peraturan menterl kesehatan republik indonesia … · undang-undang nomor 40 tahun 2004 tentang...

PERATURAN MENTERl KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 64 TAHUN 2016

TENTANG

PERUBAHAN ATAS PERATURAN MENTERI KESEHATAN

NOMOR 52 TAHUN 2016 TENTANG STANDAR TARIF PELAYANAN

KESEHATAN DALAM PENYELENGGARAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA,

Menimbang : a. bahwa standar tarif pelayanan kesehatan dalam

penyelenggaraan program jaminan kesehatan disusun

bersama antara Menteri Kesehatan, Badan Penyelenggara

Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan, Dewan Jaminan Sosial

Nasional (DJSN), dan menteri yang menyelenggarakan

urusan pemerintahan di bidang keuangan, dengan

memperhatikan kecukupan anggaran;

b. bahwa standar tarif pelayanan kesehatan dalam

penyelenggaraan program jaminan kesehatan telah

ditetapkan melalui Peraturan Menteri Kesehatan Nomor

52 Tahun 2016 Tentang Standar Tarif Pelayanan

Kesehatan dalam Penyelenggaraan Program Jaminan

Kesehatan, namun belum memenuhi ketentuan

sebagaimana dimaksud dalam huruf a;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana

dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan

Peraturan Menteri Kesehatan tentang Perubahan atas

Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 52 Tahun 2016

-2-

tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam

Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem

Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik

Indonesia Nomor 2004 Tahun 150, Tambahan Lembaran

Negara Republik Indonesia Nomor 4456);

2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia 2009

Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik

Indonesi Nomor 5063);

3. Undang-UndangNomor 24 Tahun 2011 tentang Badan

Penyelenggara Jaminan Sosial (Lembaran Negar Republik

Indonesia Tahun 2011 Nomor 116, Tambahan Lembaran

Negara Republik Indonesia Nomor 5256);

4. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang

Jaminan Kesehatan (Lembaran Negara Republik

Indonesia Tahun 2013 Nomor 29) sebagaimana telah

diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Presiden

Nomor 19 Tahun 2016 (Lembaran Negara Republik

Indonesia Tahun 2016 Nomor 42);

5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 Tahun 2014

tentang Klinik (Berita Negara Republik Indonesia Tahun

2014 Nomor 232);

6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 52 Tahun 2016

tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam

Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan (Berita

Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 1601);

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : PERATURAN MENTERI KESEHATAN TENTANG PERUBAHAN

ATAS PERATURAN MENTERI KESEHATAN NOMOR 52 TAHUN

2016 TENTANG STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN

DALAM PENYELENGGARAAN PROGRAM JAMINAN

KESEHATAN.

-3-

Pasal I

Beberapa Ketentuan dalam Peraturan Menteri Kesehatan

Nomor 52 Tahun 2016 tentang Standar Tarif Pelayanan

Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan

Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016

Nomor 1601), diubah sebagai berikut:

1. Ketentuan Pasal 25 diubah, sehingga berbunyi sebagai

berikut:

Pasal 25

(1) Besaran tambahan pembayaran pelayanan rawat

jalan eksekutif paling banyak sebesar Rp 250.000

untuk setiap episode rawat jalan.

(2) Peserta yang menginginkan kelas pelayanan rawat

inap yang lebih tinggi dari haknya, harus membayar

tambahan biaya dengan ketentuan:

a. untuk kenaikan kelas pelayanan rawat inap ke

kelas 2 atau kelas 1, tambahan pembayaran

adalah sebesar selisih antara tarif INA-CBG

pada kelas rawat inap yang lebih tinggi

terhadap tarif INA CBG pada kelas rawat inap

yang sesuai hak peserta; dan

b. untuk kenaikan kelas pelayanan rawat inap ke

kelas VIP, tambahan pembayaran adalah

sebesar selisih antara tarif kamar rawat inap

kelas VIP terhadap tarif kamar rawat inap pada

kelas yang menjadi hak peserta, sesuai lama

waktu rawat.

(3) Pembayaran besaran selisih biaya sebagaimana

dimaksud pada ayat (2) dapat dilakukan oleh:

a. peserta;

b. pemberi kerja; dan/atau

c. asuransi kesehatan tambahan.

-4-

2. Diantara Pasal 26 dan Pasal 27 disisipkan satu pasal,

yakni Pasal 26A, sehingga berbunyi sebagai berikut:

Pasal 26A

Pada saat Peraturan Menteri ini mulai berlaku:

a. Pembayaran atas pasien yang mendapat pelayanan

rawat jalan mulai tanggal 26 Oktober 2016

menggunakan tarif dalam ketentuan Peraturan

Menteri ini;

b. Pembayaran atas pasien yang mendapat pelayanan

rawat inap yang masuk mulai tanggal 26 Oktober

2016 menggunakan tarif dalam ketentuan Peraturan

Menteri ini;

c. Pembayaran atas pasien yang mendapat pelayanan

rawat inap yang masuk sebelum tanggal 26 Oktober

2016 dan pulang setelah tanggal 26 Oktober 2016

menggunakan tarif Peraturan Menteri Kesehatan

Nomor 59 Tahun 2014 tentang Standar Tarif

Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan

Program Jaminan Kesehatan;

d. Pembayaran atas selisih tarif pelayanan rawat inap

akibat naik kelas bagi pasien yang dirawat sebelum

tanggal 26 Oktober 2016 sampai dengan Peraturan

Menteri ini berlaku, menggunakan tarif sesuai

ketentuan dalam Peraturan Menteri Kesehatan

Nomor 59 Tahun 2014 tentang Standar Tarif

Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan

Program Jaminan Kesehatan.

3. Ketentuan dalam Lampiran diubah, sehingga berbunyi

sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang

merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan

Menteri ini.

Pasal II

Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal

diundangkan.

-5-

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan

pengundangan Peraturan Menteri ini dengan penempatannya

dalam Berita Negara Republik Indonesia.

Ditetapkan di Jakarta

pada tanggal 23 November 2016

MENTERI KESEHATAN

REPUBLIK INDONESIA,

ttd

NILA FARID MOELOEK

Diundangkan di Jakarta

pada tanggal 24 November 2016

DIREKTUR JENDERAL

PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN

KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA

REPUBLIK INDONESIA,

ttd

WIDODO EKATJAHJANA

BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2016 NOMOR 1790

Telah diperiksa dan disetujui:

Kepala Biro Hukum dan Organisasi

Kepala Pusat Jaminan Kesehatan

Sekretaris Jenderal Kementerian Kesehatan

Tanggal Tanggal Tanggal

Paraf Paraf Paraf

NO KODE INA-CBG DESKRIPSI KODE INA-CBGTARIF

KELAS 3TARIF

KELAS 2TARIF

KELAS 11 A-4-10-I SEPTIKEMIA (RINGAN) 3,516,500 4,219,800 4,923,100 2 A-4-10-II SEPTIKEMIA (SEDANG) 6,007,600 7,209,200 8,410,700 3 A-4-10-III SEPTIKEMIA (BERAT) 8,100,200 9,720,200 11,340,300 4 A-4-11-I INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (RINGAN) 4,263,700 5,116,500 5,969,200 5 A-4-11-II INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (SEDANG) 6,068,500 7,282,200 8,495,900 6 A-4-11-III INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (BERAT) 8,399,400 10,079,200 11,759,100 7 A-4-12-I DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (RINGAN) 2,780,700 3,336,800 3,893,000 8 A-4-12-II DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (SEDANG) 4,800,000 5,760,000 6,719,900 9 A-4-12-III DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (BERAT) 6,915,900 8,299,000 9,682,200 10 A-4-13-I INFEKSI VIRAL & NON-BAKTERIAL LAIN (RINGAN) 2,069,600 2,483,500 2,897,500 11 A-4-13-II INFEKSI VIRAL & NON-BAKTERIAL LAIN (SEDANG) 3,657,500 4,389,000 5,120,600 12 A-4-13-III INFEKSI VIRAL & NON-BAKTERIAL LAIN (BERAT) 4,389,000 5,266,900 6,144,700

13 A-4-14-IPENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN (RINGAN)

2,318,600 2,782,300 3,246,000

14 A-4-14-IIPENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN (SEDANG)

3,901,100 4,681,300 5,461,500

15 A-4-14-IIIPENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN (BERAT)

4,681,300 5,617,600 6,553,800

16 A-4-15-I INFEKSI HIV (RINGAN) 18,100,900 21,721,100 25,341,300 17 A-4-15-II INFEKSI HIV (SEDANG) 22,541,700 27,050,000 31,558,300 18 A-4-15-III INFEKSI HIV (BERAT) 25,465,800 30,558,900 35,652,100 19 B-1-01-I PENCANGKOKAN HATI (RINGAN) 49,908,000 59,889,600 69,871,200 20 B-1-01-II PENCANGKOKAN HATI (SEDANG) 55,061,700 66,074,000 77,086,400 21 B-1-01-III PENCANGKOKAN HATI (BERAT) 121,370,800 145,644,900 169,919,100 22 B-1-10-I PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (RINGAN) 8,067,400 9,680,800 11,294,300 23 B-1-10-II PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (SEDANG) 17,906,000 21,487,200 25,068,400 24 B-1-10-III PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (BERAT) 35,348,800 42,418,600 49,488,400 25 B-1-11-I PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) 32,192,200 38,630,700 45,069,100 26 B-1-11-II PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) 38,358,700 46,030,500 53,702,200 27 B-1-11-III PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) 59,275,000 71,130,000 82,985,000

