PERATURAN INTERNAL RUMAH SAKIT (HOSPITAL BYLAWS) RUMAH SAKIT MARNAINI ASRI

2012

PT RUMAH SAKIT MARNAINI ASRIJl. Dr. Moh. HATTA No. 59 Telp. (0751) 24575 841104ANDURING PADANG 25151

PT RUMAH SAKIT MARNAINI ASRIJl. Dr. Moh. HATTA No. 59 Telp. (0751) 24575 841104ANDURING PADANG 25151

KEPUTUSAN PRESIDEN KOMISARIS PT RUMAH SAKIT MARNAINI ASRINo. 002 /SKep-PTRSMA/VI/2012

TENTANGPERATURAN INTERNAL RUMAH SAKIT (HOSPITAL BYLAWS) RUMAH SAKIT MARNAINI ASRI

PRESIDEN KOMISARIS PT RUMAH SAKIT MARNAINI ASRI

Menimbang : a. bahwa hubungan kerja antara pemilik, Direktur dan pengelola perlu diatur dalam peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital ByLaws)b. bahwa Hospital by Laws perlu ditetapkan dengan keputusan Presiden Komisaris PT Rumah Sakit Marnaini Asri.

Mengingat : 1. UU No.36 tahun 2009 tentang Kesehatan2. UU No.44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit3. SK Menkes 772/Menkes/SK/IV/2002 tentang Pedoman Internal Rumah Sakit.4. Peraturan Menkes 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang penyelenggaraan komite medik di Rumah Sakit.5. SK Presiden komisaris PT. Rumah Sakit Marnaini Asri No. 001/SKep-PTRSMA/VI/2010 tentang SOTK Rumah Sakit.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : Pertama : Keputusan Presiden Komisaris PT Rumah Sakit Marnaini Asri tentang Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital byLaws) Rumah Sakit Marnaini AsriKedua:Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital byLaws) Rumah Sakit Marnaini Asri sebagaimana terlampir pada keputusan ini.Ketiga :Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan ditinjau kembali bila dikemudian hari terdapat kekeliruan untuk dilakukan perbaikanDitetapkan di PadangPada tanggal, 09 Juni 2012 Presiden Komisaris RS. Marnaini Asri

Hj. Marnaini Asri

Lampiran : SK Presiden Komisaris PT Rumah Sakit Marnaini AsriNo. 002 /SKep-PTRSUMA/VI/2012Tentang Peraturan Internal Rumah Sakit Marnaini Asri

BAB IPENDAHULUANDalam upaya menjawab tantangan meningkatkan pelayanan kesehatan masyarakat Sumatera Barat khususnya di kota Padang, pada tahun 1995 telah didirikan Klinik Bersalin ASRI di Kelurahan Anduring Kecamatan Kuranji Kota Padang, pada tahun 2000 terjadi peningkatan dari klinik Bersalin menjadi Rumah Bersalin ASRI. Seiring dengan peningkatan pelayanan medis yang dilakukan oleh Rumah Bersalin ini dari tahun ke tahun telah memberikan inspirasi bagi pihak pengelola untuk mengembangkan diri maka pada tahun 2002 rumah sakit bersalin ini ditingkatkan menjadi Rumah Sakit Umum ASRI melalui surat keputusan Kepala Dinas Kesehatan dan Kesejahteraan Sosial Provinsi Sumatera Barat nomor : FM.03.03.8316.IX.2002 tanggal 10 September 2002. Pada awalnya Rumah Sakit ini berada dibawah Yayasan ASRI, disebabkan oleh perubahan kebijakan pemerintah tentang Yayasan, dilakukan perubahan menjadi PT Rumah Sakit Marnaini Asri, sesuai dengan akte Notaris No.27 tanggal 30 Juni 2008. Izin penyelenggaraan rumah sakit sesuai dengan SK Menkes RI Nomor : YM.02.04.2.2.306 tanggal 30 Januari 2004 yang berlaku untuk 5 tahun (30 Januari 2004 sampai 30 Januari 2009) dan surat izin sementara penyelenggaraan rumah sakit yang dikeluarkan oleh Dinas Kesehatan Kota Padang No. 1183/Regdit-P.SDM/DKK/VII/2011 .Rumah Sakit telah mempunyai Gedung yang cukup megah 2 lantai dengan jumlah tempat tidur, pelayanan yang diberikan adalah pelayanan rawat jalan, gawat darurat, rawat inap, laboratorium, farmasi, tindakan medis, kebidanan dan bedah.Dirumah sakit ini sekarang telah ada Dokter konsulen kebidanan & penyakit kandungan, penyakit dalam, Bedah, Kes anak, THT, Patologi anatomi, dikelola oleh 80 orang tenaga.Untuk mengelola Rumah Sakit ini perlu dilengkapi dengan perangkat-perangkat hukum seperti, peraturan internal rumah sakit(hospital bylaws), peraturan internal staf medis (medical staff bylaws), keputusan-keputusan, peraturan-peraturan, kebijakan-kebijakan, standard prosedur operational (SPO)Dalam mengatur statute Rumah Sakit dibuat Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital byLaws) adalah merupakan anggaran rumah tangga rumah sakit yang mengatur tentang organisasi kedudukan, peran, tugas, kewajiban 3 unsur pokok Rumah Sakit yaitu : Pemilik, Direktur, Staf Medis Rumah Sakit yang merupakan triad atau tiga tungku sejarangan, sehingga perlu ada pengaturan yang jelas agar fungsi bisnis dan fungsi iptek dapat berjalan selaras, yang pada akhirnya dapat tercapainya efisiensi, efektifitas dan kualitas pelayanan. Pedoman yang digunakan menetapkan hospital bylaws adalah keputusan Menteri Kesehatan RI No. 772/MENKES/SK/VI/2002 tentang Pedoman Peraturan Internal Rumah Sakit. Pedoman Peraturan Internal Staf Medis (Medical Staf Bylaws), berdasarkan Peraturan Menkes No. 755/Menkes/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit dalam menyusun Hospital Bylaws ini bagian yang mengatur Staf Medis telah mengacu pada S.K Menteri Kesehatan tersebut diatas.

BAB IIKETENTUAN UMUMPasal 1

1. Pemilik : adalah pemilik Rumah Sakit yang tercantum pada akte pendirian Rumah Sakit.2. Direktur adalah direktur rumah sakit Marnaini Asri3. Komite medik adalah perangkat rumah sakit untuk menerapakan tata kekola klinis (clinical governance) agar staf medis di rumah sakit terjaga profesionalismenya melalui mekanisme kredensial, penjagaan mutu profesi medis, dan pemeliharaan etika dan displin profesi medis.4. Staf medis adalah dokter, dokter gigi, dokter spesialis, dan dokter gigi spesialis di rumah sakit.5. Peraturan internal staf medis (medical staff bylaws ) adalah aturan yang mengatur tata kelola klinis (clinical governance) untuk menjaga profesionalisame staf medis dirumah sakit.6. Kewenangan klinis (clinical appointment) adalah penugasan direktur rumah sakit kepada seorang staf medis untuk melakukan sekelompok pelayanan medis tertentu dalam lingkungan rumah sakit untuk suatu periode tertentu yang dilaksanakan berdasarkan penugasan klinis (clinical appointment).7. Penugasan klinis (clinical appoinment) adalah penugasan Direktur kepada seorang staf medis untuk melakukan sekelompok pelayanan medis dirumah sakit tersebut berdasarkan daftar kewenangan klinis yang telah ditetapkan baginya.8. Kredensial adalah proses evaluasi terhadap staf medis untuk menentukan kelayakan diberikan kewenangan klinis (clinical privilege)9. Rekredensial adalah proses reevaluasi terhadap staf medis yang telah memiliki kewenangan klinis (clinical privilege) untuk menentukan kelayakan pemberian kewenangan klinis tersebut.10. Audit medis adalah upaya evaluasi secara professional terhadap mutu pelayanan medis yang diberikan kepada pasien dengan menggunakan rekam medisnya yang dilaksanakanoleh profesi medis.11. Mitra bestari (peer group) adalah sekelompok staf medis dengan reputasi dan kompetensi profesi yang baik untuk menelaah segala hal yang terkait dengan profesi medis. 12. Peraturan internal rumah sakit (hospital bylaws) adalah aturan dasar yang mengatur tata cara penyelenggaraan rumah sakit meliputi peraturan internal korporasi dan peraturan internal staf medis.

