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Y0002_1085 2015 090714 Accepted Formulary ID: 15501, Version: 7 Effective January 1, 2015 PHP (HMO SNP) Formulario 2015 (Lista de medicamentos cubiertos) POR FAVOR LEA: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN DE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN Este formulario fue actualizado el 25 de agosto de 2014. Para información más reciente u otras preguntas, por favor contacte a Servicio al Cliente de Farmacia de PHP al (888) 436-5018, 24 horas al día, siete días a la semana o visite www.php-ca.org/for-members/drug-benefit/formulary.

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Y0002_1085 2015 090714 Accepted Formulary ID: 15501, Version: 7 Effective January 1, 2015

PHP (HMO SNP) Formulario 2015

(Lista de medicamentos cubiertos)

POR FAVOR LEA: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN DE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN

Este formulario fue actualizado el 25 de agosto de 2014. Para información más reciente u otras preguntas, por favor contacte a Servicio al Cliente de Farmacia de PHP al (888) 436-5018, 24 horas al día, siete días a la semana o visite www.php-ca.org/for-members/drug-benefit/formulary.

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Nota a los miembros actuales: Este formulario ha cambiado desde el año pasado. Por favor, revise este documento para asegurarse que aún contiene los medicamentos que usted toma. Cuando esta lista de fármacos (formulario) se refiere a “nosotros,” “nos,” o “nuestro,” significa AIDS Healthcare Foundation. Cuando se refiere a “plan” o “nuestro plan,” significa PHP. Este documento incluye una lista de fármacos (formulario) para nuestro plan que está actualizada al 25 de agosto de 2014. Para un formulario actualizado, por favor contáctenos. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del formulario, aparece en las portadas frontal y posterior. Usted debe generalmente usar las farmacias de la red para usar su beneficio de cobertura de medicamentos bajo receta. Los beneficios, formulario, red de farmacias y/o copagos/coseguros podrían cambiar en enero 1 de 2016 y de vez en cuando durante el año. PHP es un plan HMO con un contrato de Medicare. La inscripción en PHP depende de la renovación del contrato. Esta información está disponible gratis en otros idiomas. Por favor llame al número de Servicios para Miembros al (800) 263-0067, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., siete días a la semana. This information is available for free in other languages. Please call our Member Services number at (800) 263-0067, 8:00 a.m. to 8:00 p.m., seven días a week.

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¿Qué es el Formulario de PHP? Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por PHP en consulta con un equipo de proveedores de atención médica, la cual representa las terapias de medicación consideradas como una parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. PHP cubrirá generalmente los fármacos listados en nuestra lista de medicamentos mientras el medicamento sea médicamente necesario, se surta la receta en una farmacia de la red de PHP y se sigan otras reglas del plan. Para más información de cómo surtir sus recetas, por favor revise nuestra Evidencia de Cobertura. ¿Puede cambiar el Formulario (lista de medicamentos)? Por lo general, si usted está tomando un fármaco de nuestro formulario de 2015 que estaba cubierto al comienzo del año, no discontinuaremos o reduciremos la cobertura del medicamento durante el año de cobertura 2015 excepto cuando una droga genérica menos costosa esté ahora disponible o cuando se presente nueva información adversa acerca de la seguridad o efectividad del medicamento. Otros tipos de cambios al formulario, como remover un medicamento de nuestro formulario, no afectarán a miembros que estén tomando actualmente ese medicamento y permanecerá disponible al mismo costo compartido para aquellos miembros que lo toman por el resto del año de cobertura. Creemos que es importante que usted tenga un acceso continuo durante el resto del año a los fármacos del formulario que estaban disponibles cuando usted seleccionó nuestro plan, excepto en los casos que usted puede ahorrar dinero adicional o que podemos asegurar su seguridad. Si removemos fármacos de nuestro formulario o agregamos autorización previa, límites de cantidad y/o restricciones de terapia progresiva en un medicamento o movemos un fármaco a un nivel de costo compartido más alto, nosotros debemos notificarle del cambio por lo menos 60 días antes que el cambio sea efectivo o en el momento que el miembro solicite un resurtido de la receta, momento en el cual el miembro recibirá una suministro de 60 días del medicamento. Si la Administración de Alimentos y Drogas considera que un medicamento en nuestra lista es peligroso o el fabricante del medicamento lo retira del mercado, nosotros inmediatamente retiraremos el fármaco de nuestro formulario y suministraremos una notificación a los miembros que están tomando dicho medicamento. El formulario incluido es efectivo a partir del 25 de agosto de 2014. Para recibir información actualizada acerca de los medicamentos cubiertos por PHP, por favor contáctenos. Nuestra información de contacto aparece en las portadas frontal y posterior. Si nosotros hiciéramos cambios al formulario durante el año, se lo notificaremos enviándole una “Notificación de Cambios a su Formulario (Lista de medicamentos

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cubiertos)” en la Parte D de su Explicación de Beneficios (llamado también “EOB de Parte D”). Le enviaremos por corre una Parte D de la Explicación de Beneficios cuando usted ya ha tenido una o más recetas surtidas a través del plan durante el mes previo cada mes de manera que usted puede dar seguimiento a los costos de su bolsillo de la Parte D y costos totales de medicamentos para el año. Para más información sobre la Explicación de Beneficios de Parte D, por favor vea su Evidencia de Cobertura, Capítulo 6, Sección 3.1. ¿Cómo uso el Formulario? Existen dos maneras de encontrar su medicamento dentro de la lista:

Condición médica El formulario comienza en la página 13. Los fármacos en este formulario están agrupados en categorías dependiendo del tipo de la condición médica que tratan. Por ejemplo, los medicamentos usados para tratar una enfermedad cardíaca son listados bajo la categoría “Cardiovasculares, agentes”. Si usted sabe para qué se usa su medicamento, búsquelo bajo el nombre de la categoría en la lista que comienza en la página 13. Luego busque su medicamento dentro del nombre de la categoría.

Listado alfabético Si no está seguro en qué categoría buscar, usted debería buscar su medicamento en el índice que comienza en la página 57. El índice provee una lista alfabética de todos los medicamentos incluidos en este documento. Tanto los medicamentos de marca como los genéricos están listados en el íÍndice. Busque su medicamento en el índice. Al lado de su medicamento, usted verá el número de página donde puede encontrar la información de cobertura. Vaya a la página listada en el índice y encuentre el nombre del medicamento en la primera columna de la lista. ¿Qué son medicamentos genéricos? PHP cubre tanto medicamentos de marca como genéricos. Un medicamento genérico es aprobado por la FDA como que tiene el mismo ingrediente activo que el fármaco de marca. Por lo general, los medicamentos genéricos cuestan menos que los de marca. ¿Hay alguna restricción en mi cobertura? Algunos medicamentos cubiertos puede que tengan requisitos adicionales o límites de cobertura. Estos requisitos y límites pueden incluir: Autorización previa: PHP requiere que usted o su médico obtengan autorización

previa para ciertos fármacos. Esto significa que usted necesitará obtener la

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autorización del plan antes de surtir sus medicamentos. Si usted no obtiene aprobación, PHP puede que no cubra el medicamento.

Límites de cantidad: Para ciertos medicamentos, PHP limita la cantidad del

medicamento que el plan cubrirá. Por ejemplo, el plan suministra 12 comprimidos por receta de MAXALT (10 mg). Esto puede que sea en adición al suministro de un mes o tres meses estándar.

Terapia progresiva: En algunos casos, PHP requiere que usted pruebe primero

ciertos medicamentos para tratar su condición médica antes que cubramos otro medicamento para esa condición. Por ejemplo, si el Medicamento A y el Medicamento B tratan ambos su condición, el plan no cubriría el Medicamento B a menos que haya probado primero el Medicamento A. Si el Medicamento A no funciona para usted, PHP cubrirá entonces el Medicamento B.

Usted puede averiguar si su medicamento tiene requisitos adicionales o límites consultando la lista de medicamentos que comienza en la página 13. Usted también puede recibir más información sobre restricciones aplicadas a fármacos cubiertos específicos visitando nuestro sitio web. Hemos publicado documentos en línea que explican nuestra autorización previa y restricciones de terapia progresiva. Usted puede también solicitar que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto junto con la fecha de la última actualización aparece en las portadas frontal y posterior.

Usted puede solicitar a PHP que haga una excepción a estas restricciones o límites o que provee una lista de otros fármacos similares que pudieran tratar su enfermedad. Vea la sección “¿Cómo solicito una excepción a la lista de medicamentos de PHP?” en la página 4 para información sobre cómo solicitar una excepción. ¿Qué pasa si mi medicamento no está en el Formulario? Si su medicamento no está incluido en el formulario (lista de medicamentos cubiertos), debería contactar primero a Servicio al Cliente de Farmacia y preguntar si su medicamento está cubierto. Si averigua que PHP no cubre su medicamento, usted tiene dos opciones:

Usted puede pedir al Servicio al Cliente de Farmacia una lista de medicamentos similares que están cubiertos por el plan. Cuando usted reciba la lista, muéstresela a su médico y pídale que escriba una receta para un medicamento similar cubierto por el plan.

Usted puede pedir a PHP que haga una excepción para cubrir su medicamento. Vea a continuación la información de cómo solicitar una excepción.

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¿Cómo solicito una excepción al Formulario de PHP? Usted puede solicitar a PHP que haga una excepción a las reglas de cobertura. Existen varios tipos de excepciones que usted nos puede solicitar.

Usted puede solicitar que cubramos un medicamento aún si no está en nuestro formulario. Si es aprobado, este medicamento estará cubierto a nivel de costo compartido predeterminado, y usted no podrá pedirnos que proveamos el medicamento a un nivel de costo compartido menor.

Usted puede solicitar que cubramos un medicamento del formulario a un nivel de costo compartido menor. Si es aprobado, esto reduciría la cantidad que debe pagar por este medicamento.

Usted puede solicitar que renunciemos a requisitos o límites de cobertura de su fármaco. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, PHP limita la cantidad de fármaco que cubrirá. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, usted puede solicitarnos que renunciemos al límite y cubramos una mayor cantidad.

Por lo general, PHP sólo aprobará su solicitud para una excepción si los medicamentos alternativos incluidos en el formulario del plan, el fármaco del menor nivel o las restricciones de utilización adicionales no serían tan efectivos en el tratamiento de su condición y/o le causarían efectos médicos adversos.

Usted debe contactarnos para solicitar una decisión de cobertura inicial por una excepción a la lista de medicamentos, a un nivel o restricción de utilización. Cuando usted solicita una excepción al formulario, a un nivel o restricción de utilización, debería presentar una declaración de su médico o recetador apoyando su solicitud. Por lo general, debemos tomar una decisión dentro de las 72 horas de recibir la declaración del recetador apoyando su solicitud. Usted puede solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o su médico creen que su salud podría ser gravemente dañada durante las 72 horas para tomar una decisión. Si se le otorga su solicitud acelerada, le daremos una decisión en menos de 24 horas después que recibimos la declaración de apoyo de su médico u otro recetador. ¿Qué puedo hacer antes de hablar con mi médico acerca de cambiar mis medicamentos o solicitar una excepción? Como un miembro nuevo o continuo de nuestro plan, usted puede que esté tomando medicamentos que no están en nuestra lista de medicamentos. O, puede que esté tomando un medicamento que está en nuestra lista de medicamentos pero su habilidad de obtenerlo es limitada. Por ejemplo, puede que necesite una autorización previa de

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nuestra parte antes de surtir su receta. Usted debería hablar con su doctor para decidir si debiera cambiar a un medicamento adecuado que cubrimos o solicitar una excepción a la lista de medicamentos para que cubramos el medicamento que usted toma. Mientras usted habla con su médico para tomar la decisión más acertada para usted, puede que cubramos su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 días que usted es miembro del plan. Por cada medicamento que no está en nuestra lista o si su habilidad de obtener sus medicamentos es limitada, cubriremos un suministro temporario de 30 días (a menos que usted tenga una receta por menos días) cuando usted va a una farmacia de la red. Después de su primer suministro de 30 días, no pagaremos por estos medicamentos, aún si usted ha sido un miembro del plan por menos de 90 días. Si usted es residente de una institución de atención a largo plazo, le permitiremos resurtir su receta hasta que le hayamos provisto con un suministro de transición temporario de 91 días, consistente con el incremento de dispensación (a menos que usted tenga una receta por menos días). Cubriremos más de un resurtido de estos medicamentos por los primeros 90 días de su membresía en nuestro plan. Si usted necesita un medicamento que no está en nuestra lista de medicamentos o si su habilidad de obtener el medicamento es limitada, pero ya pasó los primeros 90 días de su membresía, cubriremos un suministro de emergencia de 31 días del medicamento (a menos que tenga una receta por menos días) mientras usted presenta una excepción a la lista de medicamentos. Si usted es un miembro actual de nuestro plan, puede que ocurra una transición inesperada si su nivel de atención cambia. Por ejemplo, si usted es hospitalizado y recetado un medicamento que no está en nuestra lista de medicamentos, una vez que usted es dado de alta, deberá hablar con su médico acerca de continuar tomando el medicamento. Si usted y su médico deciden que debería continuar tomando dicho medicamento, deberá solicitar una excepción a la lista de medicamentos para que lo cubramos. Nuestro plan puede que le provea de un suministro de transición de 30 días del medicamento mientras usted decide qué hacer. Por favor contáctenos acerca de la disponibilidad de un suministro de transición de medicamento cuando experimenta un cambio de nivel de atención. Para más información Para más información detallada acerca de su plan de cobertura de medicamentos bajo receta de PHP, por favor revise la Evidencia de Cobertura y otros materiales del plan.

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Si tiene preguntas acerca de PHP, por favor contáctenos. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del formulario, aparece en las portadas frontal y posterior.

Si usted tiene preguntas generales acerca del plan de cobertura de medicamentos bajo receta de Medicare, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día/7 días a la semana. Usuarios de TTY llamen al 1-877-486-2048. O, visite www.medicare.gov.

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Formulario de PHP

El formulario de abajo provee la información de cobertura sobre los medicamentos cubiertos por PHP. Si tiene problemas para encontrar su fármaco en la lista, consulte el índice que comienza en la página 57.

La primera columna del cuadro lista el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están en mayúsculas (ej., KALETRA) y los medicamentos genéricos están listados en letra minúscula cursiva (ej., hidroclorotiazide).

La información en la columna “Requisitos/Límites” le dice si PHP tiene cualquier requisito especial de cobertura de sus medicamentos.

Las siguientes abreviaturas pueden hallarse dentro del cuerpo de este documento.

Abreviaciones en las notas de cobertura

Abreviación Descripción Explicación Restricciones en el manejo de la utilización

PA Restricción de

autorización previa

Usted (o su médico) tiene que obtener una autorización previa de PHP antes de surtir su receta para este medicamento. Sin la autorización previa, PHP podría no cubrir este medicamento.

PA BvD

Restricción de autorización previa

para determinación de Parte B vs Parte D

Este medicamente podría ser elegible para pago bajo Medicare Parte B o Parte D. Usted (o su médico) tiene que obtener una autorización previa de PHP para determinar que este medicamento esté cubierto bajo Medicare Parte D antes de surtir su receta para este medicamento. Sin la autorización previa, PHP podría no cubrir este medicamento.

PA NSO

Restricción de autorización previa

para Miembros Nuevos solamente

Si usted es un miembro nuevo (usted o su médico), tiene que obtener una autorización previa de PHP antes de surtir su receta para este medicamento. Sin la autorización previa, PHP podría no cubrir este medicamento.

QL Restricción de Límite

de cantidad

PHP limita la cantidad de este medicamento que está cubierto por receta o dentro de un marco de tiempo específico.

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Abreviación Descripción Explicación

ST Restricción de

Terapia progresiva

Antes de que PHP provea cobertura para este medicamento, usted primero debe probar otro(s) medicamento(s) para tratar su condición médica. Este medicamento solo podría estar cubierto si el medicamento(s) no funciona para usted.

Otros requisitos especiales de cobertura

LA Medicamento de Acceso Limitado

Esta receta podría estar disponible solo en ciertas farmacias. Para más información consulte su Directorio de Farmacias o llame al Servicio al Cliente de Farmacia al (<for H3132: (888) 436-5018; for H5852: (888) 436-5018>, 24 horas al día, siete días a la semana. Usuarios de TTY deben llamar al 711.