28 B-1-12-I CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (RINGAN) 9,473,000 11,367,600 13,262,200

29 B-1-12-II CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (SEDANG) 10,535,700 12,642,800 14,750,000

30 B-1-12-III CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (BERAT) 16,481,900 19,778,300 23,074,700

31 B-1-13-IPROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (RINGAN)

7,545,400 9,054,500 10,563,500

32 B-1-13-IIPROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (SEDANG)

12,415,000 14,898,000 17,381,000

33 B-1-13-IIIPROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (BERAT)

16,063,900 19,276,700 22,489,500

34 B-1-14-ICHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (RINGAN)

19,768,800 23,722,600 27,676,300

35 B-1-14-IICHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (SEDANG)

20,762,800 24,915,400 29,067,900

36 B-1-14-III CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (BERAT) 36,753,800 44,104,500 51,455,300 37 B-4-10-I SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (RINGAN) 3,207,700 3,849,300 4,490,800 38 B-4-10-II SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (SEDANG) 5,120,500 6,144,600 7,168,700 39 B-4-10-III SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (BERAT) 7,063,900 8,476,700 9,889,400

LAMPIRANPERATURAN MENTERI KESEHATANNOMOR 64 TAHUN 2016TENTANGPERUBAHAN ATAS PERATURAN MENTERI KESEHATAN NOMOR 52 TAHUN 2016 TENTANGSTANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN DALAM PENYELENGGARAAN PROGRAM JAMINAN

TARIF INA-CBG TAHUN 2016REGIONAL 1

RUMAH SAKIT KELAS A PEMERINTAHRAWAT INAP

STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA FASILITAS KESEHATANTINGKAT LANJUTAN (INA-CBG)

- 6 -


KELAS 3TARIF

KELAS 2TARIF

KELAS 1



40 B-4-11-ITUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (RINGAN)

6,763,200 8,115,800 9,468,400

41 B-4-11-IITUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (SEDANG)

9,468,500 11,362,200 13,255,900

42 B-4-11-IIITUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (BERAT)

11,470,900 13,765,100 16,059,300

43 B-4-12-I GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) 6,114,600 7,337,600 8,560,500 44 B-4-12-II GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) 8,707,000 10,448,400 12,189,800 45 B-4-12-III GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) 12,954,100 15,544,900 18,135,800 46 B-4-13-I GANGGUAN HATI LAIN-LAIN (RINGAN) 5,832,900 6,999,400 8,166,000 47 B-4-13-II GANGGUAN HATI LAIN-LAIN (SEDANG) 6,795,000 8,154,000 9,513,100 48 B-4-13-III GANGGUAN HATI LAIN-LAIN (BERAT) 9,360,800 11,232,900 13,105,100 49 B-4-14-I GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN (RINGAN) 5,826,600 6,992,000 8,157,300

50 B-4-14-II GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN (SEDANG) 6,797,500 8,157,000 9,516,500

51 B-4-14-III GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN (BERAT) 9,105,400 10,926,500 12,747,600 52 C-4-10-I LEUKEMIA AKUT (RINGAN) 11,801,200 14,161,500 16,521,700 53 C-4-10-II LEUKEMIA AKUT (SEDANG) 18,979,600 22,775,600 26,571,500 54 C-4-10-III LEUKEMIA AKUT (BERAT) 35,561,700 42,674,000 49,786,300 55 C-4-11-I LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (RINGAN) 6,142,900 7,371,500 8,600,100 56 C-4-11-II LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (SEDANG) 8,220,100 9,864,100 11,508,200 57 C-4-11-III LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (BERAT) 12,638,500 15,166,200 17,694,000 58 C-4-12-I RADIOTERAPI (RINGAN) 4,090,100 4,908,200 5,726,200 59 C-4-12-II RADIOTERAPI (SEDANG) 8,056,000 9,667,200 11,278,400 60 C-4-12-III RADIOTERAPI (BERAT) 20,690,100 24,828,100 28,966,100 61 C-4-13-I KEMOTERAPI (RINGAN) 3,075,000 3,690,000 4,304,900 62 C-4-13-II KEMOTERAPI (SEDANG) 5,787,100 6,944,500 8,101,900 63 C-4-13-III KEMOTERAPI (BERAT) 7,833,800 9,400,500 10,967,300 64 C-4-14-I TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN (RINGAN) 5,109,200 6,131,000 7,152,900 65 C-4-14-II TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN (SEDANG) 7,167,100 8,600,600 10,034,000 66 C-4-14-III TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN (BERAT) 10,678,900 12,814,700 14,950,500 67 D-1-10-I PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (RINGAN) 30,868,200 37,041,900 43,215,500 68 D-1-10-II PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (SEDANG) 47,014,500 56,417,300 65,820,200 69 D-1-10-III PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (BERAT) 67,376,800 80,852,200 94,327,500 70 D-1-11-I PROSEDUR LIMPA (RINGAN) 8,264,700 9,917,600 11,570,500 71 D-1-11-II PROSEDUR LIMPA (SEDANG) 21,103,600 25,324,300 29,545,000 72 D-1-11-III PROSEDUR LIMPA (BERAT) 27,424,900 32,909,900 38,394,900

73 D-1-20-IPROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (RINGAN)

7,164,500 8,597,400 10,030,300

74 D-1-20-IIPROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (SEDANG)

19,744,300 23,693,200 27,642,100

75 D-1-20-IIIPROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (BERAT)

31,320,300 37,584,400 43,848,400

76 D-4-10-I AGRANULOSITOSIS (RINGAN) 2,831,200 3,397,400 3,963,700 77 D-4-10-II AGRANULOSITOSIS (SEDANG) 4,646,300 5,575,600 6,504,800 78 D-4-10-III AGRANULOSITOSIS (BERAT) 7,309,700 8,771,700 10,233,600 79 D-4-11-I GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (RINGAN) 5,608,800 6,730,600 7,852,400 80 D-4-11-II GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (SEDANG) 10,078,900 12,094,600 14,110,400 81 D-4-11-III GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (BERAT) 13,845,900 16,615,000 19,384,200 82 D-4-12-I KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN) 4,835,600 5,802,700 6,769,800 83 D-4-12-II KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG) 6,707,100 8,048,500 9,389,900 84 D-4-12-III KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) 10,299,000 12,358,800 14,418,600

85 D-4-13-IGANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN)

4,144,000 4,972,800 5,801,600

86 D-4-13-IIGANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG)

5,865,100 7,038,200 8,211,200

87 D-4-13-IIIGANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT)

7,501,700 9,002,000 10,502,400

88 D-4-14-IGANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (RINGAN)

4,444,600 5,333,500 6,222,400

89 D-4-14-IIGANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (SEDANG)

7,276,900 8,732,300 10,187,700

90 D-4-14-IIIGANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (BERAT)

8,900,400 10,680,500 12,460,600

- 7 -


KELAS 3TARIF

KELAS 2TARIF

KELAS 1



91 E-1-01-IPROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (RINGAN)

8,859,800 10,631,800 12,403,700

92 E-1-01-IIPROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (SEDANG)

12,094,900 14,513,900 16,932,900

93 E-1-01-III PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (BERAT) 29,162,200 34,994,600 40,827,000

94 E-1-10-I PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (RINGAN) 9,211,300 11,053,600 12,895,800 95 E-1-10-II PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (SEDANG) 12,786,400 15,343,700 17,901,000 96 E-1-10-III PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (BERAT) 24,157,700 28,989,300 33,820,800

97 E-1-20-IPROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (RINGAN)

10,427,900 12,513,500 14,599,100

98 E-1-20-IIPROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (SEDANG)

14,035,700 16,842,900 19,650,000

99 E-1-20-IIIPROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (BERAT)

19,344,100 23,212,900 27,081,700

100 E-4-10-IPENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (RINGAN)

3,690,400 4,428,500 5,166,600

101 E-4-10-IIPENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (SEDANG)

7,147,700 8,577,200 10,006,800

102 E-4-10-IIIPENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (BERAT)

11,976,800 14,372,200 16,767,500

103 E-4-11-I HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (RINGAN) 4,099,400 4,919,300 5,739,200 104 E-4-11-II HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (SEDANG) 6,249,900 7,499,900 8,749,900 105 E-4-11-III HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (BERAT) 8,469,100 10,162,900 11,856,700 106 E-4-12-I GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (RINGAN) 4,710,200 5,652,200 6,594,200 107 E-4-12-II GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (SEDANG) 8,156,900 9,788,300 11,419,600 108 E-4-12-III GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (BERAT) 9,668,900 11,602,700 13,536,400

109 E-4-13-IGANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN (RINGAN)

5,129,200 6,155,000 7,180,900

110 E-4-13-IIGANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN (SEDANG)

7,513,400 9,016,100 10,518,700

111 E-4-13-III GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN (BERAT) 9,821,500 11,785,800 13,750,100

112 F-4-10-I SCHIZOFRENIA (RINGAN) 5,460,700 6,552,800 7,645,000 113 F-4-10-II SCHIZOFRENIA (SEDANG) 6,276,000 7,531,100 8,786,300 114 F-4-10-III SCHIZOFRENIA (BERAT) 7,531,100 9,037,400 10,543,600 115 F-4-11-I DEPRESI MAYOR (RINGAN) 5,281,400 6,337,600 7,393,900 116 F-4-11-II DEPRESI MAYOR (SEDANG) 6,153,300 7,384,000 8,614,700 117 F-4-11-III DEPRESI MAYOR (BERAT) 7,890,800 9,469,000 11,047,200

