perdarahan saluran makanan atas dan bawah

8/4/2019 Perdarahan Saluran Makanan Atas Dan Bawah

1/33

PERDARAHAN SALURANCERNA BAGIAN ATAS DANBAWAH

Dr. Darmadi SpPD, FINASIM


2/33

PENDAHULUAN

Suatu keadaan gawat darurat

Insidensi : AS 300.000 pasien masuk RS/ tahun

terbanyak pada sosioekonomi , manula

Mortalitas : 6-10 % sering manula

80 % PSCA self limited

Def. PSCA semua penyebab perdarahan proximal dariLig.Treitz

Def. Hematemesis muntah darah, warna bervariasi

Def. Melena kotoran berisi darah, warna hitam

PERDARAHAN SALURAN CERNA BAGIAN ATAS


3/33

ETIOLOGI

1. Tukak peptik

2. Gastritis erosiva

3. Esofagitis

4. Sindroma Mallory Weiss

5. Keganasan

6. Varises Esophagus

1.TUKAK PEPTIK

kerusakan lap.mukosa muskularis mukosalambung atau duodenum pinggir tukakdikelilingi infiltrat sel inflamasi akut atau kronik


4/33

lokasi terbanyak - tukak lambung perbatasanfundus antrum

- tukak duodenum bulbus

etiologi tukak peptik terbanyak : HP dan NSAID

diagnosa ditegakkan berdasarkan :

- anamnese

- gejala klinis

- pemeriksaan fisik

- laboratorium

- radiologi

- endoskopi


5/33

2. GASTRITIS EROSIVA

Penyebab terbanyak obat-obatan (aspirin,NSAID, dll) yang

menimbulkan iritasi pada mukosa lambung

terapi profilaksis : antasida, H2 bloker atau sukralfat.

Endoskopi : erosi pada antrum yang multipel, sebagiantampak bekas

perdarahan atau perdarahan aktif

sekitar erosi tampak hiperemis.

3. ESOFAGITIS

radang di esofagus dimana adanya infiltrasi dan nflamasidifus pada seluruh mukosa dan sub mukosa

terapi spesifik : PPI dosis tinggi

endoskopi terapi : ulserasi esofagus dan visible vessel


6/33

4. SINDROMA MALLORY WEISS

muntah-muntah yang hebat ruptur dari mukosa dan

submukosa sehingga timbul perdarahan.

Endoskopi terapi : koagulasi bipolar, suntikanepinefrin,haemoclip

5. KEGANASAN penyebab terbanyak : Gastric adenocarcinoma

Endoskopi : hanya untuk diagnostik

Tindakan operatif sebagai pilihan

Endoskopi terapi : termal probe,epinefrin atau kombinasikeduanya dilakukan sebagai kontrol perdarahan sebelumpembedahan .


7/33

Varises Esofagus

penyebab tunggal ter-

30% dr seluruh kasus

- warna hematemesis merah terang

VE : TL = 76% : 49%- mortalitas 30% non-varises 2,8%

Indonesia penyebab terbanyak : VE, GE, TP

Pada SH etio PSCA tidak selalu VE (hanya

40% - 60%)

6. Varices esophagus


8/33

PENDEKATAN DIAGNOSTIK

a. Anamnese

NSAID atau aspirin

Sindroma Mallory Weiss : muntah-muntah yang hebat

Keganasan : BB, anoreksia, teraba massa

Stres ulcer : luka bakar,trauma kapitis, multi organ failureb. Pemeriksaan fisik

amati dulu tanda-tanda vital, syok resusitasi

Nyeri epigastrium (tukak peptik, gastritis erosiva) massa di abdomen,lempadenopati (keganasan)

c. Laboratorium

darah rutin, faal hati, faal ginjal, faktor pembekuan, KGD


9/33

d. Endoskopi ( diagnostik dan terapi)

e. Radiologi : Ba meal, kontrasganda

f. Radionuclide scanning sumberperdarahan

g. Angiografi (diagnostik dan terapi)


