PROPOSAL PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA

(........................................... Judul Program ..........................................)

BIDANG KEGIATAN

PKM PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

Diusulkan oleh:Nama Lengkap (Ketua) NIM Tahun AngkatanNama Lengkap (Anggota) NIM Tahun AngkatanNama Lengkap (Anggota) NIM Tahun AngkatanNama Lengkap (Anggota) NIM Tahun AngkatanNama Lengkap (Anggota) NIM Tahun AngkatanJumlah Anggota PKM-M : 3-5 Orang (HAPUS KETERANGAN BERIKUT)

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTAYOGYAKARTA

2018

PENGESAHAN PKM-PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

1. Judul Kegiatan :2. Bidang Kegiatan : PKM - M3. Ketua Pelaksana Kegiatan :

a. Nama Lengkap :b. NIM :c. Jurusan :d. Universitas :e. Alamat Rumah dan No Tel./HP :f. Email :

4. Anggota Pelaksana Kegiatan/Penulis : .................................Orang5. Dosen Pendamping :

a. Nama Lengkap dan Gelar :b. NIDN :c. Alamat Rumah dan No.Tel./HP :

6. Biaya Kegiatan Total :a. Kemristekdikti : Rp. ..........................................b. Sumber lain (sebutkan........ ) : Rp. ..........................................

7. Jangka Waktu Pelaksanaan : ....................................Bulan

Menyetujui,Wakil Dekan Bidang Kemahasiswaan,

(Nama lengkap Wakil Dekan 2)NIP/NIK. ............................................

Yogyakarta, (tanggal) (bulan) (tahun)

Ketua Pelaksana Kegiatan,

(Nama Ketua Pelaksana Kegiatan)NIM. ..................................

Wakil Rektor Bidang Kemahasiswaan, Alumni, Al-Islam dan Kemuhammadiyahan,

Hilman Latief, Ph.D.NIK. 19750912 200004 113 033

Dosen Pendamping,

(Nama lengkap dosen pendamping)NIDN.

DAFTAR ISI

ii

HALAMAN JUDUL.............................................................................................iHALAMAN PENGESAHAN.............................................................................iiDAFTAR ISI.......................................................................................................iiiDAFTAR LAMPIRAN.......................................................................................ivBAB 1 PENDAHULUAN....................................................................................1

1.1 Latar Belakang Masalah...........................................................................11.2 Rumusan Masalah.....................................................................................21.3 Tujuan.......................................................................................................21.4 Luaran Program........................................................................................21.5 Manfaat.....................................................................................................2

BAB 2 GAMBARAN UMUM MASYARAKAT SASARAN...........................32.1 Nama Sub-BAB 1.....................................................................................32.2 Nama Sub-BAB 2 ....................................................................................42.3 Nama Sub-BAB Selanjutnya ...................................................................5

BAB 3 METODE PELAKSANAAN..................................................................63.1 Nama Sub-BAB 1....................................................................................73.2 Nama Sub-BAB 2....................................................................................73.3 Nama Sub-BAB Selanjutnya ..................................................................7

BAB 4 BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN....................................................94.1 Anggaran Biaya........................................................................................94.2 Jadwal Kegiatan........................................................................................9

LAMPIRAN.......................................................................................................11

-------------- PERHATIAN----------------

SETELAH DAFTAR ISI BISA DITAMBAHKAN DAFTAR GAMBAR, DAFTAR TABEL, DAFTAR LAMPIRAN ..... MASING-MASING DAFTAR SESUAI DENGAN SUB-BAB YANG DIPAPARKAN DALAM PROPOSAL

DAFTAR ISI DAPAT DIBUAT OTOMATIS DENGAN FASILITAS NAVIGASI

(HAPUS CATATAN PERHATIAN)

iii

DAFTAR LAMPIRAN

LAMPIRAN 1. Biodata Ketua, Anggota, dan Dosen Pendamping.................111.1 Biodata Ketua Pelaksana...........................................................................121.2 Biodata Anggota 1....................................................................................131.3 Biodata Anggota 2...................................................................................Dst1.4 Biodata Anggota 3...................................................................................Dst1.5 Biodata Anggota 4...................................................................................Dst1.6 Biodata Dosen Pendamping....................................................................Dst

LAMPIRAN 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan...............................................Dst2.1 Peralatan Penunjang ...............................................................................Dst2.2 Bahan Habis Pakai ..................................................................................Dst2.3 Perjalanan................................................................................................Dst2.4 Lain-lain...................................................................................................Dst

LAMPIRAN 3. Susunan Organisasi Tim Pelaksana & Pembagian Tugas...DstLAMPIRAN 4. Surat Pernyataan Ketua Pelaksana.......................................DstLAMPIRAN 5. Surat Pernyataan Ketersediaan Mitra..................................DstLAMPIRAN 6. Denah Detail Lokasi Kerja Mitra..........................................Dst

