pneumonia charlie.docx

43
LAPORAN KASUS BRONKOPNEUMONIA Penyusun: Charlie Windri 030.07.048 Pembimbing : dr. Rosida Sihombing, SpA KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

Upload: charlie-windri

Post on 10-Aug-2015

79 views

Category:

Documents


3 download

TRANSCRIPT

Page 1: Pneumonia Charlie.docx

LAPORAN KASUS

BRONKOPNEUMONIA

Penyusun:

Charlie Windri

030.07.048

Pembimbing :

dr. Rosida Sihombing, SpA

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

PERIODE 21 JANUARI - 30 MARET 2013

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BUDHI ASIH

Page 2: Pneumonia Charlie.docx

BAB I

LAPORAN KASUS

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

RS PENDIDIKAN : RSUD BUDHI ASIH

STATUS PASIEN KASUS I

Nama Mahasiswa : Charlie Windri Pembimbing : dr. Rosida Sihombing, SpA

NIM : 030.07.048 Tanda tangan:

IDENTITAS PASIEN

Nama : An. I Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 13 bulan Suku Bangsa : Madura Sumenep

Tempat / tanggal lahir : Madura, 11-11-2011 Agama : Islam

Alamat : Cawang

Pendidikan : -

Orang tua / Wali

Ayah : Ibu :

Nama : Tn.AS Nama : Ny. N

Umur : 49 th Umur : 39 th

Alamat :Cawang Alamat :,Cawang

Pekerjaan : Pedagang Pekerjaan : Pedagang

Penghasilan : Rp 1.000.000 / bulan Penghasilan : -

Suku bangsa : Madura Sumenep Suku bangsa : Madura Sumenep

Agama : Islam Agama : Islam

Hubungan dengan orang tua : pasien merupakan anak kandung

I. RIWAYAT PENYAKIT

ANAMNESIS

Dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis dengan Ny. N (ibu kandung pasien)

Lokasi : Bangsal lantai VI Timur, kamar 612

Tanggal / waktu : 4 Februari 2013 pk. 02.00

Tanggal masuk : 29 Januari 2013

1

Page 3: Pneumonia Charlie.docx

Keluhan utama : Sesak nafas sejak 1 hari SMRS

Keluhan tambahan : Batuk, panas

A. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

OS datang dengan sesak nafas sejak 1 hari SMRS. Sesak dirasakan terus menerus. Tidak

bergantung pada aktivitas. Saat pertama kali sesak OS sedang digendong oleh orang

tuanya. OS dirasakan lebih sesak saat tidur dan lebih enak saat duduk atau berdiri. OS

terlihat rewel karena sesaknya. Sesak tidak disertai bunyi ‘ngik’. Tidak terdapat riwayat

tersedak sebelumnya. OS juga panas sejak 1 hari SMRS. Panas naik turun, dirasakan

lebih tinggi pada malam hari. Panas tidak diukur dengan termometer, hanya dengan

perabaan tangan. Sempat diberi obat penurun panas (paracetamol) dan panas turun

sedikit, namun kembali naik. OS juga merasakan batuk berdahak. Dahak tidak dapat

dikeluarkan. Batuk dirasakan sejak 2 minggu SMRS. Batuk sempat mereda namun

sekarang kembali. OS masih bisa diberi makan dan minum walau sedikit. BAB OS cair

1x berwarna kuning, tidak berampas, tidak berlendir, tidak berbau busuk atau asam, tidak

bercampur darah. BAK normal 5 kali per hari, berwarna kuning. OS langsung dibawa ke

rumah sakit.

OS tampak lemas, sulit makan, dan sedikit minum.

OS tidak mengalami kejang, muntah, penurunan kesadaran, pilek, mencret, mimisan, dan

keringat malam hari disangkal.

OS 2 minggu SMRS sempat dirawat selama kurang lebih seminggu karena infeksi virus

H3N2. OS dibolehkan pulang, namun 3 hari kemudian timbul sesak dan panas.

B. RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA

Penyakit Umur Penyakit Umur Penyakit Umur

Alergi (-) Difteria (-) Penyakit jantung (-)

Cacingan (-) Diare (-) Penyakit ginjal (-)

DBD (-) Kejang (-) Radang paru (+)

Otitis (-) Morbili (-) TBC (-)

Parotitis (-) Operasi (-) Lain-lain (-)

Kesimpulan Riwayat Penyakit yang pernah diderita : pasien pernah menderita

penyakit infeksi paru sebelumnya 2 minggu SMRS dan dirawat selama 8 hari.

C. RIWAYAT KEHAMILAN / KELAHIRAN

2

Page 4: Pneumonia Charlie.docx

KEHAMILAN

Morbiditas kehamilan Tidak ada

Perawatan antenatal Rutin kontrol ke klinik bidan 2 minggu

sekali dan sudah mendapat imunisasi

vaksin TT 2 kali

KELAHIRAN

Tempat persalinan Rumah Bersalin

Penolong persalinan Bidan

Cara persalinanSpontan

Penyulit : -

Masa gestasi Cukup bulan

Keadaan bayi

Berat lahir : 2800 gr

Panjang lahir : lupa

Lingkar kepala : (tidak tahu)

Langsung menangis (+)

Kemerahan (+)

Nilai APGAR : (tidak tahu)

Kelainan bawaan : tidak ada

Kesimpulan riwayat kehamilan / kelahiran : Baik

D. RIWAYAT PERKEMBANGAN

Pertumbuhan gigi I : Umur 12 bulan (Normal: 5-9 bulan)

Gangguan perkembangan mental : Tidak ada

Psikomotor

Tengkurap : Umur 5 bulan (Normal: 3-4 bulan)

Duduk : Umur 8 bulan (Normal: 6-9 bulan)

Berdiri : Umur 10 bulan (Normal: 9-12 bulan)

Berjalan : Umur 12 bulan (Normal: 13 bulan)

Bicara : Umur - bulan (Normal: 9-12 bulan)

Perkembangan pubertas

Rambut pubis : belum

Payudara : belum

Menarche : belum

3

Page 5: Pneumonia Charlie.docx

Kesimpulan riwayat pertumbuhan dan perkembangan : baik (sesuai usia)

E. RIWAYAT MAKANAN

Umur

(bulan)ASI/PASI Buah / Biskuit Bubur Susu Nasi Tim

0 – 2 Susu formula - - -

2 – 4 Susu formula - - -

4 – 6 Susu formula - - -

6 – 8 Susu formula - Bubur susu Nasi tim

8 – 10 Susu formula - Bubur susu Nasi tim

10 -12 Susu formula - Bubur susu Nasi tim

Umur diatas 1 tahun

Jenis Makanan Frekuensi dan Jumlah

Nasi / pengganti 3x per hari, bubur bayi

Sayur Jarang

Daging -

Telur Jarang

Ikan -

Tahu Jarang

Tempe -

Susu (merk / takaran) SGM 2 / 3-4 botol perhari

Lain – lain -

Kesulitan makan : menurut pengakuan ibu, tidak sulit makan

Kesimpulan riwayat makanan : buruk, pasien tidak mendapat ASI sejak lahir.

