ASUHAN KEBIDANAN PATOLOGI

ASUHAN KEBIDANAN PATOLOGI2012

Lampiran MateriDeteksi Dini, Komplikasi dan Penyulit Pada Masa Persalinan

Partus adalah suatu proses pengeluaran bayi, plasenta, dan selaput ketuban dari dalam uterus melalui vagina yang terjadi antara 37 dan 42 minggu. Partus immaturus kurang dari 28 minggu lebih dari 20 minggu dengan berat janin antara 1000-500 gram. Partus prematurus adalah suatu partus hasil konsepsi yang dapat hidup tetapi belum aterm (cukup bulan). Berat janin antara 1000 sampai 2500 gram atau tua kehamilan antara 28 minggu sampai 36 minggu. Partus postmaturus atau serotinus adalah partus yang terjadi 2 minggu atau lebih dari waktu partus yang diperkirakan.Lima aspek dasar atau lima benang merah, yang penting dan saling terkait dalam asuhan persalinan yang bersih dan aman. Berbagai aspek tersebut melekat pada setiap persalinan baik normal maupun patologis. Lima benang tersebut adalah :1. Membuat keputusan klinik2. Asuhan sayang ibu dan sayang bayi3. Pencegahan Infeksi4. Pencatatan (rekam medik) asuhan persalinan5. Rujukan

I. Kala I persalinana. Observasi kala I persalinan1. Ibua) Reaksi terhadap persalinanBagaimanapun pandangan ibu tentang persalinan, fase kehamilan sudah berakhir dan dalam periode relatif singkat seorang bayi akan lahir. Akan terdapat perasaan takut dan khawatir bahwa dia tidak dapat memenuhi harapan sosial budayanya. Ibu dapat merasa cemas dengan membayangkan bahwa melahirkan anak akan terasa sangat sakit dan khawatir tentang mengendalikan nyeri. Sejalan dengan kemajuan persalinan, ibu dapat merasa kurang percaya diri terhadap kemampuan kopingnya menghadapi kontraksi yang kaut yang mengendalikan tubuhnya.b) Frekuensi nadiFrekuensi nadi merupakan indikator yang baik dari kondisi fisik umum ibu. Jika frekuensi nadi meningkat lebih dari 100 denyut per menit, hal tersebut mengidentifikasikan adanya ansietas, nyeri, infeksi, ketosis, atau perdarahan.c) Suhu tubuhSuhu tubuh harus tetap berada dalam rentang normal. Pireksia merupakan indikasi terjadinya infeksi atau ketosis terjadinya infeksi atau ketosis, atau dapat juga berkaitan dengan analgesia epidural. Pada persalinan normal, suhu tubuh maternal harus diukur sedikitnya setiap 4 jam.d) Tekanan darahTekanan darah juga harus dipantau dengan sangat cermat setelah anestetik epidural atau spinal. Hipotensi dapat terjadi akibat posisi telentang, syok, atau anestesi epidural.Pada ibu yang mengalami pre eklamsi atau hipertensi esensial selam kehamilan, persalinan lebih meningkatkan tekanan darah.e) UrinalisisUrine yang dikeluarkan selama persalinan harus diperiksa untuk adanya glukosa, keton, protein. Keton dapat terjadi akibat kelaparan atau distres maternal jika semua energi yang ada telah terpakai. Kadar keton yang rendah sering terjadi selama persalinan dan dianggap tidak signifikan.Jejak protein bisa jadi merupakan kontaminan setelah ketuban pecah atau tanda infeksi urinaris, tetapi proteinuria yang lebih signifikans dapat mengidentifikasikan adanya pre eklampsi.f) Keseimbangan cairanSemua urine yang keluar harus dicatat untuk memastikan bahwa kandung kemih benar-benar dikosongkan. Jika sedang dilakukan pemberian infus intravena, cairan yang diberikan harus dicatat secara akurat. Hal penting yang harus dicatat adalah berapa banyak cairan yang tersisa jika kantong infus diganti dan hanya sebagian yang digunakan.g) Pemeriksaan abdomenPemeriksaan ini dilakukan berulang kali pada interval tertentu selama persalinan untuk mengkaji lamanya, kekuatan, dan frekuensi kontraksi, serta penurunan bagian presentasi janin.h) Pemeriksaan vagina dan kemajuan persalinanCiri-ciri yang merupakan indikasi kemajuan persalinan adalah penipisan dan dilatasi serviks, serta penurunan, fleksi, dan rotasi kepala janin.2. JaninKondisi janin selama persalinan dapat dikaji dengan mendapatkan informasi mengenai frekuensi dan pola denyut jantung janin, PH darah janin, dan cairan amniotik.

3. Komplikasi dan penyulit persalinan kala Ia. False labour (persalinan palsu/belum inpartu)His belum teratur dan porsio masih tertutup, pasien boleh pulang. Periksa adanya infeksi saluran kencing, ketuban pecah dan bila didapatkan adanya infeksi obati secara adekuat. Bila tidak pasien boleh rawat jalan.b. Persalinan lamaPersalinan lama paling sering terjadi pada primigravida dan dapat disebabkan oleh : Kontraksi uterus yang tidak efektif Disproporsi sefalopelvik Posisi oksipitoposteriorDistosia secara harfiah berarti persalinana yang sulit dan menyebabkan lambatnya kemajuan dan kegagalan kemajuan persalinan. Distosia dapat disebabkan oleh berbagai masalah yang berkaitan dengan kontraksi :Tidak efektif dalam mendilatasi.Tidak terkoordinasi, yaitu ketika dua segmen uterus gagal bekerja secara harmonis.Menyebabkan ekspulsi involunter yang tidak adekuat.Penyebab lain distosia adalah abnormalitas presentasi dan posisi, tulang pelvis dan jalan lahir termasuk abnormalitas kongential.c. Prolonged latent phase (fase laten yang memanjang)Fase laten persalinan lama dapat didiagnosis secara tidak akurat jika ibu mengalami persalinan palsu. Menurut Prawirohardjo, 2007 menyatakan bahwa pembukaan serviks tidak melewati 3 cm sesudah 8 jam in partu.d. Prolonged active phase (Fase aktif memanjang)Fase aktif ditandai dengan peningkatan laju dilatasi serviks, yang disertai dengan penurunan bagian presentasi janin. Kemajuan yang lambat dapat didefinisikan sebagai durasi total persalinan atau kegagalan serviks untuk berdilatasi dengan kecepatan perjam yang telah ditetapkan. Kecepatan dilatasi 1cm perjam paling banyak digunakan, tetapi pemeriksaan vagina tidaklah tepat, dengan adanya kemungkinan variasi antar pemeriksa. Fase aktif yang memanjang disebabkan oleh kombinasi berbagai faktor yang meliputi serviks, uterus, fetus dan pelvis ibu (Myles, 2009).e. Inersia uteriHis yang sifatnya lebih lemah, lebih singkat, dan lebih jarang dibandingkan dengan his normal.

Inersia dibagi atas dua keadaan1) Inersia uteri primerKelemahan his timbul sejak dari permulaan persalinan. Hal ini harus dibedakan dengan his pendahuluan yang juag lemah dan kadang-kadang menjadi hilang (false labour)2) Inersia uteri sekunderKelemahan his yang timbul setelah adanya his yang kuat teratur dan dalam waktu yang lama.f. Kontraksi Hipertonik Otot uterusKontraksi otot uterus demikian besar kuatnya sehingga persalinan dapat berlangsung sekitar 3 jam, bahkan dapat terjadi di mana saja.Menurut Huges (1872) mendefinisikan bahwa persalinan yang berlangsung sekitar 3 jam disebut persalinan presipitatus yang menyebabkan berbagai komplikasi terhadap ibu atau bayinya.

Terjadi lingkaran retraksi Patologis BandlePada kekuatan kontraksi otot uterus cukup kuat dan masih dalam batas yang teratur maka yang akan terjadi adalah :1. Terjadi pembentukan dan penapisan segmen bawah rahim dengan cepat, sementara bagian terendah tidak mampu mengimbangi penurunan.2. Dengan demikian, jelas dapat ditentukan batas bagian aktif berkontraksi dengan kuat dan bagian pasif yang akan membentuk segmen bawah rahim.3. Jika batas berkontraksi aktif sudah mendekati tinggi umbilikus atau telah melewatinya, bahay yang besar ini ditunjukan karena kemungkinan besar akan terjadi ruptur uteri.Sebab utama kemungkinan terjadinya rupture uteri adalah:1. Kesempitan panggul absolut berarti berat bayi dalam batas normal, sedangkan panggul mengalami kesempitan atau kelainan bentuk.2. Kelainan letak janina. Letak lintang yang tidak mungkin lahir pervaginamb. Kelainan posisi bagian janin terrendah, khususnya pada letak kepala.c. Bayi dengan kelainan khusus hidrosefalus Bayi dengan makrosemia mempunyai berat lebih dari 4500 gram3. Sefalopelvik disproporsi, ketidakseimbangan antara bayi dengan panggulnya sehingga menimbulkan persalinan obstruktif, yang menyebabkan rupture uteri imminen sampai dengan ruptur uteri.Rupture uteri imminenRuptur uteri

1. Keadaan umum maternal Tampak sakit dan gelisah Dapat terjadi dehidrasi Tensi dapat normal, nadi meningkat, temperatur meningkat Tampak kesakitan setiap His karena SBR semakin menipis.2. Pemeriksaan fisikKU mungkin masih baik, tensi normal nadi meningkat dan temperature naik3. Palpasi abdomen Nyeri raba di bagian SBR Tampak dan terasa bagian kontraktil dan bagian yang pasif. Lingkaran bandle makin meningkat4. Auskultasi detak jantung janinSudah mulai terjadi asfiksi intrauteri Takikardi, brakikardi ireguler, lemah atau bagian kecil. Gangguan sirkulasi darah retroplasenter

5. Pemeriksaan dalam Bagian terrendah sudah terfiksir Terdapat kaput suksedaneum yang besar. Bagian terendah sulit didorong kembali ke atas. Ketuban dapat bercampur dengan mekoneum yang artinya janin telah mengalami asfiksi neonatorum.1. Keadaan umum Tampak sakit anemis Tensi turun, nadi meningkat, temperature mungkin meningkat.2. Palpasi abdomen Bagian janin sudah berada di bawah kulit abdomen. Tanda darah bebas dalam abdomen Palpasi abdomen terasa nyeri3. Auskultasi detak jantungSudah meninggal intraabdomen, karena plasenta langsung lepas jika saat rupture diketahui maka masih mempunyai waktu 5-10 menit untuk menyelamatkan bayi dengan jalan operasi.4. Pemeriksaan dalam Bagian bawah kosong karena janinnya terlempar ke kavum abdomen Pada rupture uteri inkompletus artinya masih diliputi oleh peritoneum maka bagian terendah mudah di dorong ke bagian atas. Pada sarung tangan terdapat darah artinya darah yang berasal rupture uteri

Bentuk terapi pada rupture uteri imminens dan rupture uteriRupture uteri imminenRupture uteri

1. Prinsip Segera melakukan terminasi persalinan sehingga dapat dihindari terjadi rupture uteri.2. Persiapan Pasang infus dan berikan AB profilaksis Persiapan untuk segera operasi3. Jenis terminasi kehamilan Letak kepala jika masih ada kemungkinan lakukan forceps ekstraksi4. Pada kasus lain Seksio sesarea, pada janin yang masih hidup. Pada letak lintang dengan janin mati, dilakukan dekapitasi Letak kepala janin mati minimal lakukan perforasi dan jika perlu diikuti krainoklasi1. Perbaiki keadaan umum maternal Pasang infus-tranfusi darah berikan AB profilaksis, sampai dapat diberikan anestesi2. Lakukan laparatomi dengan tujuan utama menghentikan perdarahan dari sumbernya pada perlukaan atau pada robeka uterus.3. Teknik operasi Sebagaian besar supravaginal histerektomi, lebih cepat dan cukup untuk menghentikan perdarahan Pada rupture uteri baru dan masih menginginkan anak, dapat dilakukan histerorapi. Jangan lupa memasang drainase transvaginal sehingga darah dan cairan intraabdominal yang terinfeksi dapat dikeluarkan. Jika perlu dapat dilakukan irigasi.

4. Kala II persalinan lamaa. Penyebab kelambatan pada kala IIKontraksi yang tidak efektif, upaya maternal yang kurang, dan tidak adanya keinginan untuk mengejan akibat anelgesia epidural dapat memanjangnya kala dua persalinan. Kandung kemih atau rektum yang penuh juga menghambat kemajuan persalinan. Janin yang besar, malpresentasi atau malposisi juga dapat menyebabkan kelambatan. Untuk itu, mungkin diperlukan kelahiran dengan bantuan.1) Persalinan macet (obstruksi)Pembukaan serviks lengkap, ibu ingin mengejan, tetapi tak ada kemajuan penurunan.2) Distosia bahu atau bahu macetAdalah gagalnya bahu melewati pelvis secara spontan setelah pelahiran kepala. Bahu anterior terperangkap dibelakang atau pada simfisis pubis, sementara bahu posterior berada di lubang sakrum atau tinggi di atas promontorium sakrum.

Gambar : Distosia Bahua) Faktor resikoPada periode antenatal, faktor resiko distosia bahu antara lain kehamilan lebih bulan, paritas tinggi, usia ibu lebih dari 35 tahun, dan ibu obesitas (berat badan lebih dari 90 kg saat pelahiran), hasil USG mengindikasi adanya makrosomia/janin besar. Dengan ditemukannya diameter biakromial pada bahu lebih besar daripada diameter kepala, ibu dengan diabetes maternal dan diabetes gestasional.Pada periode persalinan, faktor resiko yang secara konsisten berkaitan dengan distosia bahu meliputi augmentasi oksitosin, persalinan lama, kala dua lama, dan pelahiran operatif.b) Komplikasi distosia bahu pada janin1) Terjadi peningkatan insiden kesakitan dan kematian intrapartum. Pada saat persalinan melahirkan bahu beresiko anoksia sehingga dapat mengakibatkan kerusakan otak.2) Kerusakan syaraf. Kerusakan atau kelumpuhan pleksus brakhial (Erbs) dan keretakan bahkan sampai fraktur tulang klavikula.

c) Komplikasi distosia bahu pada ibu 1) Laserasi daerah perineum dan vagina yang luas2) Gangguan psikologis sebagai dampak dari pengalaman persalinan yang traumatik3) Depresi jika janin cacat atau meninggal.d) Penatakasanaan distosia bahu (APN , 2007)1) Mengenakan sarung tangan desinfeksi tingkat tinggi atau steril2) Melaksanakan episiotomi secukupnya dengan didahului dengan anestesi lokal3) Mengatur posisi ibu manuver MC Roberta. Pada posisi berbaring terlentang, minta ibu menarik lututnya sejauh mungkin ke arah dadanya dan diupayakan lurusb. Lakukan penekanan ke bawah dengan mantap di atas simfisis pubis untuk menggerakan bahu anterior diatas simfisis pubis. Tidak diperbolehkan mendorong fundus simfisis pubis. Tidak diperbolehkan mendorong fundus uteri, beresiko terjadinya ruptur uteri.c. Ganti posisi ibu dengan posisi merangkak dan kepala berada diatas1) Tekan ke atas untuk melahirkan bahu depan2) Tekan kepala janin mantap ke bawah untuk melahirkan bahu belakang.

Gambar : MC Robert3) Presentasi BokongSuatu keadaan dimana janin dalam posisi membujur/memanjang, kepala berada pada fundus sedangkan bagian terrendah adalah bokong.a) Macam presentasi bokong :1) Bokong dengan tungkai ekstensi/bokong murni (frank breech)Presentasi bokong dengan pinggul fleksi dan tungkai ekstensi pada abdomen.2) Bokong sempurna (complete breech)Sikap janin pada posisi ini fleksi sempurna, dengan pinggul dan lutut fleksi dan kaki terlipat ke dalam di samping bokong.3) Bokong footling (footling breech)Hal ini jaang terjadi. Satu atau kedua kaki menjadi bagian presentasi karena baik pinggul atau lutut tidak sepenuhnya fleksi. Kaki lebih rendah dari bokong, yang membedakannya dari presentasi bokong sempurna.4) Presentasi lututHal ini sangat jarang terjadi. Satu atau kedua pinggul mengalami ekstensi, denga lutut fleksi.

Gambar : Presentasi Bokongb) Etiologi1) Abnormalitas uterus, misalnya ada mioma uteri, uterus bikornis.2) Kematian janin/ intra uterin fetal death (IUFD) yang sudah lama terjadi.3) Persalinan prematur4) Kehamilan kembar5) Polihidramnion6) Hidrosefalus7) Plasenta previac) Penanganan dalam persalinanSelama terjadi kemajuan pada persalinan dan tidak ada tanda-tanda bahaya yang mengancam kehidupan janin, maka penolong tidak perlu melakukan tindakan yang bertujuan untuk mempercepat kelahiran janin. Pertama-tama hendaknya ditentukan apakah tidak ada kelainan lain yang merupakan indikasi untuk melakukan tindakan secsio sesarea, seperti misalnya kesempitan panggul, plasenta previa atau adanya tumor dalam rongga panggul. Apabila tidak didapatkan kelainan dan persalinan diperkirakan dapat berlangsung per vaginam, hendaknya dilakukan pengawasan kemajuan persalinan dengan seksama, terutama kemajuan pembukaan serviks dan penurunan bokong. Setelah bokong lahir, tidak boleh melakukan tarikan pada bokong maupun mengadakan dorongan kristeller, karena kedua tindakan tersebut dapat mengakibatkan kedua lengan menjungkit ke atas dan kepala terdorong turun di antara lengan menjungkit ke atas dan kepala terdorong turun di antara lengan sehingga menyulitkan kelahiran lengan dan bahu. Pada saat kepala masuk dalam rongga panggul tali pusat tertekan antara kepala janin dan panggul ibu. Dengan demikian lahirnya bahu dan kepala tidak boleh memakan waktu terlampau lama dan harus diusahakan supaya bayi sudah lahir seluruhnya dalam waktu 8 menit sesudah umbilikus lahir. Setelah umbilikus lahir, tali pusat ditarik sedikit sehingga kendor untuk mencegah teregangnya tali pusat dan tali pusat terjepit antara kepala dan panggul. Gambar : Persalinan dengan Metode Bracht

Untuk melahirkan bahu dan kepala dapat dipilih beberapa tindakan. Pada perasat Bracht bokong dan pangkal paha janin yang telah lahir keluar dipegang dengan 2 tangan, kemudian dilakukan hiperlordosis tubuh janin dapat dilahirkan. Pada perasat Bracht penolong sama sekali tidak melakukan tarikan, dan hanya membantu melakukan proses persalinan sesuai dengan mekanisme persalinan letak sungsang. Tetapi perlu diingat bahwa dengan perasat Bracht tidak selalu bahu dan kepala berhasil dilahirkan, sehingga untuk mempercepat kelahiran bahu dilakukan manual aid atau manual hilfe. Untuk melahirkan lengan dan bahu dapat dilakukan perasat secara Klasik, cara Mueller atau cara Loevset.

Gambar : Metode Klasik, Mueller

4) Presentasi mukaJika sikap kepala janin adalah ekstensi lengkap, oksiput janin akan bersentuhan dengan punggung/ tulang belakangnya dan penunjuknya adalah dagu (omentum).a) Diagnosis presentasi muka1) Palpasi abdomen : os occipital menonjol, kepala teraba lebih besar.2) Pemeriksaan vagina : letak bagian presentasi masih tinggi, lembut, dan iregular. Jika serviks sudah cukup berdilatasi, kubah orbita, mata, hidung, dan mulut dapat diraba.

Gambar : Presentasi muka

b) EtiologiKarena adanya sebab yang menghalangi terjadinya fleksi kepala dan sebabyang mnyebabkan defleksi kepala.1) PrimerSejak dari awal persalinan sudah terjadi letak muka, karena:a) Anensefalusb) Hidrosefalusc) Kongenital Anomalid) Congenital Shortening of the Cervical Musclee) Strumaf) Higroma Koli (kista leher)g) Lilitan tali pusat pada leher beberapa kali.2) Sekunder a) Panggul sempitb) Tangan menumbung di samping kepalac) Anak sangat besard) Plasenta previa atau plasenta letak rendahe) Grande multiparaf) Pergerakan anak bebas, misalnya pada hidramnion dan perut gantungg) Posisi uterus miringc) PenangananPada persalinan dengan presentasi muka harus dilakukan pemeriksaan yang teliti untuk menentukan adanya disproposi sefalopelvik. Bila tidak ada dan dagu berada didepan, maka diharapkan terjadi persalinan spontan. Kalau dagu berada dibelakang, harus diberi kesempatan kepada dagu untuk memutar ke depan. Harus diingat bahwa putaran bagian dalam baru terjadi setelah muka mencapai dasar panggul. Bila selama pengamatan kala II terjadi posisi mento posterior persistens, maka tidak ada gunanya untuk menunggu lebih lama lagi. Diusahakan lebih dahulu untuk memutar dagu ke depan dengan satu tangan yang dimasukkan ke dalam vagina. Apabila usaha ini berhasil atau bila didapatkan disporsi sefalopelvik sebaiknya dilakukan seksio sesarea.

5) Presentasi Dahia) DefinisiPresentasi dahi adalah keadaan dimana kedudukan kepala berada fleksi maksimal dan defleksi maksimal, sehingga dahi merupakan bagian terendah. Pada umumnya presentasi dahi merupakan kedudukan yang bersifat sementara, dan sebagian besar akan berubah menjadi presentasi muka atau presentasi belakang kepala. Pada pemeriksaan dalam teraba UUB, orbita, glabella dan pangkal hidung, sementara dagu tidak teraba.b) Etiologi Anak kecil atau sudah meninggal Penempatan dahi persistent Seperti letak mukac) PenangananPresentasi dahi dengan ukuran panggul dan janin yang normal, tidak akan dapat lahir spontan pervaginam, sehingga harus dilahirkan dengan seksio sesarea. Pada janin yang kecil dan panggul yang luas pada garis besarnya sikap dalam menghadapi persalinan presentasi dahi sama dengan menghadapi presentasi muka. Jika pada pada akhir kala I kepala belum masuk ke dalam rongga panggul, dapat diusahakan mengubah presentasi dengan perasat Thorn, jika tidak berhasil lakukan seksio sesarea. Meskipun kepala sudah masuk ke rongga panggul, tetapi bila kala II tidak mengalami kemajuan sebaiknya juga dilakukan seksio sesarea. Bayi yang lahir dalam presentasi dahi menunjukan kaputn suksedaneum yang besar pada dahi disertai moulage kepala yang hebat.

6) Letak Lintanga) DefinisiLetak lintang adalah suatu keadaan dimana sumbu panjang janin kira-kira tegak lurus dengan sumbu panjang tubuh ibu (janin melintang di dalam uterus) dengan kepala terletak di salah satu fossa iliaka dan bokong pada fossa iliaka yang lain. Pada umumnya bokong berada sedikit lebih tinggi daripada kepala janin, sedangkan bahu berada pada pintu atas panggul. Pada letak lintang bahu menjadi bagian terendah yang juga disebut sebagai presentasi bahu atau presentasi acromnion dimana arah akromion yang menghadap sisi tubuh ibu menentukan jenis letaknya yaitu letak akromion kiri atau kanan.

Gambar : Letak Lintangb) PenangananApabila pada pemeriksaan antenatal ditemukan letak lintang, sebaiknya diusahakan mengubah menjadi presentasi kepala dengan versi luar. Sebelum dilakukan versi luar harus dilakukan pemeriksaan teliti ada tidaknya panggul sempit, tumor dalam panggul, atau plasenta previa sebab dapat membahayakan janin dan meskipun versi luar berhasil, janin mungkin dapat memutar kembali.Pada permulaan persalinan masih dapat diusahakan mengubah letak janin menjadi presentasi kepala asalkan pembukaan masih kurang dari empat sentimeter dan ketuban belum pecah. Pada seorang primigravida apabila versi luar tidak berhasil sebaiknya dilakukan seksio sesarea.Pertolongan persalinan pada multipara bergantung kepada beberapa faktor. Apabila riwayat obtetrik wanita yang bersangkutan baik, tidak didapatkan kesempitan panggul, dan janin tidak seberapa besar dapat ditunggu dan diawasi sampai pembukaan lengkap untuk kemudian melakuakan versi ekstraksi. Selama menunggu harus diusahakan supaya ketuban tetap utuh dan melarang wanita untuk bangun dan meneran. Apabila ketuban pecah sebelum pembukaan lengkap dan terdapat prolapsus funikuli, harus segera dilakuakn seksio sesarea. Jika ketuban pecah, tetapi tidak ada prolapsus funikuli, maka bergantung kepada tekanan, dapat ditunggu sampai pembukaan lengkap kemudian dilakukan versi ekstraksi atau diakhiri dengan seksio sesarea.

5. Deteksi komplikasi dan penyulit kala III serta cara mengatasinyaa. Perdarahan PostpartumPerdarahan postpartum didefinisikan sebagai perdarahan berlebihan dari traktus genital setelah bayi lahir hingga 6 minggu setelah pelahiran1) Perdarahan pascapartum primerJika terjadi selama kala III persalinan atau dalam 24 jam setelah melahirkan.2) Perdarahan pascapartum sekunderJika terjadi perdarahan setelah 24 jam pertama hingga minggu ke enam postpartuma) Perdarahan pascapartum primer Atonia UteriSuatu kondisi dimana miometrium tidak dapat berkontraksi dan bila ini terjadi maka darah yang keluar dari bekas plasenta menjadi tidak terkendali. Keadaan ini dapat terjadi apabila uterus tidak berkontraksi dalam 15 detik setelah dilakukannya rangsangan taktil (massase) fundus uteri dan untuk mengatasinya segera dilakukan kompresi bimanual interna (KBI) dan kompresi bimanual eksternal (KBE).

Penyebab atonik uteri yang mengakibatkan perdarahan postpartum sebagai berikut: Pemisahan plasenta inkompletJika plasenta tetap melekat secara utuh pada dinding uterus, hal ini cenderung tidak menyebabkan perdarahan. Jika jaringan plasenta sebagian tertanam dalam desidua yang menyerupai spons, kontraksi dan retraksi yang efisien akan terganggu. Retensi kotiledon, fragmen plasenta, atau membran Percepatan persalinanJika uterus telah berkontraksi dengan kuat dan menyebabkan durasi persalinan kurang dari 1 jam, kesempatan otot untuk beretraksi tidak cukup. Persalinan lamaPersalinan yang fase aktifnya berlangsung lebih 12 jam, inersia uterus (kelembaman) dapat terjadi akibat kelelahan otot. Polihidramnion atau kehamilan kembarMiometrium menjadi sangat terrenggang sehingga menjadi kurang efisien. Plasenta previaSebagian atau seluruh plasenta berada di bagian bawah tempat lapisan otot yang lebih tipis mengandung sedikit serat oblik :mengakibatkan kontrol perdarahan yang buruk. Abrupsio plasenta Anestesi umumAgens anestetik dapat menyebabkan relaksasi uterus, terutama agens inhalasi yang mudah menguap seperti halotan. Kesalahan penatalaksanaan kala tiga persalinanGesekan fundus atau manipulasi uterus dapat mencetuskan terjadinya kontraksi aritmik sehingga plasenta hanya sebagianterpisah dan kehilangan retraksi. Kandung kemih penuh Etiologi tidak diketahuiPenatalaksanaa Atonia uteri (APN, 2007)1. Segera lakukan kompresi bimanual internal (KBI)a. Pakai sarung tangan disinfeksi tingkat tinggi atau steril, dengan lembut masukkan secara obstetrik (menyatukan kelima ujung jari) melalui introitus ke dalam vagina ibu.b. Periksa vagina dan serviks. Jika ada selaput ketuban atau bekuan darah pada kavum uteri mungkin hal ini menyebabkan uterus tak dapat berkontraksi secara penuh.c. Kepalkan tangan dalam dan tempatkan pada forniks anterior, tekan dinding anterior uterus ke arah tangan luar yang menahan dan mendorong dinding posterior uterus ke arah depan sehingga uterus ditekan dari arah depan dan belakang.d. Tekan kuat uterus di antara ke dua tangan. Kompresi uterus ini memberikan tekanan langsung pada pembuluh darah yang terbuka (bekas implantasi plasenta) di dinding uterus dan juga merangsang untuk berkontraksi.e. Evaluasi keberhasilan :1. Jika uterus berkontraksi dan perdarahan berkurang, teruskan melakukan KBI selama dua menit, kemudian perlahan-lahan keluarkan tangan dan pantau ibu secra melekat salam kala IV2. Jika uterus berkontraksi tapi perdarahan masih berlangsung, periksa ulang perineum, vagina dan serviks apakah terjadi laserasi. Jika demikian, segera lakukan penjahitan untuk menghentikan perdarahan.3. Jika uterus tidak berkontraksi dalam waktu lima menit, ajarkan keluarga untuk melakukan kompresi bimanual eksternal kemudian lakukan untuk mulai menyiapkan rujukanf. Berikan 0,2 ergometrin IM atau misoprostol 600-1000 mcg per rectal. Jangan berikan ergometrin kepada ibu dengan hipertensi karena ergometrin dapat menaikan tekanan darah tinggig. Gunakan jarum berdiameter besar (ukuran 16-18), pasang infus dan berikan 500 cc larutan Ringer Lactat yang mengandung 20 unit.h. Pakai sarung tangan steril atau disinfeksi tingkat tinggi dan ulangi KBIi. Jika uterus tidak berkontraksi dalam waktu 1 sampai 2 menit, segera rujuk ibu karena hal ini bukan atonia uteri sederhana. Ibu membutuhkan tindakan gawat darurat di fasilitas kesehatan rujukan yang mampu melakukan tindakan operasi dan transfusi darah.j. Sambil membawa ibu ke tempat rujukan, teruskan tindakan KBI dan infus cairan hingga ibu tiba di tempat rujukan.1. Infus 500 ml pertama dihabiskan dalam waktu 10 menit.2. Berikan tambahan 500 ml/jam hingga tiba ditempat rujukan atau hingga jumlah cairan yang diinfuskan mencapai 1,5 L dan kemudian lanjutkan dalam jumlah 125 cc/jam.3. Jika cairan infus tidak cukup, infuskan 500 ml (botol kedua) cairan infus dengan tetesan sedang dan ditambah dengan pemberian cairan secara oral untuk rehidrasi.

Gambar : tindakan KBI2. Kompresi Bimanual Eksternala. Letakkan satu tangan pada dinding abdomen dan dinding depan korpus uteri dan di atas simfisis pubis.b. Letakkan tangan lain pada dinding abdomen dan dinding belakang korpus uteri, sejajar dengan dinding depan korpus uteri. Usahakan untuk mencakup/memegang bagian belakang uterus seluas mungkin.c. Lakukan kompresi uterus dengan cara saling mendekatkan tangan depan dan belakang agar pembuluh darah di dalam anyaman miometrium dapat dijepit secara manual.

Gambar : tindakan KBE

Retensio PlasentaDiagnosis ditetapkan jika plasenta tetap tidak dilahirkan setelah periode waktu tertentu (biasanya sampai 1 jam ) : plasenta belum lepas dari dinding uterus atau plasenta sudah lepas akan tetapi belum dilahirkan.Plasenta belum lepas sama sekali dari dinding uterus kerena :1) Kontraksi uterus kurang kuat untuk melepaskan plasenta (plasenta adhesiva)2) Plasenta melekat erat pada dinding uterus oleh sebab vili khoriales menembus desidun sampai miometrium-sampai di bawah peritonium (plasenta arkreta-perkreta).Plasenta yang sudah lepas dari dinding uterus akan tetapi belum keluar disebabkan oleh tidak adanya usaha untuk melahirkan atau karena salah penanganan kala III, akibatnya terjadi lingkaran kontriksi pada bagian bawah uterus yang menghalangi keluarnya plasenta (inkaserasio plasenta).Tindakan untuk melepas plasenta secara manual (menggunakan tangan) dari tempat implantasinya dan kemudian melahirkannya kelaura dari kavum uteri disebut plasenta manual. Perlukaan Jalan LahirPersalinan menyebabkan perlukaan jalan lahir, maka setelah persalinan selesai dilakukan pemeriksaan vulva dan perineum. Pemeriksaan vagina dan serviks dengan spekulum perlu dilakukan setelah pembedahan pervaginam.a. Luka pada vulvaAkibat persalinan terutama pada primipara bisa timbul luka pada vulva disekitar introitus vagina yang biasanya tidak dalam akan tetapi kadang-kadang bisa timbul perdarahan banyak khususnya luka dekat klitoris.b. Robekan perineumRobekan perineum terjadi pada hampir semua persalinan pertama dan tidak jarang juga pada persalinan berikutnya. Namun hal ini dapat dihindarkan atau dikurangi dengan jalan dengan menjaga jangan sampai dasar panggul dilalui kepala janin dengan cepat. Derajat laserasi jalan lahir sebagai berikut:1. Derajat I : mukosa vagina, fauchette posterior, kulit perineum2. Derajat II : mukosa vagina, fauchette posterior, kulit perineum, otot perineum3. Derajat III : mukosa vagina, fauchette posterior, kulit perineum, otot perineum, otot spingter ani eksterna4. Derajat IV : mukosa vagina, fauchette posterior, kulit perineum, otot spingter ani eksterna, dinding rektum anterior.

Robekan perineum yang melebihi derajat I harus dijahit. c. Perlukaan vaginaPerlukaan vagina yang tidak berhubungan dengan luka perineum jarang sekali terjadi. Mungkin ditemukan sesudah persalinan biasa, tetapi lebih sering terjadi akibat ekstraksi dengan cunam, lebih-lebih apabila kepala janin harus diputar. Robekan terdapat pada dinding laterla dan baru terlihat pada pemeriksaan denganspekulum, perdarahan biasanya banyak namun mudah untuk diatasi dengan jahitan. Kadang-kadang robekan bagian atas sering terjadi sebagai akibat menjalarnya robekan serviks. Apabila ligamentum latum terbuka dan cabang-cabang arteria uteria terputus akan timbul perdarahan yang banyak dan membahaykan jiwa ibu. Apabila perdarahan sukar diatasi dari bawah terpaksa dilakukan laparatomi dan ligamentum latum terbuka untuk menghentikan perdarahan jika tidak berhasil arteri hipogastrika perlu diikat.d. Robekan serviksRobekan serviks yang luas menimbulkan perdarahan dan dapat menjalar ke segmen bawah uterus. Apabila terjadi perdarahan yang tidak berhenti walaupun plasenta sudah lahir lengkap dan uterus berkontraksi baik, perlu dipikirkan adanya perlukaan jalan lahir khususnya robekan serviks uteri. Keadaan seperti ini serviks harus diperiksa dengan spekulum. Apabila serviks kaku dan his kuat, serviks uteri mengalami tekanan kuat oleh kepala janin sedangkan pembukaan tidak maju. Akibat tekanan kuat dan lama ialah pelepasan sebagian serviks atau pelepasan plasenta serviks secara serculer. Pelepasan ini dapat dihindari dengan tindakan seksio sesarea jika diketahui distosia serviks.24_DIII Kebidanan Poltekkes Surakarta_