peraturan daerah kabupaten sinjai nomor 7 tahun … no... · 2019. 12. 6. · undang -undang nomor...

PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI

PERATURAN DAERAH KABUPATEN SINJAI

NOMOR 7 TAHUN 2012

TENTANG

RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BUPATI SINJAI,

Menimbang : bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 110 ayat (1) huruf a Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah, perlu

membentuk Peraturan Daerah tentang Pelayanan Kesehatan;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 1959 tentang

Pembentukan Daerah-Daerah Tingkat II di Sulawesi

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1959 Nomor 74, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1822);

2. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Kitab

Undang-Undang Hukum Acara Pidana (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1981 Nomor 76, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3209);

3. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang

Pemerintahan Daerah, (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125,Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437), sebagaimana

telah diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang perubahan kedua atas Undang-Undang Nomor 32 tentang Pemerintahan Daerah

(Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia

Nomor 4844);

4. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak

Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran

Negara Republik Indonesia Nomor 5049);


-2-

5. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun

2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5049);

6. Undang -Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah

Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009

Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);

7. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234);

8. Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 1983 tentang

Pelaksanaan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana, (Lembaran Negara Tahun 1983 Nomor 36, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3258);


Pengelolaan Keuangan Daerah, (Lembaran Negara

Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578);


Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah,

Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota, (Lembaran Negara Republik Indonesia

Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737);

11. Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 2010 tentang Tata cara Pemberian dan Pemanfaatan Insentif Pemungutan Pajak Daerah dan Retribusi Daerah,

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 119, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia

Nomor 5161);

12. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 53 Tahun 2011

tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 694);


-3-

13. Peraturan Daerah Nomor 2 Tahun 2009 tentang Urusan Pemerintahan Yang Menjadi Kewenangan Pemerintah

Daerah Kabupaten Sinjai, (Lembaran Daerah Kabupaten Sinjai Tahun 2009 Nomor 2);

14. Peraturan Daerah Nomor 3 Tahun 2010 tentang Penyidik

Pegawai Negeri Sipil Lingkungan Pemerintah Kabupaten

Sinjai, (Lembaran Daerah Kabupaten Sinjai Tahun 2010 Nomor 3);

15. Peraturan Daerah Nomor 5 Tahun 2010 tentang Pokok - Pokok Pengelolaan Keuangan Daerah, (Lembaran Daerah

Kabupaten Sinjai Tahun 2010 Nomor 5, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Sinjai Nomor 5);

Dengan Persetujuan Bersama

DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN SINJAI

dan

BUPATI SINJAI

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : PERATURAN DAERAH KABUPATEN SINJAI TENTANG

PELAYANAN KESEHATAN. BAB I

KETENTUAN UMUM

Pasal 1

Dalam Peraturan ini yang dimaksud dengan : 1. Daerah adalah kabupaten Sinjai.

2. Pemerintah daerah adalah Bupati dan Perangkat daerah segaia unsur penyelenggara Pemerintahan daerah.

3. Bupati adalah Bupati Kabupaten Sinjai. 4. Dewan Perwakilan Rakyat daerah yang selanjutnya disebut dengan

DPRD, adalah Lembaga perwakilan rakyat daerah kabupaten sinjai

sebagai unsur penyelenggara pemerintahan daerah. 5. Kepala dinas adalah kepala dinas kabupaten sinjai. 6. Pejabat adalah pegawai yang diberi tugas tertentu dibidang Retribusi

daerah sesuai dengan peraturan perundang-undangan yanhg berlaku. 7. Badan adalah suatu bentuk usaha yang meliputi perseroan terbatas,

perseroan comanditer, perseroan lainnya, badan usaha milik Negara atau daerah dengan nama dan dalam bentuk apapun persekutuan, perkumpulan, Firma, Konsi, Koperasi, yayasan atau organisasi yang

sejenis, lembaga, dana pension, bentuk usaha tetap serta bentuk usaha lainnya.


-4-

8. Pelayanan Kesehatan adalah segala kegiatan pelayanan kesehatan yang diberikan kepada seseorang dalam rangka observasi, diagnosis,

pengobatan, atau pelayanan kesehatan lainnya. 9. Perawatan rawat jalan adalah pelayanan kesehatan yang diberikan

kepada seseorang dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan atau pelayanan kesehatan lainnya tanpa perlu tinggal diruang rawat inap.

10. Pelayanan Rawat darurat adalah pelayanan kesehatan yang harus

diberikan secepatnya untuk mencegah atau menaggulangi resiko kematian atau kecacatan.

11. Pelayanan rawat inap adalah pelayanan kepada penderita untuk

observasi, perawatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medic atau dan tindakan lainnya yang memerlukan rawat inap di instalasi kesehatan

yang memiliki fasilitas rawat inap. 12. Tindakan medic adalah tindakan yang dilaksanakan oleh tenaga

kesehatan dengan kualifikasi medic yaitu : dokter umum, dokter gigi

atau dokter spesialis. 13. Tindakan medik operatif adalah tindakan yang dilaksanakan oleh tenaga

medik berupa pembedahan yang menggunakan pembiusan umum, pembiusan o atau tampa pembiusan.

14. Tindakan medic non opeartif adalah tindakan yang dilaksanakan oleh

tenaga medik tanpa pembedahan. 15. Rumah sakit Umum Daerah yang selanjutnya disingkat RSUD adalah

Rumah sakit Umum Daerah kabupaten Sinjai.

16. Pusat Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya disingkat Puskesmas adalah instansi kesehatan daerah yang mempunyau kunjungan rawat

jalan maupun rawat inap. 17. Puskesmas Pembantu yang selanjutnya disingkat Pustu adalah unit dari

puskesmas yang membantu menyelenggarakan upaya pelayanan

kesehatan kepada masyarakat yang berada dilokasi tertentu dan merupakan bagian integral dari Puskesmas.

18. Bahan dan alat kesehatan pakai habis sesuai standar pemerintah adalah obat-obatan, bahan kimia, reagensia dan bahan lainnya serta alat-alat kesehatan pakai habis yang tersedia di instansi kesehatan yang

digunakan langsung dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi dan pelayanan kesehatan.

19. Pemulasaran atau perawatan jenazah adalah kegiatan yang meliputi

perawatan jenazah, konservasi bedah mayat yang dilakukan oleh sarana pelayanan kesehatan untuk kepentingan, pemakaman dan atau

kepentingan proses peradilan. 20. Jasa pelayanan adalah imbalan yang diterima oleh pelaksana pelayanan

atas jasa yang diberikan kepada penderita dalam rangka observasi,

diagnosis, pengobatan dan rehabilitasi. 21. Jasa sarana adalah imbalan yang diterima oleh instalasi kesehatan atas

pemakaian sarana dan fasilitas kesehatan yang digunakan langsung dan

tidak langsung dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan dan rehabilitasi.


-5-

22. Penjamin adalah orang atau badan hukum sebagai penanggung biaya pelayanan kesehatan dari seseorang yang menggunakan atau mendapat

pelayanan di puskesmas, pustu dan rumah sakit atau tempat pelayanan kesehatan lainnya yang dimiliki dan dikelola pemerintah Kabupaten

Sinjai. 23. Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang menurut

peraturan perundang-undangan Retribusi diwajibkan untuk melakukan

pembayaran Retribusi, termasuk pemungut atau pemotong Retribusi tertentu.

24. Surat pemberitahuan Retribusi daerah, yang selanjutnya disingkat

SPTRD, adalah surat yang digunakan oleh wajib Retribusi untuk melaporkan penghitungan dan pembayaran Retribusi yang terutang

menurut peraturan perundang-undangan Retribusi.

BAB II

NAMA, OBJEK DAN SUBJEK RETRIBUSI

Pasal 2

Dengan nama Retribusi Pelayanan Kesehatan dipungut Retribusi atas

pelayanan kesehatan. Pasal 3

(1) Objek Retribusi Pelayanan Kesehatan adalah pelayanan kesehatan di Puskesmas, Puskesmas Keliling, Puskesmas Pembantu, Balai Pengobatan,

Rumah Sakit Umum Daerah dan tempat pelayanan kesehatan lainnya yang dimiliki dan/atau dikelola oleh Pemerintah Daerah kecuali pelayanan pendaftaran.

(2) Dikecualikan dari objek Retribusi Pelayanan Kesehatan adalah pelayanan

kesehatan yang dilakukan oleh Pemerintah, BUMN, BUMD dan pihak swasta.

Pasal 4

Subjek Retribusi Pelayanan Kesehatan adalah orang pribadi atau badan yang

mendapatkan jasa pelayanan kesehatan yang disediakan oleh Pemerintah Daerah.

BAB III

GOLONGAN RETRIBUSI

Pasal 5

Retribusi Pelayanan Kesehatan digolongkan Retribusi jasa umum.


-6-

BAB IV CARA MENGUKUR TINGKAT PENGGUNAAN JASA

Pasal 6

Tingkat penggunaan jasa dihitung berdasarkan frekuensi pelayanan kesehatan yang dinikmati dan atau dimanfaatkan oleh orang pribadi atau badan.

BAB V

PRINSIP DAN SASARAN DALAM PENETAPAN STRUKTUR

DAN BESARNYA TARIF

Pasal 7

(1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan struktur dan besarnya tarif Retribusi

ditetapkan dengan memperhatikan biaya penyelenggaraan pelayanan kesehatan, kemampuan masyarakat, aspek keadilan dan efektivitas

pengendalian atas pelayanan tersebut.

(2) Biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tersebut biaya investasi, biaya

prasarana, biaya operasional dan pemeliharaan.

BAB VI

STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF

Pasal 8

(1) Struktur tarif digolongkan berdasarkan jenis pelayanan kesehatan.

(2) Jenis pelayanan dan tindakan yang diberikan disesuaikan dengan

kewenangan dan kompetensi masing-masing sarana pelayanan kesehatan.

(3) Struktur dan besarnya tarif Retribusi pelayanan Kesehatan di

Puskesmas/Pustu/Puskel, dan Rumah Sakit Umum Daerah Sinjai sebagaimana dalam Peraturan Daerah ini.

(4) Pelayanan rawat Inap di Puskesmas perawatan disamakan dengan tarif tindakan rawat inap kelas III Rumah Sakit Umum Daerah Sinjai.

(5) Struktur dan besarnya tarif pelayanan Laboratorium air sebagaimana

dalam Peraturan daerah ini.

(6) Untuk pelayananan tingkat lanjutan pada pemeriksaan radiolgi,

laboratorium dan tindakan operasi dengan kategori Cito (operasi yang

harus dilakukan segera di RSUD Sinjai , karena bila ditunda dapat mengancam jiwa/keselamatan pasien) dapat dikenakan biaya tambahan

sebesar 25% dari jumlah jasa pelayanan, jasa medis dan jasa anastesi


-7-

(tidak termasuk jasa sarana) dari tarif normal sebagaimana dalam Peraturan Daerah ini.

(7) Tarif dan besarnya tarif penerbitan rekomendasi perizinan sumber daya

kesehatan & pelayanan publik kesehatan sebagaimana dalam Peraturan Daerah ini.

(8) Tarif pelayanan Kesehatan pada Rumah Sakit dan Pusat Pelayanan Kesehatan yang memiliki status Badan layanan Umum daerah (BLUD), penentuan tarif dapat ditetapkan dengan Peraturan Kepala Daerah, dengan

memperhatikan kemampuan dan kondisi ekonomi masyarakat.

