BAB I

PENDAHULUAN

Angka kematian ibu akibat perdarahan antepartum di Indonesia masih tinggi yaitu

sebesar 430 per 100.000 kelahiran hidup. Rasio tersebut sangat tinggi bila dibandingkan

dengan negara – negara ASEAN lainnya. Perdarahan sebelum, sewaktu dan sesudah bersalin

adalah kelainan yang berbahaya dan mengancam ibu. 1

Perdarahan pada kehamilan muda disebut keguguran atau abortus, sedangkan pada

kehamilan lanjut disebut perdarahan antepartum batas teoritis antara kehamilan muda dan

kehamilan tua ialah kehamilan 28 minggu. Perdarahan antepartum adalah perdarahan yang

terjadi setelah kehamilan 28 minggu. 1

Perdarahan antepartum yang berbahaya umumnya bersumber pada kelainan

plasenta, yaitu plasenta previa, solutio plasenta (abruption plasenta), atau perdarahan antepartum yang

belum jelas sumbernya, seperti insersio velamentosa, rupture sinusmarginalis dan plasenta

sirkumvalata. Sedangkan perdarahan yang tidak bersumber pada kelainan plasenta biasanya tidak

berbahaya mi sa lnya ke l a inan s e rv ik s dan vag ina ( e ro s i porsio uteri, polip

servisis uteri, varices vulva) dan trauma.2 Pada kasus perdarahan antepartum, pikirkan

kemungkinan yang lebih berbahaya lebih dahulu, yaitu perdarahan dari plasenta.Hal ini

disebabkan perdarahan yang bersumber  pada kelainan plasenta dapat mengganggu sirkulasi

O2 dan CO2 serta nutrisi dari ibu kepada janin sehingga memerlukan penatalaksanaan gawat

darurat segera.3

Walaupun perdarahannya sering dikatakan terjadi pada trimester ketiga, akan tetapi

tidak jarang juga terjadi sebelum kehamilan 28 minggu karena sejak itu segmen bawah uterus

telah terbentuk dan mulai melebar serta menipis. Dengan bertambah tuanya kehamilan,

segmen bawah uterus akan lebih melebar lagi, dan serviks mulai membuka. Apabila plasenta

tumbuh pada segmen bawah uterus, pelebaran segmen bawah uterus dan pembukaan serviks

tidak dapat diikuti oleh plasenta yang melekat di situ tanpa terlepasnya sebagian plasenta dari

dinding uterus. Pada saat itu mulailah terjadi perdarahan.

Frekuensi perdarahan antepartum kira – kira 3% dari seluruh persalinan. Di RSCM

(1971 – 1975) dilaporkan 14,3% dari seluruh persalinan. Perdarahan antepartum dapat

disebabkan oleh plasenta previa, solusio plasenta. Yang paling banyak menurut data RSCM

1

Jakarta tahun 1971 – 1975 adalah solusio plasenta dan plasenta previa. Diagnosa secara tepat

sangat membantu menyelamatkan nyawa ibu dan janin. Ultrasonografi merupakan metode

pertama sebagai pemeriksaan penunjang dalam penegakan plasenta previa.

Pada referat ini akan dibahas mengenai perdarahan antepartum yang bersumber pada

kelainan plasenta yaitu plasenta previa dan solusio plasenta.

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

II.1 PLASENTA PREVIA

II.1.1 PENGERTIAN

Pla sen t a p r ev i a ada l ah p l a sen t a yang l e t aknya abno rma l ya i t u

pada s egmen bawah u t e ru s s eh ingga dapat menutupi sebagian atau seluruh

pembukaan jalan lahir.3

Plasenta previa adalah plasenta yang ada di depan  j a l an l ah i r ( p r ae = d i depan

; v i a s = j a l an ) . ( Menurut Prawiroharjo 1992)

Plasenta previa merupakan implantasi plasenta di bagian bawah sehingga

menutupi ostium uteri internum, serta menimbulkan perdarahan saat

pembentukan segmen bawah rahim. (Menurut Cunningham 2006).4

Plasenta Previa adalah keadaan dimana placenta berimplantasi pada tempat abnormal

yakni pada segmen bawah rahim, sehingga menutupi sebagian atau seluruh

pembukaan jalan/ostium uteri internal (OUI). Pada plasenta previa, jaringan plasenta

tidak tertanam dalam korpus uteri jauh dari ostium internum servisis, tetapi terletak

sangat dekat atau pada ostium internum tersebut.5

II.1.2 KLASIFIKASI3

Klasifikasi plasenta previa berdasarkan terabanya jaringan plasenta melalui

pembukaan jalan lahir pada waktu atau derajat abnormalitas tertentu:

Plasenta previa totalis atau komplit

Plasenta yang menutupi seluruh ostium uteri internum

Plasenta previa parsialis

Plasenta yang menutupi sebagian ostium uteri internum

Plasenta previa marginalis

Plasenta yang tepinya berada pada pinggir ostium uteri internum

Plasenta letak rendah

Plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim sedemikian rupa sehingga tepi

bawahnya berada pada jarak lebih kurang 2 cm dari ostium uteri internum. Jarak yang

lebih dari 2 cm dianggap plasenta letak normal. 3

3

Gambar 1Kiri: plasenta previa totalis

Tengah : plasenta previa parsialisKanan: plasenta previa marginalis

Derajat plasenta previa akan tergantung kepada luasnya ukuran dilatasi

serviks saat dilakukan pemeriksaan. Perlu ditegaskan bahwa palpasi digital untuk mencoba

memastikan hubungan yang selalu berubah antara tepi plasenta dan ostium internum ketika

serviks berdilatasi, dapat memicu terjadinya perdarahan hebat.

