portfolio kak novita

26
Portofolio I. Kasus Kegawatdaruratan II. Kasus Interna III. Kasus Interna IV. Kasus Bedah V. Kasus Bedah VI. Kasus Jiwa VII. Kasus Anak Disusun oleh: dr. Novita Gemalasari Liman Pendamping: dr. Whendy Wicaksono dr. Ratnawati

Upload: fugue-ahmad-fauzi

Post on 05-Nov-2015

42 views

Category:

Documents


1 download

DESCRIPTION

portofolio dr internship

TRANSCRIPT

PortofolioI. Kasus KegawatdaruratanII. Kasus InternaIII. Kasus Interna IV. Kasus BedahV. Kasus Bedah

VI. Kasus JiwaVII. Kasus AnakDisusun oleh:

dr. Novita Gemalasari Liman

Pendamping:

dr. Whendy Wicaksono

dr. RatnawatiRumah Sakit Umum DaerahKabupaten Barru, Sulawesi Selatan

Program Dokter Internship Periode November 2013-November 2014

Portofolio No. 1 (Kegawatdaruratan)

Nama Peserta: dr. Novita Gemalasari Liman

Nama Wahana: RSUD Kabupaten Barru

Topik: Gagal Jantung Dekompensata AkutTanggal (kasus): 21 Maret 2014

Nama Pasien: Tn. TNo. RM: 402831

Tanggal Presentasi:Nama Pendamping:

Dr. Whendy Wicaksono

Dr. Ratnawati

Tempat Presentasi: RSUD Kabupaten Barru

Obyektif Presentasi:

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja DewasaLansia Bumil

Deskripsi: Tn. T, 62 tahun, sesak napas yang memberat sejak 1 hari SMRS

Tujuan: mengobati keadaan akut gagal jantung

Bahan bahasan: Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit

Cara membahas:Diskusi Presentasi dan diskusi Email Pos

Data pasien:Nama: Tn T Nomor Registrasi: 402831

Nama klinik: RSUD Kabupaten Barru

Telp:Terdaftar sejak: 21 Maret 2014

Data utama untuk bahan diskusi:

1. Diagnosis/Gambaran Klinis:

Sejak dua bulan SMRS, pasien merasa sesak napas. Sesak memberat saat beraktivitas, pasien harus tidur dengan bantal dua atau lebih, dan sering terbangun karena sesak. Sesak napas disertai dengan nyeri dada kiri yang terasa berat, tumpul, tidak menjalar; dan kadang disertai batuk berdahak putih dan keringat dingin. Pasien juga mengalami berat badan turun. Demam disangkal.

Riwayat kaki bengkak dan riwayat trauma disangkal oleh pasien. Buang air kecil dan buang air kecil tidak ada keluhan. Pasien dirujuk dari Puskesmas Ralla dengan hipertensi berat, susp mitral stenosis, dan susp CKD.

2. Riwayat Pengobatan:

Hipertensi sejak 7 tahun, berobat tidak teratur di puskesmas.

3. Riwayat kesehatan/Penyakit:

Riwayat serangan jantung, penyakit ginjal, alergi, asma, dan kencing manis disangkal.

4. Riwayat keluarga:

Tidak diketahui

5. Riwayat pekerjaan dan sosial:

Pasien dulu merupakan seorang petani, tetapi sekarang sudah berhenti bekerja. Pasien sudah menikah dan mempunyai tiga orang anak. Pasien merokok 1 bungkus/hari selama 15 tahun, tetapi sekarang sudak berhenti sejak 10 bulan.

6. Pemeriksaan Fisik: Kesadaran

: kompos mentis

Keadaan umum: tampak sakit sedang

Tekanan darah: 130/80 mmHg

Nadi

: 93x/menit regular, isi cukup

Suhu

: 36,5C

Pernapasan

: 30x/menit, kedalaman cukup

Habitus

: astenikus

Jantung

Inspeksi: Iktus kordis terlihat 1 jari lateral linea midklavikula sinistra

Palpasi: Iktus kordis teraba 1 jari lateral linea midklavikula sinistra, lifting positif

Perkusi: Batas jantung kanan pada linea sternalis dextra sela iga 4-5, batas jantung kiri pada 1 jari lateral linea midklavicula sinistra sela iga 5, pinggang jantung sela iga 2 parasternal sinistra

Auskultasi: Bunyi jantung I dan II reguler, murmur negatif, gallop S4 positif puncak di apeks

Paru

Inspeksi: Simetris statis dan dinamis, retraksi otot napas tambahan positif

Palpasi: Ekspansi kanan=kiri, fremitus kanan=kiri

Perkusi: Sonor/Sonor, batas paru-hepar pada sela iga V, peranjakan hepar 2 jari. Batas paru-lambung pada sela iga VIII

Auskultasi: Vesikuler +/+, ronki basah halus positif di sepertiga bawah kedua lapang paru, wheezing -/-

7. Pemeriksaan PenunjangDarah (21 Maret 2014)

Elektrokardiogram (21 Maret 2014)

Daftar Pustaka:

McMurray JJV, et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012. European Heart Journal 2012; 33: 1787-847.

