MAKALAH HOSPITALITYPENGKAJIAN KEPERAWATAN

Oleh kelopok II •Dewinta mzola syafandra•Fauziah•Fredymon oktri.f•Nanda wahyu•Nisa febrianti.s•Roza herlinda•Yogi desriandi•Yulia safitri

KATA PENGANTAR

Assalamu’alaikum Wr.Wb.

Segala puji bagi Allah SWT Tuhan seluruh alam,atas rahmat dan hidayah-Nya penulis akhirnya dapat menyelesaikan makalah “Pengkajian Keperawatan” Makalah ini ditulis untuk memenuhi kebutuhan dan tuntutan perkembangan ilmu keperawatan. Makalah ini berisi tentang pendekatan berfikir kritis untuk pengkajian, sumber-sumber data,metode pengumpulan data,merumuskan penilaian keperawatan. Karena proses penulisan makalah ini jauh dari sempurna,penulis membuka diri untuk menerima berbagai masukan dan kritik yang membangun demi perbaikan di masa yang akan dating.

Wassalamu’alaikum Wr.Wb.pariaman, Januari 2012Wassalam,

BAB IPENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang Masalah

Keperawatan adalah unik karena fokusnya yang luas kearah pemahaman dan penatalaksanaan kesehatan seseorang.bperawat yang kompeten harus mempunyai pengetahuan yang kuat tentang fisiologi,patofisiologi,dan pengobatan medis,untuk dapat secara aman melakukan pengobatan yang didelegasikan oleh dokter. Langkah pertama dari proses keperawatan,yaitu pengkajian,dimulai perawat dengan menerapkan pengetahuan dan pengalaman untuk menggumpulkan data tentang klien. Pengkajian digunakan dalam peran kolaboratif perawat. Perawat membuat pengamatan klinis tentang klien,melaporkan situasi klien yang berhubungan dengan masalah medis,dan kemudian mengikuti aktifitas medis yang diharuskan yang didelegasi oleh dokter.

1.2Tujuan

•menghasilkan asuhan keperawatan yang berkualitas sehingga berbagai masalah kebutuhan

kliendapat teratasi•dapat mengidentifikasiberbagai kebutuhan dasar manusia yang dibutuhkan•dapat melaksanakan tindakan keperawatan setelah direncanakan•dapat mengetahui perkembangan pasien dari berbagai tindakan yang telah dilakukan,untuk menentukan tingkat keberasilan.

BAB IIPEMBAHASAN

2.1 PENDEKATAN BERFIKIR KRITIS UNTUK PENGKAJIAN

Dalam lingkungan perawat kesehatan yang kompleks,perawat harus mampu memecahkan masalah secara akurat,menyeluruh dan tepat. Hal ini berarti bahwa perawat harus mampu menelah informasi dalam jumlah yang sangat banyak untukmembuat penilaian kritis.

Pengkajian keperawatan adalah proses sistematis dari penggumpulan, verifikasi,dan komunikasi data tentang klien. Fase proses keperawatan mencangkup dua langkah:pengumpulan data dari sumber primer (klien) dan sumber sekunder (keluarga, tenaga kesehatan), dan analisis data sebagai dasar untuk diaknosa keperawatan (Bandman dan bandman, 1995). Tujuan dari pengkajian adalah menetapkan dasar data tentang kebutuhan,masalah kesehata,pengalaman yang berkaitan,praktik kesehatan,tujuan,nilai dan gaya hidup yang dilakukan klien.

Carnevali dan Thomas (1993)menyarankan dua pendekatan untuk mengumpulkan data yang komprehensif.pertama adalah format data dasar komprehensif yang, terstruktur seperti 11 pola kesehatan fungsi,dan yang lainnya adalah pendekatan yang berorientasi masalah yang difokuskan pada situasi klien saat ini.pengkajian masing-masing dari kesebelasan

Organisasi Data yang Dikumpulkan

The Faculty of Ohio State University mengembangkan satu metodologi untuk teknik pengajaran pemecahan masalah bagi peserta didik keperawatan (Ryan-Wenger, 1990). Pendekatan tersebut menekankan bagaimana pengkajian membutuhkan suatu tingkat ketelitian untuk memastikan keakuratan. Langkah-langkah dalam fase pengkajian dibuat untuk memberikan arahan yang jelas pada bagaimana perawat membuat keputusan perawatan klien.