Gambar 2. Lokasi plasenta previa

II.1.3 ETIOLOGI

Penyebab blastokista berimplantasi pada segmen bawah rahim belumlah diketahui

dengan pasti. Mungkin secara kebetulan saja blastokista menimpa desidua di daerah segmen

bawah rahim tanpa latar belakang lain yang mungkin.

Teori lain mengemukakan sebagai salah satu penyebabnya adalah vaskularisasi

desidua yang tidak memadai, mungkin sebagai akibat dari proses radang atau atrofi. Paritas

tinggi, usia lanjut, cacat rahim misalnya bekas bedah sesar,kerokan, miomektomi dan

sebagainya berperan dalam proses peradangan dan kejadian atrofi di endometrium yang

semuanya dapat dipandang sebagai faktor resiko bagi terjadinya plasenta previa. Cacat bekas

bedah sesar berperan menaikkan insiden dua sampai tiga kali. Pada perempuan perokok

dijumpai insidensi plasenta previa lebih tinggi 2 kali lipat. Hipoksemia akibat karbon mono-

oksida hasil pembakaran rokok menyebabkan plasenta menjadi hipertrofi sebagai upaya

kompensasi. Plasenta yang terlalu besar seperti pada kehamilan ganda dan eritroblastosis

4

fetalis bisa menyebabkan pertumbuhan plasenta melebar ke segmen bawah rahim sehingga

menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri internum.3

II.1.4 TANDA DAN GEJALA

Ciri yang menonjol pada plasenta previa adalah perdarahan uterus keluar melalui

vagina tanpa rasa nyeri. Perdarahan biasanya baru terjadi pada akhir trimester kedua ke atas.

Perdarahan pertama berlangsung tidak banyak dan berhenti sendiri. Perdarahan kembali

terjadi tanpa sesuatu sebab yang jelas setelah beberapa waktu kemudian, jadi berulang. Pada

setiap pengulangan terjadi perdarahan yang lebih banyak bahkan seperti mengalir. Pada

plasenta letak rendah perdarahan baru terjadi pada waktu mulai persalinan; perdarahan bisa

sedikit sampai banyak mirip pada solusio plasenta. Perdarahan diperhebat berhubung segmen

bawah rahim tidak mampu berkontraksi sekuat segmen atas rahim. Dengan demikian,

perdarahan bisa berlangsung sampai pasca persalinan. Perdarahan bisa bertambah disebabkan

serviks dan segmen bawah rahim pada plasenta previa lebih rapuh dan mudah mengalami

robekan. Robekan lebih mudah terjadi pada upaya pengeluaran plasenta dengan tangan

misalnya pada retensio plasenta sebagai komplikasi plasenta akreta.

Berhubung plasenta terletak pada bagian bawah, maka pada palpasi abdomen sering

ditemui bagian terbawah janin masih tinggi di atas simfisis dengan letak janin tidak dalam

letak memanjang. Palpasi abdomen tidak membuat ibu hamil merasa nyeri dan perut tidak

tegang.3

II.1.5 FAKTOR PREDISPOSISI DAN FAKTOR PRESIPITASI

Meleba rnya pe r t umbuhan p l a sen t a :

Kehamilan kembar (gemelli).

Tumbuh kembang plasenta tipis.

Kurang subu rnya endome t r i um :

Malnutrisi ibu hamil.

Melebarnya plasenta karena gamelli.

Bekas seksio sesarea.

Sering dijumpai pada grandemultipara.

T e r l a m b a t i m p l a n t a s i :

Endometrium fundus kurang subur

5

Terlambatnya tumbuh kembang hasil konsepsi dalam bentuk

blastula yang siap untuk nidasi.

II.1.6 PATOFISIOLOGI

Pada usia kehamilan yang lanjut, umumnya pada trimester ke tiga dan mungkin juga

lebih awal, oleh karena mulai terbetuknya segmen bawah rahim, dasar plasenta akan

mengalami pelepasan. Sebagaimana diketahui dasar plasenta terbentuk dari jaringan

maternal yaitu bagian desidua basalis yang bertumbuh menjadi bagian dari uri. Dengan

melebarnya isthmus uteri menjadi segmen bawah rahim, maka plasenta yang berimplantasi di

situ sedikit banyak akan mengalami laserasi akibat pelepasan pada desidua dasar plasenta.

Demikian pula pada waktu serviks mendatar dan membuka, ada bagian dasar plasenta yang

terlepas. Pada tempat laserasi itu akan terjadi perdarahan yang berasal dari sirkulasi maternal

yaitu dari ruangan intervillus dari plasenta. Oleh karena fenomena pembentukan segmen

bawah rahim itu, perdarahan pada plasenta previa bagaimanapun pasti akan terjadi

(unavoidable bleeding). Perdarahan di tempat itu relative dipermudah dan diperbanyak oleh

karena segmen bawah rahim dan serviks tidak mampu berkontraksi dengan kuat karena

elemen otot yang dimiliki sangat minimal, dengan akibat pembuluh darah pada tempat itu

tidak akan tertutup dengan sempurna. Perdarahan akan berhenti karena terjadi pembekuan

kecuali jika ada laserasi mengenai sinus yang besar dari plasenta pada mana perdarahan akan

berlangsung lebih banyak dan lebih lama. Oleh karena pembentukan segmen bawah rahim itu

akan berlangsung progresif dan bertahap, maka laserasi baru akan mengulang kejadian

perdarahan. Demikianlah perdarahan akan berulang tanpa sesuatu sebab yang lain

(causeless). Darah yang keluar berwarna merah segar tanpa rasa nyeri (painless). Pada

plasenta yang menutupi seluruh ostium uteri internum perdarahan terjadi lebih awal dalam

kehamilan oleh karena segmen bawah rahim terbentuk lebih dahulu pada bagian terbawah

yaitu pada ostium uteri internum.

