Skenario Mr. XTutor: dr. Hartono, Sp.S

Anggota Kelompok L11. Listya Paramita040710010012. Rahmad Ade Irawan040710010083. Ali Reza040710010124. Rezky Nawati040710010195. Lissaberti Amaliah040710010296. Ratih Riesafitri040710010317. Indah Nur Maya Sari040710010408. Nina Nayu Zainunah040710010459. Rizka Gia Novita0407100104710. Chaerannisa Akmelia0407100105211. Nadira Khalila Bt CheNorman04071001134

SkenarioMr. X, male, 53 years old, came to ENT Clinic (Ear, Nose, and Throat) of Dr. Mohammad Husein Hospital (RSMH), with dizziness since the last three months. There was also tinnitus, reduce of hearing, nausea, and vomit sometime. He has experienced reduce of hearing on both ears since a year ago that worsened lately.He had been diagnosed for Chronic Supurative Otitis Media on both ears a few years ago, but it has not exacerbated since the last two years. He has also a diabetes mellitus history.On physical examination, there was tympanic membrane perforation appearance of the right ear. The evaluation result for tympanic membrane of the left ear, nose, and oropharynx were normal.

Klarifikasi IstilahDizzinessTinnitusReduce of HearingNauseaVomitChronic Supurative Otitis MediaDiabetes MelitusTympanic membrane perforation

Identifikasi MasalahTuan X, pria berusia 53 tahun, mengalami keluhan dizziness sejak 3 bulan yang lalu.Tuan X juga terkadang mengalami tinnitus (telinga berdering), penurunan fungsi pendengaran, nausea (mual) dan muntah.Tuan X mengalami penurunan fungsi pendengaran pada kedua telinganya sejak 1 tahun yang lalu dan semakin memburuk belakangan ini.Tuan X pernah menderita Chronic Supurative Otitis Media pada kedua telinganya beberapa tahun lalu yang tidak mengalami eksaserbasi selama 2 tahun terakhir, dan memiliki riwayat diabetes melitus.Pada pemeriksaan fisik, ditemukan perforasi pada membran timpani telinga kanan.

Analisis MasalahJelaskan anatomi dan fisiologi sistem audiovestibular!Mengapa tuan X mengalami dizziness?Bagaimana mekanisme dari dizziness?Apakah ada pengaruh usia dan jenis kelamin terhadap keluhan yang dialami tuan X?Apa penyebab tinnitus, penurunan fungsi pendengaran, mual dan muntah?Bagaimana mekanisme dari gejala-gejala tuan X?Mengapa keluhan tinnitus, penurunan fungsi pendengaran, mual dan muntah hanya terjadi kadang-kadang?

Analisis Masalah (lanjutan)Mengapa penurunan fungsi pendengaran dimulai dari satu tahun yang lalu dan semakin memburuk belakangan ini?Jelaskan riwayat perjalanan penyakit tuan X!Apakah ada antara hubungan riwayat penyakit Chronic Supurative Otitis Media yang pernah dialami tuan X dengan keluhannya sekarang?Apa hubungan riwayat Diabetes Mellitus tuan X dengan keluhan yang dialami sekarang?Apa makna dari tidak terjadinya eksaserbasi Chronic Supurative Otitis Media selama 2 tahun terakhir? Faktor apa yang memengaruhi terjadinya eksaserbasi?

Analisi Masalah (lanjutan)Bagaimana cara menegakkan diagnosis?Apa diagnosis banding dari kasus ini?Apa diagnosis kerjanya?Apa penatalaksanaan dari kasus ini?Apa prognosis dan komplikasi dari kasus Tuan X?Apa kompetensi dokter umum untuk kasus Tuan X?

HipotesisTuan X, pria, 53 tahun, mengalami sindrom Meniere dan presbiakusis.

