pkb melanoma tony

50
TINJAUAN PUSTAKA Tumor Metastasis Intrakranial Tumor metastasis merupakan tumor yang paling sering mengenai otak dibandingkan dengan tumor primer. Hampir 30% tumor pada dewasa dan 6-10% tumor pada anak-anak akan bermetastase ke otak, terutama dari keganasan di paru, payudara dan melanoma. Dari seluruh tumor sistemik, melanoma adalah yang paling berpotensi untuk menyebar ke otak, namun karena insidennya sedikit, maka tumor paru dan payudara yang paling sering menimbulkan metastasis. Bahkan 10% tumor metastasis belum diketahui sumbernya karena lebih dulu menimbulkan manifestasi klinis dibandingkan tumor primernya. 3 Tumor Metastasis pada US diperkirakan mencapai 98,000- 170,000 kasus terjadi pertahun. Ini sekitar 24-45% dari seluruh pasien kanker. Prevalensi tumor metastasis diperkirakan 120,000- 140,000 per tahun. Penyakit ini menyebabkan kematian sebanyak 20%. Sirkulasi darah ke otak berperan dalam penentuan lokasi. Tumor metastase lebih sering muncul di serebrum dari pada serebelum (rasio 8:1), terutama dipertemuan area putih dan abu- abu(grey-white matter junction) dan daerah watershed. Hal ini disebabkan karena terperangkapnya sel tumor pada ujung-ujung kapiler,dengan proporsi aliran darah ke otak yang lebih banyak ke kekompartemen supratentorial. Sementara tumor-tumor yang berasal 5

Upload: matthew-shaw

Post on 28-Dec-2015

33 views

Category:

Documents


2 download

TRANSCRIPT

Page 1: PKB Melanoma Tony

TINJAUAN PUSTAKA

Tumor Metastasis Intrakranial

Tumor metastasis merupakan tumor yang paling sering mengenai otak dibandingkan

dengan tumor primer. Hampir 30% tumor pada dewasa dan 6-10% tumor pada anak-anak akan

bermetastase ke otak, terutama dari keganasan di paru, payudara dan melanoma. Dari seluruh

tumor sistemik, melanoma adalah yang paling berpotensi untuk menyebar ke otak, namun karena

insidennya sedikit, maka tumor paru dan payudara yang paling sering menimbulkan metastasis.

Bahkan 10% tumor metastasis belum diketahui sumbernya karena lebih dulu menimbulkan

manifestasi klinis dibandingkan tumor primernya.3

Tumor Metastasis pada US diperkirakan mencapai 98,000-170,000 kasus terjadi

pertahun. Ini sekitar 24-45% dari seluruh pasien kanker. Prevalensi tumor metastasis

diperkirakan 120,000-140,000 per tahun. Penyakit ini menyebabkan kematian sebanyak 20%.

Sirkulasi darah ke otak berperan dalam penentuan lokasi. Tumor metastase lebih sering

muncul di serebrum dari pada serebelum (rasio 8:1), terutama dipertemuan area putih dan abu-

abu(grey-white matter junction) dan daerah watershed. Hal ini disebabkan karena

terperangkapnya sel tumor pada ujung-ujung kapiler,dengan proporsi aliran darah ke otak yang

lebih banyak ke kekompartemen supratentorial. Sementara tumor-tumor yang berasal dari pelvis

dan abdomen akan cenderung bermetastasis ke fosa posterior.1,7

Tumor otak merupakan suatu bentuk kelompok dari sel abnormal, dimana dapat berupa

benigna (non karsinoma) atau maligna (karsinoma). Tumor tersebut dapat berkembang pada otak

itu sendiri ataupun berasal dari penyebaran kanker dari tempat lain. Pada prinsipnya tanpa

menghiraukan dari jenis ataupun lokasi dari tumor, tumor tersebut harus diterapi dan diangkat.

Tumor yang terletak pada otak dapat diklasifikasikan menjadi primer ataupun sekunder. Tumor

sekunder merupakan metastasis kanker yang menyebar dari salah satu bagian tubuh ke

serebelum. Dimana dapat berasal dari kulit, payudara, colon, paru-paru dan ginjal.2,7

5

Page 2: PKB Melanoma Tony

Tumor Primer pada Tumor Metastase :

Tumor Primer Percentage (%)

Lung 21

Breast 9

Melanoma 40

Lymphoma, mainly non-Hodgkin 1

GI tract 3

Genitourinary tract 11

Osteosarcoma 10

Head and neck 6

Brain Metastasis www.medscape oct 2011Author: Victor Tse, MD, PhD

Manifestasi Klinis 1,4,6

Seperti halnya tumor primer, tumor metastase dapat menyebabkan gejala yang

merupakan manifestasi adanya tekanan terhadap jaringan otak atau saraf otak di dekatnya.

Manifestasi klinisnya tergantung pada lokasi tumor. Keluhan utama bisa berupa nyeri kepala

6

Page 3: PKB Melanoma Tony

kronis progresif disertai gejala kenaian tekanan intra cranial yang meninggi. Untuk menilai

performa dan kapasitas fungsional pasien, kita gunakan skala performans karnofsky

PEMERIKSAAN PENUNJANG 3,6

Gambaran CT-Scan atau MRI:

Biasanya merefleksikan suatu lesi infiltratif dan patologi keganasan tumor yang khas.

Dapat memperlihatkan lesi multiple dengan gambaran hiperdens berbentuk bulat yang ireguler

dan tepinya bergerigi disertai peri tumoral oedema. Enhancement dengan pemberian kontras

tampak pada 78%, dapat berupa gambaran lesi yang homogen, nodular atau pola cincin yang

kompleks. Karena seizure sering dihubungkan dengan astrocytomas, pemeriksaan EEG dapat

dilakukan untik mengevaluasi dan monitor monitor epileptiform activity.

7

Page 4: PKB Melanoma Tony

Gb. CT Scan kepala pada SOL MetastasePenatalaksanaan 1,4,5

Manajemen pengelolaan dari suatu tumor otak tergantung dari faktor-faktor :

- Letak lesi

- Derajat keganasan (Grade)

- Ada tidaknya peningkatan TIK

- Derajat penurunan kesadaran dan efek setelah pemberian terpai kortokosteroid

- Tumor yang dicurigai dari Imaging merupakan tumor primer

- Usia pasien

1. Medikamentosa

Steroid

Diberikan pada pasien yang menunjukkan gejala peningkatan TIK dengan atau tanpa

defisit neurologis, dapat diberikan loading dose 10 mg intravena dan dilanjutkan dengan 4 mg

baik injeksi ataupun oral. Yang bertujuan untuk mengurangi oedema dan memberikan hasil

perbahan yang baik.Setelah pemberian beberapa hari sebaiknya dilakukan pengurangan dosis

secara bertahap untuk mengurangi efek samping. Pemberian steroid menunjukkan penurunan

mortality dari pasien dengan tumor otak.

Antikonvulsants

Tidak ada terapi spesifik pada pasien dengan tumor metastase intrakranial. Pada keadaan

seizures, dapat diberikan levetiracetam (Keppra), phenytoin (Dilantin), ataupun carbamazepine

(Tegretol).  Kegunaan antikonvulsan untuk mencegah terjadinya seizure berulang serta

mengurangi aktivitas elektric otak.

