BORANG PORTOFOLIONo. ID dan Nama Peserta: dr. DiagaNo. ID dan Nama Wahana: RSUD Bayu Asih PurwakartaTopik: Stroke ulang suspek perdarahan intra serebral (PIS) Tanggal (kasus): 9 Juli 2012Tanggal Presentasi: 2012 Pendamping: dr. Edi JunaediTempat Presentasi: RSUD Bayu Asih PurwakartaObjektif Presentasi:√Keilmuan Keterampilan Penyegaran TinjauanPustaka√Diagnostik √Manajemen Masalah IstimewaNeonatus Bayi Anak Remaja Dewasa √Lansia BumilDeskripsi: Pasien laki-laki usia 72 tahun dating dengan keluhan tidak dapat berjalan sejak satu minggu yang lalu.Tujuan:mendiagnosis dan menatalaksana pasienBahan Bahasan: TinjauanPustaka Riset √Kasus AuditCara Membahas: √Diskusi Presentasidandiskusi Email Pos             Data pasien: Nama: Tn.S Nomor registrasi: 086265Nama ruangan:Ruangan IGD RSUD Purwakarta Telp: - Terdaftar sejak: 9 Juli 2012Data utama untuk bahan diskusi:1. Diagnosis / GambaranKlinis:

Sejak 1 minggu SMRS pasien mengeluh tidak dapat berjalan yang terjadi secara mendadak. Dari anamnesis lebih lanjut didapatkan pasien tidak dapat berjalan dikarenakan lumpuh badan sebelah kiri. Keluhan juga disertai mulut mencong ke kiri, tidak dapat berbicara, susah menelan dan sakit kepala. Tidak ada keluhan muntah, pandangan ganda, kehilangan penglihatan, kejang, dan kehilangan kesadaran. Riwayat jatuh atau trauma disangkal. Pasien buang air kecil menjadi tidak lancar dan buang air besar tidak terasa mengedan. 2. Riwayat Pengobatan: pasien sudah berobat ke dokter umum tetapi tidak ada perbaikan.3. Riwayat kesehatan / Penyakit: 1 tahun yang lalu pasien menderita keluhan yang sama. Pasien adalah seorang perokok, memiliki riwayat darah tinggi, tidak ada riwayat kencing manis. Pasien pernah menderita keluhan nyeri dada sebelumnya dan didiagnosis memiliki penyempitan pembuluh darah koroner. Pasien memiliki riwayat kadar kolesterol dan asam urat tinggi di dalam darah.4. Riwayat keluarga: Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan yang sama. Adik pasien menderita penyakit gagal ginjal dan melakukan rutin cuci darah di rumah sakit.5. Riwayat pekerjaan: pasien adalah pensiunan PNS.6. Kondisi lingkungan sosial dan fisik: pasien memiliki kemampuan untuk melakukan pengobatan secara rutin dan teratur untuk tekanan darah tinggi dan penyakit jantung koroner. Obat yang diminum adalah Amlodipine 1 x 10mg, Thrombo aspilets 1 x 80mg, ISDN 3 x 5 mg, simvastatin 1 x 10 mg dan allopurinol 3 x 100 mg.7. Lain-lain: -Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik dilakukan di Ruangan IGD RSUD Bayu Asih Purwakarta pada tanggal 16 Juli 2012

Tanda-tanda vital:o TD: 100/70 mmHgo Nadi: 100x/menito Respirasi: 20x/menito Suhu: 36,8oC

Kepala: Konjungtiva anemis : -/- sclera icterik : -/-

Leher: KGB tidak teraba, JVP meningkat (-) Thorax:

Bentuk dan gerak simetrisCor: BJ murni, regular, murmur (-), gallop (-)Pulmo: VBS ka=ki, rhonchi -/-, wheezing -/-

Abdomen: datar, soepel, BU (+), NT(-), H/L tidak teraba Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2”

Pada pemeriksaan neurologis didapatkan : Kesadaran Compos Mentis (GCS 15), kesan sakit sedang. Perangsangan meningeal : kaku kuduk (-), Kernig (-), Brudzinski I (-),

Brudzinski II (-) Tanda peningkatan tekanan intra kranial : muntah (-), kejang (-), sakit kepala

