peraturan daerah kota samarinda...a. hotel/penginapan/apartemen b. pertokoan c. pasar d. perkantoran...

LAMPIRAN

Surat Direktur Jenderal Perimbangan Keuangan

Nomor :

Tanggal :

1

HASIL KOORDINASI EVALUASI RAPERDA KOTA CIREBON Tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Daerah Nomor 5 Tahun 2012 tentang Retribusi Jasa Umum

Kode Daerah:1020

No. Materi Raperda Rumusan Raperda Rekomendasi Keterangan

1. Nama Diantara Bagian Kedelapan dan Bagian Kesembilan disisipkan 1 (satu) Bagian yakni Bagian Kesembilan A sehingga berbunyi:

Bagian Kesembilan A Retribusi Pengelolaan Limbah Domestik

Diantara Pasal 46 dan Pasal 47 disisipkan 3 (tiga) paragraf dan 6 (enam) ayat yakni Paragraf 1 Nama, Objek dan Subjek Retribusi Pasal 46A, Pasal 46B dan Pasal 46C, Paragraf 2 Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa Pasal 46D serta Paragraf 3 Struktur dan Besarnya Tarif Retribusi Pasal 46D diubah, sehingga berbunyi sebagai berikut:


Paragraf 1 Nama, Objek dan Subjek Retribusi

Pasal 46A Dengan nama Retribusi Pengelolaan Limbah Domestik dipungut Retribusi atas pelayanan pengelolaan limbah domestik.

Diantara Bagian Kedelapan dan Bagian Kesembilan disisipkan 1 (satu) Bagian yakni Bagian Kesembilan A sehingga berbunyi:


Diantara Pasal 46 dan Pasal 47 disisipkan 3 (tiga) paragraf dan 6 (enam) ayat yakni Paragraf 1 Nama, Objek dan Subjek Retribusi Pasal 46A, Pasal 46B dan Pasal 46C, Paragraf 2 Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa Pasal 46D serta Paragraf 3 Struktur dan Besarnya Tarif Retribusi Pasal 46D diubah, sehingga berbunyi sebagai berikut:


Paragraf 1 Nama, Objek dan Subjek Retribusi

Pasal 46A Dengan nama Retribusi Penyediaan dan/atau Penyedotan Kakus dipungut Retribusi atas pelayanan penyediaan dan/atau penyedotan kakus yang dilakukan oleh Pemerintah Daerah.

Nomenklatur Retribusi dise-suaikan dengan tarif retribusi dalam Raperda ini.

Ketentuan Pasal 47 diubah sehingga Pasal 47 berbunyi sebagai berikut: Pasal 47

Dengan nama Retribusi Menara dipungut Retribusi sebagai pembayaran atas tingkat penggunaan jasa yang dihitung berdasarkan frekuensi pengawasan dan pengendalian menara selama 1 (satu) tahun.


Dengan nama Retribusi Menara Telekomunikasi dipungut Retribusi sebagai pembayaran atas pemanfaatan ruang untuk menara telekomunikasi dengan memperhatikan aspek tata ruang, kemanan, dan kepentingan umum.

Legal drafting disesuaikan dengan Pasal 124 UU No. 28 Tahun 2009.

2. Objek Ketentuan Pasal 2 ayat (2) ditambahkan 1 (satu) huruf yakni huruf j sehingga Pasal 2 berbunyi sebagai berikut:

Pasal 2 (1) Objek Retribusi Jasa Umum adalah pelayanan yang disediakan atau

diberikan Pemerintah Daerah untuk tujuan kepentingan dan kemanfaatan umum serta dapat dinikmati oleh orang pribadi atau Badan.

-

Telah sesuai dengan UU No. 28 Tahun 2009.

Ketentuan Pasal 4 ayat (1) dan ayat (2) diubah sehingga Pasal 4 berbunyi Ketentuan Pasal 4 ayat (1) dan ayat (2) diubah sehingga Pasal 4 berbunyi

LenovoTypewritten textS-321/PK/2020

LenovoTypewritten text5 Agustus 2020

2


sebagai berikut :

Pasal 4 (1) Objek Retribusi Pelayanan Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam

Pasal 2 ayat (2) huruf a adalah pelayanan kesehatan di Puskesmas, Puskesmas Keliling, Puskesmas Pembantu, Pelayanan Kesehatan Khusus, Rumah Sakit Daerah Gunung Jati Kelas III dan Laboratorium Kesehatan Daerah termasuk Laboratorium Kesehatan Daerah Keliling yang dimiliki dan/atau dikelola oleh Pemerintah Daerah Kota, kecuali pelayanan pendaftaran.

(2) Rincian objek retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) yaitu semua jenis pelayanan kesehatan yang dilaksanakan di Puskesmas, Puskesmas Keliling, Puskesmas Pembantu, Pelayanan Kesehatan Khusus, Rumah Sakit Daerah Gunung Jati Kelas III dan Laboratorium Kesehatan Daerah termasuk Laboratorium Kesehatan Daerah Keliling.

(3) Dikecualikan dari objek Retribusi pelayanan kesehatan adalah pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh Pemerintah, BUMN, BUMD, dan pihak swasta. (4) Penanganan secara khusus sebagimana dimaksud pada ayat (2) meliputi: a. penerapan Program Manajemen Mutu Terpadu (PMMT); dan b. penerapan Sistem Rantai Dingin.

sebagai berikut :

Pasal 4 (1) Objek Retribusi Pelayanan Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam

Pasal 2 ayat (2) huruf a adalah pelayanan kesehatan di Puskesmas, Puskesmas Keliling, Puskesmas Pembantu, Pelayanan Kesehatan Khusus, Rumah Sakit Daerah Gunung Jati Kelas III dan Laboratorium Kesehatan Daerah termasuk Laboratorium Kesehatan Daerah Keliling yang dimiliki dan/atau dikelola oleh Pemerintah Daerah Kota, kecuali pelayanan pendaftaran.

(2) Rincian objek retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) yaitu semua jenis pelayanan kesehatan yang dilaksanakan di Puskesmas, Puskesmas Keliling, Puskesmas Pembantu, Pelayanan Kesehatan Khusus, Rumah Sakit Daerah Gunung Jati Kelas III dan Laboratorium Kesehatan Daerah termasuk Laboratorium Kesehatan Daerah Keliling.

(3) Dikecualikan dari objek Retribusi pelayanan kesehatan adalah pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh Pemerintah, BUMN, BUMD, dan pihak swasta.

(4) Penanganan secara khusus sebagimana dimaksud pada ayat (2) meliputi: a. penerapan Program Manajemen Mutu Terpadu (PMMT); dan b. penerapan Sistem Rantai Dingin.

Pasal 4 diubah dengan memperbaiki kesalahan penempatan ayat (4).

Ketentuan Pasal 11 ayat (1) diubah sehingga Pasal 11 berbunyi sebagai berikut :

Pasal 11 (1) Objek Retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan sebagaimana

dimaksud dalam Pasal 2 ayat (2) huruf b adalah pelayanan persampahan/kebersihan yang diselenggarakan oleh Pemerintah Daerah Kota, meliputi : a. pengambilan/pengumpulan sampah dari sumbernya ke lokasi

pembuangan sementara; b. pengangkutan sampah dari sumbernya dan/atau lokasi

pembuangan sementara ke lokasi pembuangan/pembuangan akhir sampah; dan

c. penyediaan lokasi pembuangan/pemusnahan akhir sampah.

-


3


(2) Dikecualikan dari objek Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah pelayanan kebersihan jalan umum, taman, tempat ibadah, sosial, dan tempat umum lainnya.


Objek Retribusi Pelayanan Pemakaman dan Pengabuan Mayat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (2) huruf d adalah, pelayanan pemakaman dan pengabuan mayat berupa sewa petak makam, yang dikelola dan dimiliki Pemerintah Daerah Kota.

-


Ketentuan Pasal 27 ayat (1) diubah sehingga Pasal 27 berbunyi sebagai berikut:

Pasal 27 (1) Objek Retribusi Pelayanan Parkir di Tepi Jalan Umum sebagaimana

dimaksud dalam Pasal 2 ayat (2) huruf e adalah penyediaan parkir di tepi jalan umum yang ditentukan oleh Pemerintah Daerah Kota sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

(2) Pelayanan parkir di tepi jalan umum terdiri dari parkir reguler dan parkir berlangganan.

-


Pasal 46B (1) Objek Retribusi Pengelolaan Limbah Domestik sebagaimana dimaksud

dalam Pasal 3 huruf h adalah pelayanan Pengelolaan Limbah Domestik berupa air limbah kakus (black water)/tinja dan air limbah non kakus (grey water) yang disediakan, dimiliki, dan/atau dikelola oleh Pemerintah Daerah Kota.

