GANGGUAN TIDUR Oleh : Ade Maryani 207.315.120 Tri Permatadewi SP 207.315.124 Pembimbing : dr.T Erwin Kusuma,SpKJ

PENDAHULUAN Tidur suatu aktifitas aktif khusus dari otak, dikelola oleh mekanisme yang rumit dan tepat. Ganguan tidur keluhan yang paling sering ditemukan Gangguan tidur ya ng berkepanjangan : perubahan-perubahan pada siklus tidur biologiknya, daya taha n tubuh serta prestasi kerja, mudah tersinggung, depresi, kurang konsentrasi, ke lelahan jumlah penderita akibat gangguan tidur setiap tahun semakin lama semakin sehingga menimbulkan masalah kesehatan

POLA TIDUR Tidur tidak sekedar mengistirahatkan tubuh, tapi juga mengistirahatkan otak, khu susnya serebral korteks Salah satu kriteria yang digunakan adalah Siklus Kleitman, yang terdiri dari aktivitas bangun / aktivitas harian dan siklus tidur yang jug a dikenal sebagai activity / rest cycle. Siklus ini terdiri dari Rapid Eye Movem ent (REM) dan Non-Rapid Eye Movement (NREM). NREM : gelombang EEG bervoltase tin ggi berfrekuensi rendah REM : gambaran EEG berfrekuensi tinggi bervoltase rendah .

Siklus dari Kleitman akan berulang pemendekan fase 3-4 dari NREM disebut SWS (Sl ow Wave Sleep) lama REM lebih panjang. Kenyenyakan tidur sebenarnya tergantung p ada lamanya fase-fase yang dilalui dari fase pertama sampai fase empat dari NREM . Berjalan cepat belum tidur nyenyak. Pada usia lanjut, jumlah tidur yang dibutu hkan setiap hari akan makin berkurang dan disertai fragmen-fragmen tidur yang ba nyak sehingga jumlah SWS makin berkurang dan ini menunjukkan bahwa mereka mengal ami masa tidur yang tidak terlalu nyenyak.

POLA TIDUR Tidur dibagi menjadi 2 tipe yaitu: 1. Tipe Rapid Eye Movement (REM) 2. Tipe Non Rapid Eye Movement (NREM) fase NREM yang terdiri dari 4 stadium, lalu diikuti ol eh fase REM.

Tahap tidur normal orang dewasa Stadium 0 adalah periode dalam keadaan masih bangun tetapi mata menutup. Tonus o tot meningkat. Meningkatnya rasa kantuk. Stadium 1 disebut onset tidur. Tidur di mulai dengan stadium NREM. Stadium 1 NREM adalah perpindahan dari bangun ke tidu r. Ia menduduki sekitar 5% dari total waktu tidur. Aktivitas bola mata melambat, tonus otot menurun, berlangsung sekitar 3-5 menit. Pada stadium ini seseorang m udah dibangunkan dan bila terbangun merasa seperti setengah tidur.

Stadium 2 ditandai dengan gelombang EEG spesifik . Tonus otot rendah, nadi dan t ekanan darah cenderung menurun. Stadium 1 dan 2 dikenal sebagai tidur dangkal. S tadium ini menduduki sekitar 50% total tidur. Stadium 3 ditandai dengan 20%-50% aktivitas delta disebut juga tidur delta. Tonus otot meningkat tetapi tidak ada gerakan bola mata. Stadium 4 terjadi jika gelombang delta lebih dari 50%. Stadiu m 3 dan 4 sulit dibedakan. Stadium 4 lebih lambat dari stadium 3. Rekaman EEG be rupa delta. Stadium 3 dan 4 disebut juga tidur gelombang lambat atau tidur dalam . Stadium ini menghabiskan sekitar 10%-20% waktu tidur total. Tidur ini terjadi antara sepertiga awal malam dengan setengah malam.

Pada orang dewasa muda normal periode tidur NREM berakhir kirakira 90 menit sebe lum periode pertama REM, periode ini dikenal sebagai periode REM laten. Rangkaia n dari tahap tidur selama tahap awal siklus adalah sebagai berikut : NREM tahap 1,2,3,4,3, dan 2; kemudian terjadi periode REM. Jumlah siklus REM bervariasi dar i 4 sampai 6 tiap malamnya, tergantung pada lamanya tidur.

