peraturan ketua umum dewan permusyawaratan …

PERATURAN KETUA UMUM DEWAN PERMUSYAWARATAN MAHASISWA

NOMOR 3 TAHUN 2020

TENTANG

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR RENCANA ANGGARAN PROGRAM KERJA

DAN LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN KELUARGA BESAR MAHASISWA

POLTEKKES KEMENKES SEMARANG

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KETUA UMUM DEWAN PERMUSYAWARATAN MAHASISWA,

Menimbang : a. Bahwa diperlukan panduan teknis tentang pembuatan rencana anggaran

program kerja dan laporan pertanggungjawaban Keluarga Besar Mahasiswa

Poltekkes Kemenkes Semarang demi tercapainya tertib administrasi yang

memenuhi prinsip akuntabilitas

b. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a,

perlu menetapkan Peraturan Ketua Umum Dewan Permusyawaratan Mahasiswa

tentang Standar Operasional Prosedur Rencana Anggaran Program Kerja dan

Laporan Pertanggungjawaban Keluarga Besar Mahasiswa Poltekkes Kemenkes

Semarang

Mengingat : BAB IV Pedoman Pelaksanaan Organisasi Mahasiswa (PPOM) Tahun 2020

tentang Dewan Permusyawaratan Mahasiswa

MEMUTUSKAN

Menetapkan : Peraturan Ketua Umum Tentang Standar Operasional Prosedur Rencana

Anggaran Program Kerja dan Laporan Pertanggungjawaban Keluarga Besar

Mahasiswa Poltekkes Kemenkes Semarang

BAB I

KETENTUAN UMUM

Pasal 1

Dalam Peraturan Ketua Umum ini, yang dimaksud dengan :

1. Ketua Umum adalah pemimpin tertinggi kedaulatan mahasiswa dalam

Keluarga Besar Mahasiswa yang diwujudkan dalam Dewan

Permusyawaratan Mahasiswa Poltekkes Kemenkes Semarang

2. Ketua Dewan Mahasiswa adalah pemimpin lembaga legislatif mahasiswa

tingkat jurusan/program studi

3. Gubernur Himpunan Mahasiswa adalah kepala pemerintahan di tingkat

jurusan/program studi

4. RAPK adalah Rencana Anggaran Program Kerja yang dibuat sebagai syarat

menjalankan program kerja secara legal

5. LPj adalah Laporan Pertanggungjawaban yang dibuat untuk

mempertanggungjawabkan program yang telah dilaksanakan serta menjadi

syarat untuk dapat mengajukan RAPK

6. IOM adalah Iuran Organisasi Mahasiswa sebagai sumber dana anggaran bagi

Keluarga Besar Mahasiswa (KBM) Poltekkes Kemenkes Semarang

7. Periode adalah jangka waktu berlangsungnya pemerintahan mahasiswa tiap

4 bulan

8. Periode Tahunan adalah waktu berlangsungnya pemerintahan mahasiswa

selama 1 tahun

Pasal 2

1. Badan Eksekutif Mahasiswa, Ketua Dewan Mahasiswa, dan Gubernur

Himpunan Mahasiswa wajib mengajukan RAPK dan LPj kepada Dewan

Permusyawaratan Mahasiswa

2. RAPK dibuat dan diajukan tiap awal periode serta awal periode tahunan

3. LPj dibuat dan diajukan tiap akhir periode dan akhir periode tahunan

4. Pengajuan RAPK dan LPj disampaikan dalam bentuk digital (Softfile) dan

cetak (Hardfile)

BAB II

MEKANISME PENGUMPULAN, SANKSI,

DAN PENGESAHAN

Pasal 3

1. Jangka Waktu pengumpulan RAPK dan LPj secara digital sebagaimana

dimaksud pasal 2 ayat 4 adalah tujuh hari (7 hari) sebelum persidangan kerja

Dewan Permusyawaratan Mahasiswa

2. Jangka Waktu pengumpulan RAPK dan LPj secara cetak sebagaimana

dimaksud pasal 2 ayat 4 adalah tujuh hari (7 hari) sesudah persidangan kerja


3. Waktu pengumpulan RAPK dan LPj wajib diumumkan oleh Dewan

Permusyawaratan Mahasiswa melalui komisi yang membidangi administrasi

Keluarga Besar Mahasiswa

4. Apabila terjadi keterlambatan pengumpulan RAPK dan/atau LPj, maka

Dewan Permusyawaratan Mahasiswa dapat menjatuhkan sanksi kepada

pihak terkait

5. Sanksi sebagaimana dimaksud ayat 4 adalah penahanan IOM sebesar Rp.

100.000,00 (Seratus Ribu Rupiah) tiap satu hari keterlambatan dan berlaku

kelipatan

6. Sanksi sebagaimana dimaksud ayat 5 dapat digugurkan menurut keputusan

Koordinator Komisi III dengan persetujuan Ketua Umum Dewan

Permusyawaratan Mahasiswa

Pasal 4

1. Seluruh RAPK dan/atau LPj untuk organisasi kemahasiswaan tingkat

jurusan/program studi disahkan oleh Ketua Jurusan dan/atau Ketua Program

Studi atau yang mewakili

2. Seluruh RAPK dan/atau LPj ditandatangani oleh Ketua Umum atau yang

mewakili

3. Penandatanganan Ketua Umum untuk RAPK dan/atau LPj tiap kampus

dapat diwakilkan oleh anggota dewan dengan jabatan tertinggi di kampus

tersebut

4. Apabila dalam satu kampus hanya terdapat anggota dewan dengan jabatan

yang sama dan setingkat, maka penandatanganan oleh Ketua Umum dapat

diwakilkan oleh anggota dewan dari masing – masing program studi

Pasal 5

1. RAPK dan/atau LPj dan atau TBT disusun dengan tertib dan memenuhi asas

akuntabilitas sesuai standar operasional prosedur yang berlaku

2. Standar operasional sebagaimana dimaksud ayat 1, terdapat pada bagian

kedua peraturan ini dan merupakan satu rangkaian tak terpisah dari

peraturan ini

BAB III

PENUTUP

Pasal 6

1. Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya peraturan ini. Apabila ada

kesalahan, maka akan diperbaiki sebagaimana mestinya sesuai ketentuan

yang berlaku. Sejak ditetapkan peraturan ini, maka peraturan-peraturan

sebelumnya terkait hal yang telah diatur dalam peraturan ini dinyatakan

Tidak Berlaku

2. Pemberlakuan peraturan ini dapat ditangguhkan oleh Ketua Umum DPM

dalam kondisi dan/atau atas pertimbangan tertentu.

Pasal 7

1. Hal-hal dalam peraturan ini dinyatakan tidak berlaku lagi apabila terdapat

peraturan lain yang lebih tinggi dan/atau lebih baru dari peraturan ini

menurut ketentuan yang berlaku

2. Ketentuan teknis standar operasional prosedur terlampir dalam peraturan

ini, sebagai bagian yang tidak terpisahkan dalam peraturan ini.

Ditetapkan di Semarang

pada tanggal 14 Februari 2020

Ketua Umum

Dewan Permusyawaratan Mahasiswa,

Faisal Adhi Nugroho

NIM.P1337437118011

LAMPIRAN PERATURAN KETUA UMUM TENTANG STANDAR

OPERASIONAL PROSEDUR RENCANA ANGGARAN PROGRAM

KERJA DAN LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN KELUARGA

BESAR MAHASISWA POLTEKKES KEMENKES SEMARANG

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR RENCANA ANGGARAN PROGRAM KERJA

DAN LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN KELUARGA BESAR MAHASISWA


A. Format Proposal Kegiatan

1. Cover/Halaman Judul

Dalam cover/halaman judul berisikan nama kegiatan, nama organisasi (DPM, BEM,

Dema, Hima, atau UKM), nama Komisi/Kementrian/Divisi, logo Poltekkes Kemenkes

Semarang, nama institusi (termasuk prodi/jurusan), nama kota, dan tahun pelaksanaan.

2. Lembar Pengesahan

Berisikan tentang bagian yang terkait dalam penyusunan proposal ini, nama kegiatan,

waktu pelaksanaan, tempat pelaksanaan, penyelenggara kegiatan, termasuk tanda

tangan dan cap asli disertai dari ketua panitia, ketua umum Dewan Permusyawaratan

Mahasiswa/Presiden Badan Eksekutif Mahasiswa/Ketua Dewan Mahasiswa/Gubernur

Himpunan Mahasiswa/Ketua Unit Kegiatan Mahasiswa maupun petinggi

jurusan/Poltekkes Kemenkes Semarang. Dalam lembar pengesahan ini, dapat

menyesuaikan dengan ketentuan yang ada di setiap prodi yang dapat

dipertanggungjawabkan.

3. Latar Belakang

Berisikan tentang hal-hal yang melatar belakangi program kerja tersebut serta

merupakan penjelasan singkat mengenai program kerja yang akan dijalankan.

4. Landasan Kegiatan

Berisikan hal-hal yang menjadi landasan terselenggaranya program kerja tersebut,

seperti PPOM, AD/ART maupun rapat koordinasi antar organisasi mahasiswa.

