peraturan kpu ttg seleksi kpud

PERATURANKOMISIPEMILIHANUMUMNOMOR : 13 TAHUN 2007

TENTANG

PEDOMAN PELAKSANAAN SELEKSI DAN PENETAPAN ANGGOTA KOMISIPEMILIHAN UMUM PROVINSI DAN KOMISI PEMILIHAN UMUM

KABUPATEN/KOTA

K O M I S I P E M I L I H A N U M U M,

Menimbang bahwa dalam rangka pelaksanaan ketentuan pasal 17, pasal 22,pasal 125 dan pasal 128 Undang-Undang Nomor 22 Tahun 2007tentang Penyelenggara Pemilihan Umum, dipandang perlumenetapkan Pedoman Pelaksanaan Seleksi dan PenetapanAnggota Komisi Pemilihan Umum Provinsi dan Komisi PemilihanUmum Kabupaten/ Kota.

Mengingat 1. Pasal 4 ayat (1), Pasal 6A, Pasal 19, Pasal 22C dan Pasal 22Eayat (5) Undang-Undang Dasar Negara Republik IndonesiaTahun 1945.

2. Undang-Undang Nomor 22 Tahun 2007 tentangPenyelenggara Pemilihan Umum (Lembaran Negara RepublikIndonesia Tahun 2007 Nomor 59, Tambahan LembaranNegara Republik Indonesia Nomor 4721).

3. KPU

4.

Memperhatikan 1.5tP

2.

Menetapkan PERAPELAPEMKAB

eputusan Presiden Nomor 101/P Tahun 2007 tentangemberhentian dan Pengangkatan Anggota Komisi Pemilihan
mum.
Keputusan Presiden Nomor 109/P Tahun 2007 tentangPeresmian Pengangkatan Ketua Komisi Pemilihan Umum.

Keputusan Komisi Pemilihan Umum Nomor2/SDM/KPU/Tahun 2007 tanggal 28 Nopember 2007entang Penunjukan Pelaksana Tugas (Plt) Ketua Komisiemilihan Umum.

Hasil Rapat Pleno KPU tanggal 12 s/d 14 Desember 2007.

MEMUTUSKAN :

TURAN KOMISI PEMILIHAN UMUM TENTANG PEDOMANKSANAAN SELEKSI DAN PENETAPAN ANGGOTA KOMISIILIHAN UMUM PROVINSI DAN KOMISI PEMILIHAN UMUMUPATEN/KOTA.

BAB I ..................

- 2 -

BABI

KETENTUAN UMUM

Pasal 1

Dalam Undang-Undang ini yang dimaksud dengan:

1.

drRUT

2.

3. PuNPI

4. PakRUT

5. PmDDWd

6.

7.

Pemilihan Umum, selanjutnya disebut Pemilu, adalahkedaulatan

sarana pelaksanaaniselenggarakan secara langsung, umum, bebas,ahasia, jujur, dan adil dalam Negara Kesatuanepublik Indonesia berdasarkan Pancasila danndang-Undang Dasar Negara Republik Indonesiaahun 1945.

rakyat yang

Pemilu Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, DewanPerwakilan Daerah, dan Dewan Perwakilan RakyatDaerah adalah Pemilu untuk memilih anggota DewanPerwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Daerah, DewanPerwakilan Rakyat Daerah Provinsi, dan DewanPerwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota dalamNegara Kesatuan Republik Indonesia berdasarkanPancasila dan Undang-Undang Dasar Negara RepublikIndonesia Tahun 1945.

emilu Presiden dan Wakil Presiden adalah Pemiluntuk memilih Presiden dan Wakil Presiden dalamegara Kesatuan Republik Indonesia berdasarkanancasila dan Undang-Undang Dasar Negara Republikndonesia Tahun 1945.

emilu Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerahdalah Pemilu untuk memilih kepala daerah dan wakilepala daerah secara langsung dalam Negara Kesatuanepublik Indonesia berdasarkan Pancasila danndang-Undang Dasar Negara Republik Indonesiaahun 1945.

enyelenggara Pemilihan Umum adalah lembaga yangenyelenggarakan Pemilu untuk memilih anggotaewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Daerah,ewan Perwakilan Rakyat Daerah dan Presiden danakil Presiden, serta kepala daerah dan wakil kepalaaerah secara langsung oleh rakyat.

Komisi Pemilihan Umum, selanjutnya disebut KPU,adalah lembaga Penyelenggara Pemilu yang bersifatnasional, tetap, dan mandiri.

Komisi PemilihanPemilihan Umum Kabupaten/Kota,

Umum Provinsi dan Komisiselanjutnya

disebut KPU Provinsi dan KPU Kabupaten/Kota,adalah Penyelenggara Pemilu di provinsi dankabupaten/kota.

8. Seleksi

- 3 -

8. Seleksi adalah suatu rangkaian kegiatan penjaringan,penyaringan, pemilihan dan penetapan calon anggotaKPU Provinsi/ Kabupaten/ Kota.

BAB II

TUJUAN DAN KRITERIA

Pasal 2

(1) Seleksi calon anggota KPU Provinsi danKabupaten/Kota ditujukan untuk menghasilkannama-nama calon anggota KPU Provinsi danKabupaten/Kota yang mampu melaksanakan tugas,wewenang dan kewajiban anggota KPU Provinsi danKabupaten/ Kota.

(2) Tugas, wewenang dan kewajiban anggota KPU Provinsisebagaimana dimaksud pada ayat (1), sesuai denganketentuan peraturan pasal 9 Undang-undang Nomor22 Tahun 2007 tentang Penyelenggara Pemilu.

(3) Tugas, wewenang dan kewajiban anggota KPUKabupaten/Kota sebagaimana dimaksud pada ayat (1),sesuai dengan ketentuan peraturan pasal 10 Undang-undang Nomor 22 Tahun 2007 tentang PenyelenggaraPemilu.

Pasal 3

Syarat untuk menjadi calon anggota KPU Provinsi dan KPUKabupaten/ Kota adalah:

a. warga negara Indonesia;

b. pada saat pendaftaran berusia paling rendah genap 30

c.

d. m

e. mydpdp

(tiga puluh) tahun untuk calon anggota KPU Provinsiatau KPU Kabupaten/Kota atau pernah menjadi
anggota KPU Provinsi atau KPU Kabupaten/Kota;
setia kepada Pancasila sebagai dasar negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945,dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;

empunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur, danadil;

emiliki pengetahuan dan keahlian di bidang tertentuang berkaitan dengan penyelenggaraan Pemilu yangibuktikan dengan karya tulis/makalah atau memilikiengalaman sebagai penyelenggara Pemilu yangibuktikan dengan surat keputusan pengangkatan/iagam penghargaan;

f. berpendidikan

- 4 -

f.

g. bukKt

h. s

i.

j. tptdyd

k. t

l.

m. b

(1) TP

(2)

(3) T

berpendidikan paling rendah Strata 1 untuk calonanggota KPU Provinsi dan paling rendah SLTA atau
sederajat untuk calon anggota KPU Kabupaten/Kota;
erdomisili di wilayah provinsi yang bersangkutanntuk anggota KPU Provinsi, atau di wilayahabupaten/kota yang bersangkutan untuk anggotaPU Kabupaten/Kota yang dibuktikan dengan kartu

anda penduduk;

ehat jasmani dan rohani berdasarkan has i lpemeriksaan kesehatan menyeluruh dari rumah sakit,cacat tubuh tidak termasuk gangguan kesehatan;

tidak pernah menjadi anggota partai politik yangdinyatakan dalam surat pernyataan yang sah atausekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima)tahun tidak lagi menjadi anggota partai politik yangdibuktikan dengan surat keterangan dari penguruspartai politik yang bersangkutan;

idak pernah dipidana penjara berdasarkan putusanengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukumetap karena melakukan tindak pidana yang diancamengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih, orangang dipidana penjara karena alasan politikikecualikan dari ketentuan ini;

idak sedang menduduki jabatan politik, jabatanstruktural, dan jabatan fungsional dalam jabatannegeri;

bersedia bekerja penuh waktu; dan

ersedia tidak menduduki jabatan di pemerintahandan badan usaha milik negara (BUMN)/badan usahamilik daerah (BUMD) selama masa keanggotaan.