118 F-4-12-IGANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (RINGAN)

2,895,000 3,474,000 4,053,100

119 F-4-12-IIGANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (SEDANG)

4,115,800 4,939,000 5,762,200

120 F-4-12-IIIGANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (BERAT)

8,941,400 10,729,700 12,518,000

121 F-4-13-I GANGGUAN BIPOLAR (RINGAN) 4,254,300 5,105,100 5,956,000 122 F-4-13-II GANGGUAN BIPOLAR (SEDANG) 5,613,600 6,736,300 7,859,000 123 F-4-13-III GANGGUAN BIPOLAR (BERAT) 7,267,500 8,721,000 10,174,500 124 F-4-14-I DEPRESI (RINGAN) 2,427,300 2,912,700 3,398,200 125 F-4-14-II DEPRESI (SEDANG) 3,113,300 3,736,000 4,358,600 126 F-4-14-III DEPRESI (BERAT) 4,189,200 5,027,000 5,864,900

127 F-4-15-I FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN-LAIN (RINGAN) 3,865,600 4,638,700 5,411,800

128 F-4-15-II FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN-LAIN (SEDANG) 5,760,200 6,912,200 8,064,300

129 F-4-15-III FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN-LAIN (BERAT) 7,605,300 9,126,300 10,647,400

130 F-4-16-IGANGGUAN ORGANIK LAIN-LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL (RINGAN)

7,605,700 9,126,800 10,648,000

131 F-4-16-IIGANGGUAN ORGANIK LAIN-LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL (SEDANG)

8,842,900 10,611,500 12,380,000

132 F-4-16-IIIGANGGUAN ORGANIK LAIN-LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL (BERAT)

11,803,700 14,164,500 16,525,200

133 F-4-17-I GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK (RINGAN) 1,796,200 2,155,400 2,514,600

134 F-4-17-II GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK (SEDANG) 5,264,400 6,317,200 7,370,100

- 8 -


KELAS 3TARIF

KELAS 2TARIF

KELAS 1



135 F-4-17-III GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK (BERAT) 5,616,600 6,739,900 7,863,200 136 F-4-18-I GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (RINGAN) 6,608,800 7,930,600 9,252,300 137 F-4-18-II GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (SEDANG) 7,271,600 8,725,900 10,180,200 138 F-4-18-III GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (BERAT) 11,209,600 13,451,600 15,693,500 139 F-4-19-I GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN (RINGAN) 5,050,700 6,060,800 7,070,900 140 F-4-19-II GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN (SEDANG) 6,467,600 7,761,100 9,054,700 141 F-4-19-III GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN (BERAT) 8,052,100 9,662,500 11,273,000

142 G-1-01-IPROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (RINGAN)

21,425,500 25,710,500 29,995,600

143 G-1-01-IIPROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (SEDANG)

30,729,300 36,875,100 43,021,000

144 G-1-01-IIIPROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (BERAT)

50,275,600 60,330,800 70,385,900

145 G-1-10-I KRANIOTOMI (RINGAN) 33,312,800 39,975,400 46,637,900 146 G-1-10-II KRANIOTOMI (SEDANG) 40,799,900 48,959,900 57,119,800 147 G-1-10-III KRANIOTOMI (BERAT) 50,137,500 60,165,000 70,192,500 148 G-1-11-I PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (RINGAN) 16,396,900 19,676,300 22,955,700 149 G-1-11-II PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (SEDANG) 29,977,400 35,972,800 41,968,300 150 G-1-11-III PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (BERAT) 48,172,300 57,806,800 67,441,300

151 G-1-12-IPROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (RINGAN)

6,846,300 8,215,500 9,584,800

152 G-1-12-IIPROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (SEDANG)

12,833,700 15,400,400 17,967,100

153 G-1-12-IIIPROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (BERAT)

17,489,800 20,987,800 24,485,700

154 G-1-13-I PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (RINGAN) 2,065,300 2,478,400 2,891,400 155 G-1-13-II PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (SEDANG) 5,546,400 6,655,700 7,765,000 156 G-1-13-III PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (BERAT) 12,515,200 15,018,200 17,521,300 157 G-1-20-I PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) 11,594,600 13,913,500 16,232,400

158 G-1-20-II PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) 17,544,400 21,053,300 24,562,200

159 G-1-20-III PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) 29,916,400 35,899,700 41,883,000 160 G-1-30-I PROSEDUR TULANG BELAKANG (RINGAN) 28,885,100 34,662,100 40,439,200 161 G-1-30-II PROSEDUR TULANG BELAKANG (SEDANG) 38,944,200 46,733,000 54,521,900 162 G-1-30-III PROSEDUR TULANG BELAKANG (BERAT) 58,481,500 70,177,800 81,874,100

163 G-4-10-IKECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (RINGAN)

5,876,800 7,052,100 8,227,500

164 G-4-10-IIKECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (SEDANG)

7,183,400 8,620,100 10,056,800

165 G-4-10-IIIKECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (BERAT)

9,856,900 11,828,300 13,799,600

166 G-4-11-ITUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (RINGAN)

6,152,100 7,382,500 8,612,900

167 G-4-11-IITUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (SEDANG)

8,172,300 9,806,700 11,441,200

168 G-4-11-IIITUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (BERAT)

12,007,800 14,409,400 16,811,000

169 G-4-12-ISKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (RINGAN)

6,825,000 8,190,000 9,555,000

170 G-4-12-IISKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (SEDANG)

8,620,500 10,344,600 12,068,700

171 G-4-12-III SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (BERAT) 12,520,200 15,024,200 17,528,200

172 G-4-13-IPERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (RINGAN)

4,099,900 4,919,900 5,739,800

173 G-4-13-IIPERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (SEDANG)

7,149,400 8,579,300 10,009,100

174 G-4-13-IIIPERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (BERAT)

8,479,300 10,175,200 11,871,100

175 G-4-14-IKECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (RINGAN)

6,955,000 8,346,000 9,737,000

176 G-4-14-IIKECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (SEDANG)

9,298,300 11,157,900 13,017,600

177 G-4-14-IIIKECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (BERAT)

11,670,400 14,004,500 16,338,600

- 9 -


KELAS 3TARIF

KELAS 2TARIF

KELAS 1



178 G-4-15-IKECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK (RINGAN)

5,682,800 6,819,400 7,956,000

179 G-4-15-IIKECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK (SEDANG)

6,782,200 8,138,600 9,495,000

180 G-4-15-IIIKECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK (BERAT)

9,572,400 11,486,900 13,401,400

181 G-4-16-I ISKEMIK TRANSIENT (RINGAN) 4,684,700 5,621,700 6,558,600 182 G-4-16-II ISKEMIK TRANSIENT (SEDANG) 6,219,600 7,463,500 8,707,400 183 G-4-16-III ISKEMIK TRANSIENT (BERAT) 8,857,200 10,628,700 12,400,100

184 G-4-17-IGANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN)

6,239,700 7,487,700 8,735,600

185 G-4-17-IIGANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG)

8,181,700 9,818,000 11,454,300

186 G-4-17-IIIGANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (BERAT)

10,280,600 12,336,700 14,392,900

187 G-4-18-I INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (RINGAN) 6,145,200 7,374,200 8,603,200 188 G-4-18-II INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (SEDANG) 8,214,200 9,857,100 11,499,900 189 G-4-18-III INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (BERAT) 9,191,100 11,029,300 12,867,500

190 G-4-19-IINFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) (RINGAN)

5,127,000 6,152,500 7,177,900

191 G-4-19-IIINFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) (SEDANG)

8,665,900 10,399,100 12,132,300

192 G-4-19-IIIINFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) (BERAT)

11,378,000 13,653,600 15,929,200

193 G-4-20-I MENINGITIS VIRUS (RINGAN) 3,586,600 4,304,000 5,021,300 194 G-4-20-II MENINGITIS VIRUS (SEDANG) 5,070,400 6,084,500 7,098,500 195 G-4-20-III MENINGITIS VIRUS (BERAT) 8,375,100 10,050,100 11,725,100 196 G-4-21-I KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) 3,734,900 4,481,900 5,228,900 197 G-4-21-II KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) 6,321,400 7,585,700 8,849,900 198 G-4-21-III KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) 7,429,100 8,914,900 10,400,700 199 G-4-22-I SERANGAN KEJANG (RINGAN) 2,798,200 3,357,800 3,917,400 200 G-4-22-II SERANGAN KEJANG (SEDANG) 4,955,600 5,946,700 6,937,800 201 G-4-22-III SERANGAN KEJANG (BERAT) 7,817,000 9,380,400 10,943,800 202 G-4-23-I MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) 3,676,700 4,412,000 5,147,300 203 G-4-23-II MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN ((SEDANG) 4,612,900 5,535,500 6,458,100 204 G-4-23-III MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) 6,567,700 7,881,200 9,194,800 205 G-4-24-I TRAUMA KEPALA (RINGAN) 4,095,200 4,914,300 5,733,300 206 G-4-24-II TRAUMA KEPALA (SEDANG) 5,116,400 6,139,700 7,163,000 207 G-4-24-III TRAUMA KEPALA (BERAT) 8,523,800 10,228,500 11,933,300 208 G-4-25-I GEGAR OTAK (RINGAN) 3,499,300 4,199,200 4,899,000 209 G-4-25-II GEGAR OTAK (SEDANG) 4,425,300 5,310,300 6,195,400 210 G-4-25-III GEGAR OTAK (BERAT) 5,864,300 7,037,200 8,210,100