5. Tujuan Kegiatan

Berisikan hal-hal yang merupakan tujuan dari pelaksanaan program kerja tersebut.

6. Tema Kegiatan

Merupakan penjelasan dari tema yang diangkat dalam program kerja tersebut.

7. Waktu dan Tempat Kegiatan

Berisikan hal-hal yang menjelaskan mengenai waktu dan tempat pelaksanaan program

kerja tersebut.

8. Susunan Kepanitiaan

Berisi daftar panitia yang tergabung dalam pelaksanaan program kerja. Susunan

kepanitiaan ditentukan sesuai kebutuhan dalam setiap program kerja.

9. Peserta Kegiatan

Merupakan daftar yang berisi siapa saja yang mengikuti kegiatan termasuk sasaran

yang menjadi objek dalam pelaksanaan kegiatan tersebut.

10. Susunan Acara

Merupakan penjelasan mengenai agenda yang akan dilaksanakan dalam program kerja

tersebut. Berupa susunan kegiatan (termasuk di dalamnya hari, tanggal, tempat dan

penanggungjawab di setiap kegiatan).

11. Rencana Anggaran

Berisi perkiraan dana yang dibutuhkan untuk melaksanakan suatu program kerja.

Pembuatan rencana anggaran ini harus disesuaikan dengan rancangan anggaran saat

pengajuan program kerja.

12. Penutup

Berisi kalimat penutup proposal dengan tujuan menyampaikan harapan dan ucapan

terima kasih.

13. Lampiran

Lampiran berupa susunan kepanitiaan, rencana anggaran program kerja, susunan acara

serta lampiran lain yang diperlukan.

B. Format Proposal Rencana Anggaran Program Kerja (RAPK)



Dema, Hima, atau UKM), logo Poltekkes Kemenkes Semarang, nama institusi

(termasuk prodi/jurusan), nama kota, dan tahun pelaksanaan.


Berisikan tentang bagian yang terkait dalam penyusunan proposal ini, meliputi judul

proposal, periode pembuatan Rencana Anggaran Program Kerja, termasuk tanda

tangan dan cap asli disertai dari ketua panitia, ketua umum Dewan Permusyawaratan

Mahasiswa/Presiden Badan Eksekutif Mahasiswa/Ketua Dewan Mahasiswa/Gubernur

Himpunan Mahasiswa/ Ketua Unit Kegiatan Mahasiswa maupun petinggi

jurusan/Poltekkes Kemenkes Semarang. Dalam lembar pengesahan ini, dapat



3. Latar Belakang

Berisikan tentang hal-hal yang melatar belakangi pembuatan proposal Rencana

Anggaran Program Kerja tersebut, serta merupakan penjelasan singkat mengenai

program kerja yang akan dijalankan.


Berisikan hal-hal yang menjadi landasan pembuatan proposal Rencana Anggaran

Program Kerja tersebut, seperti PPOM, AD/ART maupun rapat koordinasi antar

organisasi mahasiswa.

5. Visi

Berisi visi dari setiap organisasi

6. Misi

Berisi misi dari setiap organisasi

7. Motto

Berisi motto dari Poltekkes Kemenkes Semarang

8. Susunan Kepengurusan

Meliputi pelindung (direktur Poltekkes Kemenkes Semarang/ Ketua Jurusan/ Ketua

Perwakilan Jurusan yang ada di setiap prodi), pembina (Wakil Direktur III/

Kemahasiswaan Jurusan/prodi). Dilanjutkan dengan uraian dari setiap struktur

organisasi.

9. Rencana Program Kerja

Berisi tabel yang menjelaskan program kerja yang akan dijalankan di setiap periode.

Disertakan tujuan, sasaran, waktu pelaksanaan dan penanggungjawab acara.



Rencana anggaran ini meliputi dana umum yang dibutuhkan organisasi, dana yang

dibutuhkan setiap program kerja dan total dana dari dana umum dan dana program

kerja.

11. Parlimentary Order dan Parlimentary note

Komponen no 11 dikhususkan untuk Badan Eksekutif Mahasiswa yang nantinya akan

berisi catatan catatan Dewan Permusyawaratan Mahasiswa terhadap rancangan

program kerja yang akan, sedang, ataupun yang telah dilaksanakan.

12. Penutup


terima kasih.

C. Format Laporan Pertanggungjawaban (LPj)



Dema, Hima, atau UKM), nama Komisi/Kementrian/Divisi, logo Poltekkes Kemenkes

Semarang, nama institusi (termasuk prodi/jurusan), nama kota, dan tahun pelaksanaan.


Berisikan tentang bagian yang terkait dalam penyusunan Laporan Pertanggungjawaban

ini, meliputi judul proposal, periode pembuatan Rencana Anggaran Program Kerja,

termasuk tanda tangan dan cap asli disertai dari ketua panitia, ketua umum Dewan

Permusyawaratan Mahasiswa/Presiden Badan Eksekutif Mahasiswa/Ketua Dewan

Mahasiswa/Gubernur Himpunan Mahasiswa/ Ketua Unit Kegiatan Mahasiswa maupun

petinggi jurusan/Poltekkes Kemenkes Semarang. Dalam lembar pengesahan ini, dapat



3. Latar Belakang

Berisikan tentang hal-hal yang melatar belakangi pembuatan proposal Rencana

Anggaran Program Kerja tersebut, serta merupakan penjelasan singkat mengenai

program kerja yang akan dijalankan.


Berisikan hal-hal yang menjadi landasan pembuatan proposal Rencana Anggaran

Program Kerja tersebut, seperti PPOM, AD/ART maupun rapat koordinasi antar

organisasi mahasiswa.

5. Visi


6. Misi


7. Motto


8. Susunan Kepengurusan

Meliputi pelindung (direktur Poltekkes Kemenkes Semarang/ Ketua Jurusan/ Ketua

Perwakilan Jurusan yang ada di setiap prodi), pembina (Wakil Direktur III/

Kemahasiswaan Jurusan/prodi). Dilanjutkan dengan uraian dari setiap struktur

organisasi.

9. Rencana Program Kerja

Berisi tabel yang menjelaskan program kerja yang akan dijalankan di setiap periode.

Disertakan tujuan, sasaran, waktu pelaksanaan dan penanggungjawab acara.





kerja.

11. Parlimentary Order dan Parlimentary note

Komponen no 11 dikhususkan untuk Badan Eksekutif Mahasiswa yang nantinya akan

berisi catatan catatan Dewan Permusyawaratan Mahasiswa terhadap rancangan

program kerja yang akan, sedang, ataupun yang telah dilaksanakan.

12. Penutup


terima kasih.

KELUARGA BESARMAHASISWAPOLTEKKES KEMENKES SEMARANG

DEWAN PERMUSYAWARATAN MAHASISWASekretariat: Jalan Tirto Agung Pedalangan Banyumanik, Semarang. Telp. (024) 7460274

DEWAN PERMUSYAWARATAN MAHASISWA KOMISI 3 “KEBIJAKAN ADMINISTRASI”

DEWAN PERMUSYAWARATAN MAHASISWA

PANDUAN PENYUSUNAN

PROPOSAL RENCANA ANGGARAN PROGRAM KERJA,

LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN, RENCANA TINDAK

LANJUT, DAN TUTUP BUKU TAHUNAN

POLITEKNIK KESEHATAN

KEMENTERIAN KESEHATAN SEMARANG

2020




LEMBAR PENGESAHAN

PANDUAN PENYUSUNAN PROPOSAL RAPK, LPJ, RTL, DAN TBT



Proposal ini disahkan pada :

Hari, tanggal : Selasa, 16 Juni 2020

Tempat : Semarang




BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Suatu organisasi pasti tidak terlepas dari urusan surat-menyurat dan juga manajemen

keuangan, maupun monitoring dan evaluasi setiap kegiatan, sehingga dalam suatu

organisasi diperlukan suatu standarisasi dalam bidang kesekretariatan dan manajemen

keuangan disamping dasar hukum yang jelas.

Untuk mewujudkan kerapihan administrasi dan keuangan, serta monitoring dan

evaluasi tersebut, maka Dewan Permusyawaratan Mahasiswa Politeknik Kesehatan

Kementerian Kesehatan Semarang membentuk Standar Operasional Prosedur (SOP) yang

menjadi landasan bagi organisasi mahasiswa yang tergabung dalam civitas akademika

Poltekkes Kemenkes Semarang sebagai pedoman penyusunan proposal Rencana Anggaran

Program Kerja (RAPK), Laporan Pertanggungjawaban (LPJ), Tutup Buku Tahunan (TBT),

dan Rencana Tindak Lanjut (RTL). Selain dapat membantu kelancaran dalam

kepengurusan organisasi, standar ini diharapkan dapat memudahkan dalam

pertanggungjawaban di akhir periode.

