Portofolio Kasus Emergensi

STROKE HEMORAGIK

OLEHdr. WENNY WIDYASTUTI

PENDAMPINGDr. SHERLY MONALISA

RSUD KOTA PARIAMAN 2015

PORTOFOLIO

Topik:Stroke HemoragikNama Pasien:Ny. BTanggal Kasus:22 Maret 2015Tanggal Presentasi:28 April 2015Tempat Presentasi:RSUD PariamanNama Presentan:dr. Wenny WidyastutiNama Pendamping:dr. Sherly MonalisaNama Wahana:RSUD PariamanObjektif Presentasi: Keilmuan dan DiagnostikBahan Bahasan: Kasus dan Tinjauan PustakaCara Membahas:Presentasi dan Diskusi

BORANG PORTOFOLIO KASUS BEDAH

Nama Peserta dr. Wenny Widyastuti

Nama WahanaRSUD Pariaman

Topik Stroke Hemoragik

Tanggal Kasus22 Maret 2015

Nama Pasien Ny. BNo. RM 070723

Tanggal Presentasi 28 April 2015Pendampingdr. Sherly Monalisa

Tempat Presentasi RSUD Pariaman

Objektif Presentasi

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

NeonatusBayi Anak Remaja Dewasa LansiaBumil

DeskripsiPasien perempuan usia 68 tahun dibawa ke Rumah sakit dengan penurunan kesadaran sejak 4 jam SMRS

TujuanMenegakkan diagnosis dan menatalaksana pasien dengan stroke hemoragik

Bahan Bahasan Tinjauan PustakaRiset KasusAudit

Cara MembahasDiskusi Presentasi dan DiskusiEmailPos

Data PasienNama : Ny. BNo. Registrasi : 070723

Nama RS : RSUD PariamanTelp : Terdaftar sejak :

Data Utama untuk Bahan Diskusi :

1. Diagnosis / Gambaran Klinis : Penurunan kesadaran ec sups. Stroke hemoragik Hipertensi emergensi

2. Riwayat Pengobatan : Pasien tidak teratur kontrol tekanan darah dan mengkonsumsi obat antihipertensi

3. Riwayat Kesehatan / Penyakit : Pasien tidak pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya.

4. Riwayat Keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang menderita sakit seperti ini.

5. Riwayat Pekerjaan : Pasien tidak bekerja

6. Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik :Pasien tinggal bersama anak di rumah permanen.

7. Riwayat Imunisasi : -

Daftar Pustaka : Aliah A, Kuswara F.F, Linoa RA, Wuysang. Gangguan Peredaran Darah Otak. Dalam: Kapita Selekta Neurologi. Gajah Mada University Press, Yogyakarta, 2003:79-102Jusuf Misbach. 1999. Stroke : Aspek Diagnostik, patofisiologi, Manajemen. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia : JakartaKelompok Studi Stroke. 2007. Guidline Strok 2007. Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia : Jakarta

Hasil Pembelajaran :1. Diagnosis stroke hemoragik1. Tatalaksana stroke hemoragik1. Edukasi keluarga

RANGKUMAN HASIL PEMBELAJARAN PORTOFOLIO

1. Subjektif : Pasien tiba-tiba tidak sadar ketika selesai sarapan pagi, 4 jam sebelum masuk rumah sakit. Pasien tidak merespon ketika dipanggil oleh keluarga. Riwayat pasien mengeluhkan sakit kepala sebelumnya ada Riwayat lemah anggota gerak, bibir mencong, dan bicara pelo sebelumnya tidak ada Muntah (+) 2x, berisi makanan serta cairan dan lendir berwarna coklat kehitaman Demam (-) Kejang (-) Riwayat trauma (-) Riwayat sesak nafas dan nyeri dada (-) Riwayat Hipertensi (+) sejak 7 tahun yang lalu, pasien tidak berobat teratur Riwayat DM tidak diketahui BAB dan BAK biasa

