Pengelolaan penyelidikan dan penanggulangan KLBIPTEKSarana trasportasi gaya hidup Kondisi lingkunganPerkembangan berbagai pola penyakit (tu penyakit menular) potensi KLB/WabahPenyakit tidak menular gaya hidup tak sehat Semula tak masalah cepat menjadi masalah di suatu wilayahKondisi lingkungan (aspek geografis, iklim, kondisi sosial,ekonomo, politik dan budaya) Indonesia rentan terjadi bencana banjir , tanah longsor, gunung meletus, gempa, kekeringan, konflik sosial/politik, pengungsian penduduk semua ini mengakibatkan perubahan pd kehidupan normal ketidak seimbangan - KLB

KLB timbulnya atau meningkatnya kejadian kesakitan/kematian yang bermakna secara epidemiologi pada suatu daerah dalam kurun waktu tertentu (Peraturan Menkes RI No: 560/MENKES/PER/VIII/1989KLB penyakit menular merupakan indikasi kemungkinan ditetapkannya suatu daerah menjadi Daerah WabahWabah penyakit menular : kejadian berjangkitnya suatu penyakit menular dlm masy yg jumlah penderitanya meningkat secara nyata melebihi dp keadaan yg lazim pd waktu daerah tertentu serta dapat menimbulkan malapetaka (UU No. 4 tahun 1984)Penanggulangan KLB upaya utk menangani penderita atau tersangka penderita, upaya-upaya pencegahan, peningkatan, perluasan dan menghentikan suatu KLB

Tujuan Umum mampu merancang, memantau, melakukan konsultasi dan kajian terhadap KLBKhusus Mampu menyusun desain dan metoda epidemiologi dalam penyelidikan dan penanggulangan KLBMampu melakukan analisis dan interpretasi data penyelidikan dan penanggulangan KLBMampu menilai proses penyelidikan dan penanggulangan KLBMampu memahami aplikasi program penyelidikan dan penanggulangan KLB penyakit tidak menular.

Desain dan Metode Epidemiologi dalam Penyelidikan dan Penanggulangan KLB PenyakitInferensi kausal dalam penelitian epidemiologiTingkatan desain penelitianPenyusunan instrument penelitian

Inferensi kausal dalam penelitian epidemiologiPenyelidikan epidemiologi upaya utk mengetahui penyebab, mengenal sifat-sifat penyebab serta faktor-faktor yg dpt mempengaruhi terjadinya KLBPenyebab tunggal, penyebab ganda

Model kausalModel kausal Rothman satu penyebab dpt digolongkan menjadi Sufficient cause dan Necessary causeSufficient cause penyebab yg memberikan efek tertentuNecessary cause penyebab yg harus ada agar penyakit dpt terjadi

Sufficient Cause IABABCEDHGFACFIJSufficient Cause IISufficient Cause IIIFaktor A, B, C, D, E, secara bersama-sama merupakan Sufficient Cause,faktor A saja bukan merupakan Sufficient Cause, satu faktor jarang sekalimerupakan Sufficient Cause untuk satu penyakit.

Faktor A merupakan Necessary Cause karena A harus ada pada tiapSufficient Cause agar penyakit dapat terjadi

Penyebab yg secara sendiri bukan merupakan Sufficient Cause adalahContributing Cause

Penyakit TuberculosisPajanan terhadap Mycobacterium tuberculosis tidak selalu menyebabkan penyakit tuberkulosis

Risiko utk tuberkulosis ditentukan faktor lainGenetikVaksinasiMalnutrisiSosial ekonomiSosio-demografi individu

Jadi utk mencegah dpt menghilangkan satu/lebih Contributing cause (mis perbaikan sosial ekonomi), tidak selalu perlu utk menghilangkan seluruh Sufficient cause atau Necessary cause

Asosiasi dan penyebab

Tidak semua asosiasi merupakan hubungan penyebab dan efek

Menilai apakah asosiasi yg ada memang benar adanya atau asosiasi palsu yg terjadi karena bias atau variasi random saja. Bias seleksi, bias pengukuran dan faktor kebetulan merupakan faktor yg sering menyebabkan terlihatnya asosiasi yg sebenarnya tidak ada

Menilai apakah asosiasi yg ada merupakan hubungan langsung atau tidak langsung, melalui faktor lain (confounding atau intermediate variable). Jika confounding tidak ditemukan hubungan kausal lebih mungkin terjadi.