211 G-4-26-IGANGGUAN - PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN (RINGAN)

3,989,500 4,787,400 5,585,300

212 G-4-26-IIGANGGUAN - PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN (SEDANG)

4,641,000 5,569,200 6,497,400

213 G-4-26-IIIGANGGUAN - PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN (BERAT)

6,939,700 8,327,700 9,715,600

214 H-1-20-I PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (RINGAN) 11,801,000 14,161,200 16,521,400 215 H-1-20-II PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (SEDANG) 13,041,900 15,650,300 18,258,700 216 H-1-20-III PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (BERAT) 17,736,300 21,283,500 24,830,800 217 H-1-30-I PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (RINGAN) 8,041,400 9,649,600 11,257,900 218 H-1-30-II PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (SEDANG) 9,990,600 11,988,700 13,986,800 219 H-1-30-III PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (BERAT) 13,993,300 16,791,900 19,590,600 220 H-4-10-I INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) 4,263,700 5,116,400 5,969,100 221 H-4-10-II INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) 5,784,900 6,941,900 8,098,900 222 H-4-10-III INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) 11,370,600 13,644,700 15,918,800 223 H-4-11-I GANGGUAN PERSARAFAN MATA (RINGAN) 4,088,500 4,906,100 5,723,800 224 H-4-11-II GANGGUAN PERSARAFAN MATA (SEDANG) 4,663,700 5,596,400 6,529,100 225 H-4-11-III GANGGUAN PERSARAFAN MATA (BERAT) 6,678,100 8,013,700 9,349,300 226 H-4-12-I GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN) 4,820,300 5,784,400 6,748,500 227 H-4-12-II GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG) 5,759,400 6,911,300 8,063,100

- 10 -


KELAS 3TARIF

KELAS 2TARIF

KELAS 1



228 H-4-12-III GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT) 9,651,700 11,582,100 13,512,400

229 I-1-01-I TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (RINGAN) 64,745,400 77,694,500 90,643,600

230 I-1-01-II TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (SEDANG) 66,169,800 79,403,800 92,637,700

231 I-1-01-III TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (BERAT) 104,448,100 125,337,800 146,227,400

232 I-1-02-IPROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (RINGAN)

35,920,500 43,104,600 50,288,700

233 I-1-02-IIPROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (SEDANG)

46,337,000 55,604,400 64,871,800

234 I-1-02-IIIPROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (BERAT)

57,113,200 68,535,900 79,958,500

235 I-1-03-IOPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (RINGAN)

33,876,900 40,652,300 47,427,600

236 I-1-03-IIOPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (SEDANG)

46,960,400 56,352,500 65,744,500

237 I-1-03-IIIOPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (BERAT)

59,596,300 71,515,600 83,434,900

238 I-1-04-IPROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN)

51,050,600 61,260,700 71,470,900

239 I-1-04-IIPROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG)

80,571,700 96,686,000 112,800,300

240 I-1-04-IIIPROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT)

128,712,700 154,455,200 180,197,800

241 I-1-05-IPEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG (RINGAN)

84,564,000 101,476,800 118,389,600

242 I-1-05-IIPEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG (SEDANG)

103,356,000 124,027,200 144,698,400

243 I-1-05-IIIPEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG (BERAT)

140,940,000 169,128,000 197,316,000

244 I-1-06-I PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (RINGAN) 48,292,200 57,950,600 67,609,100 245 I-1-06-II PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (SEDANG) 69,955,200 83,946,200 97,937,300 246 I-1-06-III PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (BERAT) 83,469,500 100,163,400 116,857,300

247 I-1-07-IPROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN)

75,168,000 90,201,600 105,235,200

248 I-1-07-IIPROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG)

93,960,000 112,752,000 131,544,000

249 I-1-07-IIIPROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT)

140,940,000 169,128,000 197,316,000

250 I-1-11-IDEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG (RINGAN)

5,628,900 6,754,600 7,880,400

251 I-1-11-IIDEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG (SEDANG)

6,258,700 7,510,500 8,762,200

252 I-1-11-IIIDEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG (BERAT)

8,328,500 9,994,100 11,659,800

253 I-1-12-IPROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (RINGAN)

16,202,500 19,443,000 22,683,600

254 I-1-12-IIPROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (SEDANG)

26,462,000 31,754,400 37,046,800

255 I-1-12-IIIPROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (BERAT)

34,814,800 41,777,700 48,740,700

256 I-1-13-IPROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (RINGAN)

15,716,200 18,859,500 22,002,700

257 I-1-13-IIPROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (SEDANG)

20,929,400 25,115,300 29,301,100

258 I-1-13-IIIPROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (BERAT)

25,811,700 30,974,100 36,136,400

259 I-1-14-IPEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (RINGAN)

32,167,300 38,600,700 45,034,200

260 I-1-14-IIPEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (SEDANG)

39,979,200 47,975,000 55,970,900

261 I-1-14-IIIPEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (BERAT)

52,386,500 62,863,800 73,341,200

262 I-1-15-I KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) 6,110,900 7,333,000 8,555,200 263 I-1-15-II KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) 8,533,700 10,240,400 11,947,200 264 I-1-15-III KATETERISASI JANTUNG (BERAT) 16,432,500 19,719,000 23,005,500

265 I-1-16-IREVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (RINGAN)

15,841,600 19,009,900 22,178,200

- 11 -


KELAS 3TARIF

KELAS 2TARIF

KELAS 1



266 I-1-16-IIREVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (SEDANG)

35,843,100 43,011,700 50,180,300

267 I-1-16-IIIREVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (BERAT)

41,344,400 49,613,300 57,882,200

268 I-1-17-ILIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN)

18,343,000 22,011,600 25,680,200

269 I-1-17-IILIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG)

22,967,200 27,560,600 32,154,100

270 I-1-17-IIILIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (BERAT)

28,410,100 34,092,100 39,774,100

271 I-1-20-IPROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN (RINGAN)

20,675,700 24,810,900 28,946,000

272 I-1-20-IIPROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN (SEDANG)

25,829,700 30,995,600 36,161,600

273 I-1-20-IIIPROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN (BERAT)

27,152,300 32,582,800 38,013,300

274 I-1-30-IPENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (RINGAN)

15,640,000 18,768,000 21,896,000

275 I-1-30-IIPENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (SEDANG)

32,534,700 39,041,700 45,548,600

276 I-1-30-IIIPENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (BERAT)

50,417,100 60,500,600 70,584,000

277 I-1-40-I PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (RINGAN) 14,434,100 17,320,900 20,207,700

278 I-1-40-II PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (SEDANG) 35,683,500 42,820,200 49,956,900

279 I-1-40-III PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (BERAT) 47,661,100 57,193,300 66,725,500 280 I-4-10-I INFARK MYOKARD AKUT (RINGAN) 5,440,800 6,528,900 7,617,100 281 I-4-10-II INFARK MYOKARD AKUT (SEDANG) 9,715,200 11,658,200 13,601,200 282 I-4-10-III INFARK MYOKARD AKUT (BERAT) 13,998,200 16,797,800 19,597,500 283 I-4-11-I ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (RINGAN) 8,370,600 10,044,800 11,718,900 284 I-4-11-II ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (SEDANG) 10,358,700 12,430,500 14,502,200 285 I-4-11-III ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (BERAT) 19,162,500 22,995,000 26,827,500 286 I-4-12-I KEGAGALAN JANTUNG (RINGAN) 4,811,900 5,774,300 6,736,700 287 I-4-12-II KEGAGALAN JANTUNG (SEDANG) 5,577,700 6,693,200 7,808,800 288 I-4-12-III KEGAGALAN JANTUNG (BERAT) 6,693,200 8,031,900 9,370,500

289 I-4-13-ITHROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN)

4,896,700 5,876,100 6,855,400

290 I-4-13-IITHROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG)

8,743,700 10,492,400 12,241,100

291 I-4-13-IIITHROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (BERAT)

12,598,400 15,118,100 17,637,700

292 I-4-14-I CARDIAC ARREST DAN LAIN-LAIN (RINGAN) 4,624,100 5,548,900 6,473,700 293 I-4-14-II CARDIAC ARREST DAN LAIN-LAIN (SEDANG) 4,783,200 5,739,900 6,696,500 294 I-4-14-III CARDIAC ARREST DAN LAIN-LAIN (BERAT) 8,385,000 10,062,000 11,739,000

295 I-4-15-IPENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN-LAIN (RINGAN)

4,722,500 5,667,000 6,611,500

296 I-4-15-IIPENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN-LAIN (SEDANG)

8,905,200 10,686,300 12,467,300

297 I-4-15-III PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN-LAIN (BERAT) 10,686,300 12,823,500 14,960,800

298 I-4-16-I ATHEROSKLEROSIS (RINGAN) 2,918,500 3,502,200 4,085,900 299 I-4-16-II ATHEROSKLEROSIS (SEDANG) 4,686,400 5,623,700 6,560,900 300 I-4-16-III ATHEROSKLEROSIS (BERAT) 5,623,700 6,748,400 7,873,100 301 I-4-17-I HIPERTENSI (RINGAN) 1,948,600 2,338,300 2,728,000 302 I-4-17-II HIPERTENSI (SEDANG) 3,144,400 3,773,300 4,402,200 303 I-4-17-III HIPERTENSI (BERAT) 4,402,200 5,282,600 6,163,000