(9) Struktur dan besarnya tarif sebagaimana dimaksud pada ayat (1), ayat (2), ayat (3), ayat (5) dan ayat (7) sebagai berikut :

A. DAFTAR TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

a. Tarif Pelayanan Rawat Jalan

NO JENIS PELAYANAN/TINDAKAN

JASA TARIF

KET SARANA PELAYANAN DOKTER

(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)

1 Karcis Harian Poliklinik/UGD (Pagi,Sore dan malam

- - - -

2 Poliklinik Umum

a) Pemeriksaan dr/drg 0 0

b) Konsul ke (Poliklinik lain) dr/drg 3,000 3,000

c) Konsul ke dokter ahli 15,000 15,000

3 Palayanan Sore/Malam Hari

a) Pemeriksaan dr/drg 10,000 10,000

b) Pemeriksaan dokter ahli 15,000 15,000

4 Poliklinik Gigi

a) Diagnosis

- Terapi Gigi 1,500 2,000 1,500 5,000

- Pemeriksaan Karang Gigi 4,000 3,000 3,000 10,000

b) Protesa

- Mahkota gigi dari akrilik 25,000 15,000 10,000 50,000

- Protesa sebagian gigi pertama 35,000 20,000 15,000 70,000

- Penambalan satu gigi 9,000 3,000 3,000 15,000

- Protesa penuh' 150,000 100,000 50,000 300,000

- Kntrol Protesa 4,000 2,000 1,500 7,500

c) Konservasi

- Irigasi Saluran Gigi 3,500 2,000 1,500 7,000

- Tumpatan Sederhana 3,500 2,000 1,500 7,000


-8-

- Poles Tumpatan 3,000 1,500 1,000 5,500

- Tumpatan Amalgam/Silikat 5,000 3,000 2,000 10,000

- Pengisian Saluran Akar 4,000 2,500 1,500 8,000

- Tumpatan Gigi dengan Komposit 8,000 4,000 3,000 15,000

- Cabut Gigi Sulung 3,500 1,500 3,500 8,500

- Cabut Gigi Permanen 3,000 2,000 5,000 10,000

- Cabut GIigi dengan komplikasi 7,000 4,500 4,000 15,500

- Odentektomi 40,000 15,000 10,000 65,000

- Alveolektomi per kwadran 7,000 6,000 27,000 40,000

- Incisi Abces 7,000 4,000 4,000 15,000

- Operasi Kista 30,000 15,000 10,000 55,000

- Scalling 17,500 12,500 10,000 40,000

- Fiksasi Sederhana 60,000 36,000 54,000 150,000 Baru

- Fiksasi Kompleks 100,000 60,000 90,000 250,000 Baru

- Pemasangan Wire 1 Sisi 40,000 24,000 36,000 100,000 Baru

- Pemasangan Wire 2 Sisi 80,000 48,000 72,000 200,000 Baru

- Kuretage 18,000 11,000 16,000 45,000 Baru

- Perawatan Endo (penggantian obat) 8,000 5,000 8,000 21,000 Baru

5 Poliklinik Ahli

Pemeriksaan Dokter Ahli 3,500 1,500 10,000 15,000

a) Poliklinik Penyakit Dalam

- USG 42,500 7,500 50,000 100,000 Baru

- EKG 5,000 5,000 5,000 15,000 Baru

b) Poliklinik ANC 0

- Pemeriksaan Kehamilan 3,500 1,500 5,000 Baru

- Imunisasi TT ibu hamil 2,500 2,500 5,000 10,000 Baru

- Suntikan KB 10,000 5,000 5,000 20,000 Baru

c) Poliklinik OBGYN

- Pengambilan PAPSMEAR 4,000 2,500 35,000 41,500

- USG 42,500 7,500 50,000 100,000 Baru

- USG 4 Dimensi 250,000 100,000 150,000 500,000

Baru (CD + 50.000)

- Wound Toilet/GV 3,000 1,000 0 4,000

- Vagina Toucher 4,000 3,500 24,500 32,000

d) Poliklinik Bedah

- Cross Incisi 7,500 5,100 25,000 37,600

- Ganti Verband/Wound Toilet 3,000 1,000 4,000

- Perawatan Luka Bakar < 10% 4,000 1,000 5,000

- Perawatan Luka Bakar <10% - 20% 8,000 2,000 10,000

- Perawatan Luka Bakar > 20% 12,000 3,000 15,000

- Kateterisasi Utrethra 10,000 6,000 6,000 22,000

- Rectal Toucher 4,000 3,500 24,500 32,000

- Buka Gips 10,000 6,000 50,000 66,000


-9-

- Aff Hecting 3,000 3,000 6,000

- Ekstraksi Kuku 35,000 23,800 50,000 108,800

- Incisi Abces 7,500 5,100 37,000 49,600

- Buginasi 30,000 14,000 40,000 84,000 Baru

- Cabut K Wire 10,000 6,000 30,000 46,000

- Nekrotomi 25,000 17,500 50,000 92,500

e) Poliklinik KULKEL

- Soft Peeling 10,000 15,000 75,000 100,000

- Peeling GA 20,000 30,000 150,000 200,000

- Ekstraksi Komedo 5,000 5,000 40,000 50,000

f) Poliklinik THT

- Toilet Telinga 10,000 6,000 15,000 31,000

- Toilet Cavum Nasi 12,000 6,000 15,000 33,000 Baru

- Tampon Burowi 17,000 6,000 15,000 38,000 Baru

- Tampon Efedrin 17,000 6,000 15,000 38,000 Baru

- Tampon Belloq 12,000 7,000 50,000 69,000

- Tampon Boorzalf 12,000 7,000 40,000 59,000 Baru

- Tampon Antibiotik 12,000 7,000 40,000 59,000 Baru

- Extraksi Cerumen Obsturans 5,000 3,000 15,000 23,000 Baru

- Extraksi Keratosis Obsturans 10,000 7,000 50,000 67,000 Baru

- Extraksi Corpus Alienum Telinga/Hidung 10,000 6,000 10,000 26,000

- Caustik Telinga 15,000 5,000 10,000 30,000 Baru

- Caustik Hidung 15,000 5,000 10,000 30,000 Baru

- Caustik Orofaring 15,000 5,000 10,000 30,000 Baru

- Incisi Abces Peritonsiler 30,000 10,000 50,000 90,000 Baru

- Incisi Abses Septum Nasi 30,000 10,000 50,000 90,000 Baru

- Incisi Abces Retroaurikuler 30,000 10,000 50,000 90,000 Baru

- Extirpasi Jaringan Granulasi MAE 20,000 10,000 30,000 60,000 Baru

- Pemeriksaan Audiometri (PTA) 30,000 10,000 60,000 100,000 Baru

- Pemeriksaan Impedans 30,000 10,000 60,000 100,000 Baru

- Tes Garpu Tala 5,000 2,000 8,000 15,000 Baru

- Epley 30,000 10,000 60,000 100,000 Baru

g) P0li Neurologi (Saraf)

- Funduskopi 10.000 5.000 30.000 45.000 Baru

- EEG(Electroenchepalography 120.000 30.000 200.000 350.000 Baru

- Brain Mapping 120.000 30.000 200.000 350.000 Baru

- TCD(Trans Cranial Doppler) 120.000 30.000 200.000 350.000 Baru

- EMG/EMNG (Electromyeography /Electromyoneurrography) 120.000 30.000 200.000 350.000 Baru

- Tes Perspirasi 15.000 20.000 65.000 100.000 Baru

- Lumbal Punksi 50.000 30.000 120.000 200.000 Baru

- Injeksi Lokal 20.000 20.000 100.000 140.000 Baru

- Tes Memori/Fungsi Kortikal Luhur 10.000 10.000 50.000 70.000 Baru


-10-

- Myelography 25.000 25.000 150.000 200.000

Baru (diluar

tarif radiologi)

b. Tarif Pelayanan Rawat Inap

NO KELAS

JASA TARIF


UMUM AHLI UMUM AHLI

(Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp)

1 III 10,000 5,000 5,000 10,000 20,000 25,000

2 II 25,000 7,500 7,500 15,000 40,000 47,500

3 I 50,000 10,000 7,500 15,000 67,500 75,000

4 VIP 120,000 40,000 20,000 40,000 180,000 200,000 Baru

5 PAVILIUN 150,000 50,000 25,000 50,000 225,000 250,000 Baru

Untuk pelayanan rawat inap Medical Record dibayar satu kali selama perawatan sebesar Rp. 5000,-

c. Tarif Radiologi

NO PEMERIKSAAN

JASA JASA DOKTER TARIF

KET SARANA PELAYANAN KLS III KLS I,II,III, VIP KLS III KLS I,II,III, VIP


1 Foto Gigi 10,000 4,000 1,000 3,000 15,000 17,000

Pemeriksaan Sederhana

2 Foto Thorax 25,000 8,000 3,000 7,000 26,000 40,000 Naik

3 Foto Polos Abdomen 25,000 8,000 3,000 7,000 36,000 40,000

4 Foto Pelvis 25,000 8,000 3,000 7,000 26,000 30,000 Naik

5 Foto Ekstremitas 1 lokasi 15,000 8,000 3,000 7,000 26,000 30,000

Pemeriksaan Sedang

6 Foto Kepala 25,000 8,000 3,000 7,000 36,000 40,000

7 Foto Cervical 1 Lokasi 15,000 8,000 3,000 7,000 26,000 30,000

8 Foto Columna Vertebra 23,000 10,000 3,000 7,000 36,000 40,000

9 Foto Sinus 1 Lokasi 15,00 8,000 3,000 7,000 36,000 40,000 Baru

10 Foto Abdomen 3 Posisi 75,000 24,000 9,000 21,000 108,000 120,000 Baru

11 Bone Survey disesuaikan dgn jumlah foto yang

dilakukan Baru

12 Foto Invertogram 75,000 24,000 9,000 21,000 108,000 120,000 Baru

13 Foto Lain per lembar film 15,000 8,000 3,000 7,000 26,000 30,000

d. Tarif Laboratorium


-11-

NO PEMERIKSAAN

JASA TARIF


(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)