F. RIWAYAT IMUNISASI

Vaksin Dasar ( umur ) Ulangan ( umur )

4

Page 6: Pneumonia Charlie.docx

BCG 1 bulan - -

DPT / PT 2 bulan 4 bulan 6 bulan

Polio 0 bulan 2 bulan 4 bulan

Campak - - 9bulan

Hepatitis 0 bulan 1 bulan 6 bulan

Kesimpulan riwayat imunisasi : imunisasi dasar sesuai jadwal dan lengkap, kecuali

campak, imunisasi ulangan belum dilakukan

G. RIWAYAT KELUARGA

a. Corak Reproduksi

NoTanggal lahir

(umur)

Jenis

kelaminHidup

Lahir

matiAbortus

Mati

(sebab)

Keterangan

kesehatan

1. 24 tahun Perempuan + - - - Sehat

2. 14 tahun Laki-laki + - - - Sehat

31 tahun 3

bulanLaki-laki + - - - Sakit

b. Riwayat Pernikahan

Ayah / Wali Ibu / Wali

Nama Tn. AS Ny. N

Perkawinan ke- 1 1

Umur saat menikah 25 tahun 15 tahun

Pendidikan terakhir SMP SD

Agama Islam Islam

Suku bangsa Madura Sumenep Madura Sumenep

Keadaan kesehatan Sehat Sehat

Kosanguinitas - -

Penyakit, bila ada - -

5

Page 7: Pneumonia Charlie.docx

c. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang pernah mengalami seperti ini sebelumnya. Ibu dan

ayah tidak menderita penyakit hipertensi, dan pembengkakan jantung, kencing manis.

Ayah sering batuk-batuk sejak setahun yang lalu.

Kesimpulan Riwayat Keluarga : pasien anak ketiga dari 3 bersaudara. Tidak

ada anggota keluarga yang mengalami keluhan sama dengan OS. Ayah pasien

curiga TB.

H. RIWAYAT LINGKUNGAN PERUMAHAN

Pasien tinggal bersama ayah dan ibu menyewa rumah tinggal di daerah padat penduduk

dengan satu kamar tidur, satu kamar mandi, dapur, beratap genteng, berlantai keramik,

berdinding tembok. Keadaan rumah sempit, pencahayaan kuranh, ventilasi kurang. Sumber

air bersih dari air PAM. Air limbah rumah tangga disalurkan dengan baik dan pembuangan

sampah setiap harinya diangkut oleh petugas kebersihan.

Kesimpulan Keadaan Lingkungan : Kurang baik

I. RIWAYAT SOSIAL DAN EKONOMI

Ayah dan ibu pasien bekerja sebagai pedagang mainan anak-anak keliling dengan

penghasilan tidak tentu < Rp 1.000.000,-/bulan. Menurut ibu pasien penghasilan tersebut

cukup untuk memenuhi kebutuhan pokok sehari-hari.

Kesimpulan sosial ekonomi: Kurang

II. PEMERIKSAAN FISIK (Tanggal 04 Februari 2013 jam 14.00 WIB)

A. Status Generalis

Keadaan Umum

Kesan Sakit : tampak sakit berat

Kesadaran : Compos Mentis

Kesan Gizi : baik

Keadaan lain : anemis (+), ikterik (-), sianosis (-), dyspnoe (+)

Data Antropometri

Berat Badan sekarang : 6,9 kg Lingkar Kepala : 44cm

Berat Badan sebelum sakit : 7,9 kg Lingkar Lengan Atas : 13 cm

6

Page 8: Pneumonia Charlie.docx

Tinggi Badan : 85cm

Status Gizi

- BB / U = 7,9 / 12,8 x 100 % = 61 % (BB buruk)

- TB / U = 85 / 87 x 100 % = 97 % (Tinggi normal)

- BB / TB = 7,9 / 12 x 100 % = 65% (Gizi buruk (kronik))

- Kehilangan BB = 1000 gram

Tanda Vital

Nadi : 160 x / menit, kuat, isi cukup, ekual kanan dan kiri, regular

Tekanan Darah : tidak dapat diukur

Nafas : 60 x / menit, tipe abdomino-torakal, inspirasi : ekspirasi = 1 : 2

Suhu : 37,7O C, axilla (diukur dengan termometer air raksa)

KEPALA : Normocephali, ubun-ubun besar cekung (-)

RAMBUT : Rambut hitam, distribusi merata dan tidak mudah dicabut, cukup tebal

WAJAH : wajah simetris, tidak ada pembengkakan, luka atau jaringan parut

MATA :

Visus : tidak dinilai Ptosis : -/-

Sklera ikterik : -/- Lagofthalmus : -/-

Konjunctiva anemis : +/+ Cekung : -/-

Exophthalmus : -/- Kornea jernih : +/+

Strabismus : -/- Lensa jernih : +/+

Nistagmus : -/- Pupil : bulat, isokor

Refleks cahaya : langsung +/+ , tidak langsung +/+

TELINGA :

Bentuk : normotia Tuli : -/-

Nyeri tarik aurikula : -/- Nyeri tekan tragus : -/-

Liang telinga : lapang Membran timpani : sulit dinilai

Serumen : -/- Refleks cahaya : sulit dinilai

Cairan : -/-

HIDUNG :

Bentuk : simetris Napas cuping hidung : -

Sekret : -/- Deviasi septum : -

7

Page 9: Pneumonia Charlie.docx

Mukosa hiperemis : -/-

BIBIR : Simetris saat diam, mukosa berwarna merah muda, kering (-), sianosis (-)

