portofolio sirosis

27
Portofolio Kasus Sirosis Hepatis, Asites, Hipoalbuminemia, Bronkhitis Kronis  Nama Peserta : Ivanna Susanty  Nama Wa hana : RS! Bayu Asih, Pur"ak arta #o pik : Sirosis Hepatis #an$$al %kasus& : '( September )*'+  Nama pasien : #n No R- : **).)/ .+ #a n$ $a l p rese nt asi : + 0ktober )*'+ Nama pe n1 ampi n$ : 1 r Nina S H , 1r ta mi R ! #e mpat presentasi : Ruan$ rapat RS! Bayu Asih, Pur"akarta 0b2ektif presentasi : 3 Keilmuan 4 3 Keterampilan 3 Penye$aran 3 #in2auan Pustaka 3 !ia$nostik 4 3 -ana2emen 3 -asalah 3 Istime"a 3 Ne ona tu s 3 Ba yi 3 Anak 3 Rema2 a 3 !e"asa 4 3 5ansia 3 Bumil 3 !eskripsi : Seoran$ laki6laki, usia .7 tahun 1atan$ ke I8! RS! Bayu Asih 1en$an keluhan nyeri  perut ) hari S-RS Sekitar ' bulan S-RS pasien men$eluh perut membesar, semakin lama semakin memberat hin$$a terasa menyesak Perut yan$ membesar menyebabkan pasien sulit  beraktivitas sehin$$a pasien hanya 1apat ti1ur6ti1uran 1an beristirahat 9aktor yan$ memperin$an: istirahat 1en$an berbarin$ 8e2ala penyerta: -ata kunin$ %&, mual %&, muntah %6&, muntah 1arah %6&, nafsu makan menurun %&, penurunan berat ba1an %&, ba1an terasa lemas %&, 1emam %6&, BAB hitam seperti kopi %6&, BAK seperti air teh %&, kaki ben$kak %;&, buah <akar membesar %;& 3 #u2uan: -en$analisis etiolo$i timbulnya manifestasi keluhan pen1erita -enentukan 1ia$nosis yan$ tepat sehin$$a men1apatkan penan$anan yan$ sesuai Bahan bahasan: 3 #in2auan Pustaka 3 Riset 3 Kasus 4 3 Au1it =ar a mem bah as 3 !is kus i 3 Presentasi 1an 1is kus i 4 3 >mail 3 Pos '

Upload: mistyguru

Post on 07-Jan-2016

54 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Page 1: portofolio sirosis

7/17/2019 portofolio sirosis

http://slidepdf.com/reader/full/portofolio-sirosis-568e8c1c04911 1/27

Portofolio Kasus Sirosis Hepatis, Asites, Hipoalbuminemia, Bronkhitis Kronis

 Nama Peserta : Ivanna Susanty Nama Wahana : RS! Bayu Asih, Pur"akarta#opik : Sirosis Hepatis

#an$$al %kasus& : '( September )*'+ Nama pasien : #n No R- : **).)/.+#an$$al presentasi : + 0ktober )*'+ Nama pen1ampin$ : 1r Nina SH, 1r tami R!#empat presentasi : Ruan$ rapat RS! Bayu Asih, Pur"akarta0b2ektif presentasi :3 Keilmuan 4 3 Keterampilan 3 Penye$aran 3 #in2auan Pustaka

3 !ia$nostik 4 3 -ana2emen 3 -asalah 3 Istime"a

3 Neonatus 3 Bayi 3 Anak 3 Rema2a 3 !e"asa 4 3 5ansia 3 Bumil3 !eskripsi :

Seoran$ laki6laki, usia .7 tahun 1atan$ ke I8! RS! Bayu Asih 1en$an keluhan nyeri perut ) hari S-RS Sekitar ' bulan S-RS pasien men$eluh perut membesar, semakin lama

semakin memberat hin$$a terasa menyesak Perut yan$ membesar menyebabkan pasien sulit

 beraktivitas sehin$$a pasien hanya 1apat ti1ur6ti1uran 1an beristirahat 9aktor yan$

memperin$an: istirahat 1en$an berbarin$

8e2ala penyerta: -ata kunin$ %&, mual %&, muntah %6&, muntah 1arah %6&, nafsu makan

menurun %&, penurunan berat ba1an %&, ba1an terasa lemas %&, 1emam %6&, BAB hitam seperti

kopi %6&, BAK seperti air teh %&, kaki ben$kak %;&, buah <akar membesar %;&3 #u2uan:

• -en$analisis etiolo$i timbulnya manifestasi keluhan pen1erita

• -enentukan 1ia$nosis yan$ tepat sehin$$a men1apatkan penan$anan yan$ sesuaiBahan bahasan: 3 #in2auan Pustaka 3 Riset 3 Kasus 4 3 Au1it=ara membahas 3 !iskusi 3 Presentasi 1an 1iskusi 4 3 >‐mail 3 Pos

'

Page 2: portofolio sirosis

7/17/2019 portofolio sirosis

http://slidepdf.com/reader/full/portofolio-sirosis-568e8c1c04911 2/27

!ata pasien: Nama: #n Nomor Re$istrasi: **).)/.+ Nama klinik: #elp: 6 #er1aftar se2ak: 6!ata utama untuk bahan 1iskusi :

1. Diagnosis / gambaran klinis :

Pasien sirosis hepatis 1en$an asites ' bulan terakhir yan$ men$$an$$u aktivitas2. Riwayat pengobatan :

Pasien su1ah pernah memeriksakan keluhannya 1i ra"at 1i RS Siloam Pur"akarta ' bulan

S-RS3. Riwayat penyakit dahulu :

6 Ri"ayat sakit kunin$ 1isan$kal

6 Ri"ayat minum minuman beralkohol %&

6 Ri"ayat tranfusi 1arah sebelum keluhan sekaran$ 1isan$kal

6 Ri"ayat !- 1an hipertensi 1isan$kal4. Riwayat keluarga :

6 Ri"ayat sakit kunin$ %6&

6 Ri"ayat kanker hati %6&

6 Ri"ayat ken?in$ manis %6&5. Riwayat pekerjaan :

Pen1erita beker2a seba$ai buruh tani. !emeriksaan "isik 

#tatus present

a& Kea1aan umum : tampak sakit se1an$

 b& Kesa1aran : ?ompos mentis, 8=S >.-@+ '+

#an1a ital:

6 #ekanan 1arah : ''*;C* mmH$

6 5a2u nafas : '7 kali;menit

6 Na1i : /. kali;menit, re$ular, isi 1an te$an$an ?ukup6 Suhu tubuh : (@7o= %aDilla&

#tatus $nterna

6 Kepala : bentuk 1an ukuran simetris

6 Kulit : ikterik  

6 -ata : kon2un?tiva anemis ;, sklera ikterik ;

6 #elin$a : 1bn

6 Hi1un$ : 1bn6 -ulut : sianosis %6&, fetor hepatikum %6&, mukosa kerin$

)

Page 3: portofolio sirosis

7/17/2019 portofolio sirosis

http://slidepdf.com/reader/full/portofolio-sirosis-568e8c1c04911 3/27

6 #en$$orok : #'6#', farin$ hiperemis %6&

6 5eher : simetris, ti1ak a1a pembesaran nnll , EP R(

6 !a1a : bentuk 1an ukuran simetris, spi1er nevi %&, $inekomastia %6&

6 Pulmo

Inspeksi : bentuk simetris, ti1ak a1a retraksi

Palpasi : per$erakan simetris, ti1ak a1a nyeri tekan

Perkusi : sonor seluruh lapan$an paru

Auskultasi : BS kiri kanan, ronkhi 6;6, "hee<in$ 6;6

6 Eantun$

Inspeksi : i?tus ?or1is ti1ak tampak 

Palpasi : ti1ak a1a kuat an$kat

Perkusi : batas 2antun$ 1bn

Auskultasi : bunyi 2antun$ I 6 II normal, ti1ak a1a bisin$, ti1ak a1a $allop

6 Ab1omen

Inspeksi : ?embun$, venektasi; ?aput me1usae %&

Auskultasi : bisin$ usus %& normal

Perkusi : ruan$ traube 1ull, shiftin$ 1ullness %&

Palpasi : soeffle, hepar 1an lien ti1ak teraba, nyeri tekan %&

6 >kstremita : superior inferior 

0e1em 6 ; 6 ; pittin$

Akral han$at ; ;

>ritema palmaris ; 6 ; 6

%. !emeriksaan &aboratorium darah:

'(#$& #()*(++$&($

+,R-(&

1. '-(),&,$

Hemo$lobin 101 $rF '.6'C,+Hematokrit 21 F (@6.C>ritrosit 300  2t;mmk .6+,)-=H ((,+ P$ )C6()-= 7C 9l C@67@-=H= (.,@ $;15 )76(@5eukosit C,/ ribu ; mmk .,.6'',(#rombosit %0 ribu ; mmk '(76.*(

R!W 7,* F '',@*6'.,/*-P C,@* f5 .,**6'',**

(

Page 4: portofolio sirosis

7/17/2019 portofolio sirosis

http://slidepdf.com/reader/full/portofolio-sirosis-568e8c1c04911 4/27

Basofil

>osinofil

Batan$

Se$men5imfosit

-onosit

*

(

0

@.)/

5

F

F

F

FF

F

*6'

