persis idai tb

8/13/2019 Persis IDAI TB

1/47

Tuberkulosis Pada Anak

I.1 Epidemiologi

Sejak akhir tahun 1990-an, dilakukan deteksi terhadap beberapa penyakit yang

kembali muncul and menjadi masalah ( re-emerging disease), terutama di negara maju.

Salah satu di antaranya adalah TB. World health organization memperkirakan bahwa

sepertiga penduduk dunia ( miliar !rang" telah terin#eksi !leh M. tuberculosis, dengan

angka tertinggi di $#rika, $sia, dan $merik %atin.

Tuberkul!sis, terutama TB paru, merupakan masalah yang timbul tidak hanya dinegara berkembang, tetapi juga di negara maju. Tuberkul!sis tetap merupakan salah

satu penyebab tingginya angka m!rbiditas dan m!rtalitas, baik di negara berkembang

maupun di negara maju. $da tiga hal yang mempengaruhi epidemi!l!gi TB setelah

tahun 1990, yaitu perubahan strategi pengendalian, in#eksi &' , dan pertumbuhan

p!pulasi yang tepat.

1.1.1 Prevalens

Morbiditas dan Mortalitas

%ap!ran mengenai TB anak jarang didapatkan. )iperkirakan jumlah kasus TB anak per

tahun adalah *-+ dari t!tal kasus TB. Berdasarkan lap!ran tahun 19 *, dari 1 +1

kasus TB anak berusia 1* tahun, +/ di antaranya berusia * tahun. ada sur ei

nasi!nal di 'nggris dan 2ales yang berlangsung selama setahun pada tahun 19 /,

didapatkan bahwa 3* anak berusia 1* tahun menderita TB (456T-6)7, 19 ". )ari

$labama, $merika, dilap!rkan bahwa selama 11 (tahun 19 /-199/" didapatkan 181

kasus TB anak usia 1* tahun. )i negara berkembang, TB pada anak berusia 1* tahun

adalah 1* dari seluruh kasus TB, sedangkan di negara maju, angkanya lebih rendah,

yaitu *-8 .

ada tahun 19 9, 2& memperkirakan bahwa setiap tahun terdapat 1,/ juta

kasus baru TB anak, dan 3*0.000 anak usia 1* tahun meninggal dunia karena TB.

:asus baru diperkirakan akan meningkat setiap tahun, dari 8,* juta kasus (13/ kasus per

100.000 penduduk" pada tahun 1990, menjadi , juta kasus (1* kasus per 100.000


2/47

penduduk" pada tahun 199*, menjadi 10, juta kasus (1+/ kasus per 100.000 penduduk

pada tahun 000, dan akan mencapai 11,9 juta kasus pada tahun 00*.

T!tal insidens TB selama 10 tahun, dari tahun 1990-1999, diperkirakan

sebanyak , juta penyandang TB, juta di antaranya berhubungan dengan in#eksi

&' . ada tahun 000 terdapat 1, juta kematian akibat TB, +.000 di antaranya

berhubungan dengan &' .

Selama tahun 19 *-199 , peningkatan TB paling banyak terjadi pada usia *-33

tahun (*3,* " diikuti !leh usia 0-3 tahun (/+,1 ", and *-1 tahun (/ ,1 ". ada tahun

00*, diperkirakan kasus TB naik * dari tahun 1990, 90 di antaranya terjadi di

negara berkembang.

)i $merika Serikat dan :anada, peningkatan TB pada anak berusia 0-3 tahun

adalah 19 , sedangkan pada usia *-1* tahun adalah 30 . )i $sia Tenggara, selama 10

tahun, diperkirakan bahwa jumlah kasus baru adalah /*,1 juta, di antaranya ( ,

juta" diserti in#eksi &' . 4enurut 2& (1993", 'nd!nesia menduduki perigkat ketiga

dalam kasus baru TB (0,3 juta kasus baru", setelah 'ndia ( ,1 juta kasus" dan 6ina (1,1

juta kasus". Sebanyak 10 dari seluruh kasus terjadi pada anak berusia 1* tahun.

eningkatan kasus TB di berbagai tempat pada saat ini, diduga disebabkan !leh

begbagai hal, yaitu; (1" diagn!sis tidak tepat, ( " peng!batan tidak adekuat, (/" pr!gram penanggulangan tidak dilaksanakan dengan tepat, (3" in#eksi endemik &' , (*" migrasi

penduduk, (+" meng!bati sendiri ( self treatment ", (8" meningkatnya kemiskinan, dan ( "

pelayanan kesehatan yang kurang memadai.

Tuberkul!sis pada anak merupakan #akt!r penting di negara-negara berkembang

karena jumlah anak berusia 1* tahun adalah 30-*0 dari seluruh p!pulasi.(


3/47

ada tahun 1990, jumlah kematian karena TB didunia diperkirakan hampir

sebesar / juta dan hampir 90 kematian tersebut terjadi di negara berkembang. ada

tahun 000, jumlah kematian diperkirakan sebesar /,* juta.

4enurut perkiraan 2& pada tahun 1999, jumlah kasus TB baru di 'nd!nesia

adalah * /.000 !rang per tahun dan menyebabkan kematian sekitar 130.000 !rang per

tahun. World Heatlh Organization memperkirakan bahwa TB merupakan penyakit

in#eksi yang paling banyak menyebabkan kematian pada anak dan !rang dewasa.

:ematian akibat TB lebih banyak dari pada kematian akibat malaria dan $')S. ada

wanita, kematian akibat TB lebih banyak dari pada kematian akibat kehamilan,

persalinan, dan ni#as. =umlah seluruh kasus TB anak dari tujuh 5umah Sakit (5S" usat

endidikan di 'nd!nesia selama * tahun (199 - 00 " adalah 10 + penyandang TB

dengan angka kematian yang ber ariasi dari 0 -13,1 . :el!mp!k usia terbanyak

adalah 1 -+0 bulan (3 ,9 ", sedangkan untuk bayi 1 bulan didapatkan 1+,* .

:arena sulitnya menegakkan diagn!sa TB pada anak, data TB anak sangat

terbatas, termasuk di 'nd!neisia. 7ntuk mengatasi kesulitan tersebut, 2& sedang

melakukan upaya dengan cara membuat k!nsesnsus diagn!sa di berbagai negara.

)engan adanya k!nsensus, diharapkan diagn!sa TB anak )apat ditegakkan, sehingga

kemungkinan overdiagnosis atau underdiagnosi dapat diperkecil dan angka pre alens pastinya diketahui.

Prevalens tuberkulin posotif

7ji tuberkulin adalah uji yang dilakukan untuk mendeteksi in#eksi 4. tuberculosis ,

dapat juga dipergunakan untuk mengukur pre alens in#eksi. )ari pre alens in#eksi

dapat diketahui annual risk of tuberculosis infection ($5T'" dengan met!de k!n ersi.

$5T' merupakan salah satu parameter epidemi!l!gi untuk menentukan beban penyakitTB ( bureden of tuberculosis ". arameter epidemi!l!gi lainnya adalah perkiraan insiden

BT$ p!siti# dan TB paru, kasus yang dilap!rkan dan laju yang dilap!rkan ( case

notification and notification rates ", perkiraan cakupan yang mendapat layanan

kesehatan di p!pulasi, serta perkiraan case fatality rate untuk pasien dengan BT$

p!siti# TB yang lain. $5T' adalah pr!pabilitas sese!rang yang tidak terin#eksi menjadi

terin#eksi !leh M. tuberculosis dalam kurun waktu satu tahun. $5T' dapat diperkirakan

bila dilakukan sur ei tuberkulin berulang di suatu p!pulasi pada waktu yang berbeda.


4/47

Sur ei tersebut dilaksanakan dengan teknik yang sama, pada sekel!mp!k subyek yang

belum mendapat aksinasi B6< dengan usia yang sama.

Bila sistem sur eilans tidak dapat dilakukan untuk mendeteksi dan pelap!ran

insidens kasus, maka $5T' merupakan teknik yang dapat dipertanggungjawabkan

untuk mengetahui besarnya in#eksi TB. Berdasarkan sur ey yang dilakukan pada tahun

003, rata-rata pre alensi kasus BT$ p!siti# diperkirakan 103 per 100.000 penduduk.

>amun dengan membaginya berdasarkan durasi penyakit, insiden dari kasus BT$

p!siti# menjadi 9+ per 100.000 penduduk. &asil penelitian uji tuberkulindi beberapa

negara berkembang telah dipakai untuk memperkirakan besarnya $5T'. $5T' di

negara-negara $#rika daerah Sub-Sahara berkisar antara 1,* sampai ,* disusul !leh

negara-negara $sia Selatan dan $sia Timur sebesar 1 sampai , sedangkan $#rika

7tara, Timur Tengah dan $merika Tengah dan %atin, diperkirakan $5T' antara 0,*

dan 1,* . ada tahun 1990 diperkirakan 1,8 miliar !rang (sekitar sepertiga p!pulasi

dunia" terin#eksi !leh M. tuberculosis , sebagian besar dari mereka ada di negara

berkembang. (5a igli!ne dkk, 199*". ada tahun 00+ dilakukan penelitian untuk

mengetahui angka $5T' pada anak yang dilakukan di Sumatera barat . Berdasarkan

pengamatan pada anak yang memiliki skar B6< dengan 1+ mm sebagai cut off point

dari permeriksaan tuberkulin didapatkan angka pre alensi in#eksi (9* 6'; +, -9 "mencapai sehingga didapatkan nilai $5T' sebesar 1 . )iestimasikan untuk setiap

1 $5T', rata-rata menunjukan 9+ kasus BT$ p!siti# TB per 100.000 p!pulasi.