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Abreviaciones de concentración y manera de dosis

Abreviación Descripción adh. patch parche adhesivo aer br act aerosol, activado por respiración aer pow aerosol, polvo aer pow ba aerosol en polvo, activado por respiración aer refill aerosol, recarga aer w/adap aerosol con adaptador ampul ampolla blkbaginj inyección de bolsa grande cap dr mp cápsula, liberación retardada multifacética cap ds pk cápsula, paquete de dosis cap er 12h cápsula, liberación prolongada de 12 horas cap er 24h cápsula, liberación prolongada de 24 horas cap er deg cápsula, liberación prolongada degradable cap er pel cápsula, bolitas de liberación prolongada cap mphase cápsula, multifacética cap.sa 24h cápsula, acción sostenida de 24 horas cap.sr 12h cápsula, liberación sostenida de 12 horas cap.sr 24h cápsula, liberación sostenida de 24 horas cap24h pct cápsula, bolitas de comienzo controlado de 24 horas cap24h pel cápsula, bolitas de liberación sostenida de 24 horas cap sprink cápsula, rocío cap sr pel cápsula, bolitas de liberación sostenida cap w/dev cápsula con dispositivo cápsula dr cápsula, liberación retardada cápsula er cápsula, liberación prolongada cápsula sa cápsula, sustained action cápsula sa cápsula, acción sostenida cmb cappad combinación: cápsula, almohadilla cmb ont fm combinación: ungüento, espuma cmb ont lt combinación: ungüento, loción cmb tabpad combinación: tabletaa, almohadilla combo. pkg combinación, paquete cpmp 12hr cápsula, multifacética de 12 horas cpmp 24hr cápsula, multifacética de 24 horas cpmp 30-70 cápsula, multifacética, 30%-70% cpmp 50-50 cápsula, multifacética, 50%-50%

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Abreviación Descripción cream(ml) crema (mililitros) cream/appl crema con aplicador cream, er (g) crema, liberación prolongada (gramos) cream pack crema, paquete dehp fr bg di(2-etilhexil)ftalato bolsa libre dis needle aguja desechable disk w/dev disco con dispositivo de inhalación disp syrin jeringa desechable drops susp gotas, suspensión drps hpvis gotas, hiperviscosas emul adhes emulsión adhesiva emul packt emulsión, paquete emulsn(g) emulsión (gramos) foam/appl. espuma con aplicador froz.piggy piggyback congelado g gramo gel/pf app gel aplicador prelleno gel (gm) gel (gramos) gel (ml) gel (mililitros) gel md pmp gel en bomba de dosis medida gel w/appl gel con aplicador gel w/pump gel con bomba gran pack paquete de gránulos hfa aer ad adaptador en aerosol hfa infus. btl botella de infusión insuln pen lápiz de insulina ip soln intraperitoneal, solución irrig soln irrigación, solución de iv soln. Intravenosa, solución jel gelatina jelly/app gelatina con aplicador jel/pf app gelatina con aplicador prelleno kit cl&crm kit: limpiador y crema kt crm le kit: crema, loción emoliente kt lotn ce kit: loción, crema emoliente kt oint le kit: ungüento, loción emoliente lotion, er loción, liberación prolongada lozenge hd pastillas, con mango

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Abreviación Descripción m.ht patch parche medicado caliente ma buc tab tabletaa bucal mucoadhesiva mcg microgramo med. pad almohadilla medicada med. swab hisopo medicado med. tape cinta medicada mg miligramo ml mililitro muc er 12h sistema mucoadhesivo, liberación prolongada de 12 horas ndl fr inj aguja para inyección nl fm susp película de suspensión para uñas oint. (g), oint.(gm) ungüento (gramos) oral conc concentración oral oral susp suspensión oral paste (g) pasta (gramos) patch td24 parche, transdérmico de 24 horas patch td72 parche, transdérmico de 72 horas patch tdsw parche, transdérmico bisemanal patch tdwk parche, transdérmico semanal pca syring jeringa de analgésico controlada por el paciente pca frasco frasco de analgésico controlado por el paciente pellet(ea) bolita (cada una) pen ij kit kit de lápiz inyector pen injctr lápiz inyector pggybk btl botella piggyback plast. bag bolsa plástica powd pack paquete de polvo sol md pmp solución con bomba multidosis sol w/appl solución con aplicador sol/pf app solución con aplicador prelleno sol-gel solución, formación de gel soln recon solución, reconstituida soln(gram) solución (gramos) spray susp aerosol, suspensión spray/pump aerosol con bomba stick(ea) barrita (cada una) supp.rect supositorio, rectal supp.vag supositorio, vaginal

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Abreviación Descripción suppos. supositorio sus er 24h suspensión, liberación prolongada de 24 horas sus er rec suspensión, liberación prolongada reconstituida sus mc rec suspensión, microcápsula reconstituida suspdr pkt suspensión, paquete de liberación retardada susp recon suspensión, reconstituida syringekit kit de jeringa tab chew tableta, masticable tab er 12h tableta, liberación prolongada de 12 horas tab er 24h tableta, liberación prolongada de 24 horas tab er prt tableta, partículas de liberación prolongada tab er seq tableta, secuelas de liberación prolongada tab disper tableta, dispersable tab ds pk tableta, paquete de dosis tab er 24 tableta, liberación prolongada de 24 horas tab mphase tableta, multifacética tab part tableta, partículas tab rap dr tableta, liberación retardad de rápida desintegración tab rapdis tableta, rápida desintegración tab subl tableta, sublingual tab.sr 12h tableta, liberación sostenida de 12 horas tab.sr 24h tableta, liberación sostenida de 24 horas tabergr24hr tableta, liberación prolongada gradual de 24 horas tableta dr tableta, liberación retardada tableta, er tableta, liberación prolongada tableta eff tableta, efervescente tableta sa tableta, acción sostenida tableta sol tableta, soluble tb er dspk tableta, paquete de dosis de liberación prolongada tb mp dspk tableta, paquete de dosis multifacética tb rd dspk tableta, paquete de dosis de desintegración rápida tbdspk 3mo tableta, paquete de dosis de 3 meses tbmp 12hr tableta, 12 horas multifacética tbmp 24hr tableta, 24 horas multifacética u unidad vag ring anillo vaginal

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Nombre del medicamento Nivel Requisitos/

Límites Agentes terapéuticos misceláneos Agentes terapéuticos misceláneos ACTIMMUNE 3 PA NSO allopurinol (Zyloprim) 1 amifostine crystalline (Ethyol) 2 PA NSO AVODART 2 AVONEX 3 PA BETASERON 3 PA bethanechol chloride (Urecholine) 1 buspirone hcl (Buspar) 1 CARNITOR tableta 2 PA colchicine/probenecid (Colchicine/probenecid) 1 COLCRYS 2 COPAXONE 3 PA, QL: 30 en 30 días ergoloid mesylates tableta (Ergoloid Mesylates) 1 PA finasteride (Proscar) 2 QL: 30 en 30 días gauze bandage (Dermacea) 1 GILENYA 3 PA, QL: 30 en 30 días GLUCAGEN 2 GLUCAGON EMERGENCY KIT 2 guanidine hcl (Guanidine HCl) 2 hydroxyzine hcl syrup, tableta (Hydroxyzine HCl) 1 PA hydroxyzine pamoate (Vistaril) 1 PA KEPIVANCE 3 PA NSO leucovorin calcium tableta, frasco: 350mg

(Leucovorin Calcium) 1

leucovorin calcium frasco: 200mg (Leucovorin Calcium) 1 PA BvD levocarnitine tableta (Carnitor) 2 PA meprobamate (Miltown) 1 MESNEX tableta 3 PA NSO MESTINON syrup, tableta er 2 probenecid (Probenecid) 1 pyridostigmine bromide (Mestinon) 1 REGONOL 2 REMICADE 2 PA SENSIPAR 2 SYNAREL 3 PA NSO THALOMID 3 PA NSO

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Nombre del medicamento Nivel Requisitos/

Límites VORAXAZE 3 PA Analgésicos Analgésicos, misceláneos acetaminophen with codeine, tableta (Vopac) 1 QL: 180 en 30 días BUPRENEX 2 buprenorphine hcl (Buprenorphine HCl) 2 butalb/acetaminophen/caffeine, tableta

(Esgic) 1 PA

butalbital/acetaminophen tableta: 50mg-325mg

(Tencon) 1

Butalbital/aspirin/caffeine (Fiorinal) 1 butorphanol tartrate (Butorphanol Tartrate) 2 DILAUDID líquido 1 QL: 1200 en 30 días DURAMORPH ampolla:0.5mg/ml 3 fentanyl (Duragesic) 1 QL: 10 en 30 días FENTORA 3 PA, QL: 120 en 30 díashydrocodone bit/acetaminophen tableta: 2.5-325mg

(Norco) 1 QL: 180 en 30 días

hydrocodone bit/acetaminophen tableta: 5mg-300mg, 5mg-325mg, 7.5mg-300mg, 7.5-325mg, 10-300mg, 10-325mg

(Norco) 1 QL: 180 en 30 días

hydrocodone bit/acetaminophen, tableta: 7.5-325mg

(Norco) 2

hydrocodone bit/acetaminophen, tableta: 5-325mg, 10mg-325mg

(Norco) 2 QL: 180 en 30 días

hydromorphone hcl, tableta: 8mg (Dilaudid) 1 QL: 120 en 30 días hydromorphone hcl tableta: 2mg, 4mg

(Dilaudid) 1 QL: 180 en 30 días

hydromorphone hcl líquido (Dilaudid) 2 QL: 1200 en 30 días LAZANDA 3 PA levorphanol tartrate (Levo-dromoran) 1 QL: 120 en 30 días meperidine hcl tableta

(Demerol) 1 QL: 120 en 30 días

meperidine hcl solución

(Meperidine HCl) 1 QL: 450 en 30 días

meperidine hcl, cartucho (Meperidine HCl) 2 meperidine hcl/pf (Meperidine HCl/PF) 2 methadone hcl solución: 5mg/5ml (Methadone HCl) 1

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Nombre del medicamento Nivel Requisitos/

Límites methadone hcl frasco (Methadone HCl) 1 PA methadone hcl tableta (Methadose) 1 QL: 120 en 30 días morphine sulfate frasco: 50mg/ml (Morphine Sulfate) 1 morphine sulfate tablet er (MS Contin) 1 QL: 60 en 30 días morphine sulfate/pf frasco: 0.5mg/ml, 1mg/ml

(Morphine Sulfate/PF) 2

MORPHINE SULFATE tableta 1 QL: 120 en 30 días oxycodone hcl cápsula, tableta (Dazidox) 1 QL: 120 en 30 días oxycodone hcl/acetaminophen tableta: 2.5-325mg, 5mg-325mg, 7.5-325mg, 10mg-325mg

(Alcet) 1 QL: 120 en 30 días

oxycodone hcl/aspirin (Endodan) 1 QL: 120 en 30 días OXYCONTIN 3 PA, QL: 60 en 30 días tramadol hcl tab er 24h: 300mg (Ultram ER) 1 tramadol hcl tab er 24h: 200mg (Ultram ER) 1 QL: 30 en 30 días tramadol hcl tab er 24h: 100mg

(Ultram ER) 1 QL: 60 en 30 días

tramadol hcl tableta

(Ultram) 1 QL: 240 en 30 días

tramadol hcl/acetaminophen (Ultracet) 1 QL: 240 en 30 días Antiinflamatorios no esteroidales, agentes CELEBREX 2 PA, QL: 60 en 30 días diclofenac potassium (Cataflam) 1 diclofenac sodium, gel (gram)

(Solaraze) 2 PA NSO

diclofenac sodium tab er 24h, tableta er

(Voltaren) 1

diclofenac sodium/misoprostol (Arthrotec 50) 1 etodolac (Etodolac) 1 Ibuprofen, tableta (Motrin) 1 indomethacin (Indomethacin) 1 PA ketorolac tromethamine frasco (Ketorolac

Tromethamine) 2 QL: 5 en 5 días

ketorolac tromethamine tableta (Toradol) 1 Meloxicam, tableta (Mobic) 1 nabumetone (Relafen) 1 naproxen sodium (Anaprox) 1 naproxen tableta, tableta dr (Naprosyn) 1 sulindac tableta: 200mg (Clinoril) 1

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Nombre del medicamento Nivel Requisitos/

Límites sulindac tableta: 150mg (Clinoril) 2 tolmetin sodium (Tolmetin Sodium) 1 VOLTAREN 2 Anestésicos Anestésicos locales lidocaine hcl disp syrin; solución: 4% (Xylocaine) 1 lidocaine hcl jel (ml), solución: 2%, 40mg/ml; frasco: 10mg/ml

(Xylocaine) 1

lidocaine hcl/pf frasco: 5mg/ml (Xylocaine-MPF) 1 Lidocaine oint. (g) (Lidocaine) 2 QL: 142 en 30 días Lidocaine adh. patch (Lidocaine) 2 PA NSO, QL: 90 en 30

días lidocaine/prilocaine (EMLA) 1 Ansiolíticos, agentes Benzodiacepinas alprazolam tableta: 1mg

(Xanax) 2 PA NSO, ST, QL: 120 en 30 días

alprazolam tableta: 2mg

(Xanax) 2 PA NSO, ST, QL: 60 en 30 días

alprazolam tableta: 0.25mg, 0.5mg

(Xanax) 2 PA NSO, ST

clonazepam tableta: 1mg

(Klonopin) 1 PA NSO, QL: 120 en 30 días

clonazepam tab rapdis: 0.5mg; tableta: 0.5mg, 2mg

(Klonopin) 1 PA NSO

clorazepate dipotassium (Tranxene T-tab) 2 diazepam kit: 2.5mg; solución, tableta (Valium) 2 PA NSO lorazepam tableta (Ativan) 1 PA NSO

ONFI 2 PA NSO

oxazepam cápsula: 10mg, 15mg

(Oxazepam) 1 PA NSO, QL: 120 en 30 días

oxazepam cápsula: 30mg

(Oxazepam) 1 PA, QL: 120 en 30 días

temazepam (Restoril) 1 PA NSO, QL: 30 en 30 días

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Nombre del medicamento Nivel Requisitos/

Límites Antagonistas de metales pesados Antagonistas de metales pesados CUPRIMINE 2 DEPEN 2 EXJADE 3 PA SYPRINE 2 Antiadicción/abuso de sustancias, agentes de tratamiento Antiadicción/abuso de sustancias, agentes de tratamiento acamprosate calcium (Campral) 2 buprenorphine hcl tab subl: 8mg

(Subutex) 1 PA, QL: 60 en 30 días

buprenorphine hcl tab subl: 2mg

(Subutex) 1 PA, QL: 90 en 30 días

buprenorphine hcl/naloxone hcl (Suboxone) 1 PA, QL: 90 en 30 días CHANTIX tab ds pk, tableta: 0.5mg, 1mg

2 QL: 60 en 30 días

CHANTIX tableta: 1mg 2 QL: 60 en 30 días disulfiram tableta: 500mg (Antabuse) 2 disulfiram tableta: 250mg (Antabuse) 2 QL: 30 en 30 días naloxone hcl syrin: 0.4mg/ml; frasco (Naloxone HCl) 1 naloxone hcl syrin: 1mg/ml (Naloxone HCl) 1 naltrexone hcl tableta: 50mg (Revia) 2 PA NSO NICOTROL NS 1 NICOTROL 1 VIVITROL 3 PA Antibióticos Aminoglucósidos amikacin sulfate (Amikacin Sulfate) 2 gentamicin sulfate (Garamycin) 2 neomycin sulfate (Neomycin Sulfate) 1 streptomycin sulfate (Streptomycin Sulfate) 2 tobramycin in 0.225% nacl (Tobi) 2 PA Tobramycin sulfate frasco: 10mg/ml (Nebcin) 2 PA Antibióticos B-lactámico, misceláneos AZACTAM-ISO-OSMOTIC DEXTROSE froz.piggy: 2g/50ml

2

aztreonam (Azactam) 2 PA imipenem/cilastatin sodium (Primaxin) 2

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Nombre del medicamento Nivel Requisitos/

Límites INVANZ frasco 3 PA meropenem (Merrem) 2 PRIMAXIN I.M. 2 Antibióticos, misceláneos chloramphenicol sod succ (Chloramphenicol Sod

Succ) 2

clindamycin hcl (Cleocin HCl) 1 clindamycin phosphate frasco port (Cleocin Phosphate) 1 colistin (colistimethate na) (Coly-mycin M

Parenteral) 2

CUBICIN 3 PA MACRODANTIN cápsula: 25mg 2 nitrofurantoin macrocrystal (Macrodantin) 1 SYNERCID 3 PA trimethoprim (Trimethoprim) 1 vancomycin hcl cápsula (Vancocin HCl) 2 PA vancomycin hcl frasco: 5g, 10g (Vancomycin HCl) 1 PA XIFAXAN tableta: 200mg 2 PA XIFAXAN tableta: 550mg 3 PA ZYVOX iv soln, tableta 2 PA ZYVOX susp recon 3 PA Cefalosporinas cefadroxil (Cefadroxil) 1 cefazolin sodium frasco (Ancef) 1 cefdinir cápsula (Omnicef) 1 cefepime hcl (Maxipime) 1 cefpodoxime proxetil tableta (Vantin) 1 ceftazidime pentahydrate frasco (Fortaz) 2 ceftazidime pentahydrate frasco port: 2g

(Fortaz) 2

CEFTIN susp recon 2 ceftriaxone na/dextrose,iso (Ceftriaxone Na/

dextrose, Iso) 1

ceftriaxone sodium (Rocephin) 1 cefuroxime axetil (Ceftin) 1 cefuroxime sodium (Zinacef) 2 cephalexin monohydrate (Cephalexin

Monohydrate) 1

cephalexin (Keflex) 1

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Nombre del medicamento Nivel Requisitos/

Límites FORTAZ IN ISO-OSMOTIC DEXTROSE 2 SUPRAX tableta 2 TAZICEF IN DEXTROSE 2 TEFLARO frasco:400mg 2 PA Macrólidos azithromycin susp recon, tableta, frasco

