peraturan daerah kabupaten subang nomor : · pdf filekeputusan menteri dalam negeri nomor 174...
TRANSCRIPT
PERATURAN DAERAH KABUPATEN SUBANG
NOMOR : 12 TAHUN 2006
TENTANG
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
DI BADAN RUMAH SAKIT UMUM UNIT SWADANA DAERAH
Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa
BUPATI SUBANG,
Menimbang : a. Bahwa berdasarkan Surat Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor : 900-1101
Tahun 1997, bagi Rumah Sakit Unit Swadana Daerah, tarif Rumah Sakit Umum
Daerah khusus kelas I (satu) ke atas ditetapkan berdasarkan Keputusan Kepala
Daerah, sedangkan untuk kelas II (dua) ke bawah tetap berpedoman kepada tarif
yang ditetapkan dalam Peraturan Daerah;
b. Bahwa Rumah Sakit Umum Kabupaten Daerah Tingkat II Subang telah
ditetapkan menjadi Unit Swadana Daerah, oleh karena itu dipandang perlu
meninjau kembali tarif pelayanan kesehatan sebagaimana telah ditetapkan
dalam Peraturan Daerah Kabupaten Subang Nomor 17 Tahun 2000 tentang
Retribusi Pelayanan Kesehatan;
c. Bahwa untuk melaksanakan maksud tersebut perlu ditetapkan Peraturan Daerah.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 4 Tahun 1968 tentang Pembentukan Kabupaten
Purwakarta dan Kabupaten Subang (LN tahun 1968 Nomor 31, Tambahan LN
nomor 2851);
2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan (LN Tahun 1992
Nomor 100, TLN Nomor 3495);
3. Undang-Undang Nomor 18 Tahun 1997 tentang Pajak Daerah dan Retribusi
Daerah (LN Tahun 1997 Nomor 41, TLN Nomor 3685);
4. Undang-Undang Nomor 34 Tahun 2000 tentang Perubahan Undang-Undang
Nomor 18 Tahun 1997 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (LN Tahun
2000 Nomor 246, TLN Nomor 4048);
5. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 1999 tentang Perimbangan Keuangan antara
Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah (LN Tahun 1999 Nomor 72, TLN
Nomor 3848);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 5 Tahun 1975 tentang Pengurusan
Pertanggungjawaban dan Pengawasan Keuangan Daerah (LN Tahun 1975
Nomor 5);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1978 tentang Penyerahan Sebagian
Urusan Pemerintah Daerah Bidang Kesehatan kepada Daerah (LN Tahun 1987
Nomor 9, TLN Nomor 3347);
8. Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun 1992 tentang Pengalihan Bentuk
Perusahaan Umum Husada Bhakti menjadi Perusahaan Perseroan Terbatas
Asuransi Kesehatan “PT. ASKES” (LN Tahun 1992 Nomor 16);
9. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2001 tentang Retribusi Daerah (LN
Tahun 2001 Nomor 119, TLN Nomor 4139);
10. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 84 Tahun 1983 tentang Bentuk
Peraturan Daerah dan Peraturan Daerah Perubahan;
11. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 171 Tahun 1997 tentang Prosedur
Pengesahaan Peraturan Daerah tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah;
12. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 174 Tahun 1997 tentang Pedoman
Tata Cara Pemungutan Retribusi Daerah;
13. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 175 Tahun 1997 tentang Tata Cara
Pemeriksaan di Bidang Retribusi Daerah;
14. Keputusan Bersama Menteri Kesehatan dan Menteri Dalam Negeri Republik
Indonesia Nomor : 883/Menkes/SKB/VIII/1998, Nomor 060.440-915 tentang
Tarif dan Tatalaksana Pelayanan Kesehatan di Puskesmas dan Rumah Sakit
Umum Daerah bagi Peserta PT (Persero) Asuransi Kesehatan Indonesia dan
Anggota Keluarganya;
15. Surat Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor : 90-1101 Tahun 1997 tentang
Petunjuk Teknis Pengusulan, Penetapan dan Tata Cara Pengelolaan Keuangan
Unit Swadana Daerah;
16. Peraturan Daerah Kabupaten Daerah Tingkat II Subang Nomor 07/Perda/1975
tentang Penerbitan Lembaran, Penetapan dan Tata Cara Pengelolaan Keuangan
Unit Swadana Daerah;
17. Peraturan Daerah Kabupaten Daerah Subang Nomor 1 Tahun 1999 tentang
Penetapan Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Daerah Tingkat II Subang
menjadi Unit Swadana Daerah;
18. Peraturan Daerah Kabupaten Subang Nomor 2 Tahun 1999 tentang Susunan
Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Daerah
Tingkat II Subang;
19. Keputusan Bupati Kepala Daerah Tingkat II Subang Nomor 5 Tahun 1999
tentang Pelimpahan Wewenang Pengelolaan Rumah Sakit Umum Daerah dari
Bupati Kepala Daerah Tingkat II Subang kepada Direktur RSUD Kabupaten
Daerah Tingkat II Subang.
Dengan Persetujuan Bersama
DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN SUBANG
Dan
BUPATI SUBANG
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN DAERAH KABUPATEN SUBANG TENTANG RETRIBUSI
PELAYANAN KESEHATAN DI BADAN RUMAH SAKIT UMUM
SWADANA DAERAH
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Daerah ini yang dimaksud dengan :
a. “Daerah “ adalah Kabupaten Subang;
b. “ Pemerintah Daerah” adalah Kepala Daerah beserta perangkat daerah otonon yang
lain sebagai bagian eksekutif daerah;
c. “Dewan Perwakilan Rakyat Daerah yang selanjutnya disingkat DPRD” adalah
Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Subang;
d. “Badan“ adalah suatu bentuk Badan Usaha yang meliputi Perseroan Terbatas,
Perseroan Komandite, Perseroan Lainnya, Badan Usaha Milik Negara/Daerah
dengan nama dan bentuk apapun, persekutuan, perkumpulan firma, kongsi, koperasi,
yayasan atau organisasi yang sejenis, lembaga, dana pensiun, bentuk usaha tetap
serta bentuk badan usaha lainnya yang telah disahkan berdasarkan peraturan yang
berlaku;
e. “Badan Rumah Sakit Umum Unit Swadana Daerah Kabupaten Subang yang
selanjutnya disingkat Badan RSU Unit Swadana Daerah Kabupaten Subang” adalah
rumah sakit milik Pemerintah Daerah Kabupaten Subang;
f. “Direktur” adalah Direktur Badan Rumah Sakit Umum Unit Swadana Daerah
Kabupaten Subang;
g. “Tarif” adalah sebagian atau seluruh biaya penyelenggaraan kegiatan pelayanan
medik atau non medik yang dibebankan kepada masyarakat sebagai imbalan atau
jasa pelayanan yang diterimanya;
h. “Retribusi Pelayanan Kesehatan” adalah nilai pembayaran sejumlah uang yang
dikeluarkan oleh seseorang/instansi/badan sebagai imbalan jasa karena mendapat
pelayanan kesehatan;
i. “Pelayanan Kesehatan Rawat Jalan” adalah kegiatan fungsional yang dilakukan oleh
Petugas Medis atau Petugas Kesehatan lain yang melayani berbagai jenis pelayanan
kesehatan yang dilaksanakan di Instalasi Rawat Jalan;
j. “Pelayanan Kesehatan Rawat Inap” adalah kegiatan fungsional yang dilakukan oleh
Petugas Medis atau Petugas Kesehatan lain yang melayani berbagai jenis pelayanan
kesehatan yang dilaksanakan di Instalasi Rawat Inap;
k. “Jasa” adalah Pelayanan yang diberikan Rumah Sakit kepada seseorang dalam
rangka pelayana kesehatan dan pelayanan lainnya;
Jenis-jenis jasa:
a. Jasa Pelayanan
b. Jasa Akomodasi.