HEMATOLOGI

1 Darah Rutin 45,500 18,500 6,000 70,000 Baru

2 Hemoglobin (Sahli) 2,500 1,500 500 4,500

3 Hemoglobin (Spectro) 17,000 2,500 500 20,000

4 Laju Endap Darah (LED) 2,500 1,500 500 4,500

5 Waktu Perdarahan 2,500 1,500 500 4,500

6 Waktu Pembekuan 2,500 1,500 500 4,500

7 Hapusan Darah Tepi 7,000 6,000 2,000 15,000

URINALISA

8 Urine Lengkap 6,000 4,500 1,500 12,000

9 Albumine Urine 6,000 4,500 1,500 12,000

10 Reduksi Urine 2,000 1,500 500 4,000

11 Bilirubin 2,000 1,500 500 4,000

12 Urobilinogen 2,000 1,500 500 4,000

13 Sedimen Urine 2,500 2,000 500 5,000

14 Protein urine 6,000 4,500 1,500 12,000 Baru

IMMUNOSEROLOGIS

15 Widal Test 24,000 10,000 2,000 36,000 naik

16 Plano Test 10,000 7,500 2,500 20,000 turun

17 Hbs Ag 26,000 10,000 2,000 38,000 naik

PARASITOLOGI

18 Malaria 6,000 4,000 1,000 11,000

19 Feses Rutin 6,000 4,000 1,000 11,000

20 Pem. BTA 6,000 4,000 1,000 11,000

PEMERIKSAAN KHUSUS

21 Pem. Gram Gonokokkus 11,000 10,000 4,000 25,000

22 Analisa Sperma 15,000 10,000 4,000 29,000

KIMIA DARAH

23 Glukosa Darah 14,000 4,500 1,500 20,000

24 Asam Urat 11,500 4,500 1,500 17,500

25 Bilirubin Total 11,500 4,500 1,500 17,500

26 Bilirubin Direk/Indirek 11,500 4,500 1,500 17,500

27 SGOT 11,500 4,500 1,500 17,500

28 SGPT 11,500 4,500 1,500 17,500

29 Ureum 14,000 4,500 1,500 20,000

30 Creatinin 16,500 6,500 2,000 25,000

31 Cholestrol Total 11,500 4,500 1,500 17,500

32 Trigliserida 26,000 7,500 1,500 35,000 Baru

33 HDL-Cholestrol 34,000 10,000 6,000 50,000 Baru


-12-

34 LDL-Cholestrol 34,000 10,000 6,000 50,000 Baru

35 Gammma GT 37,000 12,000 8,000 57,000 Baru

36 GDP 22,000 9,000 6,000 37,000 Baru

37 GD2PP 22,000 9,000 6,000 37,000 Baru

38 CK-MB 85,000 45,000 20,000 150,000 Baru

39 CK.Nac 75,000 40,000 15,000 130,000 Baru

40 PT/APTT 65,000 40,000 15,000 120,000 Baru

41 HbA1c 110,000 55,000 20,000 185,000 Baru

42 Elektrolit 115,000 40,000 15,000 170,000 Baru

43 HCV 65,000 40,000 20,000 125,000 Baru

44 Biakan Kuman 150,000 40,000 10,000 200,000 Baru

45 Protein Total 22,000 9,000 6,000 37,000 Baru

46 Albumin 22,000 9,000 6,000 37,000 Baru

47 Tes Drug Abuse

- 3 Panel 65,000 40,000 15,000 120,000 Baru

- 5 Panel 110,000 65,000 25,000 200,000 Baru

48 HIV 65,000 40,000 20,000 125,000 Baru

e. Biaya Pengganti Pengelolaan Darah (BPPD)

NO Pengelolaan Darah UTD-C UTDRS PAD Jasa

Pelayanan Lain Lain Tarif KET

(Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp)

1 Whole Blood Cell 260,000 90,000 65,000 15,000 430,000 Baru

2 Packed Red Cell (PRC) 285,000 90,000 83,000 15,000 473,000 Baru

(Red Cell Concentrate)

3 Plasma Baru

-Plasma Biasa 285,000 90,000 83,000 15,000 473,000

- Frezh Frozen Plasma 285,000 90,000 83,000 15,000 473,000

4 Faktor Pemebekuan Baru

- Trombocyt Concentrate (TC) 285,000 90,000 83,000 15,000 473,000

- Cryoprecipitate (HF) 285,000 90,000 83,000 15,000 473,000

f. Tarif Rehabilitasi Medik

NO JENIS TINDAKAN

JASA

TARIF KET SARANA PELAYANAN DOKTER

(Rp) (Rp) (Rp)

1 Micro Wave Diathermi 9,000 3,600 2,400 15,000

(Short Wave Diathemi)

2 Ultra Sound Therapi 9,000 3,600 2,400 15,000 Baru

3 Electrical Stimulasi 9,000 3,600 2,400 15,000 Baru

4 Traksi Lumbal/Cervical 9,000 3,600 2,400 15,000 Baru

5 Infra Red Rays 9,000 3,600 2,400 15,000 Baru

6 Parafin 9,000 3,600 2,400 15,000 Baru


-13-

7 Treadmill 18,000 7,200 4,800 30,000 Baru

8 Exercise tanpa alat 3,000 2,000 0 5,000 Baru

9 Exercise dengan alat 3,000 2,000 0 5,000 Baru

g. Tarif Tindakan di UGD

NO TINDAKAN

JASA TARIF


(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)