MULUT : Oral higiene baik, gigi : tumbuh 2 insisor sentral lateral atas dan bawah (8), caries

(-), trismus (-), mukosa gusi dan pipi : merah muda, hiperemis (-), ulkus (-), halitosis (-),

lidah : normoglosia, ulkus (-), hiperemis (-) massa (-)

TENGGOROKAN : tonsil T1-T1 tidak hiperemis, kripta tidak melebar, detritus (-), faring

tidak hiperemis, ulkus (-) massa (-)

LEHER : Bentuk tidak tampak kelainan, tidak tampak pembesaran tiroid maupun KGB,

tidak tampak deviasi trakea, tidak teraba pembesaran tiroid maupun KGB, kaku kuduk (-),

trakea teraba di tengah

THORAKS :

Inspeksi : Bentuk thoraks simetris pada saat statis dan dinamis, tidak ada pernafasan

yang tertinggal, pernafasan abdomino-torakal, pada sela iga tidak terlihat adanya

retraksi, pembesaran KGB aksila -/- , tidak ditemukan efloresensi pada kulit dinding

dada, ictus cordis terlihat pada ICS V linea midclavicularis kiri, pulsasi abnormal (-)

Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan dan benjolan, gerak napas simetris kanan dan kiri,

vocal fremitus sama kuat kanan dan kiri, teraba ictus cordis pada ICS V linea

midclavicularis kiri, denyut kuat

Perkusi : sonor di kedua lapang paru, jantung dalam batas normal

Auskultasi : suara napas vesikuler, reguler, ronchi +/+ basah halus, wheezing +/+,

bunyi jantung I-II reguler, punctum maksimum pada ICS V 1 cm linea

midclavicularis kiri, murmur (-), gallop (-)

ABDOMEN :

Inspeksi : perut rata, tidak dijumpai adanya efloresensi pada kulit perut maupun

benjolan, kulit keriput (-) gerakan peristaltik (-)

Palpasi : dinding abdomen tegang dan tidak teraba adanya massa maupun pembesaran

organ, nyeri tekan (-), turgor kulit baik

Perkusi : timpani pada seluruh lapang perut, nyeri ketok abdomen (-), nyeri ketok

CVA -/-

8

Page 10: Pneumonia Charlie.docx

Auskultasi : bising usus (+), frekuensi > 10 x / menit

ANOGENITALIA : jenis kelamin laki-laki, tanda radang (-), ulkus (-), sekret (-), fissura ani

(-), diaper rash (-), lubang ani tampak hiperemis

KGB :

Preaurikuler : tidak teraba membesar

Postaurikuler : tidak teraba membesar

Submandibula : tidak teraba membesar

Supraclavicula : tidak teraba membesar

Axilla : tidak teraba membesar

Inguinal : tidak teraba membesar

ANGGOTA GERAK :

Ekstremitas : akral hangat ++/++

Tangan Kanan Kiri

Tonus otot normotonus normotonus

Sendi aktif aktif

Refleks fisiologis (+) (+)

Refleks patologis (-) (-)

Lain-lain oedem (-) oedem (-)

Kaki Kanan Kiri

Tonus otot normotonus normotonus

Sendi aktif aktif

Refleks fisiologis (+) (+)

Refleks patologis (-) (-)

Lain-lain oedem (-) oedem (-)

KULIT : warna sawo matang merata, anemis (+), tidak ikterik, tidak sianosis, turgor kulit

baik, lembab, pengisian kapiler < 3 detik

TULANG BELAKANG : bentuk normal, tidak terdapat deviasi, benjolan (-), ruam (-)

9

Page 11: Pneumonia Charlie.docx

III. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

TANGGAL : 30 FEBRUARI 2013

JENIS PEMERIKSAAN HASIL SATUAN

HEMATOLOGI

Leukosit

Eritrosit

Hb

Hematokrit

Trombosit

LED

21,4

3,9

9,1

26

473

40

ribu / μl

juta / μl

g/dl

%

ribu / μl

mm / jam

6-17

3,6-5,2

10,7 -13,1

35 – 43

217 – 497

0 – 10

HITUNG JENIS

Basofil

Eosinofil

Neutrofil Batang

Neutrofil Segmen

Limfosit

Monosit

ELEKTROLIT

Natrium

Kalium

Klorida

Glukosa darah sewaktu

ANALISA GAS DARAH

pH

pCO2

pO2

Bikarbonat (HCO3)

Total CO2

Saturasi O2

Kelebihan basa (BE)

1

0

2

85

6

6

140

4,7

102

92

7,49

28

49

21

22

87

-0,7

%

%

%

%

%

%

mEq/L

mEq/L

mEq/L

g/dl

mmHg

mmHg

mmHg

mmHg

%

mEq/L

0-1

1-5

0-8

17-60

20-70

1-11

135 - 155

3,6 - 5,5

98 – 109

33-111

7,35-7,45

26-41

80-100

21-28

23-27

95-100

-2,5 – 2,5

10

Page 12: Pneumonia Charlie.docx

V. FOTO RONTGEN

IV. RESUME

OS, laki-laki, umur 1 tahun 3 bulan datang dengan keluhan utama sesak napas.

Sesak dirasakan terus menerus. Tidak bergantung pada aktivitas. OS terlihat rewel karena

sesaknya. OS juga panas sejak 1 hari SMRS. Panas naik turun. OS juga merasakan batuk

berdahak sejak 2 minggu SMRS. Dahak tidak dapat dikeluarkan. BAB OS cair 1x berwarna

kuning, tidak berampas, tidak berlendir, tidak berbau busuk atau asam, tidak bercampur

darah. OS ada riwayat dirawat di RS karena infeksi H3N2.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit berat, pucat, dan sesak.

Status gizi kurang. Ditemukan ronkhi basah halus pada kedua lapang paru saat inspirasi dan

wheezing pada ekspirasi.

Dari pemeriksaan lab ditemukan anemia, leukositosis, dan peningkatan neutrofil segmen

yang menunjukkan infeksi bakteri.