k.1) “Jasa Pelayanan” adalah imbalan yang diterima oleh pelaksana pelayanan
atas jasa yang diberikan kepada pasien terdiri dari jasa medik, jasa perawat
dan jasa non perawat;
k.1.1) “Jasa Medik” adalah imbalan yang diterima oleh tenaga medis
(dokter umum, dokter gigi, dokter spesialis dan sub spesialis) atas
jasa medik non operatif dan jasa medik operatif;
k.1.1.1) “Jasa Medik non operatif” adalah imbalan yang diterima
oleh tenaga medik dalam rangka menegakkan diagnosa,
visite, konsultasi, observasi dan pengobatan;
k.1.1.2) “Jasa Medik operatif” adalah imbalan yang diterima oleh
tenaga medik atas tindakan yang bersifat operatif untuk
tujuan diagnostik, pengobatan dan rehabilitasi;
k.1.2) “Jasa Perawat” adalah imbalan yang diterima oleh tenaga perawat
atas pelayanan dan atau tindakannya kepada pasien:
k.1.2.1) “Jasa Pelayanan Perawat” adalah imbalan yang diterima
oleh perawat atas pelayanan rutin yang diberikan kepada
pasien;
k.1.2.2) “Jasa Tindakan Perawat” adalah imbalan yang diterima
oleh perawat atas tindakan tertentu yang diberikan kepada
pasien;
k.1.3) “Jasa Non Perawat” adalah imbalan yang diterima oleh tenaga non
perawat atas pelayanannya secara langsung maupun tidak langsung
kepada pasien;
k.2) “Jasa Akomodasi” adalah imbalan yang diterima oleh rumah sakit atas
pemakaian sarana dan prasarana serta biaya makan;
l. “Cyto” adalah keadaan yang memerlukan pelayanan dan atau tindakan segera dan
didahulukan;
m. “Perinatologi” adalah bagian dimana dirawat bayi-bayi lahir dari ibu yang
melahirkan secara normal maupun melahirkan dengan tindakan, dengan berat badan
lahir normal (lebih dari 2500 gram) maupun bayi berat lahir rendah (kurang dari
2500 gram);
n. “Persalinan” adalah proses lahirnya bayi cukup bulan / hampir cukup bulan baik
secara spontan maupun disertai penyulit yang memerlukan tindakan medis;
o. “Instalasi Gawat Darurat (IGD)” adalah bagian dari pelayanan medik di rumah sakit
yang menangani kasus-kasus kedaruratan dan kegawatan medik;
p. “Isolasi” adalah suatu ruangan perawatan untuk kasus-kasus yang memerlukan
penanganan khusus, tidak boleh dicampurkan dengan kasus lain;
q. “Ruang Pulih” adalah ruangan khusus bagian dari anestesi yang merawat pasien-
pasien pasca bedah dengan pembiusan dalam, sampai tanda-tanda vitalnya baik;
r. “Intenssive Care Unit (ICU) / Instalasi Perawatan Intensif” adalah suatu unit di
rumah sakit yang melaksanakan pelayanan dan perawatan medik intensif;
s. “Paediatric Intenssive Care Unit (PICU)” adalah suatu unit di rumah sakit yang
melaksanakan pelayanan dan perawatan bayi intensif;
t. “Neonatal Intenssive Care Unit (NICU)” adalah suatu unit di rumah sakit yang
melaksanakan pelayanan dan perawatan bayi di bawah 28 hari intensif;
u. “Live Saving” adalah suatu upaya menyelamatkan jiwa pasien yang sedang dalam
kondisi kritis, dimana bila tidak segera dilakukan pemberian obat tertentu ataupun
tindakan medis tertentu akan menimbulkan kematian, kecacatan dan atau
kelemahan;
v. “Resusitasi” adalah salah satu dari tindakan Live Saving;
w. “Penunjang Diagnostik” adalah pelayanan kesehatan untuk membantu menegakan
diagnostik;
x. “Bahan dan Alat” adalah bahan kimia, alat kesehatan, bahan radiology dan bahan
lainnya yang digunakan langsung dalam rangka pelayanan dan perawatan kesehatan
serta pelayanan diagnostic;
y. “Perawatan Jenasah / Pemulasaraan Jenasah” adalah kegiatan merawat /
memandikan / membungkus jenasah yang dilakukan oleh petugas rumah sakit untuk
kepentingan pemakaman, bukan untuk kepentingan proses peradilan;
z. “PT. Persero ASKES” adalah Badan Hukum yang menyelenggarakan dan
memberikan jaminan pelayanan kesehatan kepada Pegawai Negeri Sipil, Pensiunan
Pegawai Negeri Sipil, Pensiunan TNI/POLRI, Veteran dan lainnya yang
keanggotaannya dibuktikan dengan Kartu Tanda Anggota;
aa. “Peserta Askes (Asuransi Kesehatan)” adalah orang yang mempunyai kartu Tanda
Anggota Peserta Askes yang masih berlaku;
bb. “PT. Persero ASTEK” adalah badan hukum yang menyelenggarakan dan
memberikan jaminan pelayanan kesehatan kepada karyawan dan atau buruh swasta
sesuai dengan Peraturan Pemerintah Nomor 33 Tahun 1977;
cc. “Peserta Asuransi Tenaga Kerja (ASTEK)” adalah karyawan perusahaan swasta dan
atau buruh kontraktor yang menjadi peserta ASTEK sesuai dengan Peraturan
Pemerintah Nomor 33 Tahun 1977, tentang Asuransi Sosial Tenaga Kerja serta Surat
Keputusan Gubernur Kepala Daerah Tingkat I Jawa Barat Nomor
560/SK/028/Binsos/81, tentang Pelaksaan Peningkatan Jaminan Sosial Tenaga Kerja
di Wilayah Provinsi Daerah Tingkat I Jawa Barat;
dd. “Pasien Kontraktor” adalah pasien dari Perusahaan / Badan yang telah mengadakan
perjanjian kerjasama pelayanan kesehatan dengan rumah sakit;
ee. “Veteran” adalah mereka yang mempunyai Tanda Anggota Veteran Republik
Indonesia beserta keluarganya yang tercantum dalam tanda anggota yang sah;
ff. “Perintis Kemerdekaan” adalah mereka yang termasuk dalam Peraturan Pemerintah
Nomor 20 Tahun 1960 dan mempunyai tanda pengenal yang sah beserta
keluarganya;
gg. “Penderita Tahanan” adalah penderita yang sedang dalam tahanan yang berwajib;
hh. “Orang Tidak atau Kurang Mampu” adalah mereka yang tidak atau kurang mampu
dengan membuktikan Surat Keterangan dari Kepala Desa / Kelurahan dan diketahui
Camat setempat;
ii. “Pendidikan Kesehatan” adalah suatu kegiatan praktek lapangan bagi calon bidan,
perawat, dokter dan dokter spesialis yang dilaksanakan di BRSUD Kabupaten
Subang selama kurun waktu tertentu;
jj. “Penelitian Ilmiah” adalah suatu kegiatan yang dilakukan oleh mahasiswa yang
sedang melakukan penelitian di Badan RSU Unit Swadana Daerah Kabupaten
Subang guna menyelesaikan tugas akhir;
kk. “Study Banding” adalah suatu kegiatan yang dilakukan oleh perusahaan / instansi /
rumah sakit lain ke Badan RSU Unit Swadana Daerah Kabupaten Subang;
ll. “Tim Pengajar / Tutor” adalah orang yang memberikan materi diklat / symposium /
seminar yang berasal dari dalam maupun dari luar Badan RSU Unit Swadana Daerah
Kabupaten Subang untuk memberikan materi pengajaran.
