suara crowing, gargling, snoring
PRIORITAS UTAMA ADALAH
JALAN NAFAS BEBAS
Menilai kesadaran AVPU ? coma ?
Periksa Pupil besar pupil ( ….
mm) simetri refleks cahaya
ada atau tidak cepat atau lambat
OBSTRUKSI JALAN NAPAS / TIDAK Agitasi Hipoksemia Penurunan kesadaran Hipercarbia Pergerakan dada - perut waktu bernafas
( See saw - Rocking respiration) Retraksi sela iga Sianosis : kuku, bibir
A :Airway I H A TL
A :Airway D E N G A ROBSTRUKSI JALAN NAPAS / TIDAK
•Suara napas normalBicara normal ------ tidak ada sumbatan
•Suara napas tambahan - obstruksi parsial- Snoring - Crowing / stridor- Gurgling - Suara parau ----- laring !
•Suara napas hilang - Obstruksi total - Henti napas
R B AAA :Airway
OBSTRUKSI JALAN NAPAS/TIDAK
Meraba / merasakan hembusan hawa expirasi dari lubang hidung / mulut
Ada / tidaknya getaran di leher waktu bernapas - sumbatan parsial
Sumbatan pangkal lidah, epiglotisSumbatan benda asing
padat : makanan. muntahancair : muntah cairan lambung,
darahEdema jalan nafas
alergi, angioneurotic edemaluka bakar
Trauma maksilofasialRadang (terutama anak)
laryngitis, tonsilitis, diptheria
1a_Airway basic 38
SEBAB OBSTRUKSI JALAN NAPASA :
Airway
39
TABEL : OBSTRUKSI JALAN NAPAS
A :Airway
SUMBATAN
LIHATGERAK NAPAS
DENGARSUARA
TAMBAHAN
RABAHAWA
EKSPIRASI
Bebas Normal (-) (+)
Partial ringan
Normal (+) (-)
Parsial berat
See saw (++) (+)
Total See saw (-) (-)
A :Airway
PENGELOLAAN OBSTRUKSI JALAN NAPAS
MAINTENANCE AIRWAY
DENGAN ALAT1. Suction (cair)2. Oral airway3. Nasal airway
TANPA ALAT1. Jaw Thrust2. Oral Airway3. Nasal Airway
DEFINITIVE AIRWAY
1. Intubasi trakhea Oral Nasal
2. Crico thyroidectomy Needle Surgical
3. Trackheostomy
A = AIRWAY = Jalan nafas Bagian Atas
AIRWAY
- UPPER AIRWAY- LOWER AIRWAY
1a_Airway basic 42
BatasUpperdan
LowerResp tract
BREATHING
masalah pada BREATHING
adalah
masalah gawat darurat
Sirkulasi yang berhenti 3 - 4 menit akan mengakibatkan kerusakan otak yang permanen.
Jika pasien mengalami hipoksemia sebelumnya, batas waktu itu jadi lebih pendek.
BLS yang dilakukan dengan cara yang benarmenghasilkan cardiac out put30% dari cardiac out put normal
Pertolongan BREATHING
Sumbatan 3-5’
Henti nafas 3-5’ Shock berat 1-2 jam
Coma 1 minggu
Gangguan
Mati dalam
2. PERIFER Airway Paru Rongga Pleura Otot napas Syaraf Jantung
1. SENTRAL Obat-obatan Radang otak Tumor Otak Trauma kepala Stroke
PENYEBAB GANGGUAN BREATHING
Menilai pernafasan
• Inspeksi (LIHAT)• Palpasi (RABA)• Auskultasi (DENGAR)
(+) Resusitasi
L I H A TB :Breathing
Takhipnea
Perubahan status mental
Gerak napas
Sianosis
Distensi vena leher
Jejas di dada
LIHATFrekwensi nafas/
Takhipneu,nafas cepat dan dangkal RR> 30 X/m
Pengembangan dadaSimetri/ tidakGerak otot nafas tambahanBendungan vena leherSianosis
ADAKAH :Luka tusuk / tembus dadaFlail chestLuka dada yang menghisap
Pada TRAUMA
Keluhansesak (penderita sadar)
Suara napas- Normal ?
