Penugasan Khusus BPJS KesehatanDalam Melakukan Verifikasi Klaim

COVID-19

Budi Mohamad AriefDeputi Direksi Bidang JPKR

Jakarta, 16 April 2020

AGENDA

I. PENDAHULUAN

II. ADMINISTRASI KLAIM COVID-19

III. FOKUS PERHATIAN

IV. PENUTUP

2

AGENDA

I. PENDAHULUAN

3

Dasar Hukum

Kemenkes BPJS Kesehatan Rumah Sakit1. Mengganti biaya perawatan

pasien penyakit infeksiemerging tertentu

2. Melakukan PembayaranKepada Faskes

1. Melakukan pengelolaan administrasiklaim Covid-19 secara transparandan akuntabel.

2. Melakukan verifikasi tagihanpelayanan kesehatan dari FKRTL yangmelakukan pelayanan Covid-19.

3. Melakukan koordinasi denganKementerian Kesehatan dalam rangkaproses pembayaran tagihan klaimkepada FKRTL yang telah dilakukanproses verifikasi.

4. Hasil proses verifikasi berupa BeritaAcara yang diserahkan kepadaKementerian Kesehatan.

1. Melakukan rekapitulasi data pasienyang dilayani.

2. Melakukan pengajuan klaim biayapelayanan secara berkala.

3. Menandatangani Surat PerintahKerja pembayaran klaim.

4. Melengkapi berkas-berkas klaimsesuai dengan pelayanan yangdiberikan, meliputi : resume medis,jenis ruang perawatan, buktiPelayanan (hasil lab, rontgen dll),kartu identitas, TXT encrypted hasilkeluaran aplikasi EKLAIM INACBGv5.

5. Menerima kuitansi pembayaranklaim.

PERAN DAN TUGAS TERHADAP ADMINISTRASI KLAIM COVID-19

AGENDA

II. ADMINISTRASI KLAIM COVID-19

6

1. Melakukan sosialisasi internal Rumah Sakit perihal Juknis Verifikasi Klaim Covid-192. Menyampaikan data terudate yang meliputi :• rekapitulasi penerimaan donasi Alat Pelindung Diri dan Obat-obatan Kepada Kantor

Cabang BPJS Kesehatan• Ketersedian akomodasi (Ruangan ICU, Ruang tekanan negative, ventilator)

3. Melakukan persiapan pengajuan berkas klaim :• Berkas pendukung verifikasi klaim dalam bentuk softcopy melalui Scanning / Foto.• Input Data pelayanan Peserta pada Aplikasi e-Claim INA CBGs termasuk upload

berkas pendukung verifikasi.4. Bagi Rumah sakit yang belum ditunjuk dalam memberikan pelayanan covid-19à

harus melaporkan ke dinas kesehatan

Persiapan Awal oleh Rumah Sakit

Alur Pengajuan dan Pembayaran Klaim

Rumah SakitmengirimkanRekapitulasidan berkasklaim covid-19 dalam bentuksoftcopy

Kantor Cabang BPJS KesehatanàRekapitulasi dan berkasKlaim

Kementerian Kesehatan (DirjenYankes cq DirekturYankesRujukan)àRekapitulasi Klaim

KementerianKesehatan membayarklaim kepada RumahSakit (3 hari kerja)

Dinas KesehatanKab/ KotaàRekapitulasiklaim

BPJS Kesehatan melakukanverifikasi klaim danmenyampaikan BAHV kepadaKementerian Kesehatan (7 hariKerja)

9

Proses entry melalui E-klaim INACBGs

Upload txt melaluiAplikasi Pengajuan

Klaim

Pengiriman berkasklaim ke Kantor Cabang

10

PENGELOLAAN KLAIM PELAYANAN COVID-19 OLEH RUMAH SAKIT

1.Input Nomor Identitas harus valid ( NIK / nomor identitas lainnya dan usia)

2.Input Tanggal masuk dan tanggal keluar harus benar

3.Lampiran berkas klaim yang di upload harus valid

Titik Kritis

Berkas Klaim Covid-19 oleh FKRTL Kepada BPJS Kesehatan Kantor Cabang

11

Kelengkapan Berkas Pengajuan Klaim1.Surat Pertanggungjawaban Mutlak (SPTJM) yangditandatangani oleh pimpinan fasilitas pelayanankesehatan

2.Usulan permohonan pembayaran klaim pasiendisertai dengan rekapitulasi pasien yangditandatangani oleh pimpinan fasilitas pelayanankesehatan.

3.Surat Perintah Kerja (SPK) Pembayaran KlaimTagihan Pelayanan yang ditandatangani olehpimpinan fasilitas pelayanan kesehatan bersamaPejabat Pembuat Komitmen (PPK)

4.Berita Acara Verifikasi Pembayaran Klaim TagihanPelayanan yang telah ditandatangani bersama BPJSKesehatan

Berkas Pendukung Verifikasi Klaim Covid-19

1. Kartu identitas yang minimal memuat NIK;2. Resume medis yang mencantumkan riwayat penyakit,

diagnosa, terapi, tindakan dan tempat perawatanpasien (ruang isolasi dibagi menjadi tekanan negatifdan air natural flow, dengan ventilator atau tidak) yangditandatangani oleh Dokter Penanggung Jawab Pasien(DPJP);

3. Hasil pemeriksaan penunjang diagnostic (hasillaboratorium, rontgen dan lainnya);

4. Bukti pendukung lainnya seperti faktur pembelian danbantuan sumber lainnya untuk alat pelindung diri (APD)dan obat- obatan, pemulasaran jenazah danpenggunaan ambulans;

5. Surat Perintah Rawat Inapàhanya kasus RITL6. Surat Kematianàuntuk Klaim Pemulasaran Jenazah7. TXT encrypted hasil keluaran aplikasi E-Klaim INACBG

v5.