BAB II
NAMA, OBYEK DAN SUBYEK RETRIBUSI
Pasal 2
Dengan nama Retribusi Pelayanan Kesehatan dipungut Retribusi sebagai pembayaran
atas pelayanan kesehatan pada Badan Rumah Sakit Umum Unit Swadana Daerah.
Pasal 3
Objek retribusi adalah pelayanan kesehatan di Badan Rumah Sakit Umum Unit
Swadana Daerah.
Pasal 4
Subyek Retribusi adalah orang / pribadi atau Badan yang mendapatkan pelayanan
kesehatan di Badan Rumah Sakit Umum Unit Swadana Daerah.
BAB III
GOLONGAN RETRIBUSI
Pasal 5
Retribusi Pelayanan Kesehatan digolongkan sebagai Retribusi Jasa Umum.
BAB IV
CARA MENGUKUR TINGKAT PENGGUNAAN JASA
Pasal 6
Tingkat Penggunaan Jasa dihitung berdasarkan Frekuensi Pelayanan Kesehatan Dasar.
BAB V
PRINSIP DAN SASARAN DALAM PENETAPAN
STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF
Pasal 7
Prinsip dan Sasaran dalam penetapan struktur dan besarnya tarif retribusi dimaksudkan
untuk menutupi biaya penyelenggaraan pelayanan kesehatan antara lain biaya investasi,
biaya operasional dan pemeliharaan serta jasa pelayanan, dengan mempertimbangkan
kemampuan masyarakat dan aspek keadilan.
BAB VI
KOMPONEN TARIF DAN RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
Pasal 8
Struktur dan besarnya tarif retribusi pelayanan kesehatan di Badan Rumah Sakit Umum
Unit Swadana Daerah tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian tak
terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.
Pasal 9
Tarif Retribusi pelayanan kesehatan untuk tindakan medis/pemeriksaan yang sifatnya
segera dan atau ditunggu pada saat itu (cito) dikenakan biaya tambahan sebesar 50%
dari besarnya jasa pelayanan tarif yang dimaksud.
BAB VII
JENIS TINDAKAN MEDIK
Pasal 10
Jenis-jenis tindakan medik tertuang dalam Penjelasan, dan merupakan bagian yang tak
terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.
BAB VIII
PENYEDIAAN DAN PENGELUARAN OBAT
Pasal 11
(1) Untuk keperluan pengobatan dan perawatan di Rumah Sakit Umum, obat-obatan
yang diperluakan diluar obat komponen A, disediakan obat komponen B.
(2) Penyediaan, pengeluaran dan harga obat-obatan tersebut, sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) pasal ini pengelolaannya diatur dan ditetapkan oleh Direktur Rumah
Sakit.
BAB IX
KERINGANAN / PEMBEBASAN
Pasal 12
(1) Penderita-penderita anggota veteran, cacat veteran, perintis kemerdekaan yang
dapat dibuktikan dengan menunjukan Kartu Anggota yang masih berlaku,
dibebaskan dari retribusi pelayanan kesehatan Rawat Inap sesuai hak dan
golongannya.
(2) Penderita yang tidak mampu yang memerlukan perawatan dapat mengajukan
permohonan pembebasan dari Retribusi Pelayanan Kesehatan kepada Direktur
dengan melampirkan Surat Keterangan Tidak Mampu dari Desa/Kelurahan yang
bersangkutan yang diketahui oleh Camat/Kepala Dinas Sosial.
(3) Penderita yang dinyatakan tidak mampu, sebagaimana dimaksud dalam ayat (2)
pasal ini, dibebaskan dari retribusi Pelayanan Kesehatan dan dapat dirawat di
Kelas III serta harus disetujui oleh Direktur Rumah Sakit.
(4) Penderita yang kurang mampu yang menyatakan mohon keringanan Retribusi
Pelayanan Kesehatan harus membawa Surat Keterangan Tidak Mampu dari
Desa/Kelurahan yang bersangkutan yang diketahui oleh Camat/Kepala Dinas
Sosial dan dirawat di kelas III.
(5) Bagi penderita yang tidak / kurang mampu sebagaimana dimaksud dalam ayat (2)
dan (4) pasal ini, harus menyerahkan Surat Keterangan tersebut selambat-
lambatnya 3 x 24 jam setelah penderita dirawat, apabila melebihi batas waktu yang
dimaksud, Surat Keterangan tersebut tidak berlaku.
(6) Penderita yang berstatus tahanan dengan membawa Surat Keterangan dari yang
berwajib, dirawat dikelas III dan Retribusi Pelayanan Kesehatan ditentukan
menurut ketentuan perundang-undangan yang berlaku, apabila keluarganya
menghendaki dirawat di kelas yang lebih tinggi, dapat dibenarkan dengan
membayar Retribusi Pelayanan Kesehatan sesuai dengan kelas perawatannya.
(7) Keringanan dan pembebasan Retribusi Pelayanan Kesehatan dilakukan dengan
urutan :
a. Bebas retribusi jasa medis
b. Bebas Retribusi Perawatan
c. Bebas Retribusi obat-obatan atau digunakan obat inpres
d. Dibebaskan keseluruhannya
BAB X
KETENTUAN BESARNYA TARIF PELAYANAN KESEHATAN
PT. ASKES INDONESIA (PERSERO) DAN
KERJASAMA OPERASIONAL (KSO)
DENGAN PIHAK LAIN
Pasal 13
Pelayanan kesehatan bagi pasien peserta PT. Askes dan anggota KSO terdiri dari :
(1) Pelayanan Kesehatan Rawat Jalan
(2) Pelayanan Kesehatan Rawat Inap
Pasal 14
Pelayanan Kesehatan Rawat Jalan
(1) Persyaratan mendapatkan Pelayanan Kesehatan Rawat Jalan :
a. Memperlihatkan KTP yang berlaku.
b. Menyerahkan fotocopy KTP, kartu Askes, kartu anggota KSO dan surat rujukan.
c. Dalam hal Gawat Darurat atau mendadak, peserta dapat dilayani langsung pada
Instalasi Gawat Darurat tanpa membawa Surat Rujukan, cukup menunjukan
KTP, Kartu Peserta Askes, Kartu Anggota KSO.
