BAB ISYOK SEPTIK1.1 Identitas PasienNama: Ny. D.AUmur: 43 tahunSuku: SeruiStatus Maritas: MenikahAgama: Kristen ProtestanAlamat: Dok V atasPekerjaan: PNSPendidikan: SMABerat Badan: 45 kgTinggi Badan: 158 cmTanggal MRS: 07 April 2013Tanggal KRS: 21 April 2013 (meninggal dunia)Lama Perawatan: 6 (enam) hari

1.2 Anamnesa Pasien1. Keluhan Utama :Nyeri pada seluruh bagian perut.2. Riwayat Penyakit Sekarang :Pasien merupakan pasien alih rawat dari bagian Kulit dan Kelamin, yang dirawat karena penyakit kusta yang di deritanya. Selama perawatan di bangsal, pasien mengeluh merasakan nyeri pada perut sejak 1 (satu) bulan yang lalu, yang bertambah parah sejak pasien di rawat di bangsal. Nyeri yang dirasakan terasa di seluruh bagian perut, dan bertambah berat jika perut pasien di tekan. Pasien juga mengalami rasa sesak, terlebih lagi ketika pasien sedang tidur dalam posisi terlentang, sehingga membuat pasien harus duduk untuk mengurangi rasa sesak, Selama pasien dirawat pasien mengaku susah tidur, mual (-), muntah (+) berupa cairan berwarna kuning, nafsu makan menurun (+), demam (+), Lemas (+),Pusing (+), Batuk (-), 3. Riwayat Penyakit DahuluRiwayat Hipertensi (-)Riwayat Diabetes (-)Riwayat Malaria TropikaRiwayat ISK tahun 1998Riwayat Penyakit Kusta tahun 2009 Riwayat Cephalgia tahun 2005Riwayat Penggunaan obat Methylprednisolon jangka panjang4. Riwayat KeluargaHanya Pasien.5. Riwayat Kebiasaan Merokok, Alkohol (-)1.3 Pemeriksaan Fisik (Saat Masuk Ruangan)KU: Tampak sakit sedangKesadaran: Compos MentisGCS: E4M6V5Tanda-tanda Vital: Tekanan Darah: 100/60 mmHg Nadi: 72 kali/menit Respirasi: 22 kali/menit Suhu: 37,20CKepala: Konjungtiva Anemis (-), Sklera Ikterik (-)Leher: Pembesaran KGB (+/+), JVP tak meninggi, bruit (-/-)Thoraks:Paru : Inspeksi: Simetris, ikut gerak napas, retraksi (-) Palpasi: Vocal fremitus Dekstra > Sinistra Perkusi: Sonor seluruh lapangan paru Auskultasi: Sn Vesikuler (+/+), Wheezing (-/-), Rhonki (-/-)Jantung: Inspeksi: Ictus cordis (-) Palpasi: Thrill (-) Perkusi: Pekak Auskultasi : BJ I BJ II regular, Murmur (-), Gallop (-)Abdomen: Inspeksi: Cekung Palpasi: Supel, nyeri tekan (+), Hepar/Lien (tidak teraba / tidak teraba) Perkusi: Timpani Auskultasi: Bising Usus (+) NormalEktremitas: Akral hangat, sianosis (-), ikterik (-)Genetalia: Tidak dievaluasi