BAB III

TIM SELEKSI

Bagian Kesatu

Pembentukan

Pasal 4

im Seleksi calon anggota KPU Provinsi pada setiaprovinsi dibentuk oleh KPU.

Tim Seleksi calon anggota KPU Kabupaten/Kota padasetiap Kabupaten/Kota dibentuk oleh KPU Provinsi.

im Seleksi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) danayat (2) berjumlah 5 (lima) orang anggota yang berasaldari unsur akademisi, profesional (yang mewakiliorganisasi profesi) dan masyarakat yang memilikiintegritas dan tidak menjadi anggota partai politikdalam kurun waktu 5 (lima) tahun terakhir.

( 4) Keanggotaan

- 5 -

(4) Keanggotaan Tim Seleksi calon anggota KPU Provinsisebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri atas

a. 1 (satu) orang yang diajukan oleh Gubernur yangberasal dari unsur tokoh masyarakat;

b. 2 (dua) orang yang diajukan oleh DPRD Provinsidapat terdiri dari 1 (satu) orang dari unsurakademisi dan 1 (satu) orang dari profesional, yangpenetapan calonnya dilakukan melalui rapatparipurna DPRD Provinsi ;

c. 2 (dua) orang yang diajukan oleh KPU yang dapatterdiri atas kombinasi dari 1 (satu) orang dariunsur akademisi dan 1 (satu) orang dariprofesional atau 1 (satu) orang dari unsur tokohmasyarakat.

(5) Keanggotaan Tim Seleksi calon anggota KPUKabupaten/Kota sebagaimana dimaksud pada ayat(2) terdiri atas

a. 1 (satu) orang yang diajukan oleh Bupati/Walikotayang berasal dari unsur tokoh masyarakat;

b. 2 (dua) orang yang diajukan oleh DPRDKabupaten/Kota terdiri dari 1 (satu) orang dariunsur akademisi dan 1 (satu) orang dariprofesional, yang penetapan calonnya dilakukanmelalui rapat paripurna DPRD Kabupaten/Kota;

c. 2 (dua) orang yang diajukan oleh KPU Provinsiyang dapat terdiri atas kombinasi dari 1 (satu)orang dari unsur akademisi dan 1 (satu) orang dariprofesional atau 1 (satu) orang dari unsur tokohmasyarakat.

(6) Penetapan calon anggota Tim Seleksi oleh Gubernur,Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi, danKomisi Pemilihan Umum dilakukan denganmekanisme sebagai berikut.

a. PSs

b. PSPD

c. PSr

(7) PenebupaKabuProvberik

enetapan 1 (satu) orang calon anggota Timeleksi oleh gubernur diserahkan sepenuhnya
esuai kewenangan gubenur.
enetapan 2 (dua) orang calon anggota Timeleksi oleh Dewan Perwakilan Rakyat Daerahrovinsi dilakukan melalui rapat paripurnaewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi

enetapan 2 (dua) orang calon anggota Timeleksi oleh KPU dilakukan melalui mekanismeapat pleno KPU.

tapan calon anggota Tim Seleksi olehti/walikota, Dewan Perwakilan Rakyat Daerahpaten/Kota, dan Komisi Pemilihan Umuminsi dilakukan dengan mekanisme sebagaiut

a. Penetapan

- 6 -

a. Penetapan 1 (satu) orang calon anggota TimSeleksi oleh Bupati/Walikota diserahkansepenuhnya sesuai kewenangan Bupati/Walikota.

b. Penetapan 2 (dua) orang calon anggota TimSeleksi oleh Dewan Perwakilan Rakyat DaerahKabupaten/Kota dilakukan melalui rapatparipurna Dewan Perwakilan Rakyat DaerahKabupaten/ Kota.

c. Penetapan 2 (dua) orang calon anggota TimSeleksi oleh KPU Provinsi dilakukan melaluimekanisme rapat pleno KPU Provinsi.

(8) Komposisi keanggotaan Tim Seleksi calon anggotaKPU Provinsi/ Kabupaten/ Kota sebagaimanadimaksud pada ayat (4) dan (5) memperhatikanketerwakilan perempuan.

Pasal 5

(1) Komposisi Tim Seleksi terdiri atas seorang ketuamerangkap anggota, seorang sekretaris merangkapanggota, dan anggota.

(2) Setiap anggota Tim Seleksi mempunyai hak suarayang sama.

(3) Rapat Tim Seleksi sah apabila dihadiri sekurang-kurangnya oleh 4 (empat) orang anggota yangdibuktikan dengan daftar hadir.

(4) Keputusan Tim Seleksi sah apabila disetujui olehsekurang-kurangnya 3 (tiga) orang anggota yanghadir.

(

(

(

(

5

1

2

3

Dalam hal tidak tercapai persetujuan sebagaimanadimaksud pada ayat (4), keputusan Tim Seleksi
diambil berdasarkan suara terbanyak.
Pasal 6

Masa keanggotaan Tim Seleksi KPU Provinsi terhitungsejak ditetapkannya pembentukan Tim Seleksi KPUProvinsi berdasarkan Keputusan KPU sampai dengandilantiknya anggota KPU Provinsi.

Masa keanggotaan Tim Seleksi KPU Kabupaten/Kotaterhitung sejak ditetapkannya pembentukan TimSeleksi berdasarkan Keputusan KPU Provinsi sampaidengan dilantiknya anggota KPU Kabupaten/Kota.

Berakhirnya masa keanggotaan Tim Seleksisebagaimana ayat (1) dan ayat (2) ditandai denganpenyerahan Laporan Hasil Pelaksanaan Seleksitermasuk evaluasi dan saran rekomendasipenyempurnaan seleksi.

Pasal 7

- 7 -

Pasal 7

(

(

(

1 Syarat untuk menjadi calon Tim Seleksi calonanggota KPU Provinsi/Kabupaten/Kota, adalah

a. berpendidikan paling rendah Strata 1;b. berusia paling rendah genap 30 (tiga puluh) tahun;

c. memiliki integritas;

d. tidak menjadi anggota partai politik dalam kurunwaktu 5 (lima) tahun terakhir;

e. tidak mencalonkan diri sebagai calon anggota KPUProvinsi untuk Tim Seleksi calon anggota KPUProvinsi.

f. tidak mencalonkan diri sebagai calon anggota KPUKabupaten/Kota untuk Tim Seleksi calon anggotaKPU Kabupaten/ Kota.

g. tidak sedang menjabat sebagai anggota KPUProvinsi dan Kabupaten/Kota.

2 Kelengkapan persyaratanpada ayat (1), meliputi

sebagaimana dimaksud

a. Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 3(tiga) lembar;

b. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP);

c. Fotokopi ijazah terakhir yang telah dilegalisir;

d. Surat pernyataan kesediaan menjadi anggota TimSeleksi calon anggota KPU Provinsi/Kabupaten/Kota. (contoh Lampiran 1)

e. Surat pernyataan tidak pernah menjadi anggotapartai politik. (contoh Lampiran 2)

f. Surat keterangan dari pengurus partai bahwa yangbersangutan tidak lagi menjadi anggota partaipolitik dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir.(contoh Lampiran 3)

g. Daftar riwayat hidup. (contoh Lampiran 4)

Bagian Kedua

TUGAS

Pasal 8

1) Tim Seleksi calon anggota KPU Provinsi/Kabupaten/Kota melaksanakan tugasnya secaraterbuka dengan melibatkan partisipasi masyarakat.

