portfolio kak novita
DESCRIPTION
portofolio dr internshipTRANSCRIPT
PortofolioI. Kasus KegawatdaruratanII. Kasus InternaIII. Kasus Interna IV. Kasus BedahV. Kasus Bedah
VI. Kasus JiwaVII. Kasus AnakDisusun oleh:
dr. Novita Gemalasari Liman
Pendamping:
dr. Whendy Wicaksono
dr. RatnawatiRumah Sakit Umum DaerahKabupaten Barru, Sulawesi Selatan
Program Dokter Internship Periode November 2013-November 2014
Portofolio No. 1 (Kegawatdaruratan)
Nama Peserta: dr. Novita Gemalasari Liman
Nama Wahana: RSUD Kabupaten Barru
Topik: Gagal Jantung Dekompensata AkutTanggal (kasus): 21 Maret 2014
Nama Pasien: Tn. TNo. RM: 402831
Tanggal Presentasi:Nama Pendamping:
Dr. Whendy Wicaksono
Dr. Ratnawati
Tempat Presentasi: RSUD Kabupaten Barru
Obyektif Presentasi:
Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja DewasaLansia Bumil
Deskripsi: Tn. T, 62 tahun, sesak napas yang memberat sejak 1 hari SMRS
Tujuan: mengobati keadaan akut gagal jantung
Bahan bahasan: Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit
Cara membahas:Diskusi Presentasi dan diskusi Email Pos
Data pasien:Nama: Tn T Nomor Registrasi: 402831
Nama klinik: RSUD Kabupaten Barru
Telp:Terdaftar sejak: 21 Maret 2014
Data utama untuk bahan diskusi:
1. Diagnosis/Gambaran Klinis:
Sejak dua bulan SMRS, pasien merasa sesak napas. Sesak memberat saat beraktivitas, pasien harus tidur dengan bantal dua atau lebih, dan sering terbangun karena sesak. Sesak napas disertai dengan nyeri dada kiri yang terasa berat, tumpul, tidak menjalar; dan kadang disertai batuk berdahak putih dan keringat dingin. Pasien juga mengalami berat badan turun. Demam disangkal.
Riwayat kaki bengkak dan riwayat trauma disangkal oleh pasien. Buang air kecil dan buang air kecil tidak ada keluhan. Pasien dirujuk dari Puskesmas Ralla dengan hipertensi berat, susp mitral stenosis, dan susp CKD.
2. Riwayat Pengobatan:
Hipertensi sejak 7 tahun, berobat tidak teratur di puskesmas.
3. Riwayat kesehatan/Penyakit:
Riwayat serangan jantung, penyakit ginjal, alergi, asma, dan kencing manis disangkal.
4. Riwayat keluarga:
Tidak diketahui
5. Riwayat pekerjaan dan sosial:
Pasien dulu merupakan seorang petani, tetapi sekarang sudah berhenti bekerja. Pasien sudah menikah dan mempunyai tiga orang anak. Pasien merokok 1 bungkus/hari selama 15 tahun, tetapi sekarang sudak berhenti sejak 10 bulan.
6. Pemeriksaan Fisik: Kesadaran
: kompos mentis
Keadaan umum: tampak sakit sedang
Tekanan darah: 130/80 mmHg
Nadi
: 93x/menit regular, isi cukup
Suhu
: 36,5C
Pernapasan
: 30x/menit, kedalaman cukup
Habitus
: astenikus
Jantung
Inspeksi: Iktus kordis terlihat 1 jari lateral linea midklavikula sinistra
Palpasi: Iktus kordis teraba 1 jari lateral linea midklavikula sinistra, lifting positif
Perkusi: Batas jantung kanan pada linea sternalis dextra sela iga 4-5, batas jantung kiri pada 1 jari lateral linea midklavicula sinistra sela iga 5, pinggang jantung sela iga 2 parasternal sinistra
Auskultasi: Bunyi jantung I dan II reguler, murmur negatif, gallop S4 positif puncak di apeks
Paru
Inspeksi: Simetris statis dan dinamis, retraksi otot napas tambahan positif
Palpasi: Ekspansi kanan=kiri, fremitus kanan=kiri
Perkusi: Sonor/Sonor, batas paru-hepar pada sela iga V, peranjakan hepar 2 jari. Batas paru-lambung pada sela iga VIII
Auskultasi: Vesikuler +/+, ronki basah halus positif di sepertiga bawah kedua lapang paru, wheezing -/-
7. Pemeriksaan PenunjangDarah (21 Maret 2014)
Elektrokardiogram (21 Maret 2014)
Daftar Pustaka:
McMurray JJV, et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012. European Heart Journal 2012; 33: 1787-847.