'6(

)6@

+)6C@)*6.*

)6/5>! @.;7@ mm

'2am;)2am

G'*

'(#$& #()*(+ +$&($ +,R-(&

2. $-$( &$+$

8!S 140 m$;15 C.6'*@

Bilirubin total 311 m$;!l *,** ',**Bilirubin 1irek  11% m$;15 *** *,(*Protein total 1 $r;15 @,. /,)Albumin 2 $r;15 (,. 6+,*8lobulin 450 $r;15 ),( (,+S80# 3 ;l '+ (CS8P# ++ ;l (* @+Alkali fosfatase % ;l +*,* '(@8amma 8# (* ;l + /+reum m$;1l '+ (7

=reatinin 20% m$;1l *,@ ',(* Natrium '(C mmol;5 '(@ '.+Kalium .,( mmol;5 (,+ +,'=hlori1a '*. mmol;5 7/ '*C=al?ium ',7( mmol;5 ),') ),+)-a$nesium *,/@ mmol;5 *,C. *,77'bs(g

6hild7!ugh #8ore

Derajat

erusakan

1

-inimal

2

#edang

3

9erat

Bilirubin Serum G ),* ),*6(,* (,*Albumin Serum (,+ (,*6(,+ G (,*

As?ites Absent -il1 -o1erat>nsefalopati None ' 1an ) ( 1an .Protrombin G . atau G ',C .6@ atau ',C6),( @ atau ),(

( +6@ '**F

9 C67 /*F

6 '*6'+ .+F

.

Page 5: portofolio sirosis

7/17/2019 portofolio sirosis

http://slidepdf.com/reader/full/portofolio-sirosis-568e8c1c04911 5/27

Derajat erusakan #8ore

Bilirubin Serum 'Albumin Serum (

As?ites (>nsefalopati 'Protrombin '

umlah s8ore 6hild7!ugh s8ore ; <9=

. "oto thora> !( tegak <12 #eptember 2015=

Kesan: bron?hitis kronis

. <13 #eptember 2015=

Kesan : irama normo sinus

10 . *# abdomen <1% #eptember 2015=

Kesan:

7 Asites 1en$an sirosis hepatis7 Slu1$e pa1a kantun$ empe1u7 S8 pan?reas, limpa, ke1ua $in2al, ti1ak tampak kelainan

Da?tar !ustaka :

+

Page 6: portofolio sirosis

7/17/2019 portofolio sirosis

http://slidepdf.com/reader/full/portofolio-sirosis-568e8c1c04911 6/27

' Snell RS Anatomi Klinik untuk -ahasis"a Ke1okteran >1 @ Eakarta : >8= )**@

) 9iore -ariano, %e1:Anu$rah Peter&Atlas Histolo$i -anusia >1 @ Eakarta >8='77@

( Nur12anah S Sirosis Hati !alam: Sun1oyo AW, Setyoha1i B, Al"i E,

Sima1ibrata -, Setiati S, e1itors : Buku A2ar Ilmu Penyakit !alam Eili1 I >1isi

Eakarta: Balai Penerbit 9KIJ )**7

. A1i P Buku a2ar Ilmu Penyakit 1alam Eili1 IBalai penerbit 9K I )**@:)7'6)7.

+ Bakta I- Buku a2ar Ilmu Penyakit 1alam Eili1 IIBalai penerbit 9K I )**@:@()6@(+

@ Hirlan As?ites !alam: Sun1oyo AW, Setyoha1i B, Al"i E, Sima1ibrata -, Setiati S,

e1itors : Buku A2ar Ilmu Penyakit !alam Eili1 I >1isi Eakarta: Balai Penerbit 9KIJ

)**7

C Rani AA, Soe$on1o S, Nasir A, 1kk Stan1ar Pelayanan -e1ik Perhimpunan !okter 

Spesialis Penyakit !alam In1onesia >1isi Khusus )**+ PB PAP!I )**+

/ Sima1ibrata -, Setiati S, Al"i I, 1kk Pe1oman !ia$nosis !an #erapi !I Bi1an$ Ilmu

Penyakit !alam Ba$ian Ilmu Penyakit !alam 9K I, Eakarta '777

7 Kumar, Abbas, 9austo, -it?hell Robbins Basi? Patholo$y: #he 5iver, 8allbla1er an1

Billiary #ra?t/th e1 =hina: Saun1ers >lsevier, )**C P@(+6@

'* 8ani Rino Konsensus Penatalaksanaan Hepatitis B 1i In1onesia )*') #im Penyusun

PPHI, Eakarta )*')Hasil Pembela2aran :' !efinisi Sirosis hepatis) >tiolo$i Sirosis Hepatis( Patofisiolo$i sirosis hepatis. Penatalaksanaan sirosis hepatis

 @ Pro$nosis sirosis hepatisS0AP

' SBE>K#I9

Seoran$ laki6laki, usia .7 tahun 1atan$ ke I8! RS! Bayu Asih 1en$an keluhan nyeri

 perut ) hari S-RS Sekitar ' bulan S-RS pasien men$eluh perut membesar, semakin lama

semakin memberat hin$$a terasa menyesak Perut yan$ membesar menyebabkan pasien sulit

 beraktivitas sehin$$a pasien hanya 1apat ti1ur6ti1uran 1an beristirahat 9aktor yan$

memperin$an: istirahat 1en$an berbarin$

8e2ala penyerta: -ata kunin$ %&, mual %&, muntah %6&, muntah 1arah %6&, nafsu

makan menurun %&, penurunan berat ba1an %&, ba1an terasa lemas %&, 1emam %6&, BAB

hitam seperti kopi %6&, BAK seperti air teh %&, kaki ben$kak %;&, buah <akar membesar %;

&

@

Page 7: portofolio sirosis

7/17/2019 portofolio sirosis

http://slidepdf.com/reader/full/portofolio-sirosis-568e8c1c04911 7/27

) 0BE>K#I9 : hasil 1ia$nosis pa1a kasus ini 1itemukan ber1asarkan :

!ari pemeriksaan fisik 1i1apatkan kea1aan umum pen1erita tampak lemas, perut membesar,

sklera ikterik %;&, spi1er nevi %&, perut tampak ?embun$ %&, , venektasi;?aput me1usae

%&, shiftin$ 1ullness %&, eritema palmaris %;&, e1ema tun$kai %;,pittin$&

!ari pemeriksaan penun2an$ 1i1apatkan penurunan hemo$lobin, hematokrit, eritrositJ

 penurunan trombositJ penin$katan 8!SJ penin$katan bilirubin total, bilirubin 1irekJ

 penurunan ka1ar protein totalJ penurunan ka1ar albuminJ penin$katan ka1ar $lobulinJ

 penin$katan S80#J penin$katan ureum 1an kreatininJ penin$katan alkali fosfataseJ HbsA$

%&( ASS>S->N# :

 Nyeri perut 1irasakan pasien akibat re$an$an pa1a 1in1in$ ab1omen akibat asites mo1erate

Asites 1i sini ter2a1i akibat ben1un$an vena porta seba$ai imbas 1ari sirosis 2arin$an hepar 

sehin$$a ter2a1i penin$katan tekanan vena porta 1an ter2a1i perembesan plasma Selain

itu, fun$si hepar yan$ su1ah menurun men$akibatkan penurunan ka1ar albumin yan$

 2u$a ikut memperparah 1era2at asites

-ata kunin$ 1isebabkan penin$katan ka1a bilirubin Ka1ar bilirubin yan$ menin$kat 1alan

hal ini a1alah yan$ total 1an 1irek, menun2ukkan kerusakan ter2a1i pa1a hepar %bukan

 prehepatik atau posthepatik&

-ual ter2a1i karena pen1esakan ron$$a ab1omen akibat asites, hal ini 2u$a menyebabkan rasamenyesak -enyesak ti1ak mempen$aruhi respiration rate Kea1aan mual yan$ terus

menerus menyebabkan napsu makan menurun yan$ 1iikuti penurunan berat ba1an 1an

 ba1an terasa lemas

5emas 2u$a 1irasakan seba$ai akibat 1ari anemia yan$ 1ialami pasien ini Anemia ini ter2a1i

seba$ai akibat 1ari penyakit kronis %hepatitis B 1an bron?hitis kronis& yan$ 1i1erita

 pasien

BAB hitam ataupun muntah 1arah 1alam kasus ini ti1ak 1itemui Hal ini 1itanyakan seba$aikomplikasi 1ari sirosis hepatis

BAK seperti air the yan$ 1ialami pasien ter2a1i karena ka1a bilirubin yan$ tin$$i, yan$ 2u$a

1ikeluarkan melalui urin

Kaki ben$kak 1an buah <akar membesar ter2a1i 1en$an patofisiolo$i yan$ sama 1en$an

ter2a1inya asites. P5AN:

6atatan emajuan

#an$$al -onitorin$ Keteran$an

C

Page 8: portofolio sirosis

7/17/2019 portofolio sirosis

http://slidepdf.com/reader/full/portofolio-sirosis-568e8c1c04911 8/27

'(;7;'+

HP '

S: nyeri perut, perut membesar, batuk 

0: K tampak sakit, lemas, perut

membesar 

#! : '**;C* mmH$HR: @/D;menit

RR: )*D;menit

#: (@,7=

-ata : sklera ikterik %;&

!a1a : spi1er nevi %&

Ab1 : ?embun$, umbilikus menon2ol,

venektasi %&, shiftin$

1ullness %&

>Dtremitas : oe1ema ; pittin$

A: observasi ikterik e? suspek hepatitis

KP

P:

Aserin$ '* tpm

=efotaDime in2 )D'$ram

Raniti1ine in2 )D'HepamaD tab (D'

AmbroDol syr (D'=

'.;7;'+

HP )

S: perut membesar, mual, batuk 

0: K tampak sakit, lemas, perut

membesar 

#! : '**;C* mmH$HR: @/D;menit

RR: )*D;menit

#: (@,7=

-ata : sklera ikterik %;&

!a1a : spi1er nevi %&

Ab1 : ?embun$, umbilikus menon2ol,

venektasi %&, shiftin$1ullness %&

>Dtremitas : oe1ema ; pittin$

A: suspek sirosis hepatis

bron?hitis kronis

P:

#erapi lan2ut

5asiD in2 '6*6*

'+;7;'+

HP (

S: perut membesar, mual, batuk 

0: K tampak sakit, lemas, perut

membesar 

#! : '**;C* mmH$

P:

#erapi lan2ut

S8 ab1omen

/

Page 9: portofolio sirosis

7/17/2019 portofolio sirosis

http://slidepdf.com/reader/full/portofolio-sirosis-568e8c1c04911 9/27

HR: @/D;menit

RR: )*D;menit

#: (@,7=

-ata : sklera ikterik %;&!a1a : spi1er nevi %&

Ab1 : ?embun$, umbilikus menon2ol,

venektasi %&, shiftin$

1ullness %&

>Dtremitas : oe1ema ; pittin$

A: suspek sirosis hepatis e? hepatitis B

bron?hitis kronis AKI %syn1

hepatorenalL&'@;7;'+

HP .

S: perut membesar perbaikan

0: K tampak sakit, lemas, perut

membesar 

#! : '**;C* mmH$

HR: @/D;menit

RR: )*D;menit

#: (@,7=-ata : sklera ikterik %;&

!a1a : spi1er nevi %&

Ab1 : ?embun$, umbilikus menon2ol,

venektasi %&, shiftin$

1ullness %&

>Dtremitas : oe1ema ; pittin$

A: sirosis hepatis e? hepatitis B bron?hitis kronis AKI %syn1

hepatorenalL&

P:

#erapi lan2ut

Albumin serum

'C;7;'+ S: perut membesar perbaikan

0: K tampak sakit, lemas, perut

membesar 

#! : '**;C* mmH$

HR: @/D;menit

RR: )*D;menit

P:

#erapi lan2ut

Albumin )*F '**?? 'labu

Albumin serum postkoreksi

7

Page 10: portofolio sirosis

7/17/2019 portofolio sirosis

http://slidepdf.com/reader/full/portofolio-sirosis-568e8c1c04911 10/27

#: (@,7=

-ata : sklera ikterik %;&

!a1a : spi1er nevi %&

Ab1 : ?embun$, umbilikus menon2ol,venektasi %&, shiftin$

1ullness %&

>Dtremitas : oe1ema ; pittin$

A: sirosis hepatis e? hepatitis B

bron?hitis kronis AKI

hipoalbuminemia'/;7;'+ S: perut membesar perbaikan

0: K tampak sakit, lemas, perut

membesar 

#! : '**;C* mmH$

HR: @/D;menit

RR: )*D;menit

#: (@,7=

-ata : sklera ikterik %;&

!a1a : spi1er nevi %&Ab1 : ?embun$, umbilikus menon2ol,

venektasi %&, shiftin$

1ullness %&

A: sirosis hepatis e? hepatitis B

bron?hitis kronis AKI

hipoalbuminemia

B5P5

&(-!$R(+

"oto )hora>

'*

Page 11: portofolio sirosis

7/17/2019 portofolio sirosis

http://slidepdf.com/reader/full/portofolio-sirosis-568e8c1c04911 11/27

*# abdomen

$. #$R,#$# '!()$#

(. De?inisi

Sirosis hepatis merupakan entitas patolo$ik yan$ 1itan1ai 1en$an %'& nekrosis sel hati,

 pro$resif lambat 1alam "aktu lama yan$ akhirnya menyebabkan $a$al hati kronis 1an

kematianJ %)& fibrosis, yan$ men$enai vena sentralis 1an 1aerah portaJ %(& no1ul re$eneratif,

akibat hiperplasia sel hati yan$ bertahan hi1upJ %.& 1istorsi pa1a arsitektur lobular hati

''

Page 12: portofolio sirosis

7/17/2019 portofolio sirosis

http://slidepdf.com/reader/full/portofolio-sirosis-568e8c1c04911 12/27

normalJ 1an %+& men$enai seluruh hati se?ara 1ifus Sehin$$a 1apat 1i1efinisikan sirosis

a1alah suatu kea1aan patolo$is yan$ men$$ambarkan sta1ium akhir fibrosis hepatik yan$

 berlan$sun$ pro$resif yan$ 1itan1ai 1en$an 1istorsi 1ari arsitektur hepar 1an pembentukan

no1ulus re$eneratif 8ambaran ini ter2a1i akibat nekrosis hepatoselular Earin$an penun2an$

retikulin kolaps 1isertai 1eposit 2arin$an ikat, 1istorsi 2arin$an vaskular 1an re$enerasi

no1ularis parenkim hati (,.

-enurut 5in1sethJ sirosis hepatis a1alah penyakit hati kronis yan$ 1i?irikan 1en$an

1istorsi arsitektur hati yan$ normal oleh lembar6lembar 2arin$an ikat 1an no1ul6no1ul

re$enerasi sel hati Sirosis hepatis 1apat men$$an$$u sirkulasi sel 1arah intra hepatik, 1an

 pa1a kasus yan$ san$at lan2ut, menyebabkan ke$a$alan fun$si hati ( #erlepas 1ari penyebab

sirosis, bentuk patolo$isnya ter1iri 1ari perkemban$an fibrosis yan$ men2a1i suatu kea1aan

a1anya 1istorsi bentuk hati yan$ akan membentuk no1ul re$eneratif Hal ini menyebabkan

 penurunan massa hepatoseluler, penurunan fun$si, 1an perubahan aliran 1arah In1uksi

fibrosis ter2a1i 1en$an aktivasi sel stellate hati, sehin$$a ter2a1i penin$katan pembentukan

 2umlah kola$en 1an komponen lain 1ari matriks ekstraseluler.

Sirosis hepatis a1alah penyakit hati menahun yan$ 1ifus 1itan1ai 1en$an a1anya

 pembentukan 2arin$an ikat serta no1ul Pembentukan 2arin$an ikat sa2a seperti pa1a payah

 2antun$, obstruksi saluran empe1u, 2u$a pembentukan no1ul sa2a seperti pa1a sin1roma 9elty

1an transformasi no1ular parsial bukanlah suati sirosis hati' Sirosis Hepatis a1alah penyakit

hati kronis yan$ 1i?irikan 1en$an 1istorsi arsitektur hati yan$ normal oleh lembar6lembar 

 2arin$an ikat 1an no1ul6no1ul re$enerasi sel hati, yan$ ti1ak berkaitan 1en$an vaskulatur 

normal.

Sirosis hati se?ara klinis 1iba$i men2a1i sirosis hati kompensata yan$ berarti belum

a1anya $e2ala klinis yan$ nyata 1an sirosis hati 1ekompensata yan$ 1itan1ai $e2ala6$e2ala 1an

tan1a klinik yan$ 2elas Sirosis hati kompensata merupakan kelan2utan 1ari proses hepatitis

kronik 1an pa1a satu tin$kat ti1ak terlihat perbe1aanya se?ara klinis, hanya 1apat 1ibe1akanmelalui biopsy hati(,.

9. tiologi

Penyebab pasti 1ari sirosis hepatis sampai sekaran$ belum 2elas, tetapi serin$ 1isebutkan

antara lain :.,+

'epatitis @irus

Infeksi virus merupakan penyebab palin$ serin$ 1ari sirosis hepatis Hanya HB atau

H= men$akibatkan penyakit hati kronis irus Hepatitis ! a1alah virus yan$ ti1ak len$kapyan$ hanya pato$en bila bersama6sama 1en$an HB irus A 1an > penyebab hepatitis, tetapi

')

Page 13: portofolio sirosis

7/17/2019 portofolio sirosis

http://slidepdf.com/reader/full/portofolio-sirosis-568e8c1c04911 13/27

ti1ak berkemban$ men2a1i sirosis hepatis irus hepatitis 8 telah 1ii1entifikasi ti1ak 

men$hasilkan penyakit hati Infeksi HB 1i1ia$nosis oleh a1anya anti$en permukaan

hepatitis B %HBsA$&J H=, oleh anti6H= 1an H= RNA +

Hepatitis virus terutama tipe B serin$ 1isebut seba$ai salah satu penyebab sirosis

hepatis, apala$i setelah penemuan Australian Anti$en oleh Blumber$ pa1a tahun '7@+ 1alam

1arah pen1erita 1en$an penyakit hati kronis ,maka 1i1u$a mempunyai peranan yan$ besar 

untuk ter2a1inya nekrosis sel hati sehin$$a ter2a1i sirosis Se?ara klinik telah 1ikenal bah"a

hepatitis virus B lebih banyak mempunyai ke?en1erun$an untuk lebih menetap 1an memberi