B. TUJUAN

Adapun tujuan dibuatnya panduan penyusunan proposal Rencana Anggaran Program

Kerja (RAPK), Laporan Pertanggungjawaban (LPJ), Tutup Buku Tahunan (TBT), dan

Rencana Tindak Lanjut (RTL) ini adalah sebagai berikut :

1. Mempermudah pembuatan proposal rencana aggaran program kerja (RAPK), laporan

pertanggungjawaban (LPJ), Tutup Buku Tahunan (TBT), dan rencana tindak lanjut

(RTL)

2. Memperjelas aturan dalam pembuatan proposal RAPK, LPJ, TBT, dan RTL

3. Mempermudah setiap organisasi untuk memonitoring kegiatan yang telah dilaksanakan

4. Mempermudah pengawasan dan perekapan data oleh Dewan Permusyawaratan

Mahasiswa.




BAB II

FORMAT PROPOSAL RAPK, LPJ, RTL, DAN TBT

A. FORMAT PROPOSAL RENCANA ANGGARAN PROGRAM KERJA (RAPK)

a. Cover/Halaman Judul


Dema, Hima, atau UKM) logo Poltekkes Kemenkes Semarang, nama institusi

(termasuk prodi/jurusan), nama kota, dan tahun pelaksanaan.

b. Lembar Pengesahan

Berisikan tentang yang terkait dalam penyusunan proposal ini, meliputi judul proposal,

periode pembuatan RAPK, termasuk tanda tangan dan cap asli disertai dengan tanda

tangan dari Ketua Umum DPM/Presiden BEM/Ketua Dema/Gubernur Hima/Ketua

UKM maupun petinggi Jurusan/Poltekkes Kemenkes Semarang. Dalam lembar

pengesahan ini, dapat menyesuaikan dengan ketentuan yang ada di setiap prodi yang

dapat dipertanggungjawabkan.

c. Latar Belakang

Berisikan hal-hal yang melatarbelakangi pembuatan proposal RAPK tersebut, serta

merupakan penjelasan singkat mengenai program kerja yang akan dijalankan.

d. Landasan Kegiatan

Berisikan hal-hal yang menjadi landasan pembuatan RAPK tersebut, seperti PPOM,

AD/ART, maupun rapat koordinasi antar organisasi mahasiswa.

e. Visi


f. Misi


g. Motto


h. Susunan Kepengurusan

Meliputi pelindung (Direktur Poltekkes Kemenkes Semarang/Ketua Jurusan/Ketua

Perwakilan Jurusan yang ada di setiap Prodi), Penasehat (Wakil Direktur




III/Kemahasiswaan Jurusan/Prodi), Pembina (Kepala Bagian Akademik dan Umum

Kepala Sub. Bagian Kemahasiswaan, Alumni dan Kerjasama/Kemahasiswaan

Jurusan/Prodi). Dilanjutkan dengan uraian dari setiap struktur organisasi.

i. Rencana Program Kerja

Berisi tabel yang menjelaskan program kerja yang akan dijalankan setiap periode.

Disertakan juga tujuan, sasaran,waktu pelaksanaan dan penanggungjawab acara.

j. Rencana Anggaran




kerja.

k. Parlementary Order dan Parlementary Notes

Berisi tabel kosong sesuai lampiran (untuk Badan Eksekutif Mahasiswa) yang nantinya

akan diisi oleh Dewan Permusyawaratan Mahasiswa sebagai permintaan Keluarga

Besar Mahasiswa dalam persidangan.

l. Penutup


terima kasih.

B. FORMAT LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN (LPJ) PERIODE




(termasuk Prodi dan Jurusan), nama kota, dan tahun pelaksanaan.


Berisikan tentang bagian yang terkait dalam penyusunan LPJ ini, judul LPJ, periode

pembuatan LPJ, termasuk tanda tangan Ketua Umum DPM/Presiden BEM/Ketua

Dema/Gubernur Hima/Ketua UKM maupun petinggi Jurusan/Poltekes Kemenkes

Semarang. Lembar pengesahan ini, dapat menyesuaikan dengan ketentuan yang ada di

setiap prodi yang dapat dipertanggungjawabkan.




c. Latar Belakang

Berisikan hal-hal yang melatarbelakangi pembuatan LPJ dan merupakan penjelasan

singkat mengenai program kerja yang telah dijalankan.


Berisikan hal-hal yang menjadi landasan pembuatan LPJ periode tersebut. Seperti

PPOM, AD/ART, maupun rapat koordinasi antar organisasi mahasiswa.

e. Tujuan Kegiatan

Berisikan hal-hal yang merupakan tujuan dari pembuatan LPJ.

f. Visi


g. Misi


h. Motto


i. Susunan Kepengurusan



III/Kemahasiswaan Jurusan/Prodi), Pembina (Kepala Bagian Akademik dan Umum

Kepala Sub. Bagian Kemahasiswaan, Alumni dan Kerjasma /Kemahasiswaan


j. Realisasi Program Kerja

Berisi tabel yang menjelaskan proker-proker yang sudah dijalankan ditiap periode.

Disertakan juga waktu pelaksanaan, keterangan, total dana dan penanggungjawab.

k. Laporan Realisasi Anggaran

Berisi rincian dana yang digunakan untuk melaksanakan suatu program kerja.

l. Rencana Tindak Lanjut

Berisi Rencana Tindak Lanjut yang akan dilakukan suatu program kerja.

m. Penutup


terima kasih.




n. Lampiran I

Berisi lampiran nota-nota penggunaan dana IOM, yang setiap lembar halaman lampiran

I wajib ditanda tangani oleh bendahara DPM/BEM/Dema/Hima/UKM untuk

memperkuat bukti nota-nota yang terlampir serta dapat di pertanggungjawabkan.

C. FORMAT LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN (LPJ) TAHUNAN




(termasuk Prodi dan Jurusan), nama kota, dan tahun pelaksanaan.


Berisikan tentang bagian yang terkait dalam penyusunan LPJ ini, judul LPJ, periode

tahunan pembuatan LPJ, termasuk tanda tangan Ketua Umum DPM/Presiden

BEM/Ketua Dema/Gubernur Hima/Ketua UKM maupun petinggi Jurusan/Poltekes

Kemenkes Semarang. Lembar pengesahan ini, dapat menyesuaikan dengan ketentuan

yang ada di setiap prodi yang dapat dipertanggungjawabkan.

c. Latar Belakang

Berisikan hal-hal yang melatarbelakangi pembuatan LPJ dan merupakan penjelasan



Berisikan hal-hal yang menjadi landasan pembuatan LPJ periode tersebut. Seperti

PPOM, AD/ART, maupun rapat koordinasi antar organisasi mahasiswa.

e. Tujuan Kegiatan

Berisikan hal-hal yang merupakan tujuan dari pembuatan LPJ.

f. Visi


g. Misi


h. Motto








III/Kemahasiswaan Jurusan/Prodi), Pembina (Kepala Bagian Akademik dan Umum/

Kepala Sub. Bagian Kemahasiswaan, Alumni dan Kerjasama/Kemahasiswaan


j. Realisasi Program Kerja

Berisi tabel yang menjelaskan proker-proker yang sudah dijalankan selama satu tahun

periode. Disertakan juga nama kegiatan, waktu pelaksanaan, keterangan, total dana dan

penanggungjawab.

k. Laporan Realisasi Anggaran


l. Rencana Tindak Lanjut

Berisi Rencana Tindak Lanjut yang akan dilakukan suatu program kerja.

m. Data Inventaris Barang

Berisi tabel yang disertakan dengan nama barang, jumlah barang, dan kondisi barang

yang dimiliki DPM/BEM/Dema/Hima/ dan UKM.

n. Penutup


terima kasih.

o. Lampiran I

Berisi dokumentasi kegiatan selama satu tahun periode.

D. FORMAT TUTUP BUKU TAHUNAN (TBT)


Dalam cover/halaman judul berisikan nama proposal, nama organisasi (BEM), logo

Poltekkes Kemenkes Semarang, nama institusi, dan tahun pelaksanaan.


Berisikan tentang bagian yang terkait dalam penyusunan TBT ini, judul TBT, periode

tahunan pembuatan TBT, termasuk tanda tangan Ketua Umum DPM maupun petinggi




Jurusan/Poltekes Kemenkes Semarang. Lembar pengesahan ini, dapat menyesuaikan

dengan ketentuan yang ada dan dapat dipertanggungjawabkan.

c. Latar Belakang

Berisikan hal-hal yang melatarbelakangi pembuatan TBT dan merupakan penjelasan



Berisikan hal-hal yang menjadi landasan pembuatan TBT tersebut. Seperti PPOM,

AD/ART, maupun rapat koordinasi antar organisasi mahasiswa.

e. Tujuan Kegiatan

Berisikan hal-hal yang merupakan tujuan dari pembuatan TBT.

f. Visi


g. Misi


h. Motto



Meliputi pelindung (Direktur Poltekkes Kemenkes Semarang), Penasehat (Wakil

Direktur III), Pembina (Kepala Bagian Akademik dan Umum / Kepala Sub. Bagian

Kemahasiswaswaan, Alumni dan Kerjasama). Dilanjutkan dengan uraian dari struktur

organisasi.

j. Laporan Realisasi Anggaran


k. Data Inventaris Barang

Berisi tabel yang disertakan dengan nama barang, jumlah barang, dan kondisi barang

yang dimiliki BEM.

l. Penutup


terima kasih.