Sintesis

Anatomi Sistem Audiovestibular Dibagi menjadi 3 bagian:Telinga luar- Daun telinga (aurikula)- Liang telinga- Membran tymphani- Cavum tymphaniTelinga tengah- Mastoid- Tuba eustachiusTelinga dalam- Koklea- Kanalis semisirkularis

Gambar 1: Anatomi Sistem Audiovestibuler

Skema 1: Fisiologi Pendengaran

DizzinessJenis-jenis dizziness:VertigoAtaxiaLight-headedDisequilibriumDizziness pada keluhan tuan X Vertigo

Mekanisme Vertigo

TinnitusDefinisi:Sensasi suara tanpa adanya rangsangan dari luar.

Penyebab:Sindrom MeniereLabrinitisOtosklerosisKoleasteatomadll.

Penyakit meniere Hidrops (Pembengkakan) endolimfePerubahan posisi membran basilaris pada kokleaKoklea membengkokLingkungan yang tidak sesuai bagi sel rambutHantaran gelombang suara di koklea tidak teraturSel rambut bergerak(bengkok) / defleksi secara randomKanal ion terbukaTjd pelepasan ion bermuatan listrik dari badan selTimbul depolarisasi sel rambutMelepaskan neurotransmiter ke dalam sinapsisTimbul potensial aksi yang tidak teraturDiterima oleh n.koklearisDiteruskan ke korteks temporalisDiinterpretasikan sebagai bunyi yang berisik, berdenging/berdengungTinnitus Gangguan keseimbangan *Vertigo *Merangsang saraf parasimpatisAktivasi n.vagusDiteruskan ke medulla oblongata (pusat muntah)Mual Muntah Jika sel rambut mengalami kerusakanSel rambut menjadi kakuTuli sarafSkema 2:Mekanisme Vertigo, Tinnitus, Mual dan Muntah

Penurunan Fungsi PendengaranPenyebab:Masalah mekanis di dalam saluran telinga atau di dalam telinga tengah yang menghalangi penghantaran suara (penurunan fungsi pendengaran konduktif)Kerusakan pada telinga dalam, saraf pendengaran atau jalur saraf pendengaran di otak (penurunan fungsi pendengaran sensorineural)

Penurunan Fungsi PendengaranPada kasus tuan X, penyebab penurunan fungsi pendengaran:A. Telinga kanan- Perforasi membran timpani- Presbiakusis- Sindrom MeniereB. Telinga kiri- Presbiakusis- Sindrom Meniere

Mekanisme Penurunan Fungsi PendengaranHidrops endolimfepada kokleadan vestibulumRuptur membranMeissnerTercampurnya endolimfedan perilimfePerubahan komposisiendolimfe dan perilimfePenurunan fungsipendengaran

Chronic Supurative Otitis Media (CSOM)- Infeksi > 2 bulan Kronik

Komplikasi CSOM:Perforasi membran timpaniParalisis nervus fasialisFistula labirinLabirintitisGambar 2: CSOM

Skema 3:Stadium-stadium penyakit pada Otitis Media

Skema 4:Mekanisme terjadinya perforasi membran timpani

Riwayat Diabetes MelitusPerubahan struktur koklea pada penderita DM:Penebalan dinding pembuluh darah dari membrane basilar dan stria vaskularisPerubahan edematous pada sel intermediateBerkurangnya outer hair cells (OHCs) upper dan lower basal kokleaAtrophy sel marginal dari stria vaskularis akibat kurangnya aliran darah akibat microangiopathy serta stress oksidatif akibat dari aktivasi pylol pathway pada hyperglycemic state

Skema 5:Hubungan Riwayat DM dengan Penurunan Pendengaran

Pengaruh Usia terhadap KeluhanBerkurangnya elastisitas dan bertambah besarnya ukuran daun telinga (pinna)Atrofi dan bertambah kakunya liang telingaPenumpukan serumenMembrane timpani bertambah tebal dan kakuKekakuan sendi tulang-tulang pendengaran (otosklerosis)