13. Peraturan internal korporasi (corporate bylaws) adalah aturan yang mengatur tata kelola korporasi(corporate governance) terselenggara dengan baik melalui pengaturan hubungan antara pemilik, pengelola dan komite medik.14. Peraturan internal staf medis (medical staf bylaws) adalah aturan yang mengatur tata kelola klinis (clinical governance) untuk menjaga profesionalisme staf medis di rumah sakit.

BAB IIIKONSEP DASAR DAN PRINSIPPengertian, Fungsi, Tujuan dan ManfaatPasal 22.1. Pengertian Peraturan internal rumah sakit atau hospital bylaws adalah : Suatu produk hukum yang merupakan anggaran rumah tangga rumah sakit yang ditetapkan oleh pemilik rumah sakit. Peraturan internal rumah sakit mengatur : Organisasi pemilik Peran , tugas, dan kewenangan pemilik Peran, tugas dan kewenangan Direktur rumah sakit Organisasi staf medis Peran, tugas dan kewenangan staf medis2.2. Fungsi, Peraturan Internal Rumah SakitMengacu kepada pengertian peraturan internal rumah sakit diatas maka fungsi peraturan internal rumah sakit adalah : Sebagai acuan bagi pemilik rumah sakit dalam melakukan pengawasan rumah sakitnya. Sebagai acuan bagi Direktur rumah sakit dalam mengelola rumah sakit dan menyusun kebijakan yang bersifat teknis operasional. Sarana untuk menjamin efektifitas, efisiensi dan mutu. Sarana perlindungan hukum bagi semua pihak yang berkaitan dengan rumah sakit. Sebagai acuan bagi penyelesaian konflik dirumah sakit antara pemilik, Direktur rumah sakit dan staf medis. Untuk memenuhi persyaratan akreditasi rumah sakit.

2.3. Tujuan Peraturan Internal Rumah Sakit2.31. Tujuan Umum :Dimilikinya suatu tatanan peraturan dasar yang mengatur pemilik rumah sakit atau yang mewakili, Direktur rumah sakit dan tenaga medis sehingga penyelenggaraan rumah sakit dapat efektif, efisiensi dan berkualitas.2.32. Tujuan Khusus :a. Dimilikinya pedoman oleh rumah sakit dalam hubungannya dengan Pemilik, Direktur rumah sakit dan staf medis.b. Dimilikinya pedoman dalam pembuatan kebijakan teknis operasional rumah sakit.c. Dimilikinya pedoman dalam pengaturan staf medis.

2.4. Manfaat peraturan Internal rumah sakit2.41. Untuk rumah sakit RS memiliki acuan hukum dalam bentuk anggaran rumah tangga. RS memiliki kepastian hukum dalam pembagian kewenangan dan tanggung jawab baik eksternal maupun Internal yang dapat menjadi alat/sarana perlindungan hukum bagi RS atas tuntutan/gugatan. Menunjang persyaratan akreditasi RS Memiliki alat/sarana untuk meningkatkan mutu pelayanan RS. RS memiliki kejelasan arah dan tujuan dalam melaksanakan kegiatannya.2.42. Untuk pemilik Mengetahui tugas dan kewajibannya Acuan dalam menyelesaikan konflik Internal Acuan dalam menilai kinerja Direktur rumah sakit2.43. Untuk Direktur rumah sakit Memiliki acuan tentang batas kewenangan, hak, kewajiban dan tanggung jawab yang jelas sehingga memudahkan dalam menyelesaikan masalah yang timbul serta dapat menjaga hubungan serasi dan selaras Mempunyai pedoman resmi untuk menyusun kebijakan teknis operasional.2.44. Untuk staf medis Mengetahui tugas dan fungsi sebagai pemberi pelayanan medis menyusun standard pelayanan medis, standard prosedur operasional Menangani hal-hal yang berkaitan dengan etik kedokteran Menjaga mutu pelayanan medis2.45. Untuk pemerintah Mengetahui arah dan tujuan rumah sakit tersebut didirikan Acuan dalam menyelesaikan konflik dirumah sakit2.46. Untuk masyarakat Mengetahui visi, misi dan tujuan rumah sakit Mengetahui hak, dan kewajiban pasien.

BAB IVNAMA, PEMILIK DAN KEDUDUKANNama Rumah SakitPasal 3

Nama Rumah sakit : Rumah Sakit Umum Marnaini Asri

PemilikPasal 4

Pemilik Rumah Sakit : PT. RS. MARNAINI ASRI- Akte Notaris : PT Rumah Sakit Marnaini Asri No.27,30 Juni 2008. akte Notaris/ PPAT Muhamad Aliyan Prawita SH.- Izin Operasional : SK Menkes No. YM 02.04.22.306 tanggal 30 Januari 2004.

KedudukanPasal 5

Kedudukan : Jl. Dr. Moh Hatta No 59 Anduring Padang Telp (0751) 24575-841104 Padang 2515Pasal 6Logo Dan Atribut Rumah Sakit

1. Arti Logo Gambar logo M singkatan dari Marnaini Asri. Menggunakan warna merah artinya melambangkan suatu tekat dan semangat dalam memberikan pelayanan medis. Lingkaran menandakan RSU. Marnaini Asri dan petugas medis, penunjang medis dan umum berada dalam satu kesatuan.2. Atribut RSU. Marnaini Asri Medis: Jas warna putih Tenaga keperawatan : Perempuan : Senin, Selasa, Rabu, Kamis : Hijau Toska Jumat, Sabtu, Minggu: Putih Laki-laki Senin Minggu: Putih

Tenaga Medis Non Keperawatan & Non Medis Lainnya : Perempuan Senin Minggu : Hijau Muda Laki-laki Hari Kerja ( selain jumat) : Batik Jumat: Batik

Pasal 7Tanggung Jawab Pemilik1. Menetapkan tujuan rumah sakit2. Mengawasi mutu pelayanan rumah sakit3. Mengawasi keterjangkauan pelayanan4. Meningkatkan peran masyarakat 5. Melakukan integrasi dan koordinasi

BAB VVISI, MISI, TUJUAN DAN STRATEGI RUMAH SAKITPasal 8

Visi: Menjadi Rumah Sakit Swasta Terbaik di Sumatera Barat

Misi :1. Memberikan pelayanan Rumah Sakit yang prima yang ditandai pelayanan cepat, tepat informatif dan ramah.2. Meningkatkan sarana dan prasarana Rumah Sakit3. Peningkatan kompetensi SDM Rumah Sakit4. Menjalin kerja sama dengan berbagai institusi dalam membuat jejaring pemasaran

Tujuan:1. Tujuan UmumMeningkatkan derajat kesehatan masyarakat.2. Tujuan khusus Rumah Sakit Marnaini Asri didirikan adalah untuk membantu pemerintah dalam pelayanan kesehatan menuju terwujudnya derajat kesehatan individu, keluarga dan masyarakat yang optimal.