V. DIAGNOSIS KERJA

Bronkopneumonia

11

Page 13: Pneumonia Charlie.docx

VI. DIAGNOSIS BANDING

1. Bronkopneumonia

2. Bronkiolitis

3. TB paru

VII. PEMERIKSAAN ANJURAN

- Hematologi rutin ulang

- Analisa Gas Darah bila ada tanda asidosis dan elektrolit ulang

- Fe, TIBC

- SADT

- Tes Mantoux

-

VII. PENATALAKSANAAN

Non Medikamentosa

1. Rawat inap atas indikasi

2. Edukasi

3. Diet

Dilakukan pemberian susu formula LLM 6 x 20-30 cc lewat NGT

Medikamentosa

Supportif

Tirah baring

O2 2 l/menit

IVFD KaEN 1B 3 cc/kgbb/jam

Aminofusin 125 cc/ 24 jam

PCT4x80 mg

o Ambroxol 4 mg, Salbutamol 0,4 mg

Kausatif

o Cefotaxim 3x200 mg inj

o Amikasin sulfat 2 x 60 mg inj

VIII. PROGNOSIS

12

Page 14: Pneumonia Charlie.docx

Ad Vitam : bonam

Ad Sanationam : bonam

Ad Fungtionam : bonam

FOLLOW UP

Tgl S O A P

31/01/13

Perawatan

hari 2

Sesak +

Batuk +

Muntah –

Mencret –

KU : Tampak sakit

berat

KS : CM

TV : N =132x/mnt,

R = 60x/mnt, S =

37,50C

Mata : CA +/+, SI -/-

Hidung: NCH (+),

terpasang O2

Mulut: Kering (+),

Sianosis (+)

Tho : Retraksi iga

(-), SN vesikuler, rh

+/+, wh +/+, BJ I-II

reguler, m (-), g (-)

Ext : akral hangat +

+/++

Lab (30/1/13)

pH 7,48

pCO2 31 mmHg

pO2 91 mmHg

HCO3 23 mmol/L

Total CO2 24

mmol/L

Sat O2 98%

BE 0,7 mEq/ L

CRP kuantitatif 125

Bronkopneum

onia berat

dupleks

Anemia

- Terapi lanjutkan

0 Sesak + KU : Tampak sakit Bronkopneum Terapi lanjut

13

Page 15: Pneumonia Charlie.docx

1/02/2013

Perawatan

hari 3

Batuk +

Demam +

berat

KS : compos mentis

TV : N =136x/mnt,

R = 84x/mnt, S =

39,50C

Mata : CA +/+, SI -/-

Hidung: NCH +

Mulut: sianosis +

Tho : SN vesikuler,

rh +/+, wh +/+

Ext : akral hangat

onia duplex

berat

Anemia

02/02/13

Perawatan

hari 3

Demam (+)

Batuk +

Sesak +

KU : Tampak sakit

sedang

KS : CM

TV : N =140x/mnt,

R = 68x/mnt, S =

380C

Bronkopneum

onia Duplex

berat

Anemia

Terapi lanjut

+Ca Glukonas 350 mg

Cefotaxime -->

ceftriaxone 2x375 mg

dalam D5% 50cc

Inj teophilin 3x12 mg

Inhalasi 3 x 1 (ventolin

½, bisolvon 8 tts, NaCl

10cc)

Rencana pemeriksaan

darah lengkap dan

hitung jenis leukosit

03/02/13

Perawatan

hari 4

Sesak +

Batuk +

Demam -

RR: 56x/mnt, S= 37o

C, N= 140x/mnt

Leukosit: 12,8 ribu

Eritrosit 4,4 juta

Hb 9,8 g/dl (10,7-

13,1)

Ht 30 %

Trombosit 509 ribu

(217-497)

LED 95 mm/jam (0-

10)

Bronkopneum

onia Duplex

berat

Anemia

KaEN 1B

3cc/kgBB/jam

Aminofusin 0,1 cc/24

jam

02 2 lt/mnt

LLM 6x40-50 cc

Inj. Ceftriaxon 2 x 3,75

mg

Inj. Mikasin 3x 60 mg

PCT 4 x 80 mg

14

Page 16: Pneumonia Charlie.docx

Basofil 1

Eosinofil 0

Batang 1

Segmen 52

Limfosit 32

Monosit 74

Limfosit total 4060

Kalsium ion 1, 11

(1,17-1,29)

Kalsium 8,4

CRP 71

Ambroxol 4mg,

Salbutamol 0,4mg 3x1

04/02/13

Perawatan

H-5

Sesak +

Batuk +

RR56x/m

N 140x/m

S 37

Ronkhi +/+

Tubex TF = 4

Bronkopneum

onia Duplex

berat

Anemia

Terapi lanjut

PRC 1x75 cc

Rencana Mantoux test

05/02/13

Perawatan

H-6

Sesak +

Batuk +

RR 54x/mnt

N 136 x/mnt

S 37,1

Bronkopneum

onia Duplex

berat

Anemia

Tiphoid Fever

TB paru

Aminofusin stop

Ceftriaxone stop

Mikasin stop

Pct stop

Ambroxol, salbutamol

stop

Teophilin inj. Stop

OAT

INH 50 mg

Rifampisin 90 mg

PZA 2 x90

Sanmol 75 mg, CTM

0,6 mg, Salbutamol 0,3

mg 3x1

Cek Darah Rutin dan

kalsium ion

06/02/201

3

Sesak + RR 50x/mnt

N 120x/mnt

Bronkopneum

onia Duplex

Terapi lanjut

15

Page 17: Pneumonia Charlie.docx

Perawatan

Hari ke-6

Batuk + S 36,5

Leukosit 15,3 ribu

Hb 13 g/dl

Ht 39%

Trombosit 230 ribu

Kalsium ion 1,10

(1,17-1,29)

berat

Anemia

Tiphoid Fever

TB paru

Ca Source 2x1/2cth

07/02/201

3

Perawatan

Hari ke-7

Sesak +

Batuk +

S 36,8

N120x/mnt

RR 60 x/mnt

Bronkopneum

onia Duplex

berat

Anemia

Tiphoid Fever

TB paru

Terapi lanjut

Inhalasi stop

Coba LLM oral

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 PENDAHULUAN

Pneumonia adalah infeksi saluran pernafasan akut bagian bawah yang mengenai parenkim

paru dimana asinus terisi dengan cairan radang, dengan atau tanpa disertai infiltrasi dari sel

radang ke dalam interstitium. Secara klinis pneumonia didefinisikan sebagai suatu

peradangan paru yang disebabkan oleh mikroorganisme (bakteri, virus, jamur, parasit), bahan

kimia, radiasi, aspirasi, obat-obatan dan lain-lain. Pneumonia yang disebabkan oleh

Mycobacterium tuberculosis tidak termasuk. Sedang keradangan paru yang disebabkan oleh

penyebab non infeksi (bahan kimia, radiasi, obat-obatan dan lain-lain) lazimnya disebut

pneumonitis.1

16

Page 18: Pneumonia Charlie.docx

Bronkopneumonia merupakan radang dari saluran pernapasan yang terjadi pada bronkus

sampai dengan alveolus paru. Saluran pernapasan tersebut tersumbat oleh eksudat yang

mukopurulen, yang membentuk bercak-bercak konsolidasi di lobulus yang berdekatan.