E. FORMAT PENULISAN RENCANA TINDAK LANJUT (RTL) PERIODE

Berisi tabel yang menjelaskan jenis kegiatan, hasil kegiatan, kendala, dan rencana

tindak lanjut (RTL).

- Jenis kegiatan

Berisi nama kegiatan yang dilaksanakan. Dapat berupa judul kegiatan seperti yang

tercantum dalam proposal maupun LPJ

- Hasil kegiatan

Berisi hasil dari kegiatan tersebut terlaksana atau tidak terlaksana.

- Kendala

Berisi penjelasan hambatan dari kegiatan yang telah dilaksanakan.

- RTL (Rencana Tindak Lanjut)

Berisi rencana yang akan dilaksanakan jika kegiatan tersebut berlangsung kembali

pada periode selanjutnya maupun pada waktu yang telah ditentukan.

F. FORMAT PENULISAN RENCANA TINDAK LANJUT (RTL) TAHUNAN

Berisi tabel yang menjelaskan waktu pelaksanaan pada periode kepengurusan, jenis

kegiatan, hasil kegiatan, kendala, dan Rencana tindak lanjut (RTL).

- Periode

Berisi pada periode keberapa dilaksanakan kegiatan tersebut. Ditulis menggunakan

lambang romawi dalam tabel yang telah tersedia.

- Jenis kegiatan

Berisi nama kegiatan yang dilaksanakan meliputi judul kegiatan seperti yang

tercantum dalam proposal maupun LPJ

- Hasil kegiatan

Berisi hasil dari kegiatan tersebut terlaksana atau tidak terlaksana.

- Kendala

Berisi penjelasan hambatan dari kegiatan yang telah dilaksanakan.

- RTL (Rencana Tindak Lanjut)

Berisi rencana yang akan dilaksanakan selanjutnya, apakah perlu dilaksanakan

kembali atau tidak untuk kegiatan terlaksana maupun yang tidak terlaksana.




BAB III

ATURAN PENULISAN PROPOSAL RAPK, LPJ, TBT DAN RTL

A. ATURAN PENULISAN PROPOSAL RAPK

Untuk mempermudah dan menyamakan penulisan proposal di setiap prodi atau jurusan,

maka beberapa sistematika penulisan proposal ini perlu diperhatikan antara lain sebagai

berikut :

a. Proposal dicetak pada kertas A4 dengan berat 70 gram dan menggunakan sampul

mika warna pataka.

b. Margin yang digunakan adalah normal sesuai format di Ms. Word.

c. Dalam penulisannya menggunakan font Times New Roman ukuran 12 (bila

diperlukan dapat menggunakan ukuran 14, 16 dan 18).

d. Untuk bagian cover dan kop ukuran huruf (font) adalah 14.

e. Setiap Bab maupun sub-bab menggunakan huruf kapital dan dicetak tebal.

f. Spasi 1,5 (tetapi masih dapat dirubah sesuai kebutuhan terutama pada halaman

pengesahan), pada page layout before dan after diatur 0 pt.

g. Pada bagian nama dan NIM di lembar pengesahan spasi yang digunakan adalah 1.

h. Letak cap organisasi maupun institusi berada di sebelah kiri tanda tangan.

i. Pada lembar pengesahan Hima maupun Dema, jika memerlukan tanda tangan dari

Sekretaris Jurusan/Prodi maka diparaf kecil dibagian kiri TTD Kajur/Ketua

Perwakilan Jurusan.

j. Pada lembar pengesahan proposal DPM, BEM dan UKM diparaf oleh Wadir III di

sebelah kiri tanda tangan Direktur Poltekkes Kemenkes Semarang dan diparaf oleh

Kepala Sub Bag Kemahasiswaan Alumni dan Kerjasama disebelah kanan tanda

tangan Direktur.

k. Proposal kegiatan RAPK, pengajuan dana harus disesuaikan dengan dana yang

diperlukan dengan sebenar-benarnya.

l. Ketentuan diatas masih dapat diubah sesuai ketentuan jurusan/prodi dengan

perubahan yang masih dapat dipertanggungjawabkan.




B. SISTEMATIKA PENULISAN LPJ DAN TBT

Untuk mendukung terciptanya laporan pertanggungjawaban yang lebih terbuka,

transparan dan lebih rapih, maka dibuat sistematika penulisan antara lain sebagai berikut :

a. LPJ dan TBT dicetak pada kertas A4 dengan berat 70 gram dan sampul mika warna

pataka.

b. Margin yang digunakan batas atas 2 cm, batas bawah 2 cm, batas kiri 3 cm dan

batas kanan 2 cm (digunakan dalam rangka mempermudah penyusunan laporan

realisasi anggaran).

c. Dalam penulisannya menggunakan font Times New Roman ukuran 12 (bila


d. Untuk bagian cover dan kop ukuran huruf (font) adalah 14.

e. Dalam setiap bab maupun sub-bab menggunakan huruf kapital dan dicetak tebal.

f. Spasi 1,5 (tetapi masih dapat dirubah sesuai kebutuhan terutama pada halaman

pengesahan), pada page layout before dan after diatur 0 pt.

g. Pada bagian nama dan NIM di lembar pengesahan spasi yang digunakan adalah 1.

h. Letak cap organisasi maupun institusi berada di sebelah kiri tanda tangan.

i. Pada lembar pengesahan Hima maupun Dema, jika memerlukan tanda tangan dari

Sekretaris jurusan maka diparaf kecil dibagian kiri TTD Kajur/Ketua Perwakilan

Jurusan.

j. Pada lembar pengesahan proposal DPM, BEM dan UKM diparaf oleh Wadir III di

sebelah kiri tanda tangan Direktur Poltekkes Kemenkes Semarang dan diparaf oleh

Kepala Sub Bag Kemahasiswaan Alumni dan Kerjasama disebelah kanan tanda

tangan Direktur.

k. Ketentuan diatas masih dapat dirubah sesuai ketentuan jurusan/prodi dengan


C. SISTEMATIKA PENULISAN RTL

Untuk mempermudah melakukan monitoring dan evaluasi lebih rapi, mudah dicerna,

dan mudah dipahami untuk setiap kegiatan maupun setiap tahunnya, maka dibuat

sistematika penulisan RTL sebagai berikut :




a. RTL dicetak pada kertas A4 dengan berat 70 gram dan disertakan dengan LPJ

periode (untuk RTL periode) dan LPJ tahunan (untuk RTL tahunan) pada bagian

akhir. .

b. RTL dituliskan dalam bentuk tabel yang terdiri dari No, Periode ( untuk RTL

tahunan), Jenis Kegiatan, Hasil Kegiatan, Kendala,dan RTL

c. Margin yang digunakan batas atas 2 cm, batas bawah 2 cm, batas kiri 3 cm dan

batas kanan 2 cm (tetapi masih dapat dirubah sesuai dengan kebutuhan)

d. Dalam penulisannya menggunakan font Times New Roman ukuran 12 (bila


e. Bagian judul ditulis menggunakan huruf kapital dan dicetak tebal

f. Setiap judul dalam kolom dicetak tebal.

g. Spasi 1,5 (tetapi masih dapat diubah sesuai kebutuhan terutama pada halaman

pengesahan).

h. Ketentuan diatas masih dapat diubah sesuai ketentuan jurusan/prodi dengan


PROPOSAL

RENCANA ANGGARAN PROGRAM KERJA

PERIODE I/II/III (meneyesuaikan periode pembuatan

Proposal)_(BULAN...-...)_TAHUN

(Nama Organisasi_Prodi)



(Nama Organisasi_Nama Prodi)

(Tahun Pembuatan)

SEMUA TULISAN

WAJIB BERWARNA

HITAM

KELUARGA BESAR MAHASISWA


(Nama Organisasi)

(Nama Prodi)

(Alamat Masing-masing Prodi)

RAPK Periode I/II/III .... (Organisasi_Nama Prodi_Tahun Pembuatan)

LEMBAR PENGESAHAN

PROPOSAL RENCANA ANGGARAN PROGRAM KERJA PERIODE ...

(BULAN ....-....) TAHUN ....




Hari, tanggal : ....

Tempat : .....

Ka. Subbag. Kemahasiswaan, Alumni, dan

Kerjasama

Poltekkes Kemenkes Semarang

Nama

NIP.

Ketua Umum


Nama

NIM.

Mengetahui

Wakil Direktur III


Nama

NIP.

Menyetujui,

Direktur


Nama

NIP.

LEMBAR

PENGESAHAN

DPM



(Nama Organisasi)

(Nama Prodi)



LEMBAR PENGESAHAN


(BULAN ....-....) TAHUN ....

BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA




Tempat : .....

Pelaksana,

Ketua Umum


Nama

NIM.

Presiden

Badan Eksekutif Mahasiswa

Nama

NIM.