Hasil Pembelajaran:
1. Subyektif: Laki-laki 62 tahun dengan sesak napas yang memberat sejak 1 hari SMRS, dyspneu on effort, ortopneu, paroxysmal nocturnal dyspneu, nyeri dada kiri tumpul terasa berat, batuk berdahak putih, dan penurunan berat badan.
2. Obyektif: Kompos mentis, tekanan darah 130/80, takipneu, peningkatan JVP, kardiomegali. Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan anemia normositik normokrom, dan peningkatan ureum dan kreatinin serta penurunan GFR. Pada EKG ditemukan pembesaran atrium kiri, hipertrofi ventrikel kiri, elevasi segmen ST pada sadapan anteroseptal.
3. Assessment: Gagal jantung dekompensata akut
4. Plan:
Rawat bangsal interna
Oksigen nasal kanul 3-4 liter per menit
IVFD NaCl 10 tpm
Furosemide 40 mg iv, selanjutnya 20 mg iv/8 jam
Ranitidine 50 mg iv/12 jam
ISDN tablet 3 x 5 mgCaptopril 2 x 12,5 mg per oralPasang kateter urin, balans cairan negatif
Pendamping,
Pendamping,
dr. Whendy Wicaksono
dr. Ratnawati
Portofolio No. 2 (Interna)
Nama Peserta: dr. Novita Gemalasari Liman
Nama Wahana: RSUD Kabupaten Barru
Topik: Hipertensi urgensiTanggal (kasus): 19 Maret 2014
Nama Pasien: Ny. Hj. RNo. RM: 401452
Tanggal Presentasi:Nama Pendamping:
Dr. Whendy Wicaksono
Dr. Ratnawati
Tempat Presentasi: RSUD Kabupaten Barru
Obyektif Presentasi:
Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja DewasaLansia Bumil
Deskripsi: Ny. R, 52 tahun, nyeri kepala dan mual sejak 4 jam SMRS
Tujuan: mengobati keadaan hipertensi urgensi
Bahan bahasan: Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit
Cara membahas:Diskusi Presentasi dan diskusi Email Pos
Data pasien:Nama: Ny. R Nomor Registrasi: 401452
Nama klinik: RSUD Kabupaten BarruTelp:Terdaftar sejak: 19 Maret 2014
Data utama untuk bahan diskusi:
1. Diagnosis/Gambaran Klinis:
Sejak empat jam SMRS, pasien merasa nyeri kepala dan leher belakang yang terasa berat. Mual ada, tetapi tidak muntah. Gangguan penglihatan disangkal. Pasien pernah merasakan keluhan yang sama setengah tahun lalu dan ketika itu tekanan darah 190/100. Riwayat hipertensi sejak 10 tahun, berobat tidak kontrol.
2. Riwayat Pengobatan:
Hipertensi sejak 10 tahun, berobat tidak teratur di puskesmas.
3. Riwayat kesehatan/Penyakit:
Riwayat serangan jantung, penyakit ginjal, alergi, asma, dan kencing manis disangkal.
4. Riwayat keluarga:
Tidak diketahui
5. Riwayat pekerjaan dan sosial:
Pasien menyatakan sering mengalami stres baik dalam pekerjaan maupun dalam rumah tangga. Pasien sudah menikah dan mempunyai empat orang anak. Pasien merokok 1 bungkus/hari selama 15 tahun, sampai sekarang.
6. Pemeriksaan Fisik: Kesadaran
: kompos mentis
Keadaan umum: tampak sakit sedang
Tekanan darah: 180/110 mmHg
Nadi
: 88x/menit regular, isi cukup
Suhu
: 36,5C
Pernapasan
: 18x/menit, kedalaman cukup
Habitus
: piknikus
Konjuntiva : tidak pucat
Sklera : tidak ikterikJantung : bunyi jantung I dan II reguler, murmur dan gallop negatifParu : vesikuler +/+, ronki dan wheezing negatifAbdomen : buncit, lemas, nyeri tekan epigastrik positif, hepar/limpa tidak teraba, bising usus positif normal
Ekstremitas : akral hangat, capillary refill time