(2) Dikecualikan dari objek Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah pelayanan Pengelolaan Limbah Domestik yang disediakan, dimiliki, dan/atau dikelola oleh Pemerintah, BUMN, BUMD, pihak swasta dan/atau melalui kerjasama.

Pasal 46B (1) Objek Retribusi Penyediaan dan/atau Penyedotan Kakus

sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 huruf h adalah pelayanan penyediaan dan/atau penyedotan kakus yang dilakukan oleh Pemerintah Daerah.

(2) Dikecualikan dari Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah pelayanan penyediaan dan/atau penyedotan kakus yang disediakan, dimiliki dan/atau dikelola oleh BUMN, BUMD dan pihak swasta.

Nomenklatur Retribusi disesuaikan dengan tarif retribusi dalam Raperda ini.


Objek Retribusi Penyelenggaraan Menara sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (2) huruf i adalah biaya penyediaan jasa pengawasan dan pengendalian menara.


Objek Retribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (2) huruf i adalah pemanfaatan ruang untuk menara telekomunikasi dengan memperhatikan aspek tata ruang, kemanan, dan kepentingan umum.

Legal drafting disesuaikan dengan Pasal 124 UU No. 28 Tahun 2009.

3. Subjek Pasal 46C (1) Subjek Retribusi Pengelolaan Limbah Domestik adalah orang pribadi

atau badan yang menggunakan/menikmati pelayanan Pengelolaan

Pasal 46C (1) Subjek Retribusi Penyediaan dan/atau Penyedotan Kakus adalah

orang pribadi atau badan yang menggunakan/menikmati pelayanan

Nomenklatur Retribusi disesuaikan dengan tarif retribusi dalam Raperda ini.

4


Limbah Domestik. (2) Wajib Retribusi Penjualan Produksi Usaha Daerah adalah orang pribadi

atau badan yang menurut ketentuan peraturan perundang-undangan retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi, termasuk pemungut Retribusi Pengelolaan Limbah Domestik.

penyediaan dan/atau penyedotan kakus. (2) Wajib Retribusi Penyediaan dan/atau Penyedotan Kakus adalah orang

pribadi atau badan yang menurut ketentuan peraturan perundang-undangan retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi, termasuk pemungut Retribusi Penyediaan dan/atau Penyedotan Kakus.

4. Golongan Retribusi Ketentuan Pasal 2 ayat (2) ditambahkan 1 (satu) huruf yakni huruf j sehingga Pasal 2 berbunyi sebagai berikut:

Pasal 2 (2) Jenis Retribusi Jasa Umum meliputi :

a. Retribusi Pelayanan Kesehatan; b. Retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan; c. dihapus; d. Retribusi Pelayanan Pemakaman dan Pengabuan Mayat; e. Retribusi Pelayanan Parkir di Tepi Jalan Umum; f. Retribusi Pengujian Kendaraan Bermotor; g. Retribusi Pemeriksaan Alat Pemadam Kebakaran; h. Retribusi Pelayanan Tera/Tera ulang; i. Retribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi; dan j. Retribusi Pengelolaan Limbah Domestik.

Ketentuan Pasal 2 ayat (2) ditambahkan 1 (satu) huruf yakni huruf j sehingga Pasal 2 berbunyi sebagai berikut:

Pasal 2 (1) Jenis Retribusi Jasa Umum meliputi :

a. Retribusi Pelayanan Kesehatan; b. Retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan; c. dihapus; d. Retribusi Pelayanan Pemakaman dan Pengabuan Mayat; e. Retribusi Pelayanan Parkir di Tepi Jalan Umum; f. Retribusi Pengujian Kendaraan Bermotor; g. Retribusi Pemeriksaan Alat Pemadam Kebakaran; h. Retribusi Pelayanan Tera/Tera ulang; i. Retribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi; dan j. Retribusi Penyediaan dan/atau Penyedotan Kakus.

Nomenklatur Retribusi pada huruf j disesuiakan dengan tarif retribusi dalam Raperda ini.

5. Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa

Pasal 46D Cara mengukur tingkat penggunaan jasa berdasarkan jenis pelayanan.

dan Ketentuan Pasal 50 diubah sehingga Pasal 50 berbunyi sebagai berikut: Pasal 50

Cara mengukur tingkat penggunaan jasa Retribusi Penyelenggaraan Menara dihitung berdasarkan belanja langsung terkait kegiatan pengawasan dan pengendalian menara berupa belanja perjalanan dinas belanja barang habis pakai.

dan Ketentuan Pasal 50 diubah sehingga Pasal 50 berbunyi sebagai berikut: Pasal 50

Cara mengukur tingkat penggunaan jasa Retribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi dihitung berdasarkan belanja langsung terkait kegiatan pengawasan dan pengendalian menara berupa belanja perjalanan dinas belanja barang habis pakai.

Pasal 50 diubah dengan mengubah nomenklatur Retribusi menjadi Retribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi sehingga menjadi sesuai dengan Pasal 110 ayat (1) huruf k UU No. 28 Tahun 2009.

Ketentuan Pasal 53 ayat (2) diubah sehingga Pasal 53 berbunyi sebagai berikut :

Pasal 53 (1) Besarnya Retribusi yang terutang dihitung berdasarkan perkalian antara

tingkat penggunaan jasa dengan tarif Retribusi. (2) Tingkat penggunaan jasa sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah

jumlah penggunaan jasa yang dijadikan dasar alokasi beban biaya yang

-


5


dipikul Pemerintah Daerah Kota untuk penyelenggaraan jasa yang bersangkutan.

6. Prinsip Penetapan Struktur dan Besarnya Tarif Retribusi

- - -

7. Struktur dan Besarnya Tarif Retribusi

Pasal 46E (1) Struktur dan besarnya retribusi digolongkan berdasarkan jenis

pelayanan. (2) Struktur dan besarnya retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

tercantum dalam Lampiran IX Peraturan Daerah ini.

STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI PENGELOLAAN AIR LIMBAH DOMESTIK

NO NAMA JENIS PELAYANAN TARIF (RP)

1. Penyedotan Tinja dari lokasi Sosial: Rumah Ibadah, Gedung sekolah, panti asuhan, asrama sekolah.

Rp. 30.000/M3

2. Penyedotan Tinja dari lokasi Rumah Tangga/ Perumahan Rp. 70.000/M3

3. Penyedotan Tinja dari lokasi Komersil:

Rp.150.000/M3

a. Hotel/penginapan/apartemen

b. Pertokoan

c. Pasar

d. Perkantoran Swasta

e. Rumah sakit swasta

f. Asrama swasta/tempat kos

4. Penyedotan Tinja dari lokasi Industri (diluar limbah B3)

Rp.170.000/M3

5. Penyedotan Tinja dari lokasi Perkantoran/Gedung Pemerintah Daerah Kota Cirebon

Rp.100.000/M3

6. Pembuangan limbah tinja ke instalasi pengolahan limbah tinja bagi kendaraaan selain milik pemerintah Daerah Kota Cirebon

Rp. 50.000/M3.

Pasal 46E (1) Struktur dan besarnya retribusi digolongkan berdasarkan jenis

pelayanan. (2) Struktur dan besarnya retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

tercantum dalam Lampiran IX Peraturan Daerah ini.

STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI PENYEDIAAN DAN/ATAU PENYEDOTAN KAKUS

NO NAMA JENIS PELAYANAN TARIF (RP)

1. Penyedotan Tinja dari lokasi Sosial: Rumah Ibadah, Gedung sekolah, panti asuhan, asrama sekolah.

Rp. 30.000/M3

2. Penyedotan Tinja dari lokasi Rumah Tangga/ Perumahan Rp. 70.000/M3

3. Penyedotan Tinja dari lokasi Komersil:

Rp.150.000/M3

a. Hotel/penginapan/apartemen

b. Pertokoan

c. Pasar

d. Perkantoran Swasta

e. Rumah sakit swasta

f. Asrama swasta/tempat kos

4. Penyedotan Tinja dari lokasi Industri (diluar limbah B3)

Rp.170.000/M3

5. Penyedotan Tinja dari lokasi Perkantoran/Gedung Pemerintah Daerah Kota Cirebon

Rp.100.000/M3

6. Pembuangan limbah tinja ke instalasi pengolahan limbah tinja bagi kendaraaan selain milik pemerintah Daerah Kota Cirebon

Rp. 50.000/M3.

Tarif Retribusi diubah dengan: 1. Mengubah nomenklatur

Retribusi menjadi Tarif Retribusi Penyediaan dan/atau Penyedotan Kakus, disesuikan dengan jenis tarifnya.

