pmss+neonatologi
DESCRIPTION
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmTRANSCRIPT
Kasus
• Bayi cukup bulan, usia 3 hari, dibawa oleh neneknya ke dokter dengan keluhan mulai terlihat kuning tadi pagi. Dari anamnesis didapat keterangan bahwa bayi ini lahir spontan di bidan dengan berat lahit 3,3 kg, langsung menangis. Apgar score tidak tahu. Pada usia 24 jam sudah diizinkan pulang karena dikatakan sehat. Selama ini bayi minum ASI dan kadang-kadang ditambah susu formula.
• Apa diagnosis kerja pasien ini?• Anamnesis dan pemeriksaan penunjang apa
lagi yang diperlukan untuk menunjang diagnosis kerja pada pasien ini
• Apa rencana tatalaksana pada pasien ini?
Keywords
Bayi cukup bulanUsia 3 hariKuningLahir spontanBerat lahir 3,3 kg Langsung menangisApgar score tidak diketahui24 jam dinyatakan sehatMinum ASI dan susu formula
Definisi Kuning
Kuning ikterus pewarnaan pada kulit, sklera,atau membran mukosa oleh penumpukan bilirubin dalam jaringan.
Bedakan dengan akibat karotenemia atau dengan minum obat quinacrine kadar bilirubin serum tetap normal
Karotenemia tidak pada sklera dan membran mukosa, warna urin N, aksentuasi pada telapak tangan, kaki, dan lipatan nasolabial
Quinacrine urin tetap normal
Metabolisme Bilirubin
HemoglobinGlobinHemeBilirubin indirek- 1 gram HB 34 mg bilirubin
Bil.ind terikat Albumin diangkut ke hati, diambil oleh ligandin masuk kehati, dikonyugasi oleh enzim glucoronil transferasebilirubin direkduktus biliarisusussterkobilin (feses)Sebagian diuraikan oleh enzim B-glucoronidase Bilirubin indirek diserap kembali ke darah terikat albumin hati (sirkulasi
enterohepatik)
Patomekanisme Ikterus
Gangguan dari mekanisme• Produksi bilirubin• Ambilan bilirubin oleh
hepatosit• Ikatan bilirubin
intrahepatosit• Konjugasi bilirubin• Sekresi bilirubin• Ekskresi bilirubin
• Bilirubin direk:penyakit hepatoseluler, gangguan ekskresi kanalikuler, obstruksi bilier
• Bilirubin indirek: produksi berlebihan, gangguan ambilan bilirubin oleh hati, kelainan konjugasi bilirubin
• Ikterusbila lebih dari 5 mg/dL
Mengapa terjadi ikterus pada minggu pertama kehidupan bayi?
• Peningkatan bilirubin karena hemolisis– Jumlah SDM lebih tinggi– Umur SDM lebih singkat dibandingkan anak dan
dewasa• Tidak cukup albumin sebagai pengangkut• Kurang ligandin untuk mengambil (uptake) ke hati• Kurang konyugasi di dalam hati• Ekskresi yang tidak cukup• Meningkat sirkulasi entero-hepatik
Sifat dan bahaya hiperbilirubinemia
• mudah larut dalam lemak• bila kadar tinggi, tidak
terikat albumin, sawar darah otak rusak melalui sawar darah – otak terikat sel otak kernikterus segera transfusi tukar (20-25)/20 dgn gejala
• larut dalam air• Tidak toksik untuk otak• Bila ada atresia atau
obstruksi duktus biliaris ber tumpuk di dalam hati (kolestasis) merusak sel hati sirosis hepatis
Indirek Direk
Diagnosis banding hiperbilirubinemia indirek
• Ikterus fisiologis• Hemolisis • Breastmilk jaundice• Tertelan darah ibu• Disfungsi plasenta• Sepsis• Kelainan pembekuan
darah
Bayi dari ibu diabetes melitus
HipotiroidObstruksi ususSindrom Lucey DriscollSindrom Crigler Najjar
Terdapat Hemolisis Tanpa HemolisisSering Blood group incompatibility: ABO,
Rh, Kell, Duffy
Infection (septicemia)
Physiologic jaundice, breast milk jaundice,
internal hemorrhage, polycythemia,
