ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA TN. S DENGAN STROKE HEMORAGIK DI RUANG ICU RSUD ARIFIN ACHMADKELOMPOK VHUSNUL UMAM, S.Kep.YUHELMA, S. Kep.ELVA YENNI, S. Kep.EKA IRMILIA, S. Kep.

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS RIAU2015

STROKE HEMORAGIKStroke merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan neurologis yang terutama di indonesia. Serangan otak ini merupakan kegawatdaruratan media yang harus di tangani secara cepat, tepat dan cermat (Mansjoer, 2000).

WOC

ASUHAN KEPERAWATANKelompok melakukan pengkajian pada tanggal 13 April 2015. Tn. S usia 62 tahun masuk melalui IGD RSUD Arifin Ahmad dengan keluhan saat masuk yaitu kejang dan penurunan kesadaran. Klien memiliki riwayat hipertensi sejak 1tahun yang lalu dan pernah dirawat dirumah sakit karena hipertensi. Hasil pemeriksaan menunjukkan klien mengalami hipertensi yaitu 240/140 mmHg dan hasil CT-scan menunjukkan terjadi perdarahan intracerebral dengan diagnosa medis stroke hemoragik. Saat dilakukan pengkajian, klien mengalami penurunan kesadaran. GCS : 7 (E2 V2 M3).

IDENTITAS KLIENIDENTITAS KLIENNama: Tn. SUmur : 62 TahunTgl lahir: 25 Juli 1952Jenis Kelamin: Laki-lakiSuku Bangsa: Melayu, IndonesiaTanggal Masuk: 12-04-2015Tgl Pengkajian: 13 April 2015Dari/Rujukan: -Diagnosa Medis: Stroke hemoragikNomor RM: 00852791

KELUHAN UTAMA SAAT PENGKAJIAN

Saat dilakukan pengkajian, terdapat penumpukan secret pada jalan napas, klien mengalami penurunan kesadaran dengan GCS : 7 (E2 V2 M3). Peningkatan tekanan darah 240/140 mmHg.

PENGKAJIAN PRIMERAirwayKlien terpasang ETT, pada jalan napas terdengar bunyi gurglingBreathingKlien terpasang ventilator dengan mode SIM V, FiO2 70%, PEEP + 5, VT 400, RR 18x/menit. Bunyi napas ronki basah.CirculationFrekuensi nadi klien 128 kali/menit, capillary refill < 2 detik pada ekstremitas atas dan 3 detik pada ekstremitas bawah, SpO2 99%, tekanan darah klien 250/140 mmHg. Klien tepasang IV line RL 20 tetes per menit dan terapi manitol 3 x 125 cc

DisabilityPenurunan kesadaranGCS klien 7 (E2V2M3)Pupil isokor 2mm/2 mm.ExposureTidak terdapat lukaFoley catheterTerpasang kateter dengan produksi urine 3500 cc per 24 jamGastric tubeTerpasang NGT, cairan jernih.Heart monitoring/monitor EKGTerdapat gambaran EKG: sinus takikardi dengan HR 128 x/menit.

PENGKAJIAN SEKUNDER

Tanda-tanda vital :TD: 240/140 mmHgSuhu: 37, 60 C.HR: 128 x/iRR: 18 x/iTinggi Badan: 168 cmBerat badan : 60 kg

Riwayat kesehatan sebelumnyaKlien mempunyai riwayat hipertensi sekitar 1 tahun yang lalu, klien pernah dirawat dirumah sakit sebanyak 3 kali dengan diagnosa hipertensi. Sebelum masuk rumah sakit klien jatuh saat solat dimasjid dan kenjang sampai mengalami penurunan kesadaran.

Pemeriksaan Fisik

KepalaInspeksi: kepala mesochepal, kulit kepala bersih, tidak berketombe, kulit wajah berwarna sawo matang (tidak pucat).Palpasi: tidak ada benjolan di area kepala.MataInspeksi: konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor 2 mm/2 mm, tidak ada lesi pada kulit sekitar mata.Palpasi: tidak ada benjolan pada area mata.TelingaInspeksi: telinga bersih, tidak ada lesi pada kulit area telinga, tidak ada pembengkakan pada area telinga.Palpasi: tidak ada benjolan.