304 I-4-18-IPENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (RINGAN)

5,629,400 6,755,300 7,881,200

305 I-4-18-IIPENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (SEDANG)

8,571,100 10,285,300 11,999,500

306 I-4-18-IIIPENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (BERAT)

11,636,600 13,964,000 16,291,300

307 I-4-19-I GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (RINGAN) 5,431,300 6,517,500 7,603,800

308 I-4-19-IIGANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (SEDANG)

8,478,500 10,174,200 11,870,000

- 12 -


KELAS 3TARIF

KELAS 2TARIF

KELAS 1



309 I-4-19-III GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (BERAT) 10,121,800 12,146,100 14,170,500

310 I-4-20-I ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (RINGAN) 5,655,600 6,786,700 7,917,800 311 I-4-20-II ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (SEDANG) 6,532,200 7,838,600 9,145,100 312 I-4-20-III ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (BERAT) 9,767,000 11,720,400 13,673,800 313 I-4-21-I SYNCOPE & COLLAPSE (RINGAN) 3,808,800 4,570,600 5,332,400 314 I-4-21-II SYNCOPE & COLLAPSE (SEDANG) 4,825,800 5,791,000 6,756,200 315 I-4-21-III SYNCOPE & COLLAPSE (BERAT) 6,965,600 8,358,700 9,751,800 316 I-4-22-I KARDIOMIOPATHI (RINGAN) 3,422,100 4,106,500 4,791,000 317 I-4-22-II KARDIOMIOPATHI (SEDANG) 4,260,000 5,112,000 5,964,000 318 I-4-22-III KARDIOMIOPATHI (BERAT) 6,226,800 7,472,200 8,717,500

319 I-4-23-IMALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR KARDIOVASKULER (RINGAN)

4,642,400 5,570,900 6,499,400

320 I-4-23-IIMALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR KARDIOVASKULER (SEDANG)

5,699,600 6,839,500 7,979,400

321 I-4-23-IIIMALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR KARDIOVASKULER (BERAT)

11,136,600 13,363,900 15,591,300

322 I-4-24-IGANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (RINGAN)

3,016,000 3,619,200 4,222,400

323 I-4-24-IIGANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (SEDANG)

6,945,100 8,334,100 9,723,100

324 I-4-24-IIIGANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (BERAT)

8,780,800 10,537,000 12,293,200

325 J-1-01-IVENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (RINGAN)

95,561,100 114,673,400 133,785,600

326 J-1-01-IIVENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (SEDANG)

108,145,200 129,774,200 151,403,300

327 J-1-01-IIIVENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (BERAT)

148,339,800 178,007,700 207,675,700

328 J-1-02-IVENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (RINGAN)

62,342,100 74,810,500 87,278,900

329 J-1-02-IIVENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (SEDANG)

78,663,600 94,396,300 110,129,000

330 J-1-02-IIIVENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (BERAT)

92,025,200 110,430,300 128,835,300

331 J-1-10-IPROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (RINGAN)

12,153,800 14,584,600 17,015,400

332 J-1-10-IIPROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (SEDANG)

24,593,400 29,512,000 34,430,700

333 J-1-10-IIIPROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (BERAT)

25,558,600 30,670,300 35,782,000

334 J-1-20-IPROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON-KOMPLEKS (RINGAN)

33,481,700 40,178,000 46,874,300

335 J-1-20-IIPROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON-KOMPLEKS (SEDANG)

35,059,800 42,071,800 49,083,700

336 J-1-20-IIIPROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON-KOMPLEKS (BERAT)

39,455,200 47,346,300 55,237,300

337 J-1-30-IPROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (RINGAN)

10,142,700 12,171,200 14,199,800

338 J-1-30-IIPROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (SEDANG)

18,373,400 22,048,000 25,722,700

339 J-1-30-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (BERAT) 53,034,100 63,640,900 74,247,700

340 J-4-10-I KISTA FIBROSIS (RINGAN) 2,989,800 3,587,800 4,185,700 341 J-4-10-II KISTA FIBROSIS (SEDANG) 6,174,800 7,409,700 8,644,700 342 J-4-10-III KISTA FIBROSIS (BERAT) 9,341,500 11,209,800 13,078,100 343 J-4-11-I KEGAGALAN PERNAFASAN (RINGAN) 3,699,000 4,438,900 5,178,700 344 J-4-11-II KEGAGALAN PERNAFASAN (SEDANG) 5,152,000 6,182,500 7,212,900 345 J-4-11-III KEGAGALAN PERNAFASAN (BERAT) 6,905,800 8,287,000 9,668,100 346 J-4-12-I EMBOLI PARU (RINGAN) 6,282,800 7,539,400 8,795,900 347 J-4-12-II EMBOLI PARU (SEDANG) 7,152,100 8,582,500 10,012,900 348 J-4-12-III EMBOLI PARU (BERAT) 9,986,300 11,983,500 13,980,800 349 J-4-13-I TRAUMA DADA (RINGAN) 5,555,100 6,666,100 7,777,100 350 J-4-13-II TRAUMA DADA (SEDANG) 7,732,500 9,279,000 10,825,500 351 J-4-13-III TRAUMA DADA (BERAT) 14,426,300 17,311,600 20,196,800 352 J-4-14-I TUMOR PARU (RINGAN) 6,124,600 7,349,500 8,574,400

- 13 -


KELAS 3TARIF

KELAS 2TARIF

KELAS 1



353 J-4-14-II TUMOR PARU (SEDANG) 9,966,500 11,959,800 13,953,100 354 J-4-14-III TUMOR PARU (BERAT) 11,791,400 14,149,600 16,507,900 355 J-4-15-I PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (RINGAN) 4,431,800 5,318,100 6,204,500 356 J-4-15-II PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (SEDANG) 7,339,100 8,806,900 10,274,700 357 J-4-15-III PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (BERAT) 13,329,900 15,995,900 18,661,900

358 J-4-16-I SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (RINGAN) 3,692,600 4,431,100 5,169,700

359 J-4-16-II SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (SEDANG) 7,192,600 8,631,100 10,069,600

360 J-4-16-III SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (BERAT) 12,276,800 14,732,200 17,187,500 361 J-4-17-I PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (RINGAN) 5,117,700 6,141,200 7,164,700 362 J-4-17-II PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (SEDANG) 6,128,500 7,354,300 8,580,000 363 J-4-17-III PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (BERAT) 8,042,500 9,651,000 11,259,500 364 J-4-18-I ASTHMA & BRONKIOLITIS (RINGAN) 2,274,800 2,729,800 3,184,700 365 J-4-18-II ASTHMA & BRONKIOLITIS (SEDANG) 4,336,800 5,204,200 6,071,500 366 J-4-18-III ASTHMA & BRONKIOLITIS (BERAT) 6,162,800 7,395,400 8,628,000 367 J-4-19-I PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (RINGAN) 6,487,500 7,785,000 9,082,600 368 J-4-19-II PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (SEDANG) 7,357,300 8,828,700 10,300,200 369 J-4-19-III PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (BERAT) 8,125,200 9,750,300 11,375,300 370 J-4-20-I PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (RINGAN) 5,160,800 6,192,900 7,225,100 371 J-4-20-II PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (SEDANG) 7,150,800 8,580,900 10,011,100 372 J-4-20-III PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (BERAT) 8,382,900 10,059,500 11,736,100

373 J-4-21-IGEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (RINGAN)

2,948,500 3,538,200 4,127,800

374 J-4-21-IIGEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (SEDANG)

6,583,800 7,900,600 9,217,400

375 J-4-21-IIIGEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (BERAT)

12,402,800 14,883,300 17,363,900

376 K-1-10-IPROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN)

11,018,200 13,221,800 15,425,500

377 K-1-10-IIPROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG)

13,846,700 16,616,100 19,385,400

378 K-1-10-IIIPROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT)

16,228,800 19,474,600 22,720,400

379 K-1-11-I ADHESIOLISIS PERITONEAL (RINGAN) 10,347,500 12,416,900 14,486,400 380 K-1-11-II ADHESIOLISIS PERITONEAL (SEDANG) 13,584,900 16,301,900 19,018,900 381 K-1-11-III ADHESIOLISIS PERITONEAL (BERAT) 26,851,900 32,222,200 37,592,600

382 K-1-12-IPROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN)

4,623,100 5,547,700 6,472,300

383 K-1-12-IIPROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG)

6,012,800 7,215,400 8,418,000

384 K-1-12-IIIPROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT)

11,912,400 14,294,800 16,677,300

385 K-1-13-I PROSEDUR APPENDIK (RINGAN) 5,213,900 6,256,700 7,299,500 386 K-1-13-II PROSEDUR APPENDIK (SEDANG) 5,735,300 6,882,400 8,029,400 387 K-1-13-III PROSEDUR APPENDIK (BERAT) 9,166,200 10,999,500 12,832,700

388 K-1-14-IPROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (RINGAN)

7,615,100 9,138,100 10,661,200

389 K-1-14-IIPROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (SEDANG)

8,924,700 10,709,700 12,494,600

390 K-1-14-III PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (BERAT) 15,580,000 18,696,000 21,812,000

391 K-1-20-I PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) 16,383,700 19,660,400 22,937,100 392 K-1-20-II PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) 22,884,300 27,461,200 32,038,000 393 K-1-20-III PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) 33,413,500 40,096,200 46,778,900