2. Menghapus Tarif Peman-faatan Hasil Olahan Air Limbah. Karena tarif tersebut merupakan objek dari Retribusi Pen-jualan Produksi Usaha Daerah yang merupakan salah satu jenis retribusi yang ada dalam golongan Retribusi Jasa Usaha.

6


7. Pemanfaatan Hasil Olahan Air Limbah:

Air Filterisasi Rp. 15.000/ Tangki 4 Kubik

Ampas Kering Limbah Rp. 3.000/Kg

7. Dihapus

Dihapus

Dihapus

Ketentuan Pasal 51 ayat (1) dan ayat (2) diubah dan ditambahkan 5 (lima) ayat baru yakni ayat (3), ayat (4), ayat (5), ayat (6), ayat (7), ayat (8) dan ayat (9) sehingga ketentuan Pasal 51 berbunyi sebagai berikut:

Pasal 51

(1) Besaran retribusi menara dihitung dengan formula RPMT = TP x TR, dengan ketentuan sebagai berikut: RPMT : Retribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi per tahun TP : Tingkat Penggunaan Jasa TR : Tarif Retibusi

(2) Indeks sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi: a. Indeks Variabel Zonasi; b. Indeks Variabel Jenis Menara; dan c. Indeks Variabel Penggunaan Menara.

(3) Tingkat penggunaan jasa sebagaimana dimaksud pada ayat (1) merupakan hasil perkalian indeks variable sebagaimana tercantum pada ayat (2).

(4) Indeks Variabel Zonasi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a meliputi: a. area terbuka : indeks 0,9; b. area permukiman /perdagangan : indeks1,2; dan jasa/terbangun

lainnya; dan c. area kawasan tertentu : indeks 1,5.

(5) Indeks Variabel Jenis Kontruksi Menara sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf b meliputi: a. Menara Monopole : indeks 0,8; b. Menara 3 Kaki : indeks 1; c. Menara diatas bangunan : indeks 1,1; dan d. Menara 4 Kaki : indeks 1,2.

(6) Indeks Variabel Pengguna Bersama Menara sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf c meliputi: a. Menara Tunggal : indeks 1,2; dan b. Menara Bersama : indeks 0,8.

(7) Besaran tarif retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah

- Ketentuan mengenai struktur dan besaran tarif Retribusi Pengendalian Menara Tele-komunikasi telah sesuai dengan UU No. 28 Tahun 2009.

7


sebesar Rp. 1.000.000 (satu juta rupiah).

(8) Besaran tarif retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (7), sekurang-kurangnya setiap 3 (tiga) tahun sekali dapat dievaluasi dan diubah sesuai harga standar yang berlaku dan diatur lebih lanjut dengan Peraturan Wali Kota.

(9) Tarif retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (6) dihitung dengan mempertimbangkan biaya operasional pengendalian dan pengawasan dengan komponen biaya honorarium petugas ke lapangan, transportasi, uang makan dan alat tulis kantor.

LAMPIRAN I STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI PELAYANAN

KESEHATAN I. STRUKTUR DAN BESARAN TARIF PELAYANAN UPT PUSKESMAS

JENIS PELAYANAN SATUAN

TARIF

1 Rawat Jalan Kunjungan

10.000,00

2 Rawat Jalan Esekutif Pagi Hari

75.000,00

3 Rawat Jalan Esekutif Sore Hari

100.000,00

4 Pemeriksaan Dokter kerumah (diluar jam kerja)

Hari 125.000,00

5 Rawat Kunjungan Kunjungan

50.000,00

6 Pemeriksaan EKG Kali

75.000,00

7 Pemeriksaan USG Kali

75.000,00

8 Jasa Tindakan Medik Umum

a. Perawatan luka tanpa jahitan

- Luka ringan/Sedang Kali

15.000.00

- Luka berat Kali

25.000.00

b. Perawatan luka dengan jahitan s/d 5 jahitan

Kali 25.000,00

c. Perawatan luka dengan lebih

dari 5 jahitan

Per jahitan 5.000,00

d. Khitanan anak

300.000,00

e. Insisi Abses Kali

50.000,00

f. Ekstraksi 1 kuku Kali

50.000,00

g. Ekstraksi 1 Lipoma Kali

50.000,00

-

Struktur dan besaran tarif Retribusi Pelayanan Kese-hatan pada UPT Puskesmas telah sesuai dengan UU No. 28 Tahun 2009.

8


h. Ekstraksi 1 kista ateroma Kali

50.000,00

i. Ekstraksi 1 klavus/ mata ikan Kali

50.000,00

j. Ekstraksi 1 ganglion Kali

50.000,00

k. Ekstraksi 1 papiloma / kutil Kali

50.000,00

l. Nebulizer Kali

50.000,00

8 Pelayanan Dokter spesialis Kali

50.000,00

9 jasa tindakan kebidanan

a. pertolongsn poersalinan normal (tanpa jahitan)

persalinan 750.000,00

b. pertolongan persalinan dengan penyulit

persalinan 1.000.000,00

c. Kuretase (PONED) Kali

500.000,00

d. Tindik daun telinga Kali

30.000,00

e. Pemasangan atau pencabutan IUD

Kali 100.000,00

f. Pemasangan implan Kali

100.000,00

g. Pencabutan impan Kali

100.000,00

h. Vasektomi Kali

350.000,00

i. KB suntik Kali

30.000,00

j. Pemeriksaan IVA tes Kali

25.000,00

10 Jasa tindakan Medik Gigi

a. pembersihan karang gigi per kuadran

Kali 25.000,00

b. pencabutan gigi tanpa suntikan Kali

15.000,00

c. pencabutan gigi dengan suntikan Kali

30.000,00

d. pencabutan gigi dengan

komplikasi/penyulit

Kali

50.000,00

e. pencabutan gigi dengan suntikan citotec

Kali 50.000,00

f. pencabutan gigi dengan komplikasi/penyulit menggunakan suntikan citoject

Kali

100.000,00

g. pembuatan gigi tiruan (akrilik)

gigi pertama per rahang kali

450.000,00

h. pembuatan gigi tiruan (akrilik)

selanjutnya per gigi kali

90.000,00

9


i. Pembuatan gigi tiruan lengkap

(valplast) selanjutnya per

rahang

kali

1.700.000,00

j. pembuatan gigi tiruan (valplast)

gigi pertama per rahang kali

1.000.000,00

k. pembuatan gigi tiruan (valplast)

gigi pertama per gigi kali

130.000,00

l. pembuatan gigi tiruan lengkap (valplast) gigi pertama per rahang

kali

2.600.000,00

m. rebasing/relining kali

500.000,00

n. incisisi dan drainage abses kali

30.000,00

o. koretase soket kali

25.000,00

p. jahitan ,per jahitan kali

7.500,00

q. penambalan sementara kali

15.000,00

r. penambalan permanen kali

30.000,00

s. penambalan dengan sinar kali

200.000,00

t. Penambalan gic kelas 1 dan 5 kali

30.000,00

u.Penambalan gic kelas 2 dan 3 kali

50.000,00

v.Penambalan komposit resin dengan penyinaran kelas 1, 3 dan 5

kali

200.000,00

w.Penambalan komposit resin dengan penyinaran kelas 2 dan 4

kali 250.000,00

x.Open bur/trepanasi kali

10.000,00

11 Jasa pelayanan Ambulance (pulang pergi )

a. jarak sampai dengan 10 Km kali

100.000,00

b.Jarak penambahan diatas 10 Km untuk setiap Km

kali 20.000,00

12 Pemeriksaaan kesehatan (keuring)

a.Pemeriksaan kesehatan menyeluruh

kali 75.000,00

b. Surat keterangan kesehatan mata

kali 10.000,00

c. Bepergian keluar negeri Kali

50.000,00

10


d. keperluan persyaratan melanjutkan sekolah/kuliah

kali 10.000,00

e. Keperluan persyaratan melamar pekerjaan,

kali 25.000,00

f. Calon mempelai laki- laki kali

10.000,00

g. Calon mempelai perempuan kali

10.000,00

13 Hipnoterapi kali

50.000,00

14 Fisioterapi

100.000,00

15 Akupreseur kali

50.000,00

16 Akupuntur kali

100.000,00

17 Senam Hamil kali

10.000,00

18 Layanan Pengantaran obat (Dalam Wilayah Kerja )

kali 5.000,00

19 Konseling psikologi kali

50.000,00

20 Kliknik Laktasi kali

50.000,00

21 Konseling Pengasuhan kali

50.000,00

22 Perawatan Bayi sehat di rumah ( per Kunjungan)

kali 50.000,00

23 Perawatan Bayi sehat di rumah ( per paket)

kali 200.000,00

24 Konseling Ahli Gizi kali

30.000,00

25 Konseling Berhenti Merokok kali

30.000,00

26 Pemeriksaan Laboratorium di UPTD puskesmas :

kali 50.000,00

a.Urine Rutin kali 20.000,00

b.Urine Reduksi kali 10.000,00

c.Urene Protein kali 10.000,00

d.Faeces Rutin kali 25.000,00

e.Hemoglobin kali 10.000,00

f.Golongan Darah kali 10.000,00

g.Rhesus kali 25.000,00

h.Asam Urat kali

40.000,00

i.Kholesterol kali

45.000,00

j.Trigliserida kali

50.000,00

11


k.Glucosa kali

25.000,00

l.Ureum kali

30.000,00

m.Kreatinin kali

30.000,00

n.SGOT kali

35.000,00

o.SGPT kali

35.000,00

p.Lekosit kali

10.000,00

q.Trombosit kali

15.000,00

r.Laju Endap Darah kali

15.000,00

s.waktu perdarahan kali

15.000,00

t.Waktu pembekuan kali

15.000,00

u.Tes Kehamilan kali

25.000,00

v.Widal kali

75.000,00

II. STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI PELAYANAN UPT LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH

NO JENIS PEMERIKSAAN SATUAN TARIF BARU

1 URINALISA

a. Urine Rutin kali 20.000,00

b. Urine Reduksi kali 10.000,00

c. Urine Protein kali 10.000,00

2 TINJA

a. Faeces Rutin kali 25.000,00

3 HEMATOLOGI

a. Hemoglobin kali 10.000,00

b. Laju Endap Darah kali 15.000,00

c. Darah Rutin ( Autonalizer kali 85.000,00

d. Waktu Perdarahan kali 15.000,00

e. Waktu Pembekuan kali 15.000,00

f. Golongan Darah & Rhesus kali 35.000,00

4 KIMIA KLINIK

a. Protein Total kali 100.000,00

II. STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI PELAYANAN UPT LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH

NO JENIS PEMERIKSAAN SATUAN TARIF BARU

1 URINALISA

a. Urine Rutin kali 20.000,00

b. Urine Reduksi kali 10.000,00

c. Urine Protein kali 10.000,00

2 TINJA

a. Faeces Rutin kali 25.000,00

3 HEMATOLOGI

a. Hemoglobin kali 10.000,00

b. Laju Endap Darah kali 15.000,00

c. Darah Rutin ( Autonalizer kali 85.000,00

d. Waktu Perdarahan kali 15.000,00

e. Waktu Pembekuan kali 15.000,00

f. Golongan Darah & Rhesus kali 35.000,00

4 KIMIA KLINIK

a. Protein Total kali 100.000,00

Struktur dan besaran tarif Retribusi Pelayanan Kese-hatan pada UPT Labora-torium Kesehatan Daerah diubah dengan menghapus layanan laboratorium yang bukan merupakan penunjang pelayanan kesehatan masyarakat (bukan sebagai penunjang untuk peme-riksaan dokter), sesuai dengan Pasal 111 UU No. 28 Tahun 2009 dan UU No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.

12


b. Albumin/glugulin

kali 100.000,00

c. Bilirubin total/Dir/In Dir

kali 180.000,00

d. SGOT kali 35.000,00

e. SGPT kali 35.000,00

f. Alkani Pospatase kali 110.000,00

g. Ureum kali 30.000,00

h. Kreatinin kali 30.000,00

i. Asam Urat kali 40.000,00

j. Trigliserid kali 50.000,00

k. Kholesterol Total kali 45.000,00

l. LDL Kholesterol kali 75.000,00

m. HDL Kholesterol kali 60.000,00

n.Glucosa kali 25.000,00

o.LDH kali 100.000,00

p.Gama GT kali 100.000,00

q.CKMB kali 100.000,00

r.HBA1C kali 200.000,00

5 IMUNOLOG / SEROLOGI

a. Widal kali 75.000,00

b. VDRL kali 35.000,00

c. TPAH kali 75.000,00

d. Tes Kehamilan kali 25.000,00

e. HBsAg (Rapid Tes) kali 60.000,00

f. Anti HbsAg (Rapid Tes) kali 60.000,00

g.Test Mantaux kali 125.000,00

h.Anti HAV( Rapid Test ) kali 60.000,00

i.Anti HCV ( Rapid Test ) kali 60.000,00

f. Albumin/glugulin

kali 100.000,00

g. Bilirubin total/Dir/In Dir

kali 180.000,00

d. SGOT kali 35.000,00

e. SGPT kali 35.000,00

f. Alkani Pospatase kali 110.000,00

g. Ureum kali 30.000,00

h. Kreatinin kali 30.000,00

i. Asam Urat kali 40.000,00

j. Trigliserid kali 50.000,00

k. Kholesterol Total kali 45.000,00

l. LDL Kholesterol kali 75.000,00

m. HDL Kholesterol kali 60.000,00

n.Glucosa kali 25.000,00

o.LDH kali 100.000,00

p.Gama GT kali 100.000,00

q.CKMB kali 100.000,00

r.HBA1C kali 200.000,00

5 IMUNOLOG / SEROLOGI

a. Widal kali 75.000,00

b. VDRL kali 35.000,00

c. TPAH kali 75.000,00

d. Tes Kehamilan kali 25.000,00

e. HBsAg (Rapid Tes) kali 60.000,00

f. Anti HbsAg (Rapid Tes) kali 60.000,00

g.Test Mantaux kali 125.000,00

h.Anti HAV( Rapid Test ) kali 60.000,00

i.Anti HCV ( Rapid Test ) kali 60.000,00

13


j. lg M + lg G ( Dengue Blood ) ( Rapid Test ) Kali 325.000,00

6 RONTGEN / X - RAY

a. Thorak Dewasa kali 150.000,00

b. Thorak Anak - anak kali 150.000,00

c. BNO kali 120.000,00

d. Extrimitas Atas kali 120.000,00

e. Extrimitas Bawah kali 120.000,00

f . Cranium kali 120.000,00

g . Vertreba kali 170.000,00

h. Pelvis kali 120.000,00

7 ELEKTRO KARDIOGRAM

a.EKG Dewasa kali 75.000,00

b. EKG Anak – anak kali 75.000,00

8 TOKSIOKOLOGI KLINIK

a. Narkoba 3 parameter (THC,Morp,Amp) kali 180.000,00

b. Narkoba 3 parameter (THC, Morp, Amp , Meth, Cooc,Bzo) kali 300.000,00

9 MIKROBIOLOGI KLINIK

a. Malaria kali 30.000,00

b. Filaria kali 40.000,00

c. Jamur kali 40.000,00

d. Pewarnaan Gram kali 50.000,00

e. Pewarnaan BTA kali 30.000,00

10 FISIKA AIR

a. Bau kali 10.000,00

d. Benda terapung

kali 10.000,00

c. Jumlah Zat Terlarut kali 20.000,00

e. Kejernihan

kali 15.000,00

j. lg M + lg G ( Dengue Blood ) ( Rapid Test ) Kali 325.000,00

6 RONTGEN / X - RAY

a. Thorak Dewasa kali 150.000,00

b. Thorak Anak - anak kali 150.000,00

c. BNO kali 120.000,00

d. Extrimitas Atas kali 120.000,00

e. Extrimitas Bawah kali 120.000,00

f . Cranium kali 120.000,00

g . Vertreba kali 170.000,00

h. Pelvis kali 120.000,00

7 ELEKTRO KARDIOGRAM

a.EKG Dewasa kali 75.000,00

b. EKG Anak – anak kali 75.000,00

8 TOKSIOKOLOGI KLINIK

a. Narkoba 3 parameter (THC,Morp,Amp) kali 180.000,00

b. Narkoba 3 parameter (THC, Morp, Amp , Meth, Cooc,Bzo) kali 300.000,00

9 MIKROBIOLOGI KLINIK

a. Malaria kali 30.000,00

b. Filaria kali 40.000,00

c. Jamur kali 40.000,00

d. Pewarnaan Gram kali 50.000,00

e. Pewarnaan BTA kali 30.000,00

10 Dihapus

a. Bau kali 10.000,00

h. Benda terapung

kali 10.000,00

c. Jumlah Zat Terlarut kali 20.000,00

h. Kejernihan

kali 15.000,00

14


e. Kekeruhan kali 20.000,00

f. Rasa kali 10.000,00

g. Suhu kali 10.000,00

h. Warna kali 20.000,00

i. TSS ( Total Suspended Solids ) kali 20.000,00

j. Salinity kali 20.000,00

k. DHL / Conductifity kali 20.000,00

11 KIMIA ANORGANIK AIR

a. Alkalinity kali 30.000,00

b. Alumunium ( Al ) kali 90.000,00

c. Ammonia ( NH3) kali 80.000,00

d. Arsenic (As) kali 90.000,00

f. Barium (Ba)