Aktifitas ARAS ini sangat dipengaruhi oleh aktifitas neurotransmiter seperti sis tem serotoninergik, noradrenergik, kholinergik, histaminergik. Sistem serotonerg ik dipengaruhi oleh hasil metabolisme asam amino trypthopan. Dengan bertambahnya jumlah tryptopan, maka jumlah serotonin yang terbentuk juga meningkat akan meny ebabkan keadaan mengantuk / tidur. Lokasi yang terbanyak sistem serotogenik ini terletak pada nukleus raphe dorsalis di batang otak Sistem Adrenergik Neuron-neu ron yang terbanyak mengandung norepineprin terletak di badan sel nukleus cereleu s di batang otak. Kerusakan sel neuron pada lokus cereleus sangat mempengaruhi p enurunan atau hilangnya REM tidur. Obat-obatan yang mempengaruhi peningkatan akt ifitas neuron noradrenergik akan menyebabkan penurunan yang jelas pada tidur REM dan peningkatan keadaan jaga.

Sistem Kholinergik Stimulasi jalur kholihergik ini, mengakibatkan aktifitas gamb aran EEG seperti dalam keadaan jaga. Gangguan aktifitas kholinergik sentral yang berhubungan dengan perubahan tidur ini terlihat pada orang depresi, sehingga te rjadi pemendekan latensi tidur REM. Pada obat antikolinergik (scopolamine) yang menghambat pengeluaran kholinergik dari lokus sereleus maka tamapk gangguan pada fase awal dan penurunan REM. Sistem histaminergik Pengaruh histamin sangat sedi kit mempengaruhi tidur. Sistem hormon Pengaruh hormon terhadap siklus tidur dipe ngaruhi oleh beberapa hormon seperti ACTH, GH, TSH, dan LH. Hormon hormon ini ma sing-masing disekresi secara teratur oleh kelenjar pituitary anterior melalui hi potalamus patway. Sistem ini secara teratur mempengaruhi pengeluaran neurotransm iter norepinefrin, dopamin, serotonin yang bertugas mengatur mekanisme tidur dan bangun.

International Classification of Sleep Disorders (ICSD)

Gangguan tidur menurut DSMIV-TR.

I. GANGGUAN TIDUR PRIMER I.1 Dissomnia I.1.a Insomnia prime rimer I.1.c Narkolepsi I.1.d Gangguan tidur berhubungan dengan pernafasan I.1.e Gangguan tidur irama sirkadian (gangguan jadwal tidurbangun) I.1.f Dissomnia yan g tidak ditentukan I.2 Parasomnia II.2.a Gangguan mimpi buruk II.2.b Gangguan te ror tidur II.2.c Gangguan tidur berjalan II.2.d Parasomnia yang tidak ditentukan II. GANGGUAN TIDUR YANG BERHUBUNGAN DENGAN GANGGUAN MENTAL LAIN II.1 Insomnia b erhubungan dengan gangguan aksis I atau aksis II II.2 Hipersomnia berhubungan de ngan gangguan aksis I atau aksis II III. GANGGUAN TID r karena kondisi medis umum III.1.a Kejang epilepsi; asma berhubungan dengan tid ur III.1.b Nyeri kepala kluster & hemikrania paroksismal kronik berhubungan deng an tidur III.1 c Sindrom menelan abnormal berhubungan dengan tidur III.1.d Asma berhubungan dengan tidur III.1.e Gejala kardiovaskuler berhubungan dengan tidur III.1.f Refluks gastrointestinal berhubungan dengan tidur III.1.g Hemolisis berh ubungan dengan tidur (Hemoglobinuria Nokturnal Paroksismal) III.2 Gangguan tidur akibat zat III.2.a Pemakaian obat hipnotik jangka panjang III.2.b Obat antimeta bolit III.2.c Obat kemoterapi kanker III.2.d Preparat tiroid III.2.e Anti konvul san III.2.f Anti depresan III.2.g Obat mirip hormon Adenokortikotropik (ACTH); k ontrasepsi oral; alfa metil dopa; obat penghambat beta.