(+)

Pemeriksaan Nervus Kranialis :n.I : tidak dilakukan pemeriksaann.II : visus dan lapang pandang tidak dilakukan. n.III, IV, VI :

Ptosis (-), kelopak mata kiri kesan mudah dibuka Gerak bola mata +/+ normal Nistagmus -/-, deviasi konjugat (-) Pupil : bulat isokor, 4 mm, RC direk : +/+, RC indirek : +/+

n.V : reflek kornea dan sensoris tidak dilakukan. Motorik : Membuka dan menutup mulut : tidak ada deviasi Palpasi m. Masseter dan m. Temporalis +/+ Kekuatan gigitan (+) normal

n.VII : lagophthalmos (-), plika nasolabialis kiri tertinggal pada pergerakkan. n.VIII, IX, X : tidak dilakukan pemeriksaann.XI : fungsi m. Sternocleidomastoideus +/+ normaln.XII : fungsi artrikulasi tidak dapat dinilai, lidah deviasi ke kiri, fasikulasi (-), atrofi (-)

Sistem Motorik

Kekuatan otot 5 4 kesan hemiparesis kiri 5 4Gerakan spontan abnormal (-)

Refleks Fisiologis : Biceps +/+, Triceps +/+, APR +/+, KPR +/+Patologis : Babinski -/+

Pemeriksaan Lab: tanggal 09/07/2012 Hb: 11,3 gr/dL Leukosit: 12.700/mm3

Hematokrit : 34,0% Trombosit: 414.000/mm3

Gula darah puasa : 77 mg/dL Gula darah 2 jam pp : 134 mg/dL Asam urat : 8,81 mg/dL Albumin : 2,7 mg/dL Cholesterol total : 153 mg/dL Cholesterol HDL : 11 mg/dL Cholesterol LDL : 109 mg/dL Trigliserida : 163 mg/dL

Pemeriksaan EKG tanggal 09/07/2012 : - normal sinus rythm, tampak old myocard infark anterior dan VES yang jarang.

DaftarPustaka:1. Emedicine. http://emedicine.medscape.com/article/1916662-overview.2. Hartwig, Mary S. 2006. Penyakit Serebrovaskular, dalam Price, Sylvia A dan

Wilson, Lorraine M, Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Prose Penyakit. Ed.6. Jakarta: EGC

3. Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. 2004. Guidelines Stroke 2004. Jakarta: PERDOSSI

4. Manjoer  2000 , Stroke dalam Kapita Selekta Kedokteran, Ed 3, Media Aeuculapius, Jakarta, hal : 17-26.

5. Sidharta 2004, Stroke dalam Neurologi Klinis dalam Praktek umum, ED 5, Dian Rakyat, Jakarta, hal : 260-275.

RANGKUMAN HASIL PEMBELAJARAN PORTOFOLIOSubjektif:

Dari anamnesis didapatkan pasien hemiparese kiri. Keluhan juga disertai mulut mencong ke kiri, tidak dapat berbicara, disfagia dan cephalgia. Terdapat retensio urine dengan inkontinensia alvi/defekasi tanpa didahului riwayat trauma. Tidak ada keluhan vomitus, diplopia, amaurosis vugax, konvulsi dan kehilangan kesadaran. Gejala-gejala diatas menunjukkan gejala dan tanda daripada stroke.Objektif:

Diagnosis ditegakkan berdasarkan manifestasi yang sesuai : Anamnesis terdapat hemiparese dengan gangguan menelan, tidak dapat berbicara

dan gangguan menelan. Terdapat pula retention urine dengan inkontinensia alvi/defeksasi.

Pemeriksaan fisik didapatkan kelainan :Saraf otak : n.VII : plika nasolabialis kiri tertinggal pada pergerakkan. n.XII : fungsi artrikulasi tidak dapat dinilai, lidah deviasi ke kiriSistem Motorik Kekuatan otot 5 4 kesan hemiparesis kiri 5 4Refleks Patologis : Babinski -/+

Assessment: Stroke merupakan gangguan fungsi serebral fokal atau global yg terjadinya mendadak dan cepat, berlangsung lebih dari 24 jam atau meninggal, akibat gangguan peredaran darah otak. Gangguan fungsi serebral fokal dapat berupa : defisit fungsi motorik (hemiparesis, disartri), defisit fungsi sensorik (hemihipestesi, baal, kesemutan), gangguan fungsi visual (hemianopsia), gangguan fungsi luhur (afasia, agnosia).