1.4 Pemeriksaan PenunjangHasil pemeriksaan darah dan kimia lengkapTanggal 06 April 2014DARAHLENGKAPPemeriksaanHasil

WBC32.0 x 103/mm3

HGB9.1 g/dl

GDS221 mg%

Hasil pemeriksaan Darah dan Kimia Lengkap Tanggal 09 April 2013

DARAHLENGKAPPemeriksaanHasil

WBC10.13 x 103/mm3

RBC3,62 x 106/mm3

HGB7,2 g/dl

HCT22,2 L%

PLT218 x 103/mm3

LED I9

LED II24

KIMIA LENGKAPGDS221 mg%

GDP86 mg%

Protein Total3,7 gr%

As. Urat2.2

Albumin1,6 gr%

SGOT38 U/L

SGPT28 U/L

Hasil pemeriksaan Darah dan Kimia Lengkap Tanggal 15 April 2013

DARAHLENGKAPPemeriksaanHasil

WBC24.29 x 103/mm3

RBC3,62 x 106/mm3

HGB11,0 g/dl

HCT22,2 L%

PLT94 x 103/mm3

KIMIA LENGKAPGDS74 mg%

Protein Total5,0 gr%

As. Urat2.8

Albumin3,1 gr%

Bil.Total1,2 mg%

Bil.Direk0,9mg%

SGOT37 U/L

SGPT44 U/L

Kalium1,9 mmol/L

Natrium128 mmol/L

Klorida101 mmol/L

URIN

LENGKAPPemeriksaanHasil

WarnaKuning

Kejernihan AgakKeruh

Ph7.5

BJ1.015

Protein Negative

Glukosa Negative

Urobilin 0-2

Bilirubin Negative

Nitrit Negative

Keton Negative

Leukosit esterase+1

Blood Negative

Lekosit +1

Eritrosit 0-1

Epitel +1

Bakteri +2

Kristal 0

Lain Trikomonas sp +,Spora +,Hypa +

Hasil pemeriksaan kimia Tanggal 18 April 2013Hasil Sputum SPS : NegatifHasil pemeriksaan Darah dan Kimia LengkapTanggal 20 April 2013DARAHLENGKAPPemeriksaanHasil

HGB10,2 g/dl

PLT81 x 103/mm3

KIMIA LENGKAPGDS63 mg%

Ureum11 mg%

Kreatinin0,5 mg%

Kalium2,6 mmol/L

Natrium128 mmol/L

Klorida98 mmol/L

1.5 Diagnosa KerjaMorbus Hansen Reaksi ENL (perbaikan) + ISK + Syok Septik1.6 Rencana Pemeriksaan Kultur Pus Pemeriksaan foto Thoraks 2 Minggu lagi1.7 ResumeSeorang wanita umur 43 tahun datang dengan keluhan nyeri pada perut terutama jika di tekan, mudah lelah, dan nafsu makan menurun. Riwayat sering keluar masuk rumah sakit terutama karena reaksi kusta ,dan riwayat konsumsi obat Methylprednisolon, Obat analgetik (natrium diklofenak, paracetamol), Ranitidin dan Antibiotik dalam jangka panjang sejak tahun 2009. Dari pemeriksaan fisik didapatkan tampak lesi/makula hiperpigmentasi berukuran numular sampai plakat yang di aktasnya terdapat skuama halus dan kasar. Dari hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan peningkatan leukosit, Hipoglikemia, Penurunan Hemoglobin, Hipoalbuminemia dan Hipokalemia.Dari hasil ini, pasien didiagnosis dengan Morbus Hansen Reaksi ENL (perbaikan) + Syok Sepsis dan drug induced Methylprednisolon. Pasien dirawat selama 6 hari di ruang penyakitdalam dan meninggal dunia karena syok sepsis.

1.8 Daftar Masalaha. Nyeri Pada Perutb. Sesak Napasc. Mudah lelah

BAB IIPEMBAHASAN

Pasien di alih rawat dengan keluhan nyeri pada perut terutama jika di tekan, mudah lelah dan nafsu makan menurun. Pasien juga sebelumnya di rawat dengan diagnosa MH reaksi tipe ENL. Leukositosis yaitu 24.29 x 103/mm3 .Dari anamnesa, pemeriksaan fisik di dapatkan bahwa pasien mengalami nyeri pada daerah suprapubik, polakisuria, nokturia serta di dukung dengan di temukannya Leukosit +1, Eritrosit 0-1, Epitel +1, Bakteri +2 serta adanya Trikomonas Sp, Spora dan Hypa pada pemeriksaan urin sehingga mendukung untuk diagnosa ISK.. Kemudian setelah 2 hari dirawat, pada saat pemeriksaan fisik di dapatkan hasil : 60/40 mmHg, N : R :, SB :Sehingga pasien di diagnosa mengalami syok septik diamana berdasarkan Dalam consensus American College of chest Physician dan Society of Critical Care Medicine (1992)

BAB IIIKESIMPULAN DAN SARAN3.1 KESIMPULANPasien ini didiagnosa menderita reumatoid artritis berdasarkan kriteria ACR dimana dari anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang sudah memenuhi 4 dari 7 kriteria yang ada. Meskipun begitu, masih diperlukan pemeriksaan penting lainnya yang lebih sensitif dalam penegakan diagnosa ini berupa pemeriksaan anti-CCP, CRP, foto polos sendi, MRI, pemeriksaan cairan sendi. Pada pasien ini didiagnosa pula sebagai drug induced dexamethason berdasarkan anamnesa pasien.