1. Objektif :a. Vital Sign Keadaan umum : buruk Kesadaran : Soporous Tekanan darah : 230/120 mmHg Frekuensi nadi : 64x/menit Frekuensi nafas : 20x/menit Suhu : 37,30C

b. Pemeriksaan Sistemik Kulit : Teraba hangat, tidak pucat, tidak ikterik. Turgor kulit baik. Kepala : Normocephal. Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor 3 mm / 3 mm, refleks cahaya +/+ normal. Leher : Tidak teraba pembesaran KGB, JVP 5-2 cmH20 Thoraks : Jantung I : Ictus cordis tidak terlihat.P : Ictus cordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V.P : Batas jantung normal.A : Bunyi jantung murni, irama teratur, bising (-). ParuI : Gerak dada simetris kiri dan kanan.P : Fremitus dada kiri dan kanan sama.P : Sonor.A : Suara nafas vesikuler, rhonki tidak ada, wheezing tidak ada. Abdomen: supel, timpani, BU(+) Normal Ekstremitas: Akral hangat, perfusi baik.

Status NeurologisKesadaran: sopor ; GCS : e1 m4 v2Tanda rangsang meningeal: (-)Tanda Peningkatan TIK : (-)Pupil isokor, 3cm/3cm, RC +/+Dolls eye movement : tidak bergerakPlica Nasolabialis kanan lebih datar daripada kiriMotorik : lateralisasi ke kananRefleks fisiologis + + + + Refleks patologis - - - -

ASGM:penurunan kesadaran (+)sakit kepala / muntah (+) kesan: stroke hemoragikrefleks babinski (-)

c. Pemeriksaan Penunjang Darah Rutin Hb : 11,8 gr/dl Leukosit: 8.230/mm3 Trombosit : 291.000/mm3 Hematokrit : 36 % GDR : 138 mg/dl Natrium : 135,8 mmol/lt Kalium : 4,10 mmol/lt Clorida : 104,2 mmol/lt Ureum : 27,9 mg/dL Kreatinin : 1,21 mg/dL

EKG : irama sinus, HR 87 x/menit, ST elevasi (-), ST depresi (-) dan T inverted (-), SV1+RV5 < 35 mm Kesan : dalam batas normal

1. Assessment :Telah dilaporkan kasus seorang pasien pasien perempuan, umur 68 tahun, dengan diagnosis stroke hemoragik. Berdasarkan alloanamnesis terhadap keluarga, pasien tiba-tiba tidak sadar ketika selesai sarapan pagi 4 jam sebelum masuk rumah sakit. Sebelumnya pasien mengeluhkan sakit kepala. Pasien mengalami muntah sebanyak 2x tetapi tidak ada demam dan kejang. Pasien memiliki riwayat penyakit hipertensi sejak 7 tahun yang lalu tetapi tidak kontrol serta minum obat dengan teratur yang menjadikan salah satu faktor resiko terjadinya penyakit ini. Dari pemeriksaan fisik kondisi pasien tampak buruk, pasien tidak sadar, tekanan darah 230/120 mmHg, nadi 64x/menit, nafas 20x/menit, dan suhu 37,3oC. Pada pemeriksaan status neurologis, ditemukan plica nasolabialis kanan lebih datar dari pada kiri dan lateralisasi motorik ke arah kanan, sementara refleks patologis tidak ditemukan. Sementara dari pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan, didapati hasil dalam batas normal.

1. Plan :Diagnosis klinis : Susp. Stroke Hemoragik (DD : Stroke Iskemik)Tatalaksana : O2 3L/menit Elevasi kepala 30o IVFD Asering 8 jam / kolf Inj. Coticolin 2 x 250 mg (IV) Inj. Kalnex 6 x 1 gr (IV) Inj. Ranitidine 2 x 1 amp (IV) Manitol kiir (200 100 100 100 - 100) Pasang NGT Pasang Kateter urinePendidikan :Kepada keluarga pasien dijelaskan bahwa kemungkinan penyakit yang diderita pasien adalah stoke akibat perdarahan di otak namun tidak menutup kemungkinan akibat adanya sumbatan aliran darah di otak. Dijelaskan bahwa kondisi pasien saat ini buruk dan harus dirawat untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut.