(Zithromax) 1

clarithromycin susp recon, tableta (Biaxin) 1 DIFICID 3 PA E.E.S. 200 1 ery e-succ/sulfisoxazole (Pediazole) 1 ERYPED 200 1 ERY-TAB 1 ERYTHROCIN LACTOBIONATE frasco port: 500mg

1

erythromycin base cápsula dr (Eryc) 1 erythromycin base tableta (Erythromycin Base) 1 erythromycin base tableta dr (Erythromycin Base) 2 erythromycin ethylsuccinate susp recon

(Erythromycin Ethylsuccinate)

1

erythromycin ethylsuccinate tableta: 400mg

(Erythromycin Ethylsuccinate)

1

erythromycin ethylsuccinate tableta: 400mg

(Erythromycin Ethylsuccinate)

2

erythromycin stearate (Erythromycin Stearate) 2 PCE 1 Penicilinas Amoxixillin trihydrate (Amoxicillin Trihydrate) 1 amoxicillin (Amoxil) 1 amoxicillin/potassium clav susp recon, tab chew, tableta

(Augmentin) 1

ampicillin sodium frasco (Totacillin-N) 1 ampicillin sodium frasco port (Totacillin-N) 1 Ampicillin sodium/sulbactam na frasco: 3g

(Unasyn) 2 PA

ampicillin trihydrate (Ampicillin Trihydrate) 1 BICILLIN C-R 1 BICILLIN L-A 1 dicloxacillin sodium (Dicloxacillin Sodium) 1

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Nombre del medicamento Nivel Requisitos/

Límites NAFCILL IN DEXTROSE 1 nafcillin sodium frasco (Unipen) 1 penicillin g potassium (Penicillin G Potassium) 1 penicillin g potassium/d5w piggyback: 3mm/100ml

(Penicillin G Potassium/D5W)

1

penicillin g sodium (Penicillin G Sodium) 1 penicillin v potassium tableta (Veetids 500) 1 piperacillin sodium/tazobactam (Zosyn) 2 TIMENTIN 2 Quinolonas ciprofloxacin hcl (Cipro) 1 ciprofloxacin lactate (Cipro I.V.) 1 ciprofloxacin lactate/d5w (Cipro I.V.) 2 ciprofloxacin/ciprofloxa hcl (Cipro XR) 2 levofloxacin tableta, frasco (Levaquin) 1 ofloxacin (Floxin) 2 Sulfonamidas sulfadiazine (Sulfadiazine) 1 sulfamethoxazole/trimethoprim tableta, frasco

(Septra) 1

sulfasalazine (Azulfidine) 1 Tetraciclinas doxycycline hyclate cápsula dr: 75mg (Morgidox) 1 doxycycline hyclate cápsula: 50mg, 100mg; tableta: 20mg; frasco

(Morgidox) 1

doxycycline monohydrate cápsula; tableta

(Adoxa) 1

doxycycline monohydrate susp recon (Vibramycin) 2 minocycline hcl cápsula, tableta (Dynacin) 1 tetracycline hcl cápsula (Ala-tet) 1 TYGACIL 2 PA VIBRAMYCIN susp recon 2 VIBRAMYCIN syrup 2 Anticancerígenos, agentes Anticancerígenos, agentes AFINITOR DISPERZ 3 PA NSO AFINITOR 3 PA NSO ALIMTA 3 PA NSO anastrozole (Arimidex) 2

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Nombre del medicamento Nivel Requisitos/

Límites AVASTIN 3 PA NSO azacitidine (Vidaza) 2 PA NSO bicalutamide (Casodex) 2 BICNU 2 PA NSO bleomycin sulfate (Bleomycin Sulfate) 1 PA NSO BOSULIF 3 PA NSO BUSULFEX 3 PA NSO CAPRELSA 3 PA NSO carboplatin (Carboplatin) 2 PA NSO cladribine (Leustatin) 2 PA BvD COMETRIQ 3 PA NSO cyclophosphamide tableta (Cyclophosphamide) 2 PA CYRAMZA 3 PA NSO cytarabine (Tarabine Pfs) 2 PA NSO cytarabine/pf (Cytarabine/PF) 2 PA NSO docetaxel frasco:20mg/2ml, 80mg/4ml

(Taxotere) 2 PA NSO

docetaxel frasco: fnl 20mg/2 (Taxotere) 2 PA NSO DROXIA 2 PA NSO ELSPAR 3 PA NSO EMCYT 2 PA NSO ERBITUX 3 PA NSO ERIVEDGE 3 PA NSO ERWINAZE 3 PA NSO ETOPOPHOS 2 PA NSO etoposide frasco: 20mg/ml (Etoposide) 2 PA NSO exemestane (Aromasin) 1 FARESTON 2 PA NSO FASLODEX 3 PA NSO fludarabine phosphate (Fludara) 2 PA NSO fluorouracil frasco: 1g/20ml (Fluorouracil) 2 PA BvD flutamide (Flutamide) 2 GAZYVA 3 PA NSO gemcitabine hcl (Gemzar) 2 PA NSO GILOTRIF 3 PA NSO GLEEVEC 3 PA NSO HALAVEN 3 PA NSO HEXALEN 3 PA NSO hydroxyurea (Hydrea) 1

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Nombre del medicamento Nivel Requisitos/

Límites ICLUSIG 3 PA NSO IMBRUVICA 3 PA NSO INLYTA 3 PA NSO irinotecan hcl (Camptosar) 2 PA NSO ISTODAX 3 PA NSO JAKAFI tableta: 15mg 3 PA NSO, QL: 120 en

30 días JAKAFI tableta: 25mg 3 PA NSO, QL: 60 en 30

días JAKAFI tableta: 20mg 3 PA NSO, QL: 90 en 30

días JAKAFI tableta: 5mg, 10mg 3 PA NSO JEVTANA 3 PA NSO KYPROLIS 3 PA NSO letrozole (Femara) 1 LEUKERAN 1 leuprolide acetate (Leuprodile Acetate) 2 PA NSO lomustine (Ceenu) 2 LUPRON DEPOT syringekit: 22.5mg 3 PA NSO LUPRON DEPOT-PED kit: 7.5mg 3 PA NSO LUPRON DEPOT-PED kit: 11.25 mg, 15mg

3 PA

LYSODREN 2 PA NSO MATULANE 3 PA NSO MEGACE ES 2 PA megestrol acetate oral susp (Megace) 1 PA megestrol acetate tableta (Megestrol Acetate) 1 PA NSO MEKINIST 3 PA NSO melphalan hcl (Alkeran) 2 PA NSO mercaptopurine (Purinethol) 1 methotrexate sodium (Methotrexate Sodium) 2 PA BvD methotrexate sodium/pf (Methotrexate Sodium/

PF) 2 PA BvD

mitoxantrone hcl (Novantrone) 2 PA NSO NEXAVAR 3 PA NSO NILANDRON 2 ONCASPAR 3 PA NSO ONTAK 3 PA NSO PERJETA 3 PA NSO

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Nombre del medicamento Nivel Requisitos/

Límites PHOTOFRIN 2 PA NSO POMALYST 3 PA NSO PROLEUKIN 3 PA NSO REVLIMID 2 LA, PA NSO RITUXAN 2 PA NSO SOLTAMOX 3 PA NSO SPRYCEL 3 PA NSO STIVARGA 3 PA NSO SUTENT 3 PA NSO SYNRIBO 3 PA NSO TABLOID 2 PA NSO TAFINLAR 3 PA NSO tamoxifen citrate tableta: 10mg (Nolvadex) 1 tamoxifen citrate tableta: 20mg (Nolvadex) 1 PA NSO TARCEVA 3 PA NSO TARGRETIN 3 PA NSO TASIGNA cápsula: 200mg 2 PA NSO TASIGNA cápsula: 150mg 3 PA NSO topotecan hcl (Hycamtin) 1 TREANDA 3 PA NSO tretinoin (Tretinoin) 2 TREXALL 2 PA BvD TRISENOX 2 PA NSO TYKERB 3 PA NSO VELCADE 3 PA NSO VOTRIENT 3 PA NSO XALKORI 3 PA NSO XTANDI 3 PA NSO ZELBORAF 3 PA NSO ZOLINZA 3 PA NSO ZYKADIA 3 PA NSO ZYTIGA 3 PA NSO Anticonvulsivos Anticonvulsivos APTIOM 3 PA NSO BANZEL tableta 2 BANZEL oral susp 2 PA NSO

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Nombre del medicamento Nivel Requisitos/

Límites carbamazepine cpmp 12hr, oral susp, tab chew, tab er 12h, tableta: 200mg

(Tegretol) 1

carbamazepine tableta: 200mg (Tegretol) 2 CELONTIN 2 DILANTIN cápsula 1 DILANTIN tab chew 1 divalproex sodium (Depakote ER) 1 ethosuximide (Zarontin) 1 felbamate (Felbatol) 2 FYCOMPA 3 PA NSO gabapentin (Neurontin) 1 GABITRIL tableta: 12mg, 16mg 2 LAMICTAL (BLUE) 2 LAMICTAL (GREEN) 2 LAMICTAL (ORANGE) 2 LAMICTAL ODT (BLUE) 2 LAMICTAL XR (GREEN) 2 lamotrigine tab ds pk (Lamictal (blue)) 2 lamotrigine tab er 24 (Lamictal XR) 1 lamotrigine tableta, tb chw dsp (Lamictal) 2 levetiracetam in nacl (iso-os) (Levetiracetam In Nacl

(iso-os)) 2

levetiracetam tableta, frasco (Keppra) 1 levetiracetam solución, tab er 24h (Keppra) 2 LYRICA 2 PA NSO oxcarbazepine (Trileptal) 1 PEGANONE 2 phenobarbital tableta: 64.8mg, 97.2mg

(Phenobarbital) 2

phenobarbital elixir, tableta: 15mg, 30mg, 60mg, 100mg

(Phenobarbital) 2 PA NSO

PHENYTEK 1 phenytoin sodium extended (Dilantin) 1 phenytoin sodium syringe (Phenytoin Sodium) 1 PA NSO phenytoin sodium frasco (Phenytoin Sodium) 1 PA NSO phenytoin (Dilantin) 1 POTIGA 2 PA NSO primidone (Mysoline) 1 SABRIL tableta 3 LA, PA NSO

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Nombre del medicamento Nivel Requisitos/

Límites SABRIL powd pack 3 PA NSO tiagabine hcl (Gabitril) 1 topiramate cap sprink, tableta: 25mg, 50mg, 100mg, 200mg

(Topamax) 1

TRILEPTAL oral susp 3 valproic acid (as sodium salt) (Depakene) 1 valproic acid (Depakene) 1 VIMPAT 2 zonisamide cápsula: 100mg (Zonegran) 1 zonisamide cápsula: 25mg, 50mg (Zonegran) 2 Antidemencia, agentes Antidemencia, agentes donepezil hcl tableta: 5mg, 10mg (Aricept) 1 galantamine hbr cap24h pel, tableta (Razadyne ER) 1 NAMENDA 2 Antidepresivos Antidepresivos amitriptyline hcl (Amitriptyline HCl) 1 PA NSO amoxapine (Amoxapine) 1 BRINTELLIX 2 PA NSO bupropion hcl (Wellbutrin) 1 citalopram hydrobromide tableta: 40mg

(Celexa) 1 PA NSO, QL: 60 en 30 días

citalopram hydrobromide tableta: 20mg

(Celexa) 1 QL: 100 en 30 días

citalopram hydrobromide tableta: 10mg

(Celexa) 1 QL: 150 en 30 días

citalopram hydrobromide solución (Celexa) 2 QL: 900 en 30 días clomipramine hcl (Anafranil) 1 desipramine hcl (Norpramin) 1 DESVENLAFAXINE ER 3 PA NSO, QL: 90 en 30

días Desvenlafaxine (Khedezla) 2 PA NSO, QL: 90 en 30

días doxepin hcl cápsula (Doxepin HCl) 1 doxepin hcl oral conc (Doxepin HCl) 2 duloxetine hcl (Cymbalta) 2 QL: 60 en 30 días EMSAM 2

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Nombre del medicamento Nivel Requisitos/

Límites escitalopram oxalate tableta (Lexapro) 1 QL: 60 en 30 días escitalopram oxalate solución (Lexapro) 1 QL: 600 en 30 días FETZIMA 2 PA NSO fluoxetine hcl cápsula, cápsula dr, solución, tableta: 10mg, 20mg

(Prozac) 1

fluvoxamine maleate tableta (Fluvoxamine Maleate) 1 QL: 90 en 30 días imipramine hcl (Tofranil) 1 PA NSO imipramine pamoate (Tofranil-PM) 1 maprotiline hcl (Maprotiline HCl) 1 MARPLAN 2 mirtazapine (Remeron) 1 nefazodone hcl (Nefazodone HCl) 1 QL: 60 en 30 días nortriptyline hcl (Pamelor) 1 olanzapine/fluoxetine hcl (Symbyax) 1 paroxetine hcl (Paxil) 1 PAXIL oral susp 2 perphenazine/amitriptyline hcl (Perphenazine/

amitriptyline HCl) 1

phenelzine sulfate (Nardil) 1 protriptyline hcl (Vivactil) 1 sertraline hcl tableta (Zoloft) 1 QL: 100 en 30 días sertraline hcl oral conc (Zoloft) 1 QL: 600 en 30 días SURMONTIL cápsula: 25 mg 3 PA SNO tranylcypromine sulfate (Parnate) 1 trazodone hcl (Trazodone HCl) 1 VENLAFAXINE HCL ER 1 QL: 60 en 30 días venlafaxine hcl cap er 24h (Effexor XR) 1 QL: 60 en 30 días venlafaxine hcl tableta (Effexor) 1 QL: 90 en 30 días VIIBRYD tableta 2 PA NSO VIIBRYD tab ds pk 3 PA NSO Antidiabéticos, agentes Antidiabéticos, agentes, misceláneos acarbose (Precose) 1 AVANDAMET 2 AVANDIA 2 BYETTA 2 PA CYCLOSET 3 JANUMET 2

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Nombre del medicamento Nivel Requisitos/

Límites JANUVIA 2 metformin hcl (Glucophage) 1 nateglinide (Starlix) 1 ONGLYZA 2 pioglitazone hcl (Actos) 1 pioglitazone hcl/metformin hcl (Actosplus Met) 1 repaglinide (Prandin) 1 SYMLINPEN 120 2 PA SYMLINPEN 60 2 PA VICTOZA 3-PAK 3 PA Insulinas APIDRA SOLOSTAR 2 QL: 30 en 30 días APIDRA 2 QL: 30 en 30 días HUMALOG MIX 50-50 2 QL: 30 en 30 días HUMALOG MIX 75-25 2 QL: 30 en 30 días HUMALOG 2 QL: 30 en 30 días HUMULIN 70/30 KWIKPEN 2 QL: 30 en 30 días HUMULIN 70-30 2 QL: 30 en 30 días HUMULIN N KWIKPEN 2 QL: 30 en 30 días HUMULIN N 2 QL: 30 en 30 días HUMULIN R 2 QL: 30 en 30 días LANTUS SOLOSTAR 2 QL: 30 en 30 días LANTUS 2 QL: 30 en 30 días LEVEMIR FLEXPEN 2 QL: 30 en 30 días LEVEMIR 2 QL: 30 en 30 días NOVOLIN 70-30 INNOLET cartucho 1 QL: 30 en 30 días NOVOLIN 70-30 frasco 1 QL: 30 en 30 días NOVOLIN N INNOLET cartucho 1 QL: 30 en 30 días NOVOLIN N frasco 1 QL: 30 en 30 días NOVOLIN R cartucho 1 QL: 30 en 30 días NOVOLIN R frasco 1 QL: 30 en 30 días NOVOLOG FLEXPEN 1 QL: 30 en 30 días NOVOLOG MIX 70-30 FLEXPEN 1 QL: 30 en 30 días NOVOLOG MIX 70-30 1 QL: 30 en 30 días NOVOLOG 1 QL: 30 en 30 días Sulfonilureas glimepiride (Amaryl) 1 glipizide (Glucotrol) 1 glipizide/metformin hcl (Metaglip) 1

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Nombre del medicamento Nivel Requisitos/

Límites glyburide (Micronase) 1 PA glyburide,micronized (Glynase) 1 PA glyburide/metformin hcl (Glucovance) 1 PA Antieméticos, agentes Antieméticos, agentes ANZEMET tableta 3 PA BvD, QL: 10 en 30

días dronabinol cápsula: 5mg, 10 mg (Marinol) 3 PA, QL: 60 en 30 días dronabinol cápsula: 2.5mg (Marinol) 3 QL: 60 en 30 días EMEND cápsula 2 PA, QL: 6 en 30 días meclizine hcl (Antivert) 1 ondansetron hcl tableta: 24mg

(Zofran) 1 PA BvD, QL: 30 en 30 días

ondansetron hcl tableta: 4mg, 8mg

(Zofran) 1 PA BvD, QL: 45 en 30 días

ondansetron hcl solución (Zofran) 2 QL: 450 en 30 días ondansetron hcl/pf

(Zofran) 2 QL: 160 en 30 días

prochlorperazine edisylate (Compazine) 1 prochlorperazine maleate supp.rect: 25mg; tableta