- Menurun ?- Hilang ?
Suara napas tambahanSuara usus (usus masuk rongga dada)Suara jantung
B :Breathing E N G RD A
Hawa ekspirasi
Emphysema sub cutis - pneumothorax
Krepitasi / nyeri tekan
Deviasi trakhea
B :Breathing R A B A
RABA(dan perkusi)
Nyeri tekanKrepitasi
Pergeseran letak tracheaEmfisema subkutanPerkusi : sonor-redup-
hipersonor
Pastikan tidak ada pneumothorax tension
Pneumotoraks tension
Udara masuk rongga pleura dan tidak bisa keluar lagiSetiap nafas akan memasukkan tambahan udara lagi Tekanan rongga dada mediastinum tergeser, VR dan CO Terjadi distres nafas dan hipoksia
Tanda-tanda Distress nafas Distensi vena leher Gerak dada asimetris Suara nafas unilateral Hipersonor Deviasi trakhea Syok
Tindakan Dekompresi @ Jarum
@ Pipa torak
Pneumotoraks Tension
Punksi pleura untuk dugaan pneumothorax (sistim jarum + spuit + air)
NEEDLE THORACOSYNTHESIS
Dekompresi pneumothoraks tension harus dikerjakan selama Survey Primer TIDAK PERLU MENUNGGU X-ray
thorax
Cedera dinding dada atau parenchym paru
Udara masuk rongga pleura dan tak bisa keluar Positive pressure ventilation
Kolaps paru sisi cedera venous return ventilasi sisi yang sehat Barotrauma sisi yang sehat
Pneumotoraks Tension
Patah tulang iga multipel-segmental Gerak paradoksal Kontusio paru dibawahnya Nyeri dan krepitasi dinding dada Hipoventilasi dan hipoksia Tindakan
Intubasi bila perlu Bantuan ventilasi + Oksigen Analgetik Cairan diperketat Jangan plester lebar ??
Flail Chest
Flail Chest
Fiksasi pleister lebar - mengurangi gerak paradoksal yang mengganggu ventilasi - mengurangi nyeri
Hemotoraks 1000 mlakibat peluru merobek vasa intercostal
3c_Chest 64
Trauma dada distress nafas
• Pneumotoraks – Tension– Terbuka– Tertutup
• Hemotoraks– Shock Perdarahan
Patah Tulang IgaFlail Chest
Kontusio ParuHemomediastinum / tamponade
pericard
Penyebab kematiancepat
Tanda distress nafas
gelisah (karena hipoksia)tachypnea, nafas cepat, > 30 pmgerak otot nafas tambahan
gerak cuping hidung tracheal tug retraksi sela iga
gerak dada & perut paradoksalsianosis (tanda lambat)
MAKINPARAH
3c_Chest 66
Tanda Distress Nafasakibat suplai oksigen tidak cukup
Frekwensi nafas meningkat > 25 = abnormal, perlu oksigen > 35 = gagal nafas, siapkan nafas
buatan Gerak cuping hidung (flaring nostrils) Gerak otot leher (tracheal tug) Gerak cekung otot sela iga
(intrekking) Sianosis (tanda lambat) Tanda-tanda lain :
nadi cepat, tekanan darah naik, aritmia gelisah atau coma
PENYEBAB GANGGUAN BREATHING
Sentral SSP/pusat nafas
Perifer Jalan nafas Paru Rongga pleura Dinding dada Otot nafas Syaraf Jantung
( VENTILATION )
Evaluasi dan monitoring Klinis Pulse oximetry Kapnograf/ CO2 detector
ABG/ Gas darah X-ray /foto thorax EKG
Terapi penyebab/definitif
Korban tak sadar jangan diberi bantal di kepala jangan diberi ganjal di bahu
X X
Bantuan ventilasi
Oksigenasi
SINGLE TRAUMA
MULTIPLE TRAUMA
Hipoksemia
Hiperkarbia
(Hipoventilasi)
NAFAS PERLU DIBANTU ?