Penting pengkajian perawat untuk lebih dahulu mempertimbangkan interaksi perawat-klien. Sejalan dengan perawat melakukan pengkajian,terjadi banyak interaksi antara perawat dengan klien. Selain klien menunjukkan respons fisiologis yang menunjukkan informasi pada perawat. Perawat harus menggunakan semua indra untuk secara akurat mengkaji prilaku klien. Indra kita menggumpulkan pengalaman yang perlu diklasifikasi dan dinilai (Bandman & Bandemand 1995).

Pengumpulan Data

Perawat mengumpulkan data yang bersifat deskriptif,singkat,dan lengkap.Data deskriptif berasal dari persepsi klien tentang gejala,persepsi dan pengamatan keluarga,pengamatan perawat,atau laporan dari anggota tim perawatan kesehatan. Data yang ringkas dengan singkat menguraikan informasi yang didapat. Informasi diringkaskan dalam format pendek menggunakan istilah medis yang tepat. Pengumpulan data lengkap yang dihasilkan dari mengumpulkan semua informasi yang dihasilkan dari mengumpulkan informasi yang relevan dengan masalah kesehatan yang aktual dan potensial,selain dari reaksi klien terhadap perawat.

2.2 TIPE DATA

Selama pengkajian,perawat mendapatkan dua tipe data,subjektif dan objektif. Data subjektif adalah persepsi klien tentang maalah kesehatan mereka. Hanya klien yang dapat memberikan informasi seperti ini. Data subjektif biasanya mencangkup perasaan ansietas,ketidaknyamanan fisik,atau sters mental. Maka perawat harus waspada bahwa masalah ini dapat terjadi pada perubahanfisiologis,yang teridentifikasi melalui pengumpulan data objektif. Data objektif adalah pengamatan atau pengukuran yang dibuat oleh penggumpu data.

2.3 SUMBER-SUMBER DATA

Klien

Pada kebanyakan situasi klien adalah sumber informasi yang baik. Klien yang sadar dan menjawab pertanyaan secara tepat dapat memberikan informasi yang akurat tentang kebutuhan perawat kesehatan,pola gaya hidup,penyakit saat ini dan masa lalu,persepsi tentang gejala,dan perubahan dalam aktivitas kehidupan sehari-hari.

Keluarga dan Orang Terdekat Keluarga dan orang terdekat dapat diwawancarai sebagai sumber informasi primertentang bayi dan anak-anak dank lien yang sakit kritis,cacat mental,disorientasi,atau klien yang tidak sadar. Pada kasus penyakit berat atau situasi darurat keluarga menjadi satu-satunya sumber data yang tersedia tentang pola sehat-sakit klien,medifikasi terakhir,alergi,awitan penyakit dan informasi lain yang dibutuhkan oleh perawat atau dokter. Keluarga dan temen dekat juga merupakan sumber informasi sekunder yang ppenting,maksudnya untuk melibatkan mereka dalam pengkajian bila memungkinkan.

Anggota Tim Perawatan Kesehatan Tim perawat kesehatan terdiri atas dokter,perawat,professional kesehatan lain dan petugas non-profesional yang bekerja dalam lingkungan pelayanan kesehatan. Anggota tim perawat kesehatan dapat memberikan data tentang bagaimana klien berinteraksi dalam lingkungan pelayanan kesehatan,bereaksi terhadap informasi tentang pemeriksaan diaknosa,dan berespons terhadap pengunjung.

Catatan Medis Berguna untuk menguatkan informasi tentang pola kesehatan dan pengobatan masa lalu atau memberikan informasi baru

Catata Lainnya Catatan lain seperti,catatan pekerjaan dapat mengandung informasi perawat kesehatan yang berkaita,jika klien mendapat layanan diklinik kesehatan komunikasi atau klinik rawat jalan,maka perawat harus mendapat data dari catatan ini,tetapi pertama-tama harus mndapat izin tertulis dari klien atau wali klien untuk melihat catatan ini.

Tinjauan Literatur Menelaah literature keperawatan,medis,dan farmakologis tentang penyakit membantu perawat data dasar. Tinjauan ini meningkatkan pengetahuan perawat mengenai gejala,pengobatan,dan prognosis dari penyakit spesifik,dan menetapkan standar praktik terapeutik. Pengalaman Perawat Benner 1984 menuliskan bahwa keahlian perawat berkembang setelah pengujian dan pembaharuan proposisi,pertanyaan,dan harapan berdasarkan prinsip-prinsip.