Diagnosis Banding

FaktorPresbikusisMeniereKoleasteatomaLabirintitisCSOMDizzines-+++-Tinitus+( nada tinggi)+ (nada rendahnada tinggi)+++(nada rendah)Pendengaran +++++Tuli sensorineural++ Tuli sensorinuralnada rendahyang hilangtimbulKonduksi+ KonduksipermanenKonduksiMual&Muntah-+-/+++/-Unilateral/BilateralBilateralUnilateral/BilateralUnilateral/bilateralUnilateralunilateralNyeri telinga+-+ pd stadium lanjut+-Perforasi-+ pd stadium lanjut+/-+ Age related+(usia tua)+???Riwayat DM++-/+-/++/-

Penegakan DiagnosisAnamnesisPemeriksaan fisik:- Keadaan Umum dan vital sign- Pemeriksaan kepala & leher (Dix-Hillpike maneuver)- Kardiovaskular- Fungsi Pendengaran & Sistem neurologist- Pemeriksaan otoskopi- Rinne- Weber- Schwabach

Penegakan DiagnosisPemeriksaan tambahan:- Pemeriksaan laboratorium : pemeriksaan darah- Pemeriksaan radiologi : CT scan dan MRI- Pemeriksaan lainnya:a. Tes audiometri dengan nada murnib. Audiometri tutur (speech audiometry)c. Audiometri impedansd. Elektronistagmografi

Diagnosis KerjaPresbiakusis- Penurunan pendengaran perseptif. Simetris bilateral Progresif seiring usia

Keluhan: Tinnitus Diplakusis VertigoPemeriksaan: Audiogram nada murniPenurunan pada frekuensi > 1000 Hz

Skema 6: Patofisiologi presbiakusis

PresbiakusisPenatalaksanaan presbiakusis:Promotif- KomunikasiPreventif- Hindari rokok- Konsumsi suplemen anti oksidan- Menggunakan alat peredam kebisingan atau penutup telinga di tempat bising- Makanan gizi seimbang, hindari makanan dengan lemak tinggi

PresbiakusisKuratifa. Kausatif- Tangani penyebabnya (Diabetes, hipertensi, dll)b. Suportif- Menggunakan alat bantu dengar atau cochlear implant- Assistive listening device

Diagnosis KerjaMeniere Disease- Akumulasi endolimfe di dalam koklea

Trias Meniere disease:VertigoTuliTinnitus

Faktor Risiko:Umur > 40 tahunPenyakit autoimunInflamasi telinga tengahStressKebisinganIntake garam yang tinggi

Pembengkakan pada kompartemen endolimfatik (hidrops) pada koklea dan vestibulumMencapai pinnaTerjadi rupture membrane Reissner sehingga endolimfe tercampur dengan perilimfeGangguan pendengaran sementara yang kembali pulih setelah membrane kembali menutup dan komposisi cairan endolinfe dan perilimfe kembali normalGangguan keseimbanganvertigoPerasaan berputarPelebaran skala media dimulai dari apex kokleaMeluas ke bagian tengah dan basal kokleaTuli saraftinnitusSkema 7:Mekanisme tinnitus, tuli, dan vertigo

Meniere DisseasePemeriksaan untuk membedakan Meniere disease:- CT scan atau MRI kepala - Stimulasi kalorik - Elektroensefalografi - Elektronistagmografi - Audiometri/audiologi.

Meniere DiseasePenatalaksanaan Meniere Disease:Promotif- KomunikasiPreventif- Mengurangi konsumsi makanan pencetus (garam, kafein, cokelat)- Hindari rokok

Meniere Disease3.KuratifA. Medikamentosa- Vestibulosupresan (mengurangi gejala)- Diuretik (mengurangi tekanan cairan telinga dalam)- Steroid anti-inflammatory (mengurangi tekanan endolimpatik)- AntibiotikB. Bedah- Trans (intra) tympanic injection of Gentamicin - Pemotongan saraf vestibular- Dekompresi atau shunt pada saccus endolymphaticus

Meniere DiseaseKomplikasi meniere disease:Tinnitus permanenKehilangan fungsi pendengaran total

PrognosisBonam

Kompetensi Dokter Umum3A:Mampu membuat diagnosis, dapat memberikanterapi pendahulu, dan merujuk ke spesialis yangrelevan.

Daftar Pustaka