Tingkatan Desain PenelitianSebagai bukti pendukung yg paling penting dlm menilai hubungan penyebab dan efek adalah kuatnya desain penelitian yg digunakan utk menilai hubungan tsbRandomized Clinical Trial (RCT) dng metoda double blind yg menggunakan metode pengukuran dan analisis yg baik adalah pembuktian yg paling baik utk hubungan penyebab dan efek.

Menjamin faktor confounding

Semakin jauh desain penelitian dari RCT, semakin besar kemungkinan bias dlm penelitian dan semakin lemah pembuktiannya utk hubungan penyebab dan efek

Urutan kuatnya bukti hubungan kausal berdasarkan desain penelitianRandomized Clinical Trial (Uji klinik)Studi KohortStudi Kasus KontrolStudi Potong LintangCase SeriesCase Report

Studi KohortPajanan diukur terlebih dahulu sebelum efek terjadiBias seleksi, bias pengukuran, bias akibat confounding dpt dikurangi

Studi Potong LintangRentan terhadap bias (pengukuran dan confounding)Urutan kejadian antara efek dan penyebab tidak dapat diketahui.

Case Series dan Case ReportPaling lemahTidak mempunyai populasi yg jelas dan kelompok pembanding

Penilaian hubungan kausalPenilaian ada atau tidaknya hubungan kausal antara pajanan dan efek ada 9 kriteria utk menilai suatu hubungan (Sir Bradford Hill 1965)

Kuatnya hubungan kuatnya hub antara penyebab dan efek digambarkan dng RR/OR yg tinggi

Konsistensi bila penelitian dilakukan dlm waktu, tempat dan populasi yg berbeda menunjukkan hasil yg sama, maka menunjukkan adanya hub kausal yg kuat antara penyebab dan efek

Spesifisitas satu penyebab satu efek, sering dijumpai pada penyakit akut (poliomyelitis, tetanus)

Urutan kejadian penyebab harus mendahului efek. Pada studi potong lintang dan kasus kontrol baik pajanan dan efek diukur pada saat bersamaan, shg diasumsikan bhw pajanan terjadi sebelum efek terjadi

Hubungan dosis dan respon terjadi jika berbagai tingkat pajanan menghasilkan berbagai tingkat efek yg sesuai. Jika dose-response dpt dibuktikan maka memperkuat argumen adanya hubungan kausal

Masuk akal secara biologis hub yg ada hrs diterangkan dng secara biologis menurut pengetahuan biologis

Koheren hub yg ada harus sesuai dng pengetahuan yg ada ttg penyakit ybs, termasuk perjalanan penyakit

Eksperimen hub yg ditunjukkan dng desain eksperimen lebih kuat dibandingkan dng desain lain

Analogi ada contoh lain ttg hub kausal yg sudah terbukti (analogi) yg mirip dng hub kausal yg sedang diuji. Analogi ini adalah bukti yg lemah ttg adanya hubungan kausal

Penyusunan instrument penelitianPengumpulan data metode pengamatan dan metode wawancara

Dasar pembagian seberapa jauh peneliti secara langsung atau tidak langsung akan berhubungan dengan subyek penelitian

Metode wawancara proses utk memperoleh keterangan sesuai dng tujuan penelitian dng cara tanya jawab

Data primer alat pengumpul data kuesioner /register khusus

Dirancang sedemikian rupa sesuai dengan tujuan dari penelitian

Kuesioner/register khusus sebuah instrumen yg berisi set pertanyaan atau isian yg scr logis berhub dng masalah penelitian, dimana jawaban pertanyaan atau isian memiliki makna utk menjelaskan permasalahan yg ada