-------------- PERHATIAN----------------

6 LAMPIRAN DIATAS ADALAH WAJIB

LAMPIRAN LAIN DAPAT DITAMBAHKAN DALAM PROPOSAL SEPERTI DESAIN PRODUK / TEKNOLOGI , BAGAN-BAGAN, DLL

PETUNJUK UMUM

Mahasiswa Pengusul Mengisi Form Proposal berikut di mana Format Margin Halaman, Cover Proposal, Nomor Halaman, jenis dan ukuran Font telah disesuaikan dan Tidak Memerlukan Perubahan. Untuk Format Numbering menyesuaikan Dosen Pendamping masing-masing. Beberapa hal seperti Nama Sub-Bab dibuat berdasarkan kebutuhan masing-masing dalam Proposal. Beberapa format seperti Hari, Tanggal, Bulan, Tahun serta Nama pada Form Tertentu perlu di ubah terlebih dahulu khususnya yang memerlukan CETAK & SCAN. Hal-hal lain yang tidak tercantum pada petunjuk umum berikut terdapat pada Pedoman PKM (Rujukan Sementara Pedoman PKM 2017 Revisi 1.0)

iv

(HAPUS CATATAN PERHATIAN & PETUNJUK UMUM)

v

1

BAB I. PENDAHULUAN

4.1 LATAR BELAKANG MASALAH

Uraikan latar belakang dan permasalahan atas kegiatan yang diusulkan. Pada bab ini juga uraikan secara kuantitatif potret, profil dan kondisi khalayak sasaran yang akan dilibatkan dalam kegiatan PKM-M. Uraikan pula kondisi dan potensi wilayah dari segi fisik, sosial, ekonomi maupun lingkungan yang relevan dengan kegiatan yang akan dilakukan

Penyajian latar belakang dimulai dari aspek umum kemudian semakin mengerucut ke aspek-aspek khusus sesuai persoalan yang ada. Untuk Poin Latar Belakang Masalah Tidak Lebih dari 2 halaman, Idealnya maksimal 1 halaman. Luaran dan manfaat kegiatan yang diharapkan dari kegiatan ini dan manfaat kegiatan juga harus disajikan pada bab ini. Penyajian luaran dan manfaat kegiatan tidak harus berupa paragraf panjang, namun dapat berupa poin-poin pentingnya saja. Adapun metode penulisan sub-bab seperti di bawah ini :

4.2 RUMUSAN MASALAHDapat berupa Paragraf singkat, padat dan jelas atau Poin-poin seperti berikut :1. Poin Masalah Ke-12. Poin Masalah Ke-23. Dst ....

4.3 TUJUAN1. Poin Tujuan Ke-12. Poin Tujuan Ke-23. Dst ....

4.4 LUARAN KEGIATAN1. Luaran Kegiatan Ke-1 2. Luaran Kegiatan Ke-n

4.5 MANFAATDapat berupa Paragraf singkat, padat dan jelas atau Poin-poin seperti berikut :1. Manfaat kegiatan Ke-12. Manfaat kegiatan Ke-n, Dst.

BAB 2. GAMBARAN UMUM MASYARAKAT SASARAN

2

Penjelasan mengenai kondisi masyarakat sasaran yang akan menerima kegiatan pengabdian agar diuraikan secara faktual. Uraikan permasalahan yang dihadapi masyarakat yang membutuhkan bantuan penyelesaiannya. Hindari adanya kegiatan penelitian atau kegiatan survei dalam Proposal PKM-M.

. Pada bab ini, pemaparan informasi dapat berupa sub-bab pembahasan dan poin-poin penting penunjang rencana kegiatan. Jika diperlukan dapat menggunakan gambar, bagan, tabel pendukung lainnya.

BAB 3. METODE PELAKSANAAN

Pada bagian ini uraikan secara jelas teknik, cara pelaksanaannya (pelatihan, pendampingan, demplot, konsultasi, rekayasa social dll), teknik pengumpulan, pengolahan dan analisis data serta tahapan pekerjaan dalam menyelesaikan permasalahan dan sekaligus pencapaian tujuan program.

Pada bab ini dapat uraikan dalam beberapa Sub-Bab Pembahasan dari alur kegiatan usaha. Alur Kegiatan Harus runtut serta jelas dan tersistematis dengan baik sehingga reviewer dapat mengetahui gambaran dan alur kegiatan dan sistem / Prototipe yang dibuat dengan mudah, jika diperlukan dapat menggunakan gambar, bagan, tabel pendukung lainnya.