(2) Tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan Rawat Jalan Pasien Peserta PT. (Persero)
Askes, dikenakan Sharing Cost sesuai dengan SKB 2 (dua) Menteri, untuk pasien
Peserta KSO dikenakan tarif sesuai dengan Perda Pasien Umum ditambah 10%
kecuali Obat dan Bahan Alat Habis Pakai.
Pasal 15
Pelayanan Kesehatan Rawat Inap
(1) Persyaratan mendapatkan Pelayanan Kesehatan Rawat inap :
a. Membawa Surat Rujukan dari Pelaksana Pelayanan Medik (PPM) yang ditunjuk
oleh :
- PT. Askes ; Puskesmas, Puskesmas dengan Perawatan dan Rumah Sakit yang
fasilitasnya kurang lengkap.
- KSO ; Poliklinik Perusahaan
b. Untuk Pasien Gawat Darurat tidak memerlukan Surat Rujukan, cukup menyerahkan
KTP, Kartu Askes, Kartu Anggota KSO tetapi harus meminta jaminan dari
perusahaan yang bersangkutan dalam jangka waktu 3 x 24 Jam.
(2) Tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan Rawat Inap Pasien Peserta PT. (Persero) Askes,
dikenakan Sharing Cost sesuai dengan SKB 2 (dua) Menteri, untuk pasien Peserta
KSO dikenakan tarif sesuai dengan Perda Pasien Umum ditambah 10% kecuali Obat
dan Bahan Alat Habis Pakai.
BAB XI
PROSEDUR DAN TATA TERTIB PERAWATAN
Pasal 16
(1) Setiap orang yang memerlukan Jasa Pelayanan Kesehatan Rumah Sakit Umum
wajib mentaati ketentuan-ketentuan yang berlaku.
(2) Setiap orang yang memerlukan jasa pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud
dalam ayat (1) pasal ini, terlebih dahulu harus mendaftarkan diri dengan membayar
sejumlah retribusi pelayanan kesehatan sesuai dengan keperluan sebagaimana diatur
dalam lampiran Peraturan Daerah ini bagian II tarif pelayanan rawat jalan poin A.
(3) Setiap orang yang memerlukan jasa pelayanan kesehatan dimaksud dalam ayat (2)
pasal ini, diwajibkan pula membayar biaya pelayanan kesehatan sesuai dengan
keperluannya sebagaimana diatur dalam Lampiran Peraturan Daerah ini.
Pasal 17
(1) Setiap orang sakit dapat dirawat di Rumah Sakit Umum berdasarkan persetujuan
dokter Rumah Sakit yang memeriksa dengan mengingat tempat yang tersedia.
(2) Orang sakit yang dimaksud ayat (1) pasal ini, yang telah mendapat persetujuan
untuk dirawat, maka keluarga beserta familinya harus mentaati segala ketentuan dan
Peraturan Rumah Sakit yang berlaku.
(3) Untuk perhitungan akhir semua Retribusi Pelayanan Kesehatan Rawat Inap di
Rumah Sakit Umum per hari masuk dihitung penuh, sedangkan pulang sebelum
pukul 12.00 dibebaskan dan setelah pukul 12.00 dihitung sehari penuh.
(4) Dalam hal penderita tanpa sepengatahuan pihak Rumah Sakit maka biaya perawatan
ditagihkan kepada keluarganya.
Pasal 18
(1) Apabila Orang sakit yang dirawat meninggal dunia, maka dokter yang merawat
membuat Surat Keterangan Kematian, selanjutnya jenazah disimpan dalam kamar
mayat minimal selama 2 jam.
(2) Jika keluarga/famili orang sakit sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) pasal ini
tidak ada, maka jenazah tersebut diserahkan kepada Kepala Desa/Kelurahan, Kepala
Dinas Sosial/Instansi yang bersangkutan dimana orang sakit itu berasal atau
dilaporkan kepada yang berwajib.
(3) Apabila dalam 2x24 Jam tidak ada yang mengambil/mengakui, jenazah tersebut
dikuburkan oleh pihak Rumah Sakit yang disaksikan oleh yang berwajib dengan
berita acara.
Pasal 19
Makanan yang diberikan selama perawatan kepada setiap orang sakit dengan standar
menu yang ditetapkan oleh Departemen Kesehatan yang berlaku untuk semua kelas
perawatan.
Pasal 20
(1) Setiap orang yang dirawat di Rumah Sakit Umum dilarang membawa benda-benda
yang mudah terbakar, senjata tajam maupun senjata api.
(2) Setiap orang yang dirawat di Rumah sakit Umum tidak diperbolehkan untuk
ditunggui kecuali seijin Dokter/Kepala Ruangan .
Pasal 21
Setiap orang yang berkunjung kepada orang sakit yang dirawat diluar jam besuk,
terlebih dahulu harus meminta kepada pertugas dan tidak diperbolehkan membawa
makanan dan minuman untuk orang sakit kecuali seijin Dokter/Kepala Ruangan.
BAB XII
SAAT RETRIBUSI TERUTANG
Pasal 22
Saat Retribusi terutang adalah pada saat diterbitkan Surat Keterangan Retribusi Daerah
(SKRD) atau dokumen lain yang dipersamakan.
BAB XIII
TATA CARA PEMUNGUTAN
Pasal 23
(1) Pemungutan Retribusi tidak dapat diborong.
(2) Retribusi dipungut dengan menggunakan Surat Keterangan Retribusi Daerah
(SKRD) atau dokumen lain yang dipersamakan.
BAB XIV
SANKSI ADMINISTRASI
Pasal 24
Dalam hal wajib retribusi tidak membayar tepat pada waktunya atau kurung membayar,
dikenakan sanksi administrasi berupa bunga sebesar 2% (dua persen) setiap bulan dari
besarnya retribusi yang terutang yang tidak atau kurang bayar dan ditagih dengan
menggunakan Surat Tagih Retribusi Daerah (STRD).
BAB XV
TATA CARA PEMBAYARAN
Pasal 25
(1) Pembayaran Retribusi yang terutang harus dibayar sekaligus.
(2) Retribusi yang terutang dilunasi selambat-lambatnya 30 (tiga puluh)n hari sejak
diterbitkannya Surat Keterangan Retribusi Daerah (SKRD) atau dokumen lain yang
dipersamakan.
(3) Tata cara pembayaran penyetoran dan tempat pembayaran retribusi diatur oleh
Direktur rumah sakit.
BAB XVI
TATA CARA PENAGIHAN
Pasal 26
(1) Sesuai teguran atau surat peringatan atau surat lain yang sejenis sebagai awal
tindakan pelaksaan retribusi dikeluarkan 7 (tujuh) hari sejak jatuh tempo
pembayaran.