(Compazine) 1

prochlorperazine maleate supp.rect: 25mg

(Compazine) 2

promethazine hcl ampul, supp.rect: 12.5mg, 25mg; frasco: 25mg/ml

(Phenergan) 1

promethazine hcl supp.rect: 12.5mg, 25mg, 50mg

(Phenergan) 2

promethazine hcl tableta (Promethazine HCl) 1 PA TIGAN frasco 3 TRANSDERM-SCOP 3 trimethobenzamide hcl cápsula (Tigan) 1 trimethobenzamide hcl frasco (Tigan) 1 Antifúngicos Antifúgicos AMBISOME 3 PA amphotericin b (Amphotericin B) 2 PA CANCIDAS 3 PA ciclopirox olamine (Loprox) 2 ciclopirox (Penlac) 2

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Nombre del medicamento Nivel Requisitos/

Límites clotrimazole (Mycelex) 1 clotrimazole/betamethasone dip (Lotrisone) 1 ERAXIS (WATER DILUENT) 3 fluconazole in nacl,iso-osm (Diflucan in Saline) 1 fluconazole (Diflucan) 1 flucytosine (Ancobon) 1 griseofulvin ultramicrosize (Gris-peg) 1 griseofulvin,microsize tableta (Grifulvin V) 1 itraconazole (Sporanox) 1 ketoconazole cream (g), shampoo (Kuric) 1 ketoconazole tableta (Nizoral) 2 miconazole nitrate (Monistat 3) 1 MENTAX 2 NOXAFIL oral susp, tableta dr 3 PA nystatin cream (g), oral susp, powder, tableta

(Nystatin) 1

nystatin/triamcin cream (g): 100000-0.1; oint. (g)

(Mycogen II) 1

SPORANOX solución 2 terbinafine hcl (Lamisil) 2 Voriconazole tableta, frasco (Vfend) 2 PA Antihistamínicos Antihistamínicos ALLEGRA-D 12 HOUR 2 QL: 60 en 30 días ALLEGRA-D 24 HOUR 2 QL: 30 en 30 días cyproheptadine hcl tableta (Cyproheptadine HCl) 1 PA desloratadine (Clarinex) 2 QL: 30 en 30 días fexofenadine hcl (Allegra) 1 QL: 60 en 30 días fexofenadine/pseudoephedrine tab er 12h

(Allegra-d 12 Hour) 1 QL: 60 en 30 días

fexofenadine/pseudoephedrine tab er 24h

(Allegra-d 24 Hour) 1 QL: 30 en 30 días

phenylephrine hcl/prometh hcl (Phenylephrine HCl/prometh HCl)

1

Antiinfecciosos (piel y membranas mucosas) Antiinfecciosos (piel y membranas mucosas) CLEOCIN supp.vag 2 clindamycin phosphate (Cleocin) 1

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Nombre del medicamento Nivel Requisitos/

Límites CLINDESSE 2 metronidazole (Metrogel-vaginal) 1 terconazole crema/appl: 0.4%, 0.8% (Terazol 3) 1 terconazole cream/appl: 0.4%, 0.8% (Terazol 3) 2 Antimicobacterianos Antimicobacterianos CAPASTAT SULFATE 2 cycloserine (Seromycin) 1 dapsone (Dapsone) 2 ethambutol hcl (Myambutol) 1 isoniazid (Isoniazid) 1 MYCOBUTIN 1 PASER 2 PRIFTIN 3 PA pyrazinamide (Pyrazinamide) 1 Rifabutin (Mycobutin) 1 rifampin (Rifadin) 1 RIFATER 1 TRECATOR 1 Antimigrañosos, agentes Antimigrañosos, agentes dihydroergotamine mesylate spray/pump

(Migranal) 1 PA

FROVA 2 QL: 12 en 30 días MIGRANAL 2 PA naratriptan hcl (Amerge) 1 QL: 9 en 30 días RELPAX 2 QL: 12 en 30 días rizatriptan benzoate tab rapdis: 10mg; tableta: 10mg

(Maxalt Mlt) 1 QL: 12 en 30 días

rizatriptan benzoate tab rapdis: 5mg; tableta: 5mg

(Maxalt Mlt) 1 QL: 24 en 30 días

sumatriptan succinate cartridge (Imitrex) 1 QL: 8 en 30 días sumatriptan succinate pen injctr, frasco

(Imitrex) 1 QL: 8 en 30 días

sumatriptan succinate tableta: 25mg (Imitrex) 1 QL: 9 en 3 días sumatriptan succinate tableta: 100mg (Imitrex) 1 QL: 9 en 30 días sumatriptan succinate tableta: 50mg (Imitrex) 1 QL: 9 en 5 días sumatriptan (Imitrex) 1 QL: 8 en 30 días

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Nombre del medicamento Nivel Requisitos/

Límites Antiparasitarios, agentes Antiparasitarios, agentes ALBENZA 1 ALINIA 2 atovaquone (Mepron) 1 PA atovaquone/proguanil hcl tablet: 250-100mg

(Malarone) 2

chloroquine phosphate (Aralen Phosphate) 2 COARTEM 3 DARAPRIM 1 hydroxychloroquine sulfate (Plaquenil) 1 mefloquine hcl (Lariam) 2 metronidazole tableta: 250mg, 500mg

(Flagyl) 1

metronidazole/sodium chloride (Metro IV) 2 PA NEBUPENT 3 paromomycin sulfate (Paromomycin Sulfate) 2 PENTAM 300 3 pentamidine isethionate (Pentam 300) 1 PRIMAQUINE 3 PA quinine sulfate (Qualaquin) 1 STROMECTOL 2 Antiparkinson, agentes Antiparkinson, agentes amantadine hcl cápsula, tableta (Amantadine HCl) 1 APOKYN 3 PA AZILECT 3 PA, QL: 30 en 30 días benztropine mesylate tableta (Benztropine Mesylate) 1 PA bromocriptine mesylate (Parlodel) 1 cabergoline (Cabergoline) 1 carbidopa (Lodosyn) 1 carbidopa/levodopa (Sinemet 10-100) 1 carbidopa/levodopa/entacapone (Stalevo 50) 1 entacapone (Comtan) 1 LODOSYN 2 NEUPRO patch td24: 1mg/24hr 3 PA pramipexole di-hcl (Mirapex) 1 ropinirole hcl tableta (Requip) 2

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Nombre del medicamento Nivel Requisitos/

Límites selegiline hcl (Eldepryl) 1 TASMAR 2 trihexyphenidyl hcl (Trihexyphenidyl HCl) 1 ZELAPAR 2 Antisicóticos, agentes Antisicóticos, agentes ABILIFY DISCMELT 2 PA NSO ABILIFY MAINTENA 2 PA NSO ABILIFY 2 ADASUVE 3 PA NSO chlorpromazine hcl ampul, tableta (Chlorpromazine HCl) 1 clozapine tableta (Clozaril) 1 clozapine tab rapdis (Fazaclo) 1 FANAPT tableta: 10mg, 12mg

2 PA NSO, QL: 60 en 30 días

FANAPT tableta: 8mg

2 PA NSO, QL: 90 en 30 días

FANAPT tab ds pk, tableta: 1mg, 2mg, 4mg, 6mg

2 PA NSO

FAZACLO tab rapdis: 150mg, 200mg 2 PA NSO fluphenazine decanoate (Fluphenazine

Decanoate) 1 PA NSO

fluphenazine hcl (Fluphenazine HCl) 1 GEODON frasco 2 haloperidol decanoate (Haloperidol

Decanoate) 1 PA NSO

haloperidol lactate (Haloperidol Lactate) 1 haloperidol (Haloperidol) 1 INVEGA SUSTENNA 3 PA NSO INVEGA 2 PA NSO LATUDA tableta: 80mg, 120mg 2 PA NSO, QL: 30 en 30

días LATUDA tableta: 20mg, 40mg, 60mg 2 PA NSO, QL: 60 en 30

días loxapine succinate (Loxitane) 1 olanzapine frasco (Zyprexa) 2 olanzapine tab rapdis, tableta (Zyprexa) 2 QL: 60 en 30 días ORAP 2 perphenazine (Perphenazine) 1

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Nombre del medicamento Nivel Requisitos/

Límites quetiapine fumarate (Seroquel) 1 RISPERDAL CONSTA 2 PA NSO risperidone (Risperdal) 1 SAPHRIS 2 PA NSO thioridazine hcl tableta (Thioridazine HCl) 1 thiothixene (Navane) 1 trifluoperazine hcl (Trifluoperazine HCl) 1 VERSACLOZ 3 PA NSO ziprasidone hcl (Geodon) 1 Antivirales (sistémicos) Antirretrovíricos abacavir sulfate (Ziagen) 1 abacavir/lamivudine/zidovudine (Trizivir) 1 APTIVUS cápsula 1 APTIVUS solución 1 ATRIPLA 1 QL: 30 en 30 días COMPLERA 1 QL: 30 en 30 días CRIXIVAN 1 didanosine (Videx EC) 1 EDURANT 1 EMTRIVA 1 EPIVIR HBV 1 EPIVIR solución 1 EPZICOM 1 FUZEON 1 INTELENCE 1 INVIRASE 1 ISENTRESS powd pack, tab chew 1 ISENTRESS tableta 1 QL: 60 en 30 días KALETRA 1 lamivudine (Epivir) 1 lamivudine/zidovudine (Combivir) 1 LEXIVA 1 nevirapine (Viramune) 1 NORVIR cápsula, solución 1 NORVIR tableta 2 PREZISTA oral susp, tableta: 75mg, 150mg, 600mg, 800mg

1

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Nombre del medicamento Nivel Requisitos/

Límites PREZISTA tableta: 400mg 1 RESCRIPTOR 1 RETROVIR frasco 1 REYATAZ cápsula: 100mg 1 REYATAZ cápsula: 150mg, 200mg, 300mg

1

SELZENTRY 1 stavudine (Zerit) 1 STRIBILD 1 QL: 30 en 30 días SUSTIVA cápsula: 100mg 1 SUSTIVA cápsula: 50mg, 200mg; tableta

1

TIVICAY 1 TRIZIVIR 1 TRUVADA 1 QL: 30 en 30 días VIDEX 1 VIRACEPT 1 VIRAMUNE XR 1 VIRAMUNE oral susp 2 VIREAD 1 ZIAGEN solución 1 zidovudine (Retrovir) 1 Antivirales, Hcv INCIVEK 2 PA OLYSIO 3 PA SOVALDI 3 PA VICTRELIS 2 PA Antivirales, misceláneos foscarnet sodium (Foscavir) 2 RELENZA 3 PA rimantadine hcl (Flumadine) 1 SYNAGIS 3 PA TAMIFLU 1 Interferones INTRON A pen ij kit, frasco: 18mmunit, 50mmunit

3 PA NSO

INTRON A frasco: 6mmunit/ml, 10mmunit

3 PA NSO

PEGASYS PROCLICK 2 PA, QL: 2 en 28 días

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Nombre del medicamento Nivel Requisitos/

Límites PEGASYS disp syrin 2 PA, QL: 2 en 28 días PEGASYS frasco 2 PA, QL: 4 en 28 días PEGINTRON REDIPEN 3 PA, QL: 2 en 28 días PEGINTRON 3 PA, QL: 2 en 28 días SYLATRON 4-PACK 3 PA NSO Nucleósidos y nucleótidos acyclovir sodium (Acyclovir Sodium) 2 acyclovir (Zovirax) 1 Adefovir dipivoxil (Hepsera) 2 BARACLUDE tableta 2 BARACLUDE solución 2 PA cidofovir (Vistide) 2 famciclovir (Famvir) 2 ganciclovir sodium (Cytovene) 2 PA ribavirin cápsula, tableta (Rebetol) 2 TYZEKA 2 PA valacyclovir hcl (Valtrex) 2 VALCYTE tableta 3 PA VIRAZOLE 3 PA Aparato respiratorio, agentes Antiinflamatorios, corticoesteroides de inhalación ADVAIR DISKUS 2 ADVAIR HFA 2 ASMANEX aer pow ba: 110mcg(30), 220mcg(30), 220mcg(60), 220mcg120

2

ASMANEX aer pow ba: 220mcg(14) 2 DULERA 2 FLOVENT HFA 2 PULMICORT FLEXHALER 2 QVAR 2 Antileucotrienos montelukast sodium (Singulair) 1 QL: 90 en 30 días zafirlukast (Accolate) 1 ZYFLO CR 2 PA Aparato respiratorio, agentes, otros acetylcysteine (Acetadote) 1 PA BvD cromolyn sodium (Intal) 1

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Nombre del medicamento Nivel Requisitos/

Límites DALIRESP 3 PA XOLAIR 3 PA ZEMAIRA 3 PA Broncodilatadores albuterol sulfate solución, syrup, tableta, frasco-neb: 0.63mg/3ml, 1.25mg/3ml, 2.5/3ml

(Accuneb) 1

aminophylline (Aminophylline) 1 ATROVENT HFA 2 COMBIVENT RESPIMAT 2 FORADIL 2 ipratropium bromide (Ipratropium Bromide) 1 ipratropium/albuterol sulfate (Duoneb) 2 metaproterenol sulfate (Metaproterenol

Sulfate) 1

PROAIR HFA 1 SEREVENT DISKUS disk w/dev: 50mcg

2

SPIRIVA 2 theophylline anhydrous tab er 12h: 100mg, 200mg, 300mg, 450mg; tableta er

(Theochron) 1

TUDORZA PRESSAIR 2 Calóricos, agentes Calóricos, agentes dextrose 10%-water (Dextrose 10%-water) 1 dextrose 5 % and 0.3 % nacl (Dextrose 5 % and 0.3

% NaCl) 1

dextrose 5 % and 0.9 % nacl (Dextrose 5 % and 0.9 % NaCl)

1

dextrose 5 % in water (Dextrose 5 % in Water) 1 dextrose 5 %-0.2 % nacl (Dextrose 5 %-0.2 %

NaCl) 1

dextrose 5 %-0.45 % nacl (Dextrose 5 %-0.45 % NaCl)

1

dextrose 5%-lactated ringers (Dextrose 5%-Lactated Ringers)

1

INTRALIPID emulsion: 20%, 30% 2 PA

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Nombre del medicamento Nivel Requisitos/

Límites potassium chloride in lr-d5 (Potassium Chloride in

Lr-d5 1

TRAVASOL iv soln: 10% 2 PA TRAVASOL iv soln.: 10% 3 PA Cardiovasculares, agentes Alfa-adrenérgicos, agentes CARDURA XL 2 clonidine hcl (Catapres) 1 clonidine (Catapres-tts 1) 1 doxazosin mesylate (Cardura) 1 methyldopa (Aldomet) 1 methyldopa/hydrochlorothiazide (Methyldopa/

hydrochlorothiazide) 1

prazosin hcl (Minipress) 1 Antagonistas del receptor de angiotensina II candesartan cilexetil (Atacand) 1 candesartan/hydrochlorothiazid (Atacand HCT) 1 DIOVAN 2 irbesartan (Avapro) 1 irbesartan/hydrochlorothiazide (Avalide) 1 losartan potassium (Cozaar) 1 losartan/hydrochlorothiazide (Hyzaar) 1 MICARDIS HCT 2 ST MICARDIS 2 telmisartan (Micardis) 1 Telmisartan/hydrochlorothiazid Micardis HCT) 1 valsartan/hydrochlorothiazide (Diovan HCT) 1 Antiarrítmicos, agentes amiodarone hcl tableta: 200mg, 400mg

(Cordarone) 1

amiodarone hcl tableta: 100mg, 200mg, 400mg

(Cordarone) 2

disopyramide phosphate (Norpace) 1 flecainide acetate (Tambocor) 1 lidocaine hcl (Lidocaine HCL) 1 mexiletine hcl cápsula: 200mg (Mexitil) 2 MULTAQ 2 PA NSO NORPACE CR cápsula er: 100mg 2 procainamide hcl frasco (Procainamide HCl) 1

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Nombre del medicamento Nivel Requisitos/

Límites propafenone hcl tableta (Rythmol) 1 quinidine gluconate tableta er (Quinidine Gluconate) 1 quinidine sulfate (Quinidine Sulfate) 1 TIKOSYN 2 Bloqueadores beta-adrenérgicos, agentes acebutolol hcl (Sectral) 1 atenolol (Tenormin) 1 atenolol/chlorthalidone (Tenoretic 50) 2 bisoprolol fumarate (Zebeta) 1 bisoprolol fumarate/hctz (Ziac) 1 carvedilol (Coreg) 1 COREG CR 2 DUTOPROL 2 labetalol hcl tableta (Trandate) 1 metoprolol succinate (Toprol XL) 1 metoprolol tartrate (Lopressor) 1 metoprolol/hydrochlorothiazide (Lopressor HCT) 1 nadolol (Corgard) 1 propranolol hcl cap sa 24h, solución, tableta

(Propranolol HCl) 1

propranolol/hydrochlorothiazid (Propranolol/hydrochlorothiazid)

1

sotalol hcl tableta: 80mg, 120mg, 160mg, 240mg

(Betapace) 1

sotalol hcl tableta: 80mg, 120mg, 160mg, 240mg

(Betapace) 2

timolol maleate (Timolol Maleate) 1 Bloqueadores de canales de calcio, agentes diltiazem hcl varias dosis y/o potencias disponibles

