peraturan lpjk nasional tahun 2013

8/19/2019 Peraturan LPJK Nasional Tahun 2013

http://slidepdf.com/reader/full/peraturan-lpjk-nasional-tahun-2013 1/25

IV. DATA PENGALAMAN PEKERJAAN

KLASIFIKASI :SUB KLASIFIKASI : KODE :

NO

Tahun

Nama Paket Pekerjaan *)

Lokasi Proinsi

Nama Pro!ek " A#amat

Pen$$una %asa & Pem'eri Tu$as

No & Tan$$a#

Kontrak (an

BA & T$# Serah Terima

NKPK **)

aktu Pe#aksanaan

Pekerjaan Ni#ai Kontrak***)

Akhir (an %um#ah

Tota# Kontrak +u#ai Se#esai

, - . / 0 1 2 3

Tota# 4 5

Catatan :

*) Lampirkan rekaman kontrak dan BA serah terima pekerjaan

Serta PPN proyek tersebut atau SPT tahunan pada saat proyek dilaksanakan

**) NKPK adalah nomer yan diberikan oleh LP!K setelah melaporkan pekerjaannya

Bila belum punya harap dikosonkan

***) "ntuk perhitunan e#aluasi$ Nilai kontrak dapat dikon#ersi

"ntuk P%A hanya penalaman di &ndonesia yan ditulis

Penalaman yan ditulis 'ukup yan nilainya besar di subklasi(ikasinya dalam tahun terakhir

LA+PI5AN 36,/

Direktur Utama & Penan$$un$ %a7a'Ba(an Usaha

Tan(a tan$an (an nama je#as



III. DATA TENAGA KERJA

PJT

NO

Nama 8Len$ka)9an!a untuk Tena$a Teknik

!an$ (iers!aratkan se'a$ai

P%T&P%K

Temat

T$# Lahir NPP

Pen(i(ikan akhir *)

Dan No Ijasah N5TA&N5TK

Pen$a#aman

Kerja (i 'i(an$n!a

8Tahun)

Status (#m Ba(an Usaha

S'$ Direksi&Penan$$un$

%a7a' Teknik & K#asiikasi

, - . / 0 1 2 3

PJK

NO

Nama 8Len$ka)

9an!a untuk Tena$a Teknik

!an$ (iers!aratkan se'a$ai

P%T&P%K

Temat

T$# Lahir NPP

Pen(i(ikan akhir *)

Dan No Ijasah N5TA&N5TK

Pen$a#aman

Kerja (i 'i(an$n!a

8Tahun)

Status (#m Ba(an Usaha


%a7a' Teknik & K#asiikasi

, - . / 0 1 2 3

+ ,ormulir ini hanya diunakan untuk tenaa teknik sebaai penanun ja-ab

Badan "saha./ireksi dan Penanun !a-ab Klasi(ikasi.penanun ja-ab teknik

0+ Lampirkan rekaman ijasah terakhir$ dan serti(ikat pelatihan$ *)1+ Lampirkan Surat perikatan tenaa teknik

2+ Lampirkan N3TA.N3TK untuk tenaa teknik dilenkapi denan surat pernyataan

Tenaa teknik$ serta da(tar ri-ayat hidup lenkap denan ri-ayat pekerjaan+

LA+PI5AN 3 6 ,,

Direktur Utama & Penan$$un$ %a7a'

Ba(an Usaha




NE5A;A BADAN USA9A

Per ., Desem'er Tahun <N=

8(a#am ri'uan ruiah)

Akti>a No

Tahun <N= Tahun <N6,= No

Tahun <N= Tahun <N6,=

I

,

-

.

/

0

1

II

,

-

./

III

AKTI?A LAN;A5

Kas (an Bank

Piutan$ Usaha

Perse(iaan

Piutan$ Pajak

Bia!a (i'a!ar (imuka

Pekerjaan Da#am Proses

TOTAL AKTI?A LAN;A5 8a)

AKTI?A TETAP

Pera#atan Pro!ek

In>entaris

Pera#atan Lainn!aKomu#asi Pne!usutan

TOTAL AKTI?A TETAP 8')

Akti>a Lainn!a 8@)

5

5

5

5

5

5

5

5

5

5

5 5

5

5

5

5

5

5

5

5

5

5

5

5

5 5

5

5

I

,

-

.

/

0

1

2

II

,

-

III

,

-

.