HidungInspeksi: tidak ada lesi pada kulit area hidung, warna kulit hidung sawo matang, tidak ada pembengkakan pada area hidung, tidak terdapat napas cuping hidung.Palpasi: tidak ada benjolan pada area hidung.MulutInspeksi: mukosa bibir lembab, mukosa bibir berwarna merah muda, mulut simetris, tidak ada lesi pada area mulut.Palpasi: tidak ada benjolan dan nyeri tekan tidak terkaji.LeherInspeksi: tidak ada lesi pada kulit leher; tidak ada pembengkakan pada area leher, warna kulit leher sawo matang.Palpasi: tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada benjolan pada area leher, kelenjar istmus naik ketika klien batuk.

DadaPulmoInspeksi: RR 18 kali/menit, , tidak terdapat ada retraksi dinding dada saat klien bernapas, pengembangan dada normal, simetris antara dada kanan dan kiri.Palpasi: taktil fremitus tidak dapat dikaji karena penurunan kesadaran.Perkusi: terdengar bunyi sonor pada seluruh lapang paru.Auskultasi: terdengar bunyi napas ronkhi basah dan halus pada kedua apeks paru dan vesikuler pada lapang paru bagian basal.CordisInspeksi: ictus cordis tak tampak.Palpasi: ictus cordis teraba pada rongga intercostal kelima kiri pada garis medio-klavikularis.Perkusi: terdengar bunyi redup yang memanjang dari garis medio-klavikularis di ruang intercostal ketiga dextra sampai ruang intercostal kelima sinistra.Auskultasi: terdengar bunyi jantung I dan II murni tanpa adanya bunyi murmur dan gallop.

AbdomenInspeksi: perut datar, tidak ada jaringan parut dan lesi pada kulit perut.Auskultasi: peristaltik usus 7 kali/menit.Perkusi: terdengar bunyi timpani pada area lambung dan usus pada kuadran I, III dan IV, terdengar bunyi dullness atau pekak pada kuadran II.Palpasi: tidak ada massa, tidak ada pembesaran jaringan hepar.EkstremitasEkstremitas atasTidak ada lesi/fraktur, capillary refill kurang dari 2 detik, turgor kulit kering.Ekstremitas bawahInspeksi: tidak terdapat lesi pada kulit ekstremitas bawah.Palpasi: tidak terdapat benjolan, nyeri tekan saat tidak terkaji, capillary refill 3 detik, tidak ada sianosis, akral teraba hangat.

GenitaliaTidak terdapat perdarahan pada urine, tidak terdapat trauma pada area genetalia.Cairan dan NutrisiKlien terpasang NGT dengan masukan cairan per 24 jam sekitar 1000 ml. klien mendapatkan diit makanan cair via NGT. cairan infus RL 20 tpm.EliminasiPengeluaran urin pada urine bag, haluaran urin klien yaitu sebanyak 3000 ml per 24 jam

PEMERIKSAAN PENUNJANG

CT Scan Kepala Tanpa KontrasInterpretasi singkat: perdarahan intracerebral.Volume perdarahan : p x l x jumlah slide perdarahan = 1,6 x 0,6 x 7 = 3,36 cc2 2

Pemeriksaan analisa gas darah tangggal 13-04-2015

Pemeriksaan AGDAHasilNilai NormalInterpretasiPh7.377.35-7.45 NormalpCO239 mmHg35-45 mmHgNormalHCO329.7 mmol/L22-26 mmol/LNormalpO2110 mmHg80 100 mmHgMeningkat

TERAPI OBAT :

Infus RL 20 tpmHerbeser 1 ml per jamCeftriaxone 2 x 1grChiticolin 3 x 500 grKalnex 3 x 500 grRanitidin 2 x 2 mgAmlodipin 1 x 30 mgventolin per 8 jampulmicort per 8 jamManitol 3 x 125 cc