2.4 METODE PENGUMPULAN DATA Perawat menggunakan wawancara,wirayat kesehatan keperawatan,dan pemeriksaan fisik,serta,hasil pemeriksaan laboratorium dan diaknostik untuk menetapkan data dasar.Wawancara Langkah pertama untuk menyusun data dasar adalah dengan mewawancarai klien.wawancara adalah pola kominikasi yang dilakukan untuk tujuan spesifik dan difokuskan pada area dengan isi yang spesifik. Tujuannya adalah untuk mendapatkan riwayat kesehatan keperawatan,mengidentifikasi kebutuhan kesehatan dan factor resiko serta menentukan perubahan spesifik dalam tingkat kesejahteraan dan pola kehidupan.

Objek wawancara keperawatan•menetapkan hubungan terapeutik dengan klien•menetapkan indra merawat dari perawat untuk klien sebagai individu•memperkenalkan klien pada fasilitas kesehatan dengan cara yang tidak mengancam•mendapatkan wawasan tentang kekhawatiran klien•menentukan pengharapan klien tentang pemberian perawatan kesehatan dan system pelayanan perawatan kesehatan•mendapat isyarat tentang bagian dari fase pengumpulan data yang membutuhkan penyelidikan lebih mendalam

jenis teknik wawancara

•Teknik mencari masalahmengidentifikasi masalah potensi klien,dan pengumpilan data selanjutnya difokuskan pada masalah tersebut.

•Teknik memecahan masalahDifokuskan pada pengumpulan data yang lebih mendalam pada masalah spesifik yang diidentifikasi oleh klien atau perawat .

•Teknik pertanyaan langsungAdalah format terstruktur yang membutuhkan jawaban satu atau dua kata dan seringkali digunakan untuk mengklarifikasi informasi sebelumnya atau memberikan informasi tambahan.

•Teknik pertanyaan terbukaMengarahkan pada diskusi dimana klien secara aktif menguraikan status kesehatan mereka.Contoh pertanyaan terbuka adalah sebagai berikut•“perawat kesehatan apa yang Ansa butuhkan?”•Bagaimana perasaan Anda?”•“ceritakan pada saya makna kedatangan kerumah sakit bagi Anda?”

Fase-fase wawancara•Fase orientasiSebelum dimulai,perawat menelaah tujuan dari wawancara,tipe data yang akan dikumpulkan,dan metoda yang sesuai untuk melakukan wawancara.bertujuan untuk menegakkan hubungan perawat-klien,yang mempengaruhi kebutuhan perawat untuk membina rasa saling percaya dengan klien.•Fase kerjaDengan berkembangnya wawancara,perawat mengajukan pertanyaan untuk membentuk data dasar yang digunakan sebagai dasar untuk mengembangkan rencana asuhan keperawatan.

•Fase terminasiTerminasi membutuhkan keterampilan dari pihak pewawancara. Idealnya klien harus diberikan isyarat bahwa wawancara akan segera berakhir.

Menetapkan hubungan perawat-klien Wawancara yang paling sulit bari perawat adalah wawancara yang pertama kali dilakukan.ini adalah waktu yang penting bagi perawat untuk menetapkan hubungan dengan memelihara rasa saling percaya dan percaya diri dengan klien.

Setelah fase orientasi dari wawancara,klien harus sudah merasa nyaman berbicara dengan perawat.karena fase kerja mengharuskan perawat untuk mengumpulkan informasi yang sifatnya lebih personal dan terpokus.

Akhirnya,hubungan perawat-klien ditinngkatkan melalui profesionalisme dan kopetensi yang ditunjukkanoleh perawat. Setiap perawat,cara professional,dan penampilan perawat mendorong hubungan terapeautik yang sportif dengan klien.

Riwayat kesehatan keperawatan

Riwayat kesehatan keperawatan adalah data yang dikumpulkan tentang tingkat kesejahteraan klien,riwayat keluarga,perubahan dalam pola kehidupan,riwayat social budaya,kesehatan spiritual,dan reaksi mental serta emosi terhadap penyakit. Riwayat keperawatan dikumpulkan selama wawancara,dan merupakan langkau pertama dalam melakukan pengkajian. Sasaranya adalah untuk menetapkan pola dari sehat dan sakit,factor risiko untuk masalah kesehatan fisikdan prilaku,penyimpangan dari norma,dan ketersediaan sumber untuk adaptasi.

Informasi biografi Informasi biografi adalah data demokrafik factual tentang klien. Usia klien,alamat,pekerjaan,dan status pekerjaan,status perkawinan,dan tipe asuransi yang ditanggung harus dimasukkan.