(Cardizem CD) 1

verapamil hcl cap24h pct, cap24h pel, tableta, tableta er

(Calan) 1

Cardiovasculares, agentes, misceláneos DEMSER 3 PA digoxin tableta (Lanoxin) 1 epinephrine syringe (Epinephrine) 1 EPIPEN 2-PAK 1 QL: 2 en 30 días EPIPEN JR 2-PAK 1 QL: 2 en 30 días FIRAZYR 2 PA

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Nombre del medicamento Nivel Requisitos/

Límites hydralazine hcl (Apresoline) 1 LANOXIN tableta: 125mcg, 250mcg, 1 RANEXA 2 PA Dihidropiridinas amlodipine besylate (Norvasc) 1 amlodipine besylate/benazepril (Lotrel) 1 felodipine (Plendil) 1 nifedipine cápsula, tab er 24: 60mg, 90mg; tab er: 30mg,

(Procardia XL) 1

Dislipidémicos amlodipine/atorvastatin (Caduet) 2 atorvastatin calcium (Lipitor) 2 cholestyramine (with sugar) (Questran) 1 cholestyramine/aspartame (Questran Light) 2 colestipol hcl (Colestid) 1 CRESTOR 2 ST fenofibrate nanocrystallized (Tricor) 1 Fenofibrate tableta (Lofibra) 1 fenofibrate,micronized cápsula: 67mg, 134mg, 200mg

(Antara) 1

gemfibrozil (Lopid) 1 LIPTRUZET 2 niacin (Niaspan) 2 NIASPAN tab er 24h: 750mg 2 omega-3 acid ethyl esters (Lovaza) 2 PA NSO pravastatin sodium (Pravachol) 1 WELCHOL 2 ZETIA 2 Diuréticos amiloride hcl (Midamor) 2 bumetanide tableta (Bumex) 1 chlorothiazide (Chlorothiazide) 1 DYRENIUM 2 furosemide syringe (Furosemide) 1 furosemide solución, tableta, frasco (Lasix) 1 hydrochlorothiazide (Microzide) 1 indapamide (Lozol) 1 metolazone (Zaroxolyn) 1 triamterene/hydrochlorothiazid (Maxzide) 1

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Nombre del medicamento Nivel Requisitos/

Límites Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina benazepril hcl (Lotensin) 1 benazepril/hydrochlorothiazide (Lotensin HCT) 1 captopril (Capoten) 1 captopril/hydrochlorothiazide (Capozide) 1 enalapril maleate (Vasotec) 1 enalapril/hydrochlorothiazide (Vaseretic) 1 fosinopril sodium (Monopril) 1 lisinopril (Zestril) 1 lisinopril/hydrochlorothiazide (Prinzide) 1 moexipril hcl (Univasc) 1 moexipril/hydrochlorothiazide (Uniretic) 1 quinapril hcl (Accupril) 1 quinapril/hydrochlorothiazide (Accuretic) 1 ramipril (Altace) 2 Inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona ALDACTAZIDE tableta: 50mg-50mg 2 spironolact/hydrochlorothiazid (Aldactazide) 1 spironolactone (Aldactone) 1 TEKTURNA 2 Vasodilatores DILATRATE-SR 1 ISORDIL 1 isosorbide dinitrate tableta, tableta er (Isordil) 1 isosorbide dinitrate tab subl (Isosorbide Dinitrate) 1 isosorbide mononitrate (Imdur) 1 NITRO-DUR patch td24: 0.3mg/hr, 0.8mg/hr

2

nitroglycerin patch td24: 0.1mg/hr, 0.2mg/hr, 0.4mg/hr, 0.6mg/hr

(Nitro-dur) 1

NITROSTAT 2 PROGLYCEM 2 Contraceptivos Contraceptivos desog-e.estradiol/e.estradiol (Mircette) 1 desogestrel-ethinyl estradiol (Desogen) 1 ethynodiol d-ethinyl estradiol (Demulen 1/50-28) 1 levonorgestrel-ethin estradiol (Nordette-28) 1

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Nombre del medicamento Nivel Requisitos/

Límites l-norgest-eth estr/ethin estra tbdspk 3mo: 100-20(84)

(Seasonique) 1

l-norgest-eth estr/ethin estra tbdspk 3mo: 150-30(84)

(Seasonique) 1

norelgestromin/ethin.estradiol (Ortho Evra) 1 noreth-ethinyl estradiol/iron (Femcon Fe) 1 norethindrone ac-eth estradiol (Loestrin) 1 norethindrone (Nor-Q-D) 1 norethindrone-e.estradiol-iron (Loestrin Fe) 1 norethindrone-ethinyl estrad (Modicon) 1 norethindrone-mestranol (Ortho-novum) 1 norgestimate-ethinyl estradiol (Ortho-cyclen) 1 norgestrel-ethinyl estradiol (Ovral-21) 1 Dentales y bucales, agentes chlorhexidine gluconate mouthwash: 0.12%

(Peridex) 1

chlorhexidine gluconate mouthwash: 0.12%

(Peridex) 2

pilocarpine hcl (Salagen) 1 triamcinolone acetonide (Kenalog in Orabase) 1 Dermatológicos, agentes Dermatológicos, agentes antiinflamatorios betamethasone dipropionate cream (g), lotion, oint. (g)

(Del-beta) 1

betamethasone valerate (Betamethasone Valerate)

1

betamethasone/propylene glyc (Diprolene AF) 1 clobetasol propionate cream (g), gel (gram), oint. (g), solución: 0.05%

(Temovate) 1

desonide (Desowen) 1 fluocinolone acetonide cream (g): 0.01%

(Synalar) 1

fluocinolone acetonide cream (g): 0.025%

(Synalar) 2

fluocinonide (Vanos) 1 fluticasone propionate (Cutivate) 1 hydrocortisone acetate/urea (Carmol HC) 2 hydrocortisone butyrate solución (Locoid) 1 hydrocortisone valerate oint. (g) (Westcort) 1

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Nombre del medicamento Nivel Requisitos/

Límites Hydrocortisone enema: 100mg/60ml; lotion: 2%

(Cortenema) 2

hydrocortisone cream (gm) (Hydrocortisone) 1 hydrocortisone cream (g): 1%, 2.5%; cream/appl, enema: 100mg/60ml; lotion: 2.5%; oint. (g): 1%, 2.5%

(Hytone) 1

mometasone furoate (Elocon) 1 PROTOPIC 2 PA triamcinolone acetonide cream (g), lotion, oint. (g): 0.025%, 0.1%, 0.5%

(Triamcinolone Acetonide)

1

triamcinolone acetonide oint. (g): 0.05%

(Triderm) 1

Dermatológicos, agentes, otros 8-MOP 2 acitretin cápsula: 10mg (Soriatane) 2 PA acyclovir (Zovirax) 1 PA alcohol antiseptic pads (Alcohol Antiseptic

Pads) 1

calcipotriene (Dovonex) 1 calcipotriene/betamethasone (Taclonex) 1 calcitriol (Vectical) 1 CARAC 2 PA NSO CONDYLOX gel (gram) 2 DENAVIR 2 FLUOROPLEX 2 PA NSO fluorouracil solución (Efudex) 2 fluorouracil cream (g) (Efudex) 2 PA NSO imiquimod (Aldara) 1 PA NSO isotretinoin (Accutane) 2 PANRETIN 1 PA NSO podofilox (Condylox) 1 REGRANEX 3 PA SANTYL 2 VALCHLOR 3 PA NSO ZONALON 2 Dermatológicos, antibióticos AKNE-MYCIN 2 BACTROBAN NASAL 2 CLINDAGEL 2

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Nombre del medicamento Nivel Requisitos/

Límites clindamycin phosphate gel (gram): 1%; lotion: 1%; med. swab, solución

(Cleocin T) 1

CORTISPORIN oint. (g) 2 erythromycin base/ethanol gel (gram), solución

(A-T-S) 1

gentamicin sulfate (Gentamicin Sulfate) 1 metronidazole cream (g), gel (gram): 0.75%, lotion

(Nydamax) 1

mupirocin calcium (Bactroban) 1 mupirocin (Centany) 1 selenium sulfide suspension (Selenium Sulfide) 1 silver sulfadiazine (Silvadene) 1 Dermatológicos, retinoides TAZORAC 2 PA tretinoin microspheres gel (gram): 0.1%

(Retin-a Micro) 2 PA

tretinoin cream (g): 0.025%, 0.05%, 0.1%; gel (gram): 0.01%, 0.025%

(Retin-A) 2 PA

tretinoin/emollient base (Tretinoin/emollient Base)

2 PA

Escabicidas y pediculicidas lindane shampoo (Lindane) 1 permethrin (Elimite) 1 Dispositivos Dispositivos needles, insulin disposable (Needles, Insulin

Disposable) 1 QL: 100 en 30 días

syring w-ndl,disp,insul,0.3ml (Syring W-ndl,disp,insul,0.3ml)

1 QL: 100 en 30 días

syring w-ndl,disp,insul,0.5ml disp syrin: 31gx5/16"

(Syring W-ndl,disp,insul,0.5ml)

1

syring w-ndl,disp,insul,0.5ml disp syrin: 29gx1/2"

(Syring W-ndl,disp,insul,0.5ml)

1 QL: 100 en 30 días

syringe & needle,insulin,1 ml (Syringe & Needle,insulin,1 Ml)

1 QL: 100 en 30 días

Enfermedad intestinal inflamatoria, agentes Enfermedad intestinal inflamatoria, agentes balsalazide disodium (Colazal) 1 budesonide (Entocort EC) 2

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- 44 -

Nombre del medicamento Nivel Requisitos/

Límites CANASA 2 DELZICOL 2 DIPENTUM 3 PA LIALDA 2 mesalamine w/cleansing wipes (Rowasa) 1 PENTASA 2 Enfermedades óseas metabólicas, agentes Enfermedades óseas metabólicas, agentes ACTONEL tableta: 5mg 2 PA NSO, QL: 30 en 30

días ACTONEL tableta: 35mg 2 PA NSO, QL: 4 en 28

días ACTONEL tableta: 30mg 2 QL: 4 en 28 días alendronate sodium tableta: 5mg, 10mg, 40mg

(Fosamax) 1 QL: 30 en 30 días

alendronate sodium tableta: 35mg, 70mg

(Fosamax) 1 QL: 4 en 28 días

calcitonin,salmon,synthetic (Miacalcin) 2 calcitriol ampul (Calcijex) 1 PA BvD calcitriol cápsula (Rocaltrol) 2 PA BvD doxercalciferol cápsula (Hectorol) 1 PA BvD FORTEO 2 PA NSO MIACALCIN frasco 2 PROLIA 3 PA risedronate sodium (Actonel) 2 PA NSO, QL: 4 en 28

días zoledronic acid (Zometa) 2 PA NSO zoledronic acid/mannitol&water (Reclast) 2 PA NSO zoledronic acid/mannitol&water piggyback

(Zoledronic Acid/mannitol&water)

2 PA

ZOMETA infus. btl 2 PA NSO Enzimas, reemplazo/modificadores Enzimas, reemplazo/modificadores ADAGEN 3 PA ALDURAZYME 3 PA CEREZYME 2 PA CREON 2 CYSTAGON 2

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Nombre del medicamento Nivel Requisitos/

Límites ELAPRASE 3 PA ELITEK 3 PA FABRAZYME 3 PA KUVAN 3 PA NSO LINZESS cápsula: 290mcg 3 lipase/protease/amylase (Zenpep) 1 LOTRONEX tableta: 0.5mg 2 PA NAGLAZYME 3 PA ORFADIN 2 PANCREAZE 2 PULMOZYME 2 XIAFLEX 3 PA ZAVESCA 3 Gastrointestinales, agentes Antiulcerosos, agentes y supresores de ácido CARAFATE oral susp 2 famotidine in nacl,iso-osm/pf (Famotidine In Nacl,iso-

osm/PF) 2

famotidine tableta (Pepcid) 1 Famotidine/pf (Famotidine/PF) 2 lansoprazole (Prevacid) 1 misoprostol (Cytotec) 2 omeprazole cápsula dr: 20mg, 40mg (Prilosec) 1 pantoprazole sodium (Protonix) 1 ranitidine hcl cápsula: 300mg; syrup, tableta: 300mg; frasco

(Zantac) 1

sucralfate tableta (Carafate) 1 Fósforo, ligante calcium acetate cápsula (Phoslo) 1 PA NSO RENVELA powd pack 2 RENVELA tableta 3 sevelamer carbonate (Renvela) 2 sodium polystyrene sulfonate oral susp

(Sodium Polystyrene Sulfonate)

1

Gastrointestinales, agentes, otros BUPHENYL tableta 2 cromolyn sodium (Gastrocrom) 1 dicyclomine hcl (Bentyl) 1 diphenoxylate hcl/atropine tableta (Lomotil) 1

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Nombre del medicamento Nivel Requisitos/

Límites FULYZAQ 3 PA glycopyrrolate (Robinul) 1 KRISTALOSE 2 lactulose solución: 10g/15ml (Lactulose) 1 loperamide hcl (Loperamide HCl) 1 METOCLOPRAMIDE HCL INTENSOL 1 metoclopramide hcl solución, tableta, frasco

(Reglan) 1

RELISTOR disp syrin: 12mg/0.6ml 2 PA RELISTOR disp syrin: 8mg/0.4ml 2 PA ursodiol (Actigall) 1 Laxantes COLYTE with FLAVOR PACKETS 1 GOLYTELY powd pack 1 GOLYTELY soln recon 2 MOVIPREP 2 OSMOPREP 2 peg 3350/na sulf,bicarb,cl/kcl soln recon: 236-22.74g

(Golytely) 1

polyethylene glycol 3350 (Miralax) 1 sodium chloride/nahco3/kcl/peg soln recon: 420g

(Nulytely with Flavor Packs)

1

Genitourinario, agentes Antiespasmódicos, urinarios ENABLEX 2 ST oxybutynin chloride (Ditropan) 1 OXYTROL 2 tolterodine tartrate (Detrol) 1 Genitourinario, agente, misceláneos alfuzosin hcl (Uroxatral) 1 PA tamsulosin hcl (Flomax) 1 terazosin hcl (Hytrin) 1 Hematológicos, productos/modificadores/expansores de volumen Anticoagulantes enoxaparin sodium disp syrin: 80mg/0.8ml

(Lovenox) 2 QL: 11.2 en 17días

enoxaparin sodium disp syrin: 100mg/ml, 150mg/ml

(Lovenox) 2 QL: 14 en 7 días

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- 47 -

Nombre del medicamento Nivel Requisitos/

Límites enoxaparin sodium frasco (Lovenox) 2 QL: 36 en 8 días enoxaparin sodium disp syrin: 30mg/0.3ml

(Lovenox) 2 QL: 4.2 en 7 días

enoxaparin sodium disp syrin: 40mg/0.4ml

(Lovenox) 2 QL: 5.6 en 7 días

enoxaparin sodium disp syrin: 120mg/.8ml

(Lovenox) 2 QL: 6.4 en 7 días

enoxaparin sodium disp syrin: 60mg/0.6ml

(Lovenox) 2 QL: 8.4 en 7 días

fondaparinux sodium (Arixtra) 2 PA, QL: 24 en 24 días heparin sodium,porcine/pf frasco: 1000/ml, 5000/ml, 10000/ml, 20000/ml

(Hep-lock) 1

heparin sodium,porcine/pf syringe: 5000/0.5ml

(Monoject Prefill Advanced)

1

PRADAXA 2 PA warfarin sodium tableta: 1mg, 2mg, 2.5mg, 3mg, 4mg, 5mg, 6mg, 7.5mg, 10mg

(Coumadin) 1

warfarin sodium tableta: 1mg, 2mg, 2.5mg, 3mg, 4mg, 5mg, 6mg, 7.5mg, 10mg

(Coumadin) 2

XARELTO 2 PA Hematológicos, agentes, misceláneos anagrelide hcl (Agrylin) 2 PA Tranexamic acis tableta (Lysteda) 2 tranexamic acid frasco (Tranexamic Acid) 2 PA Hematopoyesis GRANIX 3 PA LEUKINE 3 PA MOZOBIL 3 PA NEUMEGA 3 PA NEUPOGEN 3 PA PROCRIT 2 PA PROMACTA tableta: 25mg, 50mg, 75mg

3 LA, PA, QL: 30 en 30 días

PROMACTA tableta: 12.5mg 3 PA, QL: 30 en 30 días Inhibidores de agregación de plaquetas AGGRENOX 2

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Nombre del medicamento Nivel Requisitos/

Límites BRILINTA 3 PA cilostazol (Pletal) 1 clopidogrel bisulfate (Plavix) 1 pentoxifylline (Trental) 1 Hormonales, estimulantes/reemplazo/modificadores, agentes Andrógenos ANDRODERM 2 PA, QL: 30 en 30 días ANDROGEL gel md pmp: 20.25/1.25

2 PA, QL: 150 en 30 días

danazol (Danocrine) 2 PA NSO DELATESTRYL 2 DEPO-TESTOSTERONE 2 fluoxymesterone (Fluoxymesterone) 2 PA NSO METHITEST 2 oxandrolone tablet: 2.5mg (Oxandrin) 2 PA oxandrolone tablet: 10mg (Oxandrin) 3 PA TESTIM 2 PA, QL: 300 en 30 díastestosterone cypionate frasco: 200mg/ml