Mengetahui,

Wakil Direktur III Ka. Subbag. Kemahasiswaan,

Poltekkes Kemenkes Semarang Alumni, dan Kerjasama


Nama Nama

NIP. NIP.

Menyetujui,

Direktur


Nama

NIP.

LEMBAR

PENGESAHAN

BEM



(Nama Organisasi)

(Nama Prodi)



LEMBAR PENGESAHAN


(BULAN ....-....) TAHUN ....

(Nama Organisasi_ Prodi---_Jurusan)




Tempat : .....

a.n. Ketua Umum DPM

Bidang.....

Nama

NIM.

Mengetahui,

Ketua

Dewan Mahasiswa

Nama

NIM.

Koordinator Kemahasiswaan,

Alumni, dan Kerjasama

Nama

NIP.

Menyetujui,

Ketua Jurusan ... (diisi nama jurusan)

Nama

NIP.

LEMBAR

PENGESAHAN DEMA

(YANG HANYA

MEMILIKI KAJUR)



(Nama Organisasi)

(Nama Prodi)



LEMBAR PENGESAHAN


(BULAN ....-....) TAHUN ....

(Nama Organisasi _Prodi_Jurusan)




Tempat : .....

a.n. Ketua Umum DPM

Bidang.....

Nama

NIM.

Mengetahui,

Ketua

Dewan Mahasiswa

Nama

NIM.



Nama

NIP.

Menyetujui,

Ketua Perwakilan Jurusan

Nama

NIP.

LEMBAR PENGESAHAN

DEMA YANG HANYA

MEMILIKI KETUA

PERWAKILAN JURUSAN



(Nama Organisasi)

(Nama Prodi)



LEMBAR PENGESAHAN


(BULAN ....-....) TAHUN ....





Tempat : .....

Mengetahui,

Menyetujui,

Ketua Jurusan

Nama

NIP.

a.n. Ketua Umum DPM

Bidang.....

Nama

NIM.

Ketua

Dewan Mahasiswa

Nama

NIM.

Ketua Prodi

D III/D IV ... (diisi nama prodi )

Nama

NIP.



Nama

NIP.

LEMBAR PENGESAHAN DEMA

BAGI PRODI YANG MEMILIKI

KAJUR + KAPRODI



(Nama Organisasi)

(Nama Prodi)



LEMBAR PENGESAHAN


(BULAN ....-....) TAHUN ....





Tempat : .....

Mengetahui,

Menyetujui,


Nama

NIP.

a.n. Ketua Umum DPM

Bidang.....

Nama

NIM.

Ketua

Dewan Mahasiswa

Nama

NIM.

Ketua Prodi

D III/D IV … (diisi nama prodi )

Nama

NIP.



Nama

NIP.



KAPRODI + PERWAKILAN

JURUSAN



(Nama Organisasi)

(Nama Prodi)



LEMBAR PENGESAHAN


(BULAN ....-....) TAHUN ....

(Nama Organisasi_Prodi_Jurusan)




Tempat : .....


Nama

NIP.

Ketua

Dewan Mahasiswa

Nama

NIM.

Mengetahui,

Gubernur

Himpunan Mahasiswa

Nama

NIM.



Nama

NIP.

a.n. Ketua Umum DPM

Bidang.....

Nama

NIM.

Menyetujui,

LEMBAR PENGESAHAN

HIMA YANG HANYA

ADA KAJUR



(Nama Organisasi)

(Nama Prodi)



LEMBAR PENGESAHAN


(BULAN ....-....) TAHUN ....





Tempat : .....

Ketua

Dewan Mahasiswa

Nama

NIM.

Mengetahui,

Gubernur

Himpunan Mahasiswa

Nama

NIM.



Nama

NIP.

a.n. Ketua Umum DPM

Bidang...

Nama

NIM.

Menyetujui,


Nama

NIP.

LEMBAR PENGESAHAN

HIMA YANG HANYA

ADA KETUA

PERWAKILAN JURUSAN



(Nama Organisasi)

(Nama Prodi)



LEMBAR PENGESAHAN


(BULAN ....-....) TAHUN ....





Tempat : .....

Menyetujui,

Ketua Jurusan

Nama

NIP.

Ketua Prodi

D III / D IV….(diisi nama prodi)

Nama

NIP.

Ketua

Dewan Mahasiswa

Nama

NIM.

Mengetahui,

Gubernur

Himpunan Mahasiswa

Nama

NIM.



Nama

NIP.

a.n. Ketua Umum DPM

Bidang.....

Nama

NIM.

LEMBAR PENGESAHAN HIMA


KAJUR + KAPRODI



(Nama Organisasi)

(Nama Prodi)



LEMBAR PENGESAHAN


(BULAN ....-....) TAHUN ....





Tempat : .....

Menyetujui,


Nama

NIP.

Ketua Prodi

D III / D IV….(diisi nama prodi)

Nama

NIP.

Ketua

Dewan Mahasiswa

Nama

NIM.

Mengetahui,

Gubernur

Himpunan Mahasiswa

Nama

NIM.

Koordinator Kemahasiswaan


Nama

NIP.

a.n. Ketua Umum DPM

Bidang....

Nama

NIM.




JURUSAN



(Nama Organisasi)

(Nama Prodi)



LEMBAR PENGESAHAN


(BULAN ....-....) TAHUN ....

(Nama UKM)




Tempat : .....

Mengetahui,

Ketua Umum


Nama

NIM.

Presiden BEM


Nama

NIM.

Ketua

Unit Kegiatan Mahasiswa

Nama

NIM.

Ka. Subbag. Kemahasiswaan,



Nama

NIP.

Pembina....( Nama UKM)

Nama

NIP.

Menyetujui,

Direktur


Nama

NIP.

LEMBAR

PENGESAHAN UKM



(Nama Organisasi)

(Nama Prodi)



LEMBAR PENGESAHAN


(BULAN ....-....) TAHUN ....

(Nama KKM)




Tempat : .....

Mengetahui,

Gubernur

Himpunan Mahasiswa

Nama

NIM.

Ketua


Nama

NIM.

Pembina... ( diisi nama KKM )

Nama

NIP.

Menyetujui,

Ketua Jurusan/ Ketua Perwakilan Jurusan

Nama

NIP.

LEMBAR

PENGESAHAN

KKM



(Nama Organisasi)

(Nama Prodi)



BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

(Berisikan hal-hal yang melatarbelakangi program kerja tersebut dan merupakan

penjelasan singkat mengenai program kerja yang telah dijalankan)

B. LANDASAN KEGIATAN

(Berisikan hal-hal yang menjadi landasan terselenggaranya program kerja tersebut.

Seperti PPOM, AD/ART, maupun rapat koordinasi antar organisasi mahasiswa)

C. TUJUAN

(Memuat tujuan kegiatan , dilengkapai dengan sasaran kegiatan dan indikator

kesuksesan dari kegiatan yang dijalankan)

D. VISI

(diisikan visi setiap organisasi)

E. MISI

(diisi misi setiap organisasi)

F. MOTTO

“Disiplin diri, raih prestasi, sehat semua, mendunia”



(Nama Organisasi)

(Nama Prodi)



BAB II

ISI

A. SUSUNAN KEPENGURUSAN_NAMA ORGANISASI_TAHUN

Pelindung : Direktur Poltekkes Kemenkes Semarang/Kajur/Kaprodi

(Sertakan nama+NIP)

*Nama Pelindung Cetak Tebal

Penasehat : Wadir III /Kemahasiswaan Prodi/ Jurusan

(Sertakan nama+NIP)

*Nama Penasehat Cetak Tebal

Pembina : Kabag.Akademik dan Umum dan Ka. Subbag. Kemahasiswaan,

Alumni, dan Kerjasama/ Pembina UKM/ Kemahasiswaan

Prodi/Jurusan

*Nama Pembina Cetak Tebal

Ketua Umum DPM/ Presiden BEM/Ketua Dema/Gubernur Hima/Ketua UKM:

(Sertakan nama+NIM)

.

.

.

Dan seterusnya

.



(Nama Organisasi)

(Nama Prodi)



B. RENCANA ANGGARAN DAN PROGRAM KERJA PERIODE__ I/II/III

(menyesuaikan dengan periode pembuatan RAPK)_NAMA ORGANISASI_PRODI

I. DANA UMUM

(berisi dana apa saja yang dibutuhkan untuk kesekretariatan, uang dinas ketua,

dll) (tabel berbentuk landscape, tabel terlampir pada file RAPK landscape)

II. DANA PROGRAM KERJA

(tabel berbentuk landscape, tabel terlampir pada file RAPK landscape)

III. TOTAL DANA ANGGARAN RAPK

(tabel berbentuk landscape, tabel terlampir pada file RAPK landscape)

C. PARLEMENTARY ORDER DAN PARLEMENTARY NOTES ( Hanya untuk BEM )

I. Parlementary Order



(Nama Organisasi)

(Nama Prodi)



II. Parlementary Notes



(Nama Organisasi)

(Nama Prodi)



BAB III

PENUTUP

(Berisi kata-kata penting sebagai penutup RAPK)

Demikian proposal Rencana Anggaran dan program kerja ini dibuat


(Nama Organisasi)(Nama Prodi)



B. RENCANA ANGGARAN DAN PROGRAM KERJA PERIODE__ I/II/III (menyesuaikan dengan periode pembuatan

RAPK)_NAMA ORGANISASI_PRODI

I. DANA UMUM

(berisi dana apa saja yang dibutuhkan untuk kesekretariatan, uang dinas ketua, dll)

No. Nama kegiatan Anggaran Penanggungjawab

1

TOTAL

II. DANA PROGRAM KERJA

No Kementerian/

Divisi/

Komisi

Nama Kegiatan Tujuan

Kegiatan

Sasaran Waktu

Pelaksanaan

Anggaran Penanggung jawab

(diisi ketua panitia)

1.