infant of diabetic mother
Jarang Red blood cell enzyme defects:
glucose-6-phosphate
dehydrogenase, pyruvate kinase
Red blood cell membrane
disorders: spherocytosis,
ovalocytosis
Hemoglobinopathy: thalassemia
Mutations of glucuronyl transferase
enzyme (Crigler-Najjar syndrome, Gilbert
disease), pyloric stenosis,
hypothyroidism, immune
thrombocytopenia
Penyebab Ikterus
Timbul dalam 24 jam pertama
Timbul antara 24-72 jam
Timbul setelah 72 jam
Setelah minggu pertama
•Penyakit hemolitik pada BBL: Inkompatibilitas Rh,ABO• Infeksi ; TORCH, malaria, bakteri• Defisiensi enzim G6PD• post intrauterine transfusion (bil direk ↑)
•Fisiologik•inkompabilitas golongan darah•Sepsis• Polisitemia• Breastfeeding• Perdarahan tertutup•Perdarahan intraventrikular• Defisiensi G6PD • Toksisitas obat
•Sepsis• Hematoma sefal• Breastmilk dan breastfeeding jaundice• Kelainan metabolik Gilbert dan Crigler Najjar•Polisitemia•Ibu diabetes melitus
•Atresia duktus koledokus•Hepatitis neonatal•Stenosis pilorus•Hipotiroidisne•Galaktosemia•Infeksi post natal
Differential Diagnosis
Diagnosis
Riwayat kehamilan dan persalinan
Pemeriksaan fisik Pemeriksaan laboratorium
*Riwayat keluarga adanya penyakit hati *Adanya riwayat inkompatilitas darah *Penyakit ibu selama hamil * Trauma lahir, asfiksia, * Penundaan pengikatan tali pusat * Penundaan makanan per os, pengeluaran mekoneum * Pemberian ASI
Prematuritas* KMK : polisitemia* Trauma lahir* Pucat : hemolisis* Petekhie* Hepatosplenomegali Iso-imunisasi, sepsis*tanda-tanda infeksi TORCH dan virus, bakteri, protozoa
*Bilirubin serum total dan direk* Golongan darah dan Rhesus ibu dan bayi* Uji Coombs* Hematokrit* Hapusan darah tepi* Skrining sepsis* Fungsi hati dan tiroid untuk ikterus lanjut* Warna urin dan feses
ANAMNESISFaktor Maternal Ras atau kelompok etnik
tertentu (Asia, Native American,Yunani)
Komplikasi kehamilan (DM, inkompatibilitas ABO dan Rh)
Penggunaan infus oksitosin dalam larutan hipotonik.
ASI Gestational diabetesFaktor Perinatal Trauma lahir (sefalhematom,
ekimosis) Infeksi (bakteri, virus, protozoa),
TORCH
Faktor Neonatus• Prematuritas• Faktor genetik• Polisitemia• Obat (streptomisin, kloramfenikol, benzyl-
alkohol, sulfisoxazol)• Rendahnya asupan ASI• Hipoglikemia• Hipoalbuminemia• Infrequent feeding• Berat badan turun cepat setelah lahir• Muntah, nyeri epigastrium &kuadran kanan
atas, penyakit penyerta sepsis, demam, batuk pilek, diare, kejang
Ikterus fisiologis
• Kadar bilirubin serum< 12 mg/dL hari ketiga hidupnya • Pola : kadar bilirubin serum total mencapai puncak hari ke 3-5 kehidupan
dengan kadar 5-6 mg/dL ↓ dalam minggu pertama setelah lahir.• Dapat muncul peningkatan kadar bilirubin sampai 12 mg/dL dengan
bilirubin terkonyugasi < 2 mg/dL.• Pola sesuai prematuritas, ras, dan faktor-faktor lain. Prematur
berlangsung lebih lama• Bayi ras Cina kadar puncak bilirubin maksimum pada hari ke-4 dan 5
setelah lahir.• Peningkatan bilirubin polisitemia relatif, pemendekan masa hidup
eritrosit (pada bayi 80 hari dibandingkan dewasa 120 hari), proses ambilan dan konyugasi di hepar yang belum matur dan peningkatan sirkulasi enterohepatik (Imaturitas ligandin & glukuronosiltransferase)
Bukan fisiologis• Saat lahir / hari pertama
kehidupan• ↑cepat pada hari pertama