(Depo-testosterone) 1

testosterone cypionate frasco: 100mg/ml

(Depo-testosterone) 2

testosterone enanthate (Delatestryl) 2 TESTRED 2 Estrógenos y antiestrógenos DEPO-ESTRADIOL 2 ESTRACE cream/appl 2 estradiol valerate frasco: 10mg/ml (Delestrogen) 1 estradiol valerate frasco: 20mg/ml, 40mg/ml

(Delestrogen) 1

estradiol (Estrace) 1 estradiol/norethindrone acet tableta: 1mg-0.5mg

(Activella) 1

ESTRING 2 MENEST 2 PREMARIN tableta 2 raloxifene hcl (Evista) 1 VAGIFEM 2 Glucocorticoides/mineralocorticoides cortisone acetate (Cortisone Acetate) 1

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Nombre del medicamento Nivel Requisitos/

Límites DEPO-MEDROL frasco: 20mg/ml 2 dexamethasone acetate (Dexamethasone

Acetate) 1

DEXAMETHASONE INTENSOL 2 dexamethasone sod phosphate (Dexamethasone Sod

Phosphate) 1

dexamethasone (Dexamethasone) 1 fludrocortisone acetate (Fludrocortisone

Acetate) 1

hydrocortisone (Cortef) 1 MEDROL tableta: 2mg 2 methylprednisolone acetate (Depo-medrol) 1 methylprednisolone sod succ frasco: 40mg, 125mg

(A-methapred) 1

methylprednisolone sod succ frasco: 500mg, 1000mg

(A-methapred) 1

methylprednisolone (Medrol) 1 MILLIPRED DP 2 MILLIPRED tableta 2 ORAPRED ODT tab rapdis: 10mg 2 ORAPRED ODT tab rapdis: 15mg, 30mg

2

prednisolone sod phosphate solución: 15mg/5ml

(Orapred) 1

PREDNISONE INTENSOL 1 prednisone solución, tableta (Prednisone) 1 prednisone tab ds pk (Sterapred Ds) 1 SOLU-CORTEF 2 SOLU-MEDROL frasco: 2g 2 Pituitaria desmopressin acetate tableta (DDAVP) 1 desmopressin acetate (DDAVP) 2 PA desmopressin acetate solución (Desmopressin Acetate) 1 HUMATROPE cartridge: 6mg 3 PA INCRELEX 3 PA PREGNYL 3 PA SANDOSTATIN LAR 3 PA SOMATULINE DEPOT 3 PA SOMAVERT 3 PA

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Nombre del medicamento Nivel Requisitos/

Límites ZORBTIVE 3 PA Progestinas DEPO-PROVERA frasco: 400mg/ml 2 PA NSO DEPO-SUBQ PROVERA 104 2 PA NSO medroxyprogesterone acet (Medroxyprogesterone

Acet) 1

medroxyprogesterone acetate syringe (Depo-provera) 1 medroxyprogesterone acetate tableta, frasco

(Provera) 1

norethindrone acetate (Aygestin) 1 Tiroides y antitiroides, agentes levothyroxine sodium tableta (Levoxyl) 1 LEVOXYL 2 liothyronine sodium tableta (Cytomel) 1 methimazole tableta: 20mg (Tapazole) 1 methimazole tableta: 5mg, 10mg (Tapazole) 1 propylthiouracil (Propylthiouracil) 1 SYNTHROID 2 Inmunológicos, agentes Inmunológicos, agentes ARCALYST 3 PA BvD ATGAM 2 PA AZASAN 2 PA BvD azathioprine (Imuran) 1 PA BvD CARIMUNE NF NANOFILTERED 3 PA CELLCEPT 3 PA cyclosporine (Sandimmune) 2 PA BvD cyclosporine, modified cápsula: 25mg, 50mg, 100mg; solución: 100mg/ml

(Neoral) 2 PA BvD

ENBREL pen injctr, frasco 3 PA FLEBOGAMMA DIF frasco: 5% 2 PA HUMIRA 3 PA ILARIS 3 PA KINERET 3 PA leflunomide (Arava) 2 PA mycophenolate mofetil (Cellcept) 2 PA mycophenolate sodium tableta dr: 360mg

(Myfortic) 3 PA NSO

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Nombre del medicamento Nivel Requisitos/

Límites mycophenolate sodium tableta dr: 180mg

(Myfortic) 2 PA

PRIVIGEN 2 PA RAPAMUNE 3 PA BvD RIDAURA 2 sirolimus (Rapamune) 3 PA BvD tacrolimus (Hecoria) 1 PA BvD TYSABRI 3 PA ZORTRESS 3 PA NSO Vacunas ACTHIB 2 ADACEL TDAP frasco 2 BOOSTRIX TDAP 2 CERVARIX 2 PA COMVAX 2 DAPTACEL DTAP 2 DIPHTHERIA-TETANUS TOXOIDS-PED

1

ENGERIX-B ADULT 2 PA BvD ENGERIX-B ADOLESCENT 2 PA BvD GARDASIL frasco 2 PA HAVRIX frasco 1 HAVRIX syringe: 1440/ML 2 HAVRIX syringe 720/0.5ml 2 PA BvD IMOVAX RABIES VACCINE 2 PA BvD INFANRIX DTAP 2 IPOL 2 IXIARO 2 MENACTRA 2 MENHIBRIX 2 MENOMUNE-A-C-Y-W-135 2 MENVEO A-C-Y-W-135-DIP 2 M-M-R II VACCINE 2 PEDVAXHIB 2 PENTACEL ACTHIB COMPONENT 2 PROQUAD 2 RABAVERT 2 RECOMBIVAX HB frasco: 10mcg/ml, 40mcg/ml

2 PA BvD

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Nombre del medicamento Nivel Requisitos/

Límites ROTARIX 2 PA ROTATEQ 2 PA TENIVAC 2 TETANUS DIPHTHERIA TOXOIDS 1 TETANUS TOXOID ADSORBED 1 PA BvD TWINRIX frasco 1 TYPHIM VI 2 VAQTA frasco: 50unit/ml 2 PA BvD VARIVAX VACCINE 2 PA VIVOTIF BERNA 2 YF-VAX 2 ZOSTAVAX 2 PA Oftalmológicos, agentes Antiglaucoma, agentes acetazolamide (Acetazolamide) 1 ALPHAGAN P drops: 0.1% 2 AZOPT 2 betaxolol hcl (Betaxolol HCl) 1 BETIMOL drops: 0.5% 2 brimonidine tartrate (Alphagan P) 1 dorzolamide hcl (Trusopt) 1 dorzolamide hcl/timolol maleat (Cosopt) 1 ISTALOL 2 latanoprost (Xalatan) 1 methazolamide (Neptazane) 1 metipranolol (Optipranolol) 1 PHOSPHOLINE IODIDE 2 timolol maleate (Timoptic) 1 TRAVATAN Z 2 Ojos, oídos, nariz, garganta, agentes Ojos, oídos, nariz, garganta, agentes antiinfecciosos acetic acid (Vosol) 1 acetic acid/hydrocortisone drops: 2%-1%

(Vosol HC) 1

acetic acid/hydrocortisone drops: 2%-1%

(Vosol HC) 2

bacitracin/polymyxin b sulfate (Polycin-b) 1 BLEPHAMIDE S.O.P. 2

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Nombre del medicamento Nivel Requisitos/

Límites BLEPHAMIDE 2 CILOXAN oint. (g) 2 CIPRO HC 2 CIPRODEX 2 ciprofloxacin hcl drops (Ciloxan) 1 erythromycin base (Ilotycin) 1 gentamicin sulfate drops, oint. (g): 0.3%

(Garamycin) 1

gentamicin sulfate oint. (g): 0.3% (Garamycin) 2 levofloxacin (Quixin) 1 NATACYN 2 neo/polymyx b sulf/dexameth (Maxitrol) 1 neomycin/polymyxin b sulf/hc drops susp: 3.5-10k-1, 3.5-10k-10; solución: 3.5-10k-1

(Oticin HC) 1

ofloxacin (Floxin) 1 polymyxin b sulf/trimethoprim (Polytrim) 1 PRED-G oint. (g) 2 sulfacetamide sodium drops: 10% (Sulfac) 1 sulfacetamide/prednisolone sp (Sulfacetamide/

prednisolone Sp) 1

Tobramycin sulfate (Tobramycin Sulfate) 1 TOBREX oint. (g) 2 trifluridine (Viroptic) 2 VIGAMOX 2 Oídos, ojos, nariz, garganta, agentes antiinflamatiorios ALOCRIL 2 BECONASE AQ 1 budesonide (Rhinocort Aqua) 2 dexamethasone sod phosphate (Ak-dex) 1 diclofenac sodium (Voltaren) 1 FLAREX 2 flunisolide (Nasarel) 1 fluocinolone acetonide oil (Dermotic) 1 fluorometholone (FML) 1 FML FORTE 2 FML S.O.P. 2 FML 2 ketorolac tromethamine (Acular) 1

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Nombre del medicamento Nivel Requisitos/

Límites MAXIDEX 2 NASONEX 1 PRED MILD 2 prednisolone acetate (Omnipred) 1 prednisolone sod phosphate (Prednisol) 1 QNASL 2 RESTASIS 2 Ojos, oídos, nariz, garganta, misceláneosALOMIDE 2 azelastine hcl drops, spray/pump: 137mcg

(Astelin) 1

azelastine hcl spray/pump: 205.5mcg (Astelin) 2 cromolyn sodium (Cromolyn Sodium) 1 ipratropium bromide (Atrovent) 1 LACRISERT 1 tropicamide (Mydral) 1 TYZINE drops: 0.05% 2 TYZINE drops: 0.1% 2 Preparaciones de reemplazo Preparaciones de reemplazo 0.9 % sodium chloride (0.9 % Sodium Chloride) 1 LACTATED RINGERS 2 potassium chloride tab er prt: 15meq, 20 meq; tablet er: 8meq, 10 meg

(K-dur) 2

potassium chloride capsule er, tab er prt: 20meq; tablet er: 10meq; vial

(K-tab ER) 1

potassium citrate tablet er: 15meq (Urocit-K) 1 potassium citrate tablet er: 5meq, 10meq

(Urocit-K) 1

sodium chloride 0.45 % (Sodium Chloride 0.45 %)

1

TPN ELECTROLYTES 2 PA NSO UROCIT-K tableta er: 15meq 2 Relajantes musculoesqueléticos Relajantes musculoesqueléticos baclofen (Baclofen) 1 carisoprodol tableta: 250mg (Soma) 1 PA carisoprodol tableta: 350mg (Soma) 1 PA

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Nombre del medicamento Nivel Requisitos/

Límites cyclobenzaprine hcl (Fexmid) 2 PA dantrolene sodium cápsula (Dantrium) 1 methocarbamol (Robaxin) 1 PA tizanidine hcl (Zanaflex) 2 Sistema nervioso central, agentes Sistema nervioso central, agentes dextroamphetamine sulfate cápsula er: 15mg

(Dexedrine) 2 PA, QL: 120 en 30 días

dextroamphetamine sulfate cápsula er: 10mg; tableta: 10mg

(Dextrostat) 2 PA, QL: 180 en 30 días

dextroamphetamine sulfate cápsula er: 5mg; tableta: 5mg

(Dextrostat) 2 PA, QL: 240 en 30 días

dextroamphetamine/amphetamine cap er 24h: 20mg, 25mg, 30mg

(Adderall XR) 2 PA, QL: 30 en 30 días

dextroamphetamine/amphetamine tableta: 5mg, 7.5mg, 10mg

(Adderall) 2 PA, QL: 120 en 30 días

dextroamphetamine/amphetamine cap er 24h: 15mg; tableta: 15mg, 30mg

(Adderall) 2 PA, QL: 60 en 30 días

dextroamphetamine/amphetamine cap er 24h: 5mg, 10mg; tableta: 20mg

(Adderall) 2 PA, QL: 90 en 30 días

dextroamphetamine/amphetamine tableta: 12.5mg

(Adderall) 2 PA, QL: 96 en 30 días

lithium carbonate (Eskalith) 1 lithium citrate (Lithium Citrate) 1 methylphenidate hcl cpmp 30-70: 40mg; tab er 24: 27mg, 36mg, 54mg

(Concerta) 2 QL: 30 en 30 días

methylphenidate hcl cpbp 30-70: 20mg, 30mg, 50mg; tab er 24: 18mg

(Concerta) 2 QL: 60 en 30 días

methylphenidate hcl tableta, tableta er: 20mg

(Ritalin) 1 QL: 90 en 30 días

methylphenidate hcl tableta er: 10mg (Ritalin) 2 QL: 90 en 30 días NUEDEXTA 3 PA, QL: 60 en 30 días riluzole (Rilutek) 2 PA RITALIN LA cpbp 50-50: 10mg 2 QL: 180 en 30 días STRATTERA 2 PA XENAZINE 3

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Nombre del medicamento Nivel Requisitos/

Límites Soluciones de irrigación Soluciones de irrigación sodium chloride irrig solución (Sodium Chloride Irrig

Solución) 1

water for irrigation,sterile (Water for Irrigation, Sterile)

1

Trastornos del sueño, agentes Trastornos del sueño, agentes eszopiclone tableta: 1mg (Lunesta) 2 PA, QL: 30 in 30 days modafinil (Provigil) 2 PA ROZEREM 2 QL: 30 en 30 días XYREM 3 LA, PA zolpidem tartrate tab mphase (Ambien CR) 1 PA, ST, QL: 30 en 30

días zolpidem tartrate tableta (Ambien) 1 PA, QL: 30 en 30 días Vasodilatadores, agentes Vasodilatadores, agentes LETAIRIS 3 LA, PA OPSUMIT 3 PA REMODULIN frasco: 2.5mg/ml 3 PA NSO sildenafil citrate (Revatio) 1 PA TRACLEER 3 LA, PA Vitaminas y minerales Vitaminas y minerales ped mv a,c,d3 #21 w-fluoride (Ped Mv A,c,d3 #21 W-

fluoride) 1

pnv with ca,no.72/iron/fa (Pnv with Ca,no.72/iron/fa)

1

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Índice

0.9 % sodium chloride 54 8-MOP .............................. 42 abacavir sulfate ............. 33 ABILIFY ............................. 32 ABILIFY DISCMELT ....... 32 ABILIFY MAINTENA ..... 32 acamprosate calcium .. 17 acarbose ........................... 26 acebutolol hcl ................. 38 acetaminophen with

codeine ......................... 14 acetazolamide ............... 52 acetic acid........................ 52 acetic acid/

hydrocortisone .......... 52 acetylcysteine ................. 35 ACTHIB ............................. 51 ACTIMMUNE .................. 13 ACTONEL ......................... 44 acyclovir .................... 35, 42 acyclovir sodium ........... 35 ADACEL ............................ 51 ADAGEN .......................... 44 ADVAIR DISKUS ............ 35 ADVAIR HFA ................... 35 AFINITOR ......................... 20 AGGRENOX .................... 47 AKNE-MYCIN ................. 42 ALBENZA ......................... 31 albuterol sulfate ............ 36 alcohol antiseptic pads 42 ALDACTAZIDE ............... 40 ALDURAZYME ............... 44 alendronate sodium..... 44 alfuzosin hcl .................... 46 ALIMTA ............................. 20 ALINIA .............................. 31 ALLEGRA-D 12 HOUR 29

ALLEGRA-D 24 HOUR 29 allopurinol ....................... 13 ALOCRIL ........................... 53 ALOMIDE ......................... 54 ALPHAGAN P ................. 52 alprazolam ...................... 16 amantadine hcl ............. 31 AMBISOME ..................... 28 amifostine crystalline .. 13 amikacin sulfate ............ 17 amiloride hcl .................. 39 aminophylline ................ 36 amiodarone hcl ............. 37 amitriptyline hcl ............ 25 amlodipine besylate .... 39 amlodipine besylate/

benazepril ................... 39 amlodipine/atorvastatin

........................................ 39 amoxapine ...................... 25 amoxicillin ....................... 19 amoxicillin/potassium

clav ................................ 19 amphotericin b .............. 28 ampicillin sodium ......... 19 ampicillin trihydrate .... 19 anagrelide hcl ................ 47 anastrozole ..................... 20 ANDRODERM ................ 48 ANDROGEL ..................... 48 ANZEMET ........................ 28 APIDRA ............................. 27 APIDRA SOLOSTAR ..... 27 APOKYN ........................... 31 APTIVUS ........................... 33 ARCALYST ....................... 50 ASMANEX ....................... 35 atenolol ............................ 38

atenolol/chlorthalidone ......................................... 38

ATGAM .............................. 50 atorvastatin calcium .... 39 atovaquone ...................... 31 atovaquone/proguanil

hcl ................................... 31 ATRIPLA ............................ 33 ATROVENT HFA ............. 36 AVASTIN ........................... 21 AVODART ........................ 13 AVONEX ........................... 13 AZACTAM-ISO-