$e2ala sisa serta menun2ukan per2alanan yan$ kronis, bila 1iban1in$kan 1en$an hepatitis virus

A %Ha1i,)**)&+

'epatitis 9 kronik 

Pa1a manusia hati merupakan tar$et or$an ba$i virus hepatitis B irus Hepatitis B

%HB& mula6mula melekat pa1a reseptor spesifik 1imembran sel hepar kemu1ian men$alami

 penetrasi ke 1alam sitoplasma sel hepar !alam sitoplasma HB melepaskan mantelnya,

sehin$$a melepaskan nukleokapsi1 Selan2utnya nukleokapsi1 akan menembus 1in1in$ sel

hati !i 1alam inti asam nukleat HB akan keluar 1ari nukleokapsi1 1an akan menempel

 pa1a !NA hospes 1an berinte$rasiJ pa1a !NA tersebut Selan2utnya !NA HB

memerintahkan $el hati untuk membentuk protein ba$i virus baru 1an kemu1ian ter2a1i

 pembentukan virus baru irus ini 1ilepaskan ke pere1aran 1arah, mekanisme ter2a1inya

kerusakan hati yan$ kronik 1isebabkan karena respon imunolo$ik pen1erita terha1ap infeksi

Apabila reaksi imunolo$ik ti1ak a1a atau minimal maka ter2a1ikea1aan karier sehat

irus hepatitis B masuk ke 1alam tubuh se?ara parenteral, 1ari pere1aran 1arah

 partikel !ane masuk ke 1alam hati 1an ter2a1i proses replikasi virus Selan2utnya sel6sel hati

akan mempro1uksi 1an mensekresi partikel !ane utuh, partikel HbsA$ bentuk bulat 1an

tubuler 1an HBeA$ yan$ ti1ak ikut membentuk partikel virus irus hepatitis B smeran$san$

respon imun tubuh, yan$ pertama kali a1alah respon imun non spesifik karena 1apatteran$san$ 1alam "aktu beberapa menit sampai beberapa 2am 1en$an memanfaatkan sel6sel

 NK 1an NK# Kemu1ian 1iperlukan respon imun spesifik yaitu 1en$an men$akstivasi sel

limfosit # 1an sel limfosit B aktivasi sel #, =!/ ter2a1i setelah kontak reseptor sel #

1en$an komplek pepti1e HB6-H= kelas I yan$ a1a pa1a permukaan 1in1in$ sel hati Sel #

=!/ akan men$eliminasi virus yan$ a1a 1i 1alam sel hati terinfeksi Proses eliminasi bisa

ter2a1i 1alam bentuk nekrosis sel hati yan$ akan menyebabkan menin$katnya A5#+

Aktivasi sel limfosit B 1en$an bantuan sel =! akan men$akibatkan pro1uksiantibo1y antara lain anti6HBs, anti6HB?, anti6HBe 9un$si anti6HBs a1alah netralisasi

'(

Page 14: portofolio sirosis

7/17/2019 portofolio sirosis

http://slidepdf.com/reader/full/portofolio-sirosis-568e8c1c04911 14/27

 partikel virus hepatitis B bebas 1an men?e$ah masuknya virus ke 1alam sel, 1en$an 1emikian

anti6HBs akan men?e$ah penyebaran virus 1ari sel ke sel+

Salah satu ?ontoh peran imunotoleransi terha1ap pro1uk virus hepatitis B 1alam

 persistensi virus hepatitis B a1alah mekanisme persistensi infeksi virus hepatitis B pa1a

neonatus yan$ 1ilahirkan oleh ibu HBsA$ 1an HBeA$ posistif, 1i1u$a persistensi infeksi

virus hepatitis B pa1a neonatus yan$ 1ilahirkan oleh ibu HBeA$ yan$ masuk ke 1alam tubuh

 2anin men1ahului invasi virus hepatitis B, se1an$kan persistensi pa1a usia 1e"asa 1i1u$a

1isebabkan oleh kelelahan sel # karena tin$$inya konsentrasi partikel virus+

6. lari?ikasi #irosis 'epatis

Se?ara klinis sirosis hepatis 1iba$i men2a1i:

' Sirosis hepatis kompensata, yan$ berarti belum a1anya $e2ala klinis yan$ nyata) Sirosis hepatis 1ekompensata yan$ 1itan1ai $e2ala6$e2ala 1an tan1a klinik yan$

 2elasSirosis hepatis kompensata merupakan kelan2utan 1ari proses hepatitis kronik 1an

 pa1a satu tin$kat ti1ak terlihat perbe1aanya se?ara klinis, hanya 1apat 1ibe1akan

melalui biopsi hati

Se?ara morfolo$i Sherlo?k memba$i sirosis hepatis be1asarkan besar ke?ilnya no1ul,

yaitu:

' -akrono1uler %Ire$uler, multilobuler&

) -ikrono1uler %re$uler, monolobuler&

( Kombinasi antara bentuk makrono1uler 1an mikrono1uler 

D. ejala dan )emuan linis

ejala

Sta1ium a"al sirosis serin$ tanpa $e2ala sehin$$a ka1an$ 1itemukan pa1a "aktu pasien

melakukan pemeriksaan kesehatan rutin atau karena penyakit lain 8e2ala a"al sirosis

%kompensata& meliputi perasaan mu1ah lelah 1an lemas, selera makan berkuran$, perasaan

 perut kembun$, mual, berat ba1an menurun, pa1a laki6laki 1apat timbul impotensi, testis

men$e?il, buah 1a1a membesar, hilan$nya 1oron$an seksualitas Bila su1ah lan2ut %sirosis

1ekompensata&, $e2ala6$e2ala lebih

menon2ol terutama bila timbul komplikasi ke$a$alan hati 1an hipertensi porta, meliputi

hilan$nya rambut ba1an, $an$$uan ti1ur, 1an 1emam yan$ ti1ak be$itu tin$$i -un$kin

1isertai a1anya $an$$uan siklus hai1, ikterus 1en$an air kemih ber"arna seperti teh pekat,

'.

Page 15: portofolio sirosis

7/17/2019 portofolio sirosis

http://slidepdf.com/reader/full/portofolio-sirosis-568e8c1c04911 15/27

muntah 1arah 1an;atau melena, serta perubahan mental, meliputi mu1ah lupa, sukar 

konsentrasi, bin$un$, a$itasi, sampai koma %Nur12anah, )**7&(

)emuan linis

#emuan klinis sirosis meliputi  spider angio maspiderangiomata %atau spi1er 

telan$iektasi&, suatu lesi vaskular yan$ 1ikelilin$i beberapa  vena6vena ke?il #an1a ini serin$

1itemukan 1i bahu, muka, 1an len$an  atas -ekanisme ter2a1inya ti1ak 1iketahui, a1a

an$$apan 1ikaitkan 1en$an penin$katan rasio estra1iol;testosteron bebas #an1a ini 2u$a bisa

1itemukan selama hamil, malnutrisi berat, bahkan 1itemukan pula pa1a  oran$ sehat,

"alaupun ukuran lesi ke?il %Nur12anah, )**7&(

>ritema palmaris, "arna merah sa$a pa1a thenar 1an hipothenar telapak tan$an Hal ini

 2u$a 1ikaitkan 1en$an perubahan metabolisme hormon estero$en #an1a ini 2u$a ti1ak 

spesifik pa1a sirosis !itemukan pula pa1a kehamilan, artritis reumatoi1, hipertiroi1isme 1an

ke$anasan hematolo$iPerubahan kuku6kuku  Muchrche  berupa pita putih horisontal

1ipisahkan 1en$an "arna normal kuku -ekanismenya 2u$a belum 1iketahui, 1iperkirakan

akibat hipoalbuminemia #an1a ini 2u$a bisa 1itemukan pa1a kon1isi hipoalbuminemia yan$

lain seperti sin1rom nefrotik Eari $a1a lebih serin$ 1itemukan pa1a sirosis bilier

0steoartropati $ipertrofi suatu periostitis proliferatif kronik, menimbulkan nyeri(,.

Kontraktur Dupuytren akibat fibrosis fasia palmaris menimbulkan kontraktur fleksi 2ari6

 2ari berkaitan 1en$an alkoholisme tetapi ti1ak se?ara spesifik berkaitan 1en$an sirosis #an1a

ini 2u$a bisa 1itemukan pa1a pasien 1iabetes melitus, 1istrofi refleks simpatetik, 1an perokok 

yan$ 2u$a men$konsumsi alkohol %Nur12anah, )**7&(

8inekomastia se?ara histolo$is berupa proliferasi beni$na 2arin$an $lan1ula mammae

laki6laki, kemun$kinan akibat penin$katan an1rostene1ion Selain itu, 1itemukan 2u$a

hilan$nya rambut 1a1a 1an aksila pa1a laki6laki, sehin$$a laki6laki men$alami perubahan ke

arah feniminisme Kebalikannya pa1a perempuan menstruasi ?epat berhenti sehin$$a 1ikira

fase menopause Atrofi testis hipo$ona1isme menyebabkan impotensi 1an infertil #an1a inimenon2ol pa1a alkoholik sirosis 1an hemokromatosis Hepatome$ali6ukuran hati yan$ sirotik 

 bisa

membesar, normal atau men$e?il Bilamana hati teraba, hati sirotik teraba keras 1an no1ular

Splenome$ali serin$ 1itemukan terutama pa1a sirosis yan$ penyebabnya nonalkoholik

Pembesaran ini akibat kon$esti pulpa merah lien karena hipertensi porta %Nur12anah, )**7&(

Asites, penimbunan ?airan 1alam ron$$a peritonium akibat hipertensi porta 1an

hipoalbuminemia =aput me1usa 2u$a seba$ai akibat hipertensi porta 9etor hepatikum, baunapas yan$ khas pa1a pasien sirosis 1isebabkan penin$katan konsentrasi 1imetil sulfi1 akibat

'+

Page 16: portofolio sirosis

7/17/2019 portofolio sirosis

http://slidepdf.com/reader/full/portofolio-sirosis-568e8c1c04911 16/27

 pintasan porto sistemik yan$ berat Ikterus6pa1a kulit 1an membran mukosa akibat

 bilirubinemia Bila konsentrasi bilirubin kuran$ 1ari )6(m$;1l ti1ak terlihat Warna urin

terlihat $elap seperti air teh %Nur12anah, )**7&(

 Asterixis-bilateral tetapi ti1ak sinkron berupa $erakan men$epak6n$epak 1ari tan$an,

1orsofleksi tan$an.