394 K-1-30-IPROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (RINGAN)

9,689,200 11,627,000 13,564,900

395 K-1-30-IIPROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (SEDANG)

17,207,800 20,649,300 24,090,900

396 K-1-30-IIIPROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (BERAT)

23,678,100 28,413,800 33,149,400

397 K-1-40-I PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) 10,810,900 12,973,100 15,135,200

398 K-1-40-IIPROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)

11,919,400 14,303,300 16,687,100

- 14 -


KELAS 3TARIF

KELAS 2TARIF

KELAS 1



399 K-1-40-III PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) 20,199,100 24,238,900 28,278,700

400 K-1-50-I PROSEDUR ANAL (RINGAN) 8,260,600 9,912,700 11,564,800 401 K-1-50-II PROSEDUR ANAL (SEDANG) 10,727,400 12,872,900 15,018,400 402 K-1-50-III PROSEDUR ANAL (BERAT) 15,159,800 18,191,800 21,223,700 403 K-4-10-I TUMOR PENCERNAAN (RINGAN) 6,819,600 8,183,500 9,547,400 404 K-4-10-II TUMOR PENCERNAAN (SEDANG) 9,798,700 11,758,400 13,718,200 405 K-4-10-III TUMOR PENCERNAAN (BERAT) 14,937,600 17,925,100 20,912,600 406 K-4-11-I GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (RINGAN) 2,370,600 2,844,800 3,318,900 407 K-4-11-II GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (SEDANG) 4,669,500 5,603,400 6,537,300 408 K-4-11-III GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (BERAT) 5,603,400 6,724,100 7,844,700 409 K-4-12-I GANGGUAN ESOFAGUS (RINGAN) 4,099,400 4,919,300 5,739,200 410 K-4-12-II GANGGUAN ESOFAGUS (SEDANG) 5,516,600 6,619,900 7,723,200 411 K-4-12-III GANGGUAN ESOFAGUS (BERAT) 9,126,200 10,951,400 12,776,700

412 K-4-13-IDIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN)

5,526,300 6,631,500 7,736,800

413 K-4-13-IIDIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG)

7,148,600 8,578,300 10,008,100

414 K-4-13-IIIDIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (BERAT)

11,011,100 13,213,400 15,415,600

415 K-4-14-IGANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (RINGAN)

3,153,300 3,784,000 4,414,700

416 K-4-14-IIGANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (SEDANG)

4,232,800 5,079,400 5,925,900

417 K-4-14-IIIGANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (BERAT)

6,792,000 8,150,400 9,508,800

418 K-4-15-I OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (RINGAN) 4,494,700 5,393,600 6,292,600

419 K-4-15-II OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (SEDANG) 6,922,300 8,306,800 9,691,200

420 K-4-15-III OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (BERAT) 9,853,000 11,823,600 13,794,200 421 K-4-16-I INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL (RINGAN) 4,070,500 4,884,600 5,698,700 422 K-4-16-II INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL (SEDANG) 4,881,700 5,858,000 6,834,400 423 K-4-16-III INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL (BERAT) 5,696,200 6,835,400 7,974,700

424 K-4-17-INYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (RINGAN)

1,996,600 2,396,000 2,795,300

425 K-4-17-IINYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (SEDANG)

2,458,900 2,950,600 3,442,400

426 K-4-17-IIINYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (BERAT)

2,950,600 3,540,800 4,130,900

427 K-4-18-IGANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)

1,759,500 2,111,400 2,463,300

428 K-4-18-IIGANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)

2,969,200 3,563,000 4,156,900

429 K-4-18-III GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) 3,563,000 4,275,600 4,988,200

430 L-1-20-I PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (RINGAN) 26,121,700 31,346,100 36,570,400 431 L-1-20-II PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (SEDANG) 39,430,100 47,316,100 55,202,100 432 L-1-20-III PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (BERAT) 52,685,000 63,222,000 73,759,000 433 L-1-30-I PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (RINGAN) 12,324,500 14,789,400 17,254,300 434 L-1-30-II PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (SEDANG) 21,148,000 25,377,600 29,607,200 435 L-1-30-III PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (BERAT) 26,255,600 31,506,700 36,757,800

436 L-1-40-IPROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (RINGAN)

6,906,900 8,288,300 9,669,700

437 L-1-40-IIPROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (SEDANG)

13,853,700 16,624,500 19,395,200

438 L-1-40-IIIPROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (BERAT)

23,318,900 27,982,700 32,646,500

439 L-1-50-I PROSEDUR PADA PAYUDARA (RINGAN) 9,067,400 10,880,900 12,694,400 440 L-1-50-II PROSEDUR PADA PAYUDARA (SEDANG) 14,593,000 17,511,600 20,430,200 441 L-1-50-III PROSEDUR PADA PAYUDARA (BERAT) 20,873,900 25,048,600 29,223,400 442 L-4-10-I PENYAKIT KULIT MAYOR (RINGAN) 2,371,600 2,845,900 3,320,300 443 L-4-10-II PENYAKIT KULIT MAYOR (SEDANG) 2,752,800 3,303,400 3,853,900 444 L-4-10-III PENYAKIT KULIT MAYOR (BERAT) 3,195,300 3,834,300 4,473,400 445 L-4-11-I TUMOR PAYUDARA (RINGAN) 4,966,500 5,959,800 6,953,200

- 15 -


KELAS 3TARIF

KELAS 2TARIF

KELAS 1



446 L-4-11-II TUMOR PAYUDARA (SEDANG) 6,826,100 8,191,300 9,556,500 447 L-4-11-III TUMOR PAYUDARA (BERAT) 15,511,000 18,613,200 21,715,400 448 L-4-12-I PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (RINGAN) 2,358,700 2,830,400 3,302,100 449 L-4-12-II PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (SEDANG) 3,119,600 3,743,600 4,367,500 450 L-4-12-III PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (BERAT) 10,315,400 12,378,500 14,441,600

451 L-4-13-ITRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (RINGAN)

2,511,500 3,013,800 3,516,100

452 L-4-13-IITRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (SEDANG)

4,091,400 4,909,700 5,727,900

453 L-4-13-IIITRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (BERAT)

8,127,700 9,753,300 11,378,800

454 L-4-14-IGANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (RINGAN)

4,084,400 4,901,300 5,718,100

455 L-4-14-IIGANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (SEDANG)

6,134,900 7,361,900 8,588,800

456 L-4-14-IIIGANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (BERAT)

8,647,900 10,377,400 12,107,000

457 M-1-01-IPROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN)

14,437,900 17,325,500 20,213,000

458 M-1-01-IIPROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG)

20,521,400 24,625,700 28,730,000

459 M-1-01-IIIPROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT)

28,826,500 34,591,800 40,357,100

460 M-1-02-I AMPUTASI (RINGAN) 12,796,500 15,355,800 17,915,100 461 M-1-02-II AMPUTASI (SEDANG) 20,992,200 25,190,600 29,389,000 462 M-1-02-III AMPUTASI (BERAT) 35,665,200 42,798,200 49,931,200

463 M-1-03-IPROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (RINGAN)

51,152,200 61,382,600 71,613,100

464 M-1-03-IIPROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (SEDANG)

59,830,000 71,795,900 83,761,900

465 M-1-03-IIIPROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (BERAT)

74,049,500 88,859,500 103,669,400

466 M-1-04-I PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN) 26,197,900 31,437,500 36,677,100

467 M-1-04-II PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG) 33,656,700 40,388,100 47,119,400

468 M-1-04-III PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT) 40,271,100 48,325,300 56,379,500 469 M-1-05-I PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (RINGAN) 10,186,700 12,224,100 14,261,400 470 M-1-05-II PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (SEDANG) 16,477,400 19,772,900 23,068,400 471 M-1-05-III PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (BERAT) 21,047,800 25,257,400 29,466,900

472 M-1-07-IPROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (RINGAN)

18,618,600 22,342,300 26,066,000

473 M-1-07-IIPROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (SEDANG)

24,942,400 29,930,900 34,919,400

474 M-1-07-IIIPROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (BERAT)

50,810,100 60,972,100 71,134,100

475 M-1-10-IPROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (RINGAN)

22,002,200 26,402,600 30,803,100

476 M-1-10-IIPROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (SEDANG)

52,606,300 63,127,600 73,648,800

477 M-1-10-IIIPROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (BERAT)

113,466,900 136,160,300 158,853,700

478 M-1-20-IPROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (RINGAN)

17,145,100 20,574,100 24,003,100

479 M-1-20-IIPROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (SEDANG)

21,904,600 26,285,500 30,666,400

480 M-1-20-III PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (BERAT) 54,535,700 65,442,800 76,350,000

481 M-1-30-I PROSEDUR KAKI (RINGAN) 11,762,000 14,114,300 16,466,700 482 M-1-30-II PROSEDUR KAKI (SEDANG) 19,059,200 22,871,000 26,682,800 483 M-1-30-III PROSEDUR KAKI (BERAT) 27,252,900 32,703,500 38,154,100

484 M-1-40-IEKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (RINGAN)

7,184,700 8,621,700 10,058,600

485 M-1-40-IIEKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (SEDANG)

10,618,200 12,741,800 14,865,500

486 M-1-40-IIIEKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (BERAT)

15,160,700 18,192,900 21,225,000

487 M-1-50-I PROSEDUR JARINGAN LUNAK (RINGAN) 7,174,800 8,609,800 10,044,800 488 M-1-50-II PROSEDUR JARINGAN LUNAK (SEDANG) 11,906,600 14,287,900 16,669,200

- 16 -


KELAS 3TARIF

KELAS 2TARIF

KELAS 1



489 M-1-50-III PROSEDUR JARINGAN LUNAK (BERAT) 19,555,800 23,466,900 27,378,100

490 M-1-60-IPROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)

11,081,000 13,297,100 15,513,300

491 M-1-60-IIPROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)

13,931,300 16,717,600 19,503,800

492 M-1-60-IIIPROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT)

21,044,900 25,253,900 29,462,900

493 M-1-70-IPROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN)

20,529,500 24,635,400 28,741,300

494 M-1-70-IIPROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG)

22,582,400 27,098,900 31,615,400

495 M-1-70-IIIPROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT)

25,853,900 31,024,700 36,195,400

496 M-1-80-I PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (RINGAN) 11,670,100 14,004,200 16,338,200 497 M-1-80-II PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (SEDANG) 13,859,400 16,631,300 19,403,100 498 M-1-80-III PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (BERAT) 31,194,500 37,433,400 43,672,300 499 M-4-10-I FRAKTUR FEMUR (RINGAN) 4,111,000 4,933,200 5,755,300 500 M-4-10-II FRAKTUR FEMUR (SEDANG) 6,130,800 7,357,000 8,583,100 501 M-4-10-III FRAKTUR FEMUR (BERAT) 11,599,500 13,919,400 16,239,400