10/33

PENANGANAN PASIEN DENGAN PSCA MASIF

A.RESUSITASI

- koreksi cairan yang hilang pasangIVFD

- pasang NG tube- golongan darah / cross match

- tranfusi darah (bila perlu)

- koreksi koagulopati


11/33

Gambar-1 : AlgoritmaDikutip dari ref.7

Gawat I / II

HEMATEMESIS MELENA

Dengan gangguan hemodinamik Tanpa ggn hemodinamik

-Atasi hipovolemia+ NaCl, RL, Plasma Expander+ Transfusi darah biasa (PRC)

-Selang nasogastrik+ bilas dgn air es tiap 6

jamsampai jernih-Anamnesis & pemeriksaan fisik

-Infus/transfusi sesuai kebutuhan-Selang nasogastrik-Bilas air es-Obat hemostatik-Monitor Hb/HT, tek.darah-Anamnesis & pemeriksaan fisik

Perdarahan terus Perdarahan berhenti

Esofagogastroduodenoskopi

Dengan varises Tanpa varises

-Skleroterapi darurat

-Selang SB-Obat penurun tekanan portal-Obat penurun tek. varises esofagus-Terapi konservatif diteruskan

Terapi konservatif (antasida,sukralfat, H2RA, PPI, hemostatik

Perdarahan berhenti

Terapi konservatif

Perdarahan terus

Operasi

Algoritme Penatalaksanaan Hematemesis danMelena

Gastritis erosifa, Ulkus peptikumRobekan Mallory Weiss, Tumor


12/33

PENATALAKSANAAN SECARA UMUM PSCA

A.Terapi farmakologi

1. Pantozol 2 fls ( 80 mg) dlm 100 cc NaCl selama 30 menitdiberi 1x sehari selama 3 hari. Perdarahan berhenti 85 %dalam waktu 24 jam. Hasilnya tidak berbeda bermaknadengan pemberian Omeprazole. Monitoring perdarahandengan NG tube.

2. PPI/Pantozol bolus 2 fls diikuti 40 mg/ 6jam atau infus 5 fls/24jam, atau 2 fls/10 jam drip. Tukak dengan adherent clotpemberian obat sama dengan regime diatas hasilnya pHmeningkat dari 2 menjadi 5 dlm waktu 24 jam., pH 4 dapat

dicapai hanya dalam 20 menit, pH >6 diperlukan untukmenstabilkan adherent clot, pepsin mencairkan bekuandarah.

3. Ranitidin 100 mg/6 jam atau bolus 50 mg diikuti 3 amp/ 10

jam.


13/33

Terapi medikamentosamemberikan hasil yang lebih baik

terutama pada ulkus bleedingadherent clot atau non bleeding

visible vessel, mengurangi jumlahtranfusi darah/tindakan bedahdengan komplikasi yang terjadi.

Eradikasi HP (+) akanmengurangi rekurensi tukak dan

perdarahan yang terjadi.


14/33

B.Endoskopi hemostasis

Metode Endoskopik hemostatik

Termal Bipolar probe

Heater probeLaser

Argon plasma coagulation

Monopolar probe

Microwave

Injeksi Efinefrin

AlcoholEtanolamin

Cyanoacylate

Polidocanol

Trombin

Fibrin

Mekanikal HemoclipsSewing

Band ligation

Endoloop

Kombinasi Epinefrin + termal

Epinefrin + Hemoclips

Epinefrin + laser


15/33

KESIMPULAN

Penatalaksanaan penderita dengan perdarahan salurancerna

bagian atas adalah sama .