kali 90.000,00

f. Besi (Fe) kali 80.000,00

g. BOD kali 75.000,00

h. Boron (B) kali 90.000,00

i. Chloride(Cl) kali 80.000,00

j. Cobalt (Co) kali 90.000,00

k. COD kali 150.000,00

l. Cyanide (CN) kali 90.000,00

m. Dissolved Oxygen (DO) kali 30.000,00

n. Fluoride (F) kali 40.000,00

o. Free Chlorine (CL2) kali 30.000,00

p.Kadmium (Cd) kali 90.000,00

q.Kesadahan Total CaCo3) kali 70.000,00

r. Kromium kali 90.000,00

s. Mangan (Mn) kali 70.000,00

t. Nitrate kali 50.000,00

e. Kekeruhan kali 20.000,00

f. Rasa kali 10.000,00

g. Suhu kali 10.000,00

h. Warna kali 20.000,00

i. TSS ( Total Suspended Solids ) kali 20.000,00

j. Salinity kali 20.000,00

k. DHL / Conductifity kali 20.000,00

11 Dihapus

a. Alkalinity kali 30.000,00

b. Alumunium ( Al ) kali 90.000,00

c. Ammonia ( NH3) kali 80.000,00

d. Arsenic (As) kali 90.000,00

i. Barium (Ba)

kali 90.000,00

f. Besi (Fe) kali 80.000,00

g. BOD kali 75.000,00

h. Boron (B) kali 90.000,00

i. Chloride(Cl) kali 80.000,00

j. Cobalt (Co) kali 90.000,00

k. COD kali 150.000,00

l. Cyanide (CN) kali 90.000,00

m. Dissolved Oxygen (DO) kali 30.000,00

n. Fluoride (F) kali 40.000,00

o. Free Chlorine (CL2) kali 30.000,00

p.Kadmium (Cd) kali 90.000,00

q.Kesadahan Total CaCo3) kali 70.000,00

r. Kromium kali 90.000,00

s. Mangan (Mn) kali 70.000,00

t. Nitrate kali 50.000,00

u. Nitrite (NO2N) kali 50.000,00

15


u. Nitrite (NO2N) kali 50.000,00

v. Ph kali 20.000,00

w. Phosphat (PO4) kali 50.000,00

x. Selenium kali 90.000,00

y. Seng (Zn) kali 90.000,00

z. Sulfate (SO4) kali 50.000,00

aa. Sulfida (H2S) kali 50.000,00

ab. Tembaga (Cu) kali 90.000,00

ac. Timbal (Pb) kali 90.000,00

12 KIMIA ORGANIK

a. Zat Organik (KmnO4) kali 80.000,00

b. Minyak dan Lemak kali 200.000,00

c. Datergen (MBAS) kali 200.000,00

13 MIKROBIOLOGI

a. Angka Kuman kali 150.000,00

b. Angka Kuman Udara kali 200.000,00

c. MPN Total Coliform kali 40.000,00

d. MPN Faecal Coli kali 40.000,00

e. Usab Dubur kali 200.000,00

f. Usap Alat kali 180.000,00

g. Kultur makanan kali 180.000,00

h.Escericia coli kali 120.000,00

i. Escericia coli O-157 kali 400.000,00

14 KIMIA MAKANAN DAN MINUMAN

a. Boraks kali 80.000,00

b. Sakarin kali 160.000,00

c. Siklamat kali 100.000,00

d. Benzoat kali 160.000,00

e. Formalin kali 70.000,00

g. Kadar Air

kali 50.000,00

v. Ph kali 20.000,00

w. Phosphat (PO4) kali 50.000,00

x. Selenium kali 90.000,00

y. Seng (Zn) kali 90.000,00

z. Sulfate (SO4) kali 50.000,00

aa. Sulfida (H2S) kali 50.000,00

ab. Tembaga (Cu) kali 90.000,00

ac. Timbal (Pb) kali 90.000,00

12 Dihapus

kali 80.000,00

b. Minyak dan Lemak kali 200.000,00

c. Datergen (MBAS) kali 200.000,00

13 Dihapus

a. Angka Kuman kali 150.000,00

b. Angka Kuman Udara kali 200.000,00

c. MPN Total Coliform kali 40.000,00

d. MPN Faecal Coli kali 40.000,00

e. Usab Dubur kali 200.000,00

f. Usap Alat kali 180.000,00

g. Kultur makanan kali 180.000,00

h.Escericia coli kali 120.000,00

i. Escericia coli O-157 kali 400.000,00

14 Dihapus MAKANAN DAN MINUMAN

a. Boraks kali 80.000,00

b. Sakarin kali 160.000,00

c. Siklamat kali 100.000,00

d. Benzoat kali 160.000,00

e. Formalin kali 70.000,00

j. Kadar Air

kali 50.000,00

g. Pewarna kali 75.000,00

16


g. Pewarna kali 75.000,00

15

JASA PELAYANAN SAMPLING LAPANGAN kali

a. Sampling kesling dalam kota (perjalanan tim) kali 200.000,00

b. Sampling kesling luar kota (biaya jasa sampling jasa kota ditambah setiap km) kali 10.000,00

e. Sampling lab klinik (dalam kota)

kali 15.000,00

15

JASA PELAYANAN Dihapus LAPANGAN

a. Sampling kesling dalam kota (perjalanan tim) kali 200.000,00

b. Sampling kesling luar kota (biaya jasa sampling jasa kota ditambah setiap km) kali 10.000,00

i. Sampling lab klinik (dalam kota)

kali 15.000,00

III. STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN LAINNYA PADA UPT KESEHATAN KHUSUS

NO JENIS PELAYANAN

SATUAN TARIF (Rp)

1 Operasi Katarak Paket 3.000.000,00

2 Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan (P3K) Paket 750.000,00

Paket 1 shift (8 jam )

3 Khitanan Masal orang 300.000,00

- Struktur dan besaran tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan telah sesuai dengan UU No. 28 Tahun 2009.

III. STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN LAINNYA PADA UPT KESEHATAN KHUSUS

NO JENIS PELAYANAN

SATUAN TARIF (Rp)

1 Makanan dan Minuman paket/orang orang 100.000,00

2 Materi/per materi Paket 250.000,00

3 Khitanan Masal orang 300.000,00


IV. STRUKTUR DAN BESAR RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN KELAS III DI RUMAH SAKIT DAERAH GUNUNG JATI A. STRUKTUR DAN BESAR TARIF RETRIBUSI PELAYANAN RAWAT

JALAN 1. PROFESI DAN TINDAKAN

NO JENIS

PELAYANAN JASA

SARANA JASA

PELAYANAN TARIF (Rp)

1 PROFESI


17


a. Dokter Gigi/Dokter Umum 20,400,00 19,600,00 40,000,00

b. Dokter Spesialis 25,500,00 24,500,00 50,000,00

c. Ahli Gizi 10,200,00 9,800,00 20,000,00

2 TINDAKAN

a. Kecil 46,410,00 44,590,00 91,000,00

b. Sedang 99,450,00 95,550,00 195,000,00

c. Besar 198,900,00 191,100,00 390,000,00

c. Khusus 397,800,00 382,200,00 780,000,00

Catatan :

1. Jasa Pelayanan : Bila dilakukan paramedis = 30%

2. Bahan Medis Habis Pakai / BMHP dalam Paket

3. Bila Bahan dan Alat diresepkan diluar tarif Paket

2. PELAYANAN THERAPI RUMATAN METHADON (PTRM)

NO URAIAN JASA

SARANA JASA PELAYANAN TARIF (Rp)

1 Pelayanan PTRM 15,300,00

14,700,00

30,000,00

Catatan: Tarif tersebut tidak termasuk obat


3. PELAYANAN INSTITUSI PENERIMA WAJIB LAPOR (IPWL) NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp)

1 Assesment 100,000,00

2 Konseling Adiksi 60,000,00

3 Tes Urine Narkoba 4 (empat) parameter

170,000,00

4 Terapi Simpatik 60,000,00


4. PELAYANAN PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN HIV-AIDS

JENIS PELAYANAN TARIF (Rp)

Substitusi Oral untuk penggunan Napza, untuk satu kali akses.

30,000,00

Pengobatan Anti Retoviral Theraphy (ART), untuk satu kali akses.