BAB 4. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN

4.1 ANGGARAN BIAYA

PERATURAN UMUM PENGANGGARAN BIAYA PKM

Rekomendasi bagi pengalokasian dan penggunaan dana PKM-M, untuk operasional dan administrasi adalah 80 dan 20% masing-masingnya. Khusus untuk biaya perjalanan PKM-M, dilakukan se-efisien dan seminimal mungkin (at cost). Sedangkan untuk PKM-M di luar kota, biaya perjalanan disusun seefisien dan seoptimal mungkin mengacu kepada peraturan Menteri Keuangan RI.

Dengan memperhatikan proses pengelolaan PKM berbasis ON LINE, item biaya yang TIDAK DIPERKENANKAN diusulkan dalam RAB PKM-M adalah:

a. Fee atau Honorarium untuk Tim, Dosen Pendamping atau Pihak ke 3b. Konsumsi untuk Tim, Dosen Pendamping atau Pihak ke 3c. Pembelian atau penyewaan Komputer PC, Laptop, Printer, Ponsel,

Kamera, Handycam, sewa laboratorium, peralatan laboratorium lainnya (jika sifatnya wajib agar besarannya tidak melebihi Rp 1.500.000,-) termasuk peralatan gelas

d. Penyusunan, penggandaan dan penjilidan Laporan Kemajuan, Laporan Akhir(kecuali PTS, atau PTN yang mewajibkan hardcopy)

e. Kertas lebih dari 2 rim, ATK sesuai kebutuhan (eceran)

3

f. Perjalanan seminar Luar Kota

Rekapitulasi rencana anggaran biaya disusun mengikuti format Tabel 3.1. Ringkasan anggaran biaya disusun sesuai dengan kebutuhan dan disusun dan dibuat langsung mengikuti format pada Tabel di bawah ini:

No.

Jenis Pengeluaran Biaya (Rp)

1 Peralatan penunjang (ditulis sesuai kebutuhan)2 Bahan habis pakai (ditulis sesuai kebutuhan)3 Perjalanan (Jelaskan ke mana dan untuk

tujuan apa)4 Lain-lain (administrasi, publikasi, seminar,

laporan)Jumlah

4.2 JADWAL KEGIATAN

Jadwal kegiatan antara 3-5 bulan dan disusun dalam bentuk bar chart untuk rencana kegiatan yang diajukan dan sesuai dengan format pada Lampiran 10.1 Pedoman PKM. Untuk UMY ditambahkan tiap pekan per bulannya seperti di bawah. Silakan ditambahkan bulan berikutnya dan dibuat dengan Ms.Excel terlebih dahulu agar rapi.

No.

Jenis Kegiatan

Bulan Ke-1 Bulan Ke-2 Bulan Ke-n Keterangan1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 41. ….2.3. 4.5.6.7.

-------------- PERHATIAN----------------

Tidak Perlu Tiap BAB dimulai dari Halaman Baru Karena LIMIT JUMLAH HALAMAN INTI.

BAB II Serta BAB III Dapat Di Optimalkan, Maksimal Jumlah Halaman Dari BAB I Hingga BAB IV (PKM-M) Adalah 10 HALAMAN, Nomor Halaman Lampiran Kelanjutan Halaman Terakhir dari BAB IV. Jika Halaman

4

Terakhir Adalah Halaman 10 Maka Lampiran Dimulai Halaman 11-Dst.

(HAPUS CATATAN PERHATIAN)

LAMPIRAN-LAMPIRAN

Lampiran 1. Biodata Ketua, Anggota, dan Dosen Pendamping

1.1 Biodata Ketua Pelaksana

A. Identitas Diri

1 Nama Lengkap 2 Jenis Kelamin L/P3 Program Studi4 NIM5 Tempat dan Tanggal Lahir6 E-mail7 Nomor Telepon/HP

B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti

No. Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat123

C. Penghargaan Yang Pernah Diterima

No. Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun

123

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi. Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam pengajuan PKM – M

Yogyakarta, Tgl Bulan 2018Pengusul,

(Nama Lengkap)

5

1.2 Biodata Anggota 1

A. Identitas Diri

1 Nama Lengkap 2 Jenis Kelamin L/P3 Program Studi4 NIM5 Tempat dan Tanggal Lahir6 E-mail7 Nomor Telepon/HP

B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti

No. Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat123

C. Penghargaan Yang Pernah Diterima

No. Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun

123

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi. Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam pengajuan PKM – M

-------------- PERHATIAN----------------

Yogyakarta, Tgl Bulan 2018Pengusul,

(Nama Lengkap)

6

Dibuat Sesuai dengan Jumlah Anggota Kelompok PKM

(HAPUS CATATAN PERHATIAN)

1.6 Dosen Pembimbing

A. Identitas Diri

1 Nama Lengkap (dengan gelar)2 Jenis Kelamin L/P3 Program Studi4 NIP/NIDN5 Tempat dan Tanggal Lahir6 Alamat E-mail7 Nomor Telepon/HP