Sebaliknya, pada plasenta previa parsialis atau letak rendah, perdarahan baru terjadi

pada waktu mendekati atau mulai persalinan. Perdarahan pertama biasanya sedikit tetapi

cenderung lebih banyak pada perdarahan berikutnya. Untuk berjaga – jaga mencegah syok

hal tersebut perlu dipertimbangkan. Perdarahan pertama sudah bisa terjadi pada kehamilan di

bawah 30 minggu tetapi lebih separuh kejadiannya pada umur kehamilan 34 minggu ke atas.

Berhubung tempat perdarahan terletak dekat dengan ostium uteri internum, maka perdarahan

lebih mudah mengalir ke luar rahim dan tidak membentuk hematoma retroplasenta yang

6

mampu merusak jaringan lebih luas dan melepaskan tromboplastin ke dalam sirkulasi

maternal. Dengan demikian sangat jarang terjadi koagulopati pada plasenta previa.

Hal lain yang perlu diperhatikan adalah dinding segmen bawah rahim yang tipis

mudah diinvasi oleh pertumbuhan vili dari trofoblas, akibatnya plasentanya melekat lebih

kuat pada dinding uterus. Lebih sering terjadi plasenta akreta dan plasenta inkreta, bahkan

plasenta perkreta yang pertumbuhan vilinya bisa sampai menembus buli – buli dan ke rectum

bersama plasenta previa. Plasenta akreta dan inkreta lebih sering terjadi pada uterus yang

sebelumnya pernah bedah sesar. Segmen bawah rahim dan serviks yang rapuh mudah robek

oleh sebab kurangnya elemen otot yang terdapat di sana. Kondisi ini berpotensi

meningkatkan kejadian perdarahan pascapersalinan pada plasenta previa, misalnya dalam

kala tiga karena plasenta sukar melepas dengan sempurna ( retensio placentae) atau setelah

uri lepas karena segmen bawah rahim tidak mampu berkontraksi dengan baik.3

II.1.7 DIAGNOSA

a) ANAMNESA

Gejala pertama; perdarahan pada kehamilan setelah 28 minggu/trimester III

Sifat perdarahan; tanpa sebab, tanpa nyeri, berulang

Sebab perdarahan; placenta dan pembuluh darah yang robek; terbentuknya

SBR,terbukanya osteum/manspulasi intravaginal/rectal.

Sedikit banyaknya perdarahan; tergantung besar atau kecilnya robekan

pembuluhdarah dan placenta. 

b) I n s p e k s i

Dapat dilihat perdarahan pervaginam banyak atau sedikit.

Jika perdarahan lebih banyak; ibu tampak anemia.

c) P a l p a s i a b d o m e n

Janin sering belum cukup bulan; TFU masih rendah.

Sering dijumpai kesalahan letak 

Bagian terbawah janin belum turun, apabila letak kepala biasanya kepala masih

goyang/floating.

Tidak terdapat nyeri tekan uterus, uterus tidak tegang.

d) Auskultasi : Denyut jantung janin biasanya normal

e) Pemeriksaan Inspekulo

7

Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui apakah perdarahan berasal dari

ostium uteri eksternum atau dari kelainan serviks dan vagina. Apabila perdarahan

berasal dari ostium uteri eksternum,adanya plasenta previa harus dicurigai .

f) Ultrasonografi

merupakan cara yang paling tepat dan akurat untuk menegakan diagnosis definitive,

tidak menimbulkan bahaya radiasi bagi ibu dan janin.

g) Pemeriksaan letak plasenta secara langsung

Diagnosis plasenta previa jarang ditegakkan melalui pemeriksaan klinis

dimana jari tangan pemeriksa dimasukkan lewat serviks dan jaringan plasenta

teraba. (Dewasa ini dengan adanyapemer ik saan USG, pemer ik saan

t e r s ebu t t i dak l ag i d i l akukan ) .

Pemeriksaan serviks semacam ini tidak pernah diperbolehkan kecuali bila wanita

tersebut sudah berada dikamar operasi dengan segala persiapan untuk pembedahan

seksio sesarea segera, karena pemeriksaan serviks yang paling hati-hati pun dapat

menimbulkan perdarahan hebat.

Pemeriksaan dalam diatas meja operasi (PDMO) dapat dilakukan bila semua syarat terpenuhi, yaitu :

- Infus/ transfusi telah terpasang, kamar dan tim operasi telah siap

- Kehamilan > 37 minggu ( berat badan > 2500 g) dan in partu,atau

- Janin telah meninggal atau terdapat anomaly congenital mayor (misal ansefali)

- Perdarahan dengan bagian terbawah janin telah jauh melewati pintu atas panggul (2/5 atau 3/5

pada palpasi luar)

II.1.8 KOMPLIKASI

Komplikasi yang dapat ditimbulkan dariadanya plasenta previa adalah sebagai

berikut :

a. P a d a i b u d a p a t t e r j a d i :

Perdarahan hingga syok akibat perdarahan

Anemia karena perdarahan

Plasentitis

Endometritis pasca persalinan 

b. P a d a j a n i n d a p a t t e r j a d i :

Persalinan premature,

8

rangsangan koagulum darah pada servix, jika banyak plasenta yang terlepas, kadar

progesterone menurun dan dapat terjadi his.

Kesalahan – kesalahan letak janin: letak sungsang, letak lintang, letak kepala mengapung.

Hal ini terjadi akibat janin terhalang oleh plasenta, maka bagian terbawah janin tidak dapat

masuk PAP.

