SIROSIS HATI

Sirosis hati adalah penyakit hati menahun yang difus ditandai dengan adanya pembentukan jaringan ikat

disertai nodul. Dimulai dengan adanya proses peradangan, nekrosis yang luas, jaringan ikat. (1)

Epidemiologi Sirosis

Penderita sirosis hati lebih banyak dijumpai pada laki-laki jika dibandingkan dengan wanita

sekitar 1,6:1, dengan umur rata-rata terbanyak antara golongan umur 30-59 tahun, dengan

puncaknya sekitar umur 40-49 tahun. (4)

PATOGENESIS

Peradangan sel hati menyebabkan nekrosis meliputi daerah yang luas (hepatoselular), terjadi kolaps

lobulus hati dan memicu timbulnya jaringan parut disertai terbentuknya septa fibrosa difus dan nodul sel

hati. Jaringan parut dapat menghubungkan daerah porta yang satu dengan yang lainnya atau porta dengan

sentral.

Beberapa sel tumbuh kembali dan membentuk nodul dengan berbagai ukuran dan ini menyebabkan

distorsi percabangan pembuluh hepatik dan gangguan aliran darah porta, dan menimbulkan hipertensi

portal. Jaringan kolagen bertambah dan reversible menjadi irreversibel (1)

ETIOLOGI

1. Virus hepatitis (B,C,dan D)

2. Alkohol

3. Kelainan metabolic :

1) Hemakhomatosis (kelebihan beban besi)

2) Penyakit Wilson (kelebihan beban tembaga)

3) Defisiensi Alphal-antitripsin

4) Glikonosis type-IV

5) Galaktosemia

6) Tirosinemia

4. Kolestasis

Saluran empedu membawa empedu yang dihasilkan oleh hati ke usus, dimana

empedu membantu mencerna lemak. Pada bayi penyebab sirosis terbanyak

adalah akibat tersumbatnya saluran empedu yang disebut Biliary atresia. Pada

penyakit ini empedu memenuhi hati karena saluran empedu tidak berfungsi

atau rusak. Bayi yang menderita Biliary berwarna kuning (kulit kuning) setelah

berusia satu bulan. Kadang bisa diatasi dengan pembedahan untuk

membentuk saluran baru agar empedu meninggalkan hati, tetapi transplantasi

diindikasikan untuk anak-anak yang menderita penyakit hati stadium akhir.

Pada orang dewasa, saluran empedu dapat mengalami peradangan,

tersumbat, dan terluka akibat Primary Biliary Sirosis atau Primary Sclerosing

Cholangitis. Secondary Biliary Cirrosis dapat terjadi sebagai komplikasi dari

pembedahan saluran empedu.

5. Sumbatan saluran vena hepatica

1) Sindroma Budd-Chiari

2) Payah jantung

6. Gangguan Imunitas (Hepatitis Lupoid)

7. Toksin dan obat-obatan (misalnya : metotetrexat, amiodaron,INH, dan lainlain)

8. Operasi pintas usus pada obesitas

9. Kriptogenik

10.Malnutrisi

11.Indian Childhood Cirrhosis. (1,2,3)

KLASIFIKASI

Klasifikasi secara morfologi berdasarkan besar kecilnya nodul yaitu :

1. Makronoduler (Ireguler, multilobuler)

2. Mikronoduler (Reguler, monolobuler)

3. Campuran (Kombinasi antara makro dan mikro noduler). (5)

Klasifikasi secara Fungsional/Klinis :

1. Kompensasi (Laten, sirosis dini, tanda klinis belum nyata)

2. Dekompensasi (Tanda klinis telah nyata, Aktif disertai kegagalan hati dan hipertensi portal). (5)

GEJALA DAN TANDA

Pada kasus dengan Sirosis Hati Kompensata, pasien tidak mempunyai keluhan yang

terlalu berarti selain dari cepat merasa lelah dan nafsu makan yang menurun tidak begitu

signifikan. Beda halnya dengan pasien pada stadium dekompensata, dimana sudah timbul banyak

gejala yang membuat pasien tidak berdaya akibat hati gagal mengkompensasi akumulasi

kerusakan yang dialaminya. Berikut gejala-gejala umum beserta dengan penjelasan

patomekanismenya. (4)

Hipertensi Portal, varises esophagus dan hematemesis melena

Patogenesis

Vena porta membawa darah ke hati dari lambung, usus, limpa, pankreas dan kandung

empedu. Vena mesenterika superior dibentuk dari vena-vena yang berasal dari usus halus, kaput

pankreas, kolon bagian kiri, rektum dan lambung. Vena porta tidak mempunyai katup dan

membawa sekitar tujuh puluh lima persen sirkulasi hati dan sisanya oleh arteri hepatika.