1 a. Rawat Luka Tanpa Hecting 2,500 500 0 3,000

b. Rawat Luka Tanpa Hecting dgn ATS 3,250 750 0 4,000

c. Rawat Luka dgn Hecting tanpa ATS 4,000 1,000 0 5,000

d. Rawat Luka dgn Hecting dgn ATS 3,500 1,000 0 4,500

e. Perawatan Non Bedah 1,500 500 0 2,000

f. Perawatan Luka Bakar

- Kurang dari 10% 4,000 1,000 0 5,000

- 10% sampai 20% 8,000 2,000 0 10,000

- 20% samapai 30% 12,000 3,000 0 15,000

- Lebih dari 30% 15,000 5,000 0 20,000

2 Pasang Infus 6,000 3,500 3,500 13,000

3 Pasang Transfusi 10,000 10,000 20,000

4 Pasang Kateter 10,000 6,000 6,000 22,000

5 Pasang Feeding Tube 4,000 3,500 2,000 9,500

6 Pasang Maag Slang 4,000 3,500 2,000 9,500

7 Clisma/Lavement 3,000 1,750 1,000 5,750

8 Hecting 1-5 8,000 7,000 5,000 20,000

9 Hecting 5-10 11,000 9,000 6,500 26,500

10 Hecting 10-20 17,000 13,000 8,000 38,000

11 Hecting >20 28,000 17,000 10,000 55,000

12 Aff Hecting 3,000 3,000 0 6,000

13 Secunder Hecting 8,000 5,000 9,500 22,500

14 Ganti Verband 3,000 1,000 0 4,000

15 Ganti Verband laparatomi 5,000 5,000 0 10,000

16 Resusitasi Kardio Pulmonal 30,000 18,000 16,000 64,000

17 Resusitasi Jalan Napas 30,000 18,000 16,000 64,000 Baru

18 Suntika Kenacort pada Lesi 32,000 20,000 19,250 71,250

19 Extraksi C.A (Hidung,Telinga) 10,000 6,000 10,000 26,000

20 Tampon Hidung 12,000 7,000 4,000 23,000

21 Extirpasi Polip 35,000 20,000 30,000 85,000

22 Tampon Bellaque 12,000 7,000 50,000 69,000

23 Toilet Telinga 10,000 6,000 15,000 31,000

24 Corpus Alenum Kornea 30,000 18,000 30,000 78,000

25 Skin Traksi (Anak) 17,000 10,000 30,000 57,000


-14-

26 Pasang Skletal Traksi (Dewasa) 17,000 10,000 30,000 57,000

27 Skin Traksi (Dewasa) 17,000 10,000 30,000 57,000

28 Pasang Gips Tanpa Narkosa

- Fore Arm Slab 55,000 25,000 30,000 110,000

- U Slab 55,000 25,000 30,000 110,000

- Aspirasi Sendi 17,000 10,000 30,000 57,000

- Long Arm Plester 17,000 20,000 30,000 67,000

- Long Leg Plester 17,000 10,000 30,000 57,000

- Body Jacket Gips 17,000 10,000 30,000 57,000

- Spica Gips 17,000 10,000 30,000 57,000

- Hip Gips 10,000 10,000 30,000 50,000

- Cabut Srew 10,000 6,000 30,000 46,000

- Cabut K Wire 10,000 6,000 30,000 46,000

- Cabut Wire 10,000 6,000 30,000 46,000

- Buka Gips 10,000 6,000 30,000 46,000

29 Pasang Body Cast 32,000 20,000 30,000 82,000

30 Blass Punctie 26,000 15,000 30,000 71,000

31 Eksisi Biopsi 20,000 12,000 20,000 52,000

32 Biopsi Jarum 6,000 4,000 20,000 30,000

33 Biopsi Permukaan 35,000 20,000 20,000 75,000

34 Biopsi Jaringan 5,000 3,000 20,000 28,000

35 Cuci Lambung 21,000 12,000 20,000 53,000

36 Intubasi 32,000 15,000 50,000 97,000

37 Nebulizer 32,000 15,000 30,000 77,000

38 Rectal/Vagina Toucher 4,000 3,500 24,500 32,000

39 Perawatan Tali Pusat 2,500 2,500 10,000 15,000

40 Inkubator 8,000 5,000 5,000 18,000

41 Incisi Hordeolum 12,500 8,500 50,000 71,000

42 Eksplorasi Luka Tusuk 7,500 5,100 50,000 62,600

43 Incisi Abces 7,500 5,100 37,000 49,600

44 Nekrotomi 25,000 17,500 50,000 92,500

45 Repair Trauma Amputasi 25,000 17,500 80,000 122,500

46 Sunat/Circumsisi 35,000 23,800 100,000 158,800

47 Ektirpasi Corpus Alienum 35,000 23,800 50,000 108,800

48 Eksplorasi Luka 35,000 23,800 50,000 108,800

49 Ekstraksi Batu di Muara Urethra 12,500 8,500 50,000 71,000

50 Ekstraksi Kuku/Rozer Plasty Ringan 35,000 23,800 50,000 108,800

51 Kamar Tindakan 5,000 5,000 5,000 15,000 Baru

52 Kamar Observasi 5,000 5,000 5,000 15,000 Baru

53 Kamar Triase 10,000 20,000 0 30,000 Baru

54 Personal Higiene Pasien 10,000 20,000 0 30,000 Baru

55 Kauterisasi 20,000 15,000 20,000 55,000 Baru

56 Rawat Luka DM 5,000 2,000 3,000 10,000 Baru


-15-

57 Skin Tes 3,000 3,200 4,800 11,000 Baru

58 Suction 5,000 5,000 10,000 20,000 Baru

59 Bebat Tekan 5,000 5,000 5,000 15,000 Baru

60 EKG 5,000 5,000 5,000 15,000 Baru

61 Aff Infus 3,000 5,000 0 8,000 Baru

62 Aff Kateter 3,000 5,000 0 8,000 Baru

63 Pasang Suppositoria 4,000 5,000 0 9,000 Baru

65 Pasang Spalk

- Bayi 10,000 4,000 6,000 20,000 Baru

- Anak 15,000 8,000 15,000 38,000 Baru

- Dewasa 20,000 10,000 20,000 50,000 Baru

66 Pasang Neck Kollar 5,000 5,000 5,000 15,000 Baru

67 Irigasi Mata 5,000 5,000 5,000 15,000 Baru

h. Tarif Tindakan di Perawatan KIA

NO TINDAKAN

JASA TARIF


III,II,I,VIP III II,I,VIP III,II,I,VIP III II,I,VIP


1 Pengambilan Pap smear 4,000 1,500 2,500 35,000 40,500 41,500

2 Biopsi Cervix 5,000 2,000 3,000 70,000 77,000 78,000

3 Punctie Hidrocephalus 26,000 10,000 15,000 50,000 86,000 91,000

4 Punctie Kuldosintesis 26,000 10,000 15,000 50,000 86,000 91,000

5 Punctie Cavum Douglas 26,000 10,000 15,000 50,000 86,000 91,000

6 Insersi IUD 20,000 8,000 12,000 50,000 78,000 82,000

7 Ekstraksi IUD 20,000 8,000 12,000 50,000 78,000 82,000

8 Insersi Implant 20,000 8,000 12,000 65,000 93,000 97,000

9 Ekstraksi Implant 20,000 8,000 12,000 70,000 98,000 102,000

10 Ektraksi Polip Cervix 35,000 15,000 25,000 100,000 150,000 160,000

11 Reposisi inversio akut 50,000 20,000 35,000 150,000 220,000 235,000

12 Pasang Laminaria Stift 20,000 8,000 12,000 50,000 78,000 82,000

13 Rectal/Vaginal Toucher 4,000 2,500 3,500 24,500 31,000 32,000

14 Induksi Partus Berhasil 50,000 20,000 35,000 50,000 120,000 135,000

15 Induksi Partus Tidak Berhasil 16,000 8,000 10,000 50,000 74,000 76,000

16 Partus Fisiologi 40,000 17,000 25,000 150,000 207,000 215,000

17 Partus Patologi 50,000 20,000 35,000 200,000 270,000 285,000

18 Partus Letak Bokong/Sungsang 50,000 20,000 35,000 200,000 270,000 285,000

19 Versi Ekstraksi 50,000 20,000 35,000 200,000 270,000 285,000

20 Vacum Ekstraksi 75,000 35,000 45,000 250,000 360,000 370,000

21 Forceps Ekstraksi 75,000 35,000 45,000 250,000 360,000 370,000

22 Manual Placenta 18,000 8,000 10,000 100,000 126,000 128,000

23 Embriotomi 7,500 35,000 7,500 250,000 292,500 265,000

24 Jahitan Luka Vagina 25,000 10,000 25,000 50,000 85,000 100,000

25 Rawat Luka Perineum 4,250 2,500 4,250 0 6,750 8,500

26 Tampon Vagina 16,000 8,000 16,000 50,000 74,000 82,000

27 Perawatan Payudara 3,500 2,500 3,500 0 6,000 7,000

28 Perawatan Tali Pusat 2,500 1,500 2,500 0 4,000 5,000


-16-

29 Inkubator 8,000 3,000 5,000 5,000 16,000 18,000

30 Aff Infus 3,000 5,000 5,000 0 8,000 8,000 Baru

31 Aff Kateter 3,000 5,000 5,000 0 8,000 8,000 Baru

32 Aff Hecting 3,000 3,000 3,000 0 6,000 6,000

33 Pasang Infus 6,000 35,000 3,500 3,500 44,500 13,000

34 Pasang Kateter 10,000 6,000 6,000 6,000 22,000 22,000

35 Pasang Transfusi 10,000 10,000 10,000 0 20,000 20,000

36 Pasang Suppositoria 4,000 5,000 5,000 0 9,000 9,000 Baru

37 Pasang Maag Slang 4,000 3,500 3,500 2,000 9,500 9,500

38 Personal Higiene Ibu 7,500 10,000 20,000 0 17,500 27,500 Baru

39 Memandikan Bayi 5,000 5,000 5,000 0 10,000 10,000 Baru

40 GV (merawat luka operasi) 3,000 500 1,000 0 3,500 4,000

41 Klisma 3,000 1,500 1,750 1,250 5,750 6,000

42 Resusitasi Kardio Pulmonal 30,000 18,000 18,000 16,000 64,000 64,000

43 Resusitasi Jalan Napas 30,000 18,000 18,000 16,000 64,000 64,000 Baru

44 Curetage 72,000 28,000 28,000 200,000 300,000 300,000

45 Sitostatika (di luar obat) 10,000 10,000 6,000 50,000 70,000 66,000

i. Tarif Tindakan di Perawatan Interna

NO TINDAKAN

JASA TARIF


III,II,I,VIP III II,I,VIP III II,I,VIP III II,I,VIP

(Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp)

1 Cuci Lambung 21,000 9,000 12,000 20,000 20,000 50,000 53,000

2 Intubasi 32,000 12,000 15,000 30,000 50,000 74,000 97,000

3 Nebulizer 32,000 12,000 15,000 30,000 30,000 74,000 77,000

4 Punctie Pleura 26,000 10,000 15,000 30,000 50,000 66,000 91,000

5 Punctie Peritoneum 26,000 10,000 15,000 30,000 50,000 66,000 91,000

6 Punctie Pericard 40,000 17,000 27,000 30,000 50,000 87,000 117,000

7 Punctie Lumbal 25,000 10,000 20,000 30,000 50,000 65,000 95,000

8 Pasang CVP 32,000 13,000 15,000 30,000 50,000 75,000 97,000

j. Tarif Intensive Care Unit (ICU)

NO KELAS ASAL

JASA TARIF

KET SARANA PELAYANAN DOKTER/ANASTESI

(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)

1 III 30,000 12,500 7,500 50,000

2 II 48,000 20,000 12,000 80,000

3 I 72,000 30,000 18,000 120,000

4 VIP 120,000 50,000 30,000 200,000

k. Tarif Diagnostik Elektromedik ICU

NO URAIAN

JASA TARIF

KET SARANA PELAYANAN DOKTER/ANASTESI

(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)


-17-

1 Electrocardiografi 5,000 5,000 5,000 15,000

2 Monitoring ICU 60,000 25,000 35,000 120,000

3 Suction 5,000 5,000 10,000 20,000 Baru

4 Resusitasi Jalan Napas 30,000 18,000 16,000 64,000 Baru


6 Pemakaian Infus Pump 10,000 10,000 20,000 40,000 Baru

7 Pemakaian Syringe Pump 10,000 10,000 20,000 40,000 Baru

8 Pemakaian Ventilator 50,000 25,000 50,000 125,000 Baru

l. Tarif Operasi

NO TINDAKAN

JASA TARIF

KET SARANA PELAYANAN

DOKTER BEDAH

DOKTER ANASTESI

(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)

1 Semua tindakan bedah dengan anastesi lokal tanpa risiko (operasi kecil)

72,000 28,800 175,000 70,000 Tarif dihitung berdasarkan jumlah bahan habis pakai, jasa sarana, jasa pelayanan, jasa dokter bedah dan jasa anastesi

2 Semua tindakan bedah degan narkose dan mempunyai risiko tinggi (operasi sedang)

360,000 144,000 300,000 120,000

3 Semua tindakan bedah degan narkose dan mempunyai risiko tinggi (operasi besar)

400,000 160,000 400,000 160,000

4 Semua tindakan bedah degan narkose dan memerlukan teknik operasi khusus (operasi khusus)

600,000 240,000 600,000 240,000


m. Tarif Tindakan Bedah Kecil di Luar Kamar Operasi

NO TINDAKAN

JASA SARANA JASA PELAYANAN JASA DOKTER BEDAH TARIF

III II I VIP III II I VIP III II I VIP III II I VIP

(Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp)

1 Komedo Ekstraksi sedikit 6,000 7,500

10,000

11,250

2,400

5,100

6,800

7,650

25,000

50,000 75,000

100,000

33,400

62,600

91,800

118,900

2 Komedo Ekstraksi banyak 9,000 12,500

15,000

17,500

3,600

8,500

10,200

11,900

25,000

50,000 75,000

100,000

37,600

71,000

100,200

129,400

3 Enukleasi Moluskum Kontangiosum sedikit 6,000 7,500

10,000

11,250

2,400

5,100

6,800

7,650

25,000

50,000 75,000

100,000

33,400

62,600

91,800

118,900

4 Enukleasi Moluskum Kontangiosum sedang 9,000 12,500

15,000

17,500

3,600

8,500

10,200

11,900

25,000

50,000 75,000

100,000

37,600

71,000

100,200

129,400

5 Enukleasi Moluskum Kontangiosum banyak 12,000 25,000

27,000

30,000

4,800

17,500

18,700

20,400

25,000

50,000 75,000

100,000

41,800

92,500

120,700

150,400

6 Apeks Eksisi 35,000 40,000

42,000

45,000

16,800

23,800

27,200

30,600

25,000

50,000 75,000

100,000

76,800

113,800

144,200

175,600

7 Extirpasi Epulis 35,000 40,000

42,000

45,000

16,800

23,800

27,200

30,600

25,000

50,000 75,000

100,000

76,800

113,800

144,200

175,600

8 Incisi Hordeolum 9,000 12,500

15,000

17,500

3,600

8,500

10,200

11,900

25,000

50,000 75,000

100,000

37,600

71,000

100,200

129,400

9 Jahitan Luka di Palpebra 35,000 40,000

42,000

45,000

14,400

23,800

27,200

30,600

25,000

50,000 75,000

100,000

74,400

113,800

144,200

175,600

10 Eksplorasi Luka Tusuk 6,000 7,500

10,000

10,000

2,400

5,100

6,800

7,650

25,000

50,000 75,000

100,000

33,400

62,600

91,800

117,650

11 Incisi Abcess 7,500 7,500

10,000

11,250

2,400

5,100

6,800

7,650

25,000

37,000 75,000

100,000

34,900

49,600

91,800

118,900

12 Vital Amputasi 6,000 7,500

10,000

11,250

2,400

5,100

6,800

7,600

25,000

50,000 75,000

100,000

33,400

62,600

91,800

118,850

13 Vena Sectio 9,000 12,500

15,000

17,500

3,600

8,500

10,200

11,900

25,000

50,000 75,000

100,000

37,600

71,000

100,200

129,400

14 Vena Sectio (anastesi anak) 12,000 25,000

27,500

30,000

4,800

17,500

18,700

20,400

25,000

50,000 75,000

100,000

41,800

92,500

121,200

150,400

15 Nekrotomi 12,000 25,000

27,500

30,000

4,800

17,500

18,700

20,400

25,000

50,000 75,000

100,000

41,800

92,500

121,200

150,400

16 Repair Truma Amputasi 12,000 25,000

27,500

30,000

4,800

17,500

18,700

20,400

25,000

80,000 90,000

100,000

41,800

122,500

136,200

150,400

17 Sircumsisi (sunat) 27,000 35,000 40,000 45,000 10,800 23,800 27,200 30,600 25,000

100,000

100,000

100,000

62,800

158,800

167,200

175,600

18 Extirpasi Corpus Alienum 27,000 35,000 40,000 45,000 10,800 23,800 27,200 30,600 25,000

50,000

75,000

100,000

62,800

108,800

142,200

175,600

19 Explorasi Luka 27,000 35,000 40,000 45,000 10,800 23,800 27,200 30,600 25,000

50,000

75,000

100,000

62,800

108,800

142,200

175,600

20 Extraksi Batu di Muara Urtehtra 9,000 12,500 15,000 17,500 3,600 8,500 10,200 11,900 25,000

50,000

75,000

100,000

37,600

71,000

100,200

129,400

21 Tracheostomi 27,000 35,000 40,000 45,000 10,800 23,800 27,200 30,600 25,000

50,000

75,000

100,000

62,800

108,800

142,200

175,600

22 Exsisi/Extirpasi di badan 35,000 36,000 40,000 45,000 14,400 23,800 27,200 30,600 25,000

50,000

75,000

100,000

74,400

109,800

142,200

175,600

23 Exsisi/Extirpasi :

- Nevus pigmentosum 26,000 35,000 40,000 45,000 14,400 23,800 27,200 30,600 25,000