(2) Dalam

- 8 -

(2) Dalam melaksanakan tugasnya, Tim Seleksi calonanggota KPU Provinsi/Kabupaten/Kota dapat dibantuoleh atau berkoordinasi dengan lembaga yangmemiliki kompetensi pada bidang yang diperlukan.

(3) Untuk memilih calon anggota KPU Provinsi, TimSeleksi KPU Provinsi melakukan tahapan kegiatansesuai ketentuan pasal 19 ayat (3) dan pasal 20Undang-undang Nomor 22 Tahun 2007 tentangPenyelenggara Pemilu.

(4) Untuk memilih calon anggota KPU Kabupaten/Kota,Tim Seleksi KPU Kabupaten melakukan tahapankegiatan sesuai ketentuan pasal 24 ayat (3) dan pasal25 Undang-Undang Nomor 22 Tahun 2007 tentangPenyelenggara Pemilu.

BAB IV

TAHAPAN SELEKSI

Bagian Kesatu

Pengumuman

Pasal 9

(1) Pengumuman pendaftaranProvinsi/ Kabupaten/ Kota,

calon anggotapengumuman

KPUhasil

(2)

(3)

(4) PPssheumk

penelitian administrasi dan pengumuman daftarnama bakal calon yang lulus seleksi tertulis,
dilakukan sebagiamana contoh Lampiran 5, 6 dan 7.
Pengumuman pendaftaran seleksi anggota KPUProvinsi/ Kabupaten/ Kota sebagaimana dimaksudpada ayat (1), dilakukan sekurang-kurangnya pada 2(dua) media massa cetak harian lokal untuk 1 (satu)kali terbit dan 1 (satu) media massa elektronik lokalselama 3 (tiga) hari berturut-turut.

Pengumuman hasil penelitian administrasisebagaimana dimaksud pada ayat (1), dilakukanpaling lambat 3 (tiga) hari kerja.

engumuman daftar nama bakal calon anggota KPUrovinsi/Kabupaten/Kota yang lulus seleksi tertulisebagaimana dimaksud pada ayat (1), dilakukanekurang-kurangnya pada 2 (dua) media massa cetakarian lokal selama 1 (satu) hari dan media massalektronik lokal selama 3 (tiga) hari berturut-turutntuk mendapatkan masukan dan tanggapan dariasyarakat dalam waktu paling lambat 7 (tujuh) harierja.

Bagian

- 9 -

Bagian Kedua

Penerimaan Pendaftarandan Penelitian Administrasi

Pasal 10

(1) Penerimaan pendaftaran calon anggota KPU Provinsi/Kabupaten/Kota, paling lambat 7 (tujuh) hari kerjaterhitung sejak pengumuman terakhir.

(2) Pendaftaran calon anggota KPU Provinsi/Kabupaten/Kota, dengan menyampaikan dokumen masing-masing rangkap 5 (lima) yang terdiri dari 1 (satu) aslidan 4 (empat) fotokopi sebagai berikut

a. Dokumen Jati Diri

1) Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP);

2) Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4 X 6sebanyak 5 (lima) lembar;

3) Surat pendaftaran ditandatangani di atasmaterai Rp. 6.000.- (contoh Lampiran 8.a)

4) Daftar RiwayatLampiran 8.b)

Hidup

b.

Penyelenggara Pemilu

1) Surat pernyataan setia kesebagai dasar negara, UndanNegara Republik Indonesia tcita-cita Proklamasi 17 Agusdibuat dan ditandatanganibermaterai Rp. 6.000.-. (conto

2) Surat keterangan tentang pekeahlian di bidang penyelenatau memiliki pengalapenyelenggara pemilu yang d

a. karya tulis bagi calonProvinsi/Kabupaten/Kotapernah menjadi penyeleng

b. fotokopi surat keputusanbagi calon yang pernahKPU Provinsi/Kabupatepiagam penghargaan bpernah menjadi PanitiaPanitia Pemilihan Kecama

3) Fotokopi ijazah pendidikanyang disahkan/dilegalisir oleberwenang.

(DRH) (contoh

Dokumen yang terkait dengan Pasal 11 Undang-Undang Nomor 22 Tahun 2007 tentang

pada Pancasilag-Undang Dasarahun 1945, dantus 1945, yangdi atas kertas

h Lampiran 9)

ngetahuan danggaraan Pemiluman sebagaiibuktikan

anggota KPUyang belum

gara pemilu;

pengangkatanmenjadi anggotan/ Kota, danagi calon yang

Pengawas dantan.

formal terakhirh pejabat yang

Surat

- 10 -

4) Surat keterangan sehat jasmani dan rohaniyang dikeluarkan oleh tim pemeriksakesehatan dari rumah sakit pemerintah.(contoh Lampiran 10)

5) Keterangan mengenai status keanggotaanpartai politik, yang dibuktikan dengan

a. Surat pernyataan tidak pernah menjadianggotaditandatangani di atas materai cukup,bagi calon anggota KPU Provinsi/Kabupaten/Kota yang tidak pernahmenjadi anggota partai politik. (contohLampiran 11)

partai politik yang

b. Surat keterangan dari pengurus partaipolitik bahwa yang bersangkutan tidaklagi menjadi anggota partai politik dalamjangka waktu 5 tahun terakhir terhitungmulai tanggal pendaftaran, bagi calonanggota KPU Provinsi/ Kabupaten/ Kotayang pernah menjadi anggota partaipolitik. (contoh Lampiran 12)

6) Surat keterangan tidak pernah dipidanapenjara berdasarkan putusan pengadilanyang telah memperoleh kekuatan hukumtetap karena melakukan tindak pidana yangdiancam dengan pidana penjara 5 (lima)tahun atau lebih yang dikeluarkan olehpengadilan negeri. (contoh Lampiran 13)

7) Keterangan mengenai status jabatan politik,struktural dan fungsional dalam jabatannegeri

a. Suratmenduduki jabatan politik, strukturaldan jabatan fungsional dalam jabatannegeri yang ditandatangani di atasmaterai Rp. 6.000.-. (contoh Lampiran 14)

pernyataan tidak sedang

b. Suratmengundurkan diri dari jabatan bagiyang sedang menduduki jabatan politik,jabatan struktural dan jabatan fungsionaldalam jabatan negeri. (contoh Lampiran15)

pernyataan kesediaan

8) Surat pernyataan bersedia bekerja penuhwaktu yang ditandatangani di atas materaiRp. 6.000.-. (contoh Lampiran 16)

9) Surat penyataan bersedia tidak mendudukijabatan di pemerintahan dan Badan UsahaMilik Negara (BUMN)/Badan Usaha MilikDaerah (BUMD) selama masa keanggotaanyang ditandatangani di atas materai Rp.6.000.-. (contoh Lampiran 17)

(3) Penerimaan

- 11 -

(

(

(

(

(

(

(

(

3

4

5 TaaPl

6

1

2

3

1

tdaPTuml

Penerimaan dokumen pendaftaran sebagaimana padaayat (2) dilakukan dengan tanda bukti sebagaimana
contoh Lampiran 18.a dan 18.b.
Seluruh dokumen dimasukkan dalam amploptertutup, dibuat rangkap 5 (lima) yang terdiri atas 1
(satu) dokumen asli dan 4 (empat) dokumen fotokopi.
im Seleksi calon anggota KPU Provinsi dan calonnggota KPU Kabupaten/Kota, melakukan penelitiandministrasi bakal calon anggota anggota KPUrovinsi /Kabupaten/Kota dalam waktu paling

ambat 5 (lima) hari kerja.