KEA%IBAN LAN;A5

Utan$ Usaha

Utan$ Bank 8%an$ka Pen(ek)

Uan$ +uka Pro!ek

Utan$ Pajak

Bia!a !an$ masih harus (i'a!ar

Utan$ jan$ka Panjan$ !an$ su(ah jatuh temo

Utan$ Lainn!a

TOTAL KEA%IBAN LAN;A5 8()

KEA%IBAN %ANKA PAN%AN C

Utan$ Bank 8%an$ka Panjan$)

Utan$ Lainn!a

+ODAL

+o(a# Disetor

Se#isih <Peni#aian Kem'a#i=

La'a Ditahan

5

5

5

5

5

5

5

5

5

5

5

5

5

5

5

5

5

5

5

5

5

5

5

5

5

5

5

TOTAL ATI?A 5 5 TOTAL KEA%IBAN DAN +ODAL 5 5

Tota# Keka!aan Bersih 4 +o(a# Disetor Se#isih Peni#aian Kem'a#i Akti>a Teta La'a Ditahan

LA+PI5AN 3 6 ,,

tan$$a#

PT&;?

Direktur Utama & Penan$$un$

%a7a' Ba(an Usaha

Tan(a Tan$an (an Nama %e#as

+aterai

Sesuai

Ketentuan

Dan ;a

Ba(an Usaha



DATA KEUANGAN, Susunan Pemi#ikan Saham

No

Nama Pemi#ik saham

Dan No KTPA#amat

Saham +o(a# 85)

%um#ah #'r Ni#ai 5 Tota# 5 Presentasi 8) Dasar Disetor Presentasi 8)

, - . / 0 1 2 3 G ,H

%U+LA9,HH

* Lampirkan rekaman dan unakan ,ormulir sendiri** Bai Badan "saha yan telah 4o Publik.%ilik Neara ,orumulir isian disesuaikan sendiri

- Lamirkan SPT PP9 'a(an - tahun terakhir

LA+PI5AN G

tan$$a#

PT&;?

Direktur Utama & Penan$$un$

%a7a' Ba(an Usaha

Tan(a Tan$an (an Nama %e#as



-C. Data Penanggung Jawab Teknik (PJT)

No K#asiikasi NA+A **) ALA+AT NPP ***) N5KA & N5KT*

,

D. Data Penanggung Jawab Biang (PJK)

NoK#asiikasi NA+A **) ALA+AT NPP ***) N5KA&N5KT*, ,

- -

. .

/ /

0 0

E. Data Tenaga Teknik A!"i # Te$a%&i" # N'n Teknik

No NA+A **) ALA+AT N5KA & N5KT *) KUALIFIKASI PEKE5%AAN

,

-

.

/

0

1

2

3

G

,H

. Data Sum'er Da!a +anusia, Pen(i(ikan

S-6

tek

S,6

tek De6tek ST+ S, non tek D.6non tek SLTA

Lain6Lain

- %um#ah

*) Lampirkan (oto'opy KTP

**) Lampirkan Surat Pernyataan bukan Pea-ai Neeri Sipil dan Lampirkan /a(tar 3i-ayat 5idup

***) NP6P untuk P!T kuali(ikasi ke'il tidak di-ajibkan

Bila tidak 'ukup unakan tambahan (ormulir dan kelompokkan dalam bidan

LA+PI5AN 3 6 2



DATA PENGURU,

A Komisaris

N

o Nama A#amat No NPP Nomor KTP *)

,

-

.

/

0

; Direksi & Piminan & Penan$$un$ %a7a'

N

o

Nama **) ALA+AT NO NPP NO+O5 KTP *)

,

-

.

/

0

LA+PI5AN 3 2



*RMULIR IIAN PERM*+*NAN REGITRAI BADAN UA+AJAA PELAKANAAN K*NTRUKI

I DATA AD+INIST5ASI

No Urut Pen(ataran LP%K /iisi oleh Petuas LP!K

No Seri : ASOSIASI /iisi 7leh Petuas Asosiasi

A UMUM

, Nama Ba(an Usaha Bentuk Ba(an Usaha : PT & ;? &- A#amat Ba(an Usaha

Ko(e Pos

. Ka'uaten & Kota

/ Proinsi

0 Nomor Te#eon Fa

B LANDAAN +UKUM No Akte Kota Tan$$a#

a Akte Pen(irian As#i *)

' Akte Peru'ahan Terakhir ,*)