50,000

75,000

100,000

65,400

108,800

142,200

175,600

- Fibroma 26,000 35,000 40,000 45,000 14,400 23,800 27,200 30,600 25,000

50,000

75,000

100,000

65,400

108,800

142,200

175,600

- Xanthelasma 26,000 35,000 40,000 45,000 14,400 23,800 27,200 30,600 25,000

50,000

75,000

100,000

65,400

108,800

142,200

175,600

- Neurofibroma 26,000 35,000 40,000 45,000 14,400 23,800 27,200 30,600 25,000

50,000

75,000

100,000

65,400

108,800

142,200

175,600

- Kista Ateroma 26,000 35,000 40,000 45,000 14,400 23,800 27,200 30,600 25,000

50,000

75,000

100,000

65,400

108,800

142,200

175,600

24 Exisisi/Extirpasi 35,000 40,000 42,000 45,000 16,800 23,800 27,200 30,600 25,000

50,000

75,000

100,000

76,800

113,800

144,200

175,600

25 Pasang WSD 35,000 40,000 42,000 45,000 10,800 23,800 27,200 30,600 25,000

50,000

75,000

100,000

70,800

113,800

144,200

175,600

26 Exisisi Biopsi 35,000 40,000 42,000 45,000 16,800 23,800 27,200 30,600 25,000

50,000

75,000

100,000

76,800

113,800

144,200

175,600


-19-

27 Extraksi Kuku/Rozer Plasty Ringan 36,000 35,000 40,000 45,000 14,400 23,800 27,200 30,600 25,000

50,000

75,000

100,000

75,400

108,800

142,200

175,600


-20-

n. Tarif Oksigen

NO TINDAKAN

JASA TARIF


(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)

1 Oksigen 200 0 0 200 per liter

o. Tarif Recovery Room (RR)

NO KELAS

JASA TARIF


(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)

1 III

30,000 20,000 50,000 100,000

Baru

2 II 37500 25000 67500 130,000

Baru

3 I 45000 30000 75000 150,000

Baru

4 VIP 60000 40000 100000 200,000

Baru

p. Tarif Apotik

Harga Pembelian Jasa Pelayanan Jasa Apoteker Tarif

X 15% 5% 120%

q. Tarif Ambulance Rujukan

NO Daerah Tujuan PAD JASA PELAYANAN TARIF

KET (Rp) (Rp) (Rp)

1 Dlm Kota Max 7 Km 0 20000 20,000 Jasa Pelayanan digunakan :

2 Dlm Kota di atas 7 Km 0 Disesuaikan 3500/Km - Sopir : 20%

3 Watampone 72000 318,000 390,000 - Paramedis Pendamping : 20%

4 Bulukumba 71500 288,500 360,000 - BBM & Cuci Mobil : 55%

5 Makassar 96500 488,500 585,000 - Jasa Medik RS : 5%

r. Tarif Ambulance Jenazah


KET (Rp) (Rp) (Rp)

1 Dlm Kota Max 5 Km 30,000 70,000 100,000 Jasa Pelayanan

2 Luar Kota Dalam Kab.Sinjai

- Sopir : 30%

- 5-10 Km 45,000 100,000 145,000 - Pendamping : 20%

- 11-20 Km 65,000 160,000 225,000 - BBM & Cuci Mobil : 45%

- 21-30 Km 80,000 190,000 270,000 - Jasa Medik RS : 5%

- 31-40 Km 100,000 235,000 335,000

- 41-50 Km 120,000 270,000 390,000

3 > 50Km dan Luar Kab.Sinjai 2000/Km 5000/Km 7000/Km


-21-

s. Tarif Pemulasaran Jenazah

NO JENIS TINDAKAN

JASA


(Rp) (Rp) (Rp)

1 Perawatan Jenazah 10,000 5,000 0 15,000 Baru

2 Freezer Jenazah ( /hari) 30,000 20,000 0 50,000 Baru

3 Pengawetan Jenazah 150,000 100,000 50,000 300,000 Baru

4 Memandikan Jenazah 60,000 40,000 0 100,000 Baru

5 Visum 30,000 10,000 10,000 50,000 Baru

t. Tarif Pemeriksaan Kedokteran Kehakiman

NO JENIS PELAYANAN JASA


1 Otopsi 100,000 50,000 150,000 300,000 Baru

2 Pemeriksaan Luar atau Visum et Repertum tiap kasus 10,000 5,000 10,000 25,000 Baru

3 Visum Pemerkosaan 10,000 10,000 30,000 50,000 Baru

u. Tarif Surat Keterangan Berbadan Sehat

NO JENIS SURAT TARIF KET

1 Keterangan Berbadan Sehat 5,000

2 Keterangan Kelahiran 5,000

3 Keterangan Kematian 5,000

4 Keterangan Sakit 5,000

5 Calon Pengantin 5,000

6 Visum et Repertum 5,000

7 Keterangan Bebas NAPZA 5,000

8 Keterangan untuk Asuransi 20,000

9 Pemeriksaan Kesehatan Lainnya 10,000

v. Tarif Pemeriksaan Kesehatan (Medical Check Up)

A. Paket I

NO URAIAN

JASA

KET SARANA PELAYANAN DOKTER TARIF

(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)

1 Medical Record Untuk Pemeriksaan

HIV, hanya dilakukan juka ada permintaan

tertulis dari pihak terkait

(Lembaga/Perorangan)

- Kartu Rekam Medik 5,000 5,000

- Surat Keterangan Sehat 5,000 5,000

- Surat Keterangan Bebas Narkoba 5,000 5,000


-22-

- Surat Keterangan HIV 5,000 5,000

- Penggandaan 10,000 10,000

- Pengesahaan 5,000 5,000

2 Poli Umum 2,500 5,000 7,500 15,000

3 Poli Gigi 2,500 5,000 7,500 15,000

4 Radiologi

- Foto Thorax 25,000 10,000 10,000 45,000

5 Laboratorium

- SGOT 11,500 4,500 1,500 17,500

- SGPT 11,500 4,500 1,500 17,500

- HbS Ag 26,000 10,000 2,000 38,000

- Ureum 14,000 4,500 1,500 20,000

- Creatinin 16,500 6,500 2,000 25,000

- Gula Darah Sewaktu 14,000 4,500 1,500 20,000

- Darah Rutin 45,500 18,500 6,000 70,000

- Urine Lengkap 6,000 4,500 1,500 12,000

- Tes Narkoba 5 Panel 110,000 65,000 25,000 200,000

- Bahan Habis Pakai 20,000 20,000

TOTAL 550,000

B. Paket II

NO URAIAN

JASA

KET SARANA PELAYANAN DOKTER TARIF

(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)

1 Medical Record Untuk Pemeriksaan HIV, hanya dilakukan juka

ada permintaan tertulis dari pihak terkait

(Lembaga/Perorangan)

- Kartu Rekam Medik 5,000 5,000

- Surat Keterangan Sehat 5,000 5,000

- Surat Keterangan Bebas Narkoba 5,000 5,000

- Surat Keterangan HIV 5,000 5,000

- Penggandaan 10,000 10,000

- Pengesahaan 5,000 5,000

2 Poli Interna 2,500 5,000 7,500 15,000

- Konsul 3,500 1,500 10,000 15,000

- EKG 5,000 5,000 5,000 15,000

3 Poli THT 15,000 10,000 10,000 35,000


-23-

4 Poli Gigi 2,500 5,000 7,500 15,000

4 Radiologi 25,000 10,000 10,000 45,000

- Foto Thorax 25,000 10,000 10,000 45,000

5 Laboratorium

- SGOT 11,500 4,500 1,500 17,500

- SGPT 11,500 4,500 1,500 17,500

- HbS Ag 26,000 10,000 2,000 38,000

- Ureum 14,000 4,500 1,500 20,000

- Creatinin 16,500 6,500 2,000 25,000

- Gula Darah Sewaktu 14,000 4,500 1,500 20,000

- Darah Rutin 45,500 18,500 6,000 70,000

- Urine Lengkap 6,000 4,500 1,500 12,000

- Tes Narkoba 5 Panel 110,000 65,000 25,000 200,000

- Bahan Habis Pakai 20,000 20,000

TOTAL 660,000

A. DAFTAR TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DI PUSKESMAS/PUSTU, PUSKEL DAN

SARANA KESEHATAN LAINNYA DI KABUPATEN SINJAI

1. Tarif Pelayanan Rawat Jalan

NO JENIS PELAYANAN/TINDAKAN

JASA TARIF

SARANA PELAYANAN DOKTER

(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)

1 Karcis Harian Poliklinik/UGD (Pagi,Sore dan malam

_ - - -

2 Poliklinik Umum

a) Pemeriksaan dr/drg 0 0

b) Konsul ke (Poliklinik lain) dr/drg 3,000 3,000

c) Konsul ke dokter ahli 15,000 15,000

3 Palayanan Sore/Malam Hari

a) Pemeriksaan dr/drg 10,000 10,000

b) Pemeriksaan dokter ahli 15,000 15,000

4 Poliklinik Gigi

a) Diagnosis

- Terapi Gigi 1,500 2,000 1,500 5,000

- Pemeriksaan Karang Gigi 4,000 3,000 3,000 10,000

b) Protesa

- Mahkota gigi dari akrilik 25,000 15,000 10,000 50,000

- Protesa sebagian gigi pertama 35,000 20,000 15,000 70,000

- Penambalan satu gigi 9,000 3,000 3,000 15,000

- Protesa penuh' 150,000 100,000 50,000 300,000

- Kntrol Protesa 4,000 2,000 1,500 7,500

c) Konservasi

- Irigasi Saluran Gigi 3,500 2,000 1,500 7,000

- Tumpatan Sederhana 3,500 2,000 1,500 7,000


-24-

- Poles Tumpatan 3,000 1,500 1,000 5,500

- Tumpatan Amalgam/Silikat 5,000 3,000 2,000 10,000

- Pengisian Saluran Akar 4,000 2,500 1,500 8,000

- Tumpatan Gigi dengan Komposit 8,000 4,000 3,000 15,000

- Cabut Gigi Sulung 3,500 1,500 3,500 8,500

- Cabut Gigi Permanen 3,000 2,000 5,000 10,000

- Cabut GIigi dengan komplikasi 7,000 4,500 4,000 15,500

- Odentektomi 40,000 15,000 10,000 65,000

- Alveolektomi per kwadran 7,000 6,000 27,000 40,000

- Incisi Abces 7,000 4,000 4,000 15,000

- Operasi Kista 30,000 15,000 10,000 55,000

- Scalling 17,500 12,500 10,000 40,000

- Fiksasi Sederhana 60,000 36,000 54,000 150,000

- Fiksasi Kompleks 100,000 60,000 90,000 250,000

- Pemasangan Wire 1 Sisi 40,000 24,000 36,000 100,000

- Pemasangan Wire 2 Sisi 80,000 48,000 72,000 200,000

- Kuretage 18,000 11,000 16,000 45,000

- Perawatan Endo (penggantian obat) 8,000 5,000 8,000 21,000

5 Poliklinik KIA

PEMERIKSAAN IBU - Pemeriksaan Kehamilan (ANC) 3,500 1,500 5,000

- Imunisasi TT ibu hamil 2,500 2,500 5,000 10,000

- Suntikan KB 10,000 5,000 5,000 20,000

‘- Pil KB 7,000 1,500

8,500

- Pengambilan PAPSMEAR 4,000 2,500 35,000 41,500

- USG 42,500 7,500 50,000 100,000

PEMERIKSAAN BAYI

‘- Timbangan Bayi 1,000 1,000

2000

‘- Tindik Daun Telinga 5,000 2,500

7,500

w. Tarif Pelayanan Rawat Inap per hari

NO KELAS

JASA TARIF


UMUM AHLI UMUM AHLI


1 III 10,000 5,000 5,000 10,000 20,000 25,000

Untuk pelayanan rawat inap, medical record dibayar satu kali selama perawatan sebesar Rp. 5000,-