Asfiksia berat

II.1.9 PENATALAKSANAAN

a. Konservatif

Penatalaksanaan kehamilan yang disertai komplikasi plasenta previa

dan janin  p r e m a t u r t e t a p i t a n p a p e r d a r a h a n a k t i f , t e r d i r i a t a s

p e n u n d a a n p e r s a l i n a n d e n g a n menciptakan suasana yang

memberikan keamanan sebesar-besarnya bagi ibu maupun  janin.

Kehamilan dipertahankan setua mungkin supaya tidak premature.

Pada penundaan persalinan, salah satu keuntungan yang kadang kala

dapat diperoleh meskipun relatif terjadi kemudian dalam kehamilan adalah migrasi

plasenta yang cukup jauh dari serviks, sehingga plasenta previa tidak lagi menjadi

permasalahan utama. Penanganan konservatif dilakukan bila:

Usia kehamilan kurang dari 37 minggu/ berat badan janin kurang dari 2500

gram.

Perdarahan tidak ada atau tidak banyak (Hb masih dalam batas normal).

Keadaan umum ibu baik

Keadaan janin masih baik.

Perawatan konservatif berupa :

Pengurangan aktivitas fisik / istirahat.

Pemberian kortikosteroid selama 2 hari. Dexamethason 5 mg 2 x 1,

Bethamethason 12mg, 1 x 1.

Bila ada anemia; transfusi dan obat-obatan penambah darah.

Memberikan antibiotik bila ada indikasi.

Pemberian obat-obatan seperti spasmolitik, progestin / progesterone

Menghindari setiap manipulasi intravaginal

Bila selama 3 hari tidak terjadi perdarahan setelah melakukan perawatan

konservatif maka lakukan mobilisasi bertahap.

Pasien dipulangkan bila tetap tidak ada perdarahan.

9

B i l a t i m b u l p e r d a r a h a n s e g e r a b a w a k e r u m a h s a k i t

P a s i e n t i d a k b o l e h melakukan senggama. 

b. P e n a n g a n a n a k t i f , b i l a :

Perdarahan banyak tanpa memandang usia kehamilan.

Umur kehamilan 37 minggu atau lebih.

Janin mati atau menderita anomaly atau keadaan yang mengurangi kelangsungan

hidupnya (misalnya anensefali)

Untuk pasien dengan perdarahan aktif dan gangguan hemodinamik, tindakan

segera yang harus dilakukan adalah terminasi kehamilan dan

penggantiancairan tubuh.

Selama persiapan proses terminasi kehamilan, dilakukan:

- Resusitasi cairan dengan saline atau ringer laktat, 2  jalur, jarum besar

(16G, 18G)

- Persiapkan 4 labu darah yang sesuai golongan darah pasien

- Observasi keadaan janin

- Berikan O2 murni untuk semua pasien dengan hipotensi (konsumsi O2 pada

kehamilan meningkat hingga20% dan janin sangat rentan terhadap hipoksia)

Cara menyelesaikan persalinan dengan plasenta previa

Faktor-faktor yang menentukan sikap atau tindakan persalinan mana yang

akan dipilih adalah :

- Jenis plasenta previa

- Perdarahan: banyak, atau sedikit tapi berulang-ulang

- Keadaan umum ibu hamil

- Keadaan janin: hidup, gawat janin, atau meninggal

- Pembukaan jalan lahir

- Paritas atau jumlah anak hidup

- Fasilitas penolong dan rumah sakit.

Setelah memperhatikan faktor-faktor tersebut, ada 2 pilihan persalinan, yaitu:

Persalinan pervaginam;

10

be r tu juan aga r bag i an t e rbawah j an in m e n e k a n p l a s e n t a

d a n b a g i a n p l a s e n t a y a n g b e r d a r a h s e l a m a persalinan

berlangsung, sehingga perdarahan berhenti.

Cara yang terpilih adalah pemecahan selaput ketuban (Amniotomi). Indikasi

amniotomi pada plasenta previa:

- P l a sen t a p r ev i a l a t e r a l i s a t au marg ina l i s a t au

l e t ak rendah, bila telah ada pembukaan

- Pada primigravida dengan plasenta previa lateralis atau marginalis dengan

pembukaan 4 cm atau lebih

- Plasenta previa lateralis/marginalis dengan janin yangtelah

meninggal.

Apabila amniotomi tidak berhasil, maka terdapat 2 cara lain yang lebih keras

menekan plasenta dan mungkin pula lebih cepat menyelesaikan persalinan,

yaitu pemasangan cunam Willet, dan versi Braxton-Hicks.

Kedua cara tersebut telah ditinggalkan dalam dunia kebidanan muktahir karena seksio

caesaria jauh lebih aman. Kedua cara t e r s e b u t c e n d e r u n g

d i l a k u k a n p a d a j a n i n y a n g t e l a h meninggal atau yang

prognosis untuk hidup di luar uterus t i dak ba ik . Ca ra i n i , apab i l a

akan d i l akukan , l eb ih t epa t dilakukan pada multipara karena

persalinannya dijamin lebih lancar; dengan demikian tekanan pada plasenta

berlangsung tidak terlampau lama.

Seksio sesaria

be r t u juan un tuk s ecepa tnya mengangka t sumbe r perdarahan,

dengan demikian memberikan kesempatan kepada uterus untuk

berkontraksi menghentikan perdarahan d a n u n t u k menghindarkan

perlukaan serviks dan segmen bawah uterus yangrapuh apabila

dilangsungkan persalinan pervaginam.

Indikasi seksio caesaria pada plasenta previa:

- S e m u a p l a s e n t a p r e v i a t o t a l i s , j a n i n h i d u p

a t a u meninggal; semua plasenta previa partialis, plasentaprevia

marginalis posterior, karena perdarahan yangsulit dikontrol dengan

cara-cara yang ada.