DISSOMNIA keadaan dimana seseorang mengalami kesukaran menjadi jatuh tidur ( failling as s leep), mengalami gangguan selama tidur (difficulty in staying as sleep), bangun terlalu dini atau kombinasi diantaranya perubahan dalam jumlah, kualitas atau wa ktu tidur. meliputi insomnia, hipersomnia,; gangguan tidur berhubungan dengan pe rnafasan; dan gangguan tidur irama sirkadian

Insomnia Insomnia primer, yaitu insomnia menahun dengan sedikit atau sama sekali tidak be rhubungan dengan berbagai stres maupun kejadian. Insomnia sekunder, yaitu suatu keadaan yang disebabkan oleh nyeri, kecemasan obat, depresi, atau stres yang heb at.

Penyebab Insomnia Insomnia bukan suatu penyakit, tetapi merupakan suatu gejala yang memiliki berba gai penyebab, seperti kelainan emosional, kelainan fisik, dan pemakaian obat-oba tan. Orang yang pola tidurnya terganggu dapat mengalami irama tidur yang terbali k Selain itu, perilaku di bawah ini juga dapat menyebabkan insomnia pada beberap a orang : Higienitas tidur yang kurang secara umum (cuci muka) Kekhawatiran tidak dapat t dur Menkonsumsi kafein secara berlebihan Minum alkohol sebelum tidur Merokok seb elum tidur Tidur siang/sore yang berlebihan Jadwal tidur/bangun yang tidak terat ur

Gejala Penderita mengalami kesulitan untuk tertidur atau sering terjaga di malam hari d an sepanjang hari merasakan kelelahan. Insomnia bisa dialami dengan berbagai car a : Sulit untuk tidur Tidak ada masalah untuk tidur namun mengalami kesulitan untuk tetap tidur (sering bangun) Bangun terlalu awal Gejala yang dialami waktu siang hari adalah mengantuk, resah, sulit berkonsentra si, sulit mengingat, gampang tersinggung.

Diagnosis dilakukan penilaian terhadap : pola tidur penderita, pemakaian obat-obatan, alko hol, atau obat terlarang, tingkatan stres psikis, riwayat medis, aktivitas fisik

Pengukuran sleep hygiene digunakan untuk memonitor pasien dengan insomnia kronis . Bangun dan pergi ke tempat tidur pada waktu yang sama setiap hari, walaupun pada akhir pekan. Batasi waktu ditempat tidur setiap harinya. Tidak menggunakan temp at tidur sebagai tempat untuk membaca, nonton TV atau bekerja. Meninggalkan temp at tidur dan tidak kembali selama belum mengantuk Menghindari tidur siang. Latih an minimal tiga atau empat kali tiap minggu (tetapi bukan pada sore hari, kalau hal ini akan mengganggu tidur). Pemutusan atau pengurangan konsumsi alkohol, min uman yang mengandung kafein, rokok dan obat-obat hipnotik-sedatif.

Pengobatan Meskipun pengobatan hipnotik-sedatif (misalnya pil tidur) tidak dapat mencegah i nsomnia, tetapi dapat memberikan perbaikan secara bertahap. Benzodiazepin merupa kan obat pilihan pertama untuk alasan kenyamanan dan manfaatnya Obat-obat lain y ang sering digunakan meliputi chloralhydrate Sedatif antidepresan seperti trazod one (50-20 mg) sering digunakan dalam dosis rendah sebagai hipnotik untuk pasien yang menderita insomnia primer.

Kriteria Diagnostik untuk Insomnia Primer menurut DSM-IV-TR Keluhan yang menonjol adalah kesulitan untuk memulai atau mempertahankan tidur, atau tidur yang tidak menyegarkan, selama sekurangnya satu bulan. Gangguan tidur (atau kelelahan siang hari yang menyertai) menyebabkan penderitaan yang bermaka na secara klinis atau gangguan dalam fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi penti ng lain. Gangguan tidur tidak terjadi semata-mata selama perjalanan narkolepsi, gangguan tidur berhubungan pernafasan, gangguan tidur irama sirkadian, atau para somnia. Gangguan tidak terjadi semata-mata selama perjalanan gangguan mental lai n (misalnya, gangguan depresi berat, gangguan kecemasan umum, delirium). Ganggua n bukan karena efek fisiologis langsung dari suatu zat (misalnya, obat yang disa lahgunakan, medikasi) atau suatu kondisi medis umum.