2. Tindakan operatif

Peran tindakan operatif pada pasien dengan tumor metastase adalah

8

Page 5: PKB Melanoma Tony

(1) Untuk mengambil jaringan tumor

(2) Untuk mengambil sampel jaringan guna pemeriksaan histologi

(3) Pengalihan LCS baik menggunakan external ventricular drain (EVD) ataupun

ventriculoperitoneal shunt (VPS) guna mengurangi peningkatan TIK, ini bila ditemukan

adanya hydrocephalus dan kasus ini merupakan kasus yang operatif ataupun non-operatif.

Dapat berupa tumor reseksi melalui craniotomi. Operasi ini dapat bertujuan untuk

mengambil biopsi ataupun reseksi jaringan tumor. Reseksi luas biasanya dilkakukan pada lobus

frontalis , occipital dan non- dominan lobus temporal.

3. Radioterapi,

manfaat radioterapi pasca bedah hanya terasa pada kasus-kasus dengan status performans

yang baik

4. Kemoterapi, digunakan untuk mengganggu pola pertumbuhan tumor

9

Page 6: PKB Melanoma Tony

MELANOMA MALIGNA

DEFINISI

Melanoma Maligna adalah kanker kulit yang disebabkan oleh transformasi maligna dari

melanosit di epidermis. Melanosit berasal dari neural crest dan memproduksi melanin. Selama

masa embrio, melanoblas bermigrasi ke lapisan sel basal epidermis, dan sebagian kecil ke dermis

dan kelenjar sebasea. MM dapat timbul dari melanosit dan dari melanosit yang mengalami

perubahan yang disebut sel nevus pada lesi-lesi prekursor tertentu.

Melanoma adalah salah satu bentuk kanker paling mematikan pada manusia, dari semua jenis

tumor primer, melanoma adalah jenis kanker yang meniliki kecenderungan terbesar untuk

bermetastase ke otak. EPIDEMIOLOGI

Melanoma maligna jarang ditemukan, merupakan 1-3 % dari seluruh keganasan. Insiden

pada wanita hampir sama dengan laki-laki dengan frekuensi tertinggi ditemukan pada umur (30-

60 tahun), jarang pada anak.

ETIOLOGI

Penyebab yang pasti tidak diketahui. Dapat timbul dari kulit normal (de novo) atau

berasal dari nevus pigmentosus (nevus junctional), Hutchinson’s melanotic freckle, giant

pigmented nevus, nevus biru. Penyebab terjadinya kanker kulit ini ada dua, yaitu penyebab dari

dalam tubuh maupun dari luar tubuh. Banyak factor yang diduga berperan dalam timbulnya

melanoma maligna diantaranya factor genetik (ada sejak lahir), sinar matahari (Sering kali

melanoma maligna dikaitkan dengan penyebab kulit terhadap cahaya matahari. Contohnya,

golongan lelaki tumor melanoma biasanya tumbuh pada bagian belakang begitupun dengan

wanita, tumor tumbuh pada belakang dan juga kaki), penyebab karsinogen, faktor fenotip (mata

biru, rambut pirang, kulit terang seperti contohnya pada orang yang berkulit cerah pada masa

yang sama, seseorang yang berkulit cerah dan kurang berpigmen mempunyai risiko yang tinggi

mendapat tumor melanoma maligna. Pada umumnya, melanoma berlaku pada orang tua, tetapi

pada remaja pun turut dijumpai), dan adanya prekursor potensial terhadap melanoma. Faktor

risiko yang lain yang termasuk yaitu Sindrom Mole Atipikal, Melanosit Nevi Besar Kogenital.

Lentigo maligna dan sejarah riwayat keluarga melanoma maligna yang positif

10

Page 7: PKB Melanoma Tony

FAKTOR RESIKO

Usia 35-55 tahun

Riwayat keluarga yang menderita melanoma

Rambut merah atau pirang

Adanya tahi lalat atipik multipel (tanda lahir)

Terdapat keratosis aktinik pre-kanker

Frekels (bintik-bintik coklat)

Mengalami serangan lepuhan akibat luka bakar sinar matahari sebanyak 3 kali atau lebih

sebelum berusia 20 tahun.

BENTUK KLINIS DAN HISTOPATOLOGIS

Pada tahun 1969, Clark menunjukkan bahwa dengan menggunakan kombinasi dari

gambaran klinik dan patologik, MM dapat dibagi menjadi tiga subset utama, yaitu superfisial

spreading melanoma, modular melanoma dan lentigo melanoma. Pada tahun 1975, Reed

menambahkan kelompok ke empat, yaitu acral lentiginous melanoma atau palmoplantar atau

mucosal melanoma. Kelompok-kelompok tersebut tidak berbeda dalam prognosis, dilihat dari

tingkat kedalaman menurut Breswlow, tetapi berbeda dalam cara mendapat paparan UV.

1. Lentigo Melanoma (Melanoma in situ, Non invasive Melanoma)

Lentigo melanoma atau Lentigo melanoma maligna (LMM) timbul dari makula berwana

gelap (lentigo maligna) yang meluas secara ireguler, disertai warna makin gelap secara bertahap,

dalam beberapa tahun. Terdapat sekitar 5% dari seluruh MM. perluasan dan perubahan warna

menjadi lebih gelap biasanya sangat perlahan sehingga tidak disadari oleh penderita. Setelah 5

sampai 20 tahun, pertumbuhan kemudian ke arah vertikal, sehingga lesi tersebut disebut LMM.

Disebut LMM bila telah berupa nodul palpabel yang berasal dari lesi makula, bisa juga disertai

perubahan wama menjadi makin gelap dan mudah berdarah.

Tidak ada perbedaan antara wanita dan pria, terjadi biasanva pada dekade VI atau VII.

Terutama pada kulit yang mengalami kerusakan kronis akibat sinar matahari, tersering terjadi

pada wajah. Distribusi ini dan hubungan yang konsisten antara tumor dengan patologi perubahan

akibat sinar matahari, menimbulkan hipotesis bahwa pada subtipe melanoma hanya LMM yang

11

Page 8: PKB Melanoma Tony

berhubungan dengan paparan sinar matahari kumulatif.

Sangat penting untuk mengetahui bahwa perbedaan patologi antara lentigo maligna dan

LMM dapat tidak jelas. Pada LMM didapatkan melanosit pleomorfik yang hampir atau

sepenuhnya berkesinambungan pada lapisan basal dari epidermis yang atrofi dengan sedikit atau

tanpa penyebaran pagetoid, adanya sel melanoma ke apendiks, adanya elastosis solar dermis

dengan peradangan kronis yang bervariasi, kemudian terjadi invasi tumor ke dermis.

2. Superficial Spreading Melanoma (SSM)

Disebut juga pagetoid melanoma dan merupakan tipe paling banyak, terdapat 70% MM.