I.1.2 Faktor Risiko

Terdapat beberapa #akt!r yang mempermudah terjadinya in#eksi TB maupun

timbulnya penyakit TB pada anak. 4#akt!r-#akt!r tersebut dibagi menjadi #akt!r risik!

in#eksi dan #akt!r risik! pr!gresi in#eksi menjadi penyakit (risik! penyakit".

I.1.2.1 Risiko infeksi TB

?akt!r terjadinya in#eksi TB antara lain adalah anak yang terpajan dengan !rang

dewasa dengan TB akti# (k!ntak TB p!siti#", daerah endemis, kemiskinan, lingkungan

yang tidak sehat (higiene dan sanitasi tidak baik", dan tempat penampungan umum

(panti asuhan, penjara atau panti perawatan lain", yang banyak terdapat pasien TB

dewasa akti#.


5/47

Sumber in#eksi TB pada anak terpentying adlah pajanan terhadap !rang dewasa

yang in#eksius, terutama dengan BT$ p!siti#. Berarti, bsayi dari se!rang ibu dengan

BT$ sputum p!siti# memiliki risik! tinggi terin#eksi TB. Semakin erat bayi tersebut

dengan ibunya, semakin besar pula kemungkinan bayi tersebut terpajan percik renik

(dr!plet nuclei" yang in#eksius.

5esik! timbulnya transmisi kuman dari !rang dewasa ke anak akan lebih tinggi jika

pasien dewasa tersebut mempunyai BT$ sputum p!siti#, in#itrat luas atau ka itas pada

l!bus atas, pr!duksi sputum banyak dan ecer, batuk pr!dukti# dan kuat, serta terdapat

#akt!r lingkungan yang kurang sehat terutama sirkulasi udara yang tidak baik.

asien TB anak jarang menularankan kuman pada anak lain atau !rang dewasa

disekitarnya. &al ini dikarenakan kuman TB sangat jarang ditemukan di dalam sekret

end!br!nkial pasien anak. $da beberapa hal yang dapat menjelaskan hal tersebut.

ertama, jumlah kuman pada TB anak biasanya sedikit (paucibacillary", tetapi karena

imunitas anak masih lemah, jumlah yang sedikit tersebut sudah mampu menyebabkan

sakit. :edua, l!kasi in#eksi primer yang kemudian berkembang menjadi sakit TB primer

biasanya terjadi di daerah paremkim yang jauh dari br!nkus, sehingga tidak terjadi

pr!duksi sputum. :etiga, tidak ada@sedikitnya pr!duksi sputum dan tidak terdapatnya

esept!r batuk di daerah parenkim menyebabkan jarangnya terdapat gejala batuk padaTB anak.

I.1.2.2 Risiko akit TB

$nak yang telah terin#eksi TB tidak selalu akan mengalami sakit TB. Berikut ini

adalah #akt!r-#akt!r yang dapat menyebabkan berkembangnya in#eksi TB menjadi sakit

TB. ?akt!r risik! yang pertama adalah usia. $nak berusia * tahun mempunyai risik!

lebih besar mengalami pr!gresi in#eksi menjadi sakit TB karena imunitas seluralnya belum berkembang sempurna (imatur". $kan tetapi, risik! sakit TB ini akan berkurang

secara bertahap seiring dengan pertambahan usia. ada bayi yang terin#eksi TB,

3/ nya akan menjadi sakit TB, pada anak usia 1-3 tahun, yang menjadi sakit hanya

3 , pada usia remaja 1* , dan pada dewasa *-10 . $nak berusia * tahun memliki

risik! lebih tinggi mengalami TB diseminata (seperti TB milier dan meningitis TB",

dengan angka m!rb!ditas dan m!rtalitas tinggi. 5isik! tertinggi terjadinya pr!gresi itas

dari in#eksi menjadi sakit TB adalah selama 1 tahun pertama setelah in#eksi, terutama


6/47

selama + bulan pertama. ada bayi, rentang waktu antara terjadinya in#eksi dan

timbulnya sakit TB singkat (kurang dari 1 tahun" dan biasanya timbul gejala yang akut.

?akt!r risik! berikutnya adalah in#eksi baru yang ditandai dengan adanya k!n ersi

uji tuberkulin (dari negati# menjadi p!siti#" dalam 1 tahun terakhir. ?akt!r risik! lainnya

adalah malnutrisi, keadaan imun!k!mpr!mais (misalnya pada in#eksi &' , keganasan,

transplantasi !rgan, dan peng!batan imun!supresi", diabetes militus, dan gagal ginjal

kr!nik. ?akt!r yang tidak kalah penting pada epidemi!l!gi TB adalah status

s!si!ek!n!mi yang rendah, penghasilan yang kurang, kepadatan hunia, pengangguran,

pendidikan yang rendah, dan kurangnya dana untuk pelayana masyarakat. )i negara

maju, migrasi penduduk termasuk menjadi #akt!r risik!, sedangkan di 'nd!nesia hal ini

belum menjadi masalah yang berarti. ?akt!r lain yang mempunyai risik! terjadinya

penyakit TB adalah irulensi dari M. tuberculosis dan d!sis in#eksinya. $kan tetapi,

secara klinis hal ini sulit untuk dibuktikan.

Seperti telah disebutkan sebelumnya, keadaan imun!k!mpr!mais merupakan salah

satu #akt!r risik! penyakit TB. ada in#eksi &' , terjadi kerusakan sistem imun

sehingga kuman TB yang d!rman mengalami akti asi. andemi in#eksi &' dan $')S

menyebabkan peningkatan pelap!ran TB secara bermakna di beberapa negara. )i

perkirakan risik! terjadinya sakit TB pada pasien &' dengan tuberkulin p!siti# adalah8-10 per tahun , dibandingkan dengan pasien n!n-&' yang risik! terjadinya sakit

Tbadalah *-10 selama hidupnya. ada tahun 1990, 3,+ kematian akibat TB

disebabkan !leh &' dan dipekirakan akan meningkat menjadi lebih dari 13 pada

tahun 000. $ngka kejadian TB yang telah menurun pada awal abad ke- 0 kembali

meningkat pada akhir tahun 19 0. &al tersebut terjadi bersamaan dengan meningkatnya

epidemi &' dan resistensi multi!bat( Multi rug !esistance A 4)5", bahkan sekarang

sudah terjadi resistensi !bat yang ekstrim ( "#treme rug !esistance A )5". Secararingkas risik! sakit TB pada anak yang terin#eksi TB dapat dilihat pada Tabel 1.1.1.

Tabel 1.1.1 5isik! Sakit Tuberkul!sis pada $nak yang Terin#eksi Tuberkul!sis

!mur saat infeksi Risiko sakit

Primer "tahun# Tidak akit TB ParuTB $iseminata

"milier% menin&itis# 1

1 C

C *

*0

8* C 0

9*

/0 C 30

10 C 0

*

10 C 0

C *

0.*


7/47

* C 10

D 10

9

0 C 90

10 C 0

0.*

0.*

Gambar 4.2.1 Komplikasi dan sekuele infeksi TB paru primer.

Selama masa inkubasi, sebelum terbentuknya imunitas selular, dapat terjadi

penyebaran lim#!gen dan hemat!gen. ada penyebaran lim#!gen, kuman menyebar ke


8/47

kelenjar lim#e regi!nal membentuk k!mpleks primer, atau berlanjut menyebar secara

lim#!hemat!gen. )apat juga terjadi penyebaran hemat!gen langsung, yaitu kuman

masuk ke dalam sirkulasi darah dan menyebar ke seluruh tubuh. $danya penyebaran

hemat!gen inilah yang menyebabkan TB disebut sebagai penyakit sistematik.

enyebaran hemat!gen yang paling sering terjadi adalah dalam bentuk

penyebaran hemat!genik tersamar "occult hematogenic spread #. 4elalui cara ini,

kuman TB menyebar secara sp!radik dan sedikit demi sedikit shingga tidak

menimbulkan gejala klinis. :uman TB kemudian akan mencapai berbagai !rgan di

seluruh tubuh, bersarang di !rgan yang mempunyai askularisasi baik, paling sering di

apeks paru, limpa, dan kelenjar lim#e super#isialis. Selain itu, dapat juga bersarang di

!rgan lain seperti !tak, hati, tulang, ginjal dan lain-lain. ada umumnya, kuman di

sarang tersebut tetap hidup, tetapi tidak akti# (tenang", demikian pula dengan pr!ses

pat!l!giknya. Sarang di apeks paru disebut dengan #!kus Sim!n, yang kemudian hari

dapat mengalami reakti asi dan terjadi TB apeks paru saat dewasa.