kehidupan (>5mg/dL)• Kadar bilirubin >12 mg/dL• ↑ bilirubin direk >2 mg/dL• Disertai proses hemolisis
(inkompatibilitas darah, def.G-6PD, atau sepsis)
• Menetap setelah >8 hari pada NCB atau >14 hari pada NKB
• Warna feses dempul dan urin kuning tua
• Ikterus disertai:– BL <2000 g– Masa gestasi <36
minggu– Infeksi– Trauma lahir pada
kepala– Hipoglikemi,
hiperkarbia– Hiperosmolaritas darah– Asfiksia, hipoksia,
respiratory distress
Breastmilk vs breastfeeding jaundiceBreastfeeding Breastmilk
Awitan (hari) Usia 2-5 hari 5-10
Lama (hari) 10 30
Volume ASI Kurang sering diberi ASI atau ASI masih sedikit
Tidak tergantung volume ASI
Buang air besar Tertunda dan jarang Normal
Kadar bilirubin Tertinggi 15 mg/dL Bisa mencapai >20 mg/dL
Pengobatan Tidak ada, jarang fototerapi Fototerapi, sangat jarang transfusi tukar
Berhubungan dengan Nilai Apgar yang rendah, penambahan air gula atau air, prematuritas
Tidak diketahui
penyebab Sirkulasi enterohepatik meningkat
Met progesteron dlm ASI hambat UDPGA,↑ sirkulasi enterohepatik, ↑ asam lemak bebas yang menghambat glukoronid transferase hati
Inkompabilitas dan G6PD, met
Inkompabilitas darah Inkompabilitas ABO ibu golongan darah 0 dengan fetus
golongan darah A dan B. Bila transfusi tukar gunakan gol darah 0 Rh negatif dalam plasma golongan AB
Inkompabilitas Rhesus ibu rhesus -, anak rhesus +. Dapat menyebabkan hidrops fetalis.
Ikterus oleh defisiensi G6PD diturunkan oleh kromosom X. Tidak dapat mengaktifkan fontase-fosfat sehingga tidak bisa mengatasi stress oksidan. Terapi: fototerapi atau transfusi tukar. Transfusi SDM untuk anemia bila Hb<10g/dL, hilangkan paparan oksidan, obati infeksi
Crigler-Najjar syndrome, Gilbert diseaseMutasi dr glucuronyl transferase enzyme
Sepsis
• Invasi mo ke aliran darah. • Jika terjadi pada usia < 72 jam oleh bakteri dr
traktus genitalia ibu• Manifestasi: hipertemia, hipotermia, distres
pernapasan, kuning, hepatomegali, letargik, sulit makan, minum, muntah, distensi abdomen, diare
• Cari faktor risiko mayor: ketuban pecah> 24 jam, ibu demam intrapartum>380C, korioamnionitis, DJJ menetap> 160 x/menit, ketuban bau
Sepsis 2
• Faktor risiko minor:ketuban pecah >12 jam, ibu demam>37,5OC, apgar rendah, BB<1500 gram, gestasi<37 minggu, gemeli, keputihan tidak diobati, ISK
• PP: leukosit , trombosit, IT rasio, CRP, kultur• Tatalaksana: ceftazidim 50-100 mg/kg/kali 2 kali
sehari. Berat imipenem 25 mg/kg/kali 2 x sehari
• Jamur: amfotericin B 1 mg/kg/hr.• Transfusi FFP 10 ml/kg setiap 12 jam.
Polisitemia
• Volume sel darah merah melebihi 65 % atau Hemoglobin konsentrasi di atas 25 g/dL
• Bayi dengan polisitemia tampak lebih merah• Biasanya tidak menyebabkan masalah namun
terkadang dpt menyebabkan hipoglikemia, gagal jantung, gangguan neurologik, gagal nafas
• Tidak diperlukan perawatan akan turun pada minggu pertama. Jika ada gejala transfusi tukar plasma dgn fresh frozen plasma atau stabilized human serum. Max exchange 20 mL/kg
Atresia bilier
• Fibrosis dan obliterasi traktus biliaris oleh proses inflamasi
• Sindrom kolestasis: ikterus, urin gelap, tinja dempul
• Kuning dapat sejak lahir / 2-3 minggu setelahnya• Bayi aterm, BBL N, penambahan BB N, tdpt
hepatomegalisplenomegali.• Gejala sekuele: steatore, gagal tumbuh, pruritus,
xantelasma, koagulopati, kulit tebal, degenerasi neuromuscular, fraktur patologis, asites.