- S e m u a p l a s e n t a p r e v i a d e n g a n p e r d a r a h a n

y a n g banyak dan tidak berhenti dengan tindakan-tindakanyang ada

11

- Plasenta previa dengan panggul sempit, letak lintang

II.1.10 PROGNOSIS

Karena dahu lu penanganan r e l a t i ve be r s i f a t konse rva t i f , maka

mor t a l i t a s dan morb id i t a s i bu dan bay i t i ngg i , mor t a l i t a s i bu mencapa i

8 -10% dan mor t a l i t a s j an in 50-80%. Seka rang penanganan r e l a t i f be r s i f a t

ope ra t i f d in i , maka angka kematian dan kesakitan ibu dan perinatal jauh menurun.

Kematian maternal menjadi 0,1-5% terutama disebabkan perdarahan, infeksi, emboli udara,

dan t r auma ka rena t i ndakan . Kema t i an pe r i na t a l j uga t u run men j ad i 7 -

25%, t e ru t ama d i s ebabkan o l eh p r ema tu r i t a s , a s f i k s i a , p ro l aps fun iku l i ,

dan pe r sa l i nan bua t an ( t i ndakan )

II.2 SOLUSIO PLASENTA

Terdapat beberapa istilah untuk penyakit ini yaitu solution placentae, abruption

placentae, ablation placentae, dan accidental hemorrhage. Istilah atau nama lain yang lebih

deskriptif adalah premature separation of the normally implanted placenta (pelepasan dini uri

yang implantasinya normal). Bila terjadi pada kehamilan di bawah 20 minggu, gejala klinik

nya serupa dengan abortus iminens. Secara definitive diagnosisnya baru bisa ditegakkan

setelah partus jika terdapat hematoma pada permukaan maternal plasenta.

Solusio plasenta sebenarnya lebih berbahaya daripada plasenta previa bagi ibu hamil

dan janinnya. Pada perdarahan tersembunyi (concealed hemorrhage) yang luas dimana

perdarahan retroplasenta yang banyak dapat mengurangi sirkulasi utero – plasenta dan

menyebabkan hipoksia janin. Di samping itu, pembentukan hematoma retroplasenta yang

luas bisa menyebabkan koagulopati konsumsi yang fatal bagi ibu.

II.2.1 PENGERTIAN

12

Solusio plasenta adalah terlepasnya sebagian atau seluruh permukaan maternal

plasenta dari tempat implantasinya yang normal pada lapisan dalam desidua endometrium

sebelum waktunya yakni sebelum persalinan.

II.2.2 KLASIFIKASI

Plasenta dapat terlepas hanya pada pinggirnya saja ( rupture sinus marginalis), dapat

pula terlepas lebih luas ( solusio plasenta parsialis) atau bisa seluruh permukaan maternal

plasenta terlepas ( solusio plasenta totalis). Perdarahan yang terjadi dalam banyak kejadian

akan merembes antara plasenta dan miometrium untuk seterusnya menyelinap di bawah

selaput ketuban dan akhirnya memperoleh jalan ke kanalis servikalis dan keluar melalui

vagina (revealed hemorrhage). Akan tetapi ada kalanya, walaupun jarang, perdarahan

tersebut tidak keluar melalui vagina (concealed hemorrhage) jika:

Bagian plasenta sekitar perdarahan masih melekat pada dinding rahim

Selaput ketuban masih melekat pada dinding rahim

Perdarahan masuk ke dalam kantung ketuban setelah selaput ketuban pecah

karenanya.

Bagian terbawah janin, umumnya kepala, menempel ketat pada segmen bawah rahim.

Dalam klinis solusio plasenta dibagi ke dalam berat ringannya gambaran klinik sesuai

dengan luasnya permukaan plasenta yang terlepas, yaitu solusio plasenta ringan, solusio

plasenta sedang dan solusio plasenta berat. Pembagian secara klinik ini baru definitive bila

ditinjau retrospektif karena solusio plasenta sifatnya berlangsung progresif yang berarti

solusio plasenta yang ringan bisa berkembang menjadi lebih berat dari waktu ke waktu.

Keadaan penderita bisa menjadi lebih buruk apabila perdarahannya cukup banyak pada

kategori concealed hemorrhage.

SOLUSIO PLASENTA RINGAN

13

Luas plasenta yang terlepas tidak sampai 25% atau kurang dari 1/6 bagian. Jumlah

darah yang keluar biasanya kurang dari 250 ml. Tumpahan darah yang keluar terlihat seperti

pada haid yang bervariasi dari sedikit sampai seperti menstruasi yang banyak. Gejala – gejala

perdarahan sukar dibedakan dari plasenta previa kecuali warna darah yang kehitaman.

Komplikasi terhadap ibu dan janin belum ada.

SOLUSIO PLASENTA SEDANG

Luas plasenta yang terlepas telah melebihi 25%, tetapi belum mencapai 50%. Jumlah

darah yang keluar lebih dari 250 ml tetapi belum mencapai 1000 ml. Umumya pertumpahan

darah terjadi ke luar dan ke dalam bersama – sama. Gejala – gejala dan tanda – tanda sudah

jelas seperti rasa nyeri pada perut yang terus menerus, denyut jantung janin menjadi cepat,

hipotensi dan takikardi. perut ibu mulai tegang dan bagian janin sulit di raba. Janin

sudah mengalami gawat janin berat sampaiIUFD. Pemeriksaan dalam

menunjukkan ketuban tegang. Tanda persalinantelah ada dan dapat berlangsung cepat

sekitar 2 jam.