Alasan untuk mencari perawatan kesehatan Perawat menanyakan mengapa klien mencari perawatan kesehatan,karena informasi yang terkandung dalam format masuk pertama kali dapat sangat berbeda dari alas an subjektif klien untuk mencari perawatan kesehatan.

Harapan klien

•Informasi yang diperlukan untuk perawatan masalah kesehatan mereka secara mandiri.•Keramahan dan kesabaran yang diekspresikan oleh pemberi keperawatan•Respon pemberian perawatan yang cepat ats permintaan klien•Peredaan nyeri dan gejala•Keterlibatan dalam membuat keputusan•Kebersihan dari lingkungan perawat.

Penyakit saat ini Jika ada suatau penyakit,perawat mengumpulkan data yang penting dan berkaitan tentang awitan gejala. Perawat menentukan kapan gejala mulai timbul,apakah gejala timbul secara mendadak atau bertahap,dan apakah gejala selalu timbul atau hilang dan timbul. Perawat juga menanyakan tentang durasi gejala. Pada bagian tentang riwayat penyakit saat ini,perawat mencatatkan informasi spesifik seperti,letak,intensitas,dan kualitas gejala.Riwayat kesehatan masa lalu Informasi yang dikumpulkan tentang riwayat masa lalu memberikan data tentang pengalaman perawatan kesehatan klien. Perawat juga mengidentifikasi kebiasaan dan pola gaya hidup.mengkaji pola tidur,latihan, dan nutrisi adalah penting ketika merencanakan asuhan keperawatan.

Riwayat keluarga Tujuannya untuk mendapatkan data tentang hubunggan kekeluarga langsung dan hubungan darah. Sasarannya adalah untuk menentukan apakah klien beresiko terhadap penyakit yang bersifat genetikatau familial dan untuk mengidentifikasi area tentang promosi kesehatan dan pencegahan penyakit. Riwayat keluarga juga memberikan informasi tentang srtuktur keluarga,interaksi,dan fungsi yang mungkin berguna dalam merencanakan asuhan.

Riwayat lingkungan Riwayat lingkungan memberikan data tentang lingkungan rumah klien dan segala sistem pendukung yang anggota keluarga atau klien dapat gunakan.

Riwayat psikososial Riwayat psikososial yang lengkap menunjukkan siapa sistem pendukung klien,termasuk pasangan anak-anak,anggota keluarga lain atau teman dekat. Riwayat psikososial termasuk informasi tentang cara-cara yang biasanya klien dan anggota keluarga gunakan untuk mengatasi stress.Kesehatan spiritual Pengalaman hidup dan kejadian hidup membentuk spiritual seseorang. Dimensi spiritual mewakili totalitas kehidupan seseorang dan sulit untuk dikaji dengan cepat. Perawat meninjau dengan klien tentang keyakinan mereka mengenai kehidupan,sumber mereka untuk pemandu dalam menjalani keyakinan mereka,dan hubungan yang mereka miliki dengan anggota keluarga dalam menjalani kepercayaan mereka.

Tinjauan sistem Tinjauan sistem adalah metoda sistematis untuk mengumpulkan data pada semua sistem tubuh. System yang dikaji bergantung pada kondisi klien dan urgensi dalam memberikan perawatan. Selama tinjauan system,perawat menanyakan pada klien tentang fungsi normal pada setiap system dan segala perubahan yang diketahui.perubahan tersebut adalah dta subjektif karena digambarkan seperti apa yang dituturkan klien.Pengkajian FisikPengkajian fisik dan pengumpulan data laboratorium dan diagnostik mencangkup penggumpulan objektif,

informasi yang dapat diamati tidak dikaburkan oleh persepsi klien. Sepanjang pemeriksaan fisik.data diukur terhadap standar, yang mencangkup peraturan yang telah ditetapkan atau dasar pembanding dalam pengukuran atau penilaian kapasitas,kandungan dan nilai dari objek dalam kategori yang sama.

Urutan pemariksaan Pemeriksaan fisik dilakukan dalam riwayat sistematis seperti halnya pada tinjauan sisemet dalam riwayat kesehatan. Komponen pengkajian ini biasanya dimulai dengan data tentang berat dan tinggi badan klien,dan tanda-tanda vital. Berikutnya pemeriksa menulis pernyataan umum tentang persepsi klien dan tingkat kesehatan.

