1. KESADARANSeseorang disebut sadar bila ia sadar terhadap diri dan lingkungannya. Orang normal dapat berada dalam keadaan sadar, mengantuk atau tidur. Bila ia tidur, ia dapat disadarkan oleh beberapa rangsang, misalnya rangsang nyeri, bunyi, atau gerak. Rangsang ini dapat disampaikan pada sistem aktivitas retikuler yang terletak di bagian atas batang otak (terutama mesensefalon dan hipotalamus) sehingga dapat mempertahankan kesadaran. Lesi di otak, yang terletak diatas hipotalamus tidak akan menyebabkan penurunan kesadaran, kecuali bila lesinya luas dan bilateral. Lesi fokal di cereberum (misal stroke atau tumor) tidak akan menyebabkan koma, kecuali bila letaknya di dalam dan mengganggu hipotalamus. Penyakit dapat mengubah tingkat kesadaran ke dua arah, yaitu meningkatkan atau menurunkan tingkat kesadaran. Pada kesadaran yang meningkat atau eksitasi serebral dapat ditemukan tremor, euphoria, dan mania (perasaan hebat, alur pikiran cepat berubah, hiperaktif, banyak bicara dan insomnia).Teknik melakukan pemeriksaan kesadaran:a. Inspeksi dengan memperhatikan apakah pasien berespon secara wajar terhadap stimulus visual, auditoar dan taktil yang ada di sekitarnya.b. Konversasi. Apakah pasien memberikan reaksi wajar terhadap suara konversasi, atau dapat dibangunkan oleh suruhan atau pertanyaan yang disampaikan dengan suara kuat?c. Nyeri. Bagaimana respon pasien terhadap rangsang nyeri?PEMBAGIAN SECARA KLINISPembagian tingkat kesadaran di atas merupakan pembagian dalam pengertian klinis dan tidak ada batas antara tingkatan ini.Secara sederhana tingkat kesadaran dapat dibagi atas: kesadaran yang normal (CM), apatis, somnolen, sopor, koma ringan dan koma.a. Compos mentis: sadar sepenuhnya baik terhadap dirinya maupun terhadap lingkungannya. Pasien dapat menjawab pertanyaan pemeriksa dengan baik. (GCS 13-15)b. Delirium: penurunan kesadaran disertai peningkatan abnormal dari aktivitas psikomotor dan siklus tidur bangun yang terganggu. Pasien tampak gaduh gelisah, kacau, disorientasi, dan meronta ronta (GCS 9-11). Penyebab delirium beragam, diantaranya ialah kurang tidur oleh berbagai obat dan gangguan metabolik toksik. Pada manula, delirium didapatkan waktu malam hari. Penghentian mendadak obat antidepresan yang telah lama digunakan atau pecandu alkohol yang mendadak menghentikan minum alcohol juga dapat menyebabkan delirium tremens.c. Apatis : keadaan dimana pasien tampak acuh tak acuh terhadap lingkungannya. d. Somnolen/letargi/obtundasi : keadaan mengantuk yang masih dapat pulih penuh bila dirangsang suara atau nyeri, tetapi bila rangsangan berhenti akan tertidur kembali.Pasien mudah dibangunkan, mampu memberi jawaban verbal dan menangkis rangsang nyeri (GCS 12-13).e. Sopor / stupor : keadaan mengantuk yang dalam. Pasien masih dapat dibangunkan dengan rangsangan kuat (nyeri), namun kesadarannya segera menurun lagi. Pasien masih dapat mengikuti suruhan singkat dan masih terlihat gerakan spontan, reaksi terhadap perintah tidak konsisten dan samar, dan tidak dapat diperoleh jawaban verbal yang baik dari pasien. (4-6)f. Semi-koma (koma ringan) : penurunan kesadaran yang tidak dapat memberikan respon terhadap rangsangan verbal dan tidak dapat dibangunkan sama sekali tetapi refleks kornea pupil masih baik (3-4). g. Koma (dalam atau komplit): penurunan kesadaran yang sangat dalam, tidak ada gerakan spontan, dan tidak ada respon sama sekali terhadap rangsang nyeri yang bagaimanapun kuatnya. (GCS 3)Untuk mengikuti perkembangan tingkat kesadaran dapat digunakan GCS (Glasgow coma scale) untuk memperhatikan tanggapapn (respons) penderita terhadap rangsang dan memberikan nilai pada respon tersebut. Tanggapan yang perlu diperhatikan adalah membuka mata, respon verbal (bicara), respon motoric (gerakan).CARA PENILAIANNoJenis pemeriksaan NilaiRespon