Keduanya mempunyai saluran keluar ke vena hepatika yang selanjutnya ke vena kava inferior. (6)

Hati yang normal mempunyai kemampuan untuk mengakomodasi perubahan pada aliran

darah portal tanpa harus meningkatkan tekanan portal. Hipertensi portal terjadi oleh adanya

kombinasi dari peningkatan aliran balik vena portal dan peningkatan tahanan pada aliran darah

portal.

Meningkatnya tahanan pada area sinusoidal vascular disebabkan oleh faktor tetap dan

faktor dinamis. Dua per tiga dari tahanan vaskuler intrahepatis disebabkan oleh perubahan

menetap pada arsitektur hati. Perubahan tersebut seperti terbentuknya nodul dan produksi

kolagen yang diaktivasi oleh sel stellata. Kolagen pada akhirnya berdeposit dalam daerah

perisinusoidal.

Faktor dinamis yang mempengaruhi tahanan vaskular portal adalah adanya kontraksi dari

sel stellata yang berada disisi sel endothellial. Nitric oxide diproduksi oleh endotel untuk

mengatur vasodilatasi dan vasokonstriksi. Pada sirosis terjadi penurunan produksi lokal dari

nitric oxide sehingga menyebabkan kontraksi sel stellata sehingga terjadi vasokonstriksi dari

sinusoid hepar. (4)

Peninggian gradient vena porta mendahului terjadinya vena kolateral sistemik sebagai

usaha untuk dekompensasi sistem vena portal. Varises esophagus adalah kolateral yang paling

penting karena tingginya kecenderungan untuk terjadinya perdarahan. Varises esophagus terjadi

ketika gradient tekanan vena porta meningkat 10 mmHg. Semua factor yang dapat meningkatkan

hipertensi portal dapat menyebabkan perdarahan termaksud perburukan penyakit hati, intake

makanan, kegiatan fisik dan peningkatan tekanan abdominal. Faktor-faktor yang dapat merubah

dinding varises dapat juga menimbulkan perdarahan. Infeksi bakteri dapat menyebabkan

perdarahan awal dan berulang. Varises ini pecah sehingga timbul darah atau dapat juga melalui

tinja yang berwarna ter (hematemesis melena) (7)

Penanganan

Terapi perdarahan dari varises esofagus yang bermanifestasi sebagai hematemesis dan

melena: Istiraha, Diit. Bila tanpa tanda-tanda koma hepatikum : Diberikan diit 1500-2000 kkl

dgn protein 1gr/kgbb/hari, Diit rendah garam. Perdarahan biasanya berhenti spontan, tapi

perdarahan ulang dapat terjadi. (8) Jika perdarahan masih tetap berlangsung dapat dipikirkan

pemberian transfusi darah segar, vasopressin, pemasangan pipa lambung untuk pembilasan

dengan NaCl dingin. (9)

Vasopressin (pitressin) diberikan dengan tujuan menyebabkan vasokonstriksi arteri

splanikus menurunkan tekanan vena porta dengan mengurangi aliran darah splanknik. dengan

dosis 0,33 unit/kilogram berat badan intraavena selama 20 menit. Jika perdarahan masih

berlanjut, dosis dapat ditingkatkan tiga kali lipat. Glypressin adalah suatu prekursor pitressin

inaktif. Efek samping yang dapat terjadi pada pemberian obat-obatan ini adalah kemerahan pada

kulit, kolik abdomen dan diare. Untuk perdarahan esofagus pada sebelum dan sesudah berdarah

dapat diberikan propanolol. Apabila dengan cara di atas tidak berhasil dalam mengatasi

perdarahan dapat dipikirkan pemasangan balon untuk tamponade (Sengstaken-Blackmore).