(2) Dalam jangka waktu 7 (tujuh) hari setelah tanggal surat teguran atau surat peringatan
atau surat lain sejenis disampaikan, wajib retribusi harus melunasi retribusi yang
terutang.
(3) Surat teguran, surat peringatan atau surat lain yang sejenis sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) pasal ini, dikeluarkan oleh Direktur rumah sakit atau Pejabat yang
ditunjuk.
BAB XVII
KADALUARSA
Pasal 27
(1) Penagihan Retribusi kadaluarsa setelah melampaui jangka waktu 3 (tiga) tahun
terhitung sejak saat terutangnya retribusi, kecuali apabila wajib retribusi melakukan
tindak pidana dibidang retribusi.
(2) Kadaluarsa penagihan retribusi sebagaimana dimaksud ayat (1) tertangguh apabila:
a. Diterbitkan Surat Teguran dan Surat Paksa atau;
b. Ada pengakuan utang retribusi dari wajib retribusi baik langsung maupun tidak
langsung.
BAB XVIII
TATA CARA PENGHAPUSAN PIUTANG
RETRIBUSI YANG KADALUARSA
Pasal 28
(1) Piutang retribusi yang tidak mungkin ditagih karena hak untuk melakukan penagihan
sudah kadaluarsa.
(2) Direktur menetapkan keputusan penghapusan Piutang Retribusi Daerah yang sudah
kadaluarsa sebagaimana dimaksud ayat (1).
BAB XIX
KETENTUAN PIDANA
Pasal 29
(1) Wajib retribusi yang tidak melaksanakan kewajiban sehingga merugikan Keuangan
Daerah diancam pidana kurungan paling lama 6 (enam) bulan atau denda sebayak-
sebayaknya Rp. 50.000.000,- (Lima Puluh Juta Rupiah).
(2) Tindak pidana sebagimana dimaksud pada ayat (1) adalah pelanggaran.
BAB XX
PENYIDIKAN
Pasal 30
(1) Pejabat Pegawai Negeri Sipil tertentu di Lingkungan Pemerintah Daerah diberi
wewenang khusus sebagai penyidik untuk melakukan penyidikan tindak pidana di
bidang retribusi Daerah.
(2) Wewenang Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) pasal ini adalah :
a. Menerima, mencari, mengumpulkan dan meneliti keterangan atau laporan
berkenaan dengan tindak pidana di bidang Retribusi Daerah.
b. Meneliti, mencari dan mengumpulkan keterangan mengenai orang pribadi atau
badan tentang kebenaran perbuatan yang dilakukan sehubungan dengan tindak
pidana Retribusi Daerah.
c. Meminta keterangan dan bahan bukti dari orang pribadi atau badan, sehubungan
tindak pidana di bidang Retribusi Daerah.
d. Memeriksa buku-buku, catatan-catatan dan dokumen-dokumen lain berkenaan
dengan tindak pidana dibidang Retribusi Daerah.
e. Melakukan penggeledahan untuk mendapatkan bahan bukti pembukuan,
pencatatan dan dokumen-dokumen, serta melakukan penyitaan terhadap bahan
bukti tersebut.
f. Meminta bantuan tenaga ahli dalam rangka pelaksanaan tugas penyidikan tindak
pidana di bidang retribusi Daerah.
g. Menyuruh berhenti, melarang seseorang meninggalkan ruangan atau tempat pada
saat pemeriksaan sedang berlangsung dan memeriksa identitas orang dan atau
dokumen yang dibawa sebagaimana dimaksud pada huruf e.
h. Memotret seseorang yang berkaitan dengan tindak pidana Retribusi Daerah.
i. Memanggil orang untuk didengar keterangannya diperiksa sebagai tersangka
atau saksi.
j. Menghentikan penyidikan.
k. Melakukan tindakan lain yang perlu untuk kelancaran penyidikan tindak pidana
dibidang Retribusi Daerah menurut hukum yang dapat dipertanggungjawabkan.
(3) Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) pasal ini, memberitahukan
dimulainya penyidikan dan menyampaikan hasil penyidikannya kepada Penuntut
Umum sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam Undang-Undang Nomor 8 Tahun
1981 tentang Hukum Acara Pidana.
BAB XXI
KETENTUAN – KETENTUAN LAIN
Pasal 31
Ketentuan-ketentuan mengenai alokasi biaya bagi tim pengajar (diklat, seminar,
symposium dan lain-lain) ditentukan berdasarkan Keputusan Bupati atau Direktur
rumah sakit.
Pasal 32
Hal-hal yang mengenai sistim pembayaran bagi tim pengajar (diklat, seminar,
symposium dan lain-lain) ditentukan berdasarkan Keputusan Bupati atau Direktur
rumah sakit.
BAB XXII
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 33
Hal-hal yang belum diatur dalam Peraturan Daerah ini sepanjang mengenai teknis
pelaksanaannya akan diatur lebih lanjut oleh Bupati.
Dengan berlakunya Peraturan Daerah ini, maka Peraturan Daerah Kabupaten Daerah
Tingkat II Subang Nomor 17 tahun 2000 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan tidak
berlaku lagi.
Pasal 34
Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar supaya setiap orang dapat mengetahuinya, memerintahkan pengundangan
Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten
Subang.
DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH BUPATI SUBANG
KABUPATEN SUBANG
Ttd Ttd
BAMBANG HERDADI, SH. EEP HIDAYAT
Diundangkan di Subang :
Pada tanggal : 1 Maret 2006
SEKRETARIS DAERAH
KABUPATEN SUBANG
Cap. Ttd
Drs. H. BAMBANG HERYANTO, M.Si
Pembinaan Utama Muda (IV/c)
NIP. 480 099 378
LEMBARAN DAERAH KABUPATEN SUBANG
TAHUN 2006 NOMOR 12.
OTENTIKASI :
KEPALA BAGIAN
HUKUM PERUNDANG-UNDANGAN
SETDA KABUPATEN SUBANG
KOESTOTO WIGOENA, SH
NIP. 480 102 116
LAMPIRAN : LEMBARAN DAERAH KABUPATEN SUBANG
NOMOR : 12 TAHUN 2006
TANGGAL : 27 FEBRUARI 2006
TENTANG : RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DI BADAN RSU
UNIT SWADANA DAERAH
I TARIF INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)
Tarif diluar BAHP (Bahan alat habis pakai) / Obat
NO. KOMPONEN AKOMODASI
JASA
PELAYANAN
TARIF
Rp.
A.
1.
Pasien Umum
Rawat Jalan
a. Pelayanan/Pemeriksaan
- Pelayanan/Pemeriksaan
- Konsultasi Spesialis
b. Jasa Tindakan
- Kecil
- Sedang
- Besar
- Khusus
10.000,-
5.000,-
10.000,-
15.000,-
20.000,-
10.000,-
15.000,-
8.000,-
20.000,-
40.000,-
60.000,-
20.000,-
15.000,-
13.000,-
30.000,-
55.000,-
80.000,-
2.
OBSERVASI
(Observasi Maksimum 48 jam)
- pelayanan per hari rawat
20.000,-
20.000,-
40.000,-
B.
1.