Rata-rata mengenai orang dewasa pada dekade kelima. Predileksinva bukan pada kulit yang

mengalami kerusakan oleh karena sinar matahari. Pada pria punggung dan pada wanita di bagian

tulang kering, tapi bisa di tempat lain. Tumor biasanya merupakan makula kecil berpigmen

sampai lesi yang palpabel yang mempunyai kedalaman pigmentasi yang bervariasi. Pada lesi

juga sering terjadi pigmentasi yang ireguler dan dapat memperlihatkan wama yang bervariasi

dari hitam, coklat, merah, biru dan abu-abu.

Superficial spreading melanoma dapat memiliki fase pertumbuhan radial yang lama,

meskipun waktunya lebih pendek daripada LMM. Pada fase pertumbuhan secara horisontal, lesi

membesar secara asimetris atau regresi fokal. Bila pertumbuhan secara vertikal, tanda-tanda

regresi ini tidak muncul. Pertumbuhan horisontal atau lateral ke dalam epidermis berlangsung

selama 1 sampai 5 tahun, sebelum invasi ke dalam dermis.Penampakan klinis nodul yang

berwarna hitam, coklat, sampai biru kemerahan menunjukkan fase pertumbuhan vertikal

tumor.Hasil pemeriksaan histopatologis didapatkan sarang-sarang dari sel-sel

melanositik atipik yang relatif tampak seragam sepanjang taut dermoepidermal dan

seringkali dalam epidermis sendiri. Sel-sel ini biasanya mempunyai nukleus yang besar

dengan nukleulus nyata dengan sitoplasma yang tercat pucat, serta dapat memiliki

pigmentasi melanin yang ringan dalam pola bintik-bintik atau gambaran seperti asap.

Pada pemeriksaan yang cermat akan tampak sejumlah kecil sel-sel tumor yang

menginvasi dermis atas pada daerah makula atau di dekatnya.

3. Nodular Melanoma (NM)

Nodular melanoma terjadi tanpa didahului fase pertumbuhan radial. Sehingga

aturan ABCD tidak dapat diterapkan pada subtipe ini, dan NM terutama dicurigai

12

Page 9: PKB Melanoma Tony

berdasarkan riwayat pertumbuhan yang cepat (beberapa minggu sampai beberapa

bulan). Tipe nodular ini meliputi 15% dari seluruh MM, dan pria dua kali lebih banyak

daripada wanita, terutama pada lokasi yang terpajan sinar matahari seperti kepala, leher

dan tubuh. Meskipun terdapat berbagai bentuk klinis lesi NM, namun lesi tersering

berupa papula atau nodula berpigmen dalam berbagai ukuran, yang timbul dalam

beberapa bulan. Awainya bisa hanya seluas 1 sampai 4 mm, tapi bisa membesar dan

menjadi papiler, fungoid atau ulserasi. Perdarahan biasanya merupakan tanda akhir.

Warna tumor tidak selalu seragam, bisa seperti memudar yang ireguler atau amelanotik,

coklat keabu- abuan, hitam kebiruan atau hitam.

Secara mikroskopik, NM menunjukkan sel-sel melanoma yang menginvasi ke

dermis dan kelainan intraepidermal tidak akan meluas melalui beberapa rete ridge di

luar daerah invasi dermal. Gambaran khas adanya pertumbuhan melanosit atipik pada

dermis membentuk masa tumor yang sering asimetris dengan ukuran yang lebih besar

dari sarang terbesar pada epidermis. Asimetris terutama tampak pada ukuran, bentuk,

pigmentasi sel dan respon pejamu sehingga lesi tidak merupakan bayangan cermin

bagian lain.

4. Acral Lentiginous Melanoma (ALM)

Bentuk MM ini terjadi pada telapak, jari, dasar kuku kaki dan tangan serta membrana

mukosa. Yang paling sering adalah pada telapak kaki. Terdapat sekitar 10% dari seluruh MM,

merupakan tipe terbanyak pada orang Jepang, kulit hitam, Hispanik, dan Amerika asli. Rata-rata

usia adalah 50 tahun, kemungkinannya sama pada kedua jenis kelamin.

Tanda-tanda diagnostik berupa makula hitam yang membesar secara ireguler, pada

telapak tangan atau kaki, ujung jari, atau dasar kuku atau lipat kuku. Tanda Hutchinson, yaitu

perubahan warna hitam pada lipat kuku proksimal berupa garis-garis pigmentasi (melanonychia

striata) merupakan tanda adanya MM pada matriks kuku Pada awainya bisa berupa perubahan

warna menjadi coklat muda, coklat tua atau hitam. Ibu jari tangan dan kaki lebih sering terserang

dibanding jari lain. Bersama dengan waktu, lesi menjadi noduler dan kemudian ulserasi. Durasi

fase pertumbuhan radial bervariasi, dan awitan fase pertumbuhan vertikal sulit dinilai karena

tebalnya lapisan tanduk di atas lesi. Karena itu diagnosis sering terlambat, lesi-lesi ini sering

telah invasif, kadang-kadang sudah dengan metastasis saat terapi akan dimulai.

13

Page 10: PKB Melanoma Tony

Melanoma primer dari membrana mukosa jarang. Bila berasal dari mukosa nasal, sering

sebagai tumor polipoid, dengan atau tanpa pigmen. Palatum merupakan lokasi yang tersering

dan rahang atas lebih sering terserang dibanding rahang bawah. Kebanyakan menyerang orang

tua dan prognosisnya buruk.

Lesi disebut lentiginous karena kebanyakan sel-sel tumor pada lesi adalah soliter dan

terletak pada taut dermo epidermal, terutama pada tepi lesi, sedangkan tengah lesi biasanya

didapati sel tumor pada lapisan atas epidermis. Terdapat akantosis yang ireguler, dan ditemukan

sel-sel yang mempunyai dendrita. Pada lesi dini in situ atau mikro invasif pada tepi lesi tampak

peningkatan basal melanosit, hiperpigmentasi dan hanya didapati melanosit atipik fokal. Pada

dermis tampak infiltrat limfosit yang padat likenoid dan dapat menutup taut dermo epidermal

dan dapat menyerupai proses inflamasi. Hiperpigmenasi sangat mencolok karena adanya

melanofag pada dermis bagian atas dan pigmen melanin yang tersebar luas pada stratum

korneum.

DIAGNOSIS

Pemeriksaan klinik penderita yang dicurigai melanoma sebaiknya mencakup pemeriksaan

kulit seluruh tubuh, termasuk kulit kepala dan kelamin. Pemeriksaan dilakukan di ruang yang

terang, dan akan lebih baik bila dengan sinar matahari. Pemeriksaan dilakukan dengan

menggunakan kaca pembesar, dan lampu Wood. Penggunaan lampu Wood sangat berguna

menjelaskan kondisi hiper dan hipopigmentasi epidermis. Diagnosis melanoma mencakup.

Ada gejala subyektif

Ada gejala obyektif

Ada hasil pemeriksaan penunjang menggunakan a!at / teknologi

Ada hasil pemeriksaan histologis jaringan biopsi lesi

A. Gejala Subyektif

Mencakup riwayat perjalanan penyakit yang harus dianamnesis teliti. Anamnesis riwayat

penyakit mulai sejak lesi awal atau kulit normal, gejala subyektif berupa gatal berkala atau

kadang-kadang, rasa seperti terbakar atau gejala subyektif lain, serta jenis perubahan, baik

gambaran maupun bentuk lesi yang dirasakan dalam waktu singkat dan cepat. Selain itu,

pekerjaan serta tempat penderita bepergian juga perlu ditanyakan, untuk mengetahui paparan

sinar matahari yang pernah diterima penderita.