Atresia Bilier2
• Kriteria diagnosis: kuning, urin gelap, tinja dempul, bil direk>1mg/dL jk bil total ≤5 mg/dL/ bil direk ≥15% dr bil total meningkat >5 mg/dL. Kolesterol, GGT meningkat. Diagnosis pasti kolangiografi.
• PP: darah tepi, urin bilirubin, urobilinogen, tinja sterkobilin, biokimia darah GGT, kolesterol, albumin, ureum, kreatinin, USG 2 fase, biopsi hati
• Tatalaksana: korektif: operasi portoenterostomi sblm usia 8 minggu. Transplantasi hati.
Evaluasi
Fraksi bilirubin serum (total, direk dan indirek)Golongan darah (ABO dan rhesus)ibu dan babyHemoglobin/hematokrit/retikulositUji coombs (direk dan indirek)Sediaan apus darahPT dan APTTTrombositHemoglobin ibu vs babyWork up sepsisSkrining tiroid (T3, T4 dan TSH)Stop ASI sementara
Anemia Hemolitik
Anamnesis: Riwayat keluarga dengan penyakit hemolitikPF: pucat, dapat terjadi hepatosplenomegaliLaboratorium• Bilirubin indirek ↑• Ekskresi urobilinogen di urin dan feces ↑• Anemia normositik normokrom / anemia mikrositik
hipokrom / anemia makrositik• Retikulosis• Sum-sum tulang hiperselular, BM iron ↑• Apusan darah tepi: spherocyte, fragmentasi, RBC
berinti, ovalocyte, RBC clumping
Penegakan diagnosis berdasarkan waktu
Waktu Diagnosis banding Anjuran pemeriksaan
Hari ke 1 •Inkompabilitas darah•Sferositosis•Infeksi intrauterine (TORCH)•Anemia hemolitik non-sferositosis (mis G6PD)
•Kadar bilirubin serum berkala, Hb, golongan darah ibu/bayi, uji Coombs•Darah tepi lengkap, riwayat keluarga, IgM, serrologi, trombosit, biakan•Uji tapis defisiensi enzim
Hari ke-2 •Infeksi•Keadaan seprti hari pertama tetapi baru timbul kemudian•fisiologis
Darah tepi, biakan darah/urine, punksi lumbal, foto paru.Hal di atas
Hari ke-3 sd 5
Fisiologis Bila kriteria fisiologis tidak dipenuhi midstream urine, darah tepi, golongan darah dan uji coombs (untuk hemolitik ringan dan defisiensi enzim)
>5 hari, atau menetap sd 10 hari
Minum ASI, infeksi bakteri/virus, anemia hemolitik, galaktosemia, hipotiroidisme, obat, sindrom Lucey-Driscoll, fibsosis kistik, penyakit gilbert, ikterus obstruktif
Awasi keadaan umum, berat badan, dan minumnyaPeriksa darah, urine, sesuaikan dengan diagnosis
Agoritma diagnosis
Umur dari bayi
<24 jam
Evaluasi penyebab patologisSepsis, rubelaToxoplasmosis, perdarahan Tersembunyi, eritroblastosisfetalis
> 2minggu
Fraksinasi bilirubin level, urine bilirubin level, fungsi tiroid, evaluasi sepsis, kelainan metabolik
24 jam sampai 2 minggu
Fraksinasi level bilirubin
Bilirubin terkonjungasi
> 2mg/dL <2 mg/dL
Evaluasi hiperbilirubinemia direk
Hb tinggi
Polisitemia
Hb N /rendah
Retikulosit count, darah tepi
abnormal normal
Evaluasi penyebab hemolitik Evaluasi penyebab non hemolitik
Penentuan kadar bilirubin secara visual
4-8mg/dL kulit kepala dan leher5-12 mg/dLdi atas pusat8-16 mg/dLdi bawah pusat dan paha11-18 mg/dL lengan dan tungkai> 15 mg/dL telapak tangan dan telapak
kaki.Pencahayaan cukup cahaya matahariTekan kulit dengan jari untuk mengetahui
warna di bawah kulit dan jaringan subkutan
Warna bil indirek kuning terang-jinggagangguan obstruksi empedu warna
kuning kulit terlihat agak kehijauan
Pemeriksaan bilirubin
baku emas Diperiksa bilirubin total.