Bagaimana memberikan bantuan nafas ??
( bantuan ventilasi )
Korban tidak sadar
Bebaskan jalan nafas
Jalan nafas bebas
Tidak bernafas
Beri bantuan nafas
B-breathingAda nafas ?Look- lihat gerak nafas
Listen - dengar suara nafasFeel - raba udara nafas
Ada Tidak ada
Suara nafas
bersih|
Airway bebas
Suara nafastambahan
|snoringgarglingcrowing Airway
terganggu
? beri nafas
Evaluasi breathing (ventilasi)
LANGKAH AWAL
Bebaskan jalan nafas
Beri oksigen
PENANGANAN PASIEN GAWAT
Trauma/ Non Trauma
1. TERAPI SUPORTIF
Bantuan napas (ventilasi)- Tanpa alat : Mouth to mouth
Mouth to nose- Dengan alat : Bag-valve mask / tube Tehnik : Napas buatan (Controlled respiratori) Napas bantuan (Assisted Respiratory)
Oksigenasi- Variable Performance System - Fixed Performance System
2. TERAPI CAUSAL
B :Breathing
PENGELOLAAN
Nafas buatan
Terapi oksigen
Cara memberikan oksigen
nasal prong 2-3 lpm 30%
mask 6-8 lpm 60%
mask w/ reservoir 6-8 lpm 80%
bag-mask / Jacksoon Reese 10 lpm 100%
B - Breathing(nafas)
Bernafas
Tidak ber-nafas
Beri bantuan nafassecara aktif+ oksigen
Mouth to mouthMouth to mask
Ambu bagJackson ReesT- piece
normal tidak
hipoventilasi
hiperventilasi
Pertahankan jalan nafas tetap bebas OKSIGEN MASKER
SIAP
Pertahankanjalan nafas tetap bebas
k/p oksigenmasker
Membebaskan jalan nafas
Sumbatan pangkal lidah jaw thrustchin lift + head tiltjalan nafas oropharynxjalan nafas nasopharynxintubasi trachea / LMA
Cairan di hypopharynxpenghisap / suction
Sumbatan di plica vocalis cricothyroidotomy
1a_Airway basic 82
1a_Airway basic 83Pada pasien trauma lakukan hati-hati : JAW THRUST
1jaw thrust
2paha jepit kepala
3lutut menahan
bahu
JAW THRUSTcara ini sebagai pilihan terakhir jika cara lain tidak berhasil. Untuk orang awam tidak dianjurkan
head tilt
neck lift
chin lift
x
Head-tilt, juga untuk pasien traumaChin lift, juga untuk pasien traumaNeck lift, tidak boleh dilakukan sama sekali.
Membebaskan jalan nafas manual
Chin Lift
x
xSemua prosedure tindakanharusdengan cara yg benar
1 2
3 4
OROFARINGEAL TUBE
Raccoon eyes / bril hematoom = fraktura basis cranii
Hati-hati memasang pipa lewat hidung
Pipa oro-gastrik
Naso-pharyngeal airway
Tidak merangsang muntahHati-hati pasien dengan fraktura basis craniiU/ dewasa 7 mm atau jari kelingking kanan
BASIS CRANIIatap nasopharynxtulang tipis mudah patah
TUBE naso-pharyngeal
Plica vocalis Cricothyroidotomy
1a_Airway basic 91
Memasang nasopharyngeal airway
Laryngeal mask
• Tehnik pemasangan mudah.• Harga mahal• Tidak mencegah aspirasi
Dengan cara:
Bag-valve-mask/Bag-valve-tube Ventilasi mekanik/ ventilator VT = 8 – 10 ml/kgBB
( asal dada naik ) Freq = 12 – 20 x/m 100% oksigen
Berikan Ventilasi dan Oksigenasi
CIRCULATION
97
Apakah penderita syok ? Tanda-tanda syok
Perfusi : - Perfusi perifer- Perfusi ke ginjal
Nadi : - Rate- Ritme
- Pengisian
Tekanan darah
2b_Circulation 98
Krisis sirkulasi
• Hipovolemia :– perdarahan– muntaber
• Gagal jantung / sirkulasi
– decomp. cordis– infark miokard luas
• Anafilaksis, Cedera spinal, Sepsis
• Pericardial tamponade, tension pneumothorax
• Shock hipovolemik
• Shock kardiogenik
• Shock distributif
• Shock obstruktif
JENIS SYOK TANDA KHAS TERAPI
Hipovolemik CVP rendah - Cairan 2-4 x kehilangan volume
- Bila Hb < 8 transfusi
Kardiogenik - CVP tinggi- Ada aritmia
- Diuretic- Digitalis- Beta mimetic- Obat-obat aritmia
Obstruktif - CVP tinggi Menghilangkan obstruksi
Distributif - Hiperdinamik dan hypodinamic stage
- Febris
- Suportif
- Antibiotika- Hilangkan fokus infeksi
Apakah penderita henti jantung ?