Penyakit ini bersifat sekunder yang biasanya menyertai penyakit ISPA (Infeksi Saluran

Pernapasan Akut), demam infeksi spesifik dan penyakit yang melemahkan daya tahan tubuh.

Sebagai infeksi primer biasanya hanya dijumpai pada anak-anak dan orang tua. 2

Secara anatomis pneumonia dibagi 3, yaitu :

a. pneumonia lobarisb. pneumonia interstitialis (bronkiolitis)c. pneumonia lobularis (bronkopneumonia)

WHO memberikan pedoman klasifikasi pneumonia, sebagai berikut:3,4

1. Usia kurang dari 2 bulana. Pneumonia berat

- Chest indrawing (subcostal retraction)

- Bila ada napas cepat (> 60 x/menit) b. Pneumonia sangat berat

- tidak bisa minum- kejang- kesadaran menurun- hipertermi / hipotermi- napas lambat / tidak teratur

2. Usia 2 bulan-5 tahuna. Pneumonia

- bila ada napas cepatb. Pneumonia Berat

- Chest indrawing

- Napas cepat dengan laju napas > 50 x/menit untuk anak usia 2 bulan – 1 tahun > 40 x/menit untuk anak > 1 – 5 tahun

c. Pneumonia sangat berat- tidak dapat minum- kejang- kesadaran menurun- malnutrisi.

2.2. ETIOLOGI

Virus merupakan penyebab tersering pneumonia pada bayi usia 1 bulan sampai 2 tahun. Pola

kuman penyebab pneumonia biasanya berubah sesuai dengan distribusi umur pasien. Namun

secara umum bakteri yang berperan penting dalam pneumonia adalah Streptococcus

17

Page 19: Pneumonia Charlie.docx

pneumoniae, Haemophillus influenzae, Staphylococcus aureus, Streptococcus group B serta

kuman atipik Chlamydia pneumoniae dan Mycoplasma pneumoniae. 3

Umur Bakteri Patogen

Neonatus E. Coli, Streptococcus group B, Listeria monocytogenes

Klebsiella sp, Enterobacteriaceae

1-3 bulan Chlamydia trachomatis

Usia prasekolah

Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae

Haemophillus influenzae B, Streptococcus pneumoniae

Staphylococcus aureus

Usia sekolah Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae

Streptococcus pneumoniae9

Tabel 1 Usia dan Jenis Patogen Paling Sering

2.3. PATOGENESIS dan PATOFISIOLOGI

Bronkopneumonia dimulai dengan masuknya kuman melalui inhalasi, aspirasi, hematogen

dari fokus infeksi atau penyebaran langsung. Sehingga terjadi infeksi dalam alveoli, membran

paru mengalami peradangan dan berlubang-lubang sehingga cairan dan bahkan sel darah

merah dan sel darah putih keluar dari darah masuk ke dalam alveoli. Dengan demikian

alveoli yang terinfeksi secara progresif menjadi terisi dengan cairan dan sel-sel, dan infeksi

disebarkan oleh perpindahan bakteri dari alveolus ke alveolus. Kadang-kadang seluruh lobus

bahkan seluruh paru menjadi padat (consolidated) yang berarti bahwa paru terisi cairan dan

sisa-sisa sel.5

18

Page 20: Pneumonia Charlie.docx

Gambar 1 Alveoli Normal dan Alveoli dengan Pneumonia

Bakteri Streptococcus pneumoniae umumnya berada di nasopharing dan bersifat

asimptomatik pada kurang lebih 50% orang sehat. Adanya infeksi virus akan memudahkan

Streptococcus pneumoniae berikatan dengan reseptor sel epitel pernafasan. Jika

Streptococcus pneumoniae sampai di alveolus akan menginfeksi sel pneumatosit tipe II.

Selanjutnya Streptococcus pneumoniae akan mengadakan multiplikasi dan menyebabkan

invasi terhadap sel epitel alveolus. Streptococcus pneumoniae akan menyebar dari alveolus

ke alveolus melalui pori dari Kohn. Bakteri yang masuk kedalam alveolus menyebabkan

reaksi radang berupa edema dari seluruh alveolus disusul dengan infiltrasi sel-sel PMN.1,6

Proses radang dapat dibagi atas 4 stadium yaitu :

1. Stadium I (4 – 12 jam pertama/kongesti) Disebut hiperemia, mengacu pada respon peradangan permulaan yang berlangsung

pada daerah baru yang terinfeksi. Hal ini ditandai dengan peningkatan aliran darah

dan permeabilitas kapiler di tempat infeksi. Hiperemia ini terjadi akibat pelepasan

mediator-mediator peradangan dari sel-sel mast setelah pengaktifan sel imun dan

cedera jaringan. Mediator-mediator tersebut mencakup histamin dan prostaglandin.

Degranulasi sel mast juga mengaktifkan jalur komplemen. Komplemen bekerja sama

dengan histamin dan prostaglandin untuk melemaskan otot polos vaskuler paru dan

peningkatan permeabilitas kapiler paru.

Hal ini mengakibatkan perpindahan eksudat plasma ke dalam ruang interstisium

sehingga terjadi pembengkakan dan edema antar kapiler dan alveolus. Penimbunan

cairan di antara kapiler dan alveolus meningkatkan jarak yang harus ditempuh oleh

19

Page 21: Pneumonia Charlie.docx

oksigen dan karbondioksida maka perpindahan gas ini dalam darah paling

berpengaruh dan sering mengakibatkan penurunan saturasi oksigen hemoglobin.