STROKE

A. DEFINISIStroke adalah sindroma klinis dengan gejala berupa gangguan fungsi otak secara fokal maupun global yang dapat menimbulkan kematian atau kecacatan yang menetap lebih dari 24 jam, tanpa penyebab lain kecuali gangguan vaskular (WHO 1983). Stroke pada prinsipnya terjadi secara tiba-tiba karena gangguan pembuluh darah otak (perdarahan atau iskemik), bila karena trauma maka tak dimasukkan dalam kategori stroke, tapi bila gangguan pembuluh darah otak disebabkan karena hipertensi, maka dapat disebut stroke.

B. ETIOLOGI Penyebab stroke antara lain adalah aterosklerosis (trombosis), embolisme, hipertensi yang menimbulkan perdarahan intraserebral dan ruptur aneurisme sakular. Stroke biasanya disertai satu atau beberapa penyakit lain seperti hipertensi, penyakit jantung, peningkatan lemak dalam darah, diabetes mellitus atau penyakit vascular perifer.

C. KLASIFIKASIBerdasarkan penyebabnya stroke dibagi menjadi dua jenis yaitu stroke iskemik maupun stroke hemorragik.a. stroke iskemikyaitu penderita dengan gangguan neurologik fokal yang mendadak karena obstruksi atau penyempitan pembuluh darah arteri otak dan menunjukkan gambaran infark pada CT-Scan kepala. Aliran darah ke otak terhenti karena aterosklerosis (penumpukan kolesterol pada dinding pembuluh darah) atau bekuan darah yang telah menyumbat suatu pembuluh darah ke otak. Penyumbatan bisa terjadi di sepanjang jalur pembuluh darah arteri yang menuju ke otak. Macam macam stroke iskemik:i. TIAdidefinisikan sebagai episode singkat disfungsi neurologis yang disebabkan gangguan setempat pada otak atau iskemi retina yang terjadi dalam waktu kurang dari 24 jam, tanpa adanya infark, serta meningkatkan resiko terjadinya stroke di masa depan.ii. RINDDefisit neurologis lebih dari 24 jam namun kurang dari 72 jamiii. Progressive strokeiv. Complete strokev. Silent stroke

b. stroke hemorragikPembuluh darah pecah sehingga menghambat aliran darah yang normal dan darah merembes ke dalam suatu daerah di otak dan merusaknya contoh perdarahan intraserebral, perdarahan subarachnoid, perdarahan intrakranial et causa AVM. Hampir 70 persen kasus stroke hemorrhagik terjadi pada penderita hipertensi.

D. FAKTOR RESIKO 1. HipertensiKenaikan tekanan darah 10 mmHg saja dapat meningkatkan resiko terkena stroke sebanyak 30%. Hipertensi berperanan penting untuk terjadinya infark dan perdarah-an otak yang terjadi pada pembuluh darah kecil. 2. Penyakit JantungPada penyelidikan di luar negeri terbukti bahwa gangguan fungsi jantung secara bermakna meningkatkan kemungkinan terjadinya stroke tanpa tergantung derajat tekanan darah.Penyakit jantung tersebut antara lain adalah Penyakit katup jantung, Atrial fibrilasi, Aritmia, Hipertrofi jantung kiri (LVH).3. Diabetes MellitusDiabetes Mellitus merupakan faktor resiko untuk terjadinya infark otak, sedangkan peranannya pada perdarahan belum jelas. Diduga DM mempercepat terjadinya proses arteriosklerosis, biasa dijumpai arteriosklerosis lebih berat, lebih tersebar dan mulai lebih dini.4. MerokokMerokok meningkatkan risiko terkena stroke empat kali lipat, hal ini berlaku untuk semua jenis rokok (sigaret, cerutu atau pipa) dan untuk semua tipe stroke terutama perdarahan subarachnoid dan stroke infark, merokok mendorong terjadinya atherosclerosis yang selanjutnya memprofokasi terjadinya thrombosis arteri.5. Riwayat keluarga.Kelainan keturunan sangat jarang meninggalkan stroke secara langsung, tetapi gen sangat berperan besar pada beberapa factor risiko stroke, misalnya hipertensi, penyakit jantung, diabetes dan kelainan pembuluh darah. Riwayat stroke dalam keluarga terutama jika dua atau lebih anggota keluarga pernah menderita stroke pada usia 65 tahun.6. Obat-obatan yang dapat menimbulkan addiksi (heroin, kokain, amfetamin) dan obat-obatan kontrasepsi, dan obat-obatan hormonal yang lain, terutama pada wanita perokok atau dengan hipertensi.7. Kelainan-kelainan hemoreologi darah, seperti anemia berat, polisitemia, kelainan koagulopati, dan kelainan darah lainnya.8. Beberapa penyakit infeksi, misalnya lues, SLE, herpes zooster, juga dapat merupakan faktor resiko walaupun tidak terlalu tinggi frekuensinya.