SOLUSIO PLASENTA BERAT

Luas plasenta yang terlepas sudah melebihi 50% dan jumlah darah yang keluar telah

mencapai 1000 ml atau lebih. Gejala – gejala dan tanda klinik jelas, keadaan umum penderita

disertai syok dan hampir semua janinnya telah meninggal. Pe ru t nye r i dan t egang dan

bag i an j an in su l i t d i r aba , pe ru t s epe r t i  papan. Janin sudah mengalami gawat

janin berat sampai IUFD. Pemeriksaan da l am d i t emukan ke tuban t ampak

t egang . Terdapat gangguan pembekuan darah fibrinogen kurang dari100-150 mg

%, pada saat ini gangguan ginjal mulai tampak.

 

14

II.2.3 ETIOLOGI

Penyebab primer belum diketahui pasti, namun ada beberapa faktor yang menjadi

predisposisi

1. Faktor kardio-reno-vaskuler

Glomerulonefritis kronik, hipertensi essensial, sindroma preeklamsia dan eklamsia.

Pada penelitian di Parkland, ditemukan bahwa terdapat hipertensi pada separuh kasus

solusio plasenta berat, dan separuh dari wanita yang hipertensi tersebut mempunyai

penyakit hipertensi kronik, sisanya hipertensi yang disebabkan oleh kehamilan.

2. Faktor trauma

Dekompresi uterus pada hidroamnion dan gemeli.

Tarikan pada tali pusat yang pendek akibat pergerakan janin yang banyak/bebas,

versi luar atau tindakan pertolongan persalinan

Trauma langsung, seperti jatuh, kena tendang, dan lain-lain.

3. Faktor paritas ibu

Lebih banyak dijumpai pada multipara dari pada primipara. Beberapa penelitian

menerangkan bahwa  makin tinggi paritas ibu makin kurang baik keadaan

endometrium.

4. Faktor usia ibu

Makin tua umur ibu, makin tinggi frekuensi hipertensi menahun.

5. Leiomioma uteri (uterine leiomyoma) yang hamil dapat menyebabkan solusio plasenta

apabila plasenta berimplantasi di atas bagian yang mengandung leiomioma

6. Faktor pengunaan kokain

Penggunaan kokain mengakibatkan peninggian tekanan darah dan peningkatan

pelepasan katekolamin yang bertanggung jawab atas terjadinya vasospasme pembuluh

darah uterus dan berakibat terlepasnya plasenta. Namun, hipotesis ini belum terbukti

secara definitif

7. Faktor kebiasaan merokok

Ibu yang perokok juga merupakan penyebab peningkatan kasus solusio plasenta

sampai dengan 25% pada ibu yang merokok ≤ 1 (satu) bungkus per hari. Ini dapat

diterangkan pada ibu yang perokok plasenta menjadi tipis, diameter lebih luas dan

beberapa abnormalitas pada mikrosirkulasinya

8. Riwayat solusio plasenta sebelumnya

Hal yang sangat penting dan menentukan prognosis ibu dengan riwayat solusio

plasenta adalah bahwa resiko berulangnya kejadian ini pada kehamilan berikutnya

15

jauh lebih tinggi dibandingkan dengan ibu hamil yang tidak memiliki riwayat solusio

plasenta

9. Pengaruh lain, seperti anemia, malnutrisi/defisiensi gizi, tekanan uterus pada vena cava

inferior dikarenakan pembesaran ukuran uterus oleh adanya kehamilan, dan lain-lain.

II.2.4 PATOFISIOLOGI

Solusio plasenta diawali perdarahan ke dalam desidua basalis. Desidua kemudian

terpisah, meninggalkan satu lapisan tipis yang melekar ke endometrium. Akibatnya, proses

ini pada tahap yang paling awal memperlihatkan pembentukan hematom desidua yang

menyebabkan pemisahan, penekanan, dan akhirnya destruksi plasenta yang ada di

dekatnya. Pada tahap awal mungkin belum ada gejala klinis. Pada beberapa kasus,

arteri spiralis desidua mengalami rupture sehingga menyebabkan hematom

retroplasenta, yang sewaktu membesar semakin banyak    pembu luh da rah dan

p l a sen t a yang t e r l epa s . Bag i an p l a sen t a yang memisah dengan cepat

meluas dan mencapai tepi plasenta. Karena masih teregang oleh hasil konsepsi,

uterus tidak dapat beronntraksi untuk menjepit pembuluh darah yang robek yang

memperdarahi tempat implantasi plasenta. Darah yang keluar  dapa t

memisahkan s e l apu t ke tuban da r i d ind ing u t e ru s dan akh i rnya

muncu l sebagai perdarahan eksternal, atau mungkin tetap tertahan dalam uterus.

II.2.5 GAMBARAN KLINIS

a. Solusio plasenta ringan

Solusio plasenta ringan ini disebut juga ruptura sinus marginalis, dimana terdapat

pelepasan sebagian kecil plasenta yang tidak berdarah banyak. Apabila terjadi

perdarahan pervaginam, warnanya akan kehitam-hitaman dan sedikit sakit. Perut

terasa agak sakit, atau terasa agak tegang yang sifatnya terus menerus. Walaupun

demikian, bagian-bagian janin masih mudah diraba. Uterus yang agak tegang ini

harus selalu diawasi, karena dapat saja menjadi semakin tegang karena perdarahan

yang berlangsung.

b. Solusio plasenta sedang

Dalam hal ini plasenta terlepas lebih dari 1/4  bagian, tetapi belum 2/3 luas

permukaan Tanda dan gejala dapat timbul perlahan-lahan seperti solusio plasenta

ringan, tetapi dapat juga secara mendadak dengan gejala sakit perut terus menerus,

yang tidak lama kemudian disusul dengan perdarahan pervaginam. Walaupun

16

perdarahan pervaginam dapat sedikit, tetapi perdarahan sebenarnya mungkin telah

mencapai 1000 ml. Ibu mungkin telah jatuh ke dalam syok, demikian pula janinnya

yang jika masih hidup mungkin telah berada dalam keadaan gawat. Dinding uterus

teraba tegang terus-menerus dan nyeri tekan sehingga bagian-bagian janin sukar

untuk diraba. Jika janin masih hidup, bunyi jantung sukar didengar. Kelainan

pembekuan darah dan kelainan ginjal mungkin telah terjadi,walaupun hal tersebut

lebih sering terjadi pada solusio plasenta berat

c. Solusio plasenta berat

Plasenta telah terlepas lebih dari 2/3 permukaannnya. Terjadi sangat tiba-tiba.