@ Akte Peru'ahan Terakhir -*)

( Akte Peru'ahan Terakhir .*)

e Akte Peru'ahan Terakhir /*)

- Pen$esahan Ba(an Usaha o#eh Instansi 'er7enan$ Nomor Tan$$a#

a Pen(ataran akta (i Pen$a(i#an Ne$eri *)

' Pen$esahan akta en(irian o#eh menteri kehakiman *)

@ Pen$umuman (a#am Berita A@ara Ne$ara 8Untuk PT *)

. NPP* 6 6 6

/ Kean$$otaan Asosiasi *) Nama Asosiasi Nomor An$$ota

LA+PI5AN 3 6 0



LEMBAR EVALUAI PENGURU

DATA PENU5US BADAN USA9A

, , Komisaris 8BU 'er'entuk PT)

NO NA+A ALA+AT&KOTA TL LA9I5 NO NPP NO KTP 5EKO+ENDASI

,

-

.

- Direksi & Piminan & Penan$$un$ %a7a'

NO NA+A ALA+AT&KOTA TL LA9I5 NONPP NOKTP 5EKO+ENDASI

,

-

.

;ek (en$an kemun$kinan (u#ikasi (en$an 'a(an usaha #ain

;ek Surat ern!ataan 'ukan se'a$ai e$a7ai ne$eri

;ek ri7a!at hi(u

Unit Sertiikasi Ba(an Usaha

;atatan : Assesor

8)

Nama (an tt(

Assesor

8)

Nama (an tt(

LA+PI5AN 1 6 /



LE+BA5 E?ALUASI KEUANANSusunan emi#ikan saham

No Nama Pemi#ik saham

Dan No KTP*A#amat

Saham Presentasi8)

+o(a# 85) Presentasi8)%um#ah #'r Ni#ai 5 Tota# 5 Dasar Disetor

, - . / 0 1 2 3 G ,H

%U+LA9 ,HH

SPT PP9 Ba(an - Tahun terakhir Thn Pem'a!aran Ke7aji'an Pajak : 5Thn Pem'a!aran Ke7aji'an Pajak : 5

Keka!aan Bersih Ba(an Usaha Thn 5 Sesuai & Ti(ak Sesuai *)


;atatan : Assesor

8) Nama (an tt(

Assesor

8) Nama (an tt(

*@oret !an$ ti(ak er#u

LEMBAR EVALUAI PENANGGUNG JA,AB BADAN UA+A DAN KLAIIKAI UA+A

LA+PI5AN 1 6 /

LA+PI5AN 1 6 2



-. Penanggung Jawab Baan Ua!a

No Nama A#amat & Kota No KTP

,

/. Penanggung Jawab Teknik

No Nama**) A#amat & Kota

SE5TIFIKAT

KUALIFIKASI8SKA&SKTK)

KLASIFIKASISUBKUALIFIKAS

I NO5E

,

-

0. Penanggung Jawab K"ai1ikai

No Nama**) A#amat & Kota SE5TIFIKAT

KUALIFIKASI

8SKA&SKTK)

KLASIFIKASI SUBKUALIFIKAS

I

NO5E

,

-

2. Penanggung Jawab Teknik A!"i # Te$a%&i"

No Nama**) A#amat & Kota SE5TIFIKAT

KUALIFIKASI8SKA&SKTK)

KLASIFIKASI SUBKUALIFIKASI

NO5E

,

-

Bi#a ti(ak @uku $unakan tam'ahan ormu#ir (an ke#o

DATA TENAGA KERJA

PJT

NO

Nama 8Len$ka)


!an$

Diers!aratkan se'a$ai P%T&P%K

Temat

T$# Lahir NPP

Pen(i(ikan akhir *)

Dan No IjaJah N5TA&N5TK

Pen$a#aman

Kerja (i'i(an$n!a

8Tahun)

Status (#m 'a(an usaha


%a7a' Teknik&K#asiikasi

, - . / 0 1 2 3

LA+PI5AN ,, 6 .