E. PATOFISIOLOGI Trombosis (penyakit trombo oklusif) merupakan penyebab stroke yang paling sering. Arteriosclerosis serebral dan perlambatan sirkulasi serebral adalah penyebab utama trombosis selebral. Tanda-tanda trombosis serebral bervariasi, sakit kepala adalah awitan yang tidak umum. Beberapa pasien mengalami pusing, perubahan kognitif atau kejang dan beberapa awitan umum lainnya. Secara umum trombosis serebral tidak terjadi secara tiba-tiba, dan kehilangan bicara sementara, hemiplegia atau parestesia pada setengah tubuh dapat mendahului awitan paralysis berat pada beberapa jam atau hari.Proses aterosklerosis ditandai oleh plak berlemak pada pada lapisan intima arteria besar. Bagian intima arteria sereberi menjadi tipis dan berserabut , sedangkan sel sel ototnya menghilang. Lamina elastika interna robek dan berjumbai, sehingga lumen pembuluh sebagian terisi oleh materi sklerotik tersebut. Plak cenderung terbentuk pada percabangan atau tempat tempat yang melengkung. Trombi juga dikaitkan dengan tempat tempat khusus tersebut. Pembuluh pembuluh darah yang mempunyai resiko dalam urutan yang makin jarang adalah sebagai berikut : arteria karotis interna, vertebralis bagian atas dan basilaris bawah. Hilangnya intima akan membuat jaringan ikat terpapar. Trombosit menempel pada permukaan yang terbuka sehingga permukaan dinding pembuluh darah menjadi kasar. Trombosit akan melepasakan enzim, adenosin difosfat yang mengawali mekanisme koagulasi. Sumbat fibrinotrombosit dapat terlepas dan membentuk emboli, atau dapat tetap tinggal di tempat dan akhirnya seluruh arteria itu akan tersumbat dengan sempurna1. Embolisme. Penderita embolisme biasanya lebih muda dibanding dengan penderita trombosis. Kebanyakan emboli serebri berasal dari suatu trombus dalam jantung, sehingga masalah yang dihadapi sebenarnya adalah perwujudan dari penyakit jantung. Setiap bagian otak dapat mengalami embolisme, tetapi embolus biasanya embolus akan menyumbat bagian bagian yang sempit.. tempat yang paling sering terserang embolus sereberi adalah arteria sereberi media, terutama bagian atas.2. Perdarahan serebri : perdarahan serebri termasuk urutan ketiga dari semua penyebab utama kasus GPDO (Gangguan Pembuluh Darah Otak) dan merupakan sepersepuluh dari semua kasus penyakit ini. Perdarahan intrakranial biasanya disebabkan oleh ruptura arteri serebri. Ekstravasasi darah terjadi di daerah otak dan /atau subaraknoid, sehingga jaringan yang terletak di dekatnya akan tergeser dan tertekan. Darah ini mengiritasi jaringan otak, sehingga mengakibatkan vasospasme pada arteria di sekitar perdarahan. Spasme ini dapat menyebar ke seluruh hemisper otak dan sirkulus wilisi. Bekuan darah yang semula lunak menyerupai selai merah akhirnya akan larut dan mengecil. Dipandang dari sudut histologis otak yang terletak di sekitar tempat bekuan dapat membengkak dan mengalami nekrosis.