2. Stadium II (48 jam berikutnya)Disebut hepatisasi merah, terjadi sewaktu alveolus terisi oleh sel darah merah, eksudat

dan fibrin yang dihasilkan oleh penjamu (host) sebagai bagian dari reaksi peradangan.

Lobus yang terkena menjadi padat oleh karena adanya penumpukan leukosit, eritrosit

dan cairan, sehingga warna paru menjadi merah dan pada perabaan seperti hepar, pada

stadium ini udara alveoli tidak ada atau sangat minimal sehingga anak akan

bertambah sesak, stadium ini berlangsung sangat singkat, yaitu selama 48 jam.

Gambar 2 Tampak alveolus terisi sel darah merah dan sel sel inflamasi (netrofil)

3. Stadium III (3 – 8 hari)Disebut hepatisasi kelabu yang terjadi sewaktu sel-sel darah putih mengkolonisasi

daerah paru yang terinfeksi. Pada saat ini endapan fibrin terakumulasi di seluruh

daerah yang cedera dan terjadi fagositosis sisa-sisa sel. Pada stadium ini eritrosit di

alveoli mulai diresorbsi, lobus masih tetap padat karena berisi fibrin dan leukosit,

warna merah menjadi pucat kelabu dan kapiler darah tidak lagi mengalami kongesti.

Gambar 3 Tampak alveolus terisi dengan eksudat dan netrofil

20

Page 22: Pneumonia Charlie.docx

4. Stadium IV (7 – 11 hari)Disebut juga stadium resolusi yang terjadi sewaktu respon imun dan peradangan

mereda, sisa-sisa sel fibrin dan eksudat lisis dan diabsorsi oleh makrofag sehingga

jaringan kembali ke strukturnya semula.7

Sebagian besar pneumonia timbul melalui mekanisme aspirasi kuman atau penyebaran

langsung kuman dari respiratorik atas. Hanya sebagian kecil merupakan akibat sekunder dari

bakterimia atau viremia atau penyebaran dari infeksi intra abdomen. Dalam keadaan normal

mulai dari sublaring hingga unit terminal adalah steril. Dalam keadaan sehat, tidak terjadi

pertumbuhan mikroorganisme di paru. Keadaan ini disebabkan oleh adanya mekanisme

pertahanan paru. Apabila terjadi ketidakseimbangan antara daya tahan tubuh, mikroorganisme

dan lingkungan, maka mikroorganisme dapat masuk, berkembang biak dan menimbulkan

penyakit.1

Paru terlindung dari infeksi dengan beberapa mekanisme :

Filtrasi partikel di hidung Pencegahan aspirasi dengan refleks epiglottis Ekspulsi benda asing melalui refleks batuk Pembersihan kearah kranial oleh mukosiliar Fagositosis kuman oleh makrofag alveolar Netralisasi kuman oleh substansi imun lokal Drainase melalui sistem limfatik.8

2.4. MANIFESTASI KLINIS

Gejala dan tanda klinis bervariasi tergantung kuman penyebab, usia pasien, status imunologis

pasien, dan beratnya penyakit. Manifestasi klinis bisa sangat berbeda, bahkan pada neonatus

mungkin tanpa gejala. Gejala dan tanda pneumonia meliputi gejala infeksi pada umumnya

demam, menggigil, sefalgia, rewel, dan gelisah. Beberapa pasien mungkin mengalami

gangguan gastrointestinal seperti muntah, kembung, diare, atau sakit perut.3

Walaupun tanda pulmonal paling berguna, namun mungkin tanda-tanda itu tidak muncul

sejak awitan penyakit. Tanda-tanda itu meliputi nafas cuping hidung (neonatus), takipneu,

dispneu, dan apneu. Otot bantu nafas interkosta dan abdominal mungkin digunakan. Batuk

umumnya dijumpai pada anak besar, tapi pada neonatus bisa tanpa batuk. Tanda pneumonia

berupa retraksi (penarikan dinding dada bagian bawah ke dalam saat bernafas bersama

dengan peningkatan frekuensi nafas), perkusi redup, fremitus melemah, suara nafas melemah

dan ronkhi.8

21

Page 23: Pneumonia Charlie.docx

Frekwensi nafas merupakan indeks paling sensitif untuk mengetahui beratnya penyakit. Hal

ini digunakan untuk mendukung diagnosis dan memantau tatalaksana. Pengukuran frekwensi

nafas dilakukan dalam keadaan anak tenang atau tidur. Perkusi thorak tidak bernilai

diagnostik karena umumnya kelainan patologisnya menyebar. Suara redup pada perkusi

biasanya karena adanya efusi pleura.

WHO menetapkan kriteria takipneu berdasarkan usia, sebagai berikut:

- usia kurang dari 2 bulan: ≥ 60 kali per menit

- usia 2 bulan -1 tahun : ≥ 50 kali per menit

- usia 1 – 5 tahun : ≥ 40 kali per menit.

Suara nafas yang melemah seringkali ditemukan pada auskultasi. Ronkhi basah halus khas

untuk pasien yang lebih besar, mungkin tidak terdengar pada bayi. Pada bayi dan anak kecil

karena kecilnya volume thorak biasanya suara nafas saling berbaur dan sulit diidentifikasi.8

2.5. DIAGNOSIS

1. AnamnesisGejala yang timbul biasanya mendadak tetapi dapat didahului dengan infeksi saluran

nafas akut bagian atas. Gejalanya antara lain batuk, demam tinggi terus-menerus,

sesak, kebiruan sekitar mulut, menggigil (pada anak), kejang (pada bayi), dan nyeri

dada. Biasanya anak lebih suka berbaring pada sisi yang sakit. Pada bayi muda sering

menunjukkan gejala non spesifik seperti hipotermi, penurunan kesadaran, kejang atau

kembung. Anak besar kadang mengeluh nyeri kepala, nyeri abdomen disertai

muntah.9,10

2. Pemeriksaan FisikManifestasi klinis yang terjadi akan berbeda-beda berdasarkan kelompok umur

tertentu. Pada neonatus sering dijumpai takipneu, retraksi dinding dada, grunting, dan

sianosis. Pada bayi-bayi yang lebih besar jarang ditemukan grunting. Gejala yang

sering terlihat adalah takipneu, retraksi, sianosis, batuk, panas, dan iritabel.10