14

Page 11: PKB Melanoma Tony

B. Gejala Obyektif

Inspeksi

Sebagai patokan, untuk mengenali dan mencurigai suatu lesi adalah MM, terdapat kriteria

ABCDE3:

A (Asymmetri) : bentuk melanoma biasanya tidak simetris

B (Border irregularity) : garis batas bentuknya tidak beraturan, ada psedopodi

C (C'olor varialion) : warna melanoma bervariasi mulai dari kemerahan, kebiruan, dan

bahkan tidak berwarna dalam satu lesi, yang sebelumnya coklat

atau hitam. Ini sering terjadi dan merupakan tanda awai

perkembangan lesi menjadi keganasan.

D (Diameter ) : diameter tumor lebih dari 6 mm

E (Evolution/Change) : perubahan pada lesi dapat diperhatikan oleh penderita/keluarga

Fotografi dapat mendokumentasikan adanya nevi yang stabil atau tidak stabil pada orang- orang

yang memiliki resiko tinggi untuk terjadinya melanoma kutaneus.

Palpasi

Perubahan tinggi permukaan lesi. Lesi yang sebelumnya tipis menjadi tebal. Kadang- kadang

dapat diraba ada nodul di dalam lesi

Perubahan sifat permukaan lesi. Permukaan menjadi kasar, mungkin ada skuama dan atau

ulkus.

PENGOBATAN

Terdiri atas tindakan bedah dan non bedah.

Imunoterapi

Berupa transfer pasif sel imun yang teraktivasi ke dalam kanker yang terdapat pada

pejamu untuk merangsang regresi tumor. Sel limfoid dipakai karena mempunyai kemampuan

menentukan antigen tumor dan kemudian membuat sitokin (contoh, Tumor Necrosis Factor

(TNF), Interferon gamma (IFN y), yang dapat merusak tumor secara langsung dan atau

menerima sel pejamu lain yang menyebabkan regresi tumor.

15

Page 12: PKB Melanoma Tony

Selain itu, pemberian interleukin 2 (1L-2), karena IL-2 berperan sebagai faktor

pertumbuhan dalam memasukkan sel, meningkatkan ekspansinya dan harapan hidup pejamu.

Bidang yang Iebih baru adalah penggunaan tumor-infiltrating Lymphocytes (TIL). Dalam

penelitian laboratorium TIL menunjukkan, pemberian TIL dengan IL-2 dan siklofosfamid

mempunyai angka respon sebesar 40% penderita melanoma.

Terapi Gen

Berupa transfer bahan genetic ke dalam sel somatic, sebaliknya sel asal menetukan

kesanggupan dalam mengobati tumor, yaitu keganasan. Pendekatan genetika ini difokuskan pada

peningkatan respon imun pejamu terhadap melanoma. Sebagai contoh yang dilakukan Rosenberg

dkk, Til dimodifikasi secara genetika (contoh dengan transduksi oleh vector retrovirus) untuk

mensekresi TNF. Cara ini secara teoritis akan memperbesar efektivitas kekuatan antitumor TIL,

yang ditunjukkan dengan kemampuan memilih jalan menuju lokasi tumor setelah transfer

diterima.

Kemoterapi

Obat yang sering digunakan adalah dacarbazine (DTIC), yang menghasilkan respon

obyektif sebesar 20%. Beberapa rejimen dikembangkan untuk menggunakan rejimen multiple,

yang semula diduga menghasilkan respon lebih baik daripada hanya dengan DTIC, tapi pada

penelitian berikutnya terbukti seringkali menurunkan manfaat dan hasil sama dengan

menggunakan DTIC saja.. Contohnya adalah kombinasi POC (Procarbazine, vincristine sulfat

(Oncovin), lomustine (OCNU)) semula respon ratenya 48%, tapi kemudian turun menjadi 12%

pada penelitian berikutnya.

Obat-obat baru

Selama beberapa tahun pada penelitian tidak menunjukkan obat lain kecuali paclitaxel

(Taxol), yang berfungsi menstabilkan mikrotubulus dan menunjukkan aktivasi antitumor pada

beberapa tumor solid.

PROGNOSIS

Terdapat beberapa faktor yang digunakan utnuk meramalkan prognosis dan resiko

metastasis MM. Ketebalan tumor menurut Breslow merupakan prediktor yang kuat dan faktor

tunggal yang sangat penting dalam menentukan penatalaksanaan. Pada umumnya tingkat invasi

menurut Clark tidak mempunyai nilai prognostik, namun demikian dapat digunakan pada

melanoma pada jaringan yang tipis, seperti kelopak mata dan telinga.

16

Page 13: PKB Melanoma Tony

Faktor lain adalah lokasi anatomis, ulserasi dan jenis kelamin. Melanoma pada

ekstremitas mempunyai prognosis yang lebih baik dibanding dengan melanoma di tubuh, kepala

atau leher.Namun, melanoma pada kulit kepala prognosisnya lebih jelek daripada di telinga,

muka atau leher. Ulserasi merupakan faktor prognostik yang kuat juga. Agak sulit

menginterpretasikan ketebalan tumor pada lesi ulserasi, sebab bagian dari tumor menjadi hilang,

sehingga faktor ketebalan tumor menjadi di luar perhitungan. Banyak hasil penelitian

menunjukkan bahwa melanoma pada wanita mempunyai harapan hidup lebih baik dibanding

pria, karena lokasi melanoma pada wanita lebih sering pada ekstremitas.

Selain faktor-faktor di atas, invasi angiolimfatik, neurotropisme, mikrosatelitosis, serta

lesi prekursor juga merupakan variabel prognostik signifikan.

RINGKASAN

Melanoma maligna merupakan salah satu keganasan kulit penyebab kematian tertinggi,

pada umumnya karena metastase. Beberapa pemeriksaan diperlukan untuk diagnosis dini,

meliputi gejala subyektif, obyektif, serta pemeriksaan, baik yang non invasif (dermatoskop dan

laser) maupun yang invasif (histologi dan imunohistokimia). Gabungan dari pemeriksaan-

pemeriksaan tersebut akan menghasilkan diagnosis dini yang dapat mencegah metastase.

Beberapa pengelolaan dapat dilakukan untuk mengatasi lesi melanoma maligna ini, yaitu

dengan bedah eksisi, maupun non bedah, berupa kemoterapi, imunoterapi, serta terapi gen.

17

Page 14: PKB Melanoma Tony

DAFTAR PUSTAKA

1. Hamzah M. Deteksi dini kanker kulit. Dalam : Cipto H, Pratomo US, Handayani I, Sukarata

K, eds. Deteksi dan Penatalaksanaan Kanker Kulit Dini. Jakarta: BP FKUI , 2001: 14-21.

2. Handojo D. Penatalaksanaan melanoma maligna. Dalam: Yogyartono P,eds. Perkembangan

onkologi dan bedah kulit di Indonesia. Semarang: BP UNDIP, 2000:27-30.