Pasien KSO (Kerjasama
Operasional)
Rawat Jalan
a. Pelayanan/Pemeriksaan
- Pelayanan/Pemeriksaan
- Konsultasi Spesialis
b. Jasa Tindakan
- Kecil
- Sedang
- Besar
- Khusus
12.500,-
7.000,-
14.000,-
21.000,-
28.000,-
15.000,-
17.500,-
11.200,-
28.000,-
56.000,-
84.000,-
27.500,-
17.500,-
18.200,-
42.000,-
77.000,-
112.000,-
2 OBSERVASI
(Observasi Maksimum 48 jam)
Pelayanan per hari rawat
22.500,-
22.500,-
45.000,-
3 Visum Hidup
Visum Mayat Luar
Otopsi
10.000,-
10.000,-
100.000,-
15.000,-
20.000,-
200.000,-
25.000,-
30.000,-
300.000,-
II. TARIF PELAYANAN RAWAT JALAN
Tarif diluar BAHP (Bahan, Alat Habis Pakai)
NO KOMPONEN AKOMODASI
JASA
PELAYANAN
TARIF
Rp
A. Pemeriksaan Standar
(Semua Poliklinik)
Pelayanan/Pemeriksaan dokter
Pemeriksaan Tindak Lanjut
Kartu Rawat Inap
Kartu Kelahiran
Kartu Imunisasi
Kartu Hamil
4.000,-
10.000,-
1.000,-
1.000,-
1.000,-
11.000,-
-
-
-
-
15.000,-
10.000,-
1.000,-
1.000,-
1.000,-
B Tindakan Poliklinik
(kecuali, Fisiotherapi & Poli
Gizi serta poli Akupuntur)
Tindakan Kecil
Tindakan Sedang
Tindakan Besar
Tindakan Khusus
4.000,-
8.000,-
16.000,-
24.000,-
10.000,-
20.000,-
40.000,-
60.000,-
14.000,-
28.000,-
56.000,-
84.000,-
C Pemeriksaan Kesehatan
(Medical Check Up)
1. Surat Keterangan Sehat
a. Paket Standar :
Fisik Diagnostik oleh :
- Dr. Peny Dalam
- Dr. Spesialis THT
- Dr. Spesialis Mata
Pemeriksaan Labaratorium
- Darah Rutin
- SGOT/SGPT
- Urine Rutin
Pemeriksaan Lain :
- BB, TB, Tensi
Biaya Administrasi
- Karcis Kartu
- Pengetikan Hasil
General Check Up
200.000,-
b. Paket Lengkap
Fisik Diagnostik oleh :
- Dr. Peny Dalam
- Dr. Spesialis THT
- Dr. Spesialis Mata
Pemeriksaan Laboratorium
- Darah
HB, Leucosit, Hitung jenis,
LED, Gula darah puasa,
gula darah 2 jam PP
- Fungsi hati :
SGOT/SGPT, Hbs Ag
- Fungsi Ginjal :
Urea N, Kreatinin
- Urine Rutin
- EKG
- Rontgen Photo Thorak
Pemeriksaan Lain :
- BB, TB, Tensi
Biaya Administrasi
- Karcis, Kartu
- Buku Hasil General Check
Up
Catatan :
a. Paket Khusus : Paket
Lengkap ditambah
pemeriksaan atas indikasi
yang lain
b. Jasa Pelayanan Medik 30%
dari Biaya Total
2. Surat Keterangan Kesehatan
Jiwa dengan Pemeriksaan
MMPI
10.000,-
90.000,-
275.000
100.000,-
D Poliklinik Gizi :
1. Konsultasi Gizi 1
2. Konsultasi Gizi 1 Kasus
dengan Komplikasi
2.500,-
3.000,-
5.000,-
7.000,-
7.500,-
10.000,-
E Poliklinik Akunpuntur :
1. Paket Akunpuntur I
a. Akunpuntur < 12 tusuk
b. Elektro Stimulator
c. TDP
2. Paket Akunpuntur II
a. Akunpuntur > 12 tusuk
b. Elektro Stimulator
c. TDP
3. Paket Khusus
- Akunpuntur
- Aqua Puntur
- Elektro Stimulator
- TDP
12.500,-
15.000,-
20.000,-
17.500,-
20.000,-
30.000,-
30.000,-
35.000,-
50.000,-
F Poliklinik Rehabilitas i Medik
1. IR
2. Diathermi/UKG
3. Ultra Sound Therapi
4. Tens/Stimulator
5. Traksi Elektris
6. IR/UKG + Inhalasi +
Postural Drainage
7. Exercise Therapi
- Ringan
- Sedang
- Berat
8. IR + Latihan Sedang
9. ES/Tens/UKG +
Latihan Sedang
4.000,-
6.000,-
6.000,-
6.000,-
10.000,-
6.000,-
4.000,-
4.000,-
4.000,-
4.000,-
6.000,-
8.000,-
10.000,-
12.000,-
10.000,-
15.000,-
20.000,-
12.000,-
14.000,-
16.000,-
16.000,-
24.000,-
12.000,-
16.000,-
18.000,-
16.000,-
25.000.-
26.000,-
16.000,-
18.000,-
20.000,-
20.000,-
30.000,-
III. PELAYANAN RAWAT INAP
NO KOMPONEN AKOMODASI
JASA
PELAYANAN
TARIF
Rp.
A.
RAWAT INAP UMUM
(Perhari rawat)
Kelas II
Kelas III
1. Visite Dr. Spesialis
2. Konsul Dr. Spesialis
3. Konsultasi Gizi
4. Tindakan
- Tindakan medis
( Bed Side Procedure)
1. Punksi / aspirasi pleura)
2. WSD dr jarum/ punksi
aspirasi
3. Punksi ascites
4. Punksi/aspirasi abses
5. Blaas punksi
6. Vena Sectie
7. Pemasang NGT
8. Kateterisasi Uretra
dengan penyulit
40.000,-
20.000,-
20.000,-
40.000,-
20.000,-
16.000,-
20.000,-
60.000,-
30.000,-
15.000,-
20.000,-
20.000,-
12.500,-
15.000,-
5.000,-
25.000,-
60.000,-
25.000,-
9.000,-
25.000,-
90.000,-
45.000,-
25.000,-
60.000,-
40.000,-
12.500,-
15.000,-
5.000,-
45.000,-
100.000,-
45.000,-
25.000,-
45.000,-
150.000,-
75.000,-
40.000,-
9. Lumbal Punksi
10. Punksi lumbal dengan
penyuntikan kontras
11. Punksi / aspirasi sendi
lutut
12. Perawatan luka bakar <
10%
13. Perawatan luka baker >
10%
14. Perawatan Gangren
15. Nebulizer
- Tindakan Kebidanan
1. Bersalin Bidan
2. Bersalin SpOG
3. Eks. Vakum
4. Kuretage
5. Manual Placenta
6. Elektro kauterisasi
7. USG Kebidanan
8. CTG
10.000,-
40.000,-
20.000,-
1.500,-
1.500,-
1.500,-
9.000,-
65.000,-
95.000,-
120.000,-
75.000,-
50.000,-
50.000,-
30.000,-
45.000,-
40.000,-
80.000,-
25.000,-
8.500,-
15.000,-
6.000,-
6.000,-
35.000,-
55.000,-
80.000,-
125.000,-
120.000,-
120.000,-
15.000,-
30.000,-
50.000,-
120.000,-
45.000,-
100.000,-
16.500,-
7.500,-
15.000,-
100.000,-
150.000,-
200.000,-
200.000,-
170.000,-
170.000,-
45.000,-
75.000,-
B RAWAT INAP KHUSUS
Rawat Inap Perinatologi
Bayi normal
Bayi dengan perlakuan
khusus
Konsultasi laktasi
Inkubator
Pengambilan darah dari
vena/arteri femoralis
IVFD dengan penyulit
15.000,-
20.000,-
3.000,-
10.000,-
-
-
15.000,-
20.000,-
7.000,-
20.000,-
25.000,-
30.000,-
30.000,-
40.000,-
10.000,-
30.000,-
25.000,-
30.000,-
IV. PELAYANAN BEDAH SENTRAL
1. Untuk Operasi THT dengan menggunakan Endoscopy ditambah Rp. 300.000,-
2. Jasa Medik bagi dokter pendamping bila diperlukan (dokter anak, dokter penyakit dalam)
besarannya 14% Jasa Medik Operator, dibebankan pada pasien.