502 M-4-11-IFRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (RINGAN)

5,122,600 6,147,200 7,171,700

503 M-4-11-IIFRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (SEDANG)

11,231,200 13,477,400 15,723,600

504 M-4-11-IIIFRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (BERAT)

16,238,300 19,486,000 22,733,700

505 M-4-12-IFRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (RINGAN)

4,089,000 4,906,800 5,724,600

506 M-4-12-IIFRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (SEDANG)

6,801,200 8,161,400 9,521,600

507 M-4-12-IIIFRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (BERAT)

9,097,300 10,916,700 12,736,200

508 M-4-13-ITUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS (RINGAN)

6,808,600 8,170,300 9,532,100

509 M-4-13-IITUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS (SEDANG)

10,229,700 12,275,600 14,321,500

510 M-4-13-IIITUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS (BERAT)

19,957,800 23,949,400 27,941,000

511 M-4-14-I OSTEOMIELITIS (RINGAN) 7,765,000 9,318,000 10,871,000 512 M-4-14-II OSTEOMIELITIS (SEDANG) 9,577,000 11,492,400 13,407,800 513 M-4-14-III OSTEOMIELITIS (BERAT) 14,391,400 17,269,700 20,148,000 514 M-4-15-I ARTRITIS SEPSIS (RINGAN) 4,604,400 5,525,300 6,446,200 515 M-4-15-II ARTRITIS SEPSIS (SEDANG) 6,137,400 7,364,800 8,592,300 516 M-4-15-III ARTRITIS SEPSIS (BERAT) 13,927,500 16,713,000 19,498,500 517 M-4-16-I GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (RINGAN) 3,942,100 4,730,500 5,518,900 518 M-4-16-II GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (SEDANG) 6,312,800 7,575,300 8,837,900 519 M-4-16-III GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (BERAT) 10,605,000 12,726,100 14,847,100

520 M-4-17-IMASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (RINGAN)

4,604,700 5,525,600 6,446,500

521 M-4-17-IIMASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (SEDANG)

6,440,200 7,728,200 9,016,200

522 M-4-17-IIIMASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (BERAT)

8,993,200 10,791,900 12,590,500

523 M-4-18-I PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN (RINGAN) 3,867,100 4,640,500 5,414,000 524 M-4-18-II PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN (SEDANG) 5,827,900 6,993,500 8,159,100 525 M-4-18-III PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN (BERAT) 7,017,100 8,420,500 9,823,900

526 M-4-19-IMALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (RINGAN)

4,032,800 4,839,400 5,645,900

527 M-4-19-IIMALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (SEDANG)

6,792,800 8,151,300 9,509,900

528 M-4-19-IIIMALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (BERAT)

13,266,700 15,920,100 18,573,400

529 M-4-20-ITANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (RINGAN)

3,661,200 4,393,400 5,125,700

- 17 -


KELAS 3TARIF

KELAS 2TARIF

KELAS 1



530 M-4-20-IITANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (SEDANG)

5,361,200 6,433,400 7,505,600

531 M-4-20-IIITANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (BERAT)

5,991,800 7,190,100 8,388,500

532 M-4-21-IGANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)

3,686,500 4,423,800 5,161,100

533 M-4-21-IIGANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)

4,610,800 5,532,900 6,455,100

534 M-4-21-IIIGANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN-LAIN (BERAT)

10,337,300 12,404,700 14,472,200

535 N-1-01-I TRANSPLANTASI GINJAL (RINGAN) 283,523,900 340,228,700 396,933,400 536 N-1-01-II TRANSPLANTASI GINJAL (SEDANG) 283,523,900 340,228,700 396,933,400 537 N-1-01-III TRANSPLANTASI GINJAL (BERAT) 283,523,900 340,228,700 396,933,400 538 N-1-11-I PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (RINGAN) 11,815,200 14,178,300 16,541,300 539 N-1-11-II PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (SEDANG) 18,682,800 22,419,300 26,155,900 540 N-1-11-III PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (BERAT) 29,126,400 34,951,700 40,777,000

541 N-1-12-IMEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (RINGAN)

6,021,800 7,226,200 8,430,600

542 N-1-12-IIMEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (SEDANG)

11,988,800 14,386,600 16,784,400

543 N-1-12-IIIMEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (BERAT)

26,016,200 31,219,400 36,422,700

544 N-1-20-I PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (RINGAN) 13,166,000 15,799,200 18,432,400 545 N-1-20-II PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (SEDANG) 18,425,100 22,110,100 25,795,200 546 N-1-20-III PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (BERAT) 25,783,700 30,940,500 36,097,200

547 N-1-30-IPROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (RINGAN)

12,049,200 14,459,100 16,868,900

548 N-1-30-IIPROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (SEDANG)

18,228,100 21,873,700 25,519,300

549 N-1-30-IIIPROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (BERAT)

20,978,800 25,174,600 29,370,300

550 N-1-40-IPROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (RINGAN)

10,821,100 12,985,300 15,149,500

551 N-1-40-IIPROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (SEDANG)

14,694,700 17,633,700 20,572,600

552 N-1-40-IIIPROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (BERAT)

17,102,800 20,523,300 23,943,900

553 N-4-10-ITUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (RINGAN)

4,597,400 5,516,900 6,436,400

554 N-4-10-IITUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (SEDANG)

5,560,700 6,672,800 7,785,000

555 N-4-10-IIITUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (BERAT)

8,179,000 9,814,800 11,450,500

556 N-4-11-I PERADANGAN GINJAL (RINGAN) 3,529,300 4,235,100 4,941,000 557 N-4-11-II PERADANGAN GINJAL (SEDANG) 6,166,100 7,399,300 8,632,500 558 N-4-11-III PERADANGAN GINJAL (BERAT) 7,671,900 9,206,300 10,740,700 559 N-4-12-I INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) 2,661,000 3,193,100 3,725,300 560 N-4-12-II INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) 5,528,100 6,633,700 7,739,400 561 N-4-12-III INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) 8,982,800 10,779,400 12,576,000 562 N-4-13-I BATU URIN (RINGAN) 3,600,700 4,320,900 5,041,000 563 N-4-13-II BATU URIN (SEDANG) 6,019,700 7,223,600 8,427,500 564 N-4-13-III BATU URIN (BERAT) 12,453,400 14,944,100 17,434,800

565 N-4-14-IMALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)

3,544,600 4,253,500 4,962,400

566 N-4-14-IIMALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG)

5,029,600 6,035,500 7,041,400

567 N-4-14-IIIMALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT)

8,062,300 9,674,800 11,287,300

568 N-4-15-IGEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN)

4,187,400 5,024,900 5,862,400

569 N-4-15-IIGEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG)

5,195,900 6,235,000 7,274,200

570 N-4-15-IIIGEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT)

5,929,400 7,115,200 8,301,100

- 18 -


KELAS 3TARIF

KELAS 2TARIF

KELAS 1



571 N-4-16-IPENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (RINGAN)

5,127,500 6,153,000 7,178,500

572 N-4-16-IIPENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (SEDANG)

7,318,600 8,782,300 10,246,000

573 N-4-16-IIIPENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (BERAT)

9,741,600 11,689,900 13,638,200

574 O-6-10-I OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (RINGAN) 5,253,900 6,304,700 7,355,500 575 O-6-10-II OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (SEDANG) 6,762,600 8,115,100 9,467,600 576 O-6-10-III OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (BERAT) 10,660,100 12,792,100 14,924,100

577 O-6-11-IPERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (RINGAN)

4,766,300 5,719,500 6,672,800

578 O-6-11-IIPERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG)

5,297,200 6,356,600 7,416,000

579 O-6-11-IIIPERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT)

6,589,700 7,907,700 9,225,600

580 O-6-12-IPERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET (RINGAN)

3,376,800 4,052,200 4,727,600

581 O-6-12-IIPERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG)

4,055,500 4,866,600 5,677,800

582 O-6-12-IIIPERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT)

5,095,900 6,115,100 7,134,300

583 O-6-13-I PERSALINAN VAGINAL (RINGAN) 1,711,800 2,054,100 2,396,500 584 O-6-13-II PERSALINAN VAGINAL (SEDANG) 2,808,200 3,369,900 3,931,500 585 O-6-13-III PERSALINAN VAGINAL (BERAT) 3,369,900 4,043,900 4,717,800