-25-

x. Tarif Laboratorium

NO PEMERIKSAAN

JASA TARIF


(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)

HEMATOLOGI

1 Darah Rutin 45,500 18,500 6,000 70,000

2 Hemoglobin (Sahli) 2,500 1,500 500 4,500

3 Hemoglobin (Spectro) 17,000 2,500 500 20,000

4 Laju Endap Darah (LED) 2,500 1,500 500 4,500

5 Waktu Perdarahan 2,500 1,500 500 4,500

6 Waktu Pembekuan 2,500 1,500 500 4,500

7 Hapusan Darah Tepi 7,000 6,000 2,000 15,000

8 Golongan Darah 2,500 1,500 500 4,500

URINALISA

9 Urine Lengkap 6,000 4,500 1,500 12,000

10 Albumine Urine 6,000 4,500 1,500 12,000

11 Reduksi Urine 2,000 1,500 500 4,000

12 Bilirubin 2,000 1,500 500 4,000

13 Urobilinogen 2,000 1,500 500 4,000

14 Sedimen Urine 2,500 2,000 500 5,000

15 Protein urine 6,000 4,500 1,500 12,000

16 Tes Kehamilan 10,000 2,000 500 12,500

IMMUNOSEROLOGIS

17 Widal Test 24,000 10,000 2,000 36,000

18 Plano Test 10,000 7,500 2,500 20,000

19 Hbs Ag 26,000 10,000 2,000 38,000

PARASITOLOGI

20 Malaria 6,000 4,000 1,000 11,000

21 Feses Rutin 6,000 4,000 1,000 11,000

22 Pem. BTA 6,000 4,000 1,000 11,000

KIMIA DARAH

23 Glukosa Darah 14,000 4,500 1,500 20,000

24 Asam Urat 11,500 4,500 1,500 17,500

25 Bilirubin Total 11,500 4,500 1,500 17,500

26 Bilirubin Direk/Indirek 11,500 4,500 1,500 17,500

27 SGOT 11,500 4,500 1,500 17,500

28 SGPT 11,500 4,500 1,500 17,500

29 Ureum 14,000 4,500 1,500 20,000

30 Creatinin 16,500 6,500 2,000 25,000

31 Cholestrol Total 11,500 4,500 1,500 17,500

32 Trigliserida 26,000 7,500 1,500 35,000

33 HDL-Cholestrol 34,000 10,000 6,000 50,000

34 LDL-Cholestrol 34,000 10,000 6,000 50,000

35 Gammma GT 37,000 12,000 8,000 57,000

36 GDP 22,000 9,000 6,000 37,000


-26-

37 GD2PP 22,000 9,000 6,000 37,000

38 CK-MB 85,000 45,000 20,000 150,000

39 CK.Nac 75,000 40,000 15,000 130,000

40 PT/APTT 65,000 40,000 15,000 120,000

41 HbA1c 110,000 55,000 20,000 185,000

42 Elektrolit 115,000 40,000 15,000 170,000

43 HCV 65,000 40,000 20,000 125,000

44 Biakan Kuman 150,000 40,000 10,000 200,000

45 Protein Total 22,000 9,000 6,000 37,000

46 Albumin 22,000 9,000 6,000 37,000

47 Tes Drug Abuse

- 3 Panel 65,000 40,000 15,000 120,000

- 5 Panel 110,000 65,000 25,000 200,000

48 HIV 65,000 40,000 20,000 125,000

y. Tarif Tindakan Medik Non Operatif di UGD / OK dan Poliklinik/Ruang Perawatan

NO TINDAKAN

JASA TARIF


(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)

1 a. Rawat Luka Tanpa Hecting 2,500 500 0 3,000

b. Rawat Luka Tanpa Hecting dgn ATS 3,250 750 0 4,000

c. Rawat Luka dgn Hecting tanpa ATS 4,000 1,000 0 5,000

d. Rawat Luka dgn Hecting dgn ATS 3,500 1,000 0 4,500

e. Perawatan Non Bedah 1,500 500 0 2,000

f. Perawatan Luka Bakar

- Kurang dari 10% 4,000 1,000 0 5,000

- 10% sampai 20% 8,000 2,000 0 10,000

- 20% samapai 30% 12,000 3,000 0 15,000

- Lebih dari 30% 15,000 5,000 0 20,000

2 Pasang Infus 6,000 3,500 3,500 13,000

3 Pasang Transfusi 10,000 10,000 20,000

4 Pasang Kateter 10,000 6,000 6,000 22,000

5 Pasang Feeding Tube 4,000 3,500 2,000 9,500


7 Clisma/Lavement 3,000 1,750 1,000 5,750

8 Hecting 1-5 8,000 7,000 5,000 20,000

9 Hecting 5-10 11,000 9,000 6,500 26,500

10 Hecting 10-20 17,000 13,000 8,000 38,000

11 Hecting >20 28,000 17,000 10,000 55,000

12 Aff Hecting 3,000 3,000 0 6,000

13 Secunder Hecting 8,000 5,000 9,500 22,500

14 Ganti Verband 3,000 1,000 0 4,000

15 Ganti Verband laparatomi 5,000 5,000 0 10,000



-27-

17 Resusitasi Jalan Napas 30,000 18,000 16,000 64,000

18 Suntika Kenacort pada Lesi 32,000 20,000 19,250 71,250

19 Extraksi C.A (Hidung,Telinga) 10,000 6,000 10,000 26,000

20 Tampon Hidung 12,000 7,000 4,000 23,000

21 Extirpasi Polip 35,000 20,000 30,000 85,000

22 Tampon Bellaque 12,000 7,000 50,000 69,000

23 Toilet Telinga 10,000 6,000 15,000 31,000

24 Corpus Alenum Kornea 30,000 18,000 30,000 78,000

25 Skin Traksi (Anak) 17,000 10,000 30,000 57,000

26 Pasang Skletal Traksi (Dewasa) 17,000 10,000 30,000 57,000

27 Skin Traksi (Dewasa) 17,000 10,000 30,000 57,000

28 Pasang Gips Tanpa Narkosa

- Fore Arm Slab 55,000 25,000 30,000 110,000

- U Slab 55,000 25,000 30,000 110,000

- Aspirasi Sendi 17,000 10,000 30,000 57,000

- Long Arm Plester 17,000 20,000 30,000 67,000

- Long Leg Plester 17,000 10,000 30,000 57,000

- Body Jacket Gips 17,000 10,000 30,000 57,000

- Spica Gips 17,000 10,000 30,000 57,000

- Hip Gips 10,000 10,000 30,000 50,000

- Cabut Srew 10,000 6,000 30,000 46,000

- Cabut K Wire 10,000 6,000 30,000 46,000

- Cabut Wire 10,000 6,000 30,000 46,000

- Buka Gips 10,000 6,000 30,000 46,000

29 Pasang Body Cast 32,000 20,000 30,000 82,000

30 Blass Punctie 26,000 15,000 30,000 71,000

31 Eksisi Biopsi 20,000 12,000 20,000 52,000

32 Biopsi Jarum 6,000 4,000 20,000 30,000

33 Biopsi Permukaan 35,000 20,000 20,000 75,000

34 Biopsi Jaringan 5,000 3,000 20,000 28,000

35 Cuci Lambung 21,000 12,000 20,000 53,000

36 Intubasi 32,000 15,000 50,000 97,000

37 Nebulizer 32,000 15,000 30,000 77,000

38 Rectal/Vagina Toucher 4,000 3,500 24,500 32,000

39 Perawatan Tali Pusat 2,500 2,500 10,000 15,000

40 Inkubator 8,000 5,000 5,000 18,000

41 Kamar Tindakan 5,000 5,000 5,000 15,000

42 Kamar Observasi 5,000 5,000 5,000 15,000

43 Kamar Triase 10,000 20,000 0 30,000

44 Personal Higiene Pasien 10,000 20,000 0 30,000

45 Kauterisasi 20,000 15,000 20,000 55,000

46 Rawat Luka DM 5,000 2,000 3,000 10,000

47 Skin Tes 3,000 3,200 4,800 11,000

48 Suction 5,000 5,000 10,000 20,000

49 Bebat Tekan 5,000 5,000 5,000 15,000


-28-

50 EKG 5,000 5,000 5,000 15,000

51 Aff Infus 3,000 5,000 0 8,000

52 Aff Kateter 3,000 5,000 0 8,000

53 Pasang Suppositoria 4,000 5,000 0 9,000

54 Pasang Spalk

- Bayi 10,000 4,000 6,000 20,000

- Anak 15,000 8,000 15,000 38,000

- Dewasa 20,000 10,000 20,000 50,000

55 Pasang Neck Kollar 5,000 5,000 5,000 15,000

56 Irigasi Mata 5,000 5,000 5,000 15,000

z. Tarif Tindakan Medik Operatif Ringan di UGD/OK/Poliklinik/Ruang Perawatan

aa.