;atatan : Assesor

8)

Nama (an tt(

Assesor

8)

Nama (an tt(



PJT

NO

Nama 8Len$ka)


!an$

Diers!aratkan se'a$ai P%T&P%K

Temat

T$# Lahir NPP

Pen(i(ikan akhir *)

Dan No IjaJah N5TA&N5TK

Pen$a#aman

Kerja (i'i(an$n!a

8Tahun)

Status (#m 'a(an usaha


%a7a' Teknik&K#asiikasi

, - . / 0 1 2 3

, Formu#ir ini han!a (i$unakan untuk teknik se'a$ai enan$$un$ ja7a'Ba(an Usaha&Direksi (an Penan$$un$ %a7a' k#asiikasi&Penan$$un$ %a7a' Teknik

- Lamirkan rekaman ijaJah terakhir (an sertiikat e#atihan *). Lamirkan Surat Perikatan Tena$a Teknik

/ Lamirkan N5TA&N5TK untuk tena$a teknik (i#en$kai (en$an surat ern!ataanTena$a teknik serta (atar (i7a!at hi(u #en$ka (en$an ri7a!at ekerjaan

Direktur Utama & Penan$$un$ %a7a'

Ba(an Usaha




TANDA TE5I+A UPLOAD

DATA PE5+O9ONAN 5EIST5ASI DAN SE5TIFIKASI

BADAN USA9A %ASA PELAKSANA

, Pro>insi :- Nama Asosiasi :

Te#ah kami u#oa( (ata'ase 'a(an usaha ermohonan re$istrasi (an sertiikasi ke ser>er SIKI LP%K

Nasiona# se'a$ai 'erikut :

, Nama Ba(an Usaha :

- A#amat Ba(an Usaha :%a#an :

Ka'uaten Kota :

Pro>insi :

e'site :

E6mai# :

. NPP :

/ Tan$$a# Permohonan :

0 Pa(a :

%am :

Tan$$a# :

Username :

Petu$as U#oa( (i Asosiasi Data'ase

Peneri



PD PERM*+*NAN UBKLAIIKAI3UBKLAIIKAI

Asosiasi : Tan$$a# Permohonan :

KLASIFIKASI

No

Su'k#asiikasi Ko(e Su'k#asiikasi %enis Permohonan

No

Su'k#asiikasi Ko(e Su'k#asiikasi %enis Permohonan

Ko(e Keamanan :

PD PENGALAMAN NA+A BADAN USA9A :

KLASIFIKASI

Su' K#asiikasi No Tahun Nama Pro!ek No Kontrak No BA Serah Terima 8'i#a ti(ak T$# Pe#aksanaan Ni#ai Kontrak Ni#ai Kontrak

Unit Sertifkasi Badan Usaha

Catatan : Asesor

1

Asesor

2

Pemeriksa Ke#en$kaan

Su'(i>&Su'a$ 5e$istrasi BU

?eriikasi " ?a#i(asi

Data'ase ?eriikator " ?a#i(ator



a(a #ihat PPN&tt(

Pimro&SPT&PP9 Ba(an)

Pekerjaan85i'u)

85i'u) Tahun

Sekaran$+u#ai Se#esai

KLASIFIKASI

Su' K#asiikasi

No Tahun Nama Pro!ek No Kontrak

No BA Serah Terima 8'i#a ti(ak

a(a #ihat PPN&tt(

Pimro&SPT&PP9 Ba(an)

T$# Pe#aksanaan

Pekerjaan Ni#ai Kontrak

85i'u)

Ni#ai Kontrak

85i'u) Tahun

Sekaran$+u#ai Se#esai

Ko(e Keamanan :

PD PER*NALIA

TENAA KE5%A DAN BADAN USA9A No Nama A#amat No KTP Ko(e Su'

K#asiikasiTK

N5TA &

N5KT

Su'

Kua#iikasiTK

Posisi %enis

P%BU P%T P%K TA Teta TA TT

Ko(e Keamanan :


Catatan : Asesor

1

Asesor

2






Catatan : Asesor

1

Asesor

2



?eriikasi " ?a#i(asiData'ase ?eriikator " ?a#i(ator



PD PENGURU

DATA PENU5US BADAN USA9A

KO+ISA5IS

NO Nama A#amat&Kota Tan$$a# Lahir No KTP

DI5EKTU5

No Nama A#amat&kota Tan$$a# Lahir No KTP

Ko(e Keamanan :Unit Sertifkasi Badan Usaha

Catatan : Asesor

1

Asesor

2






PD KEUANGAN

KEUANAN BADAN USA9A :

No Nama Pemi#ik Saham (an No KTP A#amatSaham Persentas

i

%um#ah L'r Ni#ai 5 85i'u) Tota# 5 85i'u)