Pemasangan balon ini sulit dilaksanakan dan dikuatirkan bisa menyumbat jalan napas pada

waktu dikeluarkan, aritmia jantung, robeknya esofagus dan refluks darah dari esophagus

sehingga terjadi aspirasi. Apabila tetap tidak berhasil maka dilakukan ligasi varises.(8)

Edema dan Asites

Seperti telah dijelaskan sebelumnya, hati mempunyai peranan besar dalam memproduksi

protein plasma yang beredar di dalam pembuluh darah, keberadaan protein plasma terutama

albumin untuk menjaga tekanan onkotik yaitu dengan mejaga volume plasma dan

mempertahankan tekanan koloid osmotic dari plasma. Akibat menurunnya tekanan onkotik maka

cairan dari vaskuler mengalami ekstravasasi dan mengakibatkan deposit cairan yang menumpuk

di perifer dan keadaan ini disebut edema.

Akibat dari berubahnya tekanan osmotic di dalam vaskuler, pasien dengan sirosis hepatis

dekompensata mengalami peningkatan aliran limfatik hepatik. Akibat terjadinya penurunan

onkotik dari vaskuler terjadi peningkatan tekanan sinusoidal Meningkatnya tekanan sinusoidal

yang berkembang pada hipertensi portal membuat peningkatan cairan masuk kedalam

perisinusoidal dan kemudian masuk ke dalam pembuluh limfe. Namun pada saat keadaan ini

melampaui kemampuan dari duktus thosis dan cisterna chyli, cairan keluar ke insterstitial hati.

Cairan yang berada pada kapsul hati dapat menyebrang keluar memasuki kavum peritonium dan

hal inilah yang mengakibatkan asites. Karena adanya cairan pada peritoneum dapat

menyebabkan infeksi spontan sehingga dapat memunculkan spontaneus bacterial peritonitis yang

dapat mengancam nyawa pasien. (4)

Hepatorenal Syndrome

Sindrome ini memperlihatkan disfungsi berlanjut dari ginjal yang diobsrevasi pada pasien

dengan sirosis dan disebabkan oleh adanya vasokonstriksi dari arteri besar dan kecil ginjal dan

akibat berlangsungnya perfusi ginjal yang tidak sempurna.kadar dari agen vasokonstriktor

meningkat pada pasien dengan sirosis, temasuk hormon angiotensin, antidiuretik, dan

norepinephrine. (4)

Hepatic Encephalopathy

Ada 2 teori yang menyebutkan bagaimana perjalanan sirosis heatis menjadi

ensephalopathy, teori pertama menyebutkan adanya kegagalan hati memecah amino, teori kedua

menyebutkan gamma aminobutiric acid (GABA) yang beredar sampai ke darah di otak.

Amonia diproduksi di saluran cerna oleh degradasi bakteri terhadap zat seperti amino,

asam amino, purinm dan urea. Secara normal ammonia ini dipecah kembali menjadi urea di hati,

seperti yang telah dijelaskan pada bab sebelumnya. Pada penyakit hati atau porosystemic

shunting, kadar ammonia pada pembuluh darah portal tidak secara efisien diubah menjadi urea.

Sehingga peningkatann kadar dari ammonia ini dapat memasuki sirkulasi pembuluh darah.

Ammonia mempunyai beberapa efek neurotoksik, termasuk mengganggu transit asam

amino, air, dan elektrolit ke membrane neuronal. Ammonia juga dapat mengganggu

pembentukan potensial eksitatory dan inhibitory. Sehingga pada derajat yang ringan,

peningkatan ammonia dapat mengganggu kosentrasi penderita, dan pada derajat yang lebih berat

dapat sampai membuat pasien mengalami koma. (4)

PEMERIKSAAN PENUNJANG SIROSIS HEPATIS

Pemeriksaan laboraturium pada sirosis hati meliputi hal-hal berikut:

1. Kadar Hb yang rendah (anemia), jumlah sel darah putih menurun (leukopenia), dan

trombositopenia

2. Kenaikan SGOT, SGPT dan gamma GT akibat kebocoran dari sel-sel yang rusak. Namun,

tidak meningkat pada sirosis inaktif.

3. Kadar albumin rendah. Terjadi bila kemampuan sel hati menurun.

4.Kadar kolinesterase (CHE) yang menurun kalau terjadi kerusakan sel hati.

5. masa protrombin yang memanjang menandakan penurunan fungsi hati.

6. pada sirosis fase lanjut, glukosa darah yang tinggi menandakan ketidakmampuan sel hati

membentuk glikogen.

7. Pemeriksaan marker serologi petanda virus untuk menentukan penyebab sirosis hati seperti

HBsAg, HBeAg, HBV-DNA, HCV-RNA, dan sebagainya.