B. Riwayat Pendidikan

Gelar Akademik Sarjana S2/Magister S3/DoktorNama InstitusiJurusan/ProdiTahun Masuk-Lulus

C. Rekam Jejak Tri Dharma PT

C.1. Pendidikan / Pengajaran

No. Nama Mata Kuliah Wajib / Pilihan SKS123

C.2. Penelitian

No. Judul Penelitian Penyandang Dana Tahun123

C.3. Pengabdian Masyarakat

No. Judul Pengabdian Masyarakat Penyandang Dana Tahun123

7

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam pengajuan PKM – M

-------------- PERHATIAN----------------

DIBUAT SELENGKAP MUNGKIN

UNTUK RIWAYAT KETUA, ANGGOTA & DOSEN PENDAMPING, DICETAK KEMUDIAN DITANDA TANGANI LALU DI SCAN (FULL PAGE ) & KEMUDIAN DIGABUNG

DENGAN FILE PDF PROPOSAL

(HAPUS CATATAN PERHATIAN)

Yogyakarta, Tgl Bulan 2018Dosen Pendamping,

(Nama Lengkap)

8

Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan Seperti Pada Pedoman Penulisan di Lampiran 10.3. Dibuat dengan

Ms.Excel terlebih dahulu

Contoh :

No Material VolumeHarga Satuan

(Rp) Total Harga (Rp)

Total ..........

9

Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Kegiatan dan Pembagian Tugas (Lampiran 10.4).

No Nama / NIM Program Studi

Bidang Ilmu

Alokasi Waktu (Jam /

Minggu)

Uraian Tugas

-

10

Lampiran 5. Surat Pernyataan Ketersediaan Mitra

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN KERJA SAMA DARI MITRA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………..Pimpinan Mitra : …………………………………………………...Bidang Kegiatan : …………………………………………………...Alamat : …………………………………………………...

Dengan ini menyatakan Bersedia untuk Bekerjasama dengan Pelaksana Kegiatan PKM – Pengabdian Kepada Masyarakat dengan Judul <Sebutkan Nama Programnya>

Nama Ketua Tim Pengusul : ……………………………………………….Nomor Induk Mahasiswa : ………………….Program Studi : ………………………………………………Nama Dosen pendamping : ……………………………………………….Perguruan Tinggi : ………………………………………………….

guna menerapkan dan/atau mengembangkan iptek pada tempat kami.

Bersama ini pula kami nyatakan dengan sebenarnya bahwa di antara pihak Mitra dan Pelaksana Program tidak terdapat ikatan kekeluargaan dan ikatan usaha dalam wujud apapun juga.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab tanpa ada unsur pemaksaan di dalam pembuatannya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

-------------- PERHATIAN----------------

Yogyakarta, Tgl Bulan 2018Yang menyatakan,

Materai Rp6000,-Tanda tangan dan Cap

(Nama Pemimpin Mitra)

11

UNTUK SURAT PENYATAAN KETERSEDIAAN MITRADICETAK KEMUDIAN DITANDA TANGANI LALU DI SCAN

(FULL PAGE ) & KEMUDIAN DIGABUNG DENGAN FILE PDF PROPOSAL

(HAPUS CATATAN PERHATIAN)Lampiran 6. Denah Detail Lokasi Kerja Mitra

-------------- PERHATIAN----------------Dibuat dengan Baik dan Rapi

(HAPUS CATATAN PERHATIAN)

SURAT PERNYATAAN KETUA PENELITI/PELAKSANA

Yang bertanda tangan di bawah ini:Nama : ………………………………………..NIM : ………………………….……………..Program Studi : …………………………………….…..Fakultas : ……………………………….………..

Dengan ini menyatakan bahwa proposal PKM-Pengabdian Masyarakat saya dengan judul .........................................................................................................yang diusulkan untuk tahun anggaran 2019 adalah asli karya kami dan belum pernah dibiayai oleh lembaga atau sumber dana lain. Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini, maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan mengembalikan seluruh biaya yang sudah diterima ke kas negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar benarnya.

Yogyakarta, .................... 2018Mengetahui,Wakil Dekan / Ketua Jurusan

Tanda tangan

(Nama Lengkap)NIP/NIK.

Yang Menyatakan,

(Nama Lengkap)NIM.

-------------- PERHATIAN----------------UNTUK SURAT PENYATAAN KETUA PELAKSANA

DICETAK KEMUDIAN DITANDA TANGANI LALU DI SCAN (FULL PAGE ) & KEMUDIAN DIGABUNG DENGAN FILE PDF PROPOSAL

(HAPUS CATATAN PERHATIAN)

Materai 6000Tanda Tangan