#an1a6tan1a lain yan$ menyertai 1iantaranya:

' !emam yan$ tak tin$$i akibat nekrosis hepar 

) Batu pa1a vesika felea akibat hemolisis

( Pembesaran kelen2ar parotis terutama sirosis alkohlik, hal ini akibat sekun1er infiltrasi

lemak, fibrosis, 1an e1ema

!iabetes melitus 1ialami '+ sampai (*F pasien sirosis Hal ini akibat resistensi insulin

1an ti1ak a1ekuatnya sekresi insulin oleh beta pankreas %Nur12anah,)**7&.

-enurut Pri?e %)**@&, tan1a6tan1a klinik yan$ 1apat ter2a1i yaitu:

' A1anya ikterus %pen$unin$an& pa1a pen1erita sirosis

#imbulnya ikterus %pen$unin$an & pa1a seseoran$ merupakan tan1a bah"a ia se1an$

men1erita penyakit hati Pen$unin$an pa1a kulit 1an mata ter2a1i ketika liver sakit 1an

ti1ak bisa menyerap bilirubinIkterus 1apat men2a1i penun2uk beratnya kerusakan sel

hati Ikterus ter2a1i se1ikitnya pa1a @* F pen1erita selama per2alanan penyakit %Pri?e,

)**@&.

) #imbulnya asites 1an e1ema pa1a pen1erita sirosis Ketika liver kehilan$an

kemampuannya membuat protein albumin, air menumpuk pa1a kaki %e1ema& 1an

ab1omen %as?ites& 9aktor utama asites a1alah penin$katan tekanan hi1rostatik pa1a

kapiler usus >1ema umumnya timbul setelah timbulnya asites seba$ai akibat 1ari

hipoalbuminemia 1an resistensi $aram 1an air %Pri?e, )**@&.

( Hati yan$ membesar

Pembesaran hati 1apat ke atas men1esak 1iafra$ma 1an ke ba"ah Hati membesar sekitar )6( ?m, 1en$an konsistensi lembek 1an menimbulkan rasa nyeri bila 1itekan

%Pri?e, )**@&.

. Hipertensi portal

Hipertensi portal a1alah penin$katan tekanan 1arah vena portal yan$ menetap 1i atas

nilai normal Penyebab hipertensi portal a1alah penin$katan resistensi terha1ap aliran

1arah melalui hati %Pri?e, )**@&

. Diagnosa

'@

Page 17: portofolio sirosis

7/17/2019 portofolio sirosis

http://slidepdf.com/reader/full/portofolio-sirosis-568e8c1c04911 17/27

' Pemeriksaan urine

!alam urine ter1apat urobilno$en 2u$a ter1apat bilirubin bila pen1erita a1a ikterus

Pa1a pen1erita 1en$an asites , maka ekskresi Na 1alam urine berkuran$ %urine kuran$ 1ari .

meM;l& menun2ukkan kemun$kinan telah ter2a1i syndrome hepatorenal %Ha1i, )**)&.

) Pemeriksaan feses

#er1apat kenaikan ka1ar sterkobilino$en Pa1a pen1erita 1en$an ikterus, ekskresi

 pi$men empe1u ren1ah Sterkobilino$en yan$ ti1ak terserap oleh 1arah, 1i 1alam usus akan

1iubah men2a1i sterkobilin yaitu suatu pi$men yan$ menyebabkan tin2a ber"arna ?okelat

atau kehitaman %Ha1i, )**)&.

( Pemeriksaan 1arah

Biasanya 1i2umpai normostik normokronik anemia yan$ rin$an, ka1an$6ka1an$ 1alam

 bentuk makrositer yan$ 1isebabkan kekuran$an asam folik 1an vitamin B') atau karena

splenome$ali Bilamana pen1erita pernah men$alami per1arahan $astrointestinal maka baru

akan ter2a1i hipokromik anemi Eu$a 1i2umpai leukopeni bersamaan 1en$an a1anya

trombositopeni %Ha1i, )**)&.

. #es faal hepar 

Pen1erita sirosis banyak men$alami $an$$uan tes faal hepar, lebih la$i pen1erita yan$

su1ah 1isertai tan1a6tan1a hipertensi portal Pa1a sirosis $lobulin menaik, se1an$kan albumin

menurun Pa1a oran$ normal tiap hari akan 1ipro1uksi '*6'@ $r albumin, pa1a oran$ 1en$an

sirosis hanya 1apat 1isintesa antara (,+6+,7 $r per hari Ka1ar normal albumin 1alam 1arah

(,+6+,* $;15 Eumlah albumin 1an $lobulin yan$ masin$6masin$ 1iukur melalui proses yan$

1isebut elektroforesis protein serum.,+

Perban1in$an normal albumin : $lobulin a1alah ):' atau lebih Selain itu, ka1ar asam

empe1u 2u$a termasuk salah satu tes faal hati yan$ peka untuk men1eteksi kelainan hati

se?ara 1ini %Ha1i, )**)&.

ntuk pen$elolaan lebih lan2ut , maka pen1erita sirosis hepatis 1en$an tan1a6tan1ahipertensi portal 1apat 1iba$i atas ti$a kelompok ber1asarkan kriteria;klasifikasi 1ari =hil1,

yaitu =hil1 A yan$ mempunyai pro$nosis baik, =hil1 B mempunyai pro$nosis se1an$, 1an

=hil1 = yan$ mempunyai pro$nosis buruk %Ha1i, )**)&.

'C

Page 18: portofolio sirosis

7/17/2019 portofolio sirosis

http://slidepdf.com/reader/full/portofolio-sirosis-568e8c1c04911 18/27

#abel )' Skor Child-Pugh

!emeriksaan !enunjang &ainnya

' Ra1iolo$i

Pemeriksaan ra1iolo$i yan$ serin$ 1imanfaatkan ialah,: pemeriksaan foto toraks,

splenoporto$rafi, Percutaneus Transhepatic Porthography %P#P& %Ha1i, )**)&.

) ltrasono$rafi %S8&

ltrasono$rafi %S8& banyak 1imanfaatkan untuk men1eteksi kelaianan 1i hati,

termasuk sirosi hati 8ambaran S8 ter$antun$ pa1a tin$kat berat rin$annya penyakit Pa1a

tin$kat permulaan sirosis akan tampak hati membesar, permulaan irre$ular, tepi hati tumpul

Pa1a fase lan2ut terlihat perubahan $ambar S8, yaitu tampak penebalan permukaan hati

yan$ irre$ular Seba$ian hati tampak membesar 1an seba$ian la$i 1alam batas nomal %Ha1i,

)**)&.

( Peritoneoskopi %laparoskopi&

Se?ara laparoskopi akan tampak 2elas kelainan hati Pa1a sirosis hepatis akan 2elas

kelihatan permukaan yan$ berben2ol6ben2ol berbentuk no1ul yan$ besar atau ke?il 1an

ter1apatnya $ambaran fibrosis hati, tepi biasanya tumpul Serin$kali 1i1apatkan pembesaran

limpa %Ha1i,)**)&.

 omplikasi

Komplikasi sirosis hepatis yan$ 1apat ter2a1i antara lain: asites, e1ema, spontaneous

bacterial peritonitis  %SBP&, per1arahan saluran ?erna, sin1roma hepato6renal, sin1roma

hepato6pulmoner, hipersplenisme, 1an kanker hati.