20,000,00


5. KONSULTASI VCT

18


NO KELAS PERAWATAN JASA PELAYANAN

Spesialis Non Spesialis

1 Konseling HIV-AIDS 60,000,00 30,000,00

6. BEDAH MULUT

NO JENIS TINDAKAN

RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP

JASA SARANA

JASA PELAYANAN

TARIF (Rp)

1 Incisi / Drainage Abces

391,000,00

375,000,00

766,000,00

2 Extrasi Gigi / Elemeny

234,000,00

225,000,00

459,000,00

3 Odentectomy Posisi A / Simple

780,000,00

750,000,00

1,530,000,00

4 Odentectomy Posisi B

816,000,00

784,000,00

1,600,000,00

5 Odentectomy Posisi C/Complicated

867,000,00

833,000,00

1,700,000,00

6 Exterpasi Kista Sederhana

546,400,00

525,000,00

1,071,400,00

7 Exterpasi Kista Moderat

780,600,00

750,000,00

1,530,600,00

8 Exterpasi Kista Besar

1,040,800,00

1,000,000,00

2,040,800,00

9 Exterpasi Kista Complicated

1,249,000,00

1,200,000,00

2,449,000,00

10 Fiksasi gigi per element

156,000,00

150,000,00

306,000,00

11 Fiksasi rahang close reductin (IMF)

1,040,800,00

1,000,000,00

2,040,800,00

12 Reseksi akar per akar

780,600,00

750,000,00

1,530,600,00

13 Fistulektomi 546,400,00 525,00 1,071,400,00

14 Penutupan Orc Antral Fistula

1,171,000,00

1,125,000,00

2,296,000,00

15 Frenectomi 624,400,00 600,000,00 1,224,400,00

16 Sialolitectomi 624,400,00 600,000,00 1,224,400,00

17 Gingivectomy/Kuadrant

546,400,00

525,000,00

1,071,400,00

18 Alveolectomy/Kuadrant

546,400,00

525,000,00

1,071,400,00

19 Luksasi Rahang

312,000,00

288,000,00

600,000,00


19


20 Replantasi/Transplatasi/Element

1,170,000,00

1,126,000,00

2,296,000,00

21 Rekonstruksi Bibir (tidak komplit)

1,873,400,00

1,798,600,00

3,672,000,00

22 Rekonstruksi Bibir Bilateral

3,122,400,00

3,000,000,00

6,122,400,00

23 Tindakan Haemostatik / element

312,000,00

300,000,00

612,000,00

24 Lepas Fiksasi

546,400,00

525,000,00

1,071,400,00

B. STRUKTUR DAN BESAR TARIF RETRIBUSI GAWAT DARURAT

NO PROFESI/TINDAKAN JASA

SARANA JASA


A. PROFESI

1 Dokter Umum 51,000,00 49,000,00 100,000,00

2

Dokter Spesialis/ Konsul (Dokter spesialis sebagai tarif konsul bila Dokter spesialis datang = 100% )

76,500,00

73,500,00

150,000,00

B. TINDAKAN TERAPI

1 Kecil

30,600,00 29,400,00 60,000,00

2 Sedang

45,900,00 44,100,00 90,000,00

3 Besar

142,800,00 137,200,00 280,000,00

4 Tindakan pasang WSD

357,000,00 343,000,00 700,000,00

C. TINDAKAN DIAGNOSTIK

1 Kecil 30,600,00 29,400,00 60,000,00

2 Sedang 61,200,00 58,600,00 120,000,00

3 Besar 102,000,00 98,000,00 200,000,00


C. STRUKTUR DAN BESAR TARIF RETRIBUSI RAWAT INAP 1. RAWAT INAP

- Struktur dan besaran tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan telah sesuai

20


NO JENIS

PERAWATAN

JASA SARANA

JASA PELAYANAN TARIF (Rp)

AKOMODASI ASKEP

1 RUANG PERAWATAN 60,000,00 30,000,00 90,000,00

2

RAWAT INTENSIF (ICU, ICvCU, NICU, PICU)

488,040,00

93,960,00

582,000,00

3 NICU 295,050,00 93,950,00 389,000,00

4 PERAWATAN BAYI 53,750,00 25,000,00 78,750,00

5 PERAWATAN KHUSUS (Flu Burung, Flu Babi dan lainnya)

332,000,00

140,000,00

472,000,00

dengan UU No. 28 Tahun 2009.

2. JASA VISITE DOKTER

NO JENIS PERAWATAN JASA PELAYANAN DOKTER

SPESIALIS (Rp)

1 RUANG PERAWATAN 60,000,00

2 RAWAT INTENSIF (ICU, ICvCU, MICU, PICU, NICU)

93,950,00

3 PERAWATAN BAYI 37,500,00 4 PERAWATAN KHUSUS (Flu Burung, Flu

Babi dan lainnya)

180,000,00

Keterangan : a. Konsul dokter Spesialis Via Telpon (tidak datang) Jasa

Konsultasi dikenakan hanya 50% (lima puluh persen) dari Jasa Konsultasi Dokter Spesialis

b. Pendelegasian kewenangan dari dokter Spesialis kepada dokter umum, di kenakan JASA PELAYANAN 50% dari Jasa Konsultasi Dokter Spesialis

c. Khusus pasien tetanus dikenakan tambahan 25% dari tarif dan Visite dokter


3. KONSULTASI PSIKIATRI RAWAT INAP

NO KELAS PERAWATAN JASA PELAYANAN

1. Psikotik / Neurotik Ringan 52,500,00

2. Psikotik / Neurotik Sedang 70,000,00

3. Psikotik / Neurotik Berat 87,500,00


21


4. BIAYA ADMINISTRASI

NO KELAS TARIF (Rp)

1 Ruang Perawatan 30,000,00

5. BIAYA ASURANSI

NO TINDAKAN JASA


1. Pemeriksaan dokter

40,000,00 110,000,00 150,000,00

2. Klaim Asuransi 80,000,00 120,000,00 200,000,00

Catatan :

Jasa Pelayanan Klaim Asuransi terdiri dari :

a. Dokter 40.000,00

b. Rekam Medik 20.000,00


6. TINDAKAN MEDIS NON OPERATIF NON INVASIF

NO JENIS

PERAWATAN

JASA RUMAH SAKIT

JASA PELAYANAN TARIF (Rp)

1 Tindakan Kecil

36,000,00

24,000,00

60,000,00

2 Tindakan Sedang

90,000,00

60,000,00

150,000,00

3 Tindakan Besar

180,000,00

120,000,00

300,000,00


7. TINDAKAN MEDIS NON OPERATIF INVASIF

NO JENIS

PERAWATAN

JASA RUMAH SAKIT

JASA PELAYANAN

TARIF (Rp)

1 Tindakan Kecil

48,000,00

32,000,00

80,000,00

2 Tindakan Sedang

120,000,00

80,000,00

200,000,00

3 Tindakan Besar

300,000,00

200,000,00

500,000,00


8. TARIF PEMAKAIAN ALAT KESEHATAN TERTENTU - Struktur dan besaran tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan telah sesuai

22


NO JENIS ALAT MEDIS TARIF (Rp)

1 Selimut Penghangat/hari 80,000,00

2 Oxymetri/hari 60,000,00

3 Infus pump/hari 60,000,00

4 Syringe pump/ hari 50,000,00

5 Incubator/hari 50,000,00

6 Infant Warmer/ hari 60,000,00

7 Billy Blanket 80,000,00

8 Kasur dekubitus/ hari 80,000,00

9 Penghangat Darah 50,000,00

Keterangan : Untuk ruang Intensive (ICU, ICCU, NICU, MICU, PICU) : Oxymetri, Infus Pump, Syringe Pump, Incubator, sudah termasuk dalam akomodasi.