OSMOTIC DEXTROSE ......................................... 17

AZASAN ............................ 50 azathioprine .................... 50 azelastine hcl .................. 54 azithromycin ................... 19 AZOPT ............................... 52 bacitracin/polymyxin b

sulfate ........................... 52 baclofen ............................ 54 BACTROBAN NASAL .... 42 balsalazide disodium ... 43 BANZEL ............................. 23 BARACLUDE .................... 35 benazepril hcl ................. 40 benazepril/

hydrochlorothiazide . 40 benztropine mesylate... 31 betamethasone

dipropionate ............... 41 betamethasone valerate

......................................... 41 betamethasone/

propylene glyc ............ 41 BETASERON .................... 13

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- 58 -

betaxolol hcl ................... 52 bethanechol chloride ... 13 BETIMOL .......................... 52 bicalutamide ................... 21 BICILLIN C-R ................... 19 BICILLIN L-A ................... 19 BICNU ............................... 21 bisoprolol fumarate ..... 38 bisoprolol fumarate/hctz

........................................ 38 bleomycin sulfate ......... 21 BLEPHAMIDE ................. 53 BLEPHAMIDE S.O.P. ..... 52 BOOSTRIX ....................... 51 BOSULIF ........................... 21 brimonidine tartrate .... 52 bromocriptine mesylate

........................................ 31 budesonide ...................... 43 bumetanide ..................... 39 BUPHENYL ...................... 45 BUPRENEX ...................... 14 buprenorphine hcl . 14, 17 buprenorphine hcl/

naloxone hcl ............... 17 bupropion hcl ................. 25 buspirone hcl .................. 13 BUSULFEX........................ 21 butalb/acetaminophen/

caffeine ........................ 14 butalbital/

acetaminophen ......... 14 butorphanol tartrate.... 14 BYETTA ............................. 26 cabergoline ..................... 31 calcipotriene ................... 42 calcitonin,salmon,synthet

ic ..................................... 44 calcitriol ..................... 42, 44 calcium acetate ............. 45

CANASA ........................... 44 CANCIDAS ...................... 28 candesartan cilexetil .... 37 candesartan/

hydrochlorothiazid .. 37 CAPASTAT SULFATE ... 30 CAPRELSA ....................... 21 captopril ........................... 40 captopril/

hydrochlorothiazide 40 CARAC .............................. 42 CARAFATE ....................... 45 carbamazepine .............. 24 carbidopa/levodopa .... 31 carbidopa/levodopa/

entacapone ................ 31 carboplatin ...................... 21 CARDURA XL ................. 37 CARIMUNE NF

NANOFILTERED ....... 50 carisoprodol .................... 54 CARNITOR ...................... 13 carvedilol ......................... 38 cefadroxil hydrate ......... 18 cefazolin sodium ........... 18 cefdinir .............................. 18 cefepime hcl ................... 18 cefpodoxime proxetil ... 18 ceftazidime

pentahydrate ............. 18 CEFTIN .............................. 18 ceftriaxone na/

dextrose,iso ................. 18 ceftriaxone sodium ....... 18 cefuroxime axetil .......... 18 cefuroxime sodium ....... 18 CELEBREX ........................ 15 CELLCEPT ......................... 50 CELONTIN ....................... 24 cephalexin ....................... 18

CEREZYME ....................... 44 CERVARIX ......................... 51 CHANTIX .......................... 17 chloramphenicol sod

succ ................................ 18 chlorhexidine gluconate

......................................... 41 chloroquine phosphate 31 chlorothiazide ................. 39 chlorpromazine hcl ....... 32 cholestyramine (with

sugar) ............................ 39 cholestyramine/

aspartame ................... 39 ciclopirox .......................... 28 ciclopirox olamine ......... 28 cidofovir ............................ 35 cilostazol ........................... 48 CILOXAN .......................... 53 CIPRO HC ......................... 53 CIPRODEX ........................ 53 ciprofloxacin hcl ..... 20, 53 ciprofloxacin lactate ..... 20 ciprofloxacin lactate/d5w

......................................... 20 ciprofloxacin/ciprofloxa

hcl ................................... 20 citalopram

hydrobromide ............. 25 cladribine .......................... 21 clarithromycin ................ 19 CLEOCIN ........................... 29 CLINDAGEL ...................... 42 clindamycin hcl .............. 18 clindamycin phosphate

.......................... 18, 29, 43 CLINDESSE ....................... 30 clobetasol propionate .. 41 clomipramine hcl ........... 25 clonazepam ..................... 16

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- 59 -

clonidine .......................... 37 clonidine hcl ................... 37 clopidogrel bisulfate .... 48 clorazepate dipotassium

........................................ 16 clotrimazole .................... 29 clotrimazole/

betamethasone dip .. 29 clozapine .......................... 32 COARTEM ....................... 31 colchicine/probenecid . 13 COLCRYS ......................... 13 colestipol hcl ................... 39 colistin (colistimethate

na) ................................. 18 COLYTE with FLAVOR

PACKETS...................... 46 COMBIVENT RESPIMAT

........................................ 36 COMETRIQ ...................... 21 COMPLERA ..................... 33 COMVAX ......................... 51 CONDYLOX .................... 42 COPAXONE ..................... 13 COREG CR ....................... 38 cortisone acetate ........... 48 CORTISPORIN ................ 43 CREON .............................. 44 CRESTOR ......................... 39 CRIXIVAN ........................ 33 cromolyn sodium .......... 54 cromolyn sodium ... 35, 45 CUPRIMINE ..................... 17 cyclobenzaprine hcl ..... 55 cyclophosphamide ........ 21 CYCLOSET ....................... 26 cyclosporine .................... 50 cyclosporine, modified 50 cyproheptadine hcl ....... 29 CYSTAGON ..................... 44

cytarabine/pf .................. 21 DALIRESP ......................... 36 danazol............................. 48 dantrolene sodium ....... 55 dapsone ............................ 30 DAPTACEL ....................... 51 DARAPRIM ...................... 31 DELATESTRYL ................ 48 DELZICOL ........................ 44 DENAVIR ......................... 42 DEPEN .............................. 17 DEPO-ESTRADIOL ........ 48 DEPO-MEDROL ............. 49 DEPO-PROVERA ........... 50 DEPO-SUBQ PROVERA

104 ................................ 50 DEPO-TESTOSTERONE

........................................ 48 desipramine hcl ............. 25 desloratadine ................. 29 desmopressin acetate .. 49 desog-e.estradiol/

e.estradiol ................... 40 desogestrel-ethinyl

estradiol ....................... 40 desonide ........................... 41 DESVENLAFAXINE ER . 25 dexamethasone acetate

........................................ 49 DEXAMETHASONE

INTENSOL ................... 49 dexamethasone sod

phosphate ............ 49, 53 dextroamphetamine

sulfate ........................... 55 dextroamphetamine/

amphetamine ............ 55 dextrose 10%-water ..... 36 dextrose 5 % and 0.3 %

nacl ............................... 36

dextrose 5 % and 0.9 % nacl ................................ 36

dextrose 5 % in water .. 36 dextrose 5 %-0.2 % nacl

......................................... 36 dextrose 5 %-0.45 % nacl

......................................... 36 dextrose 5%-lactated

ringers ........................... 36 diazepam .......................... 16 diclofenac potassium ... 15 diclofenac sodium 15, 53 diclofenac sodium/

misoprostol.................. 15 dicloxacillin sodium ...... 19 dicyclomine hcl .............. 45 didanosine ........................ 33 DIFICID .............................. 19 digoxin ............................... 38 dihydroergotamine

mesylate ....................... 30 DILANTIN ......................... 24 DILATRATE-SR ................ 40 DILAUDID ......................... 14 diltiazem hcl .................... 38 DIOVAN ............................ 37 DIPENTUM ....................... 44 diphenoxylate hcl/

atropine ........................ 45 DIPHTHERIA-TETANUS

TOXOIDS-PED ........... 51 disopyramide phosphate

......................................... 37 disulfiram ......................... 17 divalproex sodium ......... 24 docetaxel .......................... 21 donepezil hcl ................... 25 dorzolamide hcl ............. 52 dorzolamide hcl/timolol

maleat ........................... 52

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doxazosin mesylate ...... 37 doxepin hcl ...................... 25 doxycycline hyclate ...... 20 doxycycline monohydrate .......................... 20 dronabinol ....................... 28 DROXIA ............................ 21 DULERA ............................ 35 DUTOPROL ..................... 38 DYRENIUM ...................... 39 E.E.S. 200 .......................... 19 EDURANT ........................ 33 ELAPRASE ........................ 45 ELITEK ............................... 45 ELSPAR ............................. 21 EMCYT .............................. 21 EMEND ............................. 28 EMSAM ............................ 25 EMTRIVA .......................... 33 ENABLEX .......................... 46 enalapril maleate ......... 40 enalapril/

hydrochlorothiazide 40 ENBREL ............................. 50 ENGERIX-B ...................... 51 enoxaparin sodium 46, 47 entacapone ..................... 31 epinephrine ..................... 38 EPIPEN 2-PAK ................ 38 EPIPEN JR 2-PAK .......... 38 EPIVIR................................ 33 EPIVIR HBV ..................... 33 EPZICOM ......................... 33 ERAXIS ALCOHOL

DILUENT ...................... 29 ERBITUX ........................... 21 ergoloid mesylates ....... 13 ERIVEDGE ........................ 21 ery e-succ/sulfisoxazole

........................................ 19 ERYPED 200 .................... 19

ERY-TAB ........................... 19 ERYTHROCIN

LACTOBIONATE ....... 19 erythromycin base . 19, 53 erythromycin base/

ethanol ......................... 43 erythromycin

ethylsuccinate ........... 19 erythromycin stearate . 19 escitalopram oxalate ... 26 ESTRACE .......................... 48 estradiol ........................... 48 estradiol valerate .......... 48 estradiol/norethindrone

acet................................ 48 ESTRING ........................... 48 ethambutol hcl .............. 30 ethosuximide .................. 24 ethynodiol d-ethinyl

estradiol ....................... 40 etodolac ........................... 15 ETOPOPHOS .................. 21 etoposide ......................... 21 exemestane ..................... 21 EXJADE ............................. 17 FABRAZYME ................... 45 famciclovir ....................... 35 famotidine ....................... 45 famotidine in nacl,iso-

osm/pf .......................... 45 FANAPT ............................ 32 FARESTON ...................... 21 FASLODEX ....................... 21 FAZACLO ......................... 32 felbamate ........................ 24 felodipine ......................... 39 fenofibrate ....................... 39 fenofibrate

nanocrystallized ....... 39 fenofibrate,micronized 39

fentanyl ............................. 14 FENTORA .......................... 14 fexofenadine hcl ............. 29 fexofenadine/

pseudoephedrine ....... 29 finasteride ........................ 13 FLAREX .............................. 53 FLEBOGAMMA ............... 50 flecainide acetate .......... 37 FLOVENT HFA ................ 35 fluconazole ...................... 29 fluconazole in nacl,iso-

osm ................................ 29 flucytosine ........................ 29 fludarabine phosphate 21 fludrocortisone acetate 49 fluocinolone acetonide 41 fluocinolone acetonide

oil .................................... 53 fluocinonide ..................... 41 fluorometholone ............ 53 FLUOROPLEX .................. 42 fluorouracil .............. 21, 42 fluoxetine hcl ................... 26 fluoxymesterone ............ 48 fluphenazine decanoate

......................................... 32 fluphenazine hcl ............ 32 flutamide .......................... 21 fluticasone propionate . 41 fluvoxamine maleate ... 26 FML ..................................... 53 FML FORTE ...................... 53 FML S.O.P. ........................ 53 fondaparinux sodium ... 47 FORADIL ........................... 36 FORTAZ IN ISO-

OSMOTIC DEXTROSE ......................................... 19

FORTEO............................. 44

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foscarnet sodium .......... 34 fosinopril sodium .......... 40 FROVA .............................. 30 furosemide ...................... 39 FUZEON ........................... 33 gabapentin ...................... 24 GABITRIL .......................... 24 galantamine hbr ........... 25 GARDASIL ....................... 51 gauze bandage .............. 13 gemcitabine hcl ............. 21 gemfibrozil ...................... 39 gentamicin sulfate 17, 43,

53 GEODON ......................... 32 GLEEVEC .......................... 21 glimepiride ...................... 27 glipizide ............................ 27 glipizide/metformin hcl

........................................ 27 GLUCAGEN ..................... 13 GLUCAGON

EMERGENCY KIT ...... 13 glyburide .......................... 28 glyburide,micronized ... 28 glyburide/metformin hcl

........................................ 28 glycopyrrolate ................ 46 GOLYTELY ........................ 46 griseofulvin

ultramicrosize ............ 29 griseofulvin,microsize .. 29 guanidine hcl ................. 13 HALAVEN ........................ 21 haloperidol ...................... 32 haloperidol decanoate 32 haloperidol lactate ....... 32 HAVRIX ............................. 51 heparin sodium,porcine/

pf .................................... 47

HEXALEN ......................... 21 HUMALOG ...................... 27 HUMALOG MIX 50-50 27 HUMALOG MIX 75-25 27 HUMATROPE ................. 49 HUMIRA ........................... 50 HUMULIN 70-30 ........... 27 HUMULIN N ................... 27 HUMULIN R .................... 27 hydralazine hcl .............. 39 hydrochlorothiazide ..... 39 hydrocodone bit/

acetaminophen ......... 14 hydrocortisone ........ 42, 49 hydrocortisone acetate/

urea ............................... 41 hydrocortisone butyrate

........................................ 41 hydrocortisone valerate

........................................ 41 hydromorphone hcl ..... 14 hydroxychloroquine

sulfate ........................... 31 hydroxyurea .................... 21 hydroxyzine hcl ............. 13 hydroxyzine pamoate . 13 ibuprofen ......................... 15 ICLUSIG ............................ 22 imipenem/cilastatin

sodium ......................... 17 imipramine hcl .............. 26 imipramine pamoate .. 26 imiquimod ....................... 42 IMOVAX RABIES

VACCINE ..................... 51 INCIVEK ............................ 34 INCRELEX ........................ 49 indapamide ..................... 39 indomethacin ................. 15 INFANRIX ........................ 51

INLYTA .............................. 22 INTELENCE ....................... 33 INTRALIPID ...................... 36 INTRON A ........................ 34 INVEGA ............................. 32 INVEGA SUSTENNA ..... 32 INVIRASE .......................... 33 IPOL .................................... 51 ipratropium bromide .... 54 ipratropium bromide .... 36 ipratropium/albuterol

sulfate ........................... 36 irbesartan ......................... 37 irbesartan/

hydrochlorothiazide . 37 irinotecan hcl .................. 22 ISENTRESS ....................... 33 isoniazid ............................ 30 ISORDIL ............................. 40 isosorbide dinitrate ....... 40 isosorbide mononitrate40 isotretinoin ....................... 42 ISTALOL ............................ 52 ISTODAX ........................... 22 itraconazole ..................... 29 IXIARO ............................... 51 JAKAFI................................ 22 JANUMET ......................... 26 JANUVIA ........................... 27 JEVTANA ........................... 22 KALETRA ........................... 33 ketoconazole ................... 29 ketorolac tromethamine

................................. 15, 53 KINERET ............................ 50 KRISTALOSE .................... 46 KUVAN .............................. 45 KYPROLIS ......................... 22 labetalol hcl ..................... 38 LACRISERT ....................... 54

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LACTATED RINGERS ... 54 lactulose ........................... 46 LAMICTAL BLUE ............ 24 LAMICTAL GREEN ........ 24 LAMICTAL ODT BLUE . 24 LAMICTAL ORANGE .... 24 LAMICTAL XR GREEN . 24 lamivudine ...................... 33 lamivudine/zidovudine 33 lamotrigine ..................... 24 LANOXIN ......................... 39 lansoprazole ................... 45 LANTUS ............................ 27 LANTUS SOLOSTAR .... 27 latanoprost ...................... 52 LATUDA............................ 32 LAZANDA ........................ 14 leflunomide ..................... 50 LETAIRIS ........................... 56 letrozole ........................... 22 leucovorin calcium ....... 13 LEUKERAN ....................... 22 LEUKINE ........................... 47 leuprolide acetate ......... 22 LEVEMIR ........................... 27 LEVEMIR FLEXPEN ....... 27 levetiracetam ................. 24 levetiracetam in nacl

(iso-os) ......................... 24 levocarnitine ................... 13 levofloxacin .............. 20, 53 levonorgestrel-ethin

estradiol ....................... 40 levorphanol tartrate .... 14 levothyroxine sodium .. 50 LEVOXYL .......................... 50 LEXIVA .............................. 33 LIALDA .............................. 44 lidocaine ........................... 16 lidocaine hcl ................... 16

lidocaine/prilocaine ..... 16 lindane .............................. 43 liothyronine sodium .... 50 lipase/protease/amylase