Bentuk penyebaran hemat!gen yang lain adalah penyebaran hemat!genik

generalisata akut "acute generalized hematogenic spread #. ada bentuk ini, sejumlah

besar kuman TB masuk dan beredar di dalam darah menuju ke seluruh tubuh. &al ini

dapat menyebabkan timbulnya mani#estasi klinis penyakit TB secara akut , yang disebutTB diseminata. Tuberkul!sis diseminata ini timbul dalam waktu -+ bulan setelah

terjadi in#eksi. Timbulnya penyakit bergantung pada jumlah dan irulensi kuman TB

yang beredar serta #rekuensi berulangnya penyebaran. Tuberkul!sis diseminata terjadi

karena tidak adekuatnya sistem imun pejamu ( host " dalam mengatasi in#eksi TB,

misalnya pada anak bawah lima tahun (balita" terutama di bawah dua tahun.

Tuberkul!sis milier merupakan hasil dari acute generalized hematogenic spread

dengan jumlah kuman yang besar. :uman ini akan menyebar ke seluriuh tubuh, dalam perjalanannya di dalam pembuluh darah akan tersangkut di ujung kapiler, dan

membentuk tuberkel di tempat tersebut. Semua tuberkel yang dihasilkan melalui cara ini

akan mempunyai ukuran yang lebih kurang sama. 'stilah milier berasal dari gambaran

lesi diseminata yang menyerupai butir padi-padian@jewawut ( millet seed ". Secara

pat!l!gi anat!mik, lesi ini berupa n!dul kuning berukuran 1-/ mm, sedangkan secara

hist!l!gik merupakan granul!ma.


9/47

Bentuk penyebaran hemat!gen yang jarang terjadi adalah protracted

hematogenicspread. Bentuk penyebaran ini terjadi bila suatu #!kus perkijuan di dinding

askular pecah dan menyebar ke seluruh tubuh, sehingga sejumlah besar kuman TB

akan masuk dan beredar di dalam darah. Secara klinis, sakit TB akibat penyebaran tipe

ini tidak dapat dibedakan dengan acute generalized hematogenik spread.

ada anak, * tahun pertama setelah in#eksi (terutama 1 tahun pertama", biasanya

sering terjadi k!mplikasi TB. 4enurut 2allgren, ada tiga bentuk dasar TB paru pada

anak, yaitu penyebaran lim#!hemat!gen, TB end!br!nkial, dan TB paru kr!nic.

Sebanyak 0,* -/ penybaran lim#!hemat!gen akan menjadi TB milier atau meningitis

TB, hal ini biasanya terjadi /-+ bulan setelah in#eksi primer. Tuberkul!sis end!br!nkial

(lesi segmental yang timbul akibat pembesaran kelenjar regi!nal" dapat terjdai dalam

waktu yang lebih lama (/-9 bulan". Terjadi TB paru kr!nik sangat ber ariasi,

bergantung pada usia terjadinya in#eksi primer. Tuberkul!sis paru kr!nik biasanya

terjadi akibat reakti asi kuman di dalam lesi yang tidak mengalami res!lusi sempurna.

5eakti asi itu jarang terjadi pada anak tetapi sering pada remaja dan dewasa muda.

Tuberkul!sis ekstrapulm!nal dapat terjadi pada *-/0 anak yang terin#eksi

TB. Tuberkul!sis tulang dan sendi terjadi pada *-10 anak yang terin#eksi, dan paling

banyak terjadi dalam 1 tahun, tetapi dapat juga -/ tahun kemudian. Tuberkul!sis ginjal biasanya terjadi *- * tahun setelah terin#eksi primer. Secara singkat, pat!genesis

tuberkul!sis dapat dilihat pada


10/47

E6atatan;

1. enyebaran hemat!gen umumnya terjadi secara sp!radik ( occult hematogenicspread ". :uman

TB kemudian membuat #!kus k!l!ni di berbagai !rgan dengan askularisasi yang baik. ?!kus

ini berp!tensi mengalami reakti asi di kemudian hari.

. :!mpleks primer terdiri dari #!kus primer (1", lim#angitis ( ", dan lim#adenitis regi!nal (/".

/. TB primer adalah pr!ses masuknya kuman TB, terjadi penyebaran hemat!gen, terbentuknyak!mpleks primer dan imunitas selular spesi#ik, hingga pasien mengalami in#eksi TB dan dapat

menjadi sakit TB primer.

3. Sakit TB pada keadaan ini disebut TB pascaprimer karena mekanismenya bisa melalui pr!ses

reakti asi #!kus lama TB (end!gen" atau rein#eksi ( in#eksi sekunder dan seterusnya" !leh kuman

TB dari luar (eks!gen".

Gambar '.2.2. Ba&an pato&enesis tuberkulosis.

Per(alanan )lamiah


11/47

4ani#estasi klinis TB di berbagai !rgan muncul dengan p!la yang k!nstan, sehingga

dari studi 2allgen dan peneliti lain dapat disusun suatu kalender terjadi TB di berbagai

!rgan (


12/47

ketiga. Tuberkul!sis ginjal biasanya terjadi lebih lama, yaitu *- * tahun setelah ter

in#eksi primer. Sebagian besar meni#estasi klinis sakit TB terjadi pada * tahun pertama,

terutama pada 1 tahun pertama, dan 90 kematian karena TB terjadi pada Tahun

pertama setelah diagn!sis TB.

Secara ringkas risik! sakit TB pada anak yang terin#eksi TB dapat dilihat pada

Tabel 1. . .

Tabel 1.2.1 5isik! sakit tuberkul!sis pada anak yang terin#eksi Tuberkul!sis

!mur saat infeksi Risiko sakit

Primer "tahun# Tidak akit TB ParuTB $iseminata

"milier% menin&itis# 1

1 C

C *

* C 10

D 10

*0

8* C 0

9*

9

0 C 90

/0 C 30

10 C 0

*

10 C 0

10 C 0

C *

0.*

0.*

0.* Sumber; 4arais dkk. 'nt = Tuberg %ung )is 003F ;/9 dan 4arais dkk. $m = 5espir 6rit 4ed 00+F 18/; 108 C90

Tabel 1.2.2 Tahapan Tuberkul!sis pada anak

TahapanPa(anan Infeksi Pen,akit

7ji tuberkulin

emeriksaan #isik

?!t! p!l!s dada

r!#ilaksi@terapi TB

=umlah !bat

>egati#

>!rmal

>!rmal

Selalu

Satu

!siti#

>!rmal

Biasanya n!rmal G

ada im!n!k!mpr!mis

Satu

!siti#

Biasanya tidak n!rmalE

Biasanya tidak n!rmal H

Selalu

Tiga atau empatE pada *0 anak dengan tuberkul!sis paru didapatkan pemeriksaan #isik yang n!rmal

G kalsi#ikasi atau granul!ma kecil diartikan in#eksi, bukan penyakit

H pada beberapa anak dengan tuberkul!sis paru tidak didapatkan kelainan pada #!t! p!l!s dada

I.2 $ia&nosis Tuberkulosis pada anak


13/47

)iagn!sis pasti TB ditegakkan dengan ditemukannya 4. tubercul!sis pada

pemeriksaan sputum, bilas lambung serebr!spinal ( 6SS ", cairan pleura, atau bi!psy

jaringan , pada anak, kesulitan menegakkan diagn!sis pasti disebabkan !leh dua hal,

yaitu sedikitnya jumlah kuman (paucibacillary " dan sulitnya pengambilan specimen

(sputum"

enyebab pertama, yaitu jumlah kuman TB di secret br!nkus pasien anak lebih

sedikit dari pada dewasa, karena l!kasi kerusakan jaringan TB paru primer terletak di

kelenjar lim#e hilus dan parenkim paru bagian peri#er. Selain itu, tingkat kerusakan

parenkim paru tidak seberat pasien dewasa. Basil than asam baru dapat dilihat dengan

mikr!sk!p bila jumlahnya paling sedikit *.000 kuman dalam 1 ml specimen.

enyebab kedua, yaitu sulitnya melakukan pengambilan specimen@sputum. ada

anak. :arena l!kasi kelainannya di parenkim yang tidak berhubungan langsung dengan

br!nkus, maka pr!duksi sputum tidak ada@ minimal dan gejala batuk juga jarang.

Sputum yang representati e untuk dilakukan pemeriksaan mikr!sk!pis adalah sputu

yang kental dan purulen, berwarna hijau kekuningan dengan !lume / C * ml, dan ini

sulit diper!leh pada anak. 2alaupun batuknya berdahak, pada anak biasanya dahak

akan ditelan, sehingga diperlukan bilas lambung yang diambil melalui nas!gastric tube

(>


14/47

:elenjar lim#e ; hilus,paratrakeal,mediastinum

; #!cus, primer,pneum!nia,atelektasis,tuberkul!ma,

:a itas

Sluran napas ; air trapping, penyakit end!br!nkial,trake!br!nkitis,

Sten!sis br!nkus,#istula br!nk!pleura, br!nkiektasis, #istula

Br!nk!es#agus.

leura ; e#usi,#istula br!nk!pleura, empiema, pneum!t!raks,

&em!t!raks

embuluh darah ; milier, perdarahan paru.

Tabel 1.3. bentuk klinis tubercul!sis pada anak

in#eksi TB

uji tuberculin p!siti# tanpa kelainan

klinis radi!l!gist

dan labarat!rium.

enyakit TB

aru TB paru primer ( pembesaran" kelenjar hilus denganatau tanpa kelainan parenkim"

TB paru pr!gresi# (pneum!nia, TB end!br!nkial"

TB paru kr!nik (ka itas,#!br!sis,tuberkul!ma"

TB milier

I#usi pleura TB

)iluar paru kelenjar lim#etak dan selaput !tak

Tulang dan sendi

Saluran cerna termasuk hati, kantung empedu

ankeas

Saluran kemih termasuk ginjal

:ulit

4ata


15/47

Telinga dan mast!did

=antung

4embrane ser!us (perit!neum,pericardium"

:elenjar end!krin (adrenal"

Saluran napas bagian atas (t!nsil, laring, kelenjar

Ind!krin"

I.'.1 Menifestasi klinis

at!genesis TB sangat k!mpleks, sehingga meni#estasi klinis TB sangat ber ariasi dan

bergantung pada beberapa #act!r. ?act!r yang berperan adalah kuman TB, pejamu, serta

interaksi antar keduanya. ?akt!r kuman bergantung pada jumlah dan irulensi kuman,

sedangkan #act!r pejamu bergantung pada usia, dan k!mpetensi imun serta kerentanan

pejamu pada awal terjadinya in#eksi. $nak kecil seringkali tidak menunjukkan gejala

walaupun sudah tampat pembesaran kelenjar hilus pada #!t! t!raks. 4eni#estasi klinis

TB terbagi dua, yaitu meni#estasi sistemik dan mani#estasi spesi#ik !rgan @ l!kal.

4ani#estasi Sistemik (7mum@n!nspesi#ik"

4ani#estasi sistemik adalah gejala yang bersi#at umum dantidak spesi#ik karena dapat

disebabkan !leg berbagai penyakit atau keadaan lain. Sebagian besar anak dengan TBtidak memperlihatkan gejala dan tanda selama beberapa waktu. Sesuai dengan si#at

kuman TB yang lambat membelah mani#estasi klinis TB umumnya berlangsung

bertahap dn perlahan, kecuali TB diseminata yang dapat berlangsung dengan cepat dan

pr!gresi# seringkali, !rang tua tidak dapat menyebutkan secara pasti kapan berbagai

gejala dan tanda klinis tersebut mulai muncul. Tubercul!sis yang mengenai !rgan

manapun dapat memberikan gejala dan tanda klinis sistemik yang tidak khas,terkait

dengan !rgan yang terkena. :eluhan sistemik ini diduga berkaitan dengan peningkatantum!r necr!sis #act!r-J (T>?-J".

Salah satu gejala sistemik yang sering terjadi adalah demam. Temuan demam

pada pasien TB berkisar antara 30 C 0 kasus. )emam biasanya tidak tinggi dan

hilang timbul dalam jangka waktu yang cukup lama. 4ani#estasi sistemik lain yang

sering dijumpai adalah an!reksia, berat badan (BB" tidak naik ( turun,tetap, atau

naik,tetapi tidak sesuai dengan gra#ik tumbuh", dan malaise (letih,lesu,lemah,lelah".

:eluhan ini sulit diukur dan mungkin terkait dengan penyakit penyerta.


16/47

ada sebagian besar kasus TB paru pada anak, tidak ada mani#estasi respirat!rik

yang men!nj!l. Batuk kr!nik merupakan gejala tersering pada TB paru dewasa, tetapi

pada anak bukan merupakan gejala utama. ada anak, gejala batuk berulang lebih

sering disebabkan !leh asma, sehingga jika menghadapi anak dengan batuk br!nkus

sehingga merangsang resept!r batuk secara kr!nik, selain itu, berulang timbul karena

anak dengan TB mengalami penurunan imunitas tubuh, sehingga mudah mengalami

in#eksi respirat!rik akut ('5$" berulang . gejala batuk kr!nik berulang dapat disebabkan

!leh berbagai penyakit lain, misalnya rin!sinusitis, re#luks

gastr!es!#ageal,pertusis,rhinitis kr!nik, dan lain-lain (Tabel '.3./" gejala sesak jarang

dijumpai, kecuali pada keadaan sakit berat yang berlangsung akut, misalnya pada TB

milier,e#usi pleura, dan pneum!nia TB.

Tabel '.3./ penyebab batuk kr!nik berulang pada anak

Bayi $nak :ecil $nak Besar

5e#luks gastr!es!#agus hiperreakti itas saluran respirat!ri asma

ascain#eksi irus

'n#eksi $sma p!st-nasal drip

4al#!rmasi c!ngenital per!k!k pasi# 4er!k!k enyakit jantung bawaan re#luks gastr!es!#agus TB pulm!ner

er!k!k pasi# benada asing br!nkiektasis

!lusi lingkungan br!nkiektasis batuk psik!genik

5angkuman dari gejala umum pada TB anak sebagai berikut ;

1. )emam lama ( K minggu" dan @ atau berulang tanpa sebab yang jelas (bukan

demam ti#!id, in#eksi saluran kemih, malaria, dan lain-lain", yang dapat disertai

dengan keringat malam.)emam umumnya tidak tinggi.

. batuk lama D / minggu, dan sebab lain telah disingkirkan.


17/47

/. berat badan turun tanpa sebab yang jelas, atau tidak naik dalam 1 bulan dengan

penanganan giLi yang adekuat.

3. na#su makan tidak ada (an!reksia" dengan gagal tumbuh dan BB tidak naik dengan

adekuat (?ailure t! thri e".

*. lesu atau malaise

+. )iare persisten yang tidak sembuh dengan peng!batan baku diare.

Tabel '.3.3 ?rekuensi


18/47

:arakteristik kelenjar yang dijumpai biasanya multiple, unilateral, tidak nyeri tekan,

tidak hangat pada perabaan, mudah digerakkan, dan dapat saling melekat (c!n#luence"

satu sama lain. erlekatan ini terjadi akibat adanya in#lamasi pada kapsul kelenjar lim#e

(peri#!cal in#lammati!n". embesaran kelenjar super#isialis ini dapat disebabkan !leh

penyakit lain, seperti dapat dilihat pada tabel '.3.*

Tabel '.3.* )iagn!sis banding pembesaran :elenjar %im#e Super#isialis

'n#eksi :eganasan

'n#eksi 5espirat!rik berulang rimer

)emam ti#!id penyakit h!dgkin

Tubercul!sis %im#!ma n!n-h!dgkin

$')S kelainan histi!stik

4!n!nukle!sis

64 enyakit aut!imun

5ubella 5eumat!id artritis

arisela %upus aritemat!sus

5ube!la )ermat!mi!sitis

&ist!plasm!sisT!ks!plasm!sis 5eaksi bat

dan lain-lain.

%ain-lain

Sark!id!sis

Serum sickness


19/47

terjadi berupa nyeri kepala, penurunan kesadaran, kaku kuduk, muntah pr!yektil, dan

kejang. r!ses pat!l!gi meningitis TB biasanya terbatas di basal !tak, sehingga gejala

neur!l!gist lain berhubungan dengan gangguan sara# cranial. Bentuk TB SS yang lain

adalah tuberkul!ma, yang mani#etasi klinisnya lebih samara daripada miningtis TB

sehingga biasanya terdeteksi secara tidak sengaja. Bila telah terjadi lesi yang

menyebabkan pr!ses desak ruang, maka mani#estasi klinisnya sesuai dengan l!kasi lesi.

System skeletal


20/47

. tubercul!sis !tak dan sara#

meningitis TB

tuberkul!ma !tak

/. Tuberkul!sis sistem skeletal

Tukang punggung (sp!ndilitis" ; gibbus

Tulang panggul (k!ksitis" ; pincang

Tulang lutut (g!nitis" ; pincang dan @ atau bengkak

Tulang kaki dan tangan

Spina ent!sa (daktilitis"

3. tubercul!sis kulit ; skr!#ulderma.*. tubercul!sis mata

k!njungti itas #liktenularis (c!njungti itis phlyctenularis"

+. tubercul!sis !rgan-!rgan lainnya, misalnya perit!nitis TB, TB ginjal, dll

enelitian mengenai mani#estasi klinis TB yang diadakan di 5S64-jakarta C

memberikan hasil, dari 11* pasien bagian anak di 5S64-jakarta yang berusia + bulan C

1 tahun dengan diagn!sis TB yang telah dibuktikan dengan pemeriksaan bakteri!l!gik,didapatkan mani#estasi klinis sebagai berikut.

Sebanyak 10 kasus mengalami demam berulang dan batuk, 1 pasien (usia 8 bulan"

dating dengan keluhan diare kr!nik, 8 pasien mempunyai gejala asma gejala TB, dan 8

pasien mempunyai gejala alergi seperti prurig!, rhinitis alergika, dan urtikaria sebanyak

1* pasien meniggal pada saat peng!batan, terdiri dari kasus meningitis, / kasus

penyebaran br!nk!genik dan malnutrisi, kasus TB milier dan malnutrisi, dan

kasus k!rpulm!nal. =umlah pasien laki-laki lebih banyak daripada perempuan.4ani#estasi keringat malam, dan penurunan berat badan. >,dkk.1988"


21/47

I.'.2. Pemeriksaan penun(an&

I.'.2.1 !(i Tuberkulin

Tuberkulin adalah k!mp!nen pr!tein kuman TB yang mempunyai si#at antigrenik

yang kuat. =uka disuntikan secara intrakutan kepada sese!rang yang telah terin#eksi TB

(telah ada k!mpleks primer dalam tubuhnya dan telah terbentuk imunitas selular

terhadap TB", maka terjadi reaksi berupa indurasi dil!kasi suntikan.'ndurasi ini terjadi

karena as!dilatasi l!cal,edema, endapan #ibrin dan terakumulasinya sel-sel in#lamasi

didaerah suntikan.ukuran indurasi dan bentuk reaksi tuberculin tidak dapat menentukan

tingkat akti itas dan beratnya pr!ses penyakit.

7ji tuberculin merupakan alat diagn!sis TB yang sudah sangat lama dikenal,

tetapi hingga saat ini masih mempunyai nilai diagn!stic yang tinggi terutama pada anak,

dengan sensi itas dan spesi#itas lebih dari 90 . Tuberkuli yang tersedia di 'nd!nesia

saat ini adalah ) 5T- / T7 (tuberculin unit" buatan statens serum institute

denmark, dan ) ( uri#ied pr!tein deri ati e" dari Bi!#arma.

7ji tuberculin cara 4ant!uM dilakukan dengan menyuntik 0,1 ml ) 5T- /

T7 atau ) S *T7, secara intrakutan di bagian !lar lengan bawah. embacaan

dilakukan 3 -8 jam setelah penyuntikan. engukuran dilakukan terhadap indurasi yang

timbul, bukan &iperemi@eritemanya. 'ndurasi diperikasa dengan cara palpasi untuk

menentukan tepi indurasi, ditandai dengan pulpen, kemudian diameter trans ersal

indurasi diukur dengan alat pengukur transparan, dan hasilnya dinyatakan dalam

millimeter, jika tidak timbul indurasi dan perlu dicatat jika ditemukan esikel hingga

bula.

Secara umum, hasil uji tuberkulin dengan diameter indurasi K 10 mm dinyatakan

p!siti# tanpa menghiraukan penyebabnya. &asil p!siti# ini sebagian besar disebabkan

!leh in#eksi TB alamiah, tetapi ,asih mungkin disebabkan !leg imunisasi Bacille

6almette


22/47

ada anak balita yang telah mendapat B6


23/47

/. 'n#eksi 4ikr!bakterium atipik

7ji tuberculin negati e dapat dijumpai pada tiga keadaan sebagai berikut ;

1. tidak ada in#eksi TB

. dalam masa inkubasi in#eksi TB

/. $nergi

$nergi adalah keadaan penekanan sistem imun !leh berbagai keadaan, sehingga

tubuh tidak memberikan reaksi terhadap tuberculin walaupun sebenarnya sudah

terin#eksi TB. Beberapa keadaan dapat menimbulkan anergi, misalnya giLi buruk,

keganasan, penggunaan ster!id jangka panjang, sit!statika, penyakit m!rbili pertusis

arisela, in#luenLa, TB yang berat, serta pemberian aksinasi dengan aksin irus

hidup yang dimaksud dengan in#luenLa adalah in#eksi !leh irus in#luenLa, bukan

batuk pilek panas biasa, yang umumnya disebabkan !leh rhin! irus dan disebut

selesma c!mm!n c!ld".

Satu hal yang perlu dicermati saat pembacaan uji tuberculin adalah kemungkinan uji

tuberculin p!siti#@negati e palsu. 7ji tuberculin p!siti# palsu dapat juga ditemukan

pada keadaan penyuntikan salah dan interpretasi salah salah, demikian juga. >egati#

palsu, disamping penyimpanan tuberculin yang tidak baik sehingga p!tenssinyamenurun.

Sebab-sebab hasil p!siti# palsu dan negati e palsu iji tuberculin mant!uM

!siti# alsu

enyuntikan salah

'nterpretasi tidak betul

5eaksi silang dengan 4y!cbacterium atipik

>egati# palsu

4asa 'nkubasi

enyimpanan tidak baik dan penyuntikan salah

'nterpretasi tidak betul

4enderita tubercul!sis luas dan berat

)isertai in#eksi irus (campak,rubella, cacar air, in#luenLa,&' "


24/47

'mun!ink!mpetensi selular, termasuk pemakaian k!rtik!ster!id

)emam

%euk!sit!sis

4alnutrisi

Sark!id!sis

s!riasis

=ejun!ileal by pass

Terkena sinar ultra i!let (matahari,s!laria"

)e#isiensi pernisi!sa

7remia

Berdasarkan penelitian di 5S64- =akarta, dari 39 pasien TB dengan biakan

p!siti# yang berstatus giLi buruk, hanya 3 persen yang menunjukkan hasil uji

tuberculin negati e palsu (anergi". &al ini menunjukkan bahwa anergi tidak selalu

terjadi pada keadaan yang berp!tensi menyebabkan imun!k!mpr!mais. ada uji

tuberculin ulangan yang dilakukan bulan setelah terapi dan setara mengalami

perbaikan klinis, 10 di antara 3 pasein anergi tersebut menunjukkan hasil p!siti#.

:eadaan ini menunjukkan bahwa anergi tidak menetap.7ntuk mempermudah pemahaman mengenai k!nsep in#eksi TB dan sakit TB.

:lasi#ikasi TB yang dibuat $merican th!raric s!ciety ($TS" dan 6entres #!r )isease

c!ntr!l and pre enti!n (6)6" $merika agaknya dapat membantu (Tabel '.3.8"

Tabel '.3.8. :lari#ikasi indi idu berdasarkan status tuberkul!sis

:elas ajanan

(:!ntak dengan

asien TB akti#

'n#eksi

(uji tuberculin p!siti# "

sakit

(klinis, dan penunjang!siti#"

0 - - -1 N - -

N N -/ N N N

I.2.2 !(i Interferon


25/47

Secara garis besar, pemeriksaan penunjang untuk mencari bukti adanya penyakit

in#eksi dapat dibagi menjadi dua kel!mp!k besar. ertama adalah pemeriksaan untuk

menemukan kuman pat!gen di dalam spesimen, misalnya dengan pemeriksaan

langsung, pemeriksaan biakan, atau polymerase chain reaction ( 65". :edua adalah

pemeriksaan untuk mendeteksi resp!ns imun terhadap kuman tersebut. emeriksaan

untuk resp!ns imun terhadap penyakit in#eksi terdiri dari pemeriksaan resp!ns imun

hum!ral ( enzymelinked immunoabsorbent assay, I%'S$" dan pemeriksaaan resp!ns

imun selular. ada penyakit in#eksi n!n-TB, yang banyak dipakai adalah pemeriksaan

resp!ns imun hum!ral yaitu pemeriksaan ser!l!gi. ada in#eksi TB, resp!ns imun

selular lebih memegang peranan, sehingga pemeriksaan diagm!stik yang lebih

representati# adalah uji tuberkulin.

7ji tuberkulin dianggap tidak praktis karena pasien harus datang minimal dua

kali untuk diagn!stik, yaitu saat penyuntikan dan saat pembacaan. emeriksaan

imunitas selular yang ada biasanya tidak dapat membedakan antara in#eksi TB dengan

sakit TB, !leh karena itu telah dikembangkan suatu pemeriksaan imunitas selular yang

lebih prakis yaitu dengan memeriksa spesimen darah. &asil pemeriksaaan ini

diharapkan dapat membedakan in#eksi TB denga sakit TB. emeriksaaan yang di

maksud adalah uji in#er!n ( inferon gamma release assay, '


26/47

erkembangan pemeriksaan diagn!stik TB akhir-akhir ini adalah pemeriksaan

darah in itr! (gambar 3. . " berupa pemeriksaaan $-cell ($-cell-based assays ".

emeriksaan darah ini mengukur pr!duksi '?>- !leh lim#!sit yangt telah tersensitisasi

!leh antigen pr!tein spesi#ik M. tuberculosis yaitu early secretory antigenic target-%

(IS$T-+" dan culture filtrate protein-&' ( *+-&') . &asil pemerikaaan ini ternyata

sampai saat ini belum dapat membedakan in#eksi saja atau penyakit. emeriksaaan

'-O dengan I%'S$ yang

dinyatakan dalam pg@ml atau '7-ml. $-spot-$ mengukur jumlah '?>-O secreting $-

cell berupa titik-titik ( pot foaming cells ". emeriksaaan '


27/47


28/47

biasanya lebih jelas pada #!t! lateral. Sebagai pegangan umum, jika dijumpai

ketudaksesuaian (disk!ngruensi" antara gambaran radi!l!gis yang berat dn gambaran

klinis yang ringan, maka harus dicurigai TB. ada keadaan #!t! t!raks tidak jelas, bila

perlu dilakuakn pemeriksaan pencitraan lain seperti computed tomography scan (6T-

scan " t!raks.

I.'.2.' erolo&is

ada awalnya, pemeriksaan ser!l!gis diharapkan dapat membedakan antara in#eksi TB

dan sakit TB. Berbagai penelitian dan pengembangan pemeriksaan imun!l!gik antigen-

antib!di spesi#ik untuk M.tuberculosis I%'S$ dengan menggunakan ), $+0,

/ k)a, lipoarabinomanan (%$4" dengan bahan pemeriksaan dari darah, sputum,

cairan br!nkus (br!nkus dan bronchoalveolar lavage F B$%", cairan pleura, dan 6SS

terus dilakukan. Beberapa pemeriksaan ser!l!gis yang ada ; $ TB, Mycodot,

immunochromatographic test ('6T", dan lain-lain, hingga saat ini belum ada satu pun

pemeriksaan tersebut yang dapat memenuhi harapan itu. Semua pemeriksaan tersebut

umumnya masih dalam tara# penelitian untuk pemakaian klinis praktis

I.'.*.- Mikrobiolo&is)iagn!sis kerja TB biasanya dibuat berdasarkan gambaran klinis, uji tuberculin, dan

gambaran radi!l!gist paru. )iagn!sisi pasti ditegakkan bila ditemukan kuman TB pada

pemeriksaan mikr!bi!l!gis. emeriksaan mikr!bi!l!gis yang dilakukan terdiri dari dua

macam, yaitu pemeriksaan mikr!sk!pis apusan langsung untukmenemukan BT$ dan

pemeriksaan biakan kuman 4.tubercul!sis.

emeriksaan di atas sulit dilakukan pada anak karena sulitnya mendapatkan pesimen

berupa sputum. Sebagai gantinya , dilakukan pemeriksaan bilas lambung 9gastrica age"/hari berturut-turut minimal hari. &asil pemeriksaan mikr!sk!pik langsung pada anak

sebagian besar negati e,sedangkan hasil biakan m.tubercul!sis memerlukan waktu yang

lama yaitu sekitar + C minggu. Saat ini ada pemeriksaan biakan yang hasilnya

diper!leh lebih cepat (1 C / minggu" yaitu pemeriksaan Bactec, tetapi biayanya mahal

dan secara tekn!l!gi lebih rumit.

erkembangan lain dibidang mikr!bi!l!gi adalah pemeriksaan 65. emeriksaan 65

merupakan teknik amplikasi urutan de!Myrib!nucle!tic acid ()>$" yang spesi#ik secara


29/47

te!ri, dengan met!de ini. :uman yang berasal dari specimen bilas lambung akan dapat

dideteksi meskipun hanya ada satu kuman 4. tubercul!sis pada bahan pemeriksaan

sehingga diharapkan sensiti itasnya cukup tinggi.

$kan tetapi terdapat beberapa kelemahan untuk menerapkan pemeriksaan 65 sebagai

pemeriksaan klinis ruitn, yaitu tinginya ariasi tingkat sensititi itas pada pemeriksaan

65 di berbagai lab!rat!rium, dan mudahnya terjadi k!ntaminasi kuman@bagian dari

kuman yang berasal dari pemeriksaan sebelumnya, sehingga dapat menyebabkan p!siti#

palsu. &asil p!siti# pun tidak selalumenunjukkan kuman yang akti# karena kuman

d!rman atau persister dapat terdeteksi dengan pemeriksaan klinis rutin. enelitian lebih

lanjut untuk melihat sensi itas dan spesi#isitasnya pada anak masih diperlukan.

$kan tetapi, adanya p!siti# palsu ini menyebabkan masih diperlukannya suatu

sistem k!nt!rl standar mutu yang lebih baik, sehingga belum digunakan sebagai

pemeriksaan klinis rutin. adapasien TB dewasa, met!de ini telah terbukti sensiti itas

dan spesi#isitasnya yang cukup tinggi, akan tetapi peranannya dalam diagn!sis TB anak

masih k!ntr! esial dan memerlukan penelitian lebih lanjut.

)alam pemeriksaan 65 ini, perlu diperhatikan aspek pemilihan specimen

seperti kita ketahui , kuman TB ada di dalam darah dalam waktu singkat selama masa

inkubasi, sehingga pemeriksaan 65 dengan specimen darah tidak berman#aatspecimen yang dapat digunakan adalah sputuc, bilas lambung, cairan pleura, atau 6SS.

I.'.2. patolo&i anatomi

emeriksaan penunjang yang mempunyai nilai tinggi meskipun tidak setinggi

mikr!bi!l!gi adalah pemeriksaan hist!pat!l!gik, yang dapat memberikan gambaran

yang khas. emeriksaan $ dapat menunjukkan gambaran granul!ma yang ukurannya

kecil terbentu dari agregasi sel epit!l!id yang dikelilingi !leh lim#!sit.


30/47

adalah lim#aden!pati k!lli. 'dealnya kelenjar diambil secara utuh agar gambaran

hispat!l!gi yang khas dapat terlihat. emeriksa $ kelenjar diambil secara

hist!patil!gis sulit dibedakan dengan TB. ada kenyataannya serigkali :


31/47

keadaan klinis tidak membaik setelah menderita campak atau batuk

rejan

berat badan menurun, batuk dan mengi tidak membaik dengan

peng!batan antibi!tika untuk penyakit pernapasan

pembesaran kelenjar super#isialis yang tidak sakit.

b. 4ungkin tubercul!sis

$nak yang dicurigai tuberkul!sisi ditambah ;

7ji tuberculin p!siti# (10 mm atau lebih "

?!t! t!ntgen paru sugesti# tubercul!sis

emeriksaan hist!l!gis bi!psy sugesti# tubercul!sis

5esp!ns yang baik pada peng!batan dengan $T

c. asti tubercul!sis pada pemeriksaan langsung atau biakan identi#ikasi

4y!bacterium tubercul!sis pada karekateristik biakan

7ntuk mengatasi hal tersebut, ')$' bekerjasama dengan )epkes 5' dan

didukung 2& , membentuk kel!mp!k kerja TB anak ( !kja TB $nak". Salah satu

tugas !kja ini adalah mengembangkan sistem sc!ring yang baru untuk meningkatkan

sensitibitas dan spesi#isitas diagn!sis TB pada anak. Sistem sc!ring yang telah disusun

tersebut diuji c!ba melalui tiga tahapan penelitian. enelitian pertama berupa penerapan

sistem sk!ring terhadap sekitar 00 pasien TB anak dengan baiakan p!siti# (c!n#irmed

TB" penelitian kedua adalah penerapan sistem sc!ring terhadap pasien TB anak di 5S

yang menjalani pr!sedur diagn!stic lengkap termasuk pemeriksaan mikr!bi!l!gik. )ari

kedua tahapan penelitian tersebut didapatkan sistem sc!ring dengan cut !##-p!int seperti

yang dimuat didalam buku ini. enelitian tahap ketiga adalah penerapan sistem sc!ring

dipuskesmas untuk melihat kelayakan dan kemampulaksanaan petugas kesehatan

dilapangan. 5e isi sistim sc!ring diagn!sis TB anak dapat dilihat pada tabel 1.3.9.


32/47

&al-hal yang mencurigakan TB ;1. mempunyai sejarah k!ntak erat dengan pasien TB dengan BT$ (N"

. uji tuberculin yang p!siti# (D 10 mm"

/. gambaran #!t! 5! sugesti# TB3. terdapat reaksi kemerahan yang cepat (dalam /-8 hari" setelah imunisasi denganB6euritis peri#er timbul akibat inhibisi k!mpetiti# karena metab!lism

pirid!ksin. 4ani#estasi berupa neuritis peri#er yang paling sering adalah

kesemutan pada tangan dan kaki. kadar pirid!ksin berkurang pada anak yang

menggunakan is!niaLid jarang diberikan pirid!ksin tambahan karena jarang

menimbulkan mani#estasi klinis. $kan tetapi pada remaja dengan diet yang tidak

adekuat, anak-anak dengan asupan susu dan daging yang kuat, malnutrisi serta

bayi yang hanya minum $S' memerlukan pirid!ksin tambahan. irid!ksi

diberikan *-*0 mg diberikan 1 kali sehari atau 10mg pirid!ksin setiap 100mg

is!niaLid.

I#ek samping lain yang jarang terjadi adalah pellagra, anemia hem!litik

pada pasien dengan de#isiensi enLyme


37/47

sputum dan air mata menjadi warna !ranye sampai kemerahan. I#ek samping

ri#ampisin lainnya adalah gangguan gastr!intestinal (muntah dan mual", dan

hepat!t!ksisitas (ikterus dan hepatitis" yang biasanya ditandai dengan peningkatan

kadar transaminase serum yang asimpt!matik. =ika ri#ampisin diberikan

bersamaan dengan is!niaLid terjadi peningkatan hepat!t!ksisitas yang dapat

diperkecil dengan cara menurunkan d!sis harian is!niaLid menjadi maksimal

10mg@kgBB@hari. 5i#ampisin juga menyebabkan tr!mb!sit!penia dan dapat

menyebabkan k!ntrasepsi !ral menjadi tidak e#ekti# dan dapat bereaksi dengan

beberapa !bat termasuk kuinidin, sikl!sp!rin, dig!ksin, te!#ilin, kl!ram#enik!l,

k!rtik!ster!id dan s!dium war#arin. 5i#ampisin umumnya tersedia dalam bentuk

kapsul 1*0mg, /00mg, dan 3*0 mg sehingga kurang sesuai apabila diberikan pada

anak-anak dengan berbagai kisaran berat badan. Suspensi dapat dibuat dengan

menggunakan berbagai Lat pembawa tetapi sebaiknya tidak diminum bersamaan

dengan pemberian makanan karena dapat menimbulkan malabs!rpsi.

PIR) I0)MI$

iraLinamid adalah deri ate dari nik!tinamid berpenetrasi baik pada jaringan

dan cairan termasuk 6SS, bakterisid hanya pada intraseldalam suasana asam dan

direabs!rpsi baik dalam saluran cerna. emakaian piraLinamid secara d!sis 1*-/0mg@kgBB@hari dengan d!sis maksimal gram@hari. :adar serum puncak

tercapai dalam jam. iraLinamid diberikan pada #ase intensi# karena piraLinamid

sangat baik diberikan dalam suasana asam yang timbul akibat masih banyaknya

kuman. enggunaan piraLinamid aman pada anak-anak. I#ek samping yang

mungkin terjadi adalah atralgia, arthritis, g!ut, hepat!t!ksisitas, an!reksia dan

iritasi saluran cerna. 's!niaLid tersedia dalam bentuk tablet *00mg tetapi sama

seperti is!niaLid dapat digerus dan diberikan bersamaan dengan makanan.T)MB!T/3

bat ini memiliki akti itas bakteri!statik tetapi dapat juga bersi#at bakterisid

jika diberikan dengan d!sis tinggi dengan terapi intermiten. Berdasarkan

pengalaman, !bat ini juga dapat mencegah timbulnya resistensi !bat lain. )!sis

etambut!l adalah 1*- 0mg@kgBB maksimal 1, * gr@hari dengan d!sis tunggal.

:adar puncak dalam serum diper!leh dalam waktu 3 jam. Itambut!l tersedia


38/47

dalam sediaan *0mg dan *00mg. Itambur!l dit!leransi dengan baik !leh dewasa

dan anak-anak dengan d!sis 1- kal! sehari tetapi tidak berpenetrasi pada SS .

Iksresi terutama melalui ginjal dan saluran cerna. 'nteraksi !bat dengan

etambut!l tidak dikenal. :emungkinan t!ksisitas utama adalah neuritis !ptic dan

buta warna merah-hijau sehingga seringkali penggunaannya dihindari pada anak

yang belum dapat diperiksa tajam penglihatannya. 5ek!mendasi 2& terakhir

mengenai penatalaksanaan TB pada anak dianjurkan penggunaannya 1*-

*mg@kgBB@hari. Itambut!l dapat digunakan pada anak dengan TB berat dan

kecurigaan TB resisten !bat jika !bat lainnya tidak tersedia atau tidak dapat

digunakan.

TR PT/MI I0

Strept!misin bersi#at bakterisid dan bakteri!statik terhadap kuman

ekstraseluler pada keadaan basal atau netral sehingga tidak e#ekti# untuk

membunuh kuman intraselular. Saat ini strept!misin jarang digunakan dalam

peng!batan TB tetapi penggunaannya penting dalam peng!batan #ase intensi#

meningitis TB dan 4)5-TB. Strept!misin diberikan secara intramuscular 1*-

30mg@kgBB@hari maksimal 1 gram@hari dengan kadar puncak diper!leh setelah

jam.Strept!misin sangat melewati selaput !tak yang meradang namun tidak dapat

melewati sawah !tak yang tidak meradang serta berdi#usi baik pada cairan pleura

dan dieksresi melalui ginjal. T!ksisitas utama pada ner us cranial ''' yang

mengganggu keseimbangan dan pendengaran dengan gejala seperti telinga

berdengung (tinnitus" dan pusing. Strept!misin dapat menembus sawar plasenta

sehingga perlu berhati-hati dalam menentukan d!sis pada wanita hamil karena

dapat merusak sara# pendengaran janin.

rinsip pemberian $T adalah harus menembus berbagai jaringan termasuk

selaput !tak. ?armak!kinetik $T pada anak berbeda dengan !rang dewasa.

)!sis dan e#ek samping $T dapat dilihat pada table 3.*.1


39/47

1.-.1.2 Panduan /bat TB

eng!batan TB dibagi dalam #ase yaitu #ase intensi# ( bulan pertama" dan

#ase lanjutan. rinsip dasar peng!batan TB adalah minimal / macam !bat pada

#ase intensi# dan duan macam !bat pada #ase lanjutan. emberian !bat ini

bertujuan untuk mencegah terjadinya resistensi !bat dan membunuh kuman

intraselular dan ekstraselular. emberian !bat jangka panjang selain untuk

membunuh kuman juga untuk mencegah kemungkinan timbulnya relaps.

Berbeda dengan pada dewasa, pemberian $T pada anak diberikan setiap

hari bukan dua atau tiga kali seminggu. &al ini untuk mengurangi ketidakteraturan

menelan !bat yang lebih sering terjadi apabila !bat tidak diminum setiap hari. Saat

ini panduan baku untuk sebagian besar kasus TB pada anak pada #ase intensi#

adalah ri#ampisin, is!niaLid dan piraLinamid sedangkan pada #ase lanjutan hanya

diberikan ri#ampisin dan is!niaLid.

ada keadaan TB berat, baik TB pulm!nal maupun ekstrapulm!nal seperti

TB milier, meningitis TB, TB system skeletal pada #ase intensi# diberikan 3

macam !bat (ri#ampisin, is!niaLid, piraLinamid, dan etambut!l atau piraLinamid

sedangkan pada #ase lanjutan diberikan ri#ampisin dan is!niaLid selama 10 bulan.

ada kasus TB seperti ini juga dapat diberikan k!rtik!ster!id (prednis!ne" dengan

d!sis1- mg@kgBB@hari dibagi dalam / d!sis maksimal +0 mg dalam 1 hari. %ama

pemberian k!rtik!ster!id adalah -3 minggu. anduan $T ini dapat dilihat pada

gambar 1.*.1


40/47

1.-.1.* Fi4ed $ose 5ombination "F$5#

Salah satu masalah dalam terapi TB adalah keteraturan dalam menjalani

peng!batan yang relati e lama dan dengan jumlah !bat yang banyak. 7ntuk

mengatasi hal tersebut dibuat suatu sediaan !bat dengan d!sis yang telah

ditentukan yaitu ?)6 atau k!mbinasi d!sis tetap (:)T".

:euntungan penggunaan ?)6 dalam peng!batan TB adalah sebagai berikut;

- 4enyederhanakan peng!batan dan mengurangi kesalahan penulisan resep

- 4eningkatkan kepatuhan pasien

- 4emungkinkan petugas kesehatan untuk memberikan peng!batan standar

dengan tepat

- 4empermudah pengel!laan !bat

- 4engurangi kesalahan penggunaan pada !bat TB

- 4engurangi kemungkinan kegagalan peng!batan dan terjadinya kekambuhan

- 4empercepat dan mempermudah pengawasan menelan !bat sehingga dapat

mengurangi beban kerja

- 4empermudah penentuan d!sis berdasarkan berat badan.


41/47

1.-.1.' valuasi Pen&obatan

I aluasi peng!batan dilakukan setelah bulan terapi. I aluasi peng!batan

penting karena diagn!sis TB pada anak sulit dan tidak jarang terjadi kesalahandiagn!sis. I aluasi peng!batan dapat dilakukan dengan beberapa cara yaitu

e aluasi klinis, e aluasi radi!l!gis dan pemeriksaan %I). I aluasi yang

terpenting adalah e aluasi klinis yaitu menghilang atau membaiknya keadaan

klinis yang sebelumnya ada pada awal peng!batan, apabila resp!n membaik maka

peng!batan dapat dilanjutkan.

I aluasi radi!l!gi dalam -/ bulan peng!batan tidak perlu dilakukan secara

rutin kecuali dengan kelainan radi!l!gis yang nyata@luas seperti TB milier, e#usi

pleura dan br!nk!pneum!nia TB. ada pasien TB milier #!t! t!raks perlu diulang

setelah 1 bulan untuk e aluasi hasil peng!batan, sedangkan pada e#usi pleura TB

penggunaan #!t! t!raks dilakukan setelah minggu. %I) dapat digunakan

sebagai sarana e aluasi bila pada awal peng!batan nilainnya tinggi..

$pabila resp!n setelah bulan tidak baik yaitu gejala masih ada dan tidak

ada penambahan berat badan maka $T tetap diberikan sambil melakukan

e aluasi lebih lanjut. :emungkinan terjadi misdiagn!sis, mistreatment atau


42/47

resisten terhadap $T. Setelah peng!batan +-1 bulan terdapat perbaikan klinis

peng!batan dapat dihentikan. ?!t! t!raks ulang pada akhir peng!batan tidak perlu

dilakukan secara rutin.

1.-.1.- valuasi fek ampin& Pen&obatan

ada pemberian $T e#ek samping yang harus diperhatikan adalah

hepat!t!ksik. &epat!t!ksisitas jarang terjadi pada pemberian is!niaLid yang tidak

melebihi 10 mg@kgBB@hari dan ri#ampisin yang tidak melebihi 1*mg@kgBB@hari

dalam k!mbinasi. &epat!t!ksisitas ditandai dengan peningkatan serumS< T dan

S< T hingga K* kali tanpa gejala atau ur!bilin!gen K / kali batas atas n!rmal

(30u@l" disertai dengan gejala, peningkatan bilirirubin t!tal lebih dari 1.* mg@dl,

serta peningkatan S< T@S< T dengan gejala ikterus, an!reksia, nausea dan

muntah.

Tatalaksana hepat!t!ksisitas bergantung dari beratnya kerusakan hati yang

terjadi. $nak dengan gangguan #ungsi hati ringan mungkin tidak membutuhkan

terapi. Beberapa ahli berpendapat bahwa peningkatan enLim transaminase ringan

dapat mengalami res!lusi sp!ntan tanpa penyesuaian terapi, sedangkan

peningkatan lebih dari * kali tanpa gejala atau K / kali batas atas n!rmal (30u@l"

memerlukan penghentian semua !bat $T, kemudian kadar enLim transaminasediperiksa kembali setelah 1 minggu. $T diberikan kembali apabila nilai

lab!rat!rium telah n!rmal. Terapi berikutnya dilakukan dengan memberikan

is!niaLid dan ri#ampisin dengan d!sis yang dinaikan secara bertahap dan harus

dilakukan pemantauan klinis dan lab!rat!rium dengan cermat.

1.-.1. Putus /bat

asien dikatakan putus !bat bila berhenti mendapatkan peng!batan K

minggu. Sikap selanjutnya untuk penanganan bergantung pada hasil e aluasiklinis saat pasien dating kembali, sudah berapa lama peng!batan dan berapa lama

!bat sudah terputus. asien tersebut harus dirujuk untuk peng!batan berikutnya.

1.-.1.6 Multi $ru& Resistan7e "M$R#

4)5 merupakan masalah besar yang kejadiannya terus menerus menigkat.

)a#tar $T lini kedua untuk 4)5 TB dapat dilihat pada table 3.*.3

Tabel 3.*.3 )a#tar bat $ntituberkul!sis %ini :edua 7ntuk 4)5 -TB


43/47

0ama /bat$osis harian

"m&8k&BB8hari#

$osis

Maksimal

"m& perhari#

fek ampin&

thionamide atau

Prothionamide1*- 0 1000

4untah,gangguan

gastr!intestinal,

sakit sendi

Flouro9uinolone

%e !#l!Macin

4!Mi#l!Macin


44/47

resistensi. Salah satu upaya untuk meningkatkan keteraturan adalah dengan

melakukan pengawasan langsung terhadap peng!batan ( directly observed

treatment ". directly observed treatment shortcourse adalah strategi yang telah

direk!mendasikakn 2& dalam pelaksanaan pr!gram penanggulangan TB dan

telah dilaksanankan di 'nd!nesia sejak 199*.

Sesuai dengan rek!mendasi 2& stategi ) TS terdiri dari * k!mp!nen

yaitu;

1. :!mitmen p!lis dari para pengambil keputusan termasuk dukungan dana

. )iagn!sis TB dengan pemeriksaan sputum secara mikr!sk!pis

/. eng!batan dengan panduan $T jangka pendek dengan pengawasan langsung

!leh pengawas menelan !bat ( 4 "

3. :esinambungan persediaan !bat jangka pendek dengan mutu terjamin

*. encatatan dan pelap!ran secara baku untuk mempermudah pemantauan dan

e aluasi pr!gram penanggulangan TB.

ada pasien anak, kuman 4. tubercul!sis sulit ditemukan baik pada biakan

apalagi pada pemeriksaan mikr!sk!pis langsung. leh karena itu diagn!sis pada

anak tidak dapat dibuat berdasarkan pemeriksaan mikr!sk!pis yang dianjurkan

dalam strategi ) TS. 4aka diperlukan strategi diagn!stic lain yaitu denganmenggunakan system sc!ring.

3a7ak umber Penularan dan Case Finding

$pabila kita menemukan se!rang anak dengan TB maka harus dicari sumber

penularan yang menyebabkan anak tersebut tertular TB. Sumber penularan adalah

!rang dewasa yang menderita TB akti# dan k!ntak erat dengan anak tersebut.

elacakan sumber in#eksi sentripetal dapat dilakukan dengan pemeriksaan

radi!l!gi dan BT$ sputum.

)spek dukasi dan o7ial konomi

eng!batan TB tidak lepas dari masalah s!sialek!n!mi. :arena peng!batan

TB memerlukan kesinambungan peng!batan dalam waktu lama maka biaya yang

diperlukan cukup besar, selain itu diperlukan juga penanganan giLi yang baik

meliputi kecukupan asuhan makanan, itamin dan mikr!nutrien. Tanpa


45/47

penanganan giLi yang baik peng!batan medikament!sa saja tidak akan mencapai

hasil yang !ptimal.

Pen7e&ahan

IM!0I ) I B5G

'munisasi B6< diberikan pada usia sebelum bulan. )!sis untuk bayi

sebesar 0.0* ml dan penyuntikan pada anak 0.10ml diberikan secara intrakutan

didaerah insersi !t!t delt!id kanan karena penyuntikan lebih mudah dan lemak

subkutisnya tebal, ulkus tidak mengganggu struktur !t!t dan sebagai tanda baku.

Bila B6< diberikan pada usia D/ bulan, sebaiknya dilakukan uji tuberculin

terlebih dahulu.

4an#aat B6< telah dilap!rkan beberapa peneliti yaitu 0- 0 imunisasi

B6< e#ekti# terutama untuk mencegah TB milier, meningitis TB dan sp!ndilitis

TB pada anak. 'munisasi B6< relati e aman, jarang menimbulkan e#ek samping

yang serius. I#ek samping yang mungkin ditemukan adalah ulserasi l!cal dan

lim#adenitis (adenitis supurati#" dengan insidens 0.1-1 . :!ntraindikasi imunisasi

B6< adalah k!ndisi imun!c!mpr!mised misalnya de#isiensi imun, in#eksi berat,

giLi buruk dan gagal tumbuh. ada bayi premature B6< ditunda sampai berat badan !ptimal.

+ M/PR/FI3)+ I

Terdapat macam kem!pr!#ilaksis yaitu primer dan sekunder.

:em!pr!#ilaksis primer bertujuan untuk mencegah terjadinya in#eksi TB

sedangkan yang sekunder mencegah berkembangnya in#eksi menjadi sakit TB.

:em!pr!#ilaksis primer yang digunakan adalah is!niaLid *-10mg@kgBB@haridengan d!sis tunggal. :em!pr!#ilaksis ini diberikan pada anak yang k!ntak

dengan TB akti# terutama dengan BT$ p!siti# tetapi belum terin#eksi (uji

tuberculin negati e". bat ini diberikan selama + bulan. ada kahir bulan ketiga

pemberian kem!pr!#ilaksis dilakukan uji tuberculin ulang. =ika tetap negati e,

lanjutkan kem!pr!#ilaksis sampai + bulan. =ika uji tuberculin menjadi p!siti#

e aluasi status TB pasien. ada akhir bulan keenam, lakukan uji tuberculin


46/47

kembali, jika hasil negati e pemberian kem!pr!#ilaksis dihentikan dan apabila

p!siti# e aluasi status TB pasien.

:em!pr!#ilaksis sekunder diberikan pada anak yang telah terin#eksi tetapi

belum sakit ditandai dengan uji tuberculin p!siti# sedangkan klinis dan radi!l!gis

n!rmal. Tidak semua anak diberi kem!pr!#ilaksis sekunder tetapi hanya anak yang

termasuk dalam risik! tinggi untuk berkembang menjadi sakit TB yaitu anak-anak

dengan imun!c!mprimised seperti anak usia balita, penderita m!rbili, aricella

atau pertusis, mendapat !bat imun!supresi# yang lama (sit!statik atau

k!rtik!ster!id", usia remaja dan in#eksi TB paru. %ama pemberian

kem!pr!#ilaksis sekunder adalah +-1 bulan.


47/47

$)FT)R P! T)+)

persis idai tb

Documents