NO TINDAKAN JASA SARANA JASA PELAYANAN JASA DOKTER TARIF

(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)

1 Komedo Ekstraksi sedikit 6,000 2,400

25,000 33,400

2 Komedo Ekstraksi banyak 9,000 3,600

25,000 37,600

3 Enukleasi Moluskum Kontangiosum sedikit 6,000 2,400

25,000 33,400

4 Enukleasi Moluskum Kontangiosum sedang 9,000 3,600

25,000 37,600

5 Enukleasi Moluskum Kontangiosum banyak 12,000 4,800

25,000 41,800

6 Apeks Eksisi 35,000 16,800

25,000 76,800

7 Extirpasi Epulis 35,000 16,800

25,000 76,800

8 Incisi Hordeolum 9,000 3,600

25,000 37,600

9 Jahitan Luka di Palpebra 35,000 14,400

25,000 74,400

10 Eksplorasi Luka Tusuk 6,000 2,400

25,000 33,400

11 Incisi Abcess 7,500 2,400

25,000 34,900

12 Vital Amputasi 6,000 2,400

25,000 33,400

13 Vena Sectio 9,000 3,600

25,000 37,600

14 Vena Sectio (anastesi anak) 12,000 4,800

25,000 41,800

15 Nekrotomi 12,000 4,800

25,000 41,800

16 Repair Truma Amputasi 12,000 4,800

25,000 41,800

17 Sircumsisi 27,000 10,800

25,000 62,800

18 Extirpasi Corpus Alienum 27,000 10,800

25,000 62,800

19 Explorasi Luka 27,000 10,800

25,000 62,800

20 Extraksi Batu di Muara Urtehtra 9,000 3,600

25,000 37,600

21 Tracheostomi 27,000 10,800

25,000 62,800


-29-

22 Exsisi/Extirpasi di badan 35,000 14,400

25,000 74,400

23 Exsisi/Extirpasi :

- Nevus pigmentosum 26,000 14,400

25,000 65,400

- Fibroma 26,000 14,400

25,000 65,400

- Xanthelasma 26,000 14,400

25,000 65,400

- Neurofibroma 26,000 14,400

25,000 65,400

- Kista Ateroma 26,000 14,400

25,000 65,400

24 Exisisi/Extirpasi 35,000 16,800

25,000 76,800

25 Pasang WSD 35,000 10,800

25,000 70,800

26 Exisisi Biopsi 35,000 16,800

25,000 76,800

27 Extraksi Kuku/Rozer Plasty Ringan 36,000 14,400

25,000 75,400

b. Tarif Tindakan di Perawatan KIA dan Perawatan Umum

NO TINDAKAN

JASA TARIF


(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)

1 Pengambilan Pap smear 4,000 1,500 35,000 40,500

2 Biopsi Cervix 5,000 2,000 70,000 77,000

3 Punctie Hidrocephalus 26,000 10,000 50,000 86,000

4 Punctie Kuldosintesis 26,000 10,000 50,000 86,000

5 Punctie Cavum Douglas 26,000 10,000 50,000 86,000

6 Insersi IUD 20,000 8,000 50,000 78,000

7 Ekstraksi IUD 20,000 8,000 50,000 78,000

8 Insersi Implant 20,000 8,000 65,000 93,000

9 Ekstraksi Implant 20,000 8,000 70,000 98,000

10 Ektraksi Polip Cervix 35,000 15,000 100,000 150,000

11 Reposisi inversio akut 50,000 20,000 150,000 220,000

12 Pasang Laminaria Stift 20,000 8,000 50,000 78,000

13 Rectal/Vaginal Toucher 4,000 2,500 24,500 31,000

14 Induksi Partus Berhasil 50,000 20,000 50,000 120,000

15 Induksi Partus Tidak Berhasil 16,000 8,000 50,000 74,000

16 Partus Fisiologi 40,000 17,000 150,000 207,000

17 Partus Patologi 50,000 20,000 200,000 270,000

18 Partus Letak Bokong/Sungsang 50,000 20,000 200,000 270,000

19 Versi Ekstraksi 50,000 20,000 200,000 270,000

20 Vacum Ekstraksi 75,000 35,000 250,000 360,000

21 Forceps Ekstraksi 75,000 35,000 250,000 360,000

22 Manual Placenta 18,000 8,000 100,000 126,000

23 Embriotomi 7,500 35,000 250,000 292,500

24 Jahitan Luka Vagina 25,000 10,000 50,000 85,000


-30-

25 Rawat Luka Perineum 4,250 2,500 0 6,750

26 Tampon Vagina 16,000 8,000 50,000 74,000

27 Perawatan Payudara 3,500 2,500 0 6,000

28 Perawatan Tali Pusat 2,500 1,500 0 4,000

29 Inkubator 8,000 3,000 5,000 16,000

30 Aff Infus 3,000 5,000 0 8,000

31 Aff Kateter 3,000 5,000 0 8,000

32 Aff Hecting 3,000 3,000 0 6,000

33 Pasang Infus 6,000 3,500 3,500 13,000

34 Pasang Kateter 10,000 6,000 6,000 22,000

35 Pasang Transfusi 10,000 10,000 0 20,000

36 Pasang Suppositoria 4,000 5,000 0 9,000


38 Personal Higiene Ibu 7,500 10,000 0 17,500

39 Memandikan Bayi 5,000 5,000 0 10,000

40 GV (merawat luka operasi) 3,000 500 0 3,500

41 Klisma 3,000 1,500 1,250 5,750


43 Resusitasi Jalan Napas 30,000 18,000 16,000 64,000

44 Curetage 72,000 28,000 200,000 300,000

45 Sitostatika (di luar obat) 10,000 10,000 50,000 70,000

c. Tarif Oksigen

NO TINDAKAN

JASA TARIF


(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)

1 Penggunaan Oksigen I 40.000 10.000 0 50.000

2 Oksigen berikutnya 200 0 0 200 Perliter

d. Tarif Ambulance Rujukan


KET (Rp) (Rp) (Rp)

1 Dlm Kota Max 7 Km 0 20000 20,000 Jasa Pelayanan digunakan :

2 Dlm wil Sinjai di atas 7 Km 0 Disesuaikan 3500/Km

- Sopir : 20%

3 Watampone 72000 318,000 390,000 - Paramedis Pendamping : 20%

4 Bulukumba 71500 288,500 360,000 - BBM & Cuci Mobil : 55%

5 Makassar 96500 488,500 585,000 - Jasa Medik PKM : 5%

e. Tarif Ambulance Jenazah


KET (Rp) (Rp) (Rp)

1 Dlm Kota Max 5 Km 30,000 70,000 100,000 Jasa Pelayanan

2 Luar Kota Dalam Kab.Sinjai

- Sopir : 30%


-31-

- 5-10 Km 45,000 100,000 145,000 - Pendamping : 20%

- 11-20 Km 65,000 160,000 225,000 - BBM & Cuci Mobil : 45%

- 21-30 Km 80,000 190,000 270,000 - Jasa Medik PKM : 5%

- 31-40 Km 100,000 235,000 335,000

- 41-50 Km 120,000 270,000 390,000

3 > 50Km dan Luar Kab.Sinjai 2000/Km 5000/Km 7000/Km

f. Tarif Surat Keterangan berbadan sehat

NO JENIS SURAT TARIF KET

1 Keterangan Berbadan Sehat 5,000

2 Keterangan Kelahiran 5,000

3 Keterangan Kematian 5,000

4 Keterangan Sakit 5,000

5 Calon Pengantin 5,000

6 Visum et Repertum 5,000

7 Keterangan Bebas NAPZA 5,000

8 Keterangan untuk Asuransi 20,000

9 Pemeriksaan Kesehatan Lainnya 10,000

BAB VII

WILAYAH PEMUNGUTAN

Pasal 9

Retribusi yang terutang dipungut di wilayah daerah tempat pelayanan kesehatan

diberikan di wilayah Kabupaten Sinjai.

BAB VIII

SAAT RETRIBUSI TERUTANG

Pasal 10

Saat Retribusi terutang adalah pada saat ditetapkannya SKRD atau dokumen lain

yang dipersamakan.

BAB IX

SURAT PENDAFTARAN

Pasal 11

(1) Wajib Retribusi wajib mengisi SPdORD.

(2) SPdORD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus diisi dengan jelas, benar

dan lengkap serta harus ditandatangani oleh Wajib Retribusi atau kuasanya.


-32-

(3) Bentuk isi, serta tatacara pengisian dan penyampaian SPdORD sebagaimana

dimaksud pada ayat (1) ditetapkan dengan Peraturan Bupati.

BAB X PENETAPAN RETRIB

Pasal 12

(1) Berdasarkan SPdORD sebagaimana dimaksud dalam Pasal 11 ayat (1) ditetapkan Retribusi terutang dengan menerbitkan SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan.

(2) Apabila berdasarkan hasil pemeriksaan ditemukan data baru dan atau data

yang semula belum terungkap yang menyebabkan penambahan jumlah Retribusi yang terutang, maka dikeluarkan SKRDKBT.

(3) Bentuk isi, serta tatacara penerbitan SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan SKRDKBT sebagaimana dimaksud pada ayat (2) ditetapkan dengan Peraturan Bupati.

BAB XI

TATACARA PEMUNGUTAN

Pasal 13

(1) Pemungutan Retribusi tidak dapat diborongkan.

(2) Retribusi dipungut dengan menggunakan SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan.

BAB XII

SANKSI ADMINISTRASI

Pasal 14

Dalam hal Wajib Retribusi tertentu tidak membayar tepat pada waktunya atau kurang membayar, dikenakan sanksi administrasi berupa bunga sebesar 2% (dua

persen) setiap bulan dari Retribusi terutang yang tidak atau kurang dibayar dan ditagih dengan menggunakan STRD.

BAB XIII TATA CARA PEMBAYARAN

Pasal 15

(1) Pembayaran Retribusi yang terutang harus dilunasi sekaligus.

(2) Retribusi yang terutang harus dilunasi paling lambat 15 hari sejak

diterbitkannya SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan, dan STRD.


-33-

(3) Tatacara pembayaran, penyetoran, tempat pembayaran Retribusi diatus dengan

Peraturan Bupati.

BAB XIV

TATACARA PENAGIHAN

Pasal 16

(1) Retribusi yang terutang berdasarkan SKRD, STRD, Surat Keputusan

Pembetulan, Surat keputusan keberatan yang menyebabkan jumlah Retribusi yang harus dibayar bertambah, yang tidak atau kurang dibayar oleh wajib retibusi pada waktunya dapat ditagih dengan STRD.

(2) STRD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dikeluarkan oleh pejabat yang

ditunjuk oleh Bupati.

BAB XV

KEBERATAN

Pasal 17

(1) Wajib Retribusi dapat mengajukan keberatan hanya kepada bupati atau atau

pejabat yang ditunjuk atas SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan dan

SKRDLB.

(2) Keberatan diajukan secara tertulis dalam bahasa Indonesia dengan disertai dengan alasan-alasan yang jelas.

(3) Dalam hal Wajib Retribusi mengajukan keberatan atas ketetapan Retribusi, wajib Retribusi harus membuktikan ketidak benaran ketetapan Retribusi tersebut.

(4) Kebenaran harus diajukan dalam jangka waktu paling lama 2 bulan sejak

tanggal SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan, dan SKRDLB diterbitkan, kecuali apabila Wajib Retribusi tertentu dapat menunjukkan bawah jangka waktu itu tidak dapat dipenuhi karena keadaan di luar kekuasaannya.

(5) Keberatan yang tidak memenuhi persyaratan sebagaimana dimaksud pada ayat

(2) dan (3) dianggap sebagai surat keberatan, sehingga tidak dipertimbangkan.

(6) Pengajuan keberatan tidak menunda kewajiban membayar Retribusi dan

pelaksanaan penagihan Retribusi.

Pasal 18

(1) Bupati dalam jangka waktu paling lama 6 bulan sejak tanggal surat keberatan

diterima harus memberikan keputusan atas keberatan yang diajukan.

(2) Keputusan kepala daerah atas keberatan dapat berupa menerima seluruhnya

atau sebagian, menolak atau menambah besar Retribusi yang terutang.


-34-

(3) Apabila jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) telah lewat dan

kepala daerah tidak memberikan suatu keputusan keberatan yang diajukan tersebut dianggap dikabulkan.

BAB XVI PENGEMBALIAN KELEBIHAN PEMBAYARAN

Pasal 19

(1) Atas kelebihan pembayaran Retribusi, Wajib Retribusi dapat mengajukan permohonan pengembalian kepada Bupati.

(2) Kepala daerah dalam jangka waktu paling lama 6 bulan sejak diterimanya permohonan kelebihan pembayaran Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat

(1) harus memberikan keputusan.

(3) Apabila jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (2) telah dilampaui dan

kepala daerah tidak memberikan suatu keputusan, permohonan pengembalian pembayaran Retribusi dianggap dikabulkan dan Surat Ketetapan Retribusi Lebih Bayar (SKRDLB) harus diterbitkan dalam jangka waktu paling lama 1 bulan.