Teknik pemeriksaan fisik Perawat menggunakan inspeksi,palpasi,perkusi,dan auskultasi untuk memeriksa klien secara menyeluruh. Setiap teknik membutuhkan paersiapan tertentu yang harus diikuti untuk memastikan penggumpulan data yang akurat. Sepanjang pemeriksaan perawat bekerja secara dekat dengan klien untuk mengurangi segala bentuk ansietas atau ketidak nyamanan. Data Diagnostik dan Laboratorium Sumber data pengkajian yang terrakhir adalah hasil dari pemeriksaan diagnostic dan laboratorium. Pemeriksaan ini dipesankan oleh dokter atau oleh perawat yang prakteknya telah lanjut. Hasil ini menyangkut informasi nilai dasar tentang efek tindakan pengobatan nantinya. Data lboratorium dapat membantu sebelumnya tidak diketahui oleh klien atau pemeriksa.

Data laboratorium dibandingkan dengan nilai standar yang telah ditetapkan untuk pemeriksaan tertentu,kelompok umur dan jenis kelamin. Pemeriksaan laboratorium dipilih berdasarkan gejala atau penyakit.

2.5 MERUMUSKAN PENILAIAN KEPERAWATAN Agar berguna, data pengkajian harus mengacu pada tujuan yang dimaksudkan dalam keperawatan dan menunjukkan masalh kesehatan klien. Konsep yang saling berkaitan ini adalah dasar untuk penilaian keperawatan. Perawat secara kritis memilih tipe informasi yang dikumpulkan tentang klien,menginterpretasi informasi untuk menentukan abnormalitas,melakukan pengamatan lebih lanjut untuk mengklarifikasi informasi,dan kemudian menyebutkan masalah klien dalam format diagnose keperawatan.

Interprestasi dataPerawat banyak mengumpulkan informasi tentang klien. Melalui proses penimbangan kesimpulan dan penilaian,perawat memutuskan informasi apa yang mempunyai makna dalam kaitan dengan status kesehatan klien. Pertimbangan kesimpulan mencangkup proses mencocokkan makna baru dengan data klinis yang telah diketahui.Pengkajian masalah berarti mengumpulkan, memperkirakan dan menilai signifikan dan nilai dari data.Pengelompokan data Perawat mengorganisasikan informasi menjadi kelompok yang bermakna. Ini bergantung pada pengenalan isyarat yang siknifikan. Ada masanya di mana pengkajian menunjukkan secara jelas pada diagnose keperawatan tertentu. Selama pengelompokan data,perawat mengorganisasikan data dan memfokuskan pada fungsi klien yang membutuh kan dukungan dan bantuan untuk peulihan. Langkah selanjutnya adalah untuk membentuk diagnose keperawatan dari data yang telah dikelompokkan untuk mengembangkan intervensi keperawatan spesifik untuk perawatan klien.

2.6 Dokumentasi data Dokumentasi data adalah bagian terakhir dari pengkajian yang lengkap. Kelengkapan dan keakuratan diperlukan ketika mencatatkan data. Jika suatu hal tidak dicatat,maka hal tersebut hilang dan tidak tersedia pada data dasar.Kelengkapan dalam dokumuntasi data penting untuk dua alas an. Pertama, semua data yang berkaitan dengan status klien dimasukkan. Kedua,pengamatan dan pencatatan status klien adalah tanggung jawab legal dan profesioanal. Undang-undang praktik perawat disemua Negara bagian, the ANA Policy Statement (1980)dan Standarsds of Clinical Practice (1991) mewajibkan pengumpulan data dan pencatatan sebagai fungsi mandiri esensial untuk peran perawat professional.

BAB IIIPENUTUP

1.KESIMPULANProses keperawatan merupakan cara yang sistematis yang dilakukan oleh perawat bersama klien dalam menentukan kebutuhan asuan keperawatan dengan melakukan pengkajian,menentukan diagnosis,merencanakan tindakan yang akan dilakukan,melaksanakan tindakan serta mengevaluasi hasil asuhan yang telah diberikan dengan berfokus pada klien,berorientasi pada tujuan pada setiap tahap saling terjadi ketergantungan dan saling berhubungan.

2.SARAN Agar perawat dan tim perawat kesehatan lainnya dapat bekerja sama dan berinteraksi dengan klien dengan baik dalam pengumpulan data,mencari sumber-sumber dan lain-lain untuk mencapai tujuan yang dinginkan/member dan mencari solusi masalah kesehatan.

DAFTAR PUSTAKAHidayat,A. Aziz Alimul.2007.Konsep Dasar Keperawatan.Surabaya:Salema Medika

Potter dan Perry.2005.Buku Ajar Fundamental Keperawatan.Jakarta:EGC