Stategi1. Meningkatkan jenis dan mutu produk jasa pelayanan kesehatan dengan produk jasa pelayanan kebidanan merupakan produk unggulan.2. Meningkatkan kinerja karyawan melalui motivasi pengembangan karier, peningkatan kesejahteraan dan penghargaan bagi karyawan yang berprestasi.3. Menciptakan suasana yang serasi dan saling membutuhkan antara rumah sakit dengan pelanggan eksternal dan pelanggan internal.4. Menciptakan suasana lingkungan yang konduktif, aman, baik bagi pasien, keluarga, masyarakat dan karyawan Rumah Sakit.

Tugas, Fungsi dan ValuePasal 9TugasRumah Sakit mempunyai tugas memberikan pelayanan kesehatan paripurna, pendidikan dan pelatihan.

FungsiUntuk menjalankan tugas sebagaimana dimaksud ayat diatas, Rumah Sakit mempunyai fungsi:1. Pemeliharaan dan peningkatan kesehatan perorangan melalui pelayanan kesehatan paripurna tingkat sekunder.2. Pelaksanaan pendidikan dan pelatihan tenaga kesehatan dalam rangka meningkatkan kemampuan sumber daya manusia dalam pemberian pelayanan kesehatan. 3. Pelaksanaan administrasi umum dan keuangan.

ValueFilosofi rumah sakit

Kesembuhan, Keselamatan, Kenyamanan dan Kepuasan pasien adalah Kebahagiaan kami (5K)

BAB VI DIREKSI, KOMISARIS PT RUMAH SAKITDireksiPasal 101. Perseroan diurus dan dipimpin oleh Direksi yang terdiri dari seorang anggota Direksi atau lebih.2. Jika diangkat lebih dari seorang anggota Direksi, maka seorang diantaranya dapat diangkat sebagai Direktur Utama.3. Anggota Direksi diangkat oleh Rapat Umum Pemegang Saham, untuk jangka waktu 5 ( Lima ) tahun dengan tidak mengurangi hak Rapat Umum Pemegang Saham untuk memberhentikannya sewaktu-waktu.4. Jika oleh sebab apapun jabatan seorang atau lebih atau semua anggota Direksi lowong, maka dalam jangka waktu 30 ( tiga puluh) hari sejak terjadi lowongan harus diselenggarakan Rapat Umum Pemegang Saham untuk mengisi lowongan itu dengan memperhatikan ketentuan peraturan perundang-undangan dan Anggaran Dasar.5. Jika oleh sebab apapun semua jabatan anggota Direksi lowong untuk sementara Perseroan diurus oleh anggota Dewan Komisaris yang ditunjuk oleh rapat dewan komisaris.6. Anggota Direksi berhak mengundurkan diri dari jabatannya dengan memberitahukan secara tertulis kepada Perseroan paling kurang 30 (tiga puluh) hari sebelum tanggal pengunduran dirinya.7. Jabatan anggota Direksi berakhir jika Mengundurkan diri sesuai ketentuan ayat 6 Tidak lagi memenuhi persyaratan peraturan perundang-undangan Meninggal dunia Diberitahukan berdasarkan keputusan Rapat Umum Pemegang Saham

Tugas dan Wewenang DireksiPasal 111. Direksi berhak mewakili Perseroan didalam dan diluar pengadilan tentang dalam segala hal dan dalam segala kejadian, mengikat Perseroan dengan pihak lain dan pihak lain dengan perseroan, serta menjalankan segala tindakan, baik mengenai pengurusan maupun kepemilikan dengan pembatasan bahwa untuk : Meminjam atau meminjamkan uang atas nama Perseroan (tidak termasuk mengambil uang Perseroan di Bank) Mendirikan suatu usaha atau turut serta pada perusahaan lain baik didalam maupun diluar negeri harus dengan persetujuan presiden komisaris.

2. a. Direktur Utama berhak dan berwenang bertindak untuk dan atas nama Direksi serta mewakili Perseroan.b. Dalam hal Direktur Utama tidak hadir atau berhalangan karena sebab apapun juga yang tidak perlu dibuktikan kepada pihak ketiga, maka salah seorang anggota Direksi lainnya berhak dan berwenang bertindak untuk dan atas nama Direksi serta mewakili Perseroan.3. Dalam hal hanya ada seorang anggota Direksi, maka segala tugas dan wewenang yang diberikan kepada Direktur Utama atau anggota Direksi yang lain dalam ini berlaku pula baginya.

Rapat DireksiPasal 121. Penyelenggaraan Rapat Direksi dapat dilakukan setiap waktu a. Apabila dipandang perlu oleh seorang atau lebih anggota Direksi.b. Atas permintaan tertulis dari seorang atau lebih anggota Dewan Komisaris, atau c. Atas permintaan tertulis dari 1 (satu ) orang atau lebih pemegang saham yang bersama-sama mewakili 1/10 (satu per sepuluh) atau lebih dari jumlah seluruh saham dengan hak suara .2. Pemanggilan rapat Direksi dilakukan oleh anggota Direksi yang berhak bertindak untuk dan atas nama Direksi menurut ketentuan Pasal 11 ini.3. Pemanggilan rapat Direksi dilakukan dengan Surat Tercatat yang disampaikan paling lambat 3 (tiga) hari sebelum rapat diadakan dengan tidak memperhitungkan tanggal panggilan dan tanggal rapat.4. Panggilan rapat itu harus tercantumkan acara, tanggal, waktu dan tempat rapat.5. Rapat Direksi diadakan ditempat kedudukan Perseroan atau tempat kegiatan usaha Perseroan. Apabila semua anggota Direksi hadir atau diwakili panggilan terlebih dahulu tersebut tidak disyaratkan dan Rapat Direksi dapat diadakan dimanapun juga dan berhak mengambil keputusan yang sah dan mengikat.6. Rapat Direksi dipimpin oleh Direktur Utama dalam hal Direktur Utama dalam hal Direktur Utama tidak dapat hadir atau berhalangan yang tidak perlu dibuktikan kepada pihak ketiga, rapat Direksi yang dipilih oleh dan dari antara anggota Direksi yang hadir.7. Seorang anggota Direksi dapat diwakili dalam Rapat hanya oleh anggota Direksi lainnya berdasarkan surat kuasa.8. Rapat Direksi adalah sah dan berhak mengambil keputusan yang mengikat apabila lebih dari (satu per dua) jumlah anggota Direksi hadir atau diwakili dalam rapat.

9. Keputusan Rapat Direksi diambil berdasarkan musyawarah untuk mufakat. Apabila tidak tercapai maka keputusan diambil dengan pemungutan suara berdasarkan suara setuju paling sedikit lebih dari (satu per dua) jumlah suara yang dikeluarkan dalam rapat.10. Apabila suara yang setuju dan tidak setuju berimbang ketua rapat akan menentukan.11. a. Setiap anggota Direksi yang hadir berhak mengeluarkan 1(satu) suara dan tambahan 1 (satu) suara untuk setiap anggota Direksi lain yang diwakilinya.b. Pemungutan suara mengenai diri orang dilakukan dengan surat tertutup tanpa tanda tangan sedangkan pemungutan suara mengenai hal-hal lain dilakukan secara lisan kecuali ketua rapat menentukan lain tanpa ada keberatan dari yang hadir.c. Suara blanko dan suara yang tidak sah dianggap tidak dikeluarkan secara sah dan dianggap tidak ada serta tidak dihitung dalam menentukan jumlah suara yang dikeluarkan.12. Direksi dapat juga mengambil keputusan yang sah tanpa mengadakan Rapat Direksi, dengan ketentuan semua anggota Direksi memberikan persetujuan tersebut. Keputusan yang diambil dengan cara demikian mempunyai kekuatan yang sama dengan keputusan yang diambil dengan sah dalam Rapat Direksi.