3.2 SARANPerlu adanya fasilitas pemeriksaan penunjang yang lengkap terutama untuk mendukung diagnosa dari syok septik.

FOLLOW UPTANGGALSOAP

6-15 april 2013Pasien di rawat di Ruang Penyakit Kulit dan Kelamin, kemudian alih rawat ke RPDW pada 16 april 2013

16-17 April 2013Nyeri pada perut, sesak,muntah, pusing dan rasa lemasKU: Tampak sakit sedangKesadaran: Compos MentisTTV: TD: 100-110/60 mmHg N:72-100 x/mnt R: 22 x/mnt S:: 37,00Kepala: CA (-/-), SI(-/-)Leher: P>> KGB (-/-), JVP tak meninggi, bruit (-/-)ThoraksParu : I: Simetris, ikut gerak napas, retraksi (-)P: V/F D>SP: Sonor A: Sn Ves (+/+), Whzi (-/-), Rho (-/-)Jantung: I: IC(-)P: Thrill (-)P: Pekak A: BJ IBJ II regular, Murmur (-), Gallop (-)Abdomen: I: CekungP: Supel, NT (+), Hepar/Lien (ttb / ttb)P: Timpani A: BU (+) NormalEkstremitas Ektremitas: Akral hangat, sianosis (-), ikterik (-), edema (+)Genetalia: Tidak dievaluasiMH Reaksi ENL perbaikan + Anemia, hipoalbuminemia perbaikan.Dispepsia

IVFD RL 21 tetes/menit : D5% 21 tpm Inj.MP 1 x 24 mg (H3) Inj. Ceftriaxone 1x2 gr vial (iv) (H4) Inj. Ondansetron 2x1 amp (kp) Inj. Antrain 3x1 amp (kp) Inj. Omeprazole 1 x 40 mg (iv Neurobat Caps 2 x 1 (po) Ulsafate Syr 4 c 1 C Nystatin drop 3 x 2 cc Metronidazole 2x500 mg (po) Pro Sputum BTA SPS Pro : Ro Thoraks 2 minggu lagi

18April 2013Nyeri pada perut, sesak,muntah, pusing dan rasa lemas, Susah BAB

KU: Tampak sakit sedangKesadaran: Compos MentisTTV: TD: 80/60 mmHg N: 92 x/mnt R: 26 x/mnt S:: 38,00CKepala: CA (-/-), SI(-/-)Leher: P> KBG (+/+)ThoraksParu : s.d.aJantung: s.d.aAbdomen: s.d.aEkstremitas Ektremitas: Akral hangat, sianosis (-), ikterik (-),edema (-)Genetalia: Tidak dievaluasiMH Reaksi ENL perbaikan + Anemia, hipoalbuminemia perbaikan.Dispepsia

IVFD RL 21 tetes/menit : D5% 21 tpm Inj.MP 1 x 24 mg (H3) Inj. Ceftriaxone 1x2 gr vial (iv) (H4) Inj. Ondansetron 2x1 amp (kp) Inj. Antrain 3x1 amp (kp) Inj. Omeprazole 1 x 40 mg (iv Neurobat Caps 2 x 1 (po) Ulsafate Syr 4 c 1 C Nystatin drop 3 x 2 cc Metronidazole 2x500 mg (po)Pro : Ro Thoraks 2 minggu lagi

19 April 2013Nyeri pada perut, sesak,muntah, pusing dan rasa lemas, gelisahKU: Tampak sakit BeratKesadaran: Compos MentisTTV: TD: 60/40 mmHg N: 76 x/mnt R: 23 x/mnt S:: 36,20CKepala: CA (-/-), SI(-/-)Leher: P> KBG (+/+)ThoraksParu : s.d.aJantung: s.d.aAbdomen: s.d.aEkstremitas Ektremitas: Akral hangat, sianosis (-), ikterik (-),edema (-)Genetalia: Tidak dievaluasiMH Reaksi ENL Perbaikan + Syok Septik + Hipoglikemia IVFD RL 21 tetes/menit : D5% 21 tpm Inj.MP 1 x 24 mg (H3) Inj. Ceftriaxone 1x2 gr vial (iv) (H4) Inj. Ondansetron 2x1 amp (kp) Inj. Antrain 3x1 amp (kp) Inj. Omeprazole 1 x 40 mg (iv Neurobat Caps 2 x 1 (po) Ulsafate Syr 4 c 1 C Nystatin drop 3 x 2 cc Metronidazole 2x500 mg (po) Pro : Ro Thoraks 2 minggu lagil