Biasanya ibu telah jatuh dalam keadaan syok dan janinnya telah meninggal. Uterus

sangat tegang seperti papan dan sangat nyeri. Perdarahan pervaginam tampak tidak

sesuai dengan keadaan syok ibu, terkadang perdarahan pervaginam mungkin saja

belum sempat terjadi. Pada keadaan-keadaan di atas besar kemungkinan telah terjadi

kelainan pada pembekuan darah dan kelainan/gangguan fungsi ginjal

II.2.6 KOMPLIKASI

1) Syok perdarahan

Pendarahan antepartum dan intrapartum pada solusio plasenta hampir tidak dapat

dicegah, kecuali dengan menyelesaikan persalinan segera. Bila persalinan telah

diselesaikan, penderita belum bebas dari perdarahan postpartum karena kontraksi

uterus yang tidak kuat untuk menghentikan perdarahan pada kala III . Pada solusio

plasenta berat keadaan syok sering tidak sesuai dengan jumlah perdarahan yang

terlihat

2) Gagal ginjal

Gagal ginjal merupakan komplikasi yang sering terjadi pada penderita solusio

plasenta, pada dasarnya disebabkan oleh keadaan hipovolemia karena perdarahan

yang terjadi. Biasanya terjadi nekrosis tubuli ginjal yang mendadak, yang umumnya

masih dapat ditolong dengan penanganan yang baik.

3) Kelainan pembekuan darah

Kelainan pembekuan darah biasanya disebabkan oleh hipofibrinogenemia.

4) Apoplexi uteroplacenta (Uterus couvelaire)

Pada solusio plasenta yang berat terjadi perdarahan dalam otot-otot rahim dan di

bawah perimetrium kadang-kadang juga dalam ligamentum latum. Perdarahan ini

17

menyebabkan gangguan kontraktilitas uterus dan warna uterus berubah menjadi

biru atau ungu yang biasa disebut Uterus couvelaire.

Komplikasi yang dapat terjadi pada janin:  fetal distress, gangguan

pertumbuhan/perkembangan, hipoksia, anemia, kematian.

II.2.7 DIAGNOSIS

Anamnesis

Perasaan sakit yang tiba-tiba di perut

Perdarahan pervaginam yang sifatnya dapat hebat dan sekonyong-konyong(non-

recurrent) terdiri dari darah segar dan bekuan-bekuan darah yang berwarna

kehitaman

Pergerakan anak mulai hebat kemudian terasa pelan dan akhirnya berhenti

Kepala terasa pusing, lemas, muntah, pucat, mata berkunang-kunang.

Kadang ibu dapat menceritakan trauma dan faktor kausal yang lain.

Inspeksi

Pasien gelisah, sering mengerang karena kesakitan.

Pucat, sianosis dan berkeringat dingin.

Terlihat darah keluar pervaginam (tidak selalu).

Palpasi

Tinggi fundus uteri (TFU) tidak sesuai dengan tuanya kehamilan.

Uterus tegang dan keras seperti papan yang disebut uterus in bois (wooden

uterus) baik waktu his maupun di luar his.

Nyeri tekan di tempat plasenta terlepas.

Bagian-bagian janin sulit dikenali, karena perut (uterus) tegang.

Auskultasi

Sulit dilakukan karena uterus tegang, bila DJJ terdengar biasanya di atas 140,

kemudian turun di bawah 100 dan akhirnya hilang bila plasenta yang terlepas

lebih dari 1/3 bagian.

Pemeriksaan dalam

Serviks dapat telah terbuka atau masih tertutup.

Kalau sudah terbuka maka plasenta dapat teraba menonjol dan tegang

Apabila plasenta sudah pecah dan sudah terlepas seluruhnya, plasenta ini akan

turun ke bawah dan teraba pada pemeriksaan, disebut prolapsus placenta

18

Pemeriksaan umum

Tekanan darah semula mungkin tinggi karena pasien sebelumnya menderita

penyakit vaskuler, tetapi akan turun dan pasien jatuh dalam keadaan syok. Nadi

cepat dan kecil

Pemeriksaan laboratorium

Urin : Albumin (+), pada pemeriksaan sedimen dapat ditemukan silinder dan

leukosit.

Darah : Hb menurun, periksa golongan darah, lakukan cross-

match test. Karena pada solusio plasenta sering terjadi kelainan pembekuan darah

hipofibrinogenemia

Pemeriksaan plasenta.

Plasenta biasanya tampak tipis dan cekung di bagian plasenta yang terlepas

(kreater) dan terdapat koagulum atau darah beku yang biasanya menempel di

belakang plasenta, yang disebut hematoma retroplacenter.

Pemeriksaaan Ultrasonografi (USG)

Pada pemeriksaan USG yang dapat ditemukan antara lain :Terlihat daerah

terlepasnya plasenta, Janin dan kandung kemih ibu, Darah, Tepian plasenta

II.2.8 TERAPI

Solusio plasenta ringan

Bila usia kehamilan kurang dari 36 minggu dan bila ada perbaikan

(perdarahan berhenti, perut tidak sakit, uterus tidak tegang, janin hidup)

19

dengan tirah baring dan observasi ketat, kemudian tunggu persalinan

spontan.