III. TOTAL DANA ANGGARAN RAPK

NO DANA JUMLAH

1. UMUM Rp

2. PROGRAM KERJA Rp

TOTAL Rp

TOTAL

LAPORAN PERTANGGUNG JAWABAN

PROGRAM KERJA DAN ANGGARAN PROGRAM KERJA

PERIODE I/II/III (menyesuaikan periode pembuatan LPJ)_(BULAN...-

...)_TAHUN….





(Tahun Pembuatan)

SEMUA TULISAN

WAJIB BERWARNA

HITAM



(Nama Organisasi)

(Nama Prodi)


LPJ Periode I/II/III .... (Organisasi_Nama Prodi_Tahun Pembuatan)

LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN PROGRAM KERJA DAN ANGGARAN

PROGRAM KERJA PERIODE I/II/III (menyesuaikan periode pembuatan

LPJ)_(BULAN...-...)_TAHUN….



Laporan pertanggungjawaban ini disahkan pada :


Tempat : .....


Kerjasama


Nama

NIP.

Ketua Umum


Nama

NIM.

Mengetahui,

Wakil Direktur III


Nama

NIP.

Menyetujui,

Direktur


Nama

NIP.

LEMBAR

PENGESAHAN

DPM



(Nama Organisasi)

(Nama Prodi)



LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN PERTANGGUNG JAWABAN PROGRAM KERJA DAN ANGGARAN







Tempat : .....

Pelaksana,

Ketua Umum


Nama

NIM.

Presiden


Nama

NIM.

Mengetahui,

Wakil Direktur III


Nama

NIP.




Nama

NIP.

Menyetujui,

Direktur


Nama

NIP.

LEMBAR

PENGESAHAN

BEM



(Nama Organisasi)

(Nama Prodi)



LEMBAR PENGESAHAN




(Nama Organisasi_Prodi_jurusan)




Tempat : .....

a.n. Ketua Umum DPM

Bidang.....

Nama

NIM.

Mengetahui,

Ketua

Dewan Mahasiswa

Nama

NIM.



Nama

NIP.

Menyetujui,


Nama

NIP.

LEMBAR

PENGESAHAN DEMA

(YANG HANYA

MEMILIKI KAJUR)



(Nama Organisasi)

(Nama Prodi)



LEMBAR PENGESAHAN




(Nama Organisasi_ Prodi_Jurusan)




Tempat : .....

a.n. Ketua Umum DPM

Bidang.....

Nama

NIM.

Mengetahui,

Ketua

Dewan Mahasiswa

Nama

NIM.



Nama

NIP.

Menyetujui,


Nama

NIP.

LEMBAR PENGESAHAN

DEMA YANG HANYA

MEMILIKI KETUA

PERWAKILAN JURUSAN



(Nama Organisasi)

(Nama Prodi)



LEMBAR PENGESAHAN








Tempat : .....

Mengetahui,

Menyetujui,

Ketua Jurusan

Nama

NIP.

a.n. Ketua Umum DPM

Bidang....

Nama

NIM.

Ketua

Dewan Mahasiswa

Nama

NIM.

Ketua Prodi

D III/D IV ... (diisi nama prodi)

Nama

NIP.

Koordinator kemahasiswaan,


Nama

NIP.



KAJUR + KAPRODI



(Nama Organisasi)

(Nama Prodi)



LEMBAR PENGESAHAN








Tempat : .....

Mengetahui,

Menyetujui,


Nama

NIP.

a.n. Ketua Umum DPM

Bidang.....

Nama

NIM.

Ketua

Dewan Mahasiswa

Nama

NIM.

Ketua Prodi

D III/D IV ... (diisi nama prodi)

Nama

NIP.



Nama

NIP.




JURUSAN



(Nama Organisasi)

(Nama Prodi)



LEMBAR PENGESAHAN








Tempat : .....

Ketua Jurusan

Nama

NIP.

Ketua

Dewan Mahasiswa

Nama

NIM.

Mengetahui,

Gubernur

Himpunan Mahasiswa

Nama

NIM.



Nama

NIP.

a.n. Ketua Umum DPM

Bidang.....

Nama

NIM.

Menyetujui,

LEMBAR PENGESAHAN

HIMA YANG HANYA

ADA KAJUR



(Nama Organisasi)

(Nama Prodi)



LEMBAR PENGESAHAN








Tempat : .....

Ketua

Dewan Mahasiswa

Nama

NIM.

Mengetahui,

Gubernur

Himpunan Mahasiswa

Nama

NIM.



Nama

NIP.

a.n. Ketua Umum DPM

Bidang.....

Nama

NIM.

Menyetujui,


Nama

NIP.

LEMBAR PENGESAHAN

HIMA YANG HANYA

ADA KETUA

PERWAKILAN JURUSAN



(Nama Organisasi)

(Nama Prodi)



LEMBAR PENGESAHAN








Tempat : .....

Menyetujui,

Ketua Jurusan

Nama

NIP.

Ketua Prodi

D III / D IV… (diisi nama prodi)

Nama

NIP.

Ketua

Dewan Mahasiswa

Nama

NIM.

Mengetahui,

Gubernur

Himpunan Mahasiswa

Nama

NIM.



Nama

NIP.

a.n. Ketua Umum DPM

Bidang.....

Nama

NIM.



KAJUR + KAPRODI



(Nama Organisasi)

(Nama Prodi)



LEMBAR PENGESAHAN








Tempat : .....

Menyetujui,


Nama

NIP.

Ketua Prodi


Nama

NIP.

Ketua

Dewan Mahasiswa

Nama

NIM.

Mengetahui,

Gubernur

Himpunan Mahasiswa

Nama

NIM.



Nama

NIP.

a.n. Ketua Umum DPM

Bidang.....

Nama

NIM.




JURUSAN



(Nama Organisasi)

(Nama Prodi)



LEMBAR PENGESAHAN




(Nama UKM)




Tempat : .....

Mengetahui,

Ketua Umum


Nama

NIM.

Presiden


Nama

NIM.

Ketua


Nama

NIM.




Nama

NIP.

Pembina (nama UKM)

Nama

NIP.

Menyetujui,

Direktur


Nama

NIP.

LEMBAR

PENGESAHAN

UKM



(Nama Organisasi)

(Nama Prodi)



LEMBAR PENGESAHAN




(Nama KKM)




Tempat : .....

Mengetahui,

Gubernur

Himpunan Mahasiswa

Nama

NIM.

Ketua


Nama

NIM.

Pembina (nama KKM)

Nama

NIP.

Menyetujui,

Ketua Jurusan/Ketua Perwakilan Jurusan

Nama

NIP.

LEMBAR PENGESAHAN

KKM



(Nama Organisasi)

(Nama Prodi)



BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

(Berisikan hal-hal yang melatarbelakangi program kerja tersebut dan merupakan



(Berisikan hal-hal yang menjadi landasan terselenggaranya program kerja tersebut.

Seperti PPOM, AD/ART, maupun rapat koordinasi antar organisasi mahasiswa)

C. TUJUAN



D. VISI

(diisi visi setiap organisasi)

E. MISI


F. MOTTO




(Nama Organisasi)

(Nama Prodi)



BAB II

ISI



(Sertakan nama+NIP)


Penasehat : Wakil Direktur III / Kemahasiswaan Jurusan/Prodi

(Sertakan nama+NIP)



Alumni, dan Kerjasama / Pembina UKM/ Kemahasiswaan

Prodi/Jurusan

(Sertakan nama+NIP)



(Sertakan nama+NIM)

.

.

.

Dan seterusnya

.