3. Poetiray EDC. Perkembangan penanganan mutakhir melanoma maligna dini. Dalam: Cipto

H, Pratomo US, Handayani I, Sukarata K eds. Deteksi dan Penatalaksanaan Kanker Kulit

Dini. Jakarta: BP FKUI, 2001: 48-57.

4. Pratomo US. Gambaran histopatologi melanoma maligna. Dalam: Cipto H, Djoerban Z,

Suriadiredja ASD eds. Melanoma :dari Biologi molekuler sampai dengan penatalaksanaan.

Jakarta: Balai penerbit FKUI,2002:52-62.

5. Langley R eds. Neoplasm: cutaneous melanoma. In: Fitzpatrick TB, Eisen AZ, Wolff K,

Freedberg ITvI, Austen KF, eds. Dermatology in generai medicine. 5th ed. New York:

McGraw-Hill, 1999: 1080-116.

6. Odom RB, eds. Melanocytic nevi and neoplasm. In: Andrew’s Diseases of the skin.Clinical

Dermatology. 9th ed. Philadelphia: WB Saunders Co, 2000:881-9.

7. Victor Tse . Brain Metastasis oct 2011. Available from : URL : http://www.medscape.com.

Diakses 30 April 2013.

8. Henrique R eds. Prognostic value of Ki-67 expression in localized cutaneous malignant

melanoma. J Am Acad Dermatol 2000; 43:992-1000.

9. Modul Neuro-Onkologi Program Pendidikan Dokter Spesialis Neurologi. Kolegium

Neurologi Indonesia;2008..

10. Pratomo US. Gambaran histopatologi melanoma maligna. Dalam: Cipto H, Djoerban Z,

Suriadiredja ASD eds. Melanoma :dari Biologi molekuler sampai dengan penatalaksanaan.

Jakarta: Balai penerbit FKUI,2002:52-62.

18

Page 15: PKB Melanoma Tony

PRESENTASI KASUS BANGSALPERDARAHAN INTRA TUMOR METASTASE MELANOMA MALIGNA

Oleh : Tony HermawanModerator : dr Tri Anggoro Budisulistyo SpS

I. IdentitasPenderita

Nama : Ny. A

Umur : 44tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Status Perkawinan : Kawin

Pendidikan : SMP tamat

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Plamongan Sari Pedurungan Semarang

Tgl Masuk RS : 20 April 2013

Tgl Keluar RS : 30 April 2013

No CM : C377902/7264148

II. DAFTAR MASALAH

NO

MASALAH AKTIF TANGGALMASALAH

PASIFTGL

1Hemiparesis→ hemiplegi sinistra

spastik620– 4– 2013

2 Paresis N VII sinistra sentral6 20– 4– 20133 Paresis N XII sinistra sentral6 20– 4– 20134 Sefalgia kronis progresif7 20 – 4 – 20135 Vomitus 6 20 – 4 – 20136 Stroke hemoragik 7 20 – 4 – 20137 Perdarahan intra tumor dgn PSA 8 21 – 4 – 20138 Melanoma Maligna 19–9– 20129 Hipercholesterolemia 22– 4− 2013

19

Page 16: PKB Melanoma Tony

III. SUBYEKTIF

ANAMNESIS (autoanamnesa dan alloanamnesa dengan suami pasien)

1. Riwayatpenyakitsekarang

KeluhanUtama : Lemah anggota gerak kiri

- Onset : ± 1 hari SMRS, mendadak

- Lokasi : Anggota gerak kiri

- Kualitas : Anggota gerak kiri masih bisa bergeser

- Kuantitas : ADL dibantu keluarga

- Kronologis :

± 1 hari SMRS pasien tiba-tiba mengeluh lemah anggota gerak kiri dimana anggota gerak

kiri tersebut hanya bisa digeser. Keluhan dirasakan saat pasien sedang menonton televisi

dan hendak mengambil minum. Sebelumnya pasien mengeluh nyeri kepala, sempat

muntah, tidak ada kejang, tidak ada bicara pelo dan mulut merot ke kanan. Pasien sempat

pingsan tapi tidak sampai 1 menit kemudian sadar kembali. Saat diberikan minum tidak

tersedak. Pasien masih bisa berkomunikasi dengan orang lain. BAB dan BAK masih dalam

batas normal. Pasien kemudian dibawa ke RSDK.

- Faktor yang memperberat : -

- Faktor yang memperingan : -

- Gejala penyerta : nyeri kepala, muntah, mulut merot ke kanan

2. Riwayat penyakit dahulu

- Pasien didiagnosa menderita kanker rahim oleh dokter kandungan sekitar setengah tahun

ini, dan menjalani rawat jalan di bagian Obsgin RSDK, diprogram radioterapi 25 kali

sudah dilalui semua dan program after loading 2 kali sudah dijalani 1 kali

- Riwayat Kencing manis, kholesterol, asam uratdisangkal.

- Riwayat stroke sebelumnya disangkal.

- Riwayat batuk, sesak nafas, darah tinggi dan sakit jantungdisangkal

20

Page 17: PKB Melanoma Tony

- Riwayat nyeri kepala (+), hilang timbul, pertama dirasakan kira-kira 3 bulan ini, sudah

diperiksakan dan biasa dapat obat pereda nyeri.

- Riwayat penurunan berat badan yang drastis disangkal.

- Riwayat KB suntik 2 tahun, lepas KB kira-kira 20 tahun yang lalu.

3. Riwayat penyakit keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini.

4. Riwayat sosial ekonomi dan pribadi

Penderita seorang ibu rumah tangga, menikah dengan suami yang seorang buruh,

mempunyai 1 anak perempuan yang tidak bekerja yang masih tinggal serumah. Biaya

pengobatan ditanggung Jamkesda.

Kesan : sosial ekonomi kurang.

IV. OBYEKTIF

1. Status praesens

Keadaan Umum : Tampak Sakit berat

Kesadaran : Compos Mentis

Tanda Vital :Tekanan darah : 130 / 80 mmHg

Nadi : 72 x/ menit

Pernafasan : 20 x/ menit

Suhu : 36,7o C

VAS : 4

Tinggi badan : 158 cm

Berat badan : 50 kg

BMI : 20.08kg/m² (normoweight)

2. Status Internus

Kepala : mesosefal

Mata : kongjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

Leher : simetris, pembesaran kelenjar limfe (-), JVP tidak meningkat

Dada

-Jantung : bising (-), gallop (-), aritmia (-)

- Paru : sonor, suara dasar : vesikuler, suara tambahan : ronkhi -/-, wheezing -/-

Perut : supel, bising usus (+) normal, hepar/lien tidak teraba

21

Page 18: PKB Melanoma Tony

Ekstremitas : edema (-), turgor cukup

3. Status Psikikus

Cara berpikir : realistis

Perasaan hati : euthimik

Tingkah laku : hipoaktif

Ingatan : kesan baik

Kecerdasan : kesan cukup

4. Status Neurologis

Kesadaran : GCS E4 M6 V5 = 15

Kepala : mesosefal, simetris (+)