9. TARIF KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN a. Persalinan

NO JENIS TINDAKAN

DAN KELAS PERAWATAN

JASA SARANA

JASA PELAYANAN

TARIF (Rp)

1 Partus Normal

546,000,00

525,000,00

1,071,000,00

2

Partus Pathologis

a. Jasa Dokter Obgyn

1,404,000,0

0

1,350,000,00

2,754,000,00

b. Jasa Dokter Anak

480,000,00

320,000,00

800,000,00


b. Tindakan Medis Kebidanan

NO JENIS PERAWATAN JASA

RUMAH SAKIT

JASA PELAYANAN

TARIF (Rp)

1 Tindakan Kecil

93,600,00

62,400,00

156,000,00

2 Tindakan Sedang

180,000,00

120,000,00

300,000,00

3 Tindakan Besar

540,000,00

360,000,00

900,000,00


23


4 Tindakan Khusus

900,000,00

600,000,00

1,500,000,00

10. PENYAKIT ANAK a. Tindakan Medis

NO JENIS TINDAKAN JASA

SARANA JASA


1 BLUE LIGHT THERAPI PER HARI

226,000,00

100,000,00

326,000,00

2

EXCHARGE TRANSFUSION (belum termasuk darah)

400,000,00

1,470,000,00

1,870,000,00

3

BONE MAROW ( BM ) PUNKSI / LUMBAL PUNKSI ( Aspirasi Sumsum Tulang )

78,948,00

75,852,00

154,800,00

4 BABY WARMER

99,600,00

66,400,00

166,000,00

5 BABY PMK

69,600,00

46,400,00

116,000,00

6 KONSELING / HARI

44,400,00

29,600,00

74,000,00

7 RUANG RAWAT IBU BAYI SAKIT

69,600,00

46,400,00

116,000,00


b. Imunisasi dan Mantoux Test

NO JENIS TINDAKAN JASA

SARANA JASA


1 Imunisasi BCG, DPT

6,200,00

5,800,00

12,000,00

2 Polio

3,000,00

3,000,00

6,000,00

3 Mantoux Test

82,600,00

77,400,00

160,000,00


11. PENYAKIT DALAM a. Tindakan Medis

NO KELAS PERAWATAN JASA

SARANA JASA


1 Punksi Ascites

60,000,00

240,000,00

300,000,00

2 Punksi Articuler ( Termasuk Di SMF Orthopedi )

60,000,00

240,000,00

300,000,00


24


3 Bajah

218,550,00

210,000,00

428,550,00

4 Aspirasi Sumsum Tulang (BMP)

180,000,00

420,000,00

600,000,00

5 Biopsi / Aspirasi Abses Hati

459,000,00

591,000,00

1,050,000,00

6 Endoscopy Tanpa Tindakan

765,000,00

735,000,00

1,500,000,00

7

Endoscopy Dengan Tindakan (Ligasi, Injeksi, Hemo Klip, Biopsi)

885,000,00

915,000,00

1,800,000,00

8 Kemoterapi

562,900,00

480,000,00

1,042,900,00

9 Talasemia

499,000,00

514,000,00

1,013,000,00

Catatan Untuk Kemoterapi tidak termasuk obat ( obat diiresepkan )

Untuk Talasemia tidak termasuk obat dan darah

b. Haemodialisa

NO STATUS PASIEN

BAHAN DAN ALAT

JASA SARANA

JASA PELAYANA

N TARIF (Rp)

1 Pasien Dengan Ginjal Baru (N)

a. Kontraktor

1,312,000,00

105,600,00

166,400,00

1,584,000,00

b. Pasien HBSag (+)

1,312,000,00

105,600,00

166,400,00

1,584,000,00

2 Pasien Dengan Ginjal Reuse®

a. Umum

906,960,00

108,240,00

184,800,00

1,200,000,00

b. Kontraktor

906,960,00

108,240,00

184,800,00

1,200,000,00

Catatan

- Untuk Jasa Pelayanan Cito dikenakan tambahan 100% dari Jasa Pelayanan regular

- Untuk Jasa pelayanan JAMKESMAS dan SKTM dipersamakan dengan pasien umum.


25


12. PENYAKIT JANTUNG DI ICCU a. Tarif Tindakan

NO JENIS

PELAYANAN JASA


1 Terapi trombolisis

188,700,00

181,300,00

370,000,00

2 Terapi kardioversi

357,000,00

343,000,00

700,000,00

3 Pemasangan Alat pacu sementara

765,000,00

735,000,00

1,500,000,00

4 Pericardiosentesis (pericard tapp)

1,198,500,00

1,151,500,00

2,350,000,00

5

Resusitasi kardiopulmoner (RJP)

191,250,00

183,750,00

375,000,00

a. A. Tanpa DC-shock

255,000,00

245,000,00

500,000,00

b. B. Dengan DC-Shock

306,000,00

294,000,00

600,000,00

6

Pasang Endo Tracheal Tube (ETT)

114,750,00

110,250,00

225,000,00

7

Pasang Nasogastric tube (NGT)

49,726,00

47,776,00

97,500,00

8 Bronchial washing

49,726,00

47,776,00

97,500,00

9 Pasang catheter urin

95,626,00

91,876,00

187,500,00

10 Pemasangan Infus via vena dalam /

484,500,00

465,500,00

950,000,00

11 Ventilator / C-PAP

255,000,00

245,000,00

500,000,00


b. Echocardiografi di ICU, ICvCU dan NICU

NO KELAS

PERAWATAN JASA

SARANA JASA


1 ICU, ICCU dan NICU

715,000,00

735,000,00

1,450,000,00


c. Treadmill

NO KELAS

PERAWATAN JASA

SARANA JASA


- Struktur dan besaran tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan telah sesuai

26


1 Ruang Perawatan dan Poliklinik

326,400,00

313,600,00

640,000,00


d. Elektrokardiogram

NO KELAS

PERAWATAN JASA

SARANA JASA


1 Ruang Perawatan

66,300,00

63,700,00

130,000,00

2 Poliklinik

45,900,00

44,100,00

90,000,00

3 Ruang Perawatan Intensif

38,250,00

36,750,00

75,000,00

Catatan : EKG (Elektrokardiogram) Tarif sudah termasuk Expertise Ventilator/

C-PAP tidak termasuk Oksigen

NO TINDAKAN

JASA RUMAH SAKIT

JASA PELAYANAN

TARIF

1

Tindakan Corangiografi + Artheriografy / Corangiografy + katerisasi

5,863,188,00

2,508,812,00

8,372,000,00

2 Tindakan PTCA tanpa Stent

15,607,095,00

6,681,905,00

22,289,000,00

3 Tindakan PTCA + 1 Stent (Standar)

22,700,095,00

9,659,905,00

32,360,000,00


28,887,845,00

12,316,155,00

41,204,000,00


42,581,720,00

18,274,280,00

60,856,000,00


53,075,595,00

22,672,405,00

75,748,000,00

7 Tindakan PTCA + 1 Stent (DES)

30,400,095,00

12,969,905,00

43,370,000,00


53,637,845,00

23,091,155,00

76,729,000,00


70,081,720,00

30,024,280,00

100,106,000,00


27



88,643,970,00

37,093,030,00

125,737,000,00

11 Tindakan Tapping Pericard

3,621,705,00

1,561,295,00

5,183,000,00

12 PTCA 1 Stent Standard+TPM

29,870,821,00

12,711,179,00

42,582,000,00

13 Tindakan VVIR

32,143,276,00

13,767,724,00

45,911,000,00

14 Tindakan Angiografi+TPM

10,463,183,00

4,138,817,00

14,602,000,00

15 Tindakan DDDR

41,272,412,00

17,631,588,00

58,904,000,00

16 Tindakan Penyadapan

8,079,294,00

3,473,706,00

11,553,000,00

17 TPM

5,140,837,00

2,192,163,00

7,333,000,00

18 BMV

58,347,036,00

25,003,964,00

83,351,000,00

19 PAKET PRIMARY PCI - - -

20 Tindakan PTCA 1 stent BMS+20%

27,240,114,00

11,591,886,00

38,832,000,00

21 Tindakan PTCA 1 stent DES +20%

36,480,114,00

15,563,886,00

52,044,000,00

22 Tindakan PTCA tanpa Stent + 20%

18,727,714,00

8,018,286,00

26,746,000,00

NO TINDAKAN

JASA RUMAH SAKIT

JASA PELAYANAN

TARIF

1 Holter 597,000,00 398,000,00 995,000,00

2 ABPM 240,000,00 160,000,00 400,000,00

13. TINDAKAN DI ICU dan NICU

NO JENIS

PERAWATAN

JASA RUMAH SAKIT

JASA PELAYANAN

TARIF (Rp)

1 Tindakan Kecil 60,000,00 40,000,00 100,000,00

2 Tindakan Sedang 150,000,00 100,000,00 250,000,00

3 Tindakan Besar 360,000,00 240,000,00 600,000,00

4 Tindakan Khusus 900,000,00 600,000,00 1,500,000,00


14. PENYAKIT PARU

28


NO JENIS

PERAWATAN JASA RUMAH

SAKIT JASA


1 Punksi Pluera/ Mini Wsd

301,800,00

290,000,00

591,800,00

2 Pemasangan dan Pencabutan Wsd

676,600,00

650,000,00

1,326,600,00

3 Pleurodesis

338,400,00

325,000,00

663,400,00

4 Pemberian Kemoterapi

541,200,00

520,000,00

1,061,200,00

5 Bronchoscopy

968,000,00

930,000,00

1,898,000,00

6 Biopsi Transtorakal

676,600,00

650,000,00

1,326,600,00

7 Biopsi Jarum Halus

145,800,00

140,000,00

285,800,00

8 Uji Provokasi Bronkus

301,800,00

290,000,00

591,800,00

9 Spirometri

93,800,00

90,000,00

183,800,00

10 Spirometri & Uji Bronchodilator

150,000,00

144,000,00

294,000,00

11

Konsultasi Pemberian Nebulizer

41,600,00

40,000,00

81,600,00

12 Biopsi Trasbronkial

1,249,000,00

1,200,000,00

2,449,000,00

15. PENYAKIT SYARAF

NO JENIS

TINDAKAN JASA

SARANA JASA


1

ELECTRO ENCEPHALOGRAFI (EEG)