Dewan KomisarisPasal 131. Dewan komisaris terdiri dari seorang atau lebih anggota Dewan komisaris. Apabila diangkat lebih dari seorang anggota Dewan komisaris, maka seorang diantaranya dapat diangkat sebagai komisaris Utama .2. Yang telah diangkat sebagai anggota Dewan komisaris hanya warga Negara Indonesia, hal ini tidak berlaku bagi Perseroan yang sahamnya dimiliki oleh orang asing yang memenuhi persyaratan yang ditentukan peraturan perundang-undangan.3. Anggota Dewan komisaris diangkat oleh Rapat Umum pemegang saham untuk jangka waktu 5(lima) tahun, dengan tidak mengurangi hak Rapat Umum Pemegang Saham untuk memberhentikan sewaktu-waktu.4. Jika oleh sebab apapun jabatan anggota Dewan Komisaris lowong, maka dalam jangka waktu 30 (tiga puluh) hari sejak terjadinya lowongan harus diselenggarakan Rapat Umum Pemegang Saham untuk mengisi lowongan itu dengan memperhatikan ketentuan ayat 2.5. Anggota Dewan Komisaris berhak mengundurkan diri dari jabatannya dengan memberitahukan tersebut kepada Perseroan paling 30 (tiga puluh) hari sebelum tanggal pengunduran dirinya.

6. Anggota Dewan Komisaris dapat memberhentikan sewaktu-waktu berdasarkan Rapat Umum Pemegang Saham dengan menyebutkan alasannya.7. Keputusan untuk memberhentikan anggota dewan Komisaris sebagaimana dimaksud pada ayat 6 diambil setelah yang bersangkutan diberi kesempatan unutk membela diri dalam Rapat Umum Pemegang Saham.8. Dalam hal keputusan untuk memberhentikan anggota Dewan Komisaris sebagaimana dimaksud pada ayat 7 dilakukan dengan keputusan diluar Rapat Umum Pemegang Saham sesuai dengan ketentuan sebagaimana dimaksud dalam pasal 91 Undang-undang Perseroan Terbatas anggota Dewan Komisaris yang bersangkutan diberitahu terlebih dahulu tentang rencana pemberitahuan dan diberikan kesempatan untuk membela diri sebelum diambil keputusan pemberhentian.9. Pemberian kesempatan untuk membela diri sebagaimana dimaksud pada ayat 7 tidak diperlukan dalam hal yang bersangkutan tidak berkeberatan atas pemberhentian tersebut.10. Jabatan anggota Dewan Komisaris berakhir apabila a. Kehilangan Kewarganegaraan Indonesia b. Mengundurkan diri sesuai dengan ketentuan ayat 5c. Tidak lagi memenuhi persyaratan perundang-undangan yang berlakud. Meninggal duniae. Diberhentikan berdasarkan keputusan Rapat Umum Pemegang Saham.

Tugas Dan Wewenang Dewan KomisarisPasal 141. Dewan komisaris dalam rangka pengawasan dan pemberian nasihat kepada Direksi setiap waktu dalam jam kerja kantor Perseroan berhak memasuki bangunan dan halaman atau tempat lain yang dipergunakan atau yang dikuasai oleh Perseroan dan berhak memeriksa semua pembukuan, surat dan alat bukti yang lainnya, memeriksa dan mencocokkan keadaan uang kas dan lain-lain serta berhak untuk mengetahui segala tindakan yang telah dijalankaan.2. Dalam menjalankan tugas Dewan Komisaris berhak memperoleh penjelasan dari Direksi tentang segala hal yang diperlukan oleh Dewan Komisaris.3. Dewan Komisaris diwajibkan mengurus Perseroan untuk sementara, dalam hal seluruh anggota Dewan Komisaris diberhentikan untuk sementara atau Perseroan tidak mempunyai seorang pun anggota Direksi. Dalam hal demikian Dewan Komisaris berhak untuk memberikan kekuasaan sementara kepada seorang atau lebih diantara anggota Dewan Komisaris atau tanggungan Dewan Komisaris.

4. Dalam hal hanya ada seorang anggota Dewan Komisaris, segala tugas dan wewenang yang diberikan kepada Komisaris Utama atau Dewan Komisaris dalam ini berlaku pula baginya.

Rapat Dewan KomisarisPasal 15Ketentuan sebagaimana dimaksud dalam pasal 12 juga berlaku bagi rapat Dewan Komisaris.

Rencana Kerja, Tahun Buku Dan Laporan TahunanPasal 161. Direksi menyampaikan rencana kerja yang memuat juga anggaran tahunan Perseroan kepada Dewan Komisaris untuk mendapat persetujuan sebelum tahun buku dimulai.2. Rencana kerja sebagaimana dimaksud pada ayat 1 harus disampaikan paling lambat hari sebelum dimulainya tahun buku yang akan datang.3. Tahun buku Perseroan berjalan dari tanggal 1 (satu) Januari sampai dengan tanggal 31 (tiga puluh satu) Desember. Pada setiap akhir bulan Desember buku Perseroan ditutup. Untuk pertama kalinya buku Perseroan dimulai pada tanggal akta pendirian ini dan ditutup pada tanggal 31 (tiga puluh satu) Desember.4. Direksi menyusun laporan tahunan dan menyediakannya dikantor Perseroan untuk dapat diperiksa oleh para pemegang saham terhitung sejak tanggal pemanggilan Rapat Umum Pemegang Saham tahunan.

Penggunaan laba, pembagian dividen interim danPembagian dividenPasal 171. Laba bersih Perseroan dalam suatu tahun buku seperti tercantum dalam neraca dan perhitungan laba rugi yang telah disahkan oleh Rapat Umum Pemegang Saham tahunan dan merupakan saldo laba yang positif, dibagi menurut cara penggunaannya yang ditentukan oleh Rapat Umum Pemegang Saham tersebut.2. Jika perhitunganan laba rugi pada suatu tahun buku menunjukkan kerugian yang tidak dapat ditutup dengan dana cadangan, maka kerugian itu akan tetap dicatat dan dimasukkan dalam perhitungan laba rugi dan dalam tahun buku selanjutnya Perseroan dianggap tidak mendapat laba selama kerugian yang tercatat dan dimasukkan dalam perhitungan laba rugi itu belum tertutup seluruhnya.

Penggunaan CadanganPasal 181. Penyisihan laba bersih untuk cadangan sampai mencapai 20% (dua puluh persen) dari jumlah modal ditempatkan dan disetor hanya boleh dipergunakan untuk menutup kerugian yang tidak dipenuhi oleh cadangan lain.2. Jika jumlah cadangan telah melebihi 20%(dua puluh persen), Rapat Umum Pemegang Saham dapat memutuskan agar jumlah kelebihannya digunakan bagi keperluan Perseroan.3. Cadangan sebagaimana dimaksud pada ayat 1 yang belum dipergunakan untuk menutup kerugian dan kelebihan digunakan cadangan sebagaimana dimaksud pada ayat 2 yang penggunaannya belum ditentukan oleh Rapat Umum Pemegang Saham harus dikelola dengan cara yang tepat menurut pertimbangan Direksi, setelah memperoleh persetujuan Dewan Komisaris serta memperhatikan peraturan perundang-undangan.