........................................ 45 lisinopril ........................... 40 lisinopril/

hydrochlorothiazide 40 lithium carbonate ......... 55 lithium citrate ................ 55 l-norgest-eth estr/ethin

estra .............................. 41 LODOSYN........................ 31 loperamide hcl ............... 46 lorazepam ....................... 16 losartan potassium ...... 37 losartan/

hydrochlorothiazide 37 LOTRONEX ..................... 45 loxapine succinate ........ 32 LUPRON DEPOT ........... 22 LUPRON DEPOT-PED . 22 LYRICA .............................. 24 LYSODREN ...................... 22 MACRODANTIN ........... 18 maprotiline hcl .............. 26 MARPLAN ....................... 26 MATULANE ..................... 22 MAXIDEX ......................... 54 meclizine hcl................... 28 MEDROL .......................... 49 medroxyprogesterone

acet................................ 50 medroxyprogesterone

acetate ......................... 50 MEGACE ES .................... 22 megestrol acetate ......... 22 MEKINIST ........................ 22 meloxicam ....................... 15 melphalan hcl ................ 22

MENACTRA ..................... 51 MENEST ............................ 48 MENOMUNE-A-C-Y-W-

135 ................................. 51 MENTAX ........................... 29 MENVEO A-C-Y-W-135-

DIP .................................. 51 meperidine hcl ................ 14 meperidine hcl/pf .......... 14 meprobamate ................. 13 mercaptopurine .............. 22 mesalamine w/cleansing

wipes .............................. 44 MESNEX ............................ 13 MESTINON ...................... 13 metaproterenol sulfate 36 metformin hcl ................. 27 methadone hcl........ 14, 15 methazolamide .............. 52 methimazole ................... 50 METHITEST ...................... 48 methocarbamol .............. 55 methotrexate sodium ... 22 methotrexate sodium/pf

......................................... 22 methyldopa ...................... 37 methyldopa/

hydrochlorothiazide . 37 methylphenidate hcl .... 55 methylprednisolone ...... 49 methylprednisolone

acetate .......................... 49 methylprednisolone sod

succ ................................ 49 metipranolol .................... 52 metoclopramide hcl ...... 46 METOCLOPRAMIDE HCL

INTENSOL .................... 46 metolazone ...................... 39 metoprolol succinate .... 38

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- 63 -

metoprolol tartrate ...... 38 metoprolol/

hydrochlorothiazide 38 metronidazole .. 30, 31, 43 MIACALCIN..................... 44 MICARDIS ........................ 37 MICARDIS HCT .............. 37 MIGRANAL ...................... 30 MILLIPRED ....................... 49 MILLIPRED DP ............... 49 minocycline hcl .............. 20 mirtazapine..................... 26 misoprostol ..................... 45 mitoxantrone hcl ........... 22 M-M-R II VACCINE ...... 51 modafinil ......................... 56 moexipril hcl ................... 40 moexipril/

hydrochlorothiazide 40 mometasone furoate ... 42 montelukast sodium .... 35 morphine sulfate ........... 15 morphine sulfate/pf ..... 15 MOVIPREP ...................... 46 MULTAQ .......................... 37 mupirocin ........................ 43 mupirocin calcium ....... 43 MYCOBUTIN .................. 30 mycophenolate mofetil50 nabumetone ................... 15 nadolol .............................. 38 NAFCILL IN DEXTROSE

........................................ 20 nafcillin sodium ............. 20 NAGLAZYME .................. 45 naloxone hcl ................... 17 naltrexone hcl ................ 17 NAMENDA ...................... 25 naproxen .......................... 15 naproxen sodium .......... 15

naratriptan hcl ............... 30 NATACYN ........................ 53 nateglinide ...................... 27 NEBUPENT ...................... 31 needles, insulin

disposable ................... 43 nefazodone hcl .............. 26 neo/polymyx b sulf/

dexameth .................... 53 neomycin sulfate .......... 17 neomycin/polymyxin b

sulf/hc .......................... 53 NEUMEGA ....................... 47 NEUPOGEN .................... 47 nevirapine ....................... 33 NEXAVAR ........................ 22 niacin ................................ 39 NIASPAN ......................... 39 NICOTROL ...................... 17 NICOTROL NS ............... 17 nifedipine ......................... 39 NILANDRON .................. 22 NITRO-DUR .................... 40 nitrofurantoin

macrocrystal .............. 18 nitroglycerin ................... 40 NITROSTAT ..................... 40 norelgestromin/

ethin.estradiol ........... 41 noreth-ethinyl estradiol/

iron ................................ 41 norethindrone ................ 41 norethindrone acetate 50 norethindrone ac-eth

estradiol ....................... 41 norethindrone-

e.estradiol-iron .......... 41 norethindrone-ethinyl

estrad ............................ 41

norethindrone-mestranol ......................................... 41

norgestimate-ethinyl estradiol ........................ 41

norgestrel-ethinyl estradiol ........................ 41

NORPACE CR .................. 37 nortriptyline hcl .............. 26 NORVIR ............................. 33 NOVOLIN 70-30 ............ 27 NOVOLIN 70-30

INNOLET ...................... 27 NOVOLIN N .................... 27 NOVOLIN N INNOLET 27 NOVOLIN R ..................... 27 NOVOLOG ....................... 27 NOVOLOG FLEXPEN .... 27 NOVOLOG MIX 70-30. 27 NOVOLOG MIX 70-30

FLEXPEN ....................... 27 NOXAFIL ........................... 29 NUEDEXTA ....................... 55 nystatin ............................. 29 nystatin/triamcin ........... 29 ofloxacin ................... 20, 53 olanzapine ....................... 32 olanzapine/fluoxetine hcl

......................................... 26 omeprazole ...................... 45 ondansetron hcl ............. 28 ONFI ................................... 16 ONGLYZA ......................... 27 ONTAK .............................. 22 ORAP ................................. 32 ORAPRED ODT ............... 49 ORFADIN .......................... 45 OSMOPREP ..................... 46 oxandrolone .................... 48 oxazepam ......................... 16 oxcarbazepine ................. 24

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oxybutynin chloride ..... 46 oxycodone hcl ................ 15 oxycodone hcl/

acetaminophen ......... 15 oxycodone hcl/aspirin . 15 OXYCONTIN ................... 15 OXYTROL ......................... 46 PANCREAZE.................... 45 PANRETIN ....................... 42 pantoprazole sodium .. 45 paromomycin sulfate .. 31 paroxetine hcl ................ 26 PASER ............................... 30 PAXIL ................................. 26 PCE ..................................... 19 ped mv a,c,d3 #21 w-

fluoride ......................... 56 PEDVAXHIB ..................... 51 peg 3350/na

sulf,bicarb,cl/kcl ........ 46 PEGANONE ..................... 24 PEGASYS .......................... 35 PEGASYS PROCLICK .... 34 PEGINTRON .................... 35 PEGINTRON REDIPEN 35 penicillin g potassium . 20 penicillin g potassium/

d5w ................................ 20 PENICILLIN G SODIUM20 penicillin v potassium . 20 PENTAM 300 .................. 31 pentamidine isethionate

........................................ 31 PENTASA ......................... 44 pentoxifylline .................. 48 PERJETA ........................... 22 permethrin ...................... 43 perphenazine ................. 32 perphenazine/

amitriptyline hcl ....... 26

phenelzine sulfate ........ 26 phenobarbital ................ 24 phenylephrine hcl/

prometh hcl ................ 29 PHENYTEK ....................... 24 phenytoin ........................ 24 phenytoin sodium ......... 24 phenytoin sodium

extended ...................... 24 PHOSPHOLINE IODIDE

........................................ 52 PHOTOFRIN ................... 23 pilocarpine hcl ............... 41 piperacillin sodium/

tazobactam ................ 20 pnv with ca,no.72/iron/fa

........................................ 56 podofilox .......................... 42 polyethylene glycol 3350

........................................ 46 polymyxin b sulf/

trimethoprim ............. 53 POMALYST ...................... 23 potassium chloride ....... 54 potassium chloride in lr-

d5 ................................... 54 potassium citrate .......... 54 POTIGA............................. 24 PRADAXA ........................ 47 pramipexole di-hcl ....... 31 pravastatin sodium ...... 39 prazosin hcl .................... 37 PRED MILD ..................... 54 PRED-G ............................ 53 prednisolone acetate ... 54 prednisolone sod

phosphate ............ 49, 54 prednisone....................... 49 PREDNISONE INTENSOL

........................................ 49

PREGNYL .......................... 49 PREMARIN ....................... 48 PREZISTA .......................... 33 PRIMAQUINE .................. 31 PRIMAXIN I.M. ............... 18 primidone ......................... 24 PRIVIGEN .......................... 51 PROAIR HFA .................... 36 probenecid ....................... 13 procainamide hcl ........... 37 prochlorperazine

edisylate ....................... 28 prochlorperazine

maleate ........................ 28 PROCRIT ........................... 47 PROGLYCEM ................... 40 PROLEUKIN ..................... 23 PROLIA .............................. 44 PROMACTA ..................... 47 promethazine hcl ........... 28 propafenone hcl ............. 38 propranolol hcl ............... 38 propranolol/

hydrochlorothiazid ... 38 propylthiouracil .............. 50 PROQUAD........................ 51 PROTOPIC ........................ 42 protriptyline hcl .............. 26 PULMICORT FLEXHALER

......................................... 35 PULMOZYME .................. 45 pyrazinamide .................. 30 pyridostigmine bromide

......................................... 13 quetiapine fumarate .... 33 quinapril hcl .................... 40 quinapril/

hydrochlorothiazide . 40 quinidine gluconate ...... 38 quinidine sulfate ............ 38

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quinine sulfate ............... 31 QVAR ................................ 35 RABAVERT ....................... 51 raloxifene hcl .................. 48 ramipril ............................. 40 RANEXA ........................... 39 ranitidine hcl .................. 45 RAPAMUNE .................... 51 RECOMBIVAX HB ......... 51 REGONOL ........................ 13 RELISTOR ......................... 46 RELPAX ............................. 30 REMICADE ....................... 13 REMODULIN .................. 56 RENVELA .......................... 45 RESCRIPTOR ................... 34 RESTASIS ......................... 54 RETROVIR ........................ 34 REVLIMID ........................ 23 REYATAZ .......................... 34 ribavirin ............................ 35 RIDAURA ......................... 51 rifampin ............................ 30 RIFATER ............................ 30 riluzole .............................. 55 rimantadine hcl ............. 34 risedronate sodium ...... 44 RISPERDAL CONSTA ... 33 risperidone ...................... 33 RITALIN LA ...................... 55 RITUXAN .......................... 23 rizatriptan benzoate .... 30 ropinirole hcl .................. 31 ROTATEQ ......................... 52 ROZEREM ........................ 56 SABRIL ....................... 24, 25 SANDOSTATIN LAR ..... 49 SANTYL ............................ 42 SAPHRIS ........................... 33 selegiline hcl ................... 32

selenium sulfide ............ 43 SELZENTRY ..................... 34 SENSIPAR ........................ 13 SEREVENT DISKUS ....... 36 sertraline hcl ................... 26 sevelamer carbonate ... 45 sildenafil citrate ............. 56 silver sulfadiazine ......... 43 sodium chloride 0.45 %

........................................ 54 sodium chloride irrig

solution ........................ 56 sodium chloride/nahco3/

kcl/peg ......................... 46 sodium polystyrene

sulfonate ..................... 45 SOLTAMOX .................... 23 SOLU-CORTEF ............... 49 SOLU-MEDROL ............. 49 SOMATULINE DEPOT . 49 SOMAVERT ..................... 49 sotalol hcl ........................ 38 SPIRIVA ............................ 36 spironolact/

hydrochlorothiazid .. 40 spironolactone ............... 40 SPORANOX .................... 29 SPRYCEL ........................... 23 stavudine ......................... 34 STIVARGA ....................... 23 STRATTERA ..................... 55 streptomycin sulfate .... 17 STRIBILD .......................... 34 STROMECTOL ................ 31 sucralfate ......................... 45 sulfacetamide sodium . 53 sulfacetamide/

prednisolone sp......... 53 sulfadiazine ..................... 20

sulfamethoxazole/trimethoprim .............. 20

sulfasalazine .................... 20 sulindac ..................... 15, 16 sumatriptan ..................... 30 sumatriptan succinate . 30 SUPRAX ............................. 19 SUSTIVA ............................ 34 SUTENT ............................. 23 SYLATRON 4-PACK ...... 35 SYMLINPEN 120 ............ 27 SYMLINPEN 60............... 27 SYNAREL ........................... 13 SYNRIBO ........................... 23 SYNTHROID .................... 50 SYPRINE ............................ 17 syring w-

ndl,disp,insul,0.3ml ... 43 syring w-

ndl,disp,insul,0.5ml ... 43 syringe &

needle,insulin,1 ml ... 43 TABLOID ........................... 23 tacrolimus ........................ 51 TAFINLAR ......................... 23 TAMIFLU ........................... 34 tamoxifen citrate ........... 23 tamsulosin hcl ................ 46 TARCEVA .......................... 23 TARGRETIN ...................... 23 TASIGNA ........................... 23 TASMAR............................ 32 TAZICEF IN DEXTROSE19 TAZORAC ......................... 43 TEKTURNA ....................... 40 temazepam ...................... 16 TENIVAC ........................... 52 terazosin hcl .................... 46 terbinafine hcl ................. 29 terconazole ...................... 30

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TESTIM ............................. 48 testosterone cypionate 48 testosterone enanthate 48 TESTRED........................... 48 TETANUS DIPHTHERIA

TOXOIDS ..................... 52 TETANUS TOXOID

ADSORBED ................. 52 tetracycline hcl .............. 20 THALOMID ..................... 13 theophylline anhydrous

........................................ 36 thioridazine hcl .............. 33 thiothixene ...................... 33 tiagabine hcl ................... 25 TIGAN ............................... 28 TIKOSYN .......................... 38 TIMENTIN ........................ 20 timolol maleate ...... 38, 52 tizanidine hcl .................. 55 TOBI ................................... 17 tobramycin ...................... 53 TOBREX ............................ 53 tolmetin sodium ............ 16 tolterodine tartrate....... 46 topiramate ...................... 25 topotecan hcl .................. 23 TPN ELECTROLYTES .... 54 TRACLEER ........................ 56 tramadol hcl ................... 15 tramadol hcl/

acetaminophen ......... 15 tranexamic acid ............. 47 tranylcypromine sulfate

........................................ 26 TRAVASOL ...................... 37 TRAVATAN Z .................. 52 trazodone hcl ................. 26 TREANDA ........................ 23 TRECATOR ...................... 30

tretinoin .................... 23, 43 tretinoin microspheres 43 tretinoin/emollient base

........................................ 43 TREXALL ........................... 23 triamcinolone acetonide

................................. 41, 42 triamterene/

hydrochlorothiazid .. 39 trifluoperazine hcl ........ 33 trifluridine........................ 53 trihexyphenidyl hcl ....... 32 TRILEPTAL ....................... 25 trimethobenzamide hcl

........................................ 28 trimethoprim .................. 18 TRISENOX ....................... 23 TRIZIVIR ........................... 34 tropicamide ..................... 54 TRUVADA ........................ 34 TUDORZA PRESSAIR ... 36 TWINRIX .......................... 52 TYGACIL ........................... 20 TYKERB ............................. 23 TYPHIM VI ....................... 52 TYSABRI ........................... 51 TYZEKA ............................. 35 TYZINE .............................. 54 UROCIT-K ........................ 54 ursodiol ............................ 46 VAGIFEM ......................... 48 valacyclovir hcl .............. 35 VALCYTE .......................... 35 valproate sodium .......... 25 valproic acid ................... 25 valsartan/

hydrochlorothiazide 37 vancomycin hcl ............. 18 VAQTA .............................. 52 VARIVAX VACCINE ...... 52

VELCADE .......................... 23 venlafaxine hcl ............... 26 VENLAFAXINE HCL ER 26 verapamil hcl .................. 38 VIBRAMYCIN .................. 20 VICTOZA 3-PAK ............. 27 VICTRELIS ......................... 34 VIDEX ................................. 34 VIGAMOX ......................... 53 VIIBRYD ............................. 26 VIMPAT ............................. 25 VIRACEPT ......................... 34 VIRAMUNE ...................... 34 VIRAMUNE XR ............... 34 VIREAD .............................. 34 VIVITROL .......................... 17 VIVOTIF BERNA ............. 52 VORAXAZE ...................... 14 voriconazole .................... 29 VOTRIENT ........................ 23 warfarin sodium ............. 47 water for irrigation,sterile

......................................... 56 WELCHOL ......................... 39 XALKORI ........................... 23 XARELTO .......................... 47 XENAZINE ........................ 55 XIAFLEX ............................. 45 XIFAXAN ........................... 18 XOLAIR .............................. 36 XTANDI ............................. 23 XYREM ............................... 56 YF-VAX .............................. 52 zafirlukast ......................... 35 ZAVESCA .......................... 45 ZELAPAR ........................... 32 ZELBORAF ........................ 23 ZEMAIRA .......................... 36 ZETIA .................................. 39 ZIAGEN ............................. 34

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zidovudine ....................... 34 ziprasidone hcl ............... 33 zoledronic acid .............. 44 zoledronic acid/

mannitol&water ....... 44 zoledronic acid/

mannitol&water ....... 44

ZOLINZA .......................... 23 zolpidem tartrate .......... 56 ZOMETA .......................... 44 ZONALON ....................... 42 zonisamide ...................... 25 ZORBTIVE ........................ 50 ZORTRESS ....................... 51

ZOSTAVAX ....................... 52 ZYFLO CR ......................... 35 ZYTIGA .............................. 23 ZYVOX ............................... 18

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