306,000,00

294,000,00

600,000,00

2

ELECTRO MYOGRAFI ( EMG)

285,600,00

274,400,00

560,000,00

3 NCV/ KHS

285,600,00

274,400,00

560,000,00

4 BEHAVIOR

520,000,00

500,000,00

1,020,000,00


16. TINDAKAN MEDIK OPERATIF - Struktur dan besaran tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan telah sesuai

29


NO TINDAKAN DAN JENIS

PERAWATAN

JASA SARANA

JASA OPERATOR

JASA PERAWA

T OK TARIF (Rp)

1 Tindakan Kecil I

195,200,00

150,000,00

37,500,00

382,700,00

2 Tindakan Kecil II

390,300,00

300,000,00

75,000,00

765,300,00

3 Tindakan Kecil III

533,400,00

410,000,00

102,500,00

1,045,900,00

4 Operasi Sedang I

1,908,000,00

1,100,000,00

275,000,00

3,283,000,00

5 Operasi Sedang II

2,255,000,00

1,300,000,00

325,000,00

3,880,000,00

6 Operasi Sedang III

2,602,000,00

1,500,000,00

375,000,00

4,477,000,00

7 Operasi Besar I

2,949,000,00

1,700,000,00

425,000,00

5,074,000,00

8 Operasi Besar II

3,469,400,00

2,000,000,00

500,000,00

5,969,400,00

9 Operasi Besar III

4,163,400,00

2,400,000,00

600,000,00

7,163,400,00

10 Operasi Khusus I

4,857,200,00

2,800,000,00

700,000,00

8,357,200,00

11 Operasi Khusus II

5,204,000,00

3,000,000,00

750,000,00

8,954,000,00

12 Operasi Khusus III

5,551,000,00

3,200,000,00

800,000,00

9,551,000,00

Catatan: Operasi Cito yang dilakukan di OK IGD Jasa Pelayanan ditambah 25% dari JASA PELAYANAN reguler


17. TINDAKAN

NO TINDAKAN DAN

KELAS PERAWATAN

JASA SARANA

JASA OPERATOR

JASA PERAWAT

OK TARIF (Rp)

1

Tindakan Kecil I 195,200,00

150,000,00

37,500,00

382,700,00 Tindakan Kecil II

Tindakan Kecil III

2 Operasi Sedang I 1,908,000,00 1,100,000,00 275,000,00 3,283,000,00

3 Operasi Sedang II

2,255,000,00 1,300,000,00 325,000,00 3,880,000,00


30



2,602,000,00 1,500,000,00 375,000,00 4,477,000,00

5 Operasi Besar I 2,949,000,00 1,700,000,00 425,000,00 5,074,000,00

6 Operasi Besar II 3,469,400,00 2,000,000,00 500,000,00 5,969,400,00

7 Operasi Besar III 4,163,400,00 2,400,000,00 600,000,00 7,163,400,00

18. TINDAKAN MEDIK OPERATIF BEDAH SYARAF

NO

TINDAKAN DAN

KELAS PERAWAT

AN

JASA SARANA

JASA OPERATOR

JASA PERAWAT

OK TARIF (Rp)

1 Operasi Khusus I

8,673,400,00

5,000,000,00

1,250,000,00

14,923,400,00

2 Operasi Khusus II

8,673,400,00

6,000,000,00

1,500,000,00

16,173,400,00


8,673,400,00

7,000,000,00

1,750,000,00

17,423,400,00


19. TARIF JASA PELAYANAN ANASTESI a. TARIF JASA PELAYANAN ANASTESI UNTUK TINDAKAN

MEDIK OPERATIF

NO TINDAKAN DAN

KELAS PERAWATAN

JASA DOKTER ANASTESI

JASA PERAWAT ANASTESI

TARIF (Rp)

1 Operasi Sedang I

366,600,00

176,000,00

542,600,00

2 Operasi Sedang II

433,400,00

208,000,00

641,400,00


500,000,00

240,000,00

740,000,00

4 Operasi Besar I

566,600,00

272,000,00

838,600,00

5 Operasi Besar II

666,600,00

320,000,00

986,600,00

6 Operasi Besar III

800,000,00

384,000,00

1,184,000,00

7 Operasi Khusus I

933,400,00

448,000,00

1,381,400,00

8 Operasi Khusus II

1,000,000,00

480,000,00

1,480,000,00


31



1,066,600,00

512,000,00

1,578,600,00

b. TARIF JASA PELAYANAN ANASTESI UNTUK TINDAKAN OPERASI BEDAH SYARAF

NO TINDAKAN DAN

KELAS PERAWATAN

JASA DOKTER ANASTESI


TARIF (Rp)

1 Operasi Khusus I

1,666,600,00

780,000,00

2,446,600,00

2 Operasi Khusus II

2,000,000,00

960,000,00

2,960,000,00


2,333,200,00

1,120,000,00

3,453,200,00


c. TARIF JASA PELAYANAN ANASTESI UNTUK CURRETAGE

NO TINDAKAN JASA

DOKTER ANASTESI


TARIF (Rp)

1 Tindakan Curretage

300,000,00

150,000,00

450,000,00

Keterangan : Tarif Jasa Pelayanan Anastesi pada Pasien dengan Resiko Tinggi

- Pada pasien-pasien dengan keadaan tertentu, tingkat kesulitan

dan tingkat resiko, tindakan anastesi akan lebih besar dari pada

pasien normal.

- Maka pada pasien tersebut, jasa pelayanan anastesi baik dokter

dan perawat anastesi ditambah 25% dari tarif regular pada

operasi elektif/terencana, sedangkan pada pasien operasi cito

tarifnya adalah tarif regular ditambah 25%.


D. STRUKTUR DAN BESAR TARIF RETRIBUSI PENUNJANG MEDIK 1. RADIOLOGI

a. Pemeriksaan Rontgen 1) Ruang Perawatan

NO JENIS

PEMERIKSAAN

BAHAN DAN ALAT

JASA SARANA

JASA PELAYANAN

TARIF (Rp)

1 Film Besar

38,500,00

27,500,00

44,000,00 110,000,00

2 Film Kecil

35,000,00

25,000,00

40,000,00

100,000,00


32


3 Panoramic

36,750,00

26,250,00

42,000,00

105,000,00

Cito - - 25%

2) IGD dan Poliklinik

NO JENIS

PEMERIKSAAN

BAHAN DAN ALAT

JASA SARANA

JASA PELAYANAN

TARIF (Rp)

1 Film Besar

42,000,00

30,000,00

48,000,00

120,000,00

2 Film Kecil

38,500,00

27,500,00

44,000,00

110,000,00

3 Panoramic

40,250,00

28,750,00

46,000,00

115,000,00

Cito - - 25%

Keterangan : 1. Untuk pemeriksaan Rontgent Cito, Tarif Pemeriksaan ditambah

25% pada komponen JP (Jasa Pelayanan). 2. Klasifikasi dan ukuran film

Terdiri dari: a. Film Besar dengan ukuran 35x35 cm, 30x40 cm dan film

Fluoroscopy b. Film K8ecil dengan ukuran 24x30 cm dan 18x24 cm

3. Untuk pemeriksaan Rontgen dengan menggunakan kontras media, pasien dikenakan biaya yang dihitung berdasarkan Paket Pemeriksaan (biaya Pemeriksaan ditambah dengan biaya Tindakan).

4. Segala keperluan kontras media yang diperlukan dibeli di apotik dan dibayar tersendiri diluar tarif tersebut.


b. Pemeriksaan Rontgen dengan menggunakan kontras media 1) Pemeriksaan BNO-IVP, RPG, APG

NO JENIS

PEMERIKSAAN

BAHAN DAN ALAT

JASA SARANA

JASA PELAYANA

N TARIF (Rp)

1 Ruang Perawatan

262,500,00

187,500,00

300,000,00

750,000,00

2 Poliklinik & IGD

287,000,00

peraturan daerah kota samarinda...a. hotel/penginapan/apartemen b. pertokoan c. pasar d. perkantoran...

Documents