Susunan OrganisasiPasal 19

Susunan organisasi RSU. Marnaini Asri terdiri dari :1. Direktur2. Komite Medis3. Kasi Pelayanan Medis4. Kasi Penunjang Medis5. Kasi Keperawatan6. Kasi Rekam Medis7. Kasubag Umum & Kepegawaian8. Kasubag Keuangan & Program9. Instalasi10. Satuan Pengawas Intern

Pasal 20Komite Medis, Kasi Pelayanan Medis, Kasi Penunjang Medis, Kasi Keperawatan, Kasi Rekam Medis, Kasubag Umum & Kepegawaian, Kasubag Keuangan & Program, Instalasi, Satuan Pengawas Intern berada dibawah dan bertanggung jawab pada Direktur.

Kasi Pelayanan Medis, Kasi Pelayanan Medis dan Kasi Pelayanan KeperawatanPasal 21Kasi Pelayanan Medis mengkoordinir pelayanan :1. Instalasi Gawat Darurat2. Instalasi Rawat Jalan3. Instalasi Rawat InapKasi Penunjang Medis mengkoordinir pelayanan :1. Instalasi Farmasi2. Instalasi Laboratorium3. Instalasi Gizi4. Instalasi IPSRSKasi Keperawatan membawahi pelayanan keperawatan pada :1. Instalasi Gawat Darurat2. Instalasi Rawat Jalan 3. Instalasi Rawat Inap

KetenagaanPasal 22

Jenis Tenaga :Tenaga yang bekerja di Rumah Sakit terdiri dari berbagai disiplin, ilmu terdiri dari tenaga medis, paramedis perawatan, paramedis non perawat, tenaga administrasi, tenaga keuangan, tenaga lain-lain yang menunjang kegiatan seperti supir, satpam, cleaning service, pengelola dapur dan laundry.

Pengangkatan dan pemberhentianPengangkatan dan pemberhentian tenaga rumah sakit ditetapkan dengan keputusan Direktur dengan persetujuan Presiden Komisaris dan Direktur Utama tugas, Tanggung Jawab ditetapkan dengan keputusan Direktur.

Bangunan, Peralatan, Perlengkapan Dan Obat-ObatanPasal 23

1. Gedung untuk pelayanan kesehatan disesuaikan dengan kebutuhan dengan mempedomani standarisasi Rumah Sakit yang ditetapkan Departemen Kesehatan RI.2. Peralatan medis mengacu para peralatan yang berdaya dan berhasil guna.3. Pengadaan peralatan medis berdasarkan usulan pemakai (user), disesuaikan dengan skala prioritas dan ketersediaan dana.

4. Rumah Sakit secara bertahap melengkapi kebutuhan tenaga listrik, penyediaan air bersih, pengadaan IPAL, alat pemadam kebakaran, alat komunikasi.5. Pengadaan obat-obatan berdasarkan kebutuhan berupa obat-obatan esensial yang harus tersedia di Rumah Sakit dan obat-obatan yang disesuaikan dengan pedoman therapy yang telah ditetapkan pemakaiannya dengan surat keputusan Direktur rumah sakit.

PengawasanPasal 24

Pengawasan :1. Pengawasan terhadap pelayanan pasien dilaksanakan oleh tim mutu rumah sakit, Sub Komite peningkatan mutu profesi medis rumah sakit dan tim pengendalian mutu keperawatan rumah sakit. 2. Pengawasan keuangan dan anggaran dilaksanakan oleh Satuan Pengawas Intern (SPI).3. Pengawasan terhadap bangunan dan pekerjaan dilaksanakan oleh pimpinan proyek pembangunan.4. Saran terhadap penetapan staf medis dilaksanakan oleh Komite Medis dan Sub Komite Kredensial.

Pengangkatan :

Kebijakan dalam hal pengangkatan Komite, Sub Komite dan tim tersebut diatas ditetapkan dengan keputusan Direktur diatur tersendiri diluar keputusan ini.

BAB VIIDIREKTUR RUMAH SAKITPersyaratanPasal 25

Direktur rumah sakit adalah tenaga dokter atau tenaga kesehatan lainnya yang mempunyai kemampuan dibidang perumah sakitan, memahami dan menghayati etika profesi kesehatan khususnya profesi kedokteran ( SK Menkes No. 191/Menkes-kesos/SK/II/2001).

Pengangkatan dan PemberhentiannyaPasal 26 Direktur Rumah Sakit diangkat dan diberhentikan oleh presiden komisaris PT Rumah Sakit Marnaini Asri atas persetujuan rapat pemegang saham untuk masa 3(tiga ) tahun dan dapat diangkat kembali untuk masa jabatan berikutnya. Ketentuan pada ayat (1) diatas dengan tidak mengurangi hak presiden komisaris untuk menghentikan sewaktu-waktu, atas persetujuan rapat pemegang saham.

Alasan Pemberhentian DirekturPasal 27Direktur berhenti atau diberhentikan karena : Berakhir masa jabatan Mengundurkan diri atas permintaan sendiri Meninggal dunia Bertempat tinggal diluar kota Padang Tidak mampu lagi melakukan tugas secara terus menerus selama 3(tiga) bulan Dipidana karena melakukan tindak pidana kejahatan berdasarkan putusan pengadilan yang memperoleh kekuatan hukum tetap Diberhentikan atas keputusan rapat umum pemegang saham.

Uraian Tugas, Tanggung Jawab Dan Wewenang DirekturPasal 28

A. Kedudukan (Fungsi dan Ruang Lingkup)Direktur adalah pejabat yang ditunjuk sebagai pimpinan tertinggi Rumah Sakit Umum Marnaini Asri yang diangkat oleh Dewan Komisaris PT. Rumah Sakit Marnaini Asri atas persetujuan Dewan Komisaris, untuk mengelola Rumah Sakit dan mencapai tujuan pelayanan Rumah Sakit serta berpartisipasi dalam mengembangkan kesehatan masyarakat dan bertanggung jawab langsung kepada Dewan Komisaris PT. RS Marnaini Asri Padang.

B. Uraian Tugasa) Tugas Administratif1. Membuat rencana kerja dan melaksanakan program kegiatan Rumah Sakit.2. Mengembangkan standar mutu dan metode kerja untuk pengukuran /evaluasi kegiatan rumah sakit.3. Melaksanakan program dan kebijakan Dewan Komisaris PT. Rumah Sakit Marnani Asri, tentang upaya-upaya pelayanan kesehatan.4. Mengadakan pertemuan berkala dengan Komite Medik, Kepala Seksi dan Kepala sub bagian, Ka. Instalasi dan unsur terkait lainnya untuk mengarahkan dan mengkordinir kegiatan mereka, memformulasikan program Rumah Sakit serta untuk memecahkan masalah-masalah administratif.5. Mengembangkan dan membina program latihan karyawan.6. Menyampaikan laporanlaporan kepada Dewan Komisaris PT.RS Marnaini Asri mengenai berbagai tahap operasional Rumah Sakit baik secara priodik (tahunan/bulanan) maupun secara Insidentil.

b) Tugas Kepegawaian1. Menentukan garis wewenang dan batas tanggung jawab Kasubag, Kasi sesuai dengan fungsi dan kedudukan masing-masing. 2. Melakukan pembinaan dan pengawasan terhadap para karyawan baik mengenai tertib administrasi, mutu, kesejahteraan dan karier.3. Mengeluarkan Surat keputusan tentang berbagai peraturan pelaksanaan tentang Kepegawaian.

c) Tugas Hubungan Masyarakat1. Mengadakan hubungan kerja sama dengan :a. Lembaga-lembaga pemerintah, instansi-instansi pemerintah dan Rumah Sakit lain untuk tukar menukar informasi dan pelayanan.b.Lembaga-lembaga masyarakat untuk memasyarakatkan program Rumah Sakit dan mendorong partisipasi masyarakat secara sukarela.c. Asosiasiasosiasi nasional dan organisasi profesional untuk ikut serta dalam pertemuan- pertemuan, guna meningkatkan profesionalisme.2. Mereview bahan berita tentang keadaan, fungsi dan kegiatan Rumah Sakit untuk diteruskan keberbagai media guna mempromosikan nama baik rumah sakit, memasyarakatkan program Rumah Sakit, itikad baik, kesetiakawanan dan kerjasama masyarakat.