HIPERSOMNIA PRIMER tidur yang berlebihan atau terjadi serangan tidur ataupun perlambatan waktu bang un. Hipersomnia mungkin merupakan akibat dari penyakit mental, penyakit organik (termasuk obat-obatan) atau idiopatik. Pengobatan dari hipersomnia primer melipu ti kombinasi antara pengu-kuran sleep hygiene, obat-obatan stimulan, dan tidur s iang untuk beberapa pasien

Kriteria Diagnostik untuk Hipersomnia Primer menurur DSM-IV-TR Keluhan yang menonjol adalah mengantuk berlebihan di siang hari selama sekurangn ya satu bulan (atau lebih singkat jika rekuren) seperti yang ditunjukkan oleh ep isode tidur yang memanjang atau episode tidur siang hari yang terjadi hampir set iap hari. BMengantuk berlebihan di siang hari menyebabkan penderitaan yang berma kna secara klinis atau gangguan dalam fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi pent ing lain. Mengantuk berlebihan di siang hari tidak dapat diterangkan oleh Insomn ia dan tidak terjadi semata-mata selam perjalan gangguan tidur lain (misalnya, n arkolepsi, gangguan tidur berhubungan pernafasan, gangguan tidur irama sirkadian , atau parasomnia) dan tidak dapat diterangkan oleh jumlah tidur yang tidak adek uat. Gangguan tidak terjadi semata-mata selama perjalanan gangguan lain. Ganggua n bukan karena efek fisiologis langsung dari suatu zat (misalnya, obat yang disa lahgunakan, medikasi) atau suatu kondisi medis umum.

NARKOLEPSI Narkolepsi adalah gangguan tidur yang diakibatkan oleh gangguan psikologis dan h anya bisa disembuhkan melalui bantuan pengobatan dokter ahli jiwa.

NARKOLEPSI

Penatalaksanaan narkolepsi Stimulan adalah obat yang sering digunakan untuk mengatasi serangan tidur karena mula kerjanya yang singkat dan sedikitnya efek samping yang ditimbulkan. Sebaga i contoh, methylphenidate Modafinil, merupakan obat baru yang disetujui oleh U.S . Food and Drug Administration sebagai alternatif lain dalam pengobatan narkolep si. Obat tersebut toleransinya baik dan efek kardiovaskular-nya sedikit; dosis h ariannya 200 sampai 400 mg. Antidepresan trisiklik sering digunakan untuk menang ani cataplexy atau sleep paralysis tetapi mempunyai sedikit efek pada serangan t idur Kerjasama dan pertolongan dari lingkungan sosial diperlukan untuk mengurang i kesulitan kerja dan membantu menurunkan tingkat kebutuhan pasien terhadap obat -obatan stimulan.

GANGGUAN TIDUR BERHUBUNGAN DENGAN PERNAPASAN Central apnea timbul sebagai akibat kerusakan pada pusat pernafasan tanda noctur nal lainnya seperti mendengkur, nafas yang terengahengah, gastro-esophageal refl ux, ngompol, pergerakan tubuh yang hebat, berkeringat pada malam hari dan pagi h ari, sakit kepala. Gejala pada siang hari meliputi keinginan untuk tidur yang sa ngat hebat atau serangan tidur. Gangguan tersebut mempunyai efek psikologis yang serius, meliputi proses berfikir yang lambat, kerusakan ingatan, dan perhatian. Pasien sering merasa cemas, dysphoric mood, keluhan fisik yang bervariasi. Apne a terjadi karena fluktuasi atau irama yang tidak teratur dari denyut jantung dan tekanan darah. Ketika serangan datang, penderita seketika merasa mengantuk dan jatuh tertidur.