Kuesioner/register khusus sebuah instrumen yg berisi set pertanyaan atau isian yg scr logis berhub dng masalah penelitian, dimana jawaban pertanyaan atau isian memiliki makna utk menjelaskan permasalahan yg ada

Langkah-langkah penyusunan instrumen penelitianMenetapkan tujuan penelitian/penyelidikan epidemiologiMenyusun kerangka konsep penelitianMenentukan variabel-variabel penelitian (dependen, independen serta vriabel-variabel dari faktor-faktor lain yg berpengaruh yg akan diukur dlm penelitianMemastikan semua variabel yg akan diukur masuk dlm instrumenMenyusun definisi operasional dari tiap variabelMenyusun sekuen kuesioner/instrumen pengumpul data berdasarkan variabel yg akan dicari

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam merancang instrumen adalah :Tipe instrumen (kuesioner, register, dll)Tipe pertanyaan (Ya/Tidak, pilihan ganda, pertanyaan terbuka)Pengkodean (tanpa kode, pre koding, numerik/angka, alphabet/huruf)Kelompok sasaran (bayi, balita, anak, ibu, wanita dllnya)Buku KodeBiasanya sangat dibutuhkan utk sampel penelitian yg relatif besar, dan pengolahan data tidak dilakukan segera setelah penelitian selesaiBiasanya berisi nomor pertanyaan, nama, label dan nilai variabel.

Analisis dan Interpretasi data Penyelidikan dan Penanggulangan KLBTujuan penyelidikan lapangan diantaranya adalah untuk : Mengidentifikasi penyebabFaktor risikoSumber vehicles (media penularan)Cara penularan dan atau faktor-faktor lainnya yg mempengaruhi kondisi kesehatan populasi yg berisiko

Pada beberapa penyelidikan epidemiologi lapangan, melakukan identifikasi pd sesuatu yg dpt menimbulkan efek adalah sufficient, apabila hal tsb dpt dieleminasi, masalah tsb dpt dipecahkan.

Pada setting penelitian epidemiologi yg lain tujuannya mungkin akan mengkuantifikasi hubungan antara exposure dng kejadian penyakit. Diperlukan strategi perencanaan analisis, metode analisis dan interpretasi hasil analisis.

Perencanaan analisisPengembangan strategi analisisUkuran asosiasiUkuran public health test statistik

Perencanaan AnalisisPendekatan yg digunakan utk mendapatkan informasi sesuai dng tujuan dari suatu penelitian epidemiologi atau sistem surveilens

Diperlukan dlm pemrosesan data, ok adanya rencana analisis analisis dpt dilakukan dengan lancar dan efisien

Menyusun rencana analisis harus sudah disusun sebelum data dikumpulkan, dibuat pd wkt merancang suatu sitem surveilens atau pengumpulan data penelitian

Langkah-langkah rencana analisis :Menentukan keluaran yg diinginkan berdasarkan tujuan dlm bentuk dummy table, shg diketahui variabel-variabel yg dibutuhkanReview instrumen pengumpul data, apakah semua variabel yg dibutuhkan tercatat, atau ada variabel yg tidak dibutuhkan tercatatBagaimana pemrosesan data (manual /elektronik). Bila elektronik perlu dipikirkan :Perangkat lunak yg diperlukan (Epi Info, SPSS, dll)Prosedur : format perekaman data, validasi data, petugas perekam data, penyimpanan data

Pengolahan DataPerekaman data Yang terpenting pengontrolan kualitas (validasi, verifikasi)Ada dua hal utk melakukan cek kualitas data range checks dan logic/consistency checksPembersihan dataUntuk menjaga validitas data dan konsistensi internal dan mengidentifikasi nilai missing yg adaTransformasi dataUpaya mengubah bentuk dari nilai-nilai dalam suatu variabel ke dlm nilai-nilai lain yg diinginkanMengubah nilai dari suatu variabel sementara nilai lama masih dipertahankanMengelompokkan suatu variabel ke dlm nilai yg berbedaMengelompokkan nilai-nilai suatu variabel ke dlm varibel baruMengekstraksi sebagian dari nilai dalam variabel