Mata : pupil bulat isokor, Ø 2,5 mm / 2,5 mm, refleks cahaya +/+

Visus ODS > 3/60

Nervi kraniales : Paresis N VII dan XII sinistra sentral

Leher : sikap lurus, pergerakan bebas, kaku kuduk (-), nyeri tekan (-)

Motorik Superior Inferior

Gerak : +/↓ +/↓

Kekuatan : 5-5-5/2-2-2 5-5-5/2-2-2

Tonus : N/N N/N

Trofi : E/E E/E

R.Fisiologis : +/↑ +/↑

R.Patologis : -/- -/+(b)

Klonus : -/-

Sensibilitas : dalam batas normal

Vegetatif : dalam batas normal

Koordinasi, Gait danKeseimbangan :

Cara berjalan : tidak dilakukan

Tes Romberg : tidak dilakukan

Disdiadokokinesis : tidak dilakukan

22

Page 19: PKB Melanoma Tony

Ataksia : tidak dilakukan

Rebound phenomen : tidak dilakukan

Dismetri : tidak dilakukan

Gerakan-gerakanabnormal :

Tremor : (-)

Athetose : (-)

Mioklonik : (-)

Khorea : (-)

Pemeriksaan Tambahan : Siriraj Score = 0+ 2 +2+8 -0-12 = 0→ meragukan

Skor Gajah Mada : - Penurunan kesadaran (-)

- Nyeri kepala (+)

- Babinsky (-)

Mengarah ke stroke perdarahan

V. Ringkasan :

Subyektif :

Seorang perempuan 44 tahun, dibawa ke RSDK dengan hemiparesis sinistra spastik dengan

onset ± 1 hari SMRS disertai paresis N VII dan XII sinistra sentral, dengan gejala penyerta

vomitus dan sefalgia. Pasien punya riwayat kanker rahim yang sudah menjalani 25 kali

radioterapi dan 1 kali after loading.

Obyektif :

Pemeriksaan fisik:

Kesadaran : GCS :E4M6V5 = 15,VAS : 4

TD: 130/80 mmHg, N.72x, RR.20x, t.36,7˚C

Status Interna : dalam batas normal

Mata : pupil bulat isokor, Ø 2,5 mm / 2,5 mm, refleks cahaya +/+

Visus ODS : > 3/60

Nn.Kraniales : Paresis N VII dan XII sinistra sentral

Motorik : Hemiparesis sinistra spastik

Sensorik : dalam batas normal

Vegetatif : dalam batas normal

23

Page 20: PKB Melanoma Tony

VI. Diagnosis

I. Diagnosis Klinis :

- Paresis N XII sinistra sentral

- Paresis N VII sinistra sentral

- Hemiparesis sinistra spastik

- Sefalgia kronis progresif

- Vomitus

Diagnosis Topis : Suspek kapsula interna dextra

Diagnosis Etiologis : Suspek Stroke Hemoragik

DD : SOL metastase

II. Suspek Ca Cervix Uteri

VII. RENCANA AWAL

Dx :

- MSCT kepala tanpa kontras

- X foto thorax PA dan EKG

- Lab : Darah Rutin, elektrolit, ureum, kreatinin, GDS.

- Konsul mata untuk konfirmasi papil edema, retinopati hipertensi & retinopati

diabetika

- Konsul Interna untuk pembacaan EKG

- Cari Hasil PA

Tx :

- Infus RL 20 tetes/menit (iv)

- Head up 30 derajat

- O2 3 l/menit (nasal kanul)

- Inj. Citicolin 250mg/12 jam (iv)

- Inj. Ranitidin 50mg/8 jam (iv)

- Inj. Ketorolac 30mg/8 jam (iv)

Mx : TTV, GCS, Defisit neurologis

24

Page 21: PKB Melanoma Tony

Ex :

- Menjelaskan kepada keluarga penderita tentang penyakit yang diderita, pemeriksaan

lanjutanyang akan dilakukan dan penatalaksanaan selanjutnya.

CATATAN PERKEMBANGAN

Hari perawatan ke-1

21 april 2013 jam 07.00

S : lemah anggota gerak kiri, nyeri kepala

O :KU : tampak sakit sedang, GCS E4M6V5 = 15

TD 110/70 mmHg, N : 80 x/menit, RR : 20x/menit, t : 36,5°C, VAS = 4

Mata : pupil bulat isokor, Ø 2,5 mm / 2,5 mm, refleks cahaya +/+

Nervi kraniales : parese N VII dan XII sinistra sentral

Leher : sikap lurus, pergerakan bebas, kaku kuduk (-), nyeri tekan (-)

Motorik Superior Inferior

Gerak : +/↓ +/↓

Kekuatan : 5-5-5/2-2-2 5-5-5/2-2-2

Tonus : N/N N/N

Trofi : E/E E/E

R.Fisiologis : +/↑ +/↑

R.Patologis : -/- -/+(b)

Klonus : -/-

Sensibilitas : dalam batas normal

Vegetatif : dalam batas normal

Hasil MSCT kepala tanpa kontras tanggal 20 april 2013 :

- Multiple nodul hiperdens pada sentrum semiovale kanan (ukuran terbesar ± CC 4,36xAP

3,70xLL 2,99 cm) dan sentrum semiovale kiri (ukuran terbesar ±CC 2,20xAP 1,94xLL

2,11cm) disertai edema perifokal luas → curiga metastase dengan perdarahan yang ruptur ke

ventrikel lateral kanan kiri.

25

Page 22: PKB Melanoma Tony

- Subarachnoid hemorhage regio fronto parietal kanan dan temporal kiri.

- Tampak tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial

26

Page 23: PKB Melanoma Tony

Hasil X-foto thoraks tanggal 20 april 2013 :

- cor : tak tampak membesar

- Pulmo : multiple nodul disertai infiltrat pada ke-2 lapangan paru → curiga metastase

Hasil EKG tanggal 20 april 2013 : normal sinus ritme

27

Page 24: PKB Melanoma Tony

Hasil lab tanggal 20 april 2013

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL

HEMATOLOGI PAKETHemoglobinHematokritEritrositMCHMCVMCHCLeukositTrombositRDWMPV

11.1032.83.7030.0188.6633.855.62204.112.946.72

gr%%Juta / mmkPgfLg/dLribu / mmkribu/mmk%fL

12.00 – 15.0035.0 – 47.03.90 – 5.6027.00 – 32.0076.00 – 96.0029.00 – 36.004.00 – 11.00150.0 – 400.011.60 – 14.804.00 – 11.00

KIMIA KLINIKGlukosa Darah PuasaUreumKreatinin

81160.77

mg/dlmg/dlmg/dl

80 - 11015 – 390.60 – 1.30

ELEKTROLITNatriumKaliumChloridaFD

1463.51071.3 L

mmol/lmmol/lmmol/l

135 – 1453.5 – 5.198 – 107

A :

I. Diagnosis Klinis :

- Paresis N XII sinistra sentral

- Paresis N VII sinistra sentral

- Hemiparesis sinistra spastik

28

Page 25: PKB Melanoma Tony

- Sefalgia kronis progresif

Diagnosis Topis : Sentrum semiovale kanan kiri

Diagnosis Etiologis : Perdarahan intra tumor dengan Perdarahan subarachnoid

II. Suspek Ca Cervix Uteri

P : Perdarahan Intra tumor dengan PSA

Dx :Cek GDI/II, profil lipid, asam urat, PPT/PTTK, SGOT, SGPT, TAT, fibrinogen

Konsul bagian penyakit dalam dan rehabilitasi medik

Tx :

- Infus RL 20 tetes/menit

- O2 3 l/menit

- Head up 30 derajat

- Inj. Ranitidin 50mg/8 jam (iv)

- Inj. Ketorolac 30mg/8 jam (iv)

- Inj. Citicolin 250mg/12 jam (iv)

- Inj. Fenitoin 200mg/24 jam (iv)

- Inj. Deksametasone 10mg/6 jam (iv)

- Nimodipin 60mg/8 jam (po)

Mx : defisit neurologis, GCS,TTV

Ex :

- Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang hasil pemeriksaan penunjang dan rencana

selanjutnya.

