permohonan izin belajar - sipelangi.comsipelangi.com/assets/format/izin_belajar.pdf · berdasarkan...
TRANSCRIPT
Page | 6
Lampiran :
Palu, .................................
Kepada,
Perihal : Permohonan Izin Belajar Yth. Rektor IAIN Palu
Cq. Dekan Fakultas/Ketua Lembaga/
Kepala Biro AUAK*)
di-
PALU
Dengan hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :
Pendidikan Terakhir :
Jurusan/Tahun Lulus :
dengan ini mengajukan permohonan Izin Belajar melanjutkan pendidikan pada (nama
Perguruan Tinggi), fakultas/jurusan ...... Tahun Akademik ............
Selanjutnya sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan
persyaratan sebagai berikut :
1. Rekomendasi Izin Belajar;
2. Surat Pernyataan Izin Belajar;
3. Surat Keterangan Aktiv Kuliah;
4. Jadwal Perkuliahan;
5. SK Kenaikan Pangkat Terakhir;
6. DP3 2 Tahun Terakhir;
7. SK Jabatan Fungsional
Demikian surat permohonan ini saya sampaikan sebagai bahan pertimbangan
selanjutnya. Atas perkenannya disampaikan terima kasih.
Pemohon,
NAMA LENGKAP
NIP. ...................
Page | 7
Palu, .................................
Kepada,
Perihal : Permohonan Tugas Belajar Yth. Rektor IAIN Palu
Cq. Dekan Fakultas/Ketua Lembaga/
Kepala Biro AUAK*)
di-
PALU
Dengan hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :
Pendidikan Terakhir :
Jurusan/Tahun Lulus :
dengan ini mengajukan permohonan Tugas Belajar melanjutkan pendidikan pada
(nama Perguruan Tinggi), fakultas/jurusan ...... Tahun Akademik ............
Selanjutnya sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan
persyaratan sebagai berikut :
1. Rekomendasi Tugas Belajar;
2. Surat Pernyataan Tugas Belajar;
3. Surat Keterangan Aktiv Kuliah;
4. Surat Keterangan Sponsor (pemberi bantuan studi);
5. SK Kenaikan Pangkat Terakhir;
6. DP3 2 Tahun Terakhir;
7. SK Jabatan Fungsional
Demikian surat permohonan ini saya sampaikan sebagai bahan pertimbangan
selanjutnya. Atas perkenannya disampaikan terima kasih.
Pemohon,
NAMA LENGKAP
NIP. ...................
Page | 8
SURAT PERNYATAAN
IZIN BELAJAR
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :
Pendidikan Terakhir :
Jurusan/Tahun Lulus :
Dengan ini menyatakan bahwa saya :
1. Bersedia mentaati aturan Izin Belajar;
2. Bersedia menanggung seluruh biaya pendidikan;
3. Tidak menerima bantuan biaya pendidikan tugas belajar secara penuh;
4. Mengikuti kegiatan pendidikan di luar jam kerja, serta tidak mengganggu tugas pokok;
5. Sebelumnya akan melapor kepada pimpinan apabila ada kegiatan pendidikan yang dilaksanakan
pada jam kerja.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari ternyata
saya terbukti melanggar pernyataan di atas, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
.......................,..................................
Yang membuat pernyataan,
Materai Rp. 6000,-
NAMA LENGKAP
NIP. ......................
Page | 9
SURAT PERNYATAAN
TUGAS BELAJAR
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :
Pendidikan Terakhir :
Jurusan/Tahun Lulus :
Dengan ini menyatakan bahwa saya :
1. Bersedia mentaati aturan tugas belajar dan mengganti biaya apabila melakukan pelanggaran
terhadap ketentuan tugas belajar;
2. Sanggup untuk tidak menuntut biaya tambahan di luar anggaran pendidikan tugas belajar yang
telah disediakan;
3. Tidak melakukan perpindahan perguruan tinggi/program/jurusan sebagaimana yang telah
ditetapkan sebelumnya;
4. Akan membuat laporan perkembangan studi secara berkala;
5. Berjanji akan tetap bertugas di Institut Agama Islam Negeri Palu setelah selesai melaksanakan
studi.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari ternyata
saya terbukti melanggar pernyataan di atas, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
.......................,..................................
Yang membuat pernyataan,
Materai Rp. 6000,-
NAMA LENGKAP
NIP. ......................
Page | 10
(KOP FAKULTAS / INSTANSI)
REKOMENDASI IZIN BELAJAR Nomor : .............................