Bila ada perburukan (perdarahan berlangsung terus, gejala solusio plasenta

makin jelas, pada pemantauan dengan USG daerah solusio plasenta

bertambah luas), maka kehamilan harus segera diakhiri. Bila janin hidup,

lakukan seksio sesaria, bila janin mati lakukan amniotomi disusul infus

oksitosin untuk mempercepat persalinan

Solusio plasenta sedang dan berat

Apabila tanda dan gejala klinis solusio plasenta jelas ditemukan, penanganan di

rumah sakit meliputi transfusi darah, amniotomi, infus oksitosin dan jika perlu

seksio sesaria

Apabila diagnosis solusio plasenta dapat ditegakkan berarti perdarahan telah

terjadi sekurang-kurangnya 1000 ml. Maka transfusi darah harus segera

diberikan. Amniotomi akan merangsang persalinan dan mengurangi tekanan

intrauterin.

Dengan melakukan persalinan secepatnya dan transfusi darah dapat mencegah

kelainan pembekuan darah. Persalinan diharapkan terjadi dalam 6 jam sejak

berlangsungnya solusio plasenta. Tetapi jika tidak memungkinkan, walaupun

sudah dilakukan amniotomi dan infus oksitosin, maka satu-satunya cara

melakukan persalinan adalah seksio sesaria

Apoplexi uteroplacenta tidak merupakan indikasi histerektomi. Tetapi jika

perdarahan tidak dapat dikendalikan setelah dilakukan seksio sesaria maka

histerektomi perlu dilakukan.

II.2.9 PROGNOSIS

Prognosis ibu tergantung luasnya plasenta yang terlepas dari dinding uterus, banyaknya

perdarahan, ada atau tidak hipertensi menahun atau preeklamsia,tersembunyi

tidaknya perdarahan, dan selisih waktu terjadinya solusio plasenta sampai selesainya

20

persalinan. Angka kematian ibu pada kasus solusio plasenta berat  be rk i s a r an t a r a 0 ,5 -5%.

Sebag i an be sa r kema t i an t e r s ebu t d i s ebabkan o l eh  perdarahan, gagal jantung dan

gagal ginjal. Hampir 100% janin pada kasus solusio plasenta berat mengalami kematian. Tetapi ada

literatur yang menyebutkan angka kematian pada kasus berat berkisar antara 50-80%. Pada

kasus solusio plasenta ringan sampai sedang, keadaan janin tergantung pada luasnya plasenta

yang lepas dari dinding uterus, lamanya solusio plasenta berlangsung dan usia kehamilan.

Perdarahan lebih dari 2000 ml biasanya menyebabkan kematian janin. Pada kasus-kasus

tertentu tindakan seksio sesaria dapat mengurangi angka kematian janin

BAB III

KESIMPULAN

21

Angka kematian ibu di Indonesia masih tinggi yaitu sebesar 430 per 100.000

kelahiran hidup. Rasio tersebut sangat tinggi bila dibandingkan dengan negara – negara

ASEAN lainnya. Frekuensi perdarahan antepartum kira – kira 3% dari seluruh persalinan.

Perdarahan antepartum adalah perdarahan yang terjadi setelah kehamilan 28 minggu.

Perdarahan antepartum dapat berasal dari kelainan plasenta dan bukan da r i ke l a inan p l a sen t a .

Pe rda rahan yang cepa t dan banyak be ra sa l da r i kelainan plasenta.

Frekuensi terbanyak ialah plasenta previa dan solutio plasenta. Walaupun

perdarahannya sering dikatakan terjadi pada trimester ketiga, akan tetapi tidak jarang juga

terjadi sebelum kehamilan 28 minggu karena sejak itu segmen bawah uterus telah terbentuk

dan mulai melebar serta menipis. Dengan bertambah tuanya kehamilan, segmen bawah uterus

akan lebih melebar lagi, dan serviks mulai membuka. Apabila plasenta tumbuh pada segmen

bawah uterus, pelebaran segmen bawah uterus dan pembukaan serviks tidak dapat diikuti

oleh plasenta yang melekat di situ tanpa terlepasnya sebagian plasenta dari dinding uterus.

Pada saat itu mulailah terjadi perdarahan.

Pentingnya diagnosa secara dini membantu penatalaksanaan secara dini sehingga dapat

mengurangi angka mortalitas penggunaan Ultrasonography pada plasenta previa sangat

akurat dan menunjang diagnosa secara cepat. Penatalaksanaan perdarahan antepartum

yang baik dapat mengurangi angka mortalitas dan morbiditas ibu dan janin.

DAFTAR PUSTAKA

22

1. WHO-Indonesia, 2007. The Millennium Development Goal For Health : A Review of the

Indicators. Jakarta.

2. WHO. 2009. WHO guidelines for the management of antepartum haemorrhage Online:

www.who.int/bod_maternalhaemorrhage

3. Prawirohardjo, S. (2007). Perdarahan Antepartum, Edisi Ketiga, Yayasan Bina Pustaka

Sarwono Prawirohardjo, Jakarta, 362 – 385.

4. Library.usu.ac.id/download/fk/anatomi-djakobus.3.pdf 

5. Cunningham. ( 2010 ). Williams Obstetrics. 23th Edition, McGraw Hill. USA. 757-758.

6. Decherny, A. ( 2007 ). Current Diagnosis & Treatmet Obstetric & Gynecologiy. Tenth

Edition, McGraw Hill. USA. 329-333.

7. Norwitz, E.R. ( 2006 ). Obstetric and Gynaecology at a Glance. Second Edition, Penerbit

Erlangga. Jakarta, 112-113.

23