!enatalaksanaan

'/

Page 19: portofolio sirosis

7/17/2019 portofolio sirosis

http://slidepdf.com/reader/full/portofolio-sirosis-568e8c1c04911 19/27

#er1apat ) 2enis strate$i pen$obatan hepatitis B, yaitu terapi 1en$an 1urasi terbatas atau

terapi 2an$ka pan2an$ #erapi 1en$an analo$ nukleosi1a 1apat 1iberikan seunur hi1up atau

hanya 1alam "aktu terbatas, sementara interferon hanya 1iberikan 1alam "aktu terbatas

men$in$at beratnya efek sampin$ pen$obatan Sampai saat ini belum bisa 1iputuskan pilihan

terapi mana yan$ palin$ un$$ul untuk semua pasien Pemilihan strate$i terapi yan$

1i$unakan harus 1isesuaikan 1en$an kon1isi in1ivi1u tiap pasien #enofovir atau ente?avir 

a1alah obat yan$ 1inilai palin$ efektif untuk 1i$unakan namun men$in$at tin$$inya biaya

1an keterse1iaan obat, lamivu1in telbivu1in 1an a1efovir 2u$a tetap 1apat 1i$unakan 1i

In1onesia'(

 !rognosis

Pro$nosis untuk pasien sirosis ter$antun$ pa1a komplikasi masin$6masin$ an$

men1asari proses morfolo$i, seperti nekrosis, fibrosis 1an re$enerasi, $abun$an untuk 1era2at

yan$ san$at berbe1a 1alam pasien sirosis tun$$al A1a 2u$a perbe1aan6perbe1aan in1ivi1u

1alam tan$$apan hemo1inamik 1an efek yan$ sesuai pa1a $in2al, paru6paru 1an hati, 1ll 0leh

karena itu san$at sulit memberikan pro$nosis yan$ akurat 1alam setiap kasus Selain itu,

seperti pro$nosis hanya men?akup 2an$ka "aktu tertentu yan$ relatif sin$kat %beberapa bulan

sampai satu tahun& %Kunt<, )**/&''

$$. (#$)# !(D( #$R,#$# '!()$#

De?inisi

Asites a1alah a1anya pen$umpulan ?airan se?ara patolo$ik 1alam ron$$a ab1omen

yan$ lebih 1ari )+ ml Asites ini 1apat ter2a1i karena kon1isi yan$ se?ara lan$sun$

melibatkan peritoneum %infeksi, ke$anasan& atau penyakit yan$ se1ikit atau se?ara ti1ak 

lan$sun$ 1en$an peritoneum %penyakit hati, $a$al 2antun$, hipoproteinemia& Sirosis

merupakan penyebab terbanyak %C+F& yan$ 1iikuti ke$anasan peritoneum %')F&, $a$al

 2antun$ %+F&, 1an tuberkulosis peritoneal %)F&Pa1a pasien 1en$an sirosis a1anya asites menan1ai perubahan 1ari sirosis kompensata

ke sirosis 1ekompensata, 1an merupakan ke2a1ian yan$ serin$ mun?ul pertama kali pa1a

sirosis 1ekompensata %./F&

-ekanisme pembentukan asites pa1a sirosis san$at komplek, tetapi se?ara umum

1i2umpai hipertensi portal sinusoi1al 1an retensi natrium oleh $in2al Per2alanan alamiah

asites pa1a sirosis mulai 1ari asites yan$ responsif terha1ap 1iuretik %un?ompli?ate1&,

hiponatremia 1ilusional, asites refrakter, 1an akhirnya sin1roma hepatorenal Perkemban$an

'7

Page 20: portofolio sirosis

7/17/2019 portofolio sirosis

http://slidepdf.com/reader/full/portofolio-sirosis-568e8c1c04911 20/27

asites berhubun$an 1en$an kualitas hi1up yan$ menurun, menin$katnya resiko infeksi 1an

$a$al $in2al, serta out?ome 2an$ka pan2an$ yan$ kuran$ baik

)eori !embentukan (sites

Pa1a sirosis, sumber pembentukan asites terutama pa1a sinusoi1 hepar Hipertensi

sinusoi1 merupakan mekanisme a"al yan$ menentukan pembentukan asites ke ron$$a

 peritoneum yan$ ter2a1i oleh karena faktor struktural 1an atau faktor 1inamik 9aktor 

struktural yaitu a1anya $an$$uan aliran vena 1i 1alam hepar akibat pembentukan no1ul 1an

fibrosis, 1eposisi kola$en pa1a ruan$ !isse %hilan$nya fenestra atau kapilarisasi sinusoi1 1an

 penyempitan sinusoi1& 9aktor 1inamik yaitu akibat perubahan 1inamik yan$ berhubun$an

1en$an 1isfun$si en1otelium 1an penurunan bioavailabilitas nitrit oksi1a %N0&

9aktor lain yan$ menentukan a1alah retensi air 1an natrium yan$ menyebabkan

 penambahan volume intravaskular sehin$$a ter?ipta kon1isi yan$ sesuai untuk terbentuknya

asites Keti1aksesuaian retensi natrium ini 1apat ter2a1i sekun1er terha1ap perubahan

vaskuler pa1a teori un1erfill 1an vaso1ilatasi arterial perifer atau seba$ai pen?etus pa1a teori

overfill Hal ini karena pa1a sirosis 1an asites ter2a1i hilan$nya pen$aturan keseimban$an

natrium sehin$$a ter2a1i retensi natrium 1an menurunnya ekskresi natrium urin %G+

mmol;hari& Keti1akseimban$an ini 1apat ter2a1i pa1a sirosis yan$ belum 1isertai asites

a #eori vaso1ilatasi arterial 1an aktivasi neurohormonal

aso1ilatasi perifer 1apat ter2a1i karena overpro1uksi vaso1ilator yan$ bere1ar atau

oleh vaso1ilator 1ari usus atau sistemik yan$ ti1ak ter1e$ra1asi 1alam hepar yan$ sakit atau

ter2a1i bypass hepar

S?hrier et al %'7//& men$usulkan hipotesis vaso1ilatasi arteri perifer yaitu a1anya

vaso1ilatasi arteriol splanknikus menyebabkan un1erfillin$ arteri 1en$an pen$uran$an

resistensi vaskular sistemik se?ara keseluruhan 1an tekanan 1arah arteri Penurunan volume

1arah yan$ efektif yan$ merupakan ba$ian 1ari volume 1arah 1i mana baroreseptor bera1a

menyebabkan aktivasi sistem vasokonstriktor 1an retensi sekun1er natrium6air!alam beberapa tahun terakhir, penelitian 1ifokuskan terutama pa1a N0, ?al?itonin

$en6relate1 pepti1e %=8RP& 1an a1renome1ulin Substansi lain 1en$an sifat vaso1ilatasi yan$

terlibat a1alah pepti1a natriuretik, tumor ne?rosis fa?tor %#N96O&, interleukin, substansi P, 1an

en1o?annabinoi1s

Pa1a eksperimen maupun pa1a kasus hipertensi portal nyata pa1a manusia, vaso1ilatasi

splanknikus seperti yan$ telah 1isebutkan 1apat menyebabkan penurunan resistensi vaskular 

sistemik, penurunan volume 1arah efektf, 1an penurunan tekanan 1arah aretri 1en$an aktivasisistem vasokonstriksi seperti saraf sistemik %SNS&, sistem renin6an$iotensin6al1osteron

)*

Page 21: portofolio sirosis

7/17/2019 portofolio sirosis

http://slidepdf.com/reader/full/portofolio-sirosis-568e8c1c04911 21/27

%RAAS&, 1an pelepasan vasopresin Beberapa temuan menun2ukkan bah"a vaso1ilatasi

splanknikus men1ahului retensi natrium $in2al 1an air

Konsekuensi hemo1inamik yaitu berkemban$nya sirkulasi hiper1inamik, penin$katan

1enyut 2antun$, 1an ?ar1ia? output %seba$ai me1iator volume 1arah efektif&, 1an ter2a1i

un1erfillin$ sirkulasi arteri pa1a pasien akibat penurunan resistensi vaskular sistemik Namun

kebanyakan pa1a penyakit tahap lan2ut, un1erfillin$ 1ari sirkulasi arteri 2u$a 1apat ter2a1i

sekun1er terha1ap penurunan ?uah 2antun$ seperti yan$ 1i2elaskan pa1a pasien 1en$an $a$al

$in2al 1an SBP

 b #eori 0verfill

A1anya ka1ar aktivitas plasma renin normal atau ren1ah pa1a seperti$a pasien sirosis

1an asites men1ukun$ bah"a pa1a beberapa kasus retensi natrium ti1ak berhubun$an

terha1ap vaso1ilatasi !iusulkan bah"a pa1a proses a"al ter2a1i perubahan respon $in2al

terha1ap insufisiensi hepatik atau hipertensi sinusoi1al menyebabkan retensi natrium %teori

overfill& #eori ini 1i1asarkan pa1a penemuan 1ari abnormalitas penan$anan natrium, pa1a

tanpa vaso1ilatasi sistemik atau un1erfillin$ arterial, ketika pasien preasites sirosis 1ibebani

1en$an natrium Ber1asarkan hipotesis ini 1iusulkan bah"a 1i1ahului retensi natrium 1an air 

menyebabkan penambahan volume plasma, penin$katan ?urah 2antun$, 1an penurunan

resistensi vaskuler sistemik %vaso1ilatasi& #etapi teori ini 1isan$$ah 1en$an a1anya obat

yan$ 1apat men$hilan$kan vaso1ilatasi yan$ akan memperbaiki hemo1inamik 1an

menin$katkan ekskresi natrium

Dinamika 6airan (s8ites

#ekanan hi1rostatik yan$ menin$kat 1alam sinusoi1 hepar memu1ahkan transu1asi

?airan ke 1alam limfatik hepar 1an ron$$a peritoneum Selain itu pembentukan as?ites

ter$antun$ pa1a keseimban$an antara penin$katan filtrasi transvaskular lokal 1an

 penin$katan 1rainase limfe !en$an 1emikian 2umlah ?airan asites yan$ 1ihasilkan 1iatur 

oleh penin$katan filtrasi trans6sinusoi1al protein 1an ?airan serta oleh ke?epatan 1inamikahi1rostatik 1an onkotik trans6peritoneal !ikatakan bah"a penurunan tekanan onkotik plasma

kuran$ pentin$ untuk terbentuknya asites 1an konsentrasi albumin plasma yan$ ren1ah

memiliki pen$aruh ke?il pa1a ke?epatan pembentukan as?ites

Konsentrasi protein pa1a asites sirosis lebih ren1ah 1ari plasma karena keseimban$an

hi1rostatik atau onkotik pa1a area saluran $astrointestinal yan$ luas -aka tekanan onkotik 

as?ites 1ekat 1en$an limfatik intestinal Kapiler 1arah intestinal relatif impermeable terha1ap

 protein Penin$katan tekanan kapiler $astrointestinal menyebabkan filtrasi 1en$ankonsentrasi protein ren1ah sehin$$a ?airan asites merupakan ?ampuran 1ari ?airan kaya

