pengumuman-rekrutmen-ppk (1).doc

KOMISI PEMILIHAN UMUM

KABUPATEN BANJARNEGARA

Nomor

Lampiran

Perihal: / KPU- Kab/ 012.329402/XII/ 2010

: 3 ( lembar ): Seleksi Panitia Pemilihan

Kecamatan ( PPK ) pada Pemilu Bupati

Dan Wakil Bupati Tahun 2011.

--------------------------------------------------- Banjarnegara, Desember 2010

Kepada

Yth. : Bupati Banjarnegara

Di

BANJARNEGARA

Dalam rangka Penyelenggaraan Pemilu Bupati dan Wakil Bupati Banjarnegara pada Tahun 2011 , dan guna memenuhi ketentuan Undang-Undang Nomor 22 Tahun 2007 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum, KPU Kabupaten Banjarnegara akan segera mengadakan Perekrutan Anggota PPK.Berkenaan dengan perihal tersebut di atas, