PERMOHONAN PENGHENTIAN STUDI SEMENTARA

(CUTI AKADEMIK)

Kepada Yth, Ketua Konsentrasi Program Doktor Islamic Economics and Finance Universitas Trisakti Yang bertanda-tangan dibawah ini, saya

Nama :

NIM/ Angkatan tahun :

Semester :

Jumlah SKS/IPK :

Sudah/belum pernah cuti*) :

Alamat/No, Telp/HP :

Terhitung Cuti mulai dari tanggal…. S/d…. :

Bersedia membayar uang administrasi cuti :

Mengajukan permohonan penghentian studi sementara (cuti akademik)

Pada semester/Th. Akademik :

Alasan Cuti Akademik :

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

Bukti Pembayaran SPP terakhir

Transkrip Akademik

KTM yang masih berlaku

Surat keterangan lain yang relevan (surat keterangan Sakit, Surat keterangan bekerja.dll)

Atas perhatian Saudara kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui/Menyetujui Jakarta,…………………20………

Ketua Konsentrasi Hormat saya,

Materai

(Prof.Dr.Yuswar Z.Basri,Ak.MBA) 6000