3. Memasyarakatkan program Rumah Sakit, memelihara dan mengembangkan kepercayaan masyarakat terhadap nama baik dan prestasi Rumah Sakit, kesetiakawanan dan kerjasama dengan masyarakat, serta itikad baik dan misi Rumah Sakit.C. Wewenang1. Mengeluarkan keputusan penting baik yang berkaitan dengan fungsi Rumah Sakit maupun dengan instansi lain, setelah ada persetujuan /sepengetahuan Dewan Komisaris PT.RS Marnaini Asri2.Mengesahkan surat keputusan pengangkatan para karyawan, serta surat perjanjian hubungan kerja dengan pihak lain, setelah mendapat persetujuan dari Dewan Komisaris PT. RS Marnaini Asri.3. Menanda tangani surat-surat keputusan lainya.4. Menanda tangani laporan dan surat resmi dari RSU Marnaini Asri kepada Dewan Komisaris PT. RS Marnaini Asri dan instansi lainnya.

BAB VIIIKOMITE MEDIS, STAF MEDIS, DAN SUB KOMITEKOMITE MEDIKTUJUAN DAN KEDUDUKANPasal 29

1. Tujuan :Komite medik dibentuk dengan tujuan untuk menyelenggarakan tata kelola klinis (Clinical governance) yang baik agar mutu pelayanan medis dan keselamatan pasien lebih terjamin dan terlindungi.

2. Kedudukan :1. Komite medik merupakan organisasi non struktural yang dibentuk di rumah sakit oleh direktur.2. Komite medik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bukan merupakan wadah perwakilan dari staf medis.

SUSUNAN ORGANISASI DAN KEANGGOTAANPasal 30

Susunan organisasi komite medik sekurang-kurangnya terdiri dari :a. Ketuab. Sekretarisc. Anggota, yang terdiri dari: Subkomite kredensial. Subkomite mutu profesi Subkomite etika dan disiplin

TUGAS DAN FUNGSIPasal 31

1. Komite medik mempunyai tugas meningkatkan profesionalisme staf medis yang bekerja di rumah sakit dengan cara : Melakukan kredensial bagi seluruh staf medis yang akan melakukan pelayanan medis di rumah sakit. Memelihara mutu profesi rumah sakit Menjaga disiplin, etika dan perilaku profesi staf medis2. Dalam melaksanakan tugas kredensial komite medik memiliki fungsi sebagai berikut :a. Penyusunan dan pengkomplikasian daftar kewenangan klinis sesuai dengan masukan dari kelompok staf medis berdasarkan norma keprofesian yang berlaku.b. Penyelenggaraan pemeriksaan dan pengkajian : Kompetensi Kesehatan fisik dan mental Perilaku Etika profesi Evaluasi data pendidikan professional kedokteran/kedokteran gigi berkelanjutan Wawancara terhadap pemohon kewenangan klinis Penilaian dan pemutusan kewenangan klinis yang adekuat

Pelaporan hasil penilaian kredensial dan menyampaikan rekomendasi kewenangan klinis kepada komite medik. Melakukan proses kredensial pada saat berakhirnya masa berlaku surat penugasan klinis dan adanya permintaan dari komite medik Rekomendasi kewenangan klinis dan penerbitan surat penugasan klinisc. Dalam melaksanakan tugas memelihara mutu profesi staf medis komite medik memiliki fungsi sebagai berikut : Pelaksanaan audit medis Rekomendasi pertemuan ilmiah internal dalam rangka pendidikan berkelanjutan bagi staf medis Rekomendasi kegiatan eksternal dalam rangka pendidikan berkelanjutan bagi staf medis rumah sakit Rekomendasi proses pendampingan (proctoring) bagi staf medis yang membutuhkan.d. Dalam melaksanakan tugas menjaga displin, etika, dan perilaku profesi staf medis komite medik memiliki fungsi sebagai berikut : Pembinaan etika dan disiplin profesi kedokteran Pemeriksaan staf medis yang diduga melakukan pelanggaran displin Rekomendasi pendisiplinan pelaku professional dirumah sakit Pemberian nasehat/pertimbangan dalam pengambilan keputusan etis pada asuhan medis pasien.

WEWENANGPasal 32

Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya komite medik berwenang :a. Memberikan rekomendasi rincian kewenangan klinis (delineation of clinical privilege)b. Memberikan rekomendasi surat penugasan klinis (clinical appoinment)c. Memberikan rekomendasi penolakan kewenangan klinis (clinical privilege) tertentu

d. Memberikan rekomendasi perubahan/modifikasi rincian kewenangan klinis (delineation of clinical privilege)e. Memberikan rekomendasi tindak lanjut audit medisf. Memberikan rekomendasi pendidikan kedokteran berkelanjutang. Memberikan rekomendasi pendampingan (proctoring)h. Memberikan rekomendasi pemberian tindakan disiplin

HUBUNGAN KOMITE MEDIK DENGAN DIREKTURPasal 33

1. Direktur menetapkan kebijakan, prosedur dan sumber daya yang diperlukan untuk menjalankan tugas dan fungsi komite medik2. Komite medik bertanggung jawab kepada direktur rumah sakit.

PANITIA ADHOCPasal 34

1. Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya komite medik dapat dibantu oleh panitia adhoc2. Panitia adhoc sebagaimana dimaksud ayat (1) ditetapkan oleh direktur berdasarkan usulan ketua komite medik3. Panitia adhoc sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berasal dari staf medis yang tergolong sebagai mitra bestari4. Staf medis yang tergolong sebagai mitra bestari sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dapat berasal dari rumah sakit lain, perhimpunan dokter spesialis/dokter gigi spesialis, kolegium dokter/dokter gigi, kolegium dokter spesialis/dokter gigi spesialis, dan/atau institusi pendidikan kedokteran/kedokteran gigi.

BAB IXRAPATPasal 351. Rapat kerja rutin dilakukan satu kali sebulan2. Rapat kerja dengan staf medis dilakukan minimal 1 kali 3 bulan.3. Rapat dengan Direktur dilakukan minimal sekali 3 bulan.4. Rapat darurat diselenggarakan untuk membahas hal-hal mendesak dilakukan sesuai dengan kebutuhan.5. Rapat menetapkan tugas dan kewajiban sub komite, termasuk pertanggung jawabannya terhadap suatu program. 6. Sekretaris membuat undangan untuk menghadiri rapat dan harus sudah sampai pada peserta rapat minimal 3 hari sebelum tanggal rapat.7. Sekretaris membuat absensi peserta rapat, notulen rapat dan rencanan tindak lanjut.8. Rapat mengangkat / memperhentikan ketua komite medik, subkomite diatur sbb : Rapat dianggap sah kalau dihadiri oleh 50% + 1 orang dari seluruh anggota yang ada. Perhitungan quorum didasarkan pada jumlah seluruh anggota yang ada. Bila ada anggota yang berhalangan dengan izin tidak mempengaruhi quorum. Kalau quorum masih belum tercapai saat pemilihan / penghentian, maka pemilihan/penghentian ditunggu selama 1 jam, bila setelah satu jam quorum belum tercapai maka kelangsungan pemilihan/penghentian diteruskan dengan yang hadir tersebut.