Penderita dengan PSCA dibagi atas 2 golongan besar yaitu

dengangangguan hemodinamik dan tanpa gangguan hemodinamik

Pemberian PPI lebih efektif dalam menurunkan perdarahandan

pembedahan dibanding H2RA

Bila terjadi kegagalan dengan terapi endoskopi makadirujuk ke

bagian bedah digestif


16/33

Perdarahan saluran cerna bawah (PSCB)

saluran cerna bawah --> usus halus dan

usus besar dibawah ligamentum Treitz

PSCB : akut (ringan, sedang, berat )

kronik (occult )

PSCB, Hematokezia, Melena , Pseudo

melena , Occult

PERDARAHAN SALURAN CERNA BAGIAN BAWAH


17/33

Hematokezia BAB darah segar warna merah terang

yg berasal dari SCBB.

Melena BAB berwarna merah tua kehitam-hitaman

seperti ter

Pseudo melena = melena , pinggir dijumpai warna

merah terang

Occult bleeding BAB tanpa perubahan warna,

perdarahan tersembunyi , Benzidin Test


18/33

ETIOLOGICommon Haemorrhoids

ProctitisInflamatory Bowel Disease

DiverticulosisIschemic ColitisAngiodysplasiaRectal or colonic polyps

Occasional Anal fissureInfectious enterocolitisCarcinoma of the colonRadiation colitisMeckels diverticulum

Brisk bleeding from an uppergastrointestinal source

Rare Amyloidosisvascular-enteric fistulaAntibiotic-associated colitis


19/33

DIAGNOSA* Anamnese

Volume sedikit , banyak

Menetes Haemorrhoid , Melena

Darah segar menyertai tinja coklat Recto

sigmoid area

Darah campur tinja Proximal Rectosigmoid

BAB sakit + urgensi Rectum

Diare kronik + darah +kramptIBD

Usia lanjut + sakit +sedikit darahKolitis iskemik

Usia lanjut, BB, anorexia keganasan !!

Post radiasi, darah kolitis radiasi


20/33

Fisik Diagnostik

Syok hipovolemik: TD 100x/menit

Hb < 9 gr%

Pucat

Resusitasi / ICU

IVFD, NaCI 0,9%, Plasma Expander, Transfusi Ht 30

PSCB :Ringan massive = PSCA ?

Kronik liver sigmata ?

Tukak peptik

Rectal Toucher (RT) : - inspeksi perianal area- Fissura Haemorrhoid Cancer

L b


21/33

Lab :

- Hb, Ht, leukosit

- PT

- gol darah, faal hati/ginjal

- trombosit

Radiologis : foto abdomen, BNO

Endoscopy : Sigmoidoscopi,Anoscopi,kolonoskopi

PSCB masif

Sigmoidoscopi, Kolonoskopi, Angiografi,Radionuclide scintigrafi, Push enteroscopi, Surgery

PSCB kronik

Kolonoskopi, Barium enema, Gastroskopi


22/33

HAEMORRHOID

selalu dijumpai

ringan , intermitten , jarang massif

dihubungkan dengan konstipasi kronik, obesitas ,pregnansi dan diit rendah serat

Pengobatan:

Medis : Suppositoria (+/-) steroid

Diit tinggi serat

Anoscopi Th/ : Inj.skleroth / ligation, cryosurgeri,

photo coagulati, electrocoagulati

Surgical Hemorrhoidectomy


23/33

FISSURA ANI

perdarahan ringan

sakit didaerah anal , akut , selama atau sesudah defekasiDiagnosa : RT , proctoscopi

CA KOLOREKTAL

Tumor pd colon desenden , sigmoid , rektum (sisi kiri ),

PSCB simptom alarm

perubahan bowel habit , konstipasi , diarhea

Tumor colon pd sisi kanan, silent, letih ok. anemi def. Fe

Skrening CEA, Diagnosa Kolonoskopi PA.