Yang bertandatangan di bawah ini
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan :
Dengan ini menyatakan bahwa saudara :
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :
Pendidikan Terakhir :
Tempat Studi :
Fakultas & program studi :
Jenjang pendidikan :
Berdasarkan surat permohonan yang bersangkutan tanggal ..... (srt permohonan ybs pada pimpinan),
pada prinsipnya kami tidak keberatan apabila yang bersangkutan melanjutkan pendidikan melalui Izin
Belajar dalam rangka peningkatan kualitas Sumberdaya Manusia, mengingat :
1. Program studi pilihan telah sesuai dan mendukung dengan Tugas Pokok dan Fungsi yang
bersangkutan saat ini;
2. Pendidikan dilaksanakan di luar jam kerja dan tidak mengganggu tugas sehari-hari sesuai
ketentuan jam kerja yang berlaku.
Demikian rekomendasi ini dibuat sebagai bahan pertimbangan lebih lanjut.
Mengetahui,
Dekan/Ketua Lembaga/Kepala Biro AUAK*)
NAMA LENGKAP
PANGKAT
NIP........................
....................., ............................
Pejabat Atasan Langsung,
NAMA LENGKAP
PANGKAT
NIP........................
Page | 11
(KOP FAKULTAS / INSTANSI)
REKOMENDASI TUGAS BELAJAR Nomor : .............................
Yang bertandatangan di bawah ini
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan :
Dengan ini menyatakan bahwa saudara :
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :
Pendidikan Terakhir :
Tempat Studi :
Fakultas & program studi :
Jenjang pendidikan :
Lama pendidikan :
Berdasarkan surat permohonan yang bersangkutan tanggal ..... (srt permohonan ybs pada pimpinan),
pada prinsipnya kami tidak keberatan apabila yang bersangkutan melanjutkan pendidikan melalui
Tugas Belajar dalam rangka peningkatan kualitas Sumberdaya Manusia, mengingat :
1. Program studi pilihan telah sesuai dan mendukung dengan Tugas Pokok dan Fungsi yang
bersangkutan saat ini;
2. Yang bersangkutan selama ini telah menunjukkan Kemampuan intelektualitas (kecerdasannya),
loyalitas, kinerja, dedikasi dan tanggung jawabnya sebagai PNS.
Demikian rekomendasi ini dibuat sebagai bahan pertimbangan lebih lanjut.
Mengetahui,
Dekan/Ketua Lembaga/Kepala Biro AUAK*)
NAMA LENGKAP
PANGKAT
NIP........................
....................., ............................
Pejabat Atasan Langsung,
NAMA LENGKAP
PANGKAT
NIP........................
Page | 12
I. Persyaratan Pengajuan Tugas/Izin Belajar
Izin Belajar :
1. Permohonan studi ybs;
2. Surat Pernyataan Izin Belajar;
3. Surat Rekomendasi atasan langsung;
4. Surat Keterangan aktiv kuliah dari perguruan tinggi tempat studi;
5. Jadwal kuliah diatas jam 16:00, diluar hari sabtu-minggu (jadwal kuliah tidak bertepatan
dengan jam kerja nasional, dan hari libur nasional);
6. SK Kenaikan Pangkat terakhir;
7. DP3 Tahun terakhir;
8. Jarak tempuh maksimum 68 km.
TUGAS BELAJAR :
1. Permohonan studi ybs;
2. Surat Pernyataan Tugas Belajar;
3. Surat Rekomendasi atasan langsung;
4. Surat Keterangan aktiv kuliah dari perguruan tinggi tempat studi;
5. Surat keterangan/keputusan sponsor / ada yang mendanai (pemda/yayasan berbadan hukum);
6. SK Kenaikan Pangkat terakhir;
7. DP3 Tahun terakhir;
Petunjuk Pengisian Formulir :
1. Permohonan Izin Belajar dibuat dan diisi oleh PNS ybs.
2. Surat Pernyataan dibuat dan diisi oleh PNS ybs, bermaterai Rp.6000,-;
3. Surat Rekomendasi dibuat oleh :
a. Subbag Administrasi Umum untuk pengusulan di lingkungan Fakultas;
b. Subbag Tata Usaha untuk pengusulan di lingkungan Lembaga;
c. Subbag Orpeg BAUAK untuk pengusulan di lingkungan Biro AUAK, UPT dan Pasca
4. Petunjuk pengusulan sampai kepada Sekjen terdapat dalam SOP