petunjuk:€¦ · web viewpendidikan fisika pendidikan biologi pendidikan kimia ekonomi akuntansi...

5
FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU Jalan Affandi, Mrican, Tromol Pos 29 Yogyakarta 55281 Telp. 0811 266 1144 / 0817 143 222 / 0815 7800 7000 E-mail: [email protected] Website: www.usd.ac.id Petunj uk: 1.Isilah data di bawah ini dengan jelas dan lengkap dengan menggunakan bolpoin. 2.Berilah tanda silang (X) pada kotak di depan pilihan jawaban Nomor Pendaftaran (diisi oleh petugas) A. Data Calon Mahasiswa dan Orangtua/Wali 1. Nama Lengkap (sesuai dengan STTB/STK): .............................................. 2. Tempat, tanggal lahir :.............................................................. 3. Jenis Kelamin : Perempuan Laki-laki 4. Status : Kawin Tidak Kawin Duda/Janda 5. Agama : Islam Katolik Kristen Budha Hindu Lain-lain 6. Kewarganegaraan : WNI WNA 7. Alamat Surat : ............................................................... (alamat yang mudah dijangkau oleh Pos) 8. Alamat Asal : ............................................................... Kabupaten/Kota : ............................................................... Propinsi : ............................................................... 9. No. Telepon Rumah : ..................... No. HP: ................................ 10. Alamat E-mail : ............................................................... 11. Nama Orang Tua/Wali : ............................................................... Tingkat Pendidikan : Tidak lulus SD SD SLTP SMA Diploma Sarjana Muda Sarjana Magister Doktor B. Data Sekolah Menengah 1. Nama Sekolah Menengah : ....................................................... 2. Alamat Sekolah : ....................................................... Kabupaten/Kota : ....................................................... Propinsi : ....................................................... 3. Jurusan: Jurusan Negeri Swasta Jurusan Neger i Swasta SMA/MA IPA SMK Teknik Jurusan............... ..................... SMA/MA IPS SMK Ketrampilan Jurusan............... ..................... SMA/MA Bahasa SMF SMK Ekonomi Lain-lain ...................... ...................... ..... Bersambung ke halaman berikutnya… JALUR PRESTASI beri pada pilihan: Rapor Seni & Olahraga

Upload: others

Post on 26-Dec-2019

7 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Page 1: Petunjuk:€¦ · Web viewPendidikan Fisika Pendidikan Biologi Pendidikan Kimia Ekonomi Akuntansi Manajemen Ekonomi Sastra Sastra Indonesia Sastra Inggris Sejarah Sains dan Teknologi

FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU

Jalan Affandi, Mrican, Tromol Pos 29 Yogyakarta 55281Telp. 0811 266 1144 / 0817 143 222 / 0815 7800 7000E-mail: [email protected] Website: www.usd.ac.id

Petunjuk:

1. Isilah data di bawah ini dengan jelas dan lengkap dengan menggunakan bolpoin.

2. Berilah tanda silang (X) pada kotak di depan pilihan jawaban

Nomor Pendaftaran (diisi oleh petugas)

A. Data Calon Mahasiswa dan Orangtua/Wali

1. Nama Lengkap (sesuai dengan STTB/STK): ............................................................................................................2. Tempat, tanggal lahir : .........................................................................................................................................3. Jenis Kelamin : Perempuan Laki-laki4. Status : Kawin Tidak Kawin Duda/Janda5. Agama : Islam Katolik Kristen

Budha Hindu Lain-lain6. Kewarganegaraan : WNI WNA7. Alamat Surat : .........................................................................................................................................

(alamat yang mudah dijangkau oleh Pos)

8. Alamat Asal : .........................................................................................................................................Kabupaten/Kota : .........................................................................................................................................Propinsi : .........................................................................................................................................

9. No. Telepon Rumah : .............................................. No. HP: ........................................................................... 10. Alamat E-mail : ........................................................................................................................................11. Nama Orang Tua/Wali : .........................................................................................................................................

Tingkat Pendidikan : Tidak lulus SD SD SLTP SMA Diploma Sarjana Muda Sarjana Magister Doktor

B. Data Sekolah Menengah

1. Nama Sekolah Menengah : ......................................................................................................................

2. Alamat Sekolah : ......................................................................................................................Kabupaten/Kota : ......................................................................................................................Propinsi : ......................................................................................................................

3. Jurusan:

Jurusan Negeri Swasta Jurusan Negeri Swasta

SMA/MA IPA SMK TeknikJurusan....................................

SMA/MA IPS SMK KetrampilanJurusan....................................

SMA/MA Bahasa SMF

SMK Ekonomi Lain-lain.................................................

C. Partisipasi Program Beasiswa Universitas Sanata Dharma

Saya akan menyumbang dana ke USD untuk membantu mahasiswa USD yang membutuhkan beasiswa

sebesar Rp …………………………….. Saya tidak akan menyumbang dana ke USD untuk beasiswa

Bersambung ke halaman berikutnya…

JALUR PRESTASIberi √ pada pilihan:

Rapor Seni & Olahraga

Page 2: Petunjuk:€¦ · Web viewPendidikan Fisika Pendidikan Biologi Pendidikan Kimia Ekonomi Akuntansi Manajemen Ekonomi Sastra Sastra Indonesia Sastra Inggris Sejarah Sains dan Teknologi

D. Program Studi Yang Dipilih

Fakultas Program Studi Program Sarjana Pilihan I Pilihan II Pilihan IIIKeguruan dan Ilmu Pendidikan

Bimbingan dan Konseling Pendidikan Keagamaan Katolik Pendidikan Guru Sekolah Dasar Pendidikan Bahasa Inggris Pendidikan Bahasa dan Sastra Indonesia Pendidikan Sejarah Pendidikan Ekonomi Bidang Keahlian Khusus Pendidikan Ekonomi Pendidikan Ekonomi Bidang Keahlian Khusus Pendidikan Akuntansi Pendidikan Matematika Pendidikan Fisika Pendidikan Biologi Pendidikan Kimia

Ekonomi Akuntansi Manajemen Ekonomi

Sastra Sastra Indonesia Sastra Inggris Sejarah

Sains dan Teknologi

Teknik Elektro Teknik Mesin Informatika Matematika

Farmasi Farmasi Psikologi Psikologi

E. Sumber informasi tentang Penerimaan Mahasiswa Baru Universitas Sanata DharmaSaya mendapat informasi dari (pilihan boleh lebih dari 1) Pihak yang mengenal USD Alumni USD Pameran (Expo) Pendidikan Website USD (Internet) Media Massa: Koran, Majalah, Radio, TV Media Informasi: Baliho, Spanduk, Poster, Brosur Lain-lain, sebutkan: .................................................................................................................................................................

PERNYATAAN:Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data yang saya isikan dalam formulir ini adalah benar.

Calon Mahasiswa

( ……………………………………… )Nama dan Tanda Tangan

Page 3: Petunjuk:€¦ · Web viewPendidikan Fisika Pendidikan Biologi Pendidikan Kimia Ekonomi Akuntansi Manajemen Ekonomi Sastra Sastra Indonesia Sastra Inggris Sejarah Sains dan Teknologi
Page 4: Petunjuk:€¦ · Web viewPendidikan Fisika Pendidikan Biologi Pendidikan Kimia Ekonomi Akuntansi Manajemen Ekonomi Sastra Sastra Indonesia Sastra Inggris Sejarah Sains dan Teknologi