Pada kasus stroke, hal pertama yang dilakukan adalah dengan membedakan penyebabnya apakah stroke iskemik ataukah hemoragik. Untuk membedakan jenis atau penyebab stroke bias menggunakan algoritma stroke Gadjah Mada (ASGM). Dimana pada algoritma tersebut terdapat 3 gejala dan tanda yang harus diperhatikan, diantaranya adalah penurunan kesadaran, nyeri kepala, dan uji babinski. Menurut ASGM, jika terdapat 2 atau 3 dari ketiga kriteria tersebut, maka dapat ditegakkan diagnosis stroke hemoragik. Jika ditemukan 1 kriteria yaitu penurunan kesadaran atau nyeri kepala saja, maka dapat ditegakkan diagnosis stroke hemoragik. Jika hanya didapatkan uji babinski positif atau dari ketiga kriteria tidak ada yang terpenuhi, maka dapat ditegakkan diagnosis stroke iskemik. Jadi pada pasien stroke jika terjadi penurunan kesadaran atau nyeri kepala, maka dapat ditegakkan stroke hemoragik. Jika tidak didapatkan kedua gejala tesebut dan hanya terdapat reflek babinski yang positif ataupun negative, maka diagnosisnya adalah stroke iskemik. Berdasarkan ASGM, maka pasien diatas dapat ditegakkan diagnosis stroke hemoragik. Selain dari ASGM, untuk mendiagnosis stroke dibutuhkan pemeriksaan penunjang lainnya, seperti pemeriksaan laboratorium (gula darah, profil lipid, fungsi ginjal) untuk menentukan faktor risiko pada pasien, sehingga dapat diberi pengobatan yang adekuat dan dapat dicegah kejadian stroke ulang. Pemeriksaan pungsi lumbal juga diperlukan pada kasus tertentu seperti perdarahan subaraknoid, tapi pemeriksaan ini jarang dilakukan karena keterbatasan fasilitas dan biaya. Setelah diketahui jenis atau penyebab stroke, maka perlu diketahui letak dan luas kelainan baik karena hemoragik maupun infark. Untuk mengetahui letak dan luas kelainan dapat  dilakukan pemeriksaan CT Scan kepala ataupun MRI. Pasien tidak dilakukan pemeriksaan tersebut dikarenakan kondisi keuangan pasien. Pada stroke hemoragik dengan pemeriksaan tersebut dapat diketahui jenis stroke hemoragik, terapi apa yang akan diberikan apakah cukup dengan cara konservatif atau harus dilakukan tindakan operasi.

Menurut WHO, dalam International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problem 10th Revision, stroke hemoragik dibagi atas :

1. Hemoragik Intraserebaral (PIS) adalah perdarahan yang primer berasal dari pembuluh darah dalam parenkim otak dan bukan disebabkan oleh trauma. Stroke ini paling sering terjadi akibat cedera vaskular yang dipicu oleh hipertensi dan ruptur salah satu dari banyak arteri kecil yang menembus jauh ke dalam jaringan otak.

2. Hemoragik Subarachnoid (PSA) : Perdarahan subarachnoid memiliki dua penyebab utama, yaitu ruptur suatu aneurisma vaskular dan trauma kepala. Karena perdarahan dapat massif dan ekstravasasi darah ke dalam ruang subarachnoid lapisan meningen dapat berlangsung sangat cepat, maka angka kematian sangat tinggi. Gejala klinik pada PSA jauh lebih menonjol dan berat bila dibandingkan dengan PIS.

Dari anamnesa dan pemeriksaan fisik, tidak terdapat riwayat truma kepala. Tidak ada tanda-tanda meningeal. Sehingga pasien termasuk kedalam stroke karena hemoragik intraserebral, disamping karena jenis ini memang yang paling banyak terjadi pada stroke hemoragik.