GANGGUAN TIDUR IRAMA SIRKADIAN (GANGGUAN JADWAL BANGUN TIDUR) 1. Sementara (acut work shift, Jet lag) 2. Menetap (shift worker) a) Tipe fase t idur terlambat (delayed sleep phase type) b) Tipe Jet lag c) Tipe pergeseran ker ja (shift work type). d) Tipe fase terlalu cepat tidur (advanced sleep phase syn drome). e) Tipe bangun-tidur beraturan f) Tipe tidak tidur-bangun dalam 24 jam.

PARASOMNIA kelompok heterogen yang terdiri dari kejadian-kejadian episode yang berlangsung pada malam hari pada saat tidur atau pada waktu antara bangun dan tidur Ada 3 fa ktor utama presipitasi terjadinya parasomnia yaitu: a. Peminum alkohol b. Kurang tidur (sleep deprivation) c. Stress psikososial

Parasomnia terdiri dari mimpi buruk, ancaman tidur dan tidur berjalan (atau somnambulism). Ketiga gangguan tersebut relatif sering terjadi pada anak-anak, biasanya akan be rkurang pada akhir masa remaja tapi dapat juga berlanjut ke masa dewasa.

Kriteria Diagnostik untuk Gangguan Mimpi Buruk menurut DSM-IV-TR Terbangun berulang kali dari periode tidur utama atau tidur sejenak dengan ingat an yang terinci tentang mimpi yang panjang dan sangat menakutkan, biasanya berup a ancaman akan kelangsungan hidup, keamanan, atau harga diri. Terjaga biasanya t erjadi pada separuh bagian kedua periode tidur. Saat terjaga dari mimpi menakutk an, orang dengan segera berorientasi dan sadar (berbeda dengan konfusi dan disor ientasi yang terlihat pada gangguan teror tidur dan beberapa bentuk epilepsi. Pe ngalaman mimpi, atau gangguan tidur yang menyebabkan terjaga, menyebabkan pender itaan yang bermakna secara khas atau gangguan dalam fungsi sosial, pekerjaan, at au fungsi penting lain. Mimpi buruk tidak terjadi semata-mata selam perjalanan g angguan mental lain (misalnya, delirium, gangguan stres pascatraumatik) dan buka n karena efek fisiologis langsung dari suatu zat (misalnya, obat yang disalahgun akan, medikasi) atau kondisi medis umum.

Kriteria Diagnostik untuk Gangguan Teror Tidur menurut DSM-IV-TR Episode rekuren terjaga tiba-tiba dari tidur, biasanya terjadi selama sepertiga bagian pertama episode tidur utama dan dimulai dengan teriakan panik. Rasa takut yang kuat dan tanda rangsangan otonomik, seperti takikardia, nafas cepat, dan b erkeringat, selama tiap episode. Relatif tidak responsif terhadap usaha orang la in untuk menenangkan penderita tersebut selama episode. Tidak ada mimpi yang dii ngat dan terdapat amnesia untuk episode. Episode menyebabkan penderitaan yang be rmakna secara klinis atau gangguan dalam fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi p enting lain. Gangguan bukan karena efek fisiologis langsung dari suatu zat (misa lnya, obat yang disalahgunakan, medikasi) atau kondisi medis umum.

TIDUR BERJALAN (SOMNAMBULISM) Episode berulang bangkit dari tempat tidur saat tidur dan berjalan berkeliling t erjadi selama sepertiga bagian pertama episode tidur utama. Saat berjalan sambil tidur, orang memiliki wajah yang kosong dan menatap, relatif tidak responsif te rhadap usaha orang lain untuk berkomunikasi dengannya, dan dapat dibangunkan han ya dengan susah payah. Saat terbangun (baik dari episode tidur berjalan atau pag i harinya), pasien mengalami amnesia untuk episode tersebut. Dalam beberapa meni t setelah terjaga dari episode tidur berjalan, tidak terdapat gangguan aktivitas mental atau perilaku (walaupun awalnya mungkin terdapat periode konfusi atau di sorientasi yang singkat). Tidur berjalan menyebabkan terjaga, menyebabkan pender itaan yang bermakna secara klinis atau gangguan dalam fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lain. Gangguan adalah bukan karena efek fisiologis langsung dari suatu zat (misalnya, obat yang disalahgunakan, medikasi) atau kondisi medis umum.