Pengobatan reseksi bedah


24/33

POLIP KOLON

dijumpai ileum (20%)

colon ( 80% ), polip > 1 cm , occultbleeding

atau hematochezia

adenoma precusor cancer, besar,

histologi,differensisi sel

Pengobatan : polipektomi


25/33

DIVERTIKEL KOLON

Prev.tinggi Negara Barat (50%), rendah Asia,Afrika(1%),dihub.diit serat

dijumpai pada usia lanjut

Divertikel kolon herniasi mukosa,submukosa kelapisanmuskularis kolon.

dijumpai sisi kiri kolon, asimtomatik ,

perdarahan ringan s/d masif , discomfort perut kiribawah

Pengobatan koagulasi, inj.epinephrin

Kolektomi , perdrhan yg tdk terkontrol , recurrent


26/33

KOLITIS INFEKSI

Salmonella, Shigella , Campylobacter jejuni , E.coli , C.difficle akut,diarhea, blood (+),nyeri perut,

demam

Diagnosa : kultur feses

Pengobatan : tergantungpenyebab & keparahan

Antibiotik.


27/33

KOLITIS RADIASI

Radiasi, kerusakan akut, kronik kolon dan rektum

Kolitis Radiasi dini,dijumpai beberapa minggu, bulan

radiath/

Kolitis Radiasi lanjut,dijumpai setelah 5 thn radiath/

hematokesia, sakit pada rektum, kolonoskopi

multiple

telangiectase, striktur, tukak dan radang

Pengobatan : koagulasi laser, heaterprobe, steroid ,

sucralfat enema ,surgery


28/33

KOLITIS PSEUDOMEMBRANOUS

- antibiotik related colitis

- lincomycin, clindamycin sering, rifampicin

- Dihubungkan dengan pertumbuhan yang

berlebihandari clostridium difficile

- diare, ringan atau berat, dijumpai mukus, darah

beberapa hari atau minggu.

- nyeri perut ringan sampai berat

- mual dan muntah


29/33

- demam, takikardia

- pada kasus berat : distention abdomen

(selalu pd umur tua), megakolon

- dehidrasi, leukositosis- kolonoskopi mukosa difus eritem dgn flaques

putih kekuning-kuningan (pseudomembran)

Pengobatan :

- Antibiotik : vancomycin & metronidazole


30/33

KOLITIS ISKEMIK

kelainan kolon yg disebabkan gangguan vaskuler

Insiden : Daldiyono dkk, 8/2379 kolonoskopi

Klasifikasi : a. kolitis iskemik gangrenosa

b. kolitis iskemik striktur

c. kolitis iskemik transienGambaran Klinis :

- tergantung berat ringannya kolitis iskemik

- timbul mendadak

- nyeri perut bawah kiri- mual, muntah, diare berdarah/tanpa darah

- demam atau normal

- denyut nadi normal atau takikardia

P b


31/33

Pengobatan :

1. Medis konservatif

2. PembedahanPilihan pengobatan ?ok.angka kematiannya tinggi

Skema terapi pada kolitis iskemik

Transient

Konservatifmedikamentosa

Striktur

Bedah

Gangren(


32/33

INFLAMATORY BOWEL DISEASE (IBD)

Perdarahan ringan, sedang, jarang masif

diarhea , nyeri pada perut , tenesmus

MECKELS DIVERTICULUM

Penyebab perdarahan yang sering dijumpai pada anak ,

dewasa muda

diagnosa99m

Tc sodium pertechnetate scan,pentagastrin atau cimetidine.

Angiografi

pengobatan reseksi bedah divertikulum


33/33

KESIMPULAN

PSCB symptom yang selalu dijumpai ok berbagai

penyebab.

Sumber perdarahan PSCB perlu diketahui untuk

tindakan terapeutik

Perdarahan masif angiografi, perdarahan ringan,

berkurang ataupun berhenti kolonoskopi

Endoskopi terapeutik seperti koagulasi heaterprobe,

laser terapi bermakna menurunkan tindakan oeprasi

perdarahan saluran makanan atas dan bawah

Documents