Hasil penelitiansebagaimana

administrasi pendaftaran calondimaksud pada ayat (4),

diadministrasikan sebagaimana contoh Lampiran 19.

Bagian Ketiga

Seleksi Tertulis

Pasal 11

Nama-nama bakal calon yang telah lulus penelitianadministrasi sebagaimana dimaksud dalam pasal 10ayat (5) akan mengikuti seleksi tertulis dengan materimeliputi tes pengetahuan mengenai ideologi, politik,ekonomi, sosial budaya, pertahanan dan kemananserta hukum yang dikaitan dengan pengetahuanmengenai pemilu.

Seleksi tertulis sebagaimana dimasud pada ayat (1)dilakukan dalam waktu paling lambat 5 (lima) harikerja terhitung sejak diumumkan hasil penelitianadministrasi.

Hasil seleksi tertulis sebagaimana tersebut pada ayatdiadministrasikan(2), sebagaimana contoh

Lampiran 20.

Bagian Keempat

Program Asesmen Psikologi

Pasal 12

Nama-nama bakal calon yang telah lulus seleksi

ertulis sebagaimana dimaksud dalam pasal 11,engan jumlah maksimal 20 (dua puluh) nama calontau 2 (dua) kali jumlah nama calon anggota KPUrovinsi/Kabupaten/Kota yang akan diajukan olehim Seleksi kepada KPU Provinsi/Kabupaten/Kotantuk dilakukan uji kepatutan dan kelayakan, akanengikuti Program Asesmen Psikologi dengan ruang

ingkup sebagai berikut

a. Pemeriksaan Kapasitas Intelektual;

b. Inventori Kepribadian, Keterampilan Memimpin

c.

(Problem Solving, Decition Making, Coaching,Konseling dan Motivasi).

Deteksi Tanggap Sosial;

2) Penilaian

- 12 -

(

(

(

(

(

(

(

2 Penilaian dalam Program Asesmen Psikologisebagaimana tersebut pada ayat (1), memiliki bobotsebesar 60 % (enam puluh persen) dan tidak bersifatmenggugurkan.

3 Hasil mengikuti Programtersebut

Asesmen Psikologisebagaimana pada ayat (1),diadministrasikan sebagaimana contoh Lampiran 21.

Bagian Kelima

Seleksi Wawancara

Pasal 13

1 Nama-nama bakal calon yang telah selesai mengikutiprogram Asesmen Psikologi, selanjutnya akanmengikuti seleksi wawancara dengan ruang lingkupsebagai berikut

a. K

b. KpPd

c. I

d. Kk

e. K

2

(emp

3

kerja

4 HasiayatLam

5 RekaAsesdiad

ualitas komunikasi dan human relations;

ualitasenyelenggaraan Pemilu dan sistem politik sertaeraturan perundang-undangan yang berkaitanengan bidang politik;

penguasaan materi manajemen

ntegritas diri, komitmen dan motivasi;

ualitas pengalaman kepemimpinan danemampuan berorganisasi;

larifikasi atas tanggapan masyarakat.

Penilaian dalam seleksi wawancara sebagaimanatersebut pada ayat (1), memiliki bobot sebesar 40 %

at puluh persen).

Wawancara sebagaimana dimasud pada ayat (1)dilakukan dalam waktu paling lambat 5 (lima) hari

.

l seleksi wawancara sebagaimana tersebut pada(1), diadministrasikan sebagaimana contoh

piran 22.

pitulasi hasil mengikuti seleksi tertulis, programmen Psikologi dan hasil seleksi wawancara,ministrasikan contoh Lampiran 23.

Bagian

- 13 -

Bagian Keenam

Kisi-Kisi Materi Seleksi

dan Penyusunan Soal

Pasal 14

Kisi-kisi materi seleksi dan teknik penyusunan soal dalamseleksi tertulis, program asesmen psikologis dan seleksiwawancara sebagaimana dimaksud dalam pasal 10, 11dan 12, adalah sebagaimana termuat dalam lampiran 24.

Bagian Ketujuh

Pengajuan Nama Calon Anggota KPU Provinsi danKabupaten/Kota

Pasal 15

(1) Berdasarkan hasil rekapitulasi sebagaimana tersebutdalam pasal 12 ayat (5), Tim Seleksi mengajukan 10(sepuluh) nama bakal calon dengan ketentuansebagai berikut

a. calon anggota KPU Provinsi kepada KPU;

a. calon anggota KPU Kabupaten/Kota kepada KPUProvinsi.

(2) Pengajuan 10 (sepuluh) nama calon sebagaimanadimaksud pada ayat (1), disusun berdasarkan abjaddisertai salinan berkas administrasi tiap-tiap calonanggota KPU Provinsi dan Kabupaten/Kota dalamwaktu paling lambat 3 (tiga) hari kerja terhitung sejakTim Seleksi memutuskan 10 nama calon.

(3) Pengajuan nama calon sebagaimana dimaksud padaayat (2), dilakukan oleh Ketua Tim Seleksisebagaimana dimaksud kepada Ketua KPU/KetuaKPU Provinsi sebagaimana contoh lampiran 25.

BAB V

UJI KELAYAKAN DAN KEPATUTAN

Pasal 16

Uji kelayakan dan kepatutan terhadap calon sebagaimanadimaksud dalam pasal 15, dilakukan dengan ketentuansebagai berikut

a. calon anggota KPU Provinsi oleh KPU;

b. calon anggota KPU Kabupaten/Kota oleh KPU Provinsi.

Pasal 17

(1) Ruang lingkup uji kelayakan danmerupakan pendalaman atas kemampuan

kepatutan

a. K
ualitas komunikasi dan human relations;
b. Kualitas

- 14 -

b. Kualitaspenyelenggaraan Pemilu dan sistem politik sertaperaturan perundang-undangan yang berkaitandengan bidang politik;

penguasaan materi manajemen

c. Integritas diri, komitmen dan motivasi;

d. Kualitas pengalaman kepemimpinan dankemampuan berorganisasi;

e. Klarifikasi atas tanggapan masyarakat.

(

(

(

(

(

Pd

a

b

(

(

4

1

2

3

4

PE

elanenga

. An

. An

1)

2)

Hasil seleksi wawancara sebagaimana tersebut padaayat (1), diadministrasikan sebagaimana contoh
Lampiran 26.
Pasal 18

Hasil uji kelayakan dan kepatutan sebagaimanadimaksud pada ayat (1), disusun berdasarkanperingkat.

Penetapan 5 (lima) peringkat teratas dari 10 (sepuluh)nama calon disusun dalam urutan peringkat 1 (satu)sampai dengan peringkat 10 (sepuluh, dilakukandengan ketentuan sebagai berikut

a. calon anggota KPU Provinsi ditetapkan oleh KPUdengan keputusan KPU, sesuai contoh lampiran27;

b. calon anggota KPU Kabupaten/Kota ditetapkanoleh KPU Provinsi dengan keputusan KPUProvinsi, sesuai contoh lampiran 28;.

Proses pemilihan dan penetapan anggota KPUProvinsi dilakukan oleh KPU dalam waktu palinglama 60 (enam puluh) hari kerja.

Proses pemilihan dan penetapan anggota KPUKabupaten/Kota dilakukan oleh KPU Provinsi dalamwaktu paling lama 30 (tiga puluh) hari kerja.

BAB VI

LANTIKAN DAN PENGAMBILAN SUMPAH/JANJI

Pasal 19

tikan dan mengambilan Sumpah/Janji, dilakukann ketentuan sebagai berikut

ggota KPU Provinsi oleh KPU;

ggota KPU Kabupaten/Kota oleh KPU Provinsi.