3. Operasi Cito Jasa Pelayanan 1 ½ Operasi terencana.
4. Jasa Spesialis Anestesi : ASA I & I.E = 40 % x jasa operator dibebankan
= 30 % x jasa SpAn pada pasien
II s.d V.E = 60 % x jasa operator
Jasa Asisten Anestesi = 30 % x jasa SpAn
5. Jasa Asisten Operator = 12 % x jasa operator
NO. KOMPONEN AKOMODASI
JASA
PELAYANAN
TARIF
Rp.
A. TARIF TINDAKAN OPERASI :
1. Operasi Besar Khusus
2. Operasi Besar
3. Operasi Sedang
4. Operasi Kecil (Narkosa)
5. Operasi Kecil (Lokal)
200.000,-
200.000,-
200.000,-
150.000,-
100.000,-
700.000,-
400.000,-
250.000,-
150.000,-
75.000,-
900.000,-
600.000,-
450.000,-
300.000,-
175.000,-
B. TARIF RUANG PEMULIHAN
Kamar Pemulihan
10.000,-
10.000,-
10.000,-
V. JASA RESUSITASI
Jenis Pelayanan
Jenis Resusitasi
Akomodasi
diluar BAHP
Oleh SpAn
Oleh Asisten
Anestesi
Petugas Lain
1. Resusitasi tanpa ETT 20.000,- 200.000,- 65.000,- 50.000,-
2. Resusitasi dengan ETT &
Procedure RJP lainnya
30.000,- 275.000,- 90.000,- 75.000,-
VI. PELAYANAN INTENSIVE
NO. KOMPONEN AKOMODASI
JASA
PELAYANAN
TARIF
Rp.
A. Tarif Intensive Care Unit (ICU) :
1. Rawatan Kelas Standar
2. Dokter pengirim
3. Konsultasi antar spesialis
150.000,-
75.000,-
Sesuai kls asal
Sesuai kls asal
225.000,-
B. Tarif Paediatric Intensive Care
Unit (PICU) :
1. Rawatan Kelas Standar
2. Penggunaan Ventilator/hari
120.000,-
90.000,-
60.000,-
50.000,-
180.000,-
140.000,-
C. Tarif Neonatal Intensive Care Unit
(NICU) :
1. Rawatan Kelas Standar
2. Penggunaan Ventilator/hari
100.000,-
90.000,-
60.000,-
50.000,-
160.000,-
140.000,-
D. Tindakan ICU :
1. Aspirasi Darah Arteri
2. Pemasangan CVP
3. Defibrilator
4. Monitoring/hari
5. Pemasangan Ventilator/hari
20.000,-
10.000,-
40.000,-
40.000,-
40.000,-
25.000,-
75.000,-
-
-
20.000,-
45.000,-
85.000,-
40.000,-
40.000,-
60.000,-
VII. PELAYANAN PENUNJANG MEDIK
A. TARIF PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Tarif diluar Bahan Alat Habis Pakai
NO. KOMPONEN AKOMODASI
JASA
PELAYANAN
TARIF
Rp.
1. a. Hematologi :
1). Eritrosit
2). Leukosit
3). Trombosit
4). Haemoglobin
5). Hematokrit
6). LED / BSF
7). Hitung Jenis
8). Retikulosit
9). Golongan Darah
10). Malaria
11). Morfologi
12). Waktu Pembekuan (CT)
13). Waktu Pendarahan (BT)
14). Sumsum Tulang
2.000,-
2.000,-
2.500,-
2.000,-
2.500,-
2.000,-
2.500,-
2.000,-
2.000,-
3.000,-
7.500,-
2.000,-
2.000,-
20.000,-
1.000,-
1.000,-
1.000,-
1.000,-
1.000,-
1.000,-
2.000,-
1.000,-
1.000,-
3.000,-
1.000,-
1.500,-
1.500,-
25.000,-
3.000,-
3.000,-
3.500,-
3.000,-
3.500,-
3.000,-
4.500,-
3.000,-
3.000,-
6.000,-
8.500,-
3.500,-
3.500,-
45.000,-
2. b. Kimia
1). Billirubin Total
2). Billirubin Direct
3). Glukosa
4). SGOT
5). SGPT
6). Urea
7). Creatinin
8). Uric Acid
9). Cholesterol
10). Trigliserida
11). LDH
12). HDL/LDH
13). Total Protein
14). Albumin
15). Glukosa Act
16). Natrium
17). Kalium
18). Alkali Phospat
19). Gamma GT
8.000,-
8.000,-
7.000,-
6.000,-
6.000,-
8.000,-
8.000,-
13.000,-
12.000,-
22.000,-
20.000,-
20.000,-
10.000,-
10.000,-
10.000,-
32.000,-
32.000,-
15.000,-
25.000,-
3.000,-
3.000,-
3.000,-
3.000,-
3.000,-
3.000,-
3.000,-
3.000,-
3.000,-
3.000,-
8.000,-
8.000,-
3.000,-
3.000,-
3.000,-
8.000,-
8.000,-
8.000,-
8.000,-
11.000,-
11.000,-
10.000,-
9.000,-
9.000,-
11.000,-
11.000,-
16.000,-
15.000,-
25.000,-
28.000,-
28.000,-
13.000,-
13.000,-
13.000,-
40.000,-
40.000,-
22.000,-
32.000,-
3. c. Urine & Faeces
1). Test Kehamilan
2). Faeces
3). Urinalysis
4). Urine Reduksi
5). Protein Urin
6). Drug Test amphetamin
7). Drug Test Mariyuana
8). Drug Test Morphine
9). Drug Test Cocain
10). Drug Test Benzodiazepam
11). Drug Test Meta-amphetamin
10.000,-
5.000,-
7.500,-
2.500,-
2.500,-
25.000,-
25.000,-
25.000,-
25.000,-
25.000,-
25.000,-
2.000,-
3.000,-
3.000,-
1.500,-
1.000,-
5.000,-
5.000,-
5.000,-
5.000,-
5.000,-
5.000,-
12.000,-
8.000,-
10.500,-
4.000,-
3.500,-
30.000,-
30.000,-
30.000,-
30.000,-
30.000,-
30.000,-
4. d. Serologi
1). HBsAg
2). Anti HBsAg
3). Widal
4). VDRL
5). RA – Test
6). Asto
7). CRV
8). Anti HCV
25.000,-