ANALISA DATA

DATAETIOLOGIMASALAH KEPERAWATANDS: -DO:Terdapat sekret pada jalan napasklien terpasang EETSpO2 99 % pO2 110 mmHgRR 18 x/menit Terdengar suara napas tambahan: gurglingTerdengar ronkhi basah halus di kedua apeks paru.GCS 7 (E2V2M3)Perdarahan intracerebral Peningkatan tekanan intrakranial Penekanan saraf pernapasan dan menelanGangguan pernapasan dan penurunan fungsi menelan Penumpukan secret pada jalan napas

Bersihan jalan napas tidak efektifBersihan jalan napas tidak efektif

DO:SpO2 99 % TD 250/140 mmHg.HR 128 kali/menit.GCS 7 (E2V2M3)Capilary refill ekstremitas bawah 3 detik, ekstremitas atas < 2 detik.Hasil CT Scan : perdarahan intracerebral dengan luas 3,36 ccGambaran EKG sinus takikardiaHipertensi Peningkatan tekanan darah dalam pembuluh darah Pecahnya pembuluh darah di otak

Aliran darah ke otak terganggu Penurunan suplai oksigen Ke otak Perubahan perfusi jaringan SerebralPerfusi jarinag cerebral tidak efektif

DIAGNOSA KEPERAWATANBesihan jalan napas tidak efektif b.d penumpukan secret pada jalan napasPerubahan perfusi jaringan serebral b.d aliran darah ke otak terganggu

CATATAN PERKEMBANGAN

Tgl.Diagnosa KeperawatanImplementasiEvaluasi (SOAP)13-04 2015Bersihan jalan napas tidak efektif b.d penumpukan secret dijalan napas08.00 WIBMengkaji pernapasanFrekuensi napas 18x per menitFrekuensi nadi 128 x per menitBunyi napas gurglingTerdapat secret pada jalan napasMelakukan suctionMengganti NRM dengan kanul nasal 3 literMempertahankan intake cairanMemantau kepatenan oksigenMemberikan obat bronkodilator Jam 10.00 WIBventolin+pulmicort13.30 WIBS : -O: Produksi sputum (+)Klien terpasang ETTTanda-tanda vitalTD: 210/110 mmHgHR 112 x per menitRR 18x per menitSuara napas gurglingA: Bersihan jalan napas belum efektifP: Rencana dilanjutkanLakukan suctionPantau kepatenan oksigenPertahankan intake cairanBerikan obat sesuai instruksiCek AGDA bila perlu

Tgl.Diagnosa KeperawatanImplementasiEvaluasi (SOAP)13-04 2015Gangguan perfusi jaringan cerebral b.d aliran darah ke otak terganggu08.15 WIBMemantau status neurologisGCS : E2 V2 M3Memantau TTV setiap jamTD: 250/140 mmHgHR : 128 x per menitRR : 18 x per menitS: 37,6o CMeninggikan kepala 30oMemantau tanda-tanda peningkatan TIKMemberikan obatJam 08.00 WIBKalnex 500 mgChiticolin 500 mgCeftriaxone 1 grRanitidin 2 mg Herbeser 1 ml per jamManitol 125 ccJam 13.00 WIBMenghitung balance cairan Intake : 450 ccIWL : 175 ccOutput : 400 cc13.45 WIBS : -O : Penurunan kesadaranGCS : E2 V2 M3TTV : TD: 210/110 mmHgHR 112 x per menitRR 18 x per menitS : 37.5oBalance cairan - 125 ccReflek pupil positif pada kedua matanya.A : Gangguan perfusi jaringan cerebral belum teratasiP : Rencana dilanjutkanPantau hemodinamik setiap jamPantau status neurologisPertahankan posisi 30oBerikan obat sesuai intruksi