(Nama Organisasi)

(Nama Prodi)



B. REALISASI PROGRAM KERJA_PERIODE I/II/III (menyesusaikan dengan

periode pembuatan LPJ)_NAMA ORGANISASI_PRODI

BULAN JANUARI 2020 (Dibuat laporan perbulannya)

*semua program kerja yang ada pada bulan tersebut disebutkan, baik sudah

terlaksana maupun belum terlaksana. Sertakan juga alasan mengapa program kerja

belum dapat terlaksana

No Kementerian/

Divisi/

Komisi

Nama

Kegiatan

Waktu

dan

Tempat

Keterangan

(penggambaran

scr singkat

acara brlgsg,

dpt berupa

hambatan &

evaluasi acara)

Dana

(total dana yang

digunakan

untuk keg tsb

dan di sertakan

sumberdananya)

Penanggungjawab

(diisi ketua

panitia)

1. Terlaksana /

tidak terlaksana

(harus ada )

Tidak ada

hambatan atau

ada hambatan

yaitu kurangnya

transportasi

Keterangan : *jika ada tambahan informasi, misalnya jika ada program kerja di periode I yang

akan terlaksana pada periode II

BULAN FEBRUARI 2020 (Dibuat berbeda tabel jika dilaksanakan pada bulan yang

berbeda)

No Divisi Nama

Kegiatan

Waktu

dan

Tempat

Kendala /

Hambatan

Dana Penannggung

jawab



(Nama Organisasi)

(Nama Prodi)



Keterangan : ......

C. LAPORAN REALISASI ANGGARAN PERIODE__

I. Pemasukan

(berisi dari mana saja bantuan dana yang di dapat, seperti IOM, sponsor,

dana Jurusan, dll)

No. Pemasukan Anggaran (Rp)

(dana yang

direncanakan)

Realisasi

(dana yang

didapatkan)

Lebih / Kurang

1 IOM 10.000.000,00 100.000,00

2 Dana lainnya (misal

sponsor, iuran, kas, dll)

TOTAL

II. Pengeluaran

Bulan No Tgl Debet (Rp) Kredit

(Rp)

Saldo (Rp) Keterangan

IOM Dana

Lain

(Sponsor,

iuran, kas,

dll)

Januari

1. Rp100.000,00

2. Rp. 10.000,00

Februari 1.



(Nama Organisasi)

(Nama Prodi)



2.

TOTAL

___ Total debit

___ Total kredit

___ Sisa saldo



(Nama Organisasi)

(Nama Prodi)



LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI

PERIODE I/II/III (sesuai dengan pelaksanaan kegiatan)

NAMA ORGANISASI_PRODI

2020

(tabel terlampir pada file RTL Periode)



(Nama Organisasi)

(Nama Prodi)



BAB III

PENUTUP

(Berisi kata-kata penting sebagai penutup LPJ)

Demikian laporan pertanggungjawaban kegiatan ini dibuat dengan sebenar-benarnya ....



(Nama Organisasi)

(Nama Prodi)



Lampiran I

(berisi lampiran nota-nota yang menggunakan dana IOM, sesuaikan penempatan nota dan

setiap lembar lampiran I diberi tanda tangan bendahara DPM/BEM/Dema/Hima/UKM)

Contoh :

1. Kesekretariatan

Nota 1. Print + Jilid Proposal = Rp17.000,00

Nota 2. Print + Jilid Proposal (Revisi) = Rp8.000,00

Nota 3. Print Surat Undangan = Rp8.700,00

Nota 4. Print Proposal Pengajuan = Rp8.500,00

Nota 5. Print Surat Peminjaman = Rp2.500,00

Jumlah : Rp44.700,00

--dst.

Nota 1. ......

Nota 2. ......

Nota 3. ......

LAPORAN PERTANGGUNG JAWABAN

PROGRAM KERJA DAN ANGGARAN PROGRAM KERJA

PERIODE 1 TAHUN

Periode_Tahun





(Tahun Pembuatan)

SEMUA TULISAN

WAJIB BERWARNA

HITAM



(Nama Organisasi)

(Nama Prodi)


LPJ Periode 1 Tahun .... (Organisasi_Nama Prodi_Tahun Pembuatan)

LEMBAR PENGESAHAN


PENDAPATAN BELANJA PERIODE 1 TAHUN





Tempat : .....


Kerjasama


Nama

NIP.

Ketua Umum


Nama

NIM.

Mengetahui,

Wakil Direktur III


Nama

NIP.

Menyetujui,

Direktur


Nama

NIP.

LEMBAR

PENGESAHAN

DPM



(Nama Organisasi)

(Nama Prodi)



LEMBAR PENGESAHAN







Tempat : .....

Pelaksana,

Ketua Umum


Nama

NIM.

Presiden


Nama

NIM.

Mengetahui,




Nama Nama

NIP. NIP.

Menyetujui,

Direktur


Nama

NIP.

LEMBAR

PENGESAHAN

BEM



(Nama Organisasi)

(Nama Prodi)



LEMBAR PENGESAHAN







Tempat : .....

a.n. Ketua Umum DPM

Bidang.....

Nama

NIM.

Mengetahui,

Ketua

Dewan Mahasiswa

Nama

NIM.



Nama

NIP.

Menyetujui,


Nama

NIP.

LEMBAR

PENGESAHAN DEMA

(YANG HANYA

MEMILIKI KAJUR)



(Nama Organisasi)

(Nama Prodi)



LEMBAR PENGESAHAN







Tempat : .....

a.n. Ketua Umum DPM

Bidang.....

Nama

NIM.

Mengetahui,

Ketua

Dewan Mahasiswa

Nama

NIM.



Nama

NIP.

Menyetujui,


Nama

NIP.

LEMBAR PENGESAHAN

DEMA YANG HANYA

MEMILIKI KETUA

PERWAKILAN JURUSAN



(Nama Organisasi)

(Nama Prodi)



LEMBAR PENGESAHAN







Tempat : .....

Mengetahui,

Menyetujui,

Ketua Jurusan

Nama

NIP.

a.n. Ketua Umum DPM

Bidang.....

Nama

NIM.

Ketua

Dewan Mahasiswa

Nama

NIM.

Ketua Prodi

D III/D IV … (diisi nama prodi)

Nama

NIP.



Nama

NIP.



KAJUR + KAPRODI



(Nama Organisasi)

(Nama Prodi)



LEMBAR PENGESAHAN







Tempat : .....

Mengetahui,

Menyetujui,


Nama

NIP.

a.n. Ketua Umum DPM

Bidang.....

Nama

NIM.

Ketua

Dewan Mahasiswa

Nama

NIM.

Ketua Prodi

D III/D IV … (diisi nama prodi)

Nama

NIP.



Nama

NIP.




JURUSAN



(Nama Organisasi)

(Nama Prodi)



LEMBAR PENGESAHAN







Tempat : .....

Ketua Jurusan

Nama

NIP.

Ketua

Dewan Mahasiswa

Nama

NIM.

Mengetahui,

Gubernur

Himpunan Mahasiswa

Nama

NIM.



Nama

NIP.

a.n. Ketua Umum DPM

Bidang.....

Nama

NIM.

Menyetujui,

LEMBAR PENGESAHAN

HIMA YANG HANYA

ADA KAJUR



(Nama Organisasi)

(Nama Prodi)



LEMBAR PENGESAHAN







Tempat : .....

Ketua

Dewan Mahasiswa

Nama

NIM.

Mengetahui,

Gubernur

Himpunan Mahasiswa

Nama

NIM.

Koordinator Kemahasiswaan


Nama

NIP.

a.n. Ketua Umum DPM

Bidang.....

Nama

NIM.

Menyetujui,


Nama

NIP.

LEMBAR PENGESAHAN

HIMA YANG HANYA

ADA KETUA

PERWAKILAN JURUSAN



(Nama Organisasi)

(Nama Prodi)



LEMBAR PENGESAHAN







Tempat : .....

Menyetujui,

Ketua Jurusan

Nama

NIP.

Ketua Prodi


Nama

NIP.

Ketua

Dewan Mahasiswa

Nama

NIM.

Mengetahui,

Gubernur

Himpunan Mahasiswa

Nama

NIM.



Nama

NIP.

a.n. Ketua Umum DPM

Bidang.....

Nama

NIM.



KAJUR + KAPRODI



(Nama Organisasi)

(Nama Prodi)



LEMBAR PENGESAHAN







Tempat : .....

Menyetujui,


Nama

NIP.

Ketua Prodi


Nama

NIP.

Ketua

Dewan Mahasiswa

Nama

NIM.

Mengetahui,

Gubernur

Himpunan Mahasiswa

Nama

NIM.



Nama

NIP.

a.n. Ketua Umum DPM

Bidang.....

Nama

NIM.




JURUSAN



(Nama Organisasi)

(Nama Prodi)



LEMBAR PENGESAHAN



(Nama UKM)




Tempat : .....

Mengetahui,

Ketua Umum


Nama

NIM.

Presiden


Nama

NIM.

Ketua


Nama

NIM.




Nama

NIP.

Pembina (nama UKM)

Nama

NIP.

Menyetujui,

Direktur


Nama

NIP.

LEMBAR

PENGESAHAN

UKM



(Nama Organisasi)

(Nama Prodi)



LEMBAR PENGESAHAN



(Nama KKM)




Tempat : .....

Mengetahui,

Gubernur

Himpunan Mahasiswa

Nama

NIM.

Ketua

Kelompok Kegiatan Mahasiswa

Nama

NIM.

Pembina (nama KKM)

Nama

NIP.

Menyetujui,

Ketua jurusan/perwkilan jurusan

Nama

NIP.