Advice dr.Samuel Baso Sp.PD dan dr.Nina (Jam : 09.00 wit) IVFD 2 jalur RL 1500 ml guyur : NaCL 1500 ml guyur Observasi Rhonki. Jam 11.30 : Pasien sesak, edema pada leher P> KGB,Rhonki basah halus (+ )pd daerah basal sinistra dari minimal hingga rhonki basah kasar pada daerah dekstra et sinistra, Produksi Urin 100 ml (-2900) sehinnga cairan dibatasi NaCl/6 jam (24 tpm) Jam 11.45 TD : 80/40 mmHg GDS : 53 mg/dL Guyur D40 3 kolf. Obs. GDS/4 jam Persiapan Pemasangan dopamin 2 amp dalam D5% mulai dari 16 tpm mikro naikkan 4 tpm sampai TD sistole 110 mmHG, maksimal 60 tpm mikro. Jam 12.35 IVFD 2 jalur: Jalur 1 : IVFD Dopamin 2 amp dlm D5% mulai 16 tpm Jalur 2 : IVFD NaCL/6 jam (24 tpm makro) Obs. Pasien : Prod.urin -2900 ml, perut distance, Nyeri tekan pada daerah suprapubik. Pasang kateter ulangUrin tidak keluar. Cek Bising Usus BU (-), persiapan pemasangan NGT Informed Consent(keluarga setuju) Jam 13.40 Pasang NGT Tidak ada produksi (observasi cairan lambung) Jam 14.00 : GDS 77 mg/dL guyur D40 2 kolf Jam 15.00 : Output : Urin 110 ml, NGT: 450 ml. Jam 14.00-03.00 TD: 80/40 mmHg, tetesan dopamin maks.60 tpm mikro.N : 91-122 kali/mnt.R :23-38 kali/mntdiberikan O2 Nasal maupun sungkup 5-8 l/mntSB : 38,1-39,5 C diberikan Sanmol drip maupun Antrain dalam NaCL/6 jam serta kompres air hangat pada dahi, lipatan ketiak dan paha. Jam 04.00-06.00(20/4/2013) wit : TD : 100/60 mmHg (dopamin 60 tpm mikro) Output : Urine : 2400 ml, Cairan lambung : 1500 ml.

20/4/2013Nyeri pada perut, sesak,muntah, pusing dan rasa lemas, gelisahKU: Tampak sakit BeratKesadaran: Compos MentisTTV: TD: 100/60 mmHg N: 81 x/mnt R: 23 x/mnt S:: 38,70CKepala: CA (-/-), SI(-/-)Leher: P> KBG (+/+)ThoraksParu : s.d.aJantung: s.d.aAbdomen: s.d.aEkstremitas Ektremitas: Akral hangat, sianosis (-), ikterik (-),edema (-)Genetalia: Tidak dievaluasiMH Reaksi ENL Perbaikan + Syok Septik + Hipoglikemia +Hipokalemia IVFD 2 Jalur :Jalur 1 : Dopamin 60 tpm mikroJalur 2 : Nacl 500 ml/8 jam : Aminofluid 1000 ml/8 jam : D10/ 24 jam (3:2:1) Inj.MP 1 x 24 mg (H4) Inj. Ceftriaxone 1x3 gr vial (iv) (H5) Inj. Ondansetron 2x1 amp (kp) Inj. Antrain 3x1 amp (kp) Inj. Omeprazole 1 x 40 mg (iv) Inj. Amikacin 2 x 500 mg (iv)tunda pemberian karena os panas tinggi (38,5-39,4) Obat oral di tundaOs di puasakan Pro kultur Pus tgl22/4/2013

Jam 11.00 : TD : 130/70 mmHG(tetesan dopamin di turunkan 36 tpm) Jam 13.00-15.00 wit: TD : 100-120 mmHg, N : 154-160 x/mnt, R :28 x/mnt, SB : 39,4-39,7 Kompres dan pemberian antipiretik. Jam 17.00 wit- 01.00 wit (21/4/2013) :TD : Sistole 80-120, Diastole 60-80 mmHg Dopamin 40 tpm mikroN :100-128 x/mntR : 28-40 x/mntSB : 38,0-40,0 C Jam 02.00-04.00 wit :TD : Sistole 120-130, Diastole 80 mmHGN : 120-128 x/mntR : 40 x/mntSB : 38,8-40,8 CPupil Midriasis, GDS : 121 g/dLEdukasi Keluarga Keadaan pasien memburuk

-Jam 05.30-06.30wit :TD :Sistole 70-90, diastole 50-60 mmHgN : 132 x/mntR : 28-40 x/mntSB : 39,9-41,1 C-Jam 07.00 wit :TD : 60/palpasiN: 91 x/mntR: 40 x/mntSB: 41 CPupil midriasis, RC (-/-), RK (-/-)

Jam 07.15 wit :Apneu Meninggal dunia di hadapan Coass, perawat dan Keluarga.Causa Of Death : Sepsis Berat.

11