perdarahan saluran cerna atas
DESCRIPTION
referat perdarahan saluran cerna, hematemesis, melenaTRANSCRIPT
Perdarahan Saluran Cerna Atas
Batasan dan uraian umum
Perdarahan saluran cerna bagian atas adalah perdaharahn yang berasal dari bagian
proksimal ligamentum Treitz dengan manifestasi klinis berupa hematemesis dan
melena. Hematemesis adalah muntah yang mengandung darah berwarna merah
ternag, atau kehitaman akibat proses denaturasi, sedangkan melena adalah perdarahan
saluran cerna atas yang keluar melalui rectum dan berwarna kehitaman atau seperti
ter. Pada perdarahan saluran cerna atas massif, darah yang keluar melalu rectum dapat
berwarna merah terang (hematokesia) akibat waktu singgah yang cepat di dalam
saluran cerna.
Secara garis besar penyebab perdarahan saluran cerna atas pada anak dapat
dikelompokan menjadi 4 bagian, yaitu: 1. Kelainan mukosa
(esophagitis,gastritis,Mallory weis tear, ulkus peptikum), 2 hipertensi prota, 3
kelainan vascular (talangektasia hemoragik), dan 4. Koagulopati (hemophilia A dan
B, penggunaan antikoagulan, dan obat yang mempunyai efek terhadap proses
koagulasi). Umur anak merupakan salah satu factor yang perlu diperhatikan dalam
menentukan penyebab perdarahan saluran cerna atas.
Pendekatan diagnosis
Beberapa hal yang perlu dilakukan sebelum melakukan pendekatan diagnostic:
Memastikan adanya perdarahan saluran cerna
o Singkirkan perdarahan yang berasal dari hidung, gigi, gusi, atau
nasofaring
o Beberapa zat dan makanan dapat memperhatikan tinja
berwarna hitam
Prakiraan jumlah dan karakteristik perdarahan
o Hematemesis berwarna merah terang menunjukan terjadinya
perdarahan massif
o Hematemesis kehitaman (coffe ground) menunjukan adanya
perdarahan yang berlangsung lambat
o Hemtokesia dalam jumlah banyak menunjukan adanya
perdarahan saluran cerna atas massif
o Takikardia, pucat, pengisian kapiler yang buruk, berkeringat,
dan gelisah merupakan petunjuk terjadi perdarahan dalam
jumlah yang banyak
Awitan perdarahan (akut atau kronis)
o Hematemesis paling sering diperlihatkan pada perdarahan akut
o Melena berulang umumnya terjadi pada perdarahan kronis
Anamnesis
Mencari pencetus perdarahan saluran cerna atas (refluks
gastroesofagus, infeksi, operasi, luka bakar, truma kepala atau
multiorgan, proses kelahiran sulit).
Riwayat minum obat seperti salisilat (aspirin) atau antiinflamasi
nonsteroid, atau alcohol (pada remaja)
Hematemesis pada 24 jam pertama kelahiran dapat disebabkan oleh
regurgitasi darah ibu yang tertelan saat persalinan atau berasal dari
putting susu ibu yang terluka. Bayi biasanya tampak sehat
Rasa nyeri yang terjadi sebelum perdarahan menunjukan adanya lesi
mukosa saluran cerna.
o Disfagia, iritabelm dan anoreksia menunjukan kemungkinan
adanya lesi pada mukosa esophagus (refluks gasttroesofagus)
o Penyakit peptikum pada umur 1-5 tahun lebih sering
dihubungkan dengan keluhan mual disbanding nyeri perut pada
anak berumur di atas 5 tahun.