II. Suspek Ca Cervix Uteri

Dx : Konsul bagian Obsgin, cari hasil PA

Tx : -

Mx : -

Ex : menjelaskan tentang rencana konsul ke bagian kandungan dan kebidanan.

CATATAN PERKEMBANGAN

Hari perawatan ke-2

29

Page 26: PKB Melanoma Tony

22 Juni 2012 jam 08.00

S : lumpuh anggota gerak kiri, nyeri kepala berkurang

O :KU : sedang, GCS E4M6V5 = 15

TD 110/80 mmHg, N : 88 x/menit, RR : 18x/menit, t : 36,8°C, VAS = 3

Mata : pupil bulat isokor, Ø 2,5 mm / 2,5 mm, refleks cahaya +/+

Nervi kraniales : paresis N VII dan XII sinistra sentral

Leher : sikap lurus, pergerakan bebas, kaku kuduk (-), nyeri tekan (-)

Motorik Superior Inferior

Gerak : +/- +/-

Kekuatan : 5-5-5/0-0-0 5-5-5/0-0-0

Tonus : N/N N/N

Trofi : E/E E/E

R.Fisiologis : +/↑ +/↑

R.Patologis : -/- -/+(b)

Klonus : -/-

Sensibilitas : dalam batas normal

Vegetatif : dalam batas normal

Hasil konsul bagian mata :

Didapatkan ODS early papil edema

Tidak didapatkan retinopati hipertensi dan retinopati diabetika

Hasil lab tanggal 22 april 2013

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL

GD puasa GD 2 jam PPAsam UratCholesterolTrigliseridaHDL CholesterolLDL Cholesterol

1011202.8026711248224

mg/dlmg/dlmg/dlmg/dlmg/dlmg/dlmg/dl

80 - 10980 - 1402,60 – 7.0050 – 200 30 – 15035 – 6062 – 130

30

Page 27: PKB Melanoma Tony

TATFibrinogenPPTPTTKSGOTSGPT

normoagregasi28710.133.32739

mg/dldetikdetikU/lU/l

180 − 35010.0 – 15.023.4 – 36.815 – 3730 – 65

Hasil pemeriksaan Patologi Anatomi tanggal 13 September 2012

Hasil konsul bagian penyakit dalam tanggal 22 april 2013 :

Rawat bersama dengan bagian obsgin dan dilanjutkan program after loading

Hasil konsul bagian rehabilitasi medik tanggal 22 juni 2013 :

Posisioning dan alih baring tiap 2 jam

Pasif ROM exc AGA dan AGB sinistra

Stretching exc AGA dan AGB sinistra

Mobilisasi bertahap sesuai kondisi

Massage dan exercise otot wajah

31

Page 28: PKB Melanoma Tony

A : I. Diagnosis Klinis :

- Paresis N XII sinistra sentral

- Paresis N VII sinistra sentral

- Hemiplegi sinistra spastik

- Sefalgia kronis progresif

Diagnosis Topis : Sentrum semiovale kanan kiri

Diagnosis Etiologis : Perdarahan intra tumor dengan PSA

II. Melanoma Maligna

III. Hipercholesterolemia

P :

I.Perdarahan intra tumor dengan PSA

Dx : -

Tx :

- Infus RL 20 tetes/menit

- Head up 30 derajat

- Inj. Fenitoin 200mg/24 jam (iv)

- Inj. Citicolin 250mg/12 jam (iv)

- Inj. Ranitidin 50mg/8 jam (iv)

- Inj. Deksametasone 10mg/6 jam (iv)

- Inj. Ketorolac 30mg/8 jam (iv)

- Nimodipin 60mg/8 jam (po)

- Fisioterapi

Mx : Defisit Neurologis, GCS, TTV

Ex : -

II. Melanoma Maligna

Dx : Tunggu hasil konsul bagian obsgin

Tx : -

Mx : -

Ex : -

III. hipercolesterolemia

32

Page 29: PKB Melanoma Tony

Dx : Konsul bagian gizi klinik

Tx :simvastatin 10mg/24 jam

Mx : -

Ex : Menjelaskan tentang hasil laborat dan konsul ke bagian gizi klinik

CATATAN PERKEMBANGAN

perawatan hari ke-3

23 april 2013 jam 07.00

S : lumpuh anggota gerak kiri, nyeri kepala berkurang

O :KU : baik, GCS E4M6V5 = 15

TD 110/80 mmHg, N : 80 x/menit, RR : 18x/menit, t : 36,7°C, VAS = 2

Mata : pupil bulat isokor, Ø 2,5 mm / 2,5 mm, refleks cahaya +/+

Nervi kraniales : paresis N VII dan XII sinistra sentral

Leher : sikap lurus, pergerakan bebas, kaku kuduk (-), nyeri tekan (-)

Motorik Superior Inferior

Gerak : +/- +/-

Kekuatan : 5-5-5/0-0-0 5-5-5/0-0-0

Tonus : N/N N/N

Trofi : E/E E/E

R.Fisiologis : +/↑ +/↑

R.Patologis : -/- -/+(b)

Klonus : -/-

Sensibilitas : dalam batas normal

Vegetatif : dalam batas normal

Hasil konsul bagian obsgin tanggal 23 april 2013 :

Rencana after loading setelah perbaikan kondisi, penatalaksanaan sesuai dengan

bagian neurologi

Hasil konsul bagian gizi klinik tanggal 23 april 2013 :

Kebutuhan kalori 1500 kkal/hari

33

Page 30: PKB Melanoma Tony

Kebutuhan protein 60 gram

Kebutuhan lemak 40 gram

Kebutuhan karbohidrat 225 gram

Diet dalam bentuk lunak saring

A :tetap

P :

I. Perdarahan intra tumor dengan PSA

Dx : -

Tx :

- Infus RL 20 tetes/menit

- Head up 30 derajat

- Inj. Fenitoin 200mg/24 jam (iv)

- Inj. Citicolin 250mg/12 jam (iv)

- Inj. Ranitidin 50mg/8 jam (iv)

- Inj. Deksametasone 10mg/8 jam (1v)

- Inj. Asam Traneksamat 1000mg/8 jam (iv)