Pasal 20

Sebelum menjalankan tugas anggota KPU Provinsidan KPU Kabupaten/Kota wajib mengucapkan
Sumpah/Janji.
Sumpah/Janji anggota KPUKabupaten/Kota, sebagai berikut

Provinsi dan KPU

“Demi

- 15 -

“Demi Allah (Tuhan), saya bersumpah/berjanji:

Bahwa saya akan memenuhi tugas dan kewajiban

sayaKabupaten/Kota dengan sebaik-baiknya sesuaidengan peraturan perundang-undangan denganberpedoman pada Pancasila dan Undang-UndangDasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945.

sebagai anggota KPU Provinsi/KPU

Bahwa saya dalam menjalankan tugas dan wewenangakan bekerja dengan sungguh-sungguh, jujur, adii dancermat demi suksesnya Pemilu Anggota DewanPerwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Daerah, danDewan Perwakilan Rakyat Daerah/Pemilu Presidendan Wakil Presiden/Pemilu Kepala Daerah dan WakilKepala Daerah, tegaknya demokrasi dan keadilan,serta mengutamakan kepentingan Negara KesatuanRepublik Indonesia daripada kepentingan pribadi ataugolongan.”

BAB VII

LAPORAN HASIL DAN EVALUASIPELAKSANAAN SELEKSI

Pasal 21

(1) Setelah selesai seluruh rangkaian tahapan seleksi,Tim Seleksi melaporkan hasil pelaksanaan seleksimulai dari tahap persiapan sampai denganpenyampaian nama-nama, sebagai berikut

a. Calon Anggota KPU Provinsi kepada KPU;

b. Calon Anggota KPU Kabupaten/Kota kepada KPUProvinsi dengan tembusan kepada KPU.

(2) Laporan hasil seleksi sebagaimana pada ayat (1),disertai dengan evaluasi dan saran rekomendasipenyempurnaan.

(3) Laporan hasil seleksi sebagaimana dimaksud padaayat (1) dan ayat (2) memiliki sistematika sebagaiberikut

a. Pendahuluan;Maksud dan Tujuan;b.

c. Keluaran;d. RangkaianTahapanSeleksi;

Analisis kegiatan;e.f. Evaluasi;

g. Saran dan Rekomendasi.

BAB VIII

- 16 -

BAB VIII

KETENTUAN LAIN-LAIN

Pasal 22

(1) Pelaksanaan Seleksi calon anggota anggota KPUProvinsi/Kabupaten/Kota pada daerah yang akanmenyelenggarakan Pemilihan Umum Kepala Daerahdan Wakil Kepala Daerah pada tahun 2008,dilakukan dengan jadwal khusus yang akan diaturlebih lanjut berdasarkan keputusan KPU.

(2) Keputusan KPU sebagaimana dimaksud pada ayat (1)memuat nama-nama KPU Provinsi/Kabupaten/Kotayang akan melaksanakan seleksi calon anggota KPUProvinsi/ Kabupaten/ Kota dengan jadwal khusus.

(3) Khusus pelaksanaan seleksi calon anggota KPUProvinsi/Kabupaten/Kota di Provinsi Nanggroe AcehDarussalam, disesuaikan dengan ketentuan Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2006 tentang PemerintahanNanggroe Aceh Darussalam.

(4) Pelaksanaan seleksi calon anggota KPU Provinsi/Kabupaten/Kota di daerah pemekaran atau daerahotonom baru, dilakukan dengan ketentuan sebagaiberikut

a. Pembentukan Tim Seleksi calon anggota KPUProvinsi/ Kabupaten/ Kota dengan KeputusanKPU/ KPU Provinsi dalam waktu 15 (lima belas)hari kerja terhitung sejak 5 (lima) bulan sebelumberakhirnya keanggotaan KPU Provinsi/Kabupaten/ Kota;

b. Berakhirnya keanggotaan KPU Provinsi/Kabupaten/Kota di daerah pemekaran ataudaerah otonom baru adalah bersama-samadengan waktu berakhirnya keanggotaan KPUProvinsi/ Kabupaten/Kota di daerah induknya.

BAB IX

KETENTUAN PENUTUP

Pasal 23

Peraturan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Jakartapada tanggal

Plt. KETUA

Dra. ANDI NURPATI. M.Pd

LAMPIRAN – 1

SURAT PERKESEDIAAN MENJADI ANGGOTA

KPU PROVINSI/ KABUPATE

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a

:Jenis Kelamin

Tempat Tgl. Lahir/ Usia

Pekerjaan/Jabatan ...........

Agama

Alamat

Telpon/HP/Fax.

Dengan ini menyatakan kesediaan mAnggota KPU Provinsi/Kabupaten/Kota.

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di

Pada tanggal

Ya

Ma6.

( ...

: Peraturan Komisi Pemilihan Umum

Nomor 13 TAHUN 2007T

NYTIN/

....

en....

ng

ter00

....

17 Desember 2007anggal

ATAANM SELEKSI CALON ANGGOTAKOTA .........................

......................................./......tahun

jadi Anggota Tim Seleksi Calon.........tahun 2007.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat

membuat pernyataan

ai0

.................................... )

LAMPIRAN - 2

SURAT PERTIDAK PERNAH MENJADI A


N a m a

Jenis Kelamin

Tempat Tgl. Lahir/ Usia ...........

Pekerjaan/Jabatan

Alamat

menyatakan dengan sebenarnya bahwapartai politik.

Demikian surat pernyataan ini dibudigunakan sebagai bukti pemenuhanCalon Anggota KPU Provinsi/Kabupaten/

Yang

Matera6.000

( ......



NYNG

....

sa

atsyaKo

m

i

....


ATAANGOTA PARTAI POLITIK

...................................../.......tahun;

ya tidak pernah menjadi anggota

dengan sebenarnya untuk dapatrat menjadi Anggota Tim Seleksita............. tahun 2007.

2007

embuat pernyataan,

................................ )

LAMPIRAN - 3

SURAT KETDARI PENGURUS PARTAI BAHW

LAGI MENJADI ANGGOTA PARWAKTU 5 (LIMA) T

Dewan Pimpinan Pusat/Wilayah/Daerahmenerangkan bahwa :

N a m a

:Jenis Kelamin

Tempat Tgl. Lahir/ Usia ..........

Pekerjaan/Jabatan

Alamat

Berdasarkan catatan/daftar anggota Patidak lagi berstatus sebagai anggota Par(lima) tahun terakhir.

Demikian surat keterangan ini dibdigunakan sebagai bukti pemenuhanCalon Anggota KPU Provinsi/Kabuapten

Pusat/W

Keterangan : *) Coret yang tidak diperluka



EATA

/C

....

rtatai

uatsy/K

il

( .

n.


RANGANYANG BERSANGKUTAN TIDAKAI POLITIK DALAM JANGKAHUN TERAKHIR

abang*) Partai .................................

....................................../.......tahun;

i .......................... yang bersangkutan..................... dalam jangka waktu 5

dengan sebenarnya untuk dapatarat menjadi Anggota Tim Seleksiota ............... tahun 2007.

2007

Dewan Pimpinanayah/Daerah/Cabang *) Partai

........................................)

LAMPIRAN - 4

DAFTAR RIWA

1. N a m a

2. Jenis Kelamin Laki

3. T

Pekerjaan/Jabatan4.

5. Alamat

6. Status Perkawinan a. Beb. nac. ju

7. Pekerjaan

8. Riwayat Pendidikan a.

b.c.d.e.

9. Pengalaman Pekerjaan a.

b.c.d.e.

10. Pengalaman Organisasi a.

b.c.d.e.

11. Penghargaan yangpernah diperoleh(disertai fotocopyBukti-bukti)

12. Lain-lain

Daftar riwayat hidup ini dibuat denganbukti pemenuhan syarat calon anggoProvinsi/Kabupaten/Kota ..... sebagaima22 Tahun 2007 tentang Penyelenggara P

Ma6

( .