Pada anak pra sekolah, gejala yang sering terjadi adalah demam, batuk (non

produktif /produktif), takipneu dan dispneu yang ditandai dengan retraksi dinding

dada. Pada kelompok anak sekolah dan remaja, dapat dijumpai panas, batuk (non

produktif/ produktif), nyeri dada, nyeri kepala, dehidrasi dan letargi.10

Pemeriksaan Bakteri Virus Mikoplasma

22

Page 24: Pneumonia Charlie.docx

Anamnesis

Umur Berapapun, bayi Berapapun Usia sekolah

Awitan Mendadak Perlahan Tidak nyata

Sakit serumah Tidak Ya, bersamaan Ya, berselang

Batuk Produktif nonproduktif Kering

Gejala penyerta Toksik Mialgia, ruam,

organ bermukosa

Nyeri kepala, otot, tenggorok

Fisik

Keadaan umum Klinis > temuan Klinis ≤ temuan Klinis < temuan

Demam Umumnya ≥ 39ºC Umumnya < 39ºC Umumnya < 39ºC

Auskultasi Ronkhi ±, suara

Napas melemah

Ronkhi bilateral,

Difus, mengi

Ronkhi unilateral, mengi. 14

Tabel 2 Pedoman klinis membedakan penyebab pneumonia

3. Pemeriksaan LaboratoriumPemeriksaan darah pada pneumonia umumnya didapatkan leukositosis hingga

>15.000/mm3 seringkali dijumpai dengan dominasi netrofil pada hitung jenis. Lekosit

>30.000/mm3 dengan dominasi netrofil mengarah ke pneumonia streptokokus.

Trombositosis >500.000 khas untuk pneumonia bakterial. Trombositopenia lebih

mengarah kepada infeksi virus. Biakan darah merupakan cara yang spesifik namun

hanya positif pada 10-15% kasus terutama pada anak- anak kecil.3,8

4. Pemeriksaan Penunjanga. Pemeriksaan radiologis

Foto toraks (AP/lateral) merupakan pemeriksaan penunjang utama untuk

menegakkan diagnosis. Foto AP dan lateral dibutuhkan untuk menentukan lokasi

anatomik dalam paru. Infiltrat tersebar paling sering dijumpai, terutama pada

pasien bayi. Pada bronkopneumonia bercak-bercak infiltrat didapatkan pada satu

atau beberapa lobus. Jika difus (merata) biasanya disebabkan oleh Staphylokokus

pneumonia.9

23

Page 25: Pneumonia Charlie.docx

Gambar 4 Foto toraks PA pada pneumonia lobaris: tampak bercak-bercak infiltrat pada paru kanan

Gambar 5 : Foto toraks PA pada bronkopneumonia.

b. C-Reactive ProteinAdalah suatu protein fase akut yang disintesis oleh hepatosit. Sebagai respon

infeksi atau inflamasi jaringan, produksi CRP distimulai oleh sitokin, terutama

interleukin 6 (IL-6), IL-1 dan tumor necrosis factor (TNF). Secara klinis CRP

digunakan sebagai diagnostik untuk membedakan antara faktor infeksi dan non

infeksi, infeksi virus dan bakteri, atau infeksi superfisialis dan profunda. Kadar

CRP biasanya lebih rendah pada infeksi virus dan bakteri. CRP kadang-kadang

digunakan untuk evaluasi respon terapi antibiotik. 11

c. Uji serologis

Uji serologis digunakan untuk mendeteksi antigen dan antibodi pada infeksi

bakteri atipik. Peningkatan IgM dan IgG dapat mengkonfirmasi diagnosis.11

d. Pemeriksaan mikrobiologi

24

Page 26: Pneumonia Charlie.docx

Diagnosis terbaik adalah berdasarkan etiologi, yaitu dengan pemeriksaan

mikrobiologi spesimen usap tenggorok, sekresi nasopharing, sputum, aspirasi

trakhea, fungsi pleura. Sayangnya pemeriksaan ini banyak sekali kendalanya,

baik dari segi teknis maupun biaya. Bahkan dalam penelitian pun kuman

penyebab spesifik hanya dapat diidentifikasi pada kurang dari 50% kasus.8

2.6. KRITERIA DIAGNOSIS

Dasar diagnosis pneumonia menurut Henry Gorna dkk tahun 1993 adalah ditemukannya

paling sedikit 3 dari 5 gejala berikut ini :

a. sesak nafas disertai dengan pernafasan cuping hidung dan tarikan dinding dadab. panas badanc. ronkhi basah sedang nyaring (crackles)d. foto thorax menunjukkan gambaran infiltrat difuse. leukositosis (pada infeksi virus tidak melebihi 20.000/mm3 dengan limfosit predominan,

dan bakteri 15.000-40.000/mm3 neutrofil yang predominan)

2.7. PENATALAKSANAAN

Tatalaksana pasien pneumonia meliputi terapi suportif dan terapi etiologik.

Terapi suportif yang diberikan pada penderita pneumonia adalah :

1. Pemberian oksigen 2-4 L/menit melalui kateter hidung atau nasofaring. Jika penyakitnya berat dan sarana tersedia, alat bantu napas mungkin diperlukan terutama dalam 24-48 jam

2. Pemberian cairan dan nutrisi yang adekuat. Cairan yang diberikan mengandung gula dan elektrolit yang cukup.

3. Koreksi kelainan elektrolit atau metabolik yang terjadi.4. Mengatasi penyakit penyerta.5. Pemberian terapi inhalasi dengan nebulizer bukan merupakan tata laksana rutin yang

harus diberikan. 3

Tatalaksana pneumonia sesuai dengan kuman penyebabnya. Namun karena berbagai kendala

diagnostik etiologi, untuk semua pasien pneumonia diberikan antibiotik secara empiris.