Tgl.Diagnosa KeperawatanImplementasiEvaluasi (SOAP)14-14-2015Bersihan jalan napas tidak efektif b.d penumpukan secret dijalan napas08.00 WIBMengkaji pernapasanFrekuensi napas 18 x per menitFrekuensi nadi 110 x per menitBunyi napas gurglingTerdapat secret pada jalan napasMemberikan posisi 30o dengan kepala diekstensikanMelakukan suctionMemantau patency ETTMempertahankan intake cairanMemantau kepatenan oksigenJam 10.00 WIBMemberikan obat bronkodilator ventolin+pulmicort13.30 WIBS : -O: Produksi sputum (+)Klien terpasang ETTTanda-tanda vitalTD: 200/110 mmHgHR 109 x per menitRR 18x per menitSuara napas gurglingA: Bersihan jalan napas belum efektifP: Rencana dilanjutkanLakukan suctionPantau kepatenan oksigenPertahankan intake cairanBerikan obat sesuai instruksi

Tgl.Diagnosa KeperawatanImplementasiEvaluasi (SOAP)14-04-2015Gangguan perfusi jaringan cerebral b.d aliran darah ke otak terganggu08.30 WIBMemantau status neurologisGCS : E2 V2 M3Memantau TTV setiap jamTD: 190/98 mmHgHR : 110 x per menitRR : 18 x per menitS: 37,4o CMeninggikan kepala 30oMemantau tanda-tanda peningkatan TIKMemberikan obatJam 08.00 WIBKalnex 500 mgChiticolin 500 mgRanitidin 2 mgCeftriaxone 1 grHerbeser 1 ml per jamManitol 125 ccMenghitung balance cairan Intake : 450 ccIWL : 175 ccOutput : 350 cc13.45 WIBS : -O : Penurunan kesadaranGCS : E2 V3 M3TTV : TD: 170/103 mmHgHR 87 x per menitRR 18x per menitS : 37.4oBalance cairan - 75 ccReflek pupil positif pada kedua matanya.A : Gangguan perfusi jaringan cerebral belum teratasiP : Rencana dilanjutkanPantau hemodinamik setiap jamPantau status neurologisPertahankan posisi 30oBerikan obat sesuai intruksi

Tgl.Diagnosa KeperawatanImplementasiEvaluasi (SOAP)15-04-2015Bersihan jalan napas tidak efektif b.d penumpukan secret dijalan napas08.00WIBMengkaji pernapasanFrekuensi napas 18 x per menitFrekuensi nadi 82 x per menitreflek menelan positifBunyi napas mulai bersihTerdapat sedikit sekretMemberikan posisi 30o dengan kepala diekstensikanMelakukan suctionMembantu ekstubasi ETTMempertahankan intake cairanMemantau kepatenan oksigen10.00 WIBMemberikan obat bronkodilator ventolin+pulmicort13.30 WIBS : -O: Tanda-tanda vitalTD: 125/73 mmHgHR 78 x per menitRR 24x per menitSuara napas bersihReflek menelan positifA: Bersihan jalan napas tidak efektif teratasi sebagianP: Rencana dilanjutkanLakukan suctionPantau kepatenan oksigenPertahankan intake cairanBerikan obat sesuai instruksi

Tgl.Diagnosa KeperawatanImplementasiEvaluasi (SOAP)15-04-2015Gangguan perfusi jaringan cerebral b.d aliran darah ke otak terganggu.08.20 WIBMemantau status neurologisGCS : E4 V4 M5Memantau TTV setiap jamTD: 132/86 mmHgHR : 82 x per menitRR : 18 x per menitS: 37o CMempertahankan posisi kepala 30oMemantau tanda-tanda peningkatan TIKMemberikan obatJam 08.00 WIBKalnex 500 mgChiticolin 500 mgCeftriaxone 1 grRanitidin 2 mgStop ManitolMenghitung balance cairan Intake : 500 ccIWL : 175 ccOutput : 300 cc13.45 WIBS : -O : GCS : E4 V4 M5TTV : TD: 125/75 mmHgHR 78 x per menitRR 24 x per menitS : 37.1oBalance cairan + 25 ccReflek pupil positif pada kedua matanya.A : Gangguan perfusi jaringan cerebral teratasi sebagian P : Rencana dilanjutkanPantau hemodinamik setiap jamPantau status neurologisPertahankan posisi 30oBerikan obat sesuai intruksiJika keadaan stabil pasien pindah ruang rawat.