- Nimodipin 60mg/8 jam (po)

- Paracetamol 500mg/8 jam (po)

- Fisioterapi

Mx : Defisit Neurologis, GCS, TTV

Ex : -

II. Melanoma Maligna

Dx : -

Tx : -

Mx : -

Ex : menjelaskan tentang hasil konsul bagian kebidanan dan kandungan

III. hipercolesterolemia

Dx : -

Tx :simvastatin 10mg/24 jam

Mx : -

34

Page 31: PKB Melanoma Tony

Ex : Menjelaskan tentang hasil konsul bagian gizi klinik

CATATAN PERKEMBANGAN

hari perawatan ke-7

27 april 2013 jam 07.00

S : lumpuh anggota gerak kiri

O : KU : baik, GCS E4M6V5 = 15

TD 110/80 mmHg, N : 80 x/menit, RR : 18x/menit, t : 36,7°C

Mata : pupil bulat isokor, Ø 2,5 mm / 2,5 mm, refleks cahaya +/+

Nervi kraniales : paresis N VII dan XII sinistra sentral

Leher : sikap lurus, pergerakan bebas, kaku kuduk (-), nyeri tekan (-)

Motorik Superior Inferior

Gerak : +/- +/-

Kekuatan : 5-5-5/0-0-0 5-5-5/0-0-0

Tonus : N/N N/N

Trofi : E/E E/E

R.Fisiologis : +/↑ +/↑

R.Patologis : -/- -/+(b)

Klonus : -/-

Sensibilitas : dalam batas normal

Vegetatif : dalam batas normal

A : tetap

P :

I. Perdarahan intra tumor dengan PSA

Dx : -

Tx :

- Infus RL 20 tetes/menit

- Head up 30 derajat

- Inj. Fenitoin 200mg/24 jam (iv)

- Inj. Citicolin 250mg/12 jam (iv)

35

Page 32: PKB Melanoma Tony

- Inj. Ranitidin 50mg/8 jam (iv)

- Inj. Deksametasone 5mg/6 jam (iv)

- Asam Traneksamat 500mg/8 jam (po)

- Nimodipin 60mg/8 jam (po)

- Fisioterapi

Mx : Defisit Neurologis, GCS, TTV

Ex : -

II. Melanoma Maligna

Dx : -

Tx : -

Mx : -

Ex : -

III. hipercolesterolemia

Dx : -

Tx :simvastatin 10mg/24 jam

Mx : -

Ex : -

CATATAN PERKEMBANGAN

hari perawatan ke-9

29 april 2013 jam 07.00

S : lumpuh anggota gerak kiri

O : KU : baik, GCS E4M6V5 = 15

TD 110/80 mmHg, N : 76 x/menit, RR : 18x/menit, t : 36,7°C

Mata : pupil bulat isokor, Ø 2,5 mm / 2,5 mm, refleks cahaya +/+

Nervi kraniales : paresis N VII dan XII sinistra sentral

Leher : sikap lurus, pergerakan bebas, kaku kuduk (-), nyeri tekan (-)

Motorik Superior Inferior

Gerak : +/- +/-

Kekuatan : 5-5-5/0-0-0 5-5-5/0-0-0

36

Page 33: PKB Melanoma Tony

Tonus : N/N N/N

Trofi : E/E E/E

R.Fisiologis : +/↑ +/↑

R.Patologis : -/- -/+(b)

Klonus : -/-

Sensibilitas : dalam batas normal

Vegetatif : dalam batas normal

A : tetap

P :

I. Perdarahan intra tumor dengan PSA

Dx : Besok rencana pasien boleh pulang

Tx :

- Infus RL 20 tetes/menit → habis aff

- Head up 30 derajat

- Inj. Fenitoin 200mg/24 jam (iv) → besok ganti per oral

- Inj. Citicolin 250mg/12 jam (iv)

- Ranitidin 150mg/12 jam (po)

- Inj. Deksametasone 5mg/12 jam (iv)

- Asam Traneksamat 500mg/8 jam (po)

- Nimodipin 60mg/8 jam (po)

- Fisioterapi

Mx : Defisit Neurologis, GCS, TTV

Ex : -

II. Melanoma Maligna

Dx : -

Tx : -

Mx : -

Ex : -

III. hipercolesterolemia

37

Page 34: PKB Melanoma Tony

Dx : -

Tx :simvastatin 10mg/24 jam

Mx : -

Ex : -

CATATAN PERKEMBANGAN

hari perawatan ke-10

30 April 2013 jam 07.00

S : lumpuh anggota gerak kiri

O : KU : baik, GCS E4M6V5 = 15

TD 120/80 mmHg, N : 80 x/menit, RR : 20x/menit, t : 36,8°C

A : tetap

Tx : Pasien diperbolehkan pulang dengan obat :

- Piracetam 2x1200mg (po)

- Fenitoin 1x200mg (po)

- Deksametason 3x1 tab (po)

- Simvastatin 1x10mg (po)

- Nimodipin 3x60mg (po)

Mx : -

Ex : Menjelaskan kepada keluarga penderita untuk kontrol ke poli saraf 3 hari

setelah pulang.

Prognosis :

Ad Vitam : ad bonam

Ad sanam : ad malam

Ad fungsionam : ad malam

38

Page 35: PKB Melanoma Tony

BAGAN ALUR

39

20-06-2012-MRS Kel : lemah anggota gerak kanan, nyeri kepala, muntah-GCS=E4M6V5=15-Vital sign : dbn-Status Neurologis: paresis N VII dan XII dx sentral, hemiparesis siin spastik prog:- terapi - px penunjang

- monitoring

- edukasi

- konsultasi

24-04-2013- Kel: tetap - vital sign : dbn- status internus : tetap- status neurologis - sama- prog : terapi tambahan, fisioterapi dan monitoring.

27-04-2013

- Kel: tetap

- vital sign : dbn

- status neurologis :tetap

- prog : - reshuffle terapi

- edukasi

- monitoring

- fisioterapi

29-04-2013

- Kel : tetap

- vital sign : dbn- status neurologis

→ tetap

- hasil lab ulang (+)

Terapi dilanjutkan

22-04-2013

- Kel : lumpuh anggota gerak kiri- GCS=E4M6V5=15

-status neurologis:hemiplegi sinistra spastik

- hasil px penunjang (+)

- prog: - terapi tambahan

30-04-2013

KU: baik

Kel: tetap

Vital sign:dbn

Pasien diperbolehkan pulang dengan edukasi untuk kontrol 1 minggu

Page 36: PKB Melanoma Tony

DECISION MAKING

40

27-04-2013

- Kel: tetap

- vital sign : dbn

- status neurologis :tetap

- prog : - reshuffle terapi

- edukasi

- monitoring

- fisioterapi

22-04-2013

- Kel : lumpuh anggota gerak kiri- GCS=E4M6V5=15

-status neurologis:hemiplegi sinistra spastik

- hasil px penunjang (+)

- prog: - terapi tambahan

30-04-2013

KU: baik

Kel: tetap

Vital sign:dbn

Pasien diperbolehkan pulang dengan edukasi untuk kontrol 1 minggu

Page 37: PKB Melanoma Tony

41