LEMBAR PENGESAHAN

KKM



(Nama Organisasi)

(Nama Prodi)



BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

(Berisikan hal-hal yang melatarbelakangi dibuatnya laporan pertanggungjawaban dan

merupakan penjelasan singkat mengenai program kerja yang telah dijalankan)


(Berisikan hal-hal yang menjadi landasan terselenggaranya kegiatan yang telah

dijalankan. Seperti PPOM, AD/ART, maupun rapat koordinasi antar organisasi

mahasiswa)

C. TUJUAN



D. VISI


E. MISI


F. MOTTO




(Nama Organisasi)

(Nama Prodi)



BAB II

ISI



(Sertakan nama+NIP)



(Sertakan nama+NIP)




Prodi/Jurusan



(Sertakan nama+NIM)

.

.

.

Dan seterusnya

.



(Nama Organisasi)

(Nama Prodi)



B. REALISASI PROGRAM KERJA_PERIODE 1 TAHUN_NAMA

ORGANISASI_PRODI

(Dibuat laporan perbulannya)

BULAN JANUARI 2020

*semua program kerja yang ada pada bulan tersebut disebutkan, baik yang sudah

terlaksana maupun yang belum terlaksana. Sertakan juga alasan mengapa program kerja

belum dapat terlaksana. Perlu diperhatikan, program kerja yang tidak terlaksana

diketik dengan FONT COLOUR MERAH.

N

o.

Komisi

/Divisi/

Kemen

terian

Nama

Kegiatan

Waktu &

Tempat Keterangan Dana

Penanggung

Jawab

Keterangan :

BULAN FEBRUARI 2020

N

o.

Komisi

/Divisi/

Kemen

terian

Nama

Kegiatan

Waktu &


Penanggung

Jawab

Keterangan :

BULAN MARET 2020

N

o.

Komisi

/Divisi/

Kemen

terian

Nama

Kegiatan

Waktu &


Penanggung

Jawab

Keterangan :

BULAN APRIL 2020

N

o.

Komisi

/Divisi/

Kemen

terian

Nama

Kegiatan

Waktu &


Penanggung

Jawab

Keterangan :



(Nama Organisasi)

(Nama Prodi)



BULAN MEI 2020

N

o.

Komisi

/Divisi/

Kemen

terian

Nama

Kegiatan

Waktu &


Penanggung

Jawab

Keterangan :

BULAN JUNI 2020

N

o.

Komisi

/Divisi/

Kemen

terian

Nama

Kegiatan

Waktu dan


Penanggung

Jawab

Keterangan :

BULAN JULI 2020

N

o.

Komisi

/Divisi/

Kemen

terian

Nama

Kegiatan

Waktu dan


Penanggung

Jawab

Keterangan :

BULAN AGUSTUS 2020

N

o.

Komisi

/Divisi/

Kemen

terian

Nama

Kegiatan

Waktu dan


Penanggung

Jawab

Keterangan :

BULAN SEPTEMBER 2020

N

o.

Komisi

/Divisi/

Kemen

terian

Nama

Kegiatan

Waktu &


Penanggung

Jawab



(Nama Organisasi)

(Nama Prodi)



Keterangan :

BULAN OKTOBER 2020

N

o.

Komisi

/Divisi/

Kemen

terian

Nama

Kegiatan

Waktu dan


Penanggung

Jawab

Keterangan :

BULAN NOVEMBER 2020

N

o.

Komisi

/Divisi/

Kemen

terian

Nama

Kegiatan

Waktu dan


Penanggung

Jawab

Keterangan :

BULAN DESEMBER 2020

N

o.

Komisi

/Divisi/

Kemen

terian

Nama

Kegiatan

Waktu dan


Penanggung

Jawab

Keterangan :

C. LAPORAN REALISASI ANGGARAN 1 TAHUN

Bulan Tanggal Debit (Rp) Kredit (Rp) Saldo (Rp) Keterangan

Januari

Februari

Maret

April



(Nama Organisasi)

(Nama Prodi)



Mei

Juni

Juli

Agustus

September

Oktober

November

Desember

TOTAL

Total Debit

Total Kredit

Total Saldo



(Nama Organisasi)

(Nama Prodi)



D. LAPORAN DATA INVENTARIS BARANG

NO Nama Barang Jumlah Keterangan

1. Kamera Canon 570 1 Baik

Keterangan:

Kriteria barang yang dibeli oleh DPM, BEM, Dema, Hima bukan merupakan barang hasil

pemberian direktorat atau pengurus jurusan/ dibeli sendiri.

Kolom keterangan berisi kondisi/ keadaan barang tersebut.



(Nama Organisasi)

(Nama Prodi)



LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI


2020

(tabel terlampir pada file RTL Tahunan)



(Nama Organisasi)

(Nama Prodi)



BAB III

PENUTUP

(Berisi kata-kata penting sebagai penutup LPJ)

Demikian laporan pertanggungjawaban kegiatan ini dibuat dengan sebenar-benarnya ....



(Nama Organisasi)

(Nama Prodi)



Lampiran I

(Berisi dokumentasi kegiatan)

TUTUP BUKU TAHUNAN

ANGGARAN PROGRAM KERJA

PERIODE 1 TAHUN


2020



(Nama Organisasi)

(Tahun Pembuatan)

SEMUA TULISANWAJIB

BERWARNAHITAM

KELUARGA BESAR MAHASISWAPOLTEKKES KEMENKES SEMARANG



TBT Periode 1 Tahun .... (Organisasi_Nama Prodi_Tahun Pembuatan)

LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN TUTUP BUKU TAHUNAN ANGGARAN PENDAPATAN BELANJA

PERIODE 1 TAHUN





Tempat : .....

Pelaksana,

Ketua Umum


NamaNIM.

Presiden


NamaNIM.

Mengetahui,




Nama NamaNIP. NIP.

Menyetujui,

Direktur


NamaNIP.





BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

(Berisikan hal-hal yang melatarbelakangi dibuatnya tutup buku tahunan dan merupakan



(Berisikan hal-hal yang menjadi landasan terselenggaranya kegiatan yang telah

dijalankan. Seperti PPOM, AD/ART, maupun rapat koordinasi antar organisasi

mahasiswa)

C. TUJUAN



D. VISI


E. MISI


F. MOTTO






BAB II

ISI



(Sertakan nama+NIP)



(Sertakan nama+NIP)




Prodi/Jurusan


Presiden Badan Eksekutif Mahasiswa :

(Sertakan nama+NIM)

.

.

.

Dan seterusnya

.





B. LAPORAN REALISASI ANGGARAN 1 TAHUN

Bulan Program

Kerja

Tanggal Debit

(Rp)

Kredit

(Rp)

Saldo

(Rp)

Keterangan

Januari

Februari

Maret

April

Mei

Juni

Juli

Agustus

September

Oktober

November

Desember

TOTAL

Total Debit

Total Kredit

Total Saldo





C. LAPORAN DATA INVENTARIS BARANG

NO Nama Barang Jumlah Keterangan

1. Kamera Canon 570 1 Baik

Keterangan:

Kriteria barang yang dibeli oleh Badan Eksekutif Mahasiswa bukan merupakan barang hasil

pemberian direktorat.

Kolom keterangan berisi kondisi/ keadaan barang tersebut.





BAB III

PENUTUP

(Berisi kata-kata penting sebagai penutup TBT)

Demikian Tutup Buku Tahunan kegiatan ini dibuat dengan sebenar-benarnya ....

LEMBARMONITORING DAN EVALUASI



2020

KOMISI : ( diisikan berdasarkan komisi yang melaksanakan kegiatan)

No Jenis Kegiatan Hasil Kegiatan Kendala RTL

SEMUA TULISANWAJIB

BERWARNAHITAM

RTL DPM




2020

KEMENTERIAN : ( diisikan berdasarkan kementerian yang melaksanakan kegiatan)


SEMUA TULISANWAJIB

BERWARNAHITAM

RTL BEM




2020



SEMUA TULISANWAJIB

BERWARNAHITAM

RTL DEMA




2020

DIVISI : ( diisikan berdasarkan divisi yang melaksanakan kegiatan)


SEMUA TULISANWAJIB

BERWARNAHITAM

RTL HIMA




2020



SEMUA TULISANWAJIB

BERWARNAHITAM

RTL UKM




2020



SEMUA TULISANWAJIB

BERWARNAHITAM

RTL KKM



2020


No Periode Jenis Kegiatan Hasil Kegiatan Kendala RTL

SEMUA TULISANWAJIB

BERWARNAHITAM

RTL DPM



2020

KEMENTERIAN : ( diisikan berdasarkan kementerian yang melaksanakan kegiatan)


SEMUA TULISANWAJIB

BERWARNAHITAM

RTL BEM



2020



SEMUA TULISANWAJIB

BERWARNAHITAM

RTL DEMA



2020



SEMUA TULISANWAJIB

BERWARNAHITAM

RTL HIMA



2020



SEMUA TULISANWAJIB

BERWARNAHITAM

RTL UKM



2020



SEMUA TULISANWAJIB

BERWARNAHITAM

RTL KKM

peraturan ketua umum dewan permusyawaratan …

Documents