25.000,-
15.000,-
12.000,-
15.000,-
23.000,-
15.000,-
60.000,-
7.500,-
7.500,-
5.000,-
5.000,-
15.000,-
7.000,-
10.000,-
15.000,-
32.500,-
32.500,-
20.000,-
17.000,-
30.000,-
30.000,-
25.000,-
75.000,-
5. e. Mikrobiologi
1). Imprin Test
2). BTA
3). Jamur
4). G. O
5). Lepra
6). Gram
7). Diphtheri
8). Pengecatan Sederhana
9). Rapid TB
10.000,-
5.000,-
3.000,-
6.000,-
6.000,-
6.000,-
5.000,-
3.000,-
55.000,-
20.000,-
5.000,-
12.000,-
5.000,-
9.000,-
9.000,-
2.500,-
2.000,-
15.000,-
30.000,-
10.000,-
15.000,-
11.000,-
15.000,-
15.000,-
7.500,-
5.000,-
70.000,-
6. f. Lain-lain
1. Analisa Sperma
2. Cairan Pleura
Glucosa
Hitung Jenis
Jumlah Sel
15.000,-
7.000,-
2.000,-
2.000,-
10.000,-
3.000,-
3.000,-
2.000,-
25.000,-
10.000,-
5.000,-
4.000,-
Nonc Pandi
Gram
BTA
Protein
Rivalta
Sel Ganas
LDH
5.000,-
6.000,-
4.500,-
10.000,-
3.000,-
5.000,-
55.000,-
5.000,-
6.000,-
4.000,-
5.000,-
2.000,-
20.000,-
10.000,-
10.000,-
12.000,-
8.500,-
15.000,-
5.000,-
25.000,-
65.000,-
7. g. Pemeriksaan Darah Rutin (Auto
Analisa): Hb, Leukosit, Trombocit,
Hematocrit, MCH, MCHC, MCV
dan Dif Count
17.500,-
5.000,-
22.500,-
B. PEMERIKSAAN PATOLOGI KLINIK
Tarif diluar Bahan Alat Habis Pakai (BHAP)
NO JENIS PEMERIKSAAN AKOMODASI JASA
PELAYANAN
TARIF
1. Biopsi/Operasi/Cairan
a. Parafin
b. FNAB
42.000,-
52.500,-
42.000,-
52.500,-
85.000,-
105.000,-
2. Pap Smear 25.000,- 25.000,- 50.000,-
Keterangan :
Parafin I : 1 x tarif (1 buah)
Parafin II : 2 x tarif (2 buah)
Parafin III : 3 x tarif (3 buah)
C. PEMERIKSAAN RADIOLAGI
Tarif diluar Bahan Alat Habis Pakai (BAHP)
NO KOMPONEN AKOMODASI
JASA
PELAYANAN
TARIF Rp
1 Thorax 10.300 18.700 29.000
2 Thorax AP/Lat 17.700 35.300 53.000
3 Thorax Anak 12.500 16.500 29.000
4 Thorax Anak AP /Lat 22.000 31.000 53.000
5 Abdomen (BNO) 11.000 18.500 29.500
6 Abdomen Anak 11.000 18.500 29.500
7 Abdomen 3 Posisi 27.000 52.000 79.000
8 Abdomen Anak 2 Posisi 27.000 36.000 63.000
9 Schedel AP / Lat 27.000 36.000 63.000
10 Waters (SPN) 1 Posisi 15.500 18.500 34.000
11 Basis Cranii 15.500 18.500 34.000
12 Orbita 1 Posisi 15.100 16.400 31.500
13 Mandibula AP /Obl 27.300 31.200 58.500
14 TMJ 1 Sisi (2 kali) 27.300 31.200 58.500
15 Mastoid 27.300 31.200 58.500
16 Nasal Bone 27.300 31.200 58.500
17 Vert Cervical AP / Lat 27.300 31.200 58.500
18 Vert Cervical AP / Lat / Obl 43.000 54.000 97.000
19 Vert Lumbal 19.000 35.000 54.000
20 Vert Lumbal AP / Lat / Obl 26.100 62.400 88.500
21 Os. Sacrum 2 Posisi 28.000 35.000 63.000
22 Os. Coccygius AP / Lat 28.000 35.000 63.000
23 Pelvis / Coxae AP 11.000 18.500 29.500
24 Pelvis Anak 11.000 18.500 29.500
25 Coxae AP / Lat 28.000 35.000 63.000
26 Scapula 12.200 14.800 27.000
27 Clavicula 12.200 14.800 27.000
28 Shoulder Joint 12.200 14.800 27.000
29 Humerus AP / Lat 28.000 35.000 63.000
30 Antebrahii AP / Lat 28.000 35.000 63.000
31 Wrist Joint AP / Lat 21.500 27.000 48.500
32 Manus AP / Lat 21.500 27.000 48.500
33 Femur AP / Lat 19.000 35.000 54.000
34 Genu AP / Lat 21.500 27.000 48.500
35 Cruris AP / Lat 19.000 35.000 54.000
36 Ankle Joint AP / Lat 21.500 27.000 48.500
37 Pedis AP / Lat 21.500 27.000 48.500
38 Soft Tissue AP / Lat 21.500 27.000 48.500
39 Gigi / Dental 7.000 10.500 17.500
D. Tarif Pemeriksaan Diagnostik / Elektromedik
NO KOMPONEN AKOMODASI
JASA
PELAYANAN
TARIF
Rp
1. USG 35.000 40.000 75.000
2. Spirometri 25.000 25.000 50.000
3. Threadmil 60.000 100.000 160.000
4. Funduskopi indirek 6.000 4.000 10.000
5. Refraktometri 10.500 4.500 15.000
6. EKG 10.500 10.000 20.000
E. PELAYANAN INSTALASI FARMASI
Jasa obat, BAHP dan alat penunjang kesehatan lainnya ditambah 25% dari harga pembelian
NO KOMPONEN AKOMODASI
JASA
PELAYANAN
TARIF Rp.
1. Jasa Farmasi untuk pembacaan resep 20,- 180,- 200,-
2. Jasa Farmasi untuk racikan
perbungkus / Kapsul
10,- 90,- 100,-
3. Jasa Farmasi untuk racikan berupa
salep/Krim
100,- 900,- 1000,-
BUPATI SUBANG
Ttd
EEP HIDAYAT
OTENTIKASI :
KEPALA BAGIAN
HUKUM PERUNDANG-UNDANGAN
SETDA KABUPATEN SUBANG
KOESTOTO WIGOENA, SH
NIP. 480 102 116