Pengembangan Strategi AnalisisSebelum analisis data perlu disusun strategi analisis agar dpt disesuaikan dlm out line yg akan dikembangkan saat penulisan laporan. Ok out line tsb merupakan komponen kunci dari analisis dng urutan logis yg membantu dlm memberi petujuk pd saat analisis

Tahapan dari strategi analisis :Menetapkan bagaimana pengumpulan data dan rencana analisis yg sesuai

Bila data diperoleh dari penelitian kohort, perlu dipikirkan term kelompok exposure dan rencana perhitungan rate

Dari penelitian case-control, perlu dipikirkan term kasus dan kontrol, apabila kasus dan kontrol matched, perlu analisis matched

Bila data diperoleh dari survei, perlu direview skema sampling dan perlu perhitungan surveys design effect dlm analisis

Identifikasi dan daftar variabel-variabel pentingTemasuk exposure dan outcomes, faktor risiko yg lain, variabel-variabel lain yg mungkin berpengaruh dlm analisisMenyusun dummy tabblePada tahap ini adalah membuat sket tabel/dummy table dng judul dan label berupa :Distribusi frekuensiTabel 2X2 atau three-way tableTabel utk analisis sederhana (epidemiology descriptive)Tabel utk analisis kompleks (epidemiology analytic)Untuk ukuran seperti Odds RatioUntuk statistic seperti Chi-square

Secara umum dapat dijelaskan dalam tahapan berikut :

Lay out data dan notasi dengan standar tabel 2 X 2

SakitTidak SakitExposed UnexposedTotalV0V1Total Attack Rateh1h0ta/h1c/h0V1/t

Ukuran AsosiasiRelative RiskRisiko pada kelompok terpajan dibagi risiko pada kelompok tidak terpajan

RR = (a/h1) / (c/h0)

Odds Ratio (Cross Product Ratio, Relative Odds)OR = ad/bc

Prevalence Ratio dan Prevalence ORPrevalence Ratio = (0,20)/(0,05) = 4,0Prevalence Odds Ratio = (20)(380)/(80)(20) = 4,75

Contoh SakitTidak SakitExposed UnexposedTotal46040Total Attack Rate1004005000,200,05Kondisi

Ukuran Public Health ImpactAttributable Risk / ARAR = (risk exposed risk unexposed)/ risk exposed = (RR -1)/RR

Dalam penelitian kasus kontrolAttributable Risk = (OR-1)/OR

Population Attributable Risk Percent/PAR(Population Attributable Fraction) PAR = (Risk overall Risk unexposed)/ Risk overall = P (RR-1)+ )/{P(RR-1 1} Dimana P = Proporsi populasi exposed = h1/t

Prevented Fraction pada kelompok Exposed(vaccine efficacy)PF Exposed = (Risk unexposed Risk exposed)/Risk unexposed = 1 - RR

Test StatistikFisher Exac TestMerupakan gold standart untuk tabel 2 X 2 dan merupakan test pilihan bila expected nilai dlm salah satu sel pd tabel 2 X 2 lebih kecil dari 5Chi-square testInterpretasi hasil penyelidikan epidemiologiInterpretasi disesuaikan dengan tujuan penyelidikanPenelitian deskriptif interpretasi menggunakan pendekatan epidemiologi deskriptif gambaran dari variabel waktu, tempat dan orangPenelitian bersifat analitik interpretasi pendekatan epidemiologi analitik

Perlu diperhatikan adanya kemungkinan-kemungkinan :Bias (bias seleksi, bias informasi, bias sampel)Kekuatan asosiasiKonsistensiDosen respons effect

Dengan pendekatan statistik analitik maka peneliti dapat mengukurDerajat asosiasi antara satu variabel dng variabel lainnya termasuk kemaknaan statistik dari asosiasi tersebut

Ukuran asosiasi versus signifikansi testUkuran asosiasi (RR, OR) menggambarkan kekuatan hubungan antara keterpajanan dan kejadian penyakitTest signifikansi memberikan indikasi bagaimana kemungkinan hubungan yg diobservasi tsb dpt mempunyai peluang