Keterangan : *) Coret yang tidak diperlu



YA

-la

lumml

setana

em

ter.00

....

ka


PASPHOTO3 X 4

T HIDUP

ki/ perempuan *)

empat Tgl. Lahir/ Usia

m/sudah/pernah kawin *)
a istri/suami *) ah anak o
benarnya untuk digTim Seleksi calondimaksud Undang-

ilu.

Yang Membuat,

ai0

.................................

n.

rang.

unakan sebagaiAnggota KPU

Undang Nomor

2007

..... )

LAMPIRAN - 5

TIM SELEKSICALON ANGGOTA KPU PROVINSI/K

Jl.Telp. Fax.

PENGUMUMAPENDAFTARAN B

CALON ANGGOTA KPU PROVINSI/

Nomor :

a. Dalam rangka melaksanakan pasal 19 ayat (3Anggota KPU Provinsi) dan pasal 24 ayat (3) hurKPU Kabupaten/Kota) Undang-Undang NPenyelenggara Pemilu, Tim Seleksi Calon Anggota

membuka pendaftaran Calon Anggota KPU P

b. Persyaratan menjadi Calon Anggota KPU ProvinsUndang-Undang Nomor 22 Tahun 2007 tentang

c. Formulir kelengkapan administrasi persyProvinsi/Kabupeten/Kota dan keterangan lebih lTim Seleksi Calon Anggota Calon Anggota KPU P

atau melalui Website : http : //www

d. Dokumen pendaftaran di antar atau dikirim melaTim Seleksi Calon Anggota KPU Provinsi/KabuAnggota KPU Provinsi/Kabupeten/Kota Jl.

e. Waktu penerimaan dokumen pendaftaran mulapada

f. Seleksi dilaksanakan dalam 3 (tiga) tahap denganberikut

1) Seleksi Administrasi direncanakan dari tan2) Seleksi Tertulis direncanakan dari tanggal3) Seleksi Asesmen Psikologi direncanakan da4) Seleksi Wawancara direncanakan dari tang

g. Kepastian waktu dan tempat pelaksanaan seleksi

h. Pendaftran dan seleksi tidak dipungut biaya.

Jakarta

CALONKABU

(



AB

NAKKA

)ufomK

rov

i/KPen

aranjro

luipe

i ta

s

gga

ri tga

, a

,

APA


UPATEN/KOTA......

ALBUPATEN/KOTA

huruf a (bagi Tim Seleksi Calona (bagi Tim Seleksi Calon Anggotaor 22 Tahun 2007 tentang

PU Provinsi/Kabupeten/Kota
insi/Kabupeten/Kota
abupeten/Kota sesuai pasal 11yelenggara Pemilu.

atan Calon Anggota KPUut dapat diperoleh di Sekretariat
vinsi/Kabupeten/Kota Jl.
g

jaten

ng

ist

l

anl

ka

TNGT

o.id/.

sa pengiriman ke Sekretariat/Kota di Kantor KPU Calon

gal d

em gugur dan jadw

ggal

n diberitahukan ke

IM SELEKSIGOTA KPU PROVIEN/KOTA ............

KETUA,

an ditutup

al, sebagai

mudian.

NSI/....

)

http://go.id/.

NO. NOMORURUT PENDAFTARAN

LAMPIRAN - 6

TIM SELEKCALON ANGGOTA KPU PROVINSI

Jl.Telp. Fax.

PENGUMUHASIL PENELITIAN

BAKAL CALON ANGGOTA KPU PROVINNomor :

Bersama ini kami sampaikan bahwa berdasaBakal Calon Anggota KPU Provinsi/Kabupatenama yang memenuhi persyaratan untuk mberikut

Seleksi tertulis dilaksanakan pada

a. Hari/Tanggalb. Waktu

c. Tempat

Peserta Seleksi tertulis agar hadir 30 (tiga)dengan membawa alat berupa pensil 2B danidentitas diri (KTP) yang asli kepada petugas s

Ja

(

21

NA



S/K

MAADS

rkn/en

pulb

aat

ka


IABUPATEN/KOTA ......

NMINISTRASII/KABUPATEN/KOTA

an hasil penelitian administrasi

MA BAKAL C

Kotagikuti selek

uh menit seballpoint, sertpelaksanaan

rta,

TIM SELE

KETUA

3

ALON

, diumumkan nama-si tertulis, sebagai

elum seleksi dimulai,a menunjukkan karturegistrasi

KSI
CALON ANGGOTA PROVINSI/KABUPATEN/KOTA ..........
,

)

LAMPIRAN - 7 : Peraturan Komisi Pemilihan Umum

Nomor 13 TAHUN 200717 Desember 2007Tanggal

TIM SELEKSICALON ANGGOTA KPU PROVINSI/KABUPATEN/KOTA ......

Jl.Telp. Fax.

PENGUMUMANHASIL SELEKSI TERTULIS

BAKAL CALON ANGGOTA KPU PROVINSI/KABUPATEN/KOTANomor :

Sesuai dengan Dalam rangka melaksanakan pasal 19 ayat (3) huruf a (bagi TimSeleksi Calon Anggota KPU Provinsi) dan pasal 24 ayat (3) huruf a (bagi Tim SeleksiCalon Anggota KPU Kabupaten/Kota) Undang-Undang Nomor 22 tahun 2007tentang Penyelenggara Pemilihan Umum, bersama ini kami umumkan nama-namaBakal Calon Anggota KPU Provinsi/Kabupaten/Kota yang lulus seleksi tertulisdan rekam jejak.

Kepada masyarakat diharapkan untuk memberikan masukan dan tanggapanterhadap nama-nama Bakal Calon Anggota KPU Provinsi/Kabupaten/Kota dibawah ini. Masukan dan tanggapan tersebut disampaikan secara tertulis disertaidengan identitas tang jelas kepada Tim Seleksi Calon KPU Provinsi/Kabupaten/Kota

dengan alamat Telp. Fax. atau melalui Website : http//www go.id/ selambat-lambatnya tanggal

NO. NOMOR NAMA BAKAL CALONURUT PENDAFTARAN

1 2 3

Nama-nama tersebut di atas harus mengikuti seleksi tahap berikutnya dari tanggal

s/d tanggal Informasi lebih lanjut dapat menghubungiSekretariat Tim Seleksi.

Jakarta,

TIM SELEKSICALON ANGGOTA KPU PROVINSI/

KABUPATEN/KOTA ..............KETUA,

( )

http://go.id/

LAMPIRAN – 8.a : Peraturan Komisi Pemilihan Umum


SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALONANGGOTA KPU PROVINSI/ KABUPATEN/ KOTA .......


N a m a

Jenis Kelamin

Tempat Tgl. Lahir/ Usia ...................................................../.....Tahun.

Pekerjaan/Jabatan

Alamat

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota KPUProvinsi/Kabupaten/Kota berdasarkan Pengumuman Tim Seleksi CalonAnggota KPU Provinsi/Kabupaten/Kota .......... Nomor ........... tanggal....................

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhiketentuan pasal 11 Undang-Undang Nomor 22 Tahun 2007 tentangPenyelenggara Pemilu.

20....

PENDAFTAR,

Materai6.000

( ........................................... )

LAMPIRAN – 8.b : Peraturan Komisi Pemilihan Umum


DAFTAR RIWAYAT HIDUP PASPHOTO3 X 4

1. N a m a

2. Jenis Kelamin Laki-laki/ perempuan *)

3. Tempat Tgl. Lahir/ Usia

Pekerjaan/Jabatan4.