)'

Page 22: portofolio sirosis

7/17/2019 portofolio sirosis

http://slidepdf.com/reader/full/portofolio-sirosis-568e8c1c04911 22/27

 protein 1ari trans6sinusoi1al 1an ?airan ren1ah protein 1ari filtrasi transkapiler 

$astrointestinal, rasio ?ampuran 1iatur oleh kekuatan hi1rostatik atau onkotik Akibatnya,

tekanan onkotik ?airan as?ites akan turun, tetapi $ra1ien tekanan onkoik efektif akan

menin$kat 1an mela"an penin$katan kekuatan filtrasi 1ari tekanan kapiler portal intestinal

Karena itu $ra1ien tekanan onkotik efektif berperan pa1a 1inamika ?airan trans6peritoneal

atau trans6intestinal tetapi besarnya $ra1ien tekanan onkotik 1iatur oleh tin$$inya tekanan

hi1rostatik transmural %yaitu tekanan porta& Karena itu $ra1ien tekanan onkotik efektif 1apat

1ipan1an$ seba$ai ?ermin 1ari tekanan vena porta

Pa1a sirosis ter1apat kan1un$an protein yan$ ren1ah seba$ai akibat 1eposisi 2arin$an

fibrosa 1alam sinusoi1 %kapilarisasi sinusoi1& yan$ akan menyebabkan sinusoi1 sulit untuk 

1itembus oleh makromolekul #er1apat parameter SAA8 %serum as?ites albumin $ra1ient&

yan$ merupakan pen$uran$an konsentrasi albumin serum 1en$an albumin asites yan$

memperlihatkan korelasi 1en$an tekanan sinusoi1 hepar SAA8 yan$ lebih 1ari ',' $r;1l

menun2ukkan a1anya hipertensi sinusoi1

Sekali terbentuk asites, ?airan asites akan bertukar melalui ?apillary be1 1i ba"ah

 peritoneum viseral Hal ini pentin$ karena se?ara aktif akan mentransfer ?airan ke 1alam

asites ataupun menahannya =airan asites se?ara terus menerus bersirkulasi 1en$an seba$ian

masuk 1an seba$ian menin$$alkan ron$$a peritoneum !en$an 1emikian kan1un$an ?airan

asites ter1apat keseimban$an 1en$an plasma

a !isfun$si Renal pa1a Asites

Pa1a fase a"al hipertensi portal sirosis, kapasitas ekskresi natrium $in2al ter$an$$u

1en$an penurunan respon natriuretik terha1ap pemberian akut natrium klori1a maupun

 perubahan postur tubuh Ke2a1ian ini terlihat sebelum perkemban$an asites tetapi pa1a

seba$ian besar pasien hal ini menan1akan 1isfun$si $in2al a"al !alam hal ini termasuk 

reabsorpsi natrium 1an air yan$ menin$kat pro$resif 1an penurunan perfusi $in2al 1an filtrasi

$lomerular %89R& sein$ paralel 1en$an berkuran$nya fun$si hati Pa1a tahap selan2utnyater2a1i penurunan pro$resif pa1a 89R 1an aliran 1arah $in2al %RB9&

-enurut urutan perkemban$an kelainan fun$sional $in2al, pembentukan asites telah

1iba$i men2a1i beberapa fase patofisiolo$i yan$ berurutan

9ase a"al ', 2u$a 1isebut tahap pra6asites karena asites belum a1a tetapi metabolisme

$in2al natrium ter$an$$u, meskipun RB9, 89R, 1an free "ater ?learan?e normal !ari

su1ut pan1an$ hemo1inamik pasien serin$ menun2ukkan penin$katan volume plasma,

sehin$$a men1ukun$ a1anya perio1e penin$katan natrium 1an retensi air sertaa1aptasi antara kapasitansi pembuluh 1arah 1an me1ium yan$ bere1ar

))

Page 23: portofolio sirosis

7/17/2019 portofolio sirosis

http://slidepdf.com/reader/full/portofolio-sirosis-568e8c1c04911 23/27

9ase ), menun2ukkan keseimban$an natrium ne$atif meskipun ekskresi natrium urin

menurun 1an ti1ak a1anya 1ari asites 1alam fase ini 1apat 1i?apai 1en$an men$uran$i

asupan natrium9ase (, ekskresi natrium serin$ 1iba"ah '* mmol;hari 1an ter1apat aktivasi besar 1ari

RAAS 1an SNS, tetapi RB9 1an 89R masih normal atau normal ren1ah9ase . 1an +, asites menun2ukkan perkemban$an HRS tipe ' 1an ) HRS tipe ' 1itan1ai

oleh penurunan fun$si $in2al ?epat yan$ serin$ 1ipi?u oleh SBP HRS tipe ) 1itan1ai

1en$an $a$al $in2al mo1erat 1en$an per2alanan pro$resif lambat 1an biasanya

 berhubun$an 1en$an asites refrakter

 b Sirkulasi Hiper1inamik pa1a Sirosis

Sirkulasi hiper1inamik serin$ ti1ak ter2a1i 1alam tahap a"al sirosis terkompensasi 1an

hipertensi portal rin$an tetapi ketika penyakit berkemban$ 1ari tahap pra6asites hipertensi portal ke 1ekompensasi tahap asites hiperensi portal, ter1apat hubun$na lan$sun$ antara

keparahan 1ari sirosis, misalnya ter?ermin 1en$an skor =hil1 1an 1era2at sirkulasi

hiper1inamik

Pa1a sin1rom hiper1inamik 1itemukan, penin$katan 1enyut 2antun$, ?ar1ia? output,

volume plasma 1an penurunan resistensi vaskular sistemik 1en$an tekanan 1arah arteri

ren1ah normal atau menurun

Bukti eksperimental 1an klinis menun2ukkan bah"a ter1apat 1isfun$si 2antun$ pa1a

 pasien sirosis 1an tampaknya bah"a kar1iomiopati sirosis yan$ laten kemun$kinan

memainkan peran 1alam $an$$uan sirkulasi pa1a sirosis

Retensi ?airan 1an pembentukan asites terkait 1en$an keka?auan pa1a hemo1inamik 

sistemik 1an tampak bah"a 1istribusi abnormal aliran 1arah 1an volume a1alah pentin$

untuk ter2a1inya 1isfun$si $in2al 1an retensi natrium6air

ambaran linik (sites

a Uncomplicated ascites

!iba$i men2a1i

6 $ra1e I : mild ascites, hanya ter1eteksi 1en$an pemeriksaan S86 $ra1e II : moderate ascites,  tampak ab1omen 1istensi se1an$, ter1eteksi 1en$an

 pemeriksaan fisik 6 $ra1e III : severe ascites, asites 1en$an volume besar, 1istensi ab1omen te$an$

 b Complicated ascites

'  Loculated ascites

)  e!ractory ascites

)(

Page 24: portofolio sirosis

7/17/2019 portofolio sirosis

http://slidepdf.com/reader/full/portofolio-sirosis-568e8c1c04911 24/27

-erupakan asites yan$ ti1ak bisa 1ihilan$kan atau yan$ kembali 1en$an ?epat setelah

 parasentesis terapetika, "alaupun su1ah 1iterapi 1en$an terapi me1ik yan$ a1ekuat

Penyebab asites refrakter yaitu a1anya insufisiensi $in2al, vasokonstriksi $in2al yan$ berat,

infeksi, 1an pen$$unaan "#A$D Asites refrakter 1ibe1akan men2a1i ), yaitu :

6  Diuretic resistant ascites, merupakan asites yan$ ti1ak berespon terha1ap terapi

maksimal 1iuretik %spironolakton .** m$;hari 1an furosemi1 '@* m$;hari& sekuran$nya satu

min$$u 1an 1iit ren1ah $aram G7* mmol;hari atau +,) $r;hari

6  Diuretic intractable ascites, merupakan kea1aan ter2a1inya efek sampin$ akibat terapi

1iuretik yan$ men$halan$i pemakaian 1iuretik

( #pontaneous %acterial Peritonitis %SBP& ; spontaneous in!ection o! ascitic !luid 

Diagnosis

(namnesis

8e2ala yan$ palin$ serin$ a1alah penin$katan lin$kar perut yan$ 1irasakan semakin

membesar, ba2u men2a1i ti1ak sesuai 1en$an biasanya, penambahan ukuran sabuk, 1an

 penin$katan berat ba1an Apbila ?airan men2a1i lebih banyak 1an menekan 1iafra$ma ke atas

maka akan menimbulkan $an$$uan 1alam tarikan nafas, perasaan penuh, 1an nyeri perut