1Eye (mata)

a. Spontan4Mata terbuka secara spontan

b. Rangsangan suara (suruh pasien membuka mata)3Mata terbuka terhadap perintah verbal

d. Rangsangan nyeri (tekan saraf supraorbita/kuku jari)2Mata terbuka terhadap rangsangan nyeri

d. Tidak ada1Tidak membuka mata terhadap rangsangan apapun

2Respon Verbal

a. Tidak ada disorientasi5Orientasi baik dan mampu berbicara

b. Bingung/kacau 4Disorientasi waktu dan tempat

c. Mengucapkan kata yang tidak tepat (In-appropriate)3Mengulang kata-kata yang tidak tepat secara acak

e. Mengerang (tanpa arti)2Mengeram atau merintih

f. Tidak ada1Tidak ada respon

3Respon Motorik

a. Mematuhi perintah6Dapat bergerak mengikuti perintah

b. Melokalisasi/menunjuk lokasi nyeri5Dapat melokalisasi nyeri (gerakan terarah dan bertujuan ke arah rangsang nyeri)

c. Menghindar/menarik ekstremitas 4Fleksi atau menarik saat di rangsang nyeri contoh: menarik tangan saat kuku di tekan

d. fleksi abnormal3Membentuk posisi dekortikasi. Contoh: fleksi pergelangan tangan

e. ekstensi abnormal2Membentuk posisi deserebrasi.contoh : ekstensi pergelangan tangan

f. tidak ada 1Tidak ada respon, hanya berbaring lemah, saat di rangsang apapun

Ada tiap penderita dengan kesadaran yang menurun atau koma harus dilakukan pemeriksaan yang sistematis. Hal ini akan menghemat waktu dan menghindarkan kekhilafan serta pemeriksaan laboratorium yang tidak perlu. Pemeriksaan harus mencakup anamnesis, pemeriksaan umum, neurologis dan laboratorium.Anamnesis Harus ditanyakan kepada orang yang mengetahui (alloanamnesis) apakah ada:a. Trauma kepala.b. Gangguan konvulsif (kejang, epilepsi).c. Diabetes mellitus, pengobatan dengan obat hipoglikemia, insulin.d. Penyakit ginjal, hati, jantung, paru.e. Perubahan mengenai suasana hati (mood), tingkah laku, pikiran depresi.f. Penggunaan obat atau penyalahgunaan zat.g. Alergi, gigitan serangga, syok anafilaktik.h. Penyakit terdahulu yang berat serta perawatan di rumah sakit sebelumnya.Pemeriksaan umum harus segera diperiksa untuk mencegah atau mengatasi 5H, yaitu: hipoksia otak, hipotensi, hipoglikemia, hipertermia, dan herniasi di otak. Perhatikan sikap penderita sewaktu berbaring, apakah tenang dan santai. Adanya gerakan menguap dan menelan menandakan bahwa turunnya kesadaran tidak dalam. Kelopak mata yang terbuka dan rahang yang tergantung didapatkan pada penurunan kesadaran. Pada tiap penderita koma atau kesadaran menurun harus dilakukan pemeriksaan neurologis. Dengan pemeriksaan ini sering dapat diungkapkan penyebab koma.