Manifestasi Klinik Berdasarkan Letak Lesi VaskularPembeda Sistem Karotis Sistem Vertebrobasiler

Disfungsi motorik

Hemiparese kontralateral, pada umumnya parese motorik saraf otak ipsilateral dengan parese ekstremitas lainnya disartria

Hemiparese alternan, yaitu parese motrik saraf otak kontralateral dengan parese ekstremitas, lainnya disartria

Disfungsi sensorik

Hemihipestesi kontralateral, hipestesi saraf otak ipsilateral dengan hipestesi ekstremitas, dapat juga berupa parestesia

Hemihipestesi alternan, yaitu hipestesi saraf otak kontralateral dengan hipestesi ekstremitas

Gangguan visual

Hemianopsia homonym kontralateral (pada TIA dapat berupa amaurosis vugax)

Hemianopsia homonym 1 atau 2 sisi lapang pandang, buta kortikal (terkenanya pusat penglihatan di lobus oksipital), pada TIA berupa black out

Lain-lain Gangguan fungsi luhur: afasia (bila lesi pd hemisfer dominan, umumnya hemisfer kiri), agnosia (lesi pada hemisfer nondominan)

Gangguan lainnya berupa gangguan keseimbangan, vertigo, diplopia, tinnitus

Tatalaksana stroke hemoragik intraserebral berbeda dengan stroke iskemik.

Antikoagulan seperti heparin dan warfarin, obat thrombolytic, dan obat antiplatelet seperti aspirin tidak diberikan karena dapat memperburuk hemoragik.

Pembedahan bertujuan untuk mengeluarkan akumulasi darah dan mengurangi tekanan pada otak bahkan dapat menyelamatkan nyawa, namun jarang berhasil karena sering merusak otak. Juga, mengeluarkan akumulasi darah juga akan memicu hemoragik yang lebih banyak, yang lebih lanjut dapat lebih memperburuk keadaan pasien.

Plan:Diagnostik kerja :Stroke ulang suspek perdarahan intra serebral (PIS) Pengobatan: Terapi Umum dilakukan stabilisasi dan monitor keadaan umum dengan 4B

o Breath : Oksigenasi, pemberian oksigen dari luaro Blood : Usahakan aliran darah ke otak semaksimal mungkin dan   

pengontrolan tekanan darah pasieno Brain : Menurunkan tekanan intrakranial dan menurunkan edema serebri, o Bladder : Dengan pemasangan DC catether

Terapi khusus atau farmakoterapi :o Infus RL/Asering  20 tts/mnt : menjaga keseimbangan cairan tubuh, dan

sebagai jalur masuk obat dan segera konsul spesialis saraf.o Bila ada tanda-tanda TTIK, berikan Manitol 18 mg di bagi 3 kali pemberian

200-150-150 cc bisa ditambah furosemid 1 mg/KgBB (bila perlu)o Piracetam 1200 mg 2 x 1 untuk melindungi jaringan otak dan melancarkan

peredaran darah mikrosirkuler otako Citicoline 3 x 250 mg untuk memperbaiki keadaan kerusakan otak & infark

cerebral serta mempercepat perbaikan hemiparesis ekstremitasPada pasien ini diberikan penanganan sebagai berikut :

Infus Asering 20 gtt/menit, Oksigen 2 lpm. Ranitidine 2 x 1 Amp / IV Citicolin 3 x 250 mg ISDN 3 x 5 mg Obat oral yang dimiliki pasien dilanjutkan (amlodipine 1 x 10 mg) Pemasangan Dower Catheter dan fisioterapi Cek darah rutin, GDS, asam urat dan EKG

Pendidikan : jelaskan kepada pasien dan keluarganya mengenai penyebab, gejala, rekurensi, tatalaksana dan komplikasi stroke hemoragik. Edukasi : jelaskan kepada pasien dan keluarganya mengenai pola makan yang sehat, hindari merokok, konsumsi alkohol dan obat-obatan terlarang, berolahraga secara teratur, dan hindari stress serta beristirahat cukup.Rujukan : bila pasien menyanggupi dilakukannya CT-Scan dapat dirujuk ke RS dengan fasilitas tersebut.Kontrol : pasien diminta kontrol ke poli saraf serta ke fisioterapi untuk terapi bicara, terapi okupasi, dan terapi motorik lain untuk meningkatkan fungsi kemampuan