Sampel serum harus dilindungi dari cahaya
Pemeriksaan bilirubin direk, bila kadar bilirubin total > 20 mg/dL atau usia bayi > 2 minggu.
Bilirubin menyerap cahaya dengan panjang gelombang 450 nm. Cahaya yang dipantulkanrepresentasi warna kulit neonatus yang sedang diperiksa.
Dipengaruhi pigmen kulit. multiwavelength spectral reflectance yang tidak terpengaruh pigmen.
tujuan skrining
Bilirubin Serum Bilirubinometer Transkutan
Pemeriksaan bilirubin 2
Bilirubin bebas secara difusi dapat melewati sawar darah otak menerangkan ensefalopati bilirubin dapat terjadi pada konsentrasi bilirubin serum yang rendah.
Metode oksidase-peroksidasekecepatan reaksi oksidasi peroksidasi terhadap bilirubin. Bilirubin menjadi substansi tidak berwarna.
Tata laksana ikterus neonatorum akan lebih terarah.
Heme bilirubin dan gas CO dalam jumlah yang ekuivalen. Pengukuran konsentrasi CO yang dikeluarkan melalui pernapasan indeks produksi bilirubin.
Pemeriksaan bilirubin bebas dan CO
Rencana Tata laksana Awal Ikterus Neonatorum (WHO)
Obati penyebab. Antibiotik jk penyebab infeksi
Perbaiki hidrasi berikan minum ↓sirkulasi enterohepatik
Terapi sinar bila ikterus berat. Faktor risiko?? berat lahir < 2,5 kg,
kehamilan 37 minggu, hemolisis atau sepsis
Contoh darah dan periksa kadar bilirubin serum dan hemoglobin, tentukan golongan darah bayi dan lakukan tes Coombs
• Kadar bilirubin serum di bawah nilai dibutuhkannya terapi sinar hentikan.
• Kadar bilirubin serum≥ terapi sinar, lakukan terapi sinar
• Faktor Rhesus dan golongan darah ABO bukan merupakan penyebab hemolisis atau bila ada riwayat defisiensi G6PD di keluarga, uji G6PD bila memungkinkan
• Untuk kekurangan glukoronil transferase dapat diberikan fenobarbital
Subcommittee on Hyperbilirubinemia, Pediatrics 2004;114:297-316
Algorithm for the management of jaundice in the newborn nursery
Tatalaksana Ikterus fisiologis
Tidak diterapi. Bayi sehat, aktif, minum kuat, cukup bulan, pada kadar
bilirubin tinggi, kemungkinan terjadinya kernikterus sangat kecil. Untuk mengatasi ikterus pada bayi yang sehat, dapat dilakukan beberapa cara berikut:
Minum ASI dini dan seringTerapi sinar, sesuai dengan panduan WHO Pada bayi yang pulang sebelum 48 jam, diperlukan
pemeriksaan ulang dan kontrol lebih cepat (terutama bila tampak kuning).
Terapi Sinar
Prinsip:Bilirubin oleh cahaya dengan gelombang 450-460 nanometer photoisomer yang larut dalam air. Untuk bilirubin indirek
Memakai sinar biru Perlengkapan:
lampu neon 6-8 buah tempat tidur atau inkubator alat penutup mata
Efektif bila dimulai saat kadar bilirubin 16-18 mg/dL, sebelum mencapai risiko kernikterus
Mengubah bilirubin indirek menjadi isomernya yang larut air• Terapi sinar intensif (26-40 µw/cm2/nm)• Terapi sinar konvensional (7-16 µw/cm2/nm)
Terapi sinar 2
• Indikasi: ikterus pada hari ke1, ikterus berat meliputi telapak tangan dan kaki, ikterus pada bayi kurang bulan, disebabkan oleh hemolisis.
• Terapi sinar sampai kadar bilirubin di bawah nilai ambang/ bayi terlihat lebih baik dgn telapak tangan dan kaki tidak kuning.