Lakukan Bantuan Hidup Dasar (Napas buatan dan pijat jantung)
C :Circulation
Korban tidak sadar
Bebaskan jalan nafas
Jalan nafas bebasTidak bernafas atau nafas gasping
Beri bantuan nafas 2xkemudian
Raba nadi Carotis
Tentukan titik tumpuBeri pijatan jantungdan nafas buatan
Tidak teraba nadi
Pasang monitor ekg
1.
2.
3.
4.
5.
Tempatkan tumit tangan satunya di atas sternum tepat
di samping telunjuk tersebut.
Itu adalah titik tumpupijat jantung
Penolong mengambil posisi
tegak lurus di atas dada
pasien dengan siku lengan lurus menekan sternum
sedalam 4-5 cm.
titik tumpu pijat jantung
Tempatkan tumit tangan satunya di atas sternum tepat
di samping telunjuk tersebut.
Penolong mengambil posisi tegak lurus di atas dada pasien dengan siku lengan lurus menekan sternum
sedalam 4-5 cm.
Tumit tangan satunya diletakkan di atas tangan yang sudah berada tepat di-titik pijat jantung.
Jari-jari kedua tangan dirapatkan dan diangkat
agar tidak ikut menekan .
100x per menit
Tehnik pemberian nafas buatan (2)
Ambu bag Jackson Rees
Nafas buatan
xwaspada HIV / AIDSTRAUMA-COMA, HEAD TILD = HARAM
- Buka sedikit mulut pasien.
Ambil napas panjang dan
tempelkan rapat-
rapat bibir penolong
melingkari mulut pasien,
lalu tiup selama 1,5-2 detik.
Lihat apakah dada terangkat .
- Tetap pertahankan
‘head tilt-chin lift’,
lepas mulut
penolong dari mulut pasien,
lihat apakah dada pasien
turun waktu ekshalasi .
- Ambil napas lagi dan
ulangi meniup.
Nafas buatan 2 kali
Tiupan nafas yang berlebihan berakibat tekanan intra-thoracalmeningkat dan berdampakmenghambat aliran darahyang ditimbulkan akibatpijatan jantung.
Tiupan nafas cukupasal dada mengembang10 kali/ menit.
Periksa tanda-tanda
sirkulasi meskipun napas
buatan belum berhasil (10 detik)
Cari apakah ada gerakan pasien
(gerakan menelan atau bernafas).
- Raba nadi carotis .
Pijat jantung nafas buatan
• Lakukan 30 kali pijat jantungdengan diselingi 2 kali nafas buatan ini berulangselama 2 menit
• Setelah 2 menit (5 siklus) rabanadi leher. ( Bila 2 penolong, 2 menit = 7-8 siklus )
• Bila masih belum teraba denyut nadi leher, lanjutkan 30 x pijatjantung dan 2 x nafas buatan
• Lakukan tindakan ini terus sampaidatang bantuan atau ambulans
30 : 2
Korban tidak sadar
bebaskan jalan nafas
jalan nafas bebastidak bernafas
tidak teraba nadi
Pasang monitor EKG
1.