0nset 1ari $e2ala asites ini ?epat berkemban$ 1alam kurun "aktu min$$uan, sehin$$a 1apat

1ibe1akan 1en$an $e2ala obesitas yan$ memerlukan "aktu yan$ lebih lama

!emeriksaan "isik 

A1anya asites pa1a pen1erita sirosis menan1akan 1ekompensata atau sta1ium lan2ut

1ari sirosis Pa1a inspeksi pemeriksaan ab1omen 1i1apatkan $ambaran perut yan$ ?embun$,

fro$ belly, a1anya venektasi, $ambaran umbilikus yan$ ber$erak ke kau1al men1ekati

simfisis pubis hin$$a 1apat ter2a1i herniasi umbilikus Pa1a palpasi 1i1apatkan perut yan$

te$an$ 1an pa1a perkusi 1i1apatkan pekak sisi yan$ menin$kat 1an a1anya pekak alih atau

shiftin$ 1ullness ntuk 1apat ter1eteksi 1alam pemeriksaan fisik minimal ?airan asites yan$terkumpul sekitar '+** ml oleh sebab itu terka1an$ pemeriksaan fisik kuran$ sensitif 

terutama 2ika ?airan yan$ terkumpul masih se1ikit atau pa1a pasien 1en$an obesitas

!emeriksaan !enunjang

>valuasi a"al pasien 1en$an asites harus men?akup anamnesis, pemeriksaan fisik, 1an

 pemeriksaan penun2an$ yan$ meliputi S8 ab1omen, penilaian laboratotrium fun$si hati,

fun$si $in2al, elektrolit serum 1an urin, serta analisis 1ari ?airan asites %parasintesis

1ia$nostik&

).

Page 25: portofolio sirosis

7/17/2019 portofolio sirosis

http://slidepdf.com/reader/full/portofolio-sirosis-568e8c1c04911 25/27

Parasintesis 1ia$nostik 1irekomen1asikan untuk harus 1ilakukan pa1a semua pasien

1en$an asites onset baru $ra1e ) atau ( 1an pa1a semua pasien yan$ 1ira"at 1i rumah sakit

 pa1a asites yan$ memburuk atau komplikasi sirosis Parasintesis 1ia$nostik 1en$an analisis

?airan asites yan$ tepat merupakan pemeriksaan yan$ san$at pentin$ pa1a semua pasien

asites sebelum terapi apapun untuk menyin$kirkan penyebab lain asites selain sirosis maupun

a1anya spontan ba?terial peritonitis %SBP& pa1a sirosis Parameter yan$ 1inilai meliputi:

a 8ambaran makroskopis ?airan asites

8ambaran makroskopis ?airan asites meliputi hemora$ik %akibat ke$anasan&,

kemerahan %akibat ruptur kapiler peritoneum oleh karena sirosis&, atau ?hillous %pa1a ruptur 

 pembuluh limfe&

 b 8ra1ien nilai albumin serum 1an asites %SAA8&

Pa1a penilaian $ra1ien albumin serum asites %SAA8& apabila nilainya ',' $r;15

1ian$$ap asites 2enis transu1asi yan$ berasal 1ari hipertensi portal 1en$an akurasi hin$$a

7CF Apabila nilainya G ',' $r;15 1ian$$ap asites 2enis eksu1at

? Konsentrasi protein ?airan asites

Konsentrasi protein ?airan asites harus 1iukur pula untuk menilai resiko SBP karena

 pasien 1en$an konsentrasi protein lebih ren1ah 1ari ',+ $r;15 memiliki penin$katan resiko

SBP

1 Hitun$ sel ; hitun$ 2umlah neutrofil

Pa1a hitun$ sel ?airan asites apabila 1i1apatkan penin$katan 2umlah leukosit hal ini

menan1akan a1anya inflamasi Se?ara spesifik bila 2umlah sel P-N menin$kat )+*;mmk 

menan1akan ter2a1inya SBP se1an$kan bila 2umlah sel -N yan$ 1ominan menin$kat

menan1akan a1anya peritonitis tuberkulosa atau karsinomatosus

e Kultur ?airan asites

Pa1a hasil kultur ?airan asites apabila pola kuman ?en1erun$ polimikroba menan1akan

ter2a1inya perforasi usus, se1an$kan bila pola kuman ?en1erun$ monomikroba menan1akana1anya SBP

f Sitolo$i

#es lain seperti sitolo$i, amilase, P=R, 1an kultur mikobakterium 1ilakukan hanya bila

1ia$nosis ti1ak 2elas atau 2ika a1a ke?uri$aan klinis penyakit pa1a pankreas, ke$anasan, atau

tuber?ulosis Pa1a pemeriksaan sitolo$i 1iperlukan 2umlah sampel minimal )** ml untuk 

menin$katkan sensitivitas pemeriksaan

!enatalaksanaan

Pen$obatan asites transu1at sebaiknya 1ilakukan se?ara komprehensif meliputi :

)+

Page 26: portofolio sirosis

7/17/2019 portofolio sirosis

http://slidepdf.com/reader/full/portofolio-sirosis-568e8c1c04911 26/27

' #irah barin$

#irah barin$ 1en$an ti1ur telentan$, kaki se1ikit 1ian$kat, selama beberapa 2am setelah

minum obat 1iuretika 1apat memperbaiki efektivitas 1iuretika pa1a pasien asites transu1at

yan$ berhubun$an 1en$an hipertensi porta Perbaikan efek 1iuretika tersebut berhubun$an

1en$an perbaikan aliran 1arah $in2al 1an filtrasi $lomerolus akibat tirah barin$ serta

menurunkan aktivitas simpatis 1an sistem renin6an$iotensin6al1osteron menurun

) !iet

!iet ren1ah $aram rin$an sampai se1an$ 1apat membantu 1iuresis Konsumsi $aram

 perhari sebaiknya 1ibatasi hin$$a .*6@* m>M;hari Hiponatremi rin$an sampai se1an$ bukan

merupakan kontrain1ikasi untuk memberikan 1iet ren1ah $aram men$in$at hiponatremia

 pa1a pasien asites transu1at bersifat relatif

( !iuretika

!iuretika yan$ 1ian2urkan a1alah 1iuretika yan$ beker2a seba$ai antial1osteron,

misalnya spironolakton !iuretika ini merupakan 1iuretika hemat kalium beker2a 1i tubulus

1istal 1an menahan reabsorpsi natrium Sebenarnya potensi natriuretik 1iuretika 1istal lebih

ren1ah 1aripa1a 1iuretika loop bila etiolo$i penin$katan air 1an $aram ti1ak berhubun$an

1en$an hiperal1osteronisme Pa1a sirosis hepatis karena mekanisme utama reabsorpsi air 1an

natrium a1alah hiperal1osteronisme maka 1iuretika loop men2a1i kuran$ efektif Biasanya

1iuretika 2enis ini 1ibutuhkan seba$ai kombinasi >fektivitas obat 1iuretika antial1osteron

lebih ber$antun$ pa1a konsentrasinya 1i plasma, semakin tin$$i semakin efektif !osis yan$

1ian2urkan antara '**6@** m$;hari

#ar$et yan$ sebaiknya 1i?apai 1en$an terapi tirah barin$, 1iet ren1ah $aram, 1an terapi

1iuretika a1alah penin$katan 1iuresis sehin$$a berat ba1an akan turun .**6/** $ram;hari

Pasien yan$ 1isertai e1ema perifer penurunan berat ba1an 1apat sampai '+** $ram;hari

Seba$ian besar pasien berhasil baik 1en$an terapi kombinasi tersebut Setelah ?airan asites

1apat 1imobilisasi 1osis 1iuretika 1apat 1isesuaikan Biasanya 1iet ren1ah $aram 1anspironolakton masih tetap 1iperlukan untuk mempertahankan 1iuresis 1an natriuresis

sehin$$a asites ti1ak terbentuk la$i

Komplikasi 1iuretika pa1a pasien sirosis hepatis harus 1i"aspa1ai, seperti $a$al $in2al

fun$sional, $an$$uan elektrolit, $an$$uan keseimban$an asam basa, 1an ensefalopati

hepatikum Spironolakton 1apat menyebabkan libi1o menurun, $inekomastia pa1a laki6laki,

1an $an$$uan menstruasi pa1a perempuan

. #erapi parasentesis

)@

Page 27: portofolio sirosis

7/17/2019 portofolio sirosis

http://slidepdf.com/reader/full/portofolio-sirosis-568e8c1c04911 27/27

Beberapa tahun terakhir ini parasentesis 1ian2urkan karena mempunyai banyak 

keuntun$an Setiap liter ?airan asites yan$ 1ikeluarkan sebaiknya 1iikuti 1en$an substitusi

albumin parenteral sebanyak @6/ $ram Setelah parasentesis sebaiknya terapi konvensional

tetap 1iberikan Parasentesis asites sebaiknya ti1ak 1ilakukan pa1a sirosis 1en$an =hil16Pu$h

= ke?uali asites tersebut refrakter

+ Pen$obatan terha1ap penyakit yan$ men1asari

Asites seba$ai komplikasi penyakit6penyakit yan$ 1apat 1iobati 1en$anmenyembuhkan penyakit yan$ men1asari akan 1apat men$hilan$kan asites