5. Alamat

6. Status Perkawinan a. Belum/sudah/pernah kawin *)b. nama istri/suami *)c. jumlah anak orang.

7. Pekerjaan

8. Riwayat Pendidikan a.

b.c.d.e.

9. Pengalaman Pekerjaan a.

b.c.d.e.

10. Pengalaman Organisasi a.

b.c.d.e.

11. Penghargaan yangpernah diperoleh(disertai fotocopyBukti-bukti)

12. Lain-lain

Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaibukti pemenuhan syarat calon Anggota KPU Provinsi/Kabupaten/Kota ...........sebagaimana dimaksud Undang-Undang Nomor 22 Tahun 2007 tentangPenyelenggara Pemilu.

2007

Yang Membuat,

Materai6.000

( ........................................... )

Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.



SURAT PERNYATAANSETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA,

UNDANG-UNDANG DASAR RI TAHUN 1945 DAN CITA-CITAPROKLAMASI 17 AGUSTUS 1945


N a m a

Jenis Kelamin

Tempat Tgl. Lahir/ Usia ................................................... /... tahun;

Pekerjaan/Jabatan

Alamat

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Anggota KPUProvinsi/Kabupaten/Kota ..... setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara,Undang-Undang Negara RI Tahun 1945 dan Cita-Cita Proklamasi 17 Agustus1945.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapatdigunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota KPUProvinsi/Kabupaten/Kota ..... sebagaimana dimaksud Undang-Undang Nomor22 Tahun 2007 tentang Penyelenggara Pemilu.

2007

Yang membuat pernyataan,

Materai6.000

( .......................................... )




SURAT KETERANGANHASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN JASMANI DAN ROHANI

Tim Pemeriksa kesehatan pada Rumah Sakit................ menerangkan bahwa :

N a m a

Jenis Kelamin

Tempat Tgl. Lahir/ Usia .................................................... /...tahun;

Pekerjaan/Jabatan

Alamat

Berdasarkan hasil pemeriksaan/pengujian (terlampir) yang bersangkutandinyatakan sehat jasmani dan rohani dan mampu melaksanakan tugas dankewajiban sebagai calon Anggota KPU Provinsi/Kabupaten/Kota ......................sebagaimana dimaksud Undang-Undang Nomor 22 Tahun 2007 tentangPenyelenggara Pemilu.

2007

Tim Pemeriksa KesehatanRumah Sakit..........................

( ........................................... )



SURAT PERNYATAANTIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK


N a m a

Jenis Kelamin

Tempat Tgl. Lahir/ Usia ................................................./.....tahun;

Pekerjaan/Jabatan

Alamat

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah menjadi anggotapartai politik.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapatdigunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota KPUProvinsi/Kabupaten/Kota ............... sebagaimana dimaksud Undang-UndangNomor 22 Tahun 2007 tentang Penyelenggara Pemilu.

2007


Materai6.000

( ........................................... )



SURAT KETERANGANDARI PENGURUS PARTAI BAHWA YANG BERSANGKUTAN TIDAK

LAGI MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK DALAM JANGKAWAKTU 5 (LIMA) TAHUN TERAKHIR

Dewan Pimpinan Pusat/Wilayah/Daerah/Cabang*) Partai ............................menerangkan bahwa :

N a m a ,,,

Jenis Kelamin ,,,

Tempat Tgl. Lahir/ Usia ............................................/........tahun;

Pekerjaan/Jabatan ,,,

Alamat ,,,

Berdasarkan catatan/daftar anggota Partai .................... yang bersangkutan

tidak lagi berstatus sebagai anggota Partai .................... dalam jangka waktu5 (lima) tahun terakhir.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapatdigunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota KPUProvinsi/Kabupaten/Kota ........ sebagaimana dimaksud Undang-UndangNomor 22 Tahun 2007 tentang Penyelenggara Pemilu.

2007

Dewan PimpinanPusat/Wilayah/Daerah/Cabang *)

Partai...................................

( .........................................)




SURAT KETERANGANTIDAK PERNAH DIHUKUM PENJARA

KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA YANG DIANCAM DENGANPENJARA 5 (LIMA) TAHUN ATAU LEBIH

Ketua Pengadilan Negeri .............................................. menerangkan bahwa :

N a m a

Jenis Kelamin

Tempat Tgl. Lahir/ Usia ................................................../.......tahun;

Pekerjaan/Jabatan

Alamat

Berdasarkan hasil pemeriksanaan catatan pengadilan, menerangkan bahwayang bersangkutan tidak pernah dipidana berdasarkan putusan pengadilanyang memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tidak pidanayang diancam pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapatdigunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon KPUProvinsi/Kabupaten/Kota....... sebagaimana dimaksud dalam pasal 11 huruf jUndang-Undang Nomor 22 Tahun 2007 tentang Penyelenggara Pemilu.

.................. ,

Ketua Pengadilan Negeri

( ....................................... )



SURAT PERNYATAANTIDAK SEDANG MENDUDUKI JABATAN POLITIK,

JABATAN STRUKTURAL DAN JABATAN FUNGSIONAL DALAMJABATAN NEGERI


N a m a

Jenis Kelamin

Tempat Tgl. Lahir/ Usia ................................................../........tahun;

Pekerjaan/Jabatan

Alamat

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Calon Anggota KPUProvinsi/Kabupaten/Kota ......... , tidak sedang menduduki jabatan politik,jabatan struktural dan jabatan fungsional dalam jabatan negeri.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapatdigunakan sebagai bukti pemenuhan syara t ca lon Anggota KPUProvinsi/Kabupaten/Kota ......... sebagaimana dimaksud dalam pasal 11 huruf kUndang-Undang Nomor 22 Tahun 2007 tentang Penyelenggara Pemilu.

Dibuat pada

Pada tanggal


Materai6.000

( ........................................... )



SURAT PERNYATAANKESEDIAAN MENGUNDURKAN DIRI DARI

JABATAN POLITIK, JABATAN STRUKTURAL DAN JABATANFUNGSIONAL DALAM JABATAN NEGERI

Pimpinan Lembaga/Instansi*) ......................................menyatakan bahwa :

N a m a

Jenis Kelamin

Tempat Tgl. Lahir/ Usia ................................................../ .....tahun;

Pekerjaan/Jabatan

Alamat

bersedia mengundurkan diri dari jabatan tersebut di atas apabila terpilihmenjadi Anggota KPU Provinsi/Kabupaten/Kota .............. sesuai dengan suratpernyataan yang bersangkutan tertanggal ...................... terlampir.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapatdigunakan sebagai bukti pemenuhan syara t ca lon Anggota KPUProvinsi/Kabupaten/Kota......... sebagaimana dimaksud dalam pasal 11 huruf kUndang-Undang Nomor 22 Tahun 2007 tentang Penyelenggara Pemilu.

Dibuat pada

Pada tanggal


Materai6.000

( .......................................... )




SURAT PERNYATAANBERSEDIA BEKERJA PENUH WAKTU


N a m a

Jenis Kelamin

Tempat Tgl. Lahir/ Usia .............................................../ ....Tahun

Pekerjaan/Jabatan

Alamat

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sanggup bekerja penuh waktusebagai Anggota KPU Provinsi/Kabupaten/Kota ................ , dan apabila sayatidak mematuhi pernyataan ini saya siap diberhentikan setiap saat.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapatdigunakan sebagai bukti pemenuhan syarat ca lon Anggota KPUProvinsi/Kabupaten/Kota........ sebagaimana dimaksud dalam pasal 11 huruf lUndang-Undang Nomor 22 Tahun 2007 tentang Penyelenggara Pemilu.