F. GEJALA KLINISSebagian besar kasus stroke terjadi secara mendadak, sangat cepat dan menyebabkan kerusakan otak dalam beberapa menit (completed stroke). Kemudian stroke menjadi bertambah buruk dalam beberapa jam sampai 1-2 hari akibat bertambah luasnya jaringan otak yang mati (stroke in evolution). Perkembangan penyakit biasanya (tetapi tidak selalu) diselingi dengan periode stabil, dimana perluasan jaringan yang mati berhenti sementara atau terjadi beberapa perbaikan. Gejala stroke yang muncul pun tergantung dari bagian otak yang terkena.Beberapa gejala stroke berikut: Perubahan tingkat kesadaran (mengantuk, letih, apatis, koma). Kesulitan berbicara atau memahami orang lain. Kesulitan menelan. Kesulitan menulis atau membaca. Sakit kepala yang terjadi ketika berbaring, bangun dari tidur, membungkuk, batuk, atau kadang terjadi secara tiba-tiba. Kehilangan koordinasi. Kehilangan keseimbangan. Perubahan gerakan, biasanya pada satu sisi tubuh, seperti kesulitan menggerakkan salah satu bagian tubuh, atau penurunan keterampilan motorik. Mual atau muntah. Kejang. Sensasi perubahan, biasanya pada satu sisi tubuh, seperti penurunan sensasi, baal atau kesemutan. Kelemahan pada salah satu bagian tubuh.

G. DIAGNOSISStroke adalah suatu keadaan emergensi medis. Setiap orang yang diduga mengalami stroke seharusnya segera dibawa ke fasilitas medis untuk evaluasi dan terapi. Untuk membedakan stroke tersebut termasuk jenis hemoragis atau non hemoragis. antara keduanya, dapat ditentukan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan klinis neurologis, algoritma dan penilaian dengan skor stroke, dan pemeriksaan penunjang.1. Anamnesis Bila sudah ditetapkan sebagai penyebabnya adalah stroke, maka langkah berikutnya adalah menetapkan stroke tersebut termasuk jenis yang mana, stroke hemoragis atau stroke non hemoragis. Untuk keperluan tersebut, pengambilan anamnesis harus dilakukan seteliti mungkin.Berdasarkan hasil anamnesis, dapat ditentukan perbedaan antara keduanya, seperti tertulis pada tabel di bawah ini.Tabel. Perbedaan stroke hemoragik dan stroke infark berdasarkan anamnesis

2. Pemeriksaan klinis neurologisPada pemeriksaan ini dicari tanda-tanda (sign) yang muncul, bila dibandingkan antara keduanya akan didapatkan hasil sebagai berikut :Tabel 2. Perbedaan Stroke Hemoragik dan Stroke Infark berdasarkan tanda-tandanya.

3. Algoritma dan penilaian dengan skor stroke. Terdapat beberapa algoritma untuk membedakan stroke antara lain dengan :3.a.Penetapan Jenis Stroke berdasarkan Algoritma Stroke Gadjah Mada

Gambar. Algoritma Stroke Gadjah Mada3.b.Penetapan jenis stroke berdasarkan Djoenaedi stroke score Tabel. Djoenaedi Stroke Score

Bila skor > 20 termasuk stroke hemoragik, skor < 20 termasuk stroke non-hemoragik. Ketepatan diagnostik dengan sistim skor ini 91.3% untuk stroke hemoragik, sedangkan pada stroke non-hemoragik 82.4%. Ketepatan diagnostik seluruhnya 87.5%Terdapat batasan waktu yang sempit untuk menghalangi suatu stroke akut dengan obat untuk memperbaiki suplai darah yang hilang pada bagian otak. Pasien memerlukan evaluasi yang sesuai dan stabilisasi sebelum obat penghancur bekuan darah apapun dapat digunakan.3.c. Penetapan jenis stroke berdasarkan Siriraj stroke score