• Efek samping: luka bakar, retinal damage, instabilitas thermoregulator, loose stool, dehidrasi, rash pada kulit, pewarnaan pada kulit.
1.Faktor risiko: bayi kecil (<2,5 kg pada saat lahir atau dilahirkan sebelum 37 minggu kehamilan), hemolisis dan sepsis
2.ikterus yang terlihat di bagian mana pun dari tubuh pada hari pertama.
Terapi sinar mg/dL Transfusi tukar
Bayi cukup bulan sehat
Bayi kurang bulan atau terdapat faktor risiko1
Bayi cukup bulan sehat
Bayi kurang bulan atau terdapat faktor risiko
mg/dL
µmol/L
mg/dL µmol/L mg/dL
µmol/L
mg/dL µmol/L
Hari ke-1 Ikterus yang dapat dilihat2 15 260 13 220Hari ke-2 15 260 13 220 25 425 15 260Hari ke-3 18 310 16 270 30 510 20 240Hari ke-4 dst 20 340 17 290 30 510 20 340
Anjuran Divisi Perinatologi IKA FKUI/RSCM
18/04/23 Zarwindo Sumardi 37
• Pertimbangkan terapi sinar pada:– NCB-SMK, sehat : kadar bilirubin total > 12 mg/dL– NKB – sehat : kadar bilirubin total > 10 mg/dL
• Pertimbangkan transfusi tukar pada :kadar bilirubin indirek > 20 mg/dL
Transfusi tukar
Pada bayi bilirubin indirek sangat tinggi, berisiko kernikterus
Kadar bilirubin indirek > 25 mg/dL pada bayi atermKadar bilirubin indirek > 1% BB lahir pada BB lahir <
2500 gDiberikan whole blood cross match dgn darah bayi
& ibuJumlah darah yang ditukar 5-20 mL/siklusJumlah total darah yang ditukar:
BB (kg) x 85 mL/kg x 2
Komplikasi transfusi tukar• Hipoglikemia• Hipokalsemia dan hipomagnesia• Gangguan keseimbangan asam dan basa• Hiperkalemia• Gangguan kardiovascular: perforasi pembuluh darah, emboli, infark,
aritmia, volume overload, arrest• Perdarahan: trombositopenia, defisiensi faktor pembekuan• Infeksi• Hemolisis• Graft-versus host disease• Lain-lain:hipotermia, hipertermia, dan kemungkinan enterokolitis
nekrotikans.
Daftar Pustaka
1. Firmansyah A. Pendekatan Klinis Anak Kuning. In Hadinegoro SR, Prawitasari T, Endyarni B, Kadim M, Sjakti HA (editors). Diagnosis dan Tata Laksana Penyakit Anak dengan Gejala Kuning. 1st ed. Jakarta: Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUI-RSCM; 2007. p1-11.
2. Roespandi H, Nurhamzah W. Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit. Jakarta: WHO Indonesia; 2009. p68-9
3. Gowen Jr CW. Fetal and Neonatal Medicine. In Kliegman RM, Marcdante KJ, Jenson HB, Behrman RE (editors). Nelson Essentials of Pediatrics. 5th ed. Singapore: Elsevier Saunders; 2007. p316-20.
4. Suradi R. Ikterus Hemolitik pada Neonatus. In Hadinegoro SR, Prawitasari T, Endyarni B, Kadim M, Sjakti HA (editors). Diagnosis dan Tata Laksana Penyakit Anak dengan Gejala Kuning. 1st ed. Jakarta: Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUI-RSCM; 2007. p12-9.
5. Porter ML, Dennis BL. Hyperbilirubinemia in the Term Newborn. American Family Physician. 2002; 65: 599-606.
6. Sukadi A. Hiperbilirubinemia. In Kosim MS, Yunanto A, Dewi R, Sarosa GI, Usman A. Buku Ajar Neonatologi. Jakata: Ikatan dokter anak Indonesia; 2008
7. Sastroasmoro S. Panduan pelayanan Medis Departemen Ilmu Kesehatan Anak. Jakarta: RSUP Nasional dr. Cipto Mangunkusumo.;2007.
8. Neonatal Jaundice. Available in URL :http://en.wikipedia.org/wiki/Neonatal_jaundice. Cited: 15 Juni 2009.