+o(a# Dasar : 5 8(a#am ri'uan)+o(a# Disetor : 5 8(a#am ri'uan)

SPT PP9 Ba(an - Tahun Terakhir Thn Pem'a!aran Ke7aji'an Pajak 5 8(a#am ri'uan)

Thn Pem'a!aran Ke7aji'an Pajak 5 8(a#am ri'uan)

OmJet Ba(an Usaha Se#ama 0 8Lima) Tahun Terakhir Tahun 5 8(a#am ri'uan)Tahun 5 8(a#am ri'uan)Tahun 5 8(a#am ri'uan)Tahun 5 8(a#am ri'uan)Tahun 5 8(a#am ri'uan)Keka!aan Bersih Ba(an Usaha Thn 5 8(a#am ri'uan)

Ko(e Keamanan :

BERITA ACARA PD

BADAN UA+A JAA PELAKANA K*NTRUKILA+PI5AN -1


Catatan : Asesor

1

Asesor

2






+AIL VERIIKAI 4 VALIDAI BERKA PERM*+*NAN, P5O?INSI :- NA+A ASOSIASI :

, Nama Ba(an Usaha :

- A#amat Ba(an Usaha :%a#an :Ka'uaten :Pro>insi :E6+ai# :e'site :

. NPP :/ Tahun Ber(iri :

0 Akte Pen(irian Ba(an Usaha :Tahun :

Nomor :

Nama Notaris :A#amat Notaris :Ka'uaten & Kota :

1 Akte Peru'ahan Ba(an Usaha

No Tahun No Akte Nama Notaris A#amat Notaris

Keutusan & Pen$esahan

No K9K "9A+

T$# K9K " 9A+

No PN T$# PN No LN T$# LN

2 Status Ba(an Usaha :3 +o(a# Dasar :

G

LAP*RAN AK+IR BAGI BADAN UA+A 5ANG MEMBERIKAN

UB K*NTRAK KEPADA BADAN UA+A LAINKodeLA+PI5AN -1


Catatan : Asesor

1

Asesor

2







No

NA+ASUB KONT5AKTO5

N5BUKODESUB

KLASIFIKASI

NA+APEKE5%AAN

NILAIKONT5AK

85,HHHHH)

PE5IODE KONT5AK

Tan$$a# +u#ai Tan$$a# Se#esai

Form ini harus (isertakan untuk 'a(an usaha !an$ mem'erikan ekerjaan Di#aorkan o#ehKea(a ihak #ain (isamaikan 'ersamaan (en$an Laoran Pen!e#esaian Nama Ba(an Usaha :Pekerjaan Kea(a LP%K & Asosiasi !an$ 'ersan$kutan T$# :

Nama Direksi;a (an tan(a tan$an

LAP*RAN PER*LE+AN PEKERJAAN K*NTRUKILA+PI5AN -1



EBAGAI UB K*NTRAK

Nama 'a(an usaha !an$ men(aat ekerjaan su' kontrak : N5BU :

No Paket ekerjaan In(uk :a) Nama aket ekerjaan in(uk " Lokasi

') Nama ekerjaan&No Su' 'i(an$&Ba$ Su' 'i(an$

@) T$# +u#ai & T$# Se#esai

() Nama Pen$$una %asa

e) T$# Kontrak Pekerjaan

) Nomor Kontrak

NKPK Pekerjaan !an$ (iero#ehse'a$ai su' kontrak

Nama 'a(an usaha

Peme$an$ kontrak in(uk

N5BU Ko(e jenis ekerjaan

Su' kontrak&k(oe su'

'i(an$

Ni#ai Akhir Su'

Kontrak

a)T$# mu#ai &

')T$# se#esai

, - . / 0 1 2 3

a) ')@)

()e)

)

, Form ini (aat (i$unakan 'a$i #aoran Di#aorkan o#ehPero#ehan Pekerjaan (an ju$a en!e#esaian Nama 'a(an usaha :

Pekerjaan Kea(a LP%K & Asosiasi !an$ 'ersan$kutan T$#

- Setia ekerjaan harus (isertai 'ukti en(ukun$ !an$ sah (ari Nama Direksi

Peme$an$ kontrak in(uk ;a (an tan(a tan$an

LA+PI5AN ,G



DATAR PER*LE+AN PEKERJAAN 5ANG TELA+ DILAKANAKAN

Nama Ba(an Usaha :K#asiikasi Usaha :An$$ota Asosiasi :