BAB XSUBKOMITESUBKOMITE KREDENSIALPasal 36Tujuan 1. Tujuan UmumUntuk melindungi keselamatan pasien dengan memastikan bahan staf medis yang akan melakukan pelayanan medis di rumah sakit kredibel

2. Tujuan Khususa. Mendapatkan dan memastikan staf medis yang professional dan akuntabel bagi pelayanan di rumah sakitb. Tersusunnya jenis-jenis kewenangan klinis (clinical privilege) bagi setiap staf medis yang melakukan pelayanan medis dirumah sakit sesuai dengan cabang ilmu kedokteran/kedokteran gigi yang ditetapkan oleh kolegium kedokteran/kedokteran gigi Indonesia.c. Dasar bagi Direktur untuk menerbitkan penugasan klinis (clinical apponinment) bagi setiap staf medis untuk melakukan pelayanan medis di rumah sakitd. Terjaganya reputasi dan kredibilitas para staf medis dan institusi rumah sakit dihadapan pasien, penyandang dana, dan pemangku kepentingan (stakeholders) rumah sakit lainnya.

SUSUNAN ORGANISASI DAN KEANGGOTAANPasal 371. Susunan organisasi subkomite kredensial terdiri dari 3 oranga. Ketua merangkap anggotab. Sekretaris merangkap anggotac. Seorang anggota2. Subkomite kredensial ditetapkan dan bertanggung jawab pada ketua komite medik3. Keanggotaan berasal dari staf medis yang memiliki surat penugasan klinis (clinical appoinment) dari disiplin ilmu yang berbeda.

MEKANISME KREDENSIALPasal 381. Mekanisme kredensial dan kredensial di rumah sakit adalah tanggung jawab komite medik yang dilaksanakan oleh subkomite kredensial.2. Proses kredensial dilaksanakan secara terbuka, adil, objektif sesuai dengan prosedur dan terdokumentasi3. Instrumen kredensial dibuat subkomite kredensial dan disahkan dengan keputusan Direktur rumah sakit4. Akhir proses kredensial, komite medik, menerbitkan rekomendasi pada Direktur tentang lingkup kewenangan klinis seorang staf medis.

BAB XISUBKOMITE MUTU PROFESIPasal 39

Tujuan Subkomite mutu profesi berperan dalam menjaga mutu profesi medis dengan tujuan :a. Memberikan perlindungan terhadap pasien agar senantiasa ditangani oleh staf medis yang bermutu, kompeten, etis dan professionalb. Memberikan asas keadilan begi staf medis untuk memperoleh kesempatan memelihara kompetensi (maintaining competence) dan kewenangan klinis (clinical privilege)c. Mencegah terjadinya kejadian tak diharapkan (medical mishaps)d. Memastikan kualitas asuhan medis yang diberikan oleh staf medis melalui upaya pemberdayaan,evaluasi kinerja profesi yang berkesinambungan (on-going professional practice evalution), maupun evaluasi kinerja profesi yang terfokus (focused professional practive evalution)

Upaya pemantauan dan pengendalian mutu profesi dilakukan :1. Memantau kualitas, misalnya morning report, kasus sulit, ronde ruangan, kasus kematian (death case), audit medis, journal reading.2. Tindak lanjut terhadap temuan kualitas, misalnya pelatihan singkat ( short course), aktivitas pendidikan berkelanjutan, pendidikan kewenangan tambahan.

SUSUNAN ORGANISASI DAN KEANGGOTAANPasal 401. Susunan organisasi subkomite profesi terdiri dari 3(tiga) oranga. Ketua merangkap anggotab. Sekretaris merangkap anggotac. Seorang anggota2. Keanggotaan terdiri dari staf medis yang memiliki surat penugasan (clinical appointment ) yang berasal dari disiplin ilmu yang berbeda.3. Subkomite profesi ditetapkan dan bertanggung jawab kepada ketua komite medik.

MEKANISME KERJAPasal 411. Direktur yang menetapkan kebijakan dan prosedur mekanisme kerja subkomite mutu profesi berdasarkan masukan komite medik2. Direktur menyiapkan sumber daya yang dibutuhkan untuk terselenggarnya kegiatan tersebut3. Mekanisme kerja berupa : Audit medis Merekomendasikan pendidikan berkelanjutan bagi staf medis Memfasilitasi proses pendampingan (proctoring) bagi staf medis yang membutuhkan.

BAB XIISUBKOMITE ETIKA DAN DISIPLIN PROFESITUJUANPasal 42

1. Melindingi pasien dari pelayanan staf medis yang tidakl memenuhi syarat (unqualifed)2. Memelihara dan meningkatkan mutu professionalism staf medis dirumah sakit.

SUSUNAN ORGANISASI DAN KEANGGOTAANPasal 43

1. komite medik Subkomite etika dan disiplin profesi terdiri dari 3 (tiga) orang anggota: Ketua merangkap anggota Sekretaris merangkap anggota Seorang anggota2. Keanggotaan terdiri dari staf medis yang memiliki surat penugasan klinis (clinical appointment) dan berasal dari disiplin ilmu yang berbeda3. Subkomite etika dan disiplin profesi ditetapkan dan bertanggung jawab kepada ketua komite medik.

MEKANISME KERJAPasal 44

1. Direktur menetapkan kebijakan dan prosedur mekanisme kerja subkomite etika dan disiplin profesi ditetapkan profesi berdasarkan masukan dari komite medik.2. Direktur rumah sakit menyiapkan berbagai sumber daya dibutuhkan agar kegiatan subkomite dapat terselenggara.3. Mekanisme kerja berupa : Upaya pendisiplinan perilaku professional Pembinaan profesionalisme kedokteran Pertimbangan keputusan etis.

BAN XIIIKEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)Pasal 45

1. Proses pemberian kewenangan klinis dilakukan sebagai berikut :a. Staf medis mengajukan permohonan kewenangan klinis kepada Direktur dengan mengisi formulir daftar rincian kewenangan klinis yang telah disediakanrumah sakit dengan dilengkapi bahan-bahan pendukung.b. Berkas permohonan staf medis yang telah lengkap disampaikan oleh Direktur kepada ketua komite medik.c. kajian terhadap formulir daftar rincian kewenangan klinis yang telah diisi oleh pemohon.d. Dalam melakukan kajian subkomite kredensial dapat membentuk panitia pelaksana atau panitia adhoc dengan melibatkan mitra bestari dari disiplin yang sesuai dengan kewenangan klinis yang diminta berdasarkan buku putih (white paper).e. Subkomite kredensial melakukan seleksi terhadap anggota panitia pelaksana atau panitia ad-hoc dengan mempertimbangkan reputasi, adanya konflik kepentingan, bidang disiplin, dan kompetensi yang bersangkutan.f. Pengkajian oleh subkomite kredensial meliputi elemen: kompetensi: berbagai area kompetensi sesuai standar kompetensi yang disahkan oleh lembaga pemerintah yang berwenang untuk itu; kognitif; afektif; psikomotor. kompetensi fisik; kompetensi mental/perilaku; perilaku etis (ethical standing).g. Kewenangan klinis yang diberikan mencakup derajat kompetensi dan cakupan praktik.h. Daftar rincian kewenangan klinis (delineation of clinical privilege) diperoleh dengancara: menyusun daftar kewenangan klinis dilakukan dengan meminta masukan dari setiap Kelompok Staf Medis. mengkaji kewenangan klinis bagi Pemohon dengan menggunakan daftar rinckian kewenangan klinis (delineation of clinical privilege). mengkaji ulang daftar rincian kewenangan klinis bagi staf medis dilakukan secara periodik.i. Rekomendasi pemberian kewenangan klinis dilakukan oleh komite medik berdasarkanmasukan dari subkomite kredensial.j. Subkomite kredensial melakukan rekredensial bagi setiap staf medis yang mengajukanpermohonan pada saat berakhirnya masa berlaku surat penugasan klinis (clinicalappointment), dengan rekomendasi berupa:a. kewenangan klinis yang bersangkutan dilanjutkan;b. kewenangan klinis yang bersangkutan ditambah;c. kewenangan klinis yang bersangkutan dikurangi;d. kewenangan klinis yang bersangkutan dibekukan untuk waktu tertentu;e. kewenangan klinis yang bersangkutan diubah/dimodifikasi;f. kewenangan klinis yang bersangkutan diakhiri.