o Ulkus stress terjadi beberapa hari setelah trauma, luka bakar,
atau makan obat
Varises esophagus jarang disertai rasa nyeri
o Perdarahan varises esophagus perlu dipikirkan bila ada riwayat
kuning, hepatitis, atau transfuse darah
o Perdarahan umumnya banyak, terlihat sebagai hematemesis dan
atau melena intermitten
o Adanya hematemesis dan atau melena disertai splenomegaly
merupakan petunjuk kemungkinan pecahnya varises esophagus
sebagai penyebab
Thrombosis vena porta pada neonates perlu dipikirkan pada keadaan
sepsis, syok, transfuse tukar, omfalitis, dan pemasangan kateter vena
umbilikalis
Koagulopati perlu dipikirkan bila ada riwayat perdarahan dalam
keluarga atau penggunaan obat sebelum persalinan (aspirin,
antikoagulan atau antikonvulsan)
Bayi berumur 1-2 bulan yang mendapat asi dan tidak mendapat
vitamin k profilaksis pada saat lahir dapat menderita defisiensi vitamin
k(APCD)
Pemeriksaan Fisis
Kulit dan membrane mukosa tampak pucat. Denyut nadi yang cepa dan
halus, tekanan darah yang rendah, pengisian ka[iler yang melambat,
dan buang air kecil yang jarang merupakan tanda objektif kehilangan
darah yang perlu diperhatikan
Darah berwarna merah segar menunjukan adanya perdarahan aktif
Nyeri epigastrium merupakan petunjuk kelainan mukosa lambung atau
duodenum
Gastritis hemoragik dan ulkus stress ditemukan pada spsis dan infeksi
susunan saraf pusat (meningitis, ensefalitis)
Oral thrush memungkinkan adanya esophagitis candida, sedangkan lesi
rongga mulut perlu dicurigai kemungkinan tertelan zat korosif
Icterus, eritema palmar, dan distensi abdomen dapat ditemukan pada
penyakit hati kronis, sedangkan hepatomegaly, splenomegaly, dan
asites menunjukan kemungkinan adanya hipertensi porta hepatic
Ekimosis atau peteki dapat ditemukan perlu penyakit hemoragik atau
trauma
Hemangioma atau talangiektasis pada kulit atau mukosa mulut dapat
disertai angiodisplasia pada saluran cerna
Melena yang disertai perdarahan kulit dan umbilicus dapat ditemukan
pada bayi dengan gangguan system hematologi
Meskipun jarang, hematemesis dapat berasal dari hemangioma
nasofaring, tumor esophagus dan lambung (leimiomam, hemangioma,
leimiosarkoma, limfoma).
Pemeriksaan penunjang
Darah: kadar hemoglobin, hematocrit, gambaran darah tepi, fungsi hati dan
ginjal, glukosa darah, masa protrombin dan tromboplastin parsial
Pipa nasogastrik. Pemasangan pipa nasogastrik merupakan teknik diagnostic
perdarahan saluran cerna atas yang penting dan bertujuan:
o Membersihkan lambung sebelum tindakan endoskopi
o Mencegah distensi lambung
o Mengevaluasi darah yang keluar
Uji Apt Downey. Uji Apt-Downey dilakukan untuk menentukan apakah sel
darah merah yang terdapat pada cairan aspirat lambung atau tinja berasal dari
bayi atau orang dewasa.
Endoskopi. Indikasi pemeriksaan endoskopi adalah pada hematemesis melena,
darah pada cairan espirat lambung dan perdarahan rektal massif. Pemeriksaan
endoskopi dapat dilihat kelainan yang menyebabkan perdarahan secara
langsung.
Skintigrafi. Pemeriksaan ini dilakukan bila ada kecurigaan diverticulum
Meckel. Kelainan ini umumnya terletak didaerah ileum yang pada
pemeriksaan endoskopi sulit dicapai.
Bleeding scan dilakukan perdarahan dalam jumlah sedikit, bersifat intermiten,
dan tidak dapat dideteksi oleh endoskopi.
Angiografi. Angiografi dapat dilakukan pada perdarahan massif atau
perdarahan kronis/berulang yang tidak terdiagnosis sumber perdarahannya
dengan pemeriksaan endoskopi.
Eksplorasi laparatomi. Apabila dengan pemeriksaan diatas sumber perdarahan
tetap tidak dapat ditentukan maka dilakukan eksplorasi laparatomi yang
merupakan pilihan terkahir untuk mendeteksi sumber perdarahan.
Tata Laksana
Evalusi adanya syok dan anemia
Stabilisasi keadaan umum yang dilakukan secara terkoordinasi dengan
pendekatan diagnosis (anamnesis dan pemeriksaan fisis)
Pemberian cairan parenteral
Pemasangan pipa nasogastric dan dilakukan pembilasan lambung dengan
NaCL fisiologis secara berkala
Pemeriksaan penunjang dilakukan setelah keadaan umum stabil
Pemantauan tekanan darah, trekuensi denyut nadi, dan frekuensi napas
secara berkala ( setiap 15 menit sekali) untuk memantau apakah
perdarahan masih berlangsung atau tidak
Kelainan mukosa (esophagitis, gastritis, duodenitis). Meskipun kelainan
mukosa dapat menyebabkan perdarahan massif, umumnya akan swarisma
atau hanya membutuhkan terapi medikamentosa:
o Ranitidine 2-3 mg/kg/hari, diberikan 2 kali sehari
o Pada esophagitis, gastritis berat dan ulkus peptikum: omeprazole
0.6-3 mg/kg/hari, diberikan 1 kali sehari
o Pemasangan ‘clip’ pada perdarahan massif pada ‘visible vessel’
Hipertensi porta. Perdarahan varises esophagus pada awalnya mungkin
dapat berhenti secara spontan tetapi pada perkembangan selanjutnya
memerlukan tatalaksana khusus. Hipertensi porta ditatalaksana sesuai PPM
hipertensi porta
Tatalaksana terhadap kelainan vascular dan koagulasi