2.
3.
4.
5.
Call for help
2 x tiupan awalraba nadi carotis
Beri pijatan jantungdan nafas buatan30 pijat + 2 nafas
A.
B.
C.
Awam ( 1,2,4)
Pasien tidak sadar
bebaskan jalan nafas ( head tilt , chin lift , jaw thrust )
bernafas tidak bernafas
pertahankan jl nafas bebasberi oksigen
raba arteri radialis
Call for help
CPR 30 : 22 menit
pasang monitor
ada tidak ada
Posisi shockPasang infusEkstra cairan
beri nafas buatanraba carotis
tidak ada
lihat managemen shock
ada
Nafasbuatan,teruskan
shockable un-shockable
• Gasping = tdk nafas• Untuk AWAM : Tidak perlu meraba carotis
GAGAL NAFASNafas dibantu alat - ventilator
O2 Hemoglobin Saturation Levels
PaO2 Levels
50 %27 mm Hg
60 %30 mm Hg
90 %60 mm Hg
100 %90 mm Hg
Table. APPROXIMATE PaO2 VERSUS O2 HEMOGLOBIN SATURATION LEVELS
Klasifikasi Hipoksia
• Hypoxic hypoxia• Stagnant hypoxia• Anemic hypoxia• Cytotoxc hypoxia• Demand hypoxia
• Gangguan respirasi• Gangguan sirkulasi• Gangguan Hb• Gangguan penggunaan O2 di sel• Peningkatan kebutuhan O2
122
1. Bagaimana kesadaran penderita AVPU (paling cepat) Glasgow Coma Scale (EVM) Sadar, somnolent, sopor, coma
2. Tanda-tanda neurologis lain Mata : pupil, gerak, papil
Anggota gerak : Hemiplegia, paraplegia
Sistem saraf, tanda vital
MENILAI KESADARAN DENGAN CEPAT
A = Awake sadar penuh
V = responds to Verbal command ada reaksi terhadap perintah
P = responds to Pain ada reaksi terhadap nyeri
U = Unresponsive tak ada reaksi terhadap nyeri
3a_Brain_ICP 123
STEWARD SCORING SYSTEM
KRITERIA SKOR
Kesadaran
Jalan napas
Gerakan
- Bangun- Respon terhadap stimuli- Tak ada respon
- Batuk atas perintah, atau menangis- Mempertahankan jalan napas dengan baik- Perlu bantuan untuk mempertahankan
- Menggerakkan anggota badan dengan tujuan- Gerakan tanpa maksud- Tidak bergerak
2 1 0
2
1
0
2
1 0
Glasgow Coma Score
Menilai derajat cedera kepala Menilai GCS berulang sangat
berguna untuk meramal prognosis Menilai respons mata, bicara dan
gerak– Score total maksimal 15 – Eye (4), Verbal (5), Motoric Responses (6)
pada sisi yang paling kuat Perkecualian penilaian
– Mata bengkak E = x– Intubasi V = x– Paraplegia M = x
3a_Brain_ICP 125
Catatan penting untuk GCS
GCS diukur jika pasien– tidak dibawah efek sedatif, pelumpuh otot, narkotik,
alkohol– tidak hipotermia, shock / hipotensi, hipoksia
Bedakan tidak bicara / tidak ada kontak karena tidak sadar (general dysfunction) atau aphasia (local dysfunction)
3a_Brain_ICP 126
D :Disability
Penyebab gangguan kesadarana. Gangguan pernapasan
Hipoksemia Hipercarbia
b. Gangguan sirkulasi Syok Cardiac arrest CVA (perdarahan, thrombo emboli)
c. Trauma
d. Metabolik
e. Infeksi
f. Obat-obatan
g. Tumor
Penderita harus dibuka pakaiannya
Penderita tidak boleh kedinginan
Selimut, ruang cukup hangat
Cairan infus yang sudah dihangatkan