Di kirim melalui email Kantor Cabang Di upload melalui aplikasi e-claim

Surat Pernyataan Pertanggung Jawaban Mutlak

• Statement dari RS terhadap kebenaran klaimyang diajukan.

• Konsekwensi apabila klaim yang diajukantidak benaràpengembalian

Permohonan Pembayaran Klaim Pasien

Statement dari RS terhadap kebenaran klaim yangdiajukan beserta Rekapitulasi Pasien Covid-19

Surat Perintah Kerja antara PPK dengan Rumah Sakit

• Nomor Rekening dan bank pembayaran klaim

• Pernyataan APD dan obat2an dari bantuan /hibah

Kesepakatan antara BPJS Kesehatan terhadapJumlah Biaya Klaim yang disetujui dari hasilVerifikasi

Berita Acara Hasil Verifikasi Klaim

Verifikasi Administrasi Verifikasi Pelayanan

1. Pemeriksaan administrasi terhadap kelengkapanberkas klaim yang disampaikan oleh fasilitaspelayanan kesehatan dengan cara memeriksakesesuaian berkas klaim dengan berkas yangdipersyaratkan.

2. Mencocokan tagihan yang diajukan dengan buktipendukung yang dilampirkan.

3. Apabila terjadi ketidaksesuaian antara kelengkapandan keabsahan berkas maka fasilitas pelayanankesehatan melengkapi kekurangan berkas yangdiperlukan.

1. Verifikator wajib memastikan kelengkapan berkas klaim.2. Verifikator melakukan perhitungkan biaya pelayanan dan

lama perawatan3. Memastikan Pelayanan dan lama perawatan à satu

rangkaian pengambilan Swab, administrasi pelayanan,Akomodasi (kamar dan pelayanan di ruang rawat inap, jenisruang perawatan Intensif dan jenis ruang isolasi), jasakonsultasi dokter, tindakan di ruangan, memakai alatkesehatan ventilator, bahan habis pakai, pemeriksaanpenunjang diagnostik (laboratorium dan radiologi sesuaiindikasi), penggunaan APD di ruangan, obat-obat, rujukandan pemulasaran jenazah dan pemeriksaan tambahan danterapi sesuai indikasi medis

4. Dalam hal diperlukan, verifikasi dapat dilakukan di fasilitaspelayanan kesehatan yang mengajukan klaim.

TATA CARA VERIFIKASI KLAIM COVID-19

17

PENGELOLAAN KLAIM PELAYANAN COVID-19 OLEH BPJS KESEHATAN

Klaim di terima di KC

Hitung berkas1 hari Kerja

BA Berkas Lengkap

1 hari Kerja

Verifikasi3 hari kerja

Persetujuan FKRTL

1 hari kerja

PenyerahanBAHV kekemkes

1 hari kerja

7 hari KerjaSTART

Kesesuaianjumlah

dokumenpendukung

klaim dengandata pada

aplikasi

Sepakat klaimdiajukanlengkapjumlah

dokumen dan data

pendukung

AGENDA

III. FOKUS PERHATIAN

18

1. Rumah Sakit harus melampirkan faktur pembelian dan bantuan sumber lainnya untuk APD danobat-obatan yang dibeli rumah sakit

2. Input data pada aplikasi eclaim harus valid (NIK,usia pasien, tanggal masuk dan tanggalkeluar)àtidak bias di proses lebih lanjut dalam proses verifikasi

3. Hati- hati terhadap potensi temuan Auditor terhadap kondisi dibawah :• Rumah sakit yang merujuk pasien COVID-19 ke rumah sakit rujukan dan rumah sakit lain

yang memberikan pelayanan pasien COVID-19• Rumah Sakit menerima klaim dari perawatan pasien covid dari tempat perawatn lainnya.

Beberapa hal yang perlu menjadi perhatian bersama

AGENDA

IV. PENUTUP

20

IV. PENUTUP

21

We are not a team because we work together. We Are a team because we respect,trust and care for each other – Vala Afshar

1. Manajemen RS memastikan pemahaman tentang Petunjuk teknis KlaimPenggantian Biaya Perawatan pasien Covid-19 kepada seluruh jajaran diFKRTL.

2. Memastikan wewenang dan tugas Rumah Sakit dalam mengelola klaimCovid-19 telah sesuai dengan regulasi yang berlaku.

3. Rumah Sakit dan BPJS Kesehatan saling berkoordinasi dalam menyelesaikanpermasalahan klaim Covid-19 guna mencegah terjadinya potensi kecurangandalam memastikan pembayaran Klaim Covid-19

Terima Kasih

Kini Semua Ada Dalam Genggaman!

www.bpjs-kesehatan.go.id

22