(4) Apabila wajib Retribusi mempunyai utang Retribusi lainnya kelebihan

pembayaran Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) langsung diperhitungkan untuk dilunasi terlebih dahulu hutang Retribusi tersebut.

(5) Pengembalian kelebihan pembayaran Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan dalam janggka waktu paling lama 2 bulan sejak diterbitkannya Surat Ketetapan Retribusi Daerah Lebih Bayar (SKRDLB).

(6) Apabila pengembalian kelebihan pembayaran Retribusi dilakukan setelah jangka

waktu 2 bulan, kepala daerah memberikan imbalan bunga sebesar 2% (dua persen) sebulan atas keterlambatan pembayaran kelebihan Retribusi.

Pasal 20

(1) Permohonan pengembalian kelebihan pembayaran Retribusi diajukan secara tertulis kepada kepala daerah dengan sekurang-kurangnya menyebutkan : a. nama dan alamat Wajib Retribusi;

b. masa Retribusi; c. besarnya kelebihan pembayaran; dan d. alasan yang singkat dan jelas.

(2) Permohonan pengembalian kelebihan pembayaran Retribusi disampaikan secara

langsung atau melalui pos tercatat.

(3) Bukti penerimaan oleh pejabat daerah atau bukti pengiriman pos tercatat

merupakan bukti saat permohonan di terima oleh kepala daerah.


-35-

Pasal 21

(1) Pengembalian kelebihan Retribusi dilakukan dengan menerbitkan surat perintah

membayar kelebihan Retribusi.

(2) Apabila kelebihan pembayaran Retribusi diperhitungkan dengan utang

sebagaimana di maksud dalam Pasal 1 ayat (2) pembayaran dilakukan dengan

cara memindahbukukan dan pemindahbukuan juga berlaku sebagai bukti pembayaran.

BAB XVII

PENGURANGAN,KERINGANAN DAN PEMBEBASAN RETRIBUSI

Pasal 22

(1) Bupati dapat memberikan pengurangan keringanan dan pembebasan Retribusi.

(2) Pemberian pengurangan dan keringanan Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dengan memperhatikan kemampuan Wajib Retribusi antara lain untuk mengangsur.

(3) Pemberian Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) antara lain diberikan

kepada masyarakat yang di timpa bencana alam dan atau kerusuhan.

(4) Tata cara pengurangan , keringanan dan pembebasan Retribusi ditetapkan oleh

Bupati.

BAB XVIII

PENGHAPUSAN PIUTANG RETRIBUSI YANG KEDALUWARSA

Pasal 23

(1) Hak untuk melakukan penagihan Retribusi kedaluwarsa setelah melampaui

jangka waktu 3 (tiga) tahun terhitung sejak saat terutangnya Retribusi, kecuali jika Wajib Retribusi melakukan tindak pidana di bidang Retribusi.

(2) Kedaluwarsa penagihan Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

tertangguh jika :

a. diterbitkan surat teguran, atau; b. ada pengakuan utang Retribusi dari wajib Retribusi baik langsung maupun

tidak langsung.

(3) Dalam hal diterbitan Surat Teguran sebagaimana dimaksud pada ayat (2)

huruf a, kedaluwarsa penagihan dihitung sejak tanggal diterimanya Surat Teguran tersebut.

(4) Pengakuan utang Retribusi secara langsung sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf b adalah Wajib Retribusi dengan kesadaran menyatakan masih

mempunyai utang Retribusi dan belum melunasinya kepada Pemerintah Daerah.


-36-

(5) Pengakuan utang Retribusi secara tidak langsung sebagaimana dimaksud

pada ayat (2) huruf b dapat diketahui dari pengajuan permohonan angsuran atau penundaan pembayaran dan permohonan keberatan oleh Wajib Retribusi.

Pasal 24

(1) Piutang Retribusi yang tidak mungkin ditagih lagi karena hak untuk

melakukan penagihan sudah kedaluwarsa dapat dihapuskan.

(2) Bupati menetapkan Keputusan Penghapusan Piutang Retribusi yang sudah kedaluwarsa sebagaimana dimaksud pada ayat (1).

(3) Tata cara penghapusan piutang Retribusi yang sudah kedaluwarsa diatur dengan Peraturan Bupati.

BAB XIX

KETENTUAN PIDANA

Pasal 25

(1) Wajib Retribusi yang tidak melaksanakan kewajibannya sehingga merugikan keuangan daerah diancam pidana kurungan paling lama 3 (tiga) bulan atau

denda paling banyak 3 (tiga) kali jumlah Retribusi terutang yang tidak atau kurang dibayar.

(2) Tindak pidana sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah pelanggaran.

(3) Denda sebagaimana dimaksud pada ayat (1) merupakan penerimaan daerah.

BAB XX

PENYIDIKAN

Pasal 26

(1) Pejabat Pegawai Negeri Sipil tertentu di lingkungan Pemerintah Daerah diberi

wewenang khusus sebagai penyidik untuk melakukan penyidikan tindak pidana dibidang Retribusi daerah sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana.

(2) Wewenang penyidik sebagaimana dimaksud ayat (1) adalah :

a. menerima, mencari, mengumpulkan dan meneliti keterangan atau laporan

berkenaan dengan tindak pidana di bidang Retribusi daerah agar keterangan atau laporan tersebut menjadi lengkap dan jelas;

b. meneliti, mencari dan mengumpulkan keterangan mengenai orang pribadi atau badan tentang keberatan perbuatan yang dilakukan sehubungan dengan tindak pidana Retribusi Daerah;

c. meminta keterangan dan bahan bukti dari seorang pribadi atau badan sehubungan dengan tindak pidana dibidang Retribusi Daerah;

d. memeriksa buku-buku, catatan-catatan dan dokumen-dokumen lain berkenan dengan tindak pidana dibidang Retribusi Daerah;


-37-

e. melakukan penggeledahan untuk mendapatkan bahan bukti pembukuan,

pencatatan dan dokumen-dokumen lain, serta melakukan penyitaan terhadap bahan bukti tersebut;

f. meminta bantuan tenaga ahli dalam rangka pelaksanaan tugas penyidikan

tindak pidana di bidang Retribusi daerah; g. menyuruh berhenti, melarang seseorang meninggalkan ruangan atau

tempat pada saat pemeriksaan sedang berlangsung dan memeriksa identitas

orang dan atau dokumen yang dibawa sebagaimana dimaksud huruf e; h. memotret seseorang yang berkaitan dengan tindak pidana Retribusi Daerah;

i. memanggil orang untuk didengar keterangannya dan diperiksa sebagai tersangka atau saksi;

j. menghentikan penyidikan;

k. melakukan tindakan lain yang perlu untuk kelancaran penyidikan tindak pidana bidang Retribusi Daerah menurut hukum yang dapat

dipertanggungjawabkan.

(3) Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) memberitahukan dimulainya

penyidikan dan menyampaikan hasil penyidikannya kepada penuntut umum, sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana.

BAB XXI

KETENTUAN PENUTUP

Pasal 27

Hal-hal yang belum diatur dalam Peraturan Daerah ini sepanjang mengenai teknis pelaksanaannya, diatur dengan Peraturan Bupati.

Pasal 28

Pada saat Peraturan Daerah ini mulai berlaku, Peraturan Daerah Kabupaten Sinjai Nomor 13 Tahun 2002 tentang Perubahan atas Peraturan Daerah Nomor 14 Tahun

1999 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan (Lembaran Daerah Kabupaten Sinjai Tahun 2002 Nomor 21), dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.


-38-

Pasal 29

Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan daerah

ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Sinjai.

Ditetapkan di Sinjai pada tanggal 25 Januari 2012

BUPATI SINJAI,

ttd

ANDI RUDIANTO ASAPA

Diundangkan di Sinjai

pada tanggal 25 Januari 2012

SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN SINJAI,

TAIYEB A. MAPPASERE

LEMBARAN DAERAH KABUPATEN SINJAI TAHUN 2012 NOMOR 7


-39-

PENJELASAN ATAS

PERATURAN DAERAH KABUPATEN SINJAI

NOMOR 7 TAHUN 2012

TENTANG

RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

I. UMUM

Pemerintah Daerah memiliki kewenangan yang lebih besar dalam mengelola keuangan dan menyelenggarakan jalannya pemerintahan di daerah sejak

diberlakukannya Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah yang telah beberapa kali diubah, terakhir diubah dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun2008 tentang Pemerintahan Daerah serta dengan berlakunya

Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan, Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah. Implikasi dari penerapan kedua peraturan tersebut dalam bidang kesehatan salah satunya adalah kewenangan

pemerintah daerah untuk mengelola pelayanan kesehatan demi mewujudkan kesejahteraan masyarakat di wilayahnya.

Pelayanan kesehatan sebagai salah satu urusan wajib pemerintah daerah diharapkan dapat dilaksanakan dengan efektif dan efisien, sehingga terwujud

pelayanan kesehatan yang berkualitas dan dapat diakses oleh seluruh lapisan masyarakat terutama bagi masyarakat berpenghasilan rendah. Meningkatnya harga barang dan jasa di satu sisi menyebabkan biaya operasional pelayanan kesehatan

saat ini meningkat, oleh karena itu dalam upaya menjaga kesinambungan pelayanan, perlu adanya pengaturan kembali pola pembiayaan pelayanan kesehatan

dasar ini dengan melaksanakan penyesuaian terhadap tarif retribusi pelayanan kesehatan yang dikelola oleh Pemerintah Kabupaten Sinjai.

Besaran tarif lama yang diatur dalam Peraturan Daerah Kabupaten Sinjai Nomor 13 Tahun 2002 tentang Perubahan atas Peraturan Daerah Nomor 14 Tahun 1999

tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan sudah tidak sesuai lagi dengan biaya operasional pelayanan kesehatan saat ini, disamping juga adanya pengembangan jenis pelayanan kesehatan yang memerlukan pengaturan tarif baru, oleh karena itu

perlu dilakukan perubahan terhadap Peraturan Daerah ini. II PASAL DEMI PASAL

Pasal 1 Cukup jelas.


Pasal 3

Cukup jelas. Pasal 4

Cukup jelas.


-40-

Pasal 5


Cukup jelas.


Pasal 8

Cukup jelas Pasal 9


Cukup jelas.



Pasal 13


Cukup jelas.



Pasal 17


Cukup jelas.


Pasal 20 Cukup jelas

Pasal 21


Ayat (1) Pengurangan, keringanan dan pembebasan setoran retribusi oleh Wajib Pungut Retribusi dimungkinkan dengan mempertimbangkan beberapa

hal antara lain kemampuan Wajib Pungut Retribusi, keadaan/kondisi lapangan pada saat tertentu dan lain-lain pertimbangan yang realitis.

Ayat (2)

Cukup jelas Ayat (3)

Cukup jelas Ayat (4)

Cukup jelas




-41-

Pasal 25


Cukup jelas.


Pasal 28


Cukup jelas. TAMBAHAN LEMBARAN DAERAH KABUPATEN SINJAI NOMOR 13

peraturan daerah kabupaten sinjai nomor 7 tahun … no... · 2019. 12. 6. · undang -undang nomor...

Documents