586 P-8-01-INEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL (RINGAN)

75,405,000 90,486,000 105,567,000

587 P-8-01-IINEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL (SEDANG)

93,302,400 111,962,900 130,623,400

588 P-8-01-IIINEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL (BERAT)

109,510,800 131,412,900 153,315,100

589 P-8-02-INEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN)

102,924,300 123,509,200 144,094,000

590 P-8-02-IINEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG)

118,064,500 141,677,400 165,290,300

591 P-8-02-IIINEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT)

134,897,100 161,876,500 188,855,900

592 P-8-03-INEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN)

15,438,500 18,526,200 21,613,900

593 P-8-03-IINEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG)

20,435,000 24,522,000 28,609,000

594 P-8-03-IIINEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT)

28,732,600 34,479,100 40,225,600


49,751,400 59,701,600 69,651,900


64,566,500 77,479,800 90,393,100


92,572,200 111,086,600 129,601,000


27,053,200 32,463,800 37,874,500


41,734,300 50,081,100 58,428,000


56,495,000 67,794,000 79,093,000


7,303,500 8,764,200 10,224,900


20,477,300 24,572,800 28,668,300


27,127,400 32,552,900 37,978,400


8,646,200 10,375,500 12,104,700


24,242,000 29,090,400 33,938,800


32,114,700 38,537,700 44,960,600

607 P-8-08-INEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN (RINGAN)

5,002,800 6,003,400 7,003,900

- 19 -


KELAS 3TARIF

KELAS 2TARIF

KELAS 1



608 P-8-08-IINEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN (SEDANG)

7,098,700 8,518,500 9,938,200

609 P-8-08-IIINEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN (BERAT)

13,809,800 16,571,800 19,333,800

610 P-8-11-INEONATAL, BBL 1000 - 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN)

12,865,400 15,438,500 18,011,600

611 P-8-11-IINEONATAL, BBL 1000 - 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG)

17,029,200 20,435,000 23,840,800

612 P-8-11-IIINEONATAL, BBL 1000 - 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT)

23,943,800 28,732,600 33,521,300


11,695,900 14,035,000 16,374,200


14,191,000 17,029,200 19,867,400


20,820,700 24,984,800 29,149,000


6,497,700 7,797,200 9,096,800


10,136,400 12,163,700 14,191,000


16,015,900 19,219,100 22,422,300

619 P-8-14-INEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER (RINGAN)

4,918,300 5,901,900 6,885,600

620 P-8-14-IINEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER (SEDANG)

10,011,600 12,013,900 14,016,300

621 P-8-14-IIINEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER (BERAT)

39,146,200 46,975,400 54,804,700

622 P-8-15-INEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (RINGAN)

3,688,800 4,426,500 5,164,300

623 P-8-15-IINEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (SEDANG)

7,386,900 8,864,300 10,341,700

624 P-8-15-IIINEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (BERAT)

8,667,200 10,400,600 12,134,100

625 P-8-16-INEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL (RINGAN)

3,338,400 4,006,000 4,673,700

626 P-8-16-IINEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL (SEDANG)

6,415,200 7,698,300 8,981,300

627 P-8-16-IIINEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL (BERAT)

15,044,700 18,053,700 21,062,600

628 P-8-17-INEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN)

4,331,800 5,198,200 6,064,500

629 P-8-17-IINEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG)

7,797,200 9,356,700 10,916,100

630 P-8-17-IIINEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT)

13,346,600 16,015,900 18,685,200

631 S-4-10-IKECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (RINGAN)

3,764,000 4,516,800 5,269,600

632 S-4-10-IIKECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (SEDANG)

4,637,800 5,565,300 6,492,900

633 S-4-10-IIIKECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (BERAT)

6,348,600 7,618,400 8,888,100

634 S-4-11-I REAKSI ALLERGI (RINGAN) 1,729,700 2,075,700 2,421,600 635 S-4-11-II REAKSI ALLERGI (SEDANG) 3,515,800 4,219,000 4,922,200 636 S-4-11-III REAKSI ALLERGI (BERAT) 8,112,200 9,734,600 11,357,000 637 S-4-12-I EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (RINGAN) 2,767,300 3,320,700 3,874,200 638 S-4-12-II EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (SEDANG) 3,683,200 4,419,800 5,156,400 639 S-4-12-III EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (BERAT) 6,384,800 7,661,700 8,938,700

640 S-4-13-IKOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (RINGAN)

4,086,500 4,903,800 5,721,100

641 S-4-13-IIKOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (SEDANG)

7,249,800 8,699,800 10,149,800

642 S-4-13-IIIKOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (BERAT)

11,767,400 14,120,800 16,474,300

643 S-4-14-ISINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK (RINGAN)

2,068,100 2,481,700 2,895,300

644 S-4-14-IISINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK (SEDANG)

4,392,700 5,271,300 6,149,800

- 20 -


KELAS 3TARIF

KELAS 2TARIF

KELAS 1



645 S-4-14-IIISINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK (BERAT)

8,330,200 9,996,200 11,662,300

646 S-4-15-ILUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (RINGAN)

1,383,100 1,659,800 1,936,400

647 S-4-15-IILUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (SEDANG)

2,610,200 3,132,300 3,654,300

648 S-4-15-IIILUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT)

3,380,700 4,056,800 4,733,000

649 S-4-16-I LUKA BAKAR (RINGAN) 7,162,200 8,594,600 10,027,000 650 S-4-16-II LUKA BAKAR (SEDANG) 9,108,600 10,930,300 12,752,100 651 S-4-16-III LUKA BAKAR (BERAT) 13,041,700 15,650,000 18,258,300

652 S-4-17-IDIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN (RINGAN)

3,452,000 4,142,400 4,832,900

653 S-4-17-IIDIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN (SEDANG)

5,123,200 6,147,800 7,172,500

654 S-4-17-IIIDIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN (BERAT)

6,161,800 7,394,200 8,626,500

655 T-1-10-ITERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (RINGAN)

2,309,700 2,771,600 3,233,600

656 T-1-10-IITERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (SEDANG)

3,102,200 3,722,600 4,343,100

657 T-1-10-IIITERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (BERAT)

5,643,400 6,772,100 7,900,700

658 T-4-10-IPENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER (RINGAN)

1,264,700 1,517,600 1,770,600

659 T-4-10-IIPENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER (SEDANG)

2,409,800 2,891,800 3,373,800

660 T-4-10-IIIPENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER (BERAT)

3,502,800 4,203,400 4,903,900

661 T-4-11-IPENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN (RINGAN)

1,221,400 1,465,700 1,709,900

662 T-4-11-IIPENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN (SEDANG)

1,922,100 2,306,600 2,691,000

663 T-4-11-IIIPENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN (BERAT)

3,096,000 3,715,200 4,334,400

664 T-4-12-IPENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-LAIN (RINGAN)

2,861,800 3,434,200 4,006,500

665 T-4-12-IIPENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-LAIN (SEDANG)

4,320,200 5,184,200 6,048,300

666 T-4-12-IIIPENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-LAIN (BERAT)

6,687,000 8,024,400 9,361,800

667 U-1-10-I PROSEDUR KOMPLEKS LARING (RINGAN) 7,547,800 9,057,400 10,566,900 668 U-1-10-II PROSEDUR KOMPLEKS LARING (SEDANG) 11,717,200 14,060,600 16,404,000 669 U-1-10-III PROSEDUR KOMPLEKS LARING (BERAT) 30,948,100 37,137,700 43,327,400

670 U-1-11-IPROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (RINGAN)

11,911,500 14,293,800 16,676,100

671 U-1-11-IIPROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (SEDANG)

17,966,300 21,559,600 25,152,800

672 U-1-11-IIIPROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (BERAT)

21,297,800 25,557,400 29,817,000

673 U-1-12-I PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (RINGAN) 9,124,100 10,948,900 12,773,800 674 U-1-12-II PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (SEDANG) 13,991,300 16,789,600 19,587,900 675 U-1-12-III PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (BERAT) 20,550,400 24,660,500 28,770,500 676 U-1-13-I PROSEDUR KELENJAR LUDAH (RINGAN) 9,130,400 10,956,500 12,782,600 677 U-1-13-II PROSEDUR KELENJAR LUDAH (SEDANG) 10,638,300 12,766,000 14,893,700 678 U-1-13-III PROSEDUR KELENJAR LUDAH (BERAT) 17,635,100 21,162,100 24,689,100

679 U-1-14-IOPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT (RINGAN)

5,486,700 6,584,000 7,681,400

680 U-1-14-IIOPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT (SEDANG)

6,733,500 8,080,200 9,426,900

681 U-1-14-IIIOPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT (BERAT)

7,979,200 9,575,000 11,170,900

682 U-1-15-I PROSEDUR TONSIL & ADENOID (RINGAN) 4,294,600 5,153,600 6,012,500 683 U-1-15-II PROSEDUR TONSIL & ADENOID (SEDANG) 6,105,700 7,326,900 8,548,000 684 U-1-15-III PROSEDUR TONSIL & ADENOID (BERAT) 9,300,900 11,161,100 13,021,300

685 U-1-20-IPROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN)

8,329,700 9,995,600 11,661,600

- 21 -


KELAS 3TARIF

KELAS 2TARIF

KELAS 1



686 U-1-20-IIPROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG)

12,396,900 14,876,300 17,355,700

687 U-1-20-IIIPROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN-LAIN (BERAT)

31,825,200 38,190,200 44,555,300

688 U-1-30-I PROSEDUR MULUT (RINGAN) 7,143,600 8,572,300 10,001,100 689 U-1-30-II PROSEDUR MULUT (SEDANG) 9,686,400 11,623,700 13,561,000 690 U-1-30-III PROSEDUR MULUT (BERAT) 18,942,200 22,730,700 26,519,100

691 U-4-10-INEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (RINGAN)

5,140,800 6,169,000 7,197,200

692 U-4-10-IINEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (SEDANG)

11,769,000 14,122,800 16,476,500

693 U-4-10-IIINEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (BERAT)

18,069,000 21,682,800 25,296,600

694 U-4-11-I DYSEQUILIBRIUM (RINGAN) 1,625,100 1,950,100 2,275,100 695 U-4-11-II DYSEQUILIBRIUM (SEDANG) 2,363,400 2,836,100 3,308,800 696 U-4-11-III DYSEQUILIBRIUM (BERAT) 2,486,300 2,983,600 3,480,900 697 U-4-12-I EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (RINGAN) 2,670,200 3,204,300 3,738,300 698 U-4-12-II EPI

peraturan menterl kesehatan republik indonesia … · undang-undang nomor 40 tahun 2004 tentang...

Documents