Dibuat pada

Pada tanggal


Materai6.000

( ........................................... )



SURAT PERNYATAANBERSEDIA TIDAK MENDUDUKI DI PEMERINTAHAN

DAN BADAN USAHA MILIK NEGARA (BUMN)/ BADAN USAHAMILIK DAERAH (BUMD) SELAMA MASA KEANGGOTAAN


N a m a

Jenis Kelamin

Tempat Tgl. Lahir/ Usia ............................................./ ....... tahun;

Pekerjaan/Jabatan

Alamat

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia tidak menduduki jabatandi Pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara (BUMN)/ Badan Usaha MilikDaerah (BUMD) selama menjadi Anggota KPU Provinsi/Kabupaten/Kota.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapatdigunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota KPUProvinsi/Kabupaten/Kota .............. sebagaimana dimaksud dalam pasal 11huruf m Undang-Undang Nomor 22 Tahun 2007 tentang Penyelenggara Pemilu.

Dibuat pada

Pada tanggal


Materai6.000

( ........................................... )



TIM SELEKSICALON ANGGOTA KPU PROVINSI/KABUPATEN/KOTA.......

Jl.Telp. Fax.

,

Nomor KepadaSifat Segera Yth. Ketua KPU/KPU ProvinsiLampiran 1 (satu) berkas. diPerihal Nama Bakal Calon Anggota KPU

Provinsi/ Kabupaten/ Kota.

...............

Dalam rangka memenuhi ketentuan pasal 20 (atau pasalpasal 25) Undang-Undang Nomor 22 Tahun 2007 tentangPenyelenggara Pemilu, bersama ini dengan hormat disampaikan 10(sepuluh) nama Bakal Calon Anggota KPU Provinsi/Kota (salinanberkas administrasi masing-masing nama bakal Calon terlampir)untuk dapat ditindak lanjuti sebagaimana mestinya, sebagai berikut

NAMA BAKAL CALON(Sesuai Abjad)

NO.

Demikian untuk menjadi maklum.

KETUA,

( ....................................... )

1 2



KOMISI PEMILIHAN UMUM

KEPUTUSANKOMISIPEMILIHANUMUMNOMOR

TENTANG

PENGANGKATAN ANGGOTA KOMISI PEMILIHAN UMUMPROVINSI.....................................................

KOMISI PEMILIHAN UMUM,

Menimbang a. bahwa sebagai tindak lanjut pasal 21 ayat (4) Undang-undang Nomor 22 tahun 2007 tentang PenyelenggaraPemilihan Umum, dan berdasarkan hasil uji kelayakandan kepatutan KPU dipandang perlu menenetapkan yangnamanya dalam Diktum Pertama sebagai Anggota KomisiPemilihan Umum Provinsi

b. bahwa sehubungan dengan itu, penetapan Anggota KomisiPemilihan Umum Provinsi perlu ditetapkandengan Keputusan Komisi Pemilihan Umum.

Mengingat 1. Pasal 4 ayat (1), Pasal 6A, Pasal 19, Pasal 22C dan Pasal22E ayat (5) Undang-Undang Dasar Negara RepublikIndonesia Tahun 1945;

2. Undang-Undang Nomor 2 2 T ah un 2 0 0 7 t e n t angPenyelenggara Pemilihan Umum (Lembaran NegaraRepublik Indonesia Tahun 2007 Nomor 59, TambahanLembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4721);

3. Keputusan Presiden Nomor 101/P Tahun 2007 tentangPemberhentian dan Pengangkatan Anggota KomisiPemilihan Umum;

4. Keputusan Presiden Nomor 109/P Tahun 2007 tentangPeresmian Pengangkatan Ketua Komisi Pemilihan Umum;

Memperhatikan Hasil Rapat Pleno KPU tanggal

MEMUTUSKAN :

Menetapkan

PERTAMA Mengangkat sebagai Anggota Komisi Pemilihan Umum Provinsi

, masing-masing

1.

2.

3.

4.

5.

KEDUA

- 2 -

KEDUA Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal pelantikan, danberakhir bersama-sama dengan Anggota KPU Provinsi seluruhIndonesia dengan ketentuan apabila dikemudian hari ternyataterdapat kekeliruan akan diadakan pembetulan seperlunya.

SALINAN Keputusan ini disampaikan kepada1. Menteri Dalam Negeri di Jakarta;2. Menteri Keuangan di Jakarta;3. Ketua Badan Pemeriksaan Keuangan di

Jakarta;4. Kepala Badan Kepegawaian Negara di Jakarta;5. DPRD Provinsi di6. Gubernur di7. Sekretaris KPU Provinsi di8. Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan

Negara di9. Pejabat pembuat Daftar Gaji.

PETIKAN Keputusan ini disampaikan kepada yangbersangkutan untuk dipergunakan sebagaimanamestinya.

Ditetapkan di

pada tanggal

KETUA.



K O M I S I P E M I L I H A N U M U MPROVINSI ..................Jalan ......................

KEPUTUSAN KOMISI PEMILIHAN UMUM PROVINSI..........NOMOR

TENTANG

PENGANGKATAN ANGGOTA KOMISI PEMILIHAN UMUMKABUPATEN/KOTA ....................................

KOMISI PEMILIHAN UMUM,

Menimbang a. bahwa sebagai tindak lanjut pasal 26 ayat (4) Undang-undang Nomor 22 tahun 2007 tentang PenyelenggaraPemilihan Umum, dan berdasarkan hasil uji kelayakandan kepatutan KPU Provinsi dipandang perlumenenetapkan yang namanya dalam Diktum Pertamasebagai Anggota Komisi Pemilihan Umum Kabupaten/Kota

b. bahwa sehubungan dengan itu, penetapan Anggota KomisiPemilihan Umum Kabupaten/Kota perluditetapkan dengan Keputusan Komisi Pemilihan UmumProvinsi

Mengingat 1. Pasal 4 ayat (1), Pasal 6A, Pasal 19, Pasal 22C dan Pasal22E ayat (5) Undang-Undang Dasar Negara RepublikIndonesia Tahun 1945;

2. Undang-Undang Nomor 2 2 T ah un 2 0 0 7 tentangPenyelenggara Pemilihan Umum (Lembaran NegaraRepublik Indonesia Tahun 2007 Nomor 59, TambahanLembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4721);

3. Keputusan Presiden Nomor 101/P Tahun 2007 tentangPemberhentian dan Pengangkatan Anggota KomisiPemilihan Umum;

4. Keputusan Presiden Nomor 109/P Tahun 2007 tentangPeresmian Pengangkatan Ketua Komisi Pemilihan Umum;

Memperhatikan Hasil Rapat Pleno KPU Provinsi tanggal

MEMUTUSKAN :

Menetapkan

PERTAMA Mengangkat sebagai Anggota Komisi Pemilihan

UmumKabupaten/Kota , masing-masing

1.

2.

3.

4.

5.

KEDUA

- 2 -

KEDUA Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal pelantikan, danberakhir bersama-sama dengan Anggota Komisi PemilihanUmum Kabupaten/Kota seluruh Indonesia dengan ketentuanapabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan akandiadakan pembetulan seperlunya.

SALINAN Keputusan ini disampaikan kepada1. Menteri Dalam Negeri di Jakarta;2. Menteri Keuangan di Jakarta;3. Ketua Badan Pemeriksaan Keuangan di

Jakarta;4. Kepala Badan Kepegawaian Negara di Jakarta;5. DPRD Provinsi di6. Gubernur di7. Sekretaris KPU Provinsi di8. DPRD Kabupaten/Kota di9. Bupati/Walikota di

10. Sekretaris KPU Provinsi di11. Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan

Negara di12. Pejabat pembuat Daftar Gaji.

PETIKAN Keputusan ini disampaikan kepada yangbersangkutan untuk dipergunakan sebagaimanamestinya.

Ditetapkan di

pada tanggal

KETUA.

peraturan kpu ttg seleksi kpud

Documents