8. Pemeriksaan alfa feto protein (AFP). Bila ininya terus meninggi atau >500-1.000 berarti telah

terjadi transformasi ke arah keganasan yaitu terjadinya kanker hati primer (hepatoma).

Pemeriksaan penunjang lainnya yang dapat dilakukan antara lain ultrasonografi (USG),

pemeriksaan radiologi dengan menelan bubur barium untuk melihat varises esofagus,

pemeriksaan esofagoskopi untuk melihat besar dan panjang varises serta sumber pendarahan,

pemeriksaan sidikan hati dengan penyuntikan zat kontras, CT scan, angografi, dan endoscopic

retrograde chlangiopancreatography (ERCP). (4)

PENATALAKSANAAN SIROSIS HEPATIS

Kebanyakan penatalaksaan ditujukan untuk meminimalisir komplikasi yang disebabkan

oleh sirosis mengingat sirosis merupakan kerusakan hati yang ireversibel sehingga untuk

memperbaiki struktur hati sepertinya tidak dapat dilakukan.

Pengobatan firosis hati pada saat ini lebih mengarah kepada peradangan dan tidak

terhadap fibrosis. Di masa yang akan datang, menempatkan sel stellata sebagai target pengobatan

dan mediator fibrogenik akan merupakan terapi utama. Interferon mempunyai aktifitas

antifibrotik yang dihubungkan dengan pengurangan aktivasi sel stellata bisa merupakan suatu

pilihan.

Asites diterapi dengan tirah baring total dan diawali dengan diet rendah garam, konsumsi

garam sebanyak 5,2 gr atau 90mmol/hari. Diet rendah garam dikombinasi dengan obat-obatan

diureitk. Awalnya dengan pemberian spironolakton dengan dosis 100-200 mg sekali sehari.

Respons diuretik bisa dimonitor dengan penurunan berat badan 0,5kg/hari, tanpa adanya edema

kaki atau 1kg/hari bila edema kaki ditemukan. Bila pemberian spironolaktine belum adequat

maka bisa dikombinasi dengan furosemide dengan dosis 20-40 mg/hari. Parasintesis dilakukan

jika jumlah asites sangat besar.

Pada pasien dengan adanya ensefalopati hepatik dapat digunakan laktulosa untuk

mengeluarkan amonia dan neomisin dapat digunakan untuk mengeliminasi bakteri usus

penghasil amonia.

Untuk perdarahan esofagus pada sebelum dan sesudah berdarah dapat diberikan

propanolol. Waktu pendarahan akut, dapat diberikan preparat somatostatin atau okreotid dan

dapat diteruskan dengan tindakan ligasi endoskopi atau skleroterapi. (4)

PROGNOSIS

Dari diagnosis sirosis ini kita dapat menilai derajat beratnya sirosis dengan menggunakan

klasifikasi Child Pugh.

Tabel I. Klasifikasi Child Pugh

Derajat Kerusakan Minimal Sedang Berat Satuan

Bilirubin (total) <35> 35-50 >50 (>3)μmol/l (mg/dL)

Serum albumin >35 30-35 <30 g/L

N utrisi Sempurna Mudah dikontrol Sulit terkontrol -

Ascites NihilDapat terkendali dengan pengobatan

Tidak dapat terkendali

-

Hepatic encephalopathy

Nihil minimal Berat/koma -

1. Sirosis hepatis pada hepatobilier di dalam Sudoyo di dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit

Dalam Edisi 4. Sudoyo, Aru W, dkk. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu

Penyakit Dalam FKUI. 2006.

2.

3.

4. http://cetrione.blogspot.com/2008/05/sirosis-hati-sirosis-hepatis.html

5. http://www.medicalera.com/info_answer.php?thread=2162 6. Surif, Bambang. Roma, Julius. 2000. Hipertensi Portal pada Anak. Akses 1 April 2010.7. http://budilukmanto.org/index.php/seputar-hepatitis/35-seputar-hepatitis/138-seputar-

hepatitis8. Shandling B. Portaal hypertension and varices. In: Behrman RE, Kliegman RM, Nelson

WE, Vaughan VC, Eds. Textbook of Pediatrics; 14th ed. Philadelphia: WB Saunders Comp, 1993; 1029-30.

9. Roy CC, Silverman A, Cozzetto FJ. Portal Hypertension. In : Roy CC et al, Eds. Pediatric clinical gastroenterology. 2nd ed. Saint Louis: The CV Mosby Comp, 1975; 582-604.