Hasil Pembelajaran:

1. Subyektif: Laki-laki 62 tahun dengan sesak napas yang memberat sejak 1 hari SMRS, dyspneu on effort, ortopneu, paroxysmal nocturnal dyspneu, nyeri dada kiri tumpul terasa berat, batuk berdahak putih, dan penurunan berat badan.

2. Obyektif: Kompos mentis, tekanan darah 130/80, takipneu, peningkatan JVP, kardiomegali. Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan anemia normositik normokrom, dan peningkatan ureum dan kreatinin serta penurunan GFR. Pada EKG ditemukan pembesaran atrium kiri, hipertrofi ventrikel kiri, elevasi segmen ST pada sadapan anteroseptal.

3. Assessment: Gagal jantung dekompensata akut

4. Plan:

Rawat bangsal interna

Oksigen nasal kanul 3-4 liter per menit

IVFD NaCl 10 tpm

Furosemide 40 mg iv, selanjutnya 20 mg iv/8 jam

Ranitidine 50 mg iv/12 jam

ISDN tablet 3 x 5 mgCaptopril 2 x 12,5 mg per oralPasang kateter urin, balans cairan negatif

Pendamping,

Pendamping,

dr. Whendy Wicaksono

dr. Ratnawati

Portofolio No. 2 (Interna)

Nama Peserta: dr. Novita Gemalasari Liman

Nama Wahana: RSUD Kabupaten Barru

Topik: Hipertensi urgensiTanggal (kasus): 19 Maret 2014

Nama Pasien: Ny. Hj. RNo. RM: 401452

Tanggal Presentasi:Nama Pendamping:

Dr. Whendy Wicaksono

Dr. Ratnawati

Tempat Presentasi: RSUD Kabupaten Barru

Obyektif Presentasi:

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja DewasaLansia Bumil

Deskripsi: Ny. R, 52 tahun, nyeri kepala dan mual sejak 4 jam SMRS

Tujuan: mengobati keadaan hipertensi urgensi

Bahan bahasan: Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit

Cara membahas:Diskusi Presentasi dan diskusi Email Pos

Data pasien:Nama: Ny. R Nomor Registrasi: 401452

Nama klinik: RSUD Kabupaten BarruTelp:Terdaftar sejak: 19 Maret 2014

Data utama untuk bahan diskusi:

1. Diagnosis/Gambaran Klinis:

Sejak empat jam SMRS, pasien merasa nyeri kepala dan leher belakang yang terasa berat. Mual ada, tetapi tidak muntah. Gangguan penglihatan disangkal. Pasien pernah merasakan keluhan yang sama setengah tahun lalu dan ketika itu tekanan darah 190/100. Riwayat hipertensi sejak 10 tahun, berobat tidak kontrol.

2. Riwayat Pengobatan:

Hipertensi sejak 10 tahun, berobat tidak teratur di puskesmas.

3. Riwayat kesehatan/Penyakit:

Riwayat serangan jantung, penyakit ginjal, alergi, asma, dan kencing manis disangkal.

4. Riwayat keluarga:

Tidak diketahui

5. Riwayat pekerjaan dan sosial:

Pasien menyatakan sering mengalami stres baik dalam pekerjaan maupun dalam rumah tangga. Pasien sudah menikah dan mempunyai empat orang anak. Pasien merokok 1 bungkus/hari selama 15 tahun, sampai sekarang.

6. Pemeriksaan Fisik: Kesadaran

: kompos mentis

Keadaan umum: tampak sakit sedang

Tekanan darah: 180/110 mmHg

Nadi

: 88x/menit regular, isi cukup

Suhu

: 36,5C

Pernapasan

: 18x/menit, kedalaman cukup

Habitus

: piknikus

Konjuntiva : tidak pucat

Sklera : tidak ikterikJantung : bunyi jantung I dan II reguler, murmur dan gallop negatifParu : vesikuler +/+, ronki dan wheezing negatifAbdomen : buncit, lemas, nyeri tekan epigastrik positif, hepar/limpa tidak teraba, bising usus positif normal

Ekstremitas : akral hangat, capillary refill time