Tabel. Siriraj Stroke Score (SSS)

Catatan: 1. SSS> 1 = Stroke hemoragik 2. SSS < -1 = Stroke non hemoragik

4. Pemeriksaan Penunjang Tabel. Perbedaan jenis stroke dengan menggunakan alat bantu.

Tabel. Gambaran CT-Scan Stroke Infark dan Stroke Hemoragik

Tabel. Karakteristik MRI pada stroke hemoragik dan stroke infark

H. PENATALAKSANAANTerapi dibedakan pada fase akut dan pasca fase akut. 1. Fase Akut (hari ke 0-14 sesudah onset penyakit)Sasaran pengobatan ialah menyelamatkan neuron yang menderita jangan sampai mati, dan agar proses patologik lainnya yang menyertai tak mengganggu/mengancam fungsi otak. Tindakan dan obat yang diberikan haruslah menjamin perfusi darah ke otak tetap cukup, tidak justru berkurang. Sehingga perlu dipelihara fungsi optimal dari respirasi, jantung, tekanan darah darah dipertahankan pada tingkat optimal, kontrol kadar gula darah (kadar gula darah yang tinggi tidak diturunkan dengan derastis), bila gawat balans cairan, elektrolit, dan asam basa harus terus dipantau.Pengobatan yang cepat dan tepat diharapkan dapat menekan mortalitas dan mengurangi kecacatan. Tujuan utama pengobatan adalah untuk memperbaiki aliran darah ke otak secepat mungkin dan melindungi neuron dengan memotong kaskade iskemik. Pengelolaan pasien stroke akut pada dasarnya dapat di bagi dalam :1. Pengelolaan umum, pedoman 5 B Breathing Blood Brain Bladder Bowel2. Pengelolaan berdasarkan penyebabnya Stroke iskemik Memperbaiki aliran darah ke otak (reperfusi) Prevensi terjadinya trombosis (antikoagualsi) Proteksi neuronal/sitoproteksi Stroke Hemoragik Pengelolaan konservatif Perdarahan intra serebral Perdarahan Sub Arachnoid Pengelolaan operatif

1. Pengelolaan berdasarkan penyebabnya2.a. Stroke iskemik Memperbaiki aliran darah ke otak (reperfusi) Prevensi terjadinya trombosis (antikoagualsi) Proteksi neuronal/sitoproteksi2.b. Stroke Hemoragik Pengelolaan konservatif Perdarahan Intra Serebral Pengelolaan konservatif Perdarahan Sub Arahnoid Pengelolaan operatif

1. Fase Pasca AkutSetelah fase akut berlalu, sasaran pengobatan dititik beratkan tindakan rehabilitasi penderita, dan pencegahan terulangnya stroke.

I. PROGNOSISAda sekitar 30%-40% penderita stroke yang masih dapat sembuh secara sempurna asalkan ditangani dalam jangka waktu 6 jam atau kurang dari itu. Hal ini penting agar penderita tidak mengalami kecacatan. Kalaupun ada gejala sisa seperti jalannya pincang atau berbicaranya pelo, namun gejala sisa ini masih bisa disembuhkan.Sayangnya, sebagian besar penderita stroke baru datang ke rumah sakit 48-72 jam setelah terjadinya serangan. Bila demikian, tindakan yang perlu dilakukan adalah pemulihan. Tindakan pemulihan ini penting untuk mengurangi komplikasi akibat stroke dan berupaya mengembalikan keadaan penderita kembali normal seperti sebelum serangan stroke.Upaya untuk memulihkan kondisi kesehatan penderita stroke sebaiknya dilakukan secepat mungkin, idealnya dimulai 4-5 hari setelah kondisi pasien stabil. Tiap pasien membutuhkan penanganan yang berbeda-beda, tergantung dari kebutuhan pasien. Proses ini membutuhkan waktu sekitar 6-12 bulan.