k. Bagi staf medis yang ingin memulihkan kewenangan klinis yang dikurangi atau menambah kewenangan klinis yang dimiliki dapat mengajukan permohonan kepada komite medik melalui kepala/direktur rumah sakit. Selanjutnya, komite medik menyelenggarakan pembinaan profesi antara lain melalui mekanisme pendampingan (proctoring).l. Kriteria yang harus dipertimbangkan dalam memberikan rekomendasi kewenangan klinis:a. pendidikan: lulus dari sekolah kedokteran yang terakreditasi, atau dari sekolah kedokteran luar negeri dan sudah diregistrasi; menyelesaikan program pendidikan konsultan.b. perizinan (lisensi): memiliki surat tanda registrasi yang sesuai dengan bidang profesi; memiliki izin praktek dari dinas kesehatan setempat yang masih berlaku.c. kegiatan penjagaan mutu profesi: menjadi anggota organisasi yang melakukan penilaian kompetensi bagi anggotanya; berpartisipasi aktif dalam proses evaluasi mutu klinis.d. kualifikasi personal: riwayat disiplin dan etik profesi keanggotaan dalam perhimpunan profesi yang diakui; keadaan sehat jasmani dan mental, termasuk tidak terlibat penggunaan obat terlarang dan alkohol, yang dapat mempengaruhi kualitas pelayanan terhadap pasien; riwayat keterlibatan dalam tindakan kekerasan; memiliki asuransi proteksi profesi (professional indemnity Insurance).e. pengalaman dibidang keprofesian: riwayat tempat pelaksanaan praktik profesi; riwayat tuntutan medis atau klaim oleh pasien selama menjalankan profesi.m. Berakhirnya kewenangan klinis .Kewenangan klinis akan berakhir bila surat penugasan klinis (clinical appointment)habis masa berlakunya atau dicabut oleh Direktur rumah sakit. Surat penugasanklinis untuk setiap staf medis memiliki masa berlaku untuk periode tertentu, misalnyadua tahun. Pada akhir masa berlakunya surat penugasan tersebut rumah sakit harusmelakukan rekredensial terhadap staf medis yang bersangkutan. Proses rekredensial inilebih sederhana dibandingkan dengan proses kredensial awal sebagaimana diuraikan diatas karena rumah sakit telah memiliki informasi setiap staf medis yang melakukanpelayanan medis di rumah sakit tersebut.n. Pencabutan, perubahan/modifikasi, dan pemberian kembali kewenangan klinis.Pertimbangan pencabutan kewenangan klinis tertentu oleh Direktur rumah sakitdidasarkan pada kinerja profesi dilapangan, misalnya staf medis yang bersangkutanterganggu kesehatannya, baik fisik maupun mental. Selain itu, pencabutan kewenangan klinis juga dapat dilakukan bila terjadi kecelakaan medis yang diduga karena inkompetensi atau karena tindakan disiplin dari komite medik. Namun demikian,kewenangan klinis yang dicabut tersebut dapat diberikan kembali bila staf medis tersebut dianggap telah pulih kompetensinya. Dalam hal kewenangan klinis tertentu seorang staf medis diakhiri, komite medik akan meminta subkomite mutu profesi untuk melakukan berbagai upaya pembinaan agar kompetensi yang bersangkutan pulih kembali. Komite medik dapat merekomendasikan kepada Direktur rumah sakit pemberian kembali kewenangan klinis tertentu setelah melalui proses pembinaan.BAB XIVPENUGASAN KLINIS (CLINICAL APPOINTMENT)Pasal 46

Setiap staf medis harus bertanggung jawab atas keselamatan ketika menerima pelayanan medis, kewenangan klinis staf medis ditetapkan oleh Direktur hanya staf medis yang kompetenlah yang dapat menangani pasien. Komite medik merekomendasikan seorang staf medis untuk menerima kewenangan klinis tertentu setelah dikredensial, setelah disetujui Direktur dan menerbitkan surat keputusan untuk melepaskan staf medis yang bersangkutan untuk pelayanan medis di rumah sakit (clinical appointment).Dengan memiliki surat penugasan klinis (clinical Appointment), maka seorang staf medis tergabung menjadi anggota kelompok (member) staf medis yang memiliki kewenangan klinis untuk melakukan pelayanan medis dirumah sakit. Dalam keadaan tertentu Direktur dapat pula menerbitkan surat penugasan klinis sementara (Temporary Clinical Appoinment), misalnya untuk konsultan tamu yang diperlukan sementara oleh rumah sakit. Direktur dapat mengubah, membekukan untuk waktu tertentu, atau mengakhiri penugasan klinis (clinical Appointment) seorang staf medis berdasarkan pertimbangan komite medis atau alasan tertentu. Dengan dibekukan atau diakhirinya penugasan klinis (Clinical Appointment) seorang staf medis tidak berwenang lagi melakukan pelayanan medis di rumah sakit. Mekanisme penugasan klinis (clinical appointment) ini merupakan salah satu instrumen utama tata kelola klinis ( clinical appointment) yang baik.

BAB XVPERATURAN PELAKSANAAN TATA KELOLA KLINISPasal 47

Tata kelola klinis (clinical governance) diperlukan aturan-aturan profesi bagi staf medis ( medical staff rules and regulations) secara tersendiri diluar medical staff by laws. Aturan profesi tersebut antara lain adalah :1. Pemberian pelayanan medis dengan standar profesi, standar pelayanan, dan standar prosedur operasional serta kebutuhan medis pasien.2. Kewajiban melakukan konsultasi dan/atau merujuk pasien kepada dokter, dokter spesialis, dokter gigi, atau dokter gigi spesialis lain dengan disiplin yang sesuai.3. Kewajiban melakukan pemeriksaan patologi anatomi terhadap semua jaringan yang dikeluarkan dari tubuh dengan pengecualiannya.

BAB XVITATA CARA REVIEW DAN PERBAIKAN PERATURAN INTERNAL STAF MEDISPasal 48

Akibat perkembangan ilmu dan teknologi yang cepat, medical by laws RS. Marnaini Asri, secara umum dapat ditinjau sekali 3 (tiga) tahun, tetapi bila ada hal-hal yang sangat urgen sekali peninjauan dapat dilakukan setiap saat. Komite medis mengusulkan pada pemilik rumah sakit melalui Direktur.

BAB XVIIPENUTUP

Dengan ditetapkan Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital bylaws) Rumah Sakit Marnaini Asri ini, maka SK Presiden Komisaris No. 002/SKep-PTSRUMA/VII/2010 tanggal 05 Juli 2010 tentang Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital bylaws) Rumah Sakit dinyatakan tidak berlaku lagi. Peraturan ini dapat dirubah dan revisi sesuai dengan perkembangan rumah sakit melalui keputusan Presiden Komisaris RS Marnaini Asri.

Presiden Komisaris RS. Marnaini Asri

Hj. Marnaini Asri