FORMULIR PENGKINIAN DATA NASABAH

PT. Universal Broker lndonesia{,.}N:VHR$AtffiKt3Ki{w

tlama Lengkap / Nama Perusahaan

sesuai KTP/ Passport / Akta Pendirian)

\lamat Lengkap Domisili :

RT/RW:(elurahan/ Kecamatan Kota: Kode Pos

\lamat Surat - Menyurat :

RT/RW:(elurahan/ Kecamatan Kota : Kode Pos

!o. Telepon : HP: Fax : Email

I,IPWP : Tujuan lnvestasi: I MenjagaModal I Pertumbuhan I Spekulasi

! Menambah Pendapatan I Lainnya

ma Bank Pembayaran : No. Rekening Bank :

cang: Nama Pemegang Rekening :

empat & Tanggal Lahir :Status Pernikahan : I Belum Menikah I naenikah I Janda/ Duda

Nama lstri/ Suami *(wajib untuk status menikah):

\gama : Kewarganegaraan: \o. KTP/ Passport : Masa berlaku s.d :

JeKerjaan :

I Relalar Itbu RumahTangga f wiras*asta

I pns/ BUMN IrNt/ polRl E pensiunan

I oosen/ Pengajar/ Guru I Pegawai Swasta

I Luinnya

\ama Perusahaan Tempat Bekerja:

Alamat Perusahaan Tempat Bekerja

Bergerak dalam bidang : Jabatan : No. Telepon Kantor : No Fax Kantor :

iumber Dana :

I eayi ! Hasil Usaha I oariOrangTua I Hasillnvestasi I Lainnya

Penghasilan perTahun:

-i 1DR.30,000,000 - rDR.250,000,000 I ron.zso,ooo,oo0 - rDR.s00,000,000 I oiatas rDR.500.000.000 I Lain-lain

Mohon Melampirkan Fotocopy identitas diriyang masih berlaku dan fotocopy kartu NPWP.

Domisili Hukum: I lndonesia I Asine Bergerak dalam bidang usaha :

Surat Tanda Terdaftar Perusahaan/ TDP

No:Tansqal:

Surat liin Usaha/ SIUP

No:Tanssal :

No. Akta :

No. Persetujuan Menteri :__Tanggal Pendirian / __J_Temoat Pendirian :

No. Akta :

No. Persetujuan Menteri :

lTangq.,l Pendirian : /IUL'

Nomor Surat Keterangan Domisili :

Tanssal Kadaluarsa :

Perqbahan Susunan Direktur dan/atau komisaris terakhirNomor Akta :

Halaman L

Pejabat yang berwenang sesuai akta terakhir:

Nama labatan Jenis lD No. lD Tgl. Kadaluarsa Tanda tangan

iumber Dana Diperoleh Dari

- Hasil Usaha I Hasit lnvestasi I Dana Pensiun I Lainnya

Vodal Dasar : \lilai aset selama 3 tahun terakhir

1 Tahun :

2 Tahun :

3 Tahun :

-aba Operasional selama 3 tahun terakhir

1 Tahun :

2 Tahun :

3 Tahun :

Vlodal Setor :

Mohon untuk melampirkan dokumen-dokumen sbb :

- Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan berikut Perubahannya yang telah disetujui oleh Menteri Kehakiman- Fotocopy Tanda Daftar Perusahaan (TDP)

- Fotocopy Surat Keterangan Domisili- Fotocopy NPWP

- Fotocopy SIUP

- Fotocopy laporan keuangan 3 tahun terakhir- Fotocopy Surat Pemberitahuan PajakTahunan (SPPT) terakhir- Fotocopy Akta Notaris mengenai Anggota Direksi & Komisaris Terakhir- Fotocopy KTP/ Passport/ KIMS Pengurus Perusahaan- Surat Kuasa yang ditanda-tangani Pejabat Berwenang, dan/atau seluruh susunan Pengurus Perusahaan kepada

Pejabat Perusahaan yang berhak melakukan Transaksi Saham atas nama Perusahaan, berdasarkan ketentuan Anggaran Dasar

)ernyataan:

)engan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut:Bahwa seluruh data dan informasi yang tercantum pada formulir ini adalah lengkap, benar dan sah serta Saya/ Kami akan

segera memberitahukan secara tertulis setiap ada perubahan atas informasi diatas.

a ngga I

Nama & Tanda tangan Nasabah

Halaman 2