Walaupun sebenarnya pneumonia viral tidak memerlukan antibiotik, tapi pasien tetap diberi

antibiotik karena kesulitan membedakan infeksi virus dengan bakteri. 3

Usia Rawat jalan Rawat Inap Bakteri Patogen

0-2 minggu 1. Ampisillin +

Gentamisin

2. Ampisillin +

- E. Coli

- Streptococcus B

- Nosokomial

25

Page 27: Pneumonia Charlie.docx

Cefotaksim enterobacteria

>2-4 minggu 1. Ampisillin +

Cefotaksim atau

Ceftriaxon

2. Eritromisin

- E. Coli

- Nosokomial

Enterobacteria

- Streptococcus B

- Klebsiella

- Enterobacter

- C. trachomatis

>1-2 bulan 1. Ampisillin +

Gentamisin

2. Cefotaksim atau

Ceftriaxon

- E. Coli and other

Enterobacteria

- H. influenza

- S. pneumonia

- C. trachomatis

>2-5 bulan 1. Ampisillin

2. Sefuroksim

Sefiksim

1. Ampisillin

2. Ampisillin +

Kloramfenikol

Sefuroksim

Ceftriaxon

- H. influenza

- S. pneumonia

>5 tahun 1. Penisillin A

2. Amoksisilin

Eritromisin

1. Penisillin G

2. Sefuroksim

Seftriakson

Vankomisin

- S. pneumonia

- Mycoplasma 9

Tabel 3 Terapi empiris pneumonia

Antibiotik parenteral diberikan sampai 48-72 jam setelah panas turun, dilanjutkan dengan

pemberian per oral selama 7-10 hari. Bila diduga penyebab pneumonia adalah S. Aureus,

kloksasilin dapat segera diberikan. Bila alergi terhadap penisilin dapat diberikan cefazolin,

klindamisin, atau vancomycin. Lama pengobatan untuk stafilokokkus adalah 3-4 minggu. 10

2.8. KOMPLIKASI

Komplikasi biasanya sebagai hasil langsung dari penyebaran bakteri dalam rongga thorax

(seperti efusi pleura, empiema dan perikarditis) atau penyebaran bakteremia dan hematologi.

26

Page 28: Pneumonia Charlie.docx

Meningitis, artritis supuratif, dan osteomielitis adalah komplikasi yang jarang dari

penyebaran infeksi hematologi.

2.9. DIAGNOSIS BANDING

a. Bronkiolitisb. Aspirasi pneumoniac. Tb paru primer

2.10. PROGNOSIS

Pada era sebelum ada antibiotik, angka mortalitas pada bayi dan anak kecil berkisar dari 20%

sampai 50% dan pada anak yang lebih tua dari 3% sampai 5%.13 Dengan pemberian antibiotik

yang tepat dan adekuat, mortalitas dapat diturunkan sampai kurang dari 1%, anak dalam

keadaan malnutrisi energi protein dan yang datang terlambat menunjukkan mortalitas yang

lebih tinggi.12

BAB III

ANALISIS KASUS

Pneumonia adalah infeksi saluran pernafasan akut bagian bawah yang mengenai parenkim

paru dimana asinus terisi dengan cairan radang, dengan atau tanpa disertai infiltrasi dari sel

radang ke dalam interstitium.

Pada anamnesis didapatkan demam dan sesak napas sejak 1 hari SMRS. Dari pemeriksaan

fisik didapatkan ronkhi basah halus pada kedua lapang paru.

27

Page 29: Pneumonia Charlie.docx

WHO memberikan pedoman klasifikasi pneumonia, sebagai berikut:

1. Usia kurang dari 2 bulana. Pneumonia berat

- Chest indrawing (subcostal retraction)

- Bila ada napas cepat (> 60 x/menit) b. Pneumonia sangat berat

- tidak bisa minum- kejang- kesadaran menurun- hipertermi / hipotermi- napas lambat / tidak teratur

2. Usia 2 bulan-5 tahuna. Pneumonia

- bila ada napas cepat √b. Pneumonia Berat

- Chest indrawing √

- Napas cepat dengan laju napas > 50 x/menit untuk anak usia 2 bulan – 1 tahun > 40 x/menit untuk anak > 1 – 5 tahun√

c. Pneumonia sangat berat- tidak dapat minum- kejang- kesadaran menurun- malnutrisi.

Menurut klasifikasi WHO, pasien termasuk ke Pneumonia Berat.

DAFTAR PUSTAKA

1. Alsagaff, Hood dkk. 2004. Buku Ajar Ilmu Penyakit Paru. Bagian Ilmu Penyakit Paru

dan Saluran Napas FK Unair : Surabaya.

2. Coder, J. 2008. Bronkopneumonia. http:/www.IyaLaMedicalInformation.com

3. Ikatan Dokter Anak Indonesia. 2007. Simposium Penatalaksanaan Penyakit Paru

Pada Anak Terkini. Jember.

4. Ikatan Dokter Anak Indonesia. 2008. Buku Ajar Respirologi Anak. Badan Penerbit

IDAI : Jakarta

28

Page 30: Pneumonia Charlie.docx

5. Departemen Kesehatan RI. 2002.Pedoman Pemberantasan Penyakit Infeksi Saluran

Pernafasan Akut untuk Penanggulangan Pneumonia pada Balita. Jakarta.

6. Sarma, S. 2005. Pneumonia, bacterial. http:/www.emedicine.com.

7. Soegijanto, Soegeng dr.SpA(K). 2002. Ilmu Penyakit Anak Diagnosis dan

Penatalaksanaan. Penerbit Salemba Medika : Jakarta

8. PP IDAI UKK Pulmologi Bagian IKA FK USU/RS HAM MEDAN. 2003.

Tatalaksana Mutakhir Penyakit Respiratorik pada Anak. Medan.

9. Bagian/SMF Ilmu Kesehatan Anak FK Unair. 2006. Pedoman Diagnosis dan

Terapi. Surabaya.

10. Ikatan Dokter Anak Indonesia. 2004. Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak.

Badan Penerbit IDAI : Jakarta

11. Ikatan Dokter Anak Indonesia. 2008. Buku Ajar Respirologi Anak. Badan Penerbit

IDAI : Jakarta

12. Departemen Kesehatan RI. 2002.Pedoman Pemberantasan Penyakit Infeksi Saluran

Pernafasan Akut untuk Penanggulangan Pneumonia pada Balita. Jakarta.

13. Alberta Medical Association. 2001. Guideline for The Diagnosa and Management of

Community Acquired Pneumonia Pediatric. http:/www.albertadoctor.org.

14. Feldman, William. 2000. Evidence-Based Pediatrics, Pneumonia and Bronchiolitis.

University of Toronto: Canada.

15. Guyton & Hall. 2003. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. EGC: Jakarta.

29