No

NamaPekerjaan8Sesuai

Kontrak)

LokasiPekerjaan Nomor

Ko(e8Ka'&Kota)

Pen$$una

%asa

Ni#aiKontrak 8%uta)

5

Nomor "Tan$$a#Kontrak&

SPK

TTD "Steme#8Diisi)

Pen$$una%asa a(a

SaatPenan(aTan$ananKontrak

%an$ka aktu Pe#aksanaan Pekerjaan NKPK

Dari LP%KN& LP%KP

%an$kaaktu

8hk)

T$#

+u#ai

T$#

Se#esai

T$#&No

P9O

T$#&No

F9O

Keteran$an :, Data terse'ut (a#am Datar Pero#ehan Pekerjaan ini (aat (ik#ariikasi me#a#ui situs LP%K (en$an a#amat ---+ipjk+net

- Di#aran$ me#aminasi (atar ero#ehan ekerjaan ini

. Datar Pero#ehan Pekerjaan ini 'er#amiran SBU (an TDUP !an$ meruakan 'a$ian !an$ ti(ak terisahkan se'a$ai kea'sahan sertiikat/ Aa'i#a #em'ar ini ti(ak men@ukui (aat (itam'ah (en$an @ara memer'an!ak #em'ar ini0 Ke'enaran (ata isian (iatas seenuhn!a menja(i tan$$un$ ja7a' Ba(an Usaha

1 Pen$isian (en$an (iketik & 9uru @etak

http://www.ipjk.net/

http://www.ipjk.net/



BUKU REGITRAI UA+A PERE*RANGAN (BRUP)

JAA PELAKANA K*NTRUKI

PERI*DE6666. #D6666666666666

No NA+A ALA+AT KABUPATEN&KOTA P5O?INSI N5U KODE SUBKLASIFIKASI

, - . / 0 1 2 3

LA+PI5AN ,3



BUKU REGITRAI BADAN UA+A(BRBU)

JAA PELAKANA K*NTRUKI

PERI*DE6666. #D6666666666666

No

NA+ABADANUSA9A

ALA+ATKABUPATEN

&KOTAP5O?INSI P%BU N5U KODE KLASIFIKASI

SUBKLASIFIKAS

IASOSIASI

, - . / 0 1 2 3 G ,H

LA+PI5AN ,2



LEMBAR EVALUAI PENGALAMAN

KLASIFIKASI :

SUB KLASIFIKASI :

N

oTahun

Nama Paket

Pekerjaan

No

Kontrak

No BA serah terima Bi#a ti(ak a(a

#ihat PPN atau TTD Pinro

Atau SPT&PP9 'a(an

T$# Pe#aksanaan

Pekerjaan Ni#ai

Kontrak

Present ?a#ue

Ni#ai Kontrak 5ekomen(asi

+u#ai Se#esai

, - . / 0 1 2 3 G ,H

Tota# 4 5

LA+PI5AN ,2


Catatan : Asesor 1

(…………………

………)

Nama dan ttd

Asesor 2

(…………………

………)

Nama dan ttd



RANGKUMAN LEMBAR EVALUAIBer(asarkan (ata 'a(an usaha !an$ (isamaikan maka kami Asesor merekomen(asikan 'ah7a 'a(an usahaIni (aat (i'erikan k#asiikasi (an kua#iikasi se'a$ai 'erikut :

N

o

K#asiikasi

Su'k#asiikasi9asi# E>a#uasi Ke#a!akan Ba(an Usaha Su' Kua#iiaksi

9asi# E>a#uasi

A(ministrasi

9asi#

E>a#uasi

Pen$urus

Ke#en$kaa

n

Permohonan

?eriikasi "

?a#i(asi

Dokumen

BU

9asi#

E>a#uasi

Pen$a#aman

9asi#

E>a#uasi

Keuan$an

9asi#

E>a#uasi

SD+

Permohona

n

BU

Usu#an

Asesor ,

Usu#an

Asesor -

, - . / 0 1 2 3 G ,H ,, ,-

,

-

.

/

0

1

2

Demikian Berita A@ara emeriksaan 'erkas sertiikasi ini (i'uat

LA+PI5AN ,2


Catatan : Asesor 1

(…………………

………)

Nama dan ttd

Asesor 2

(…………………

………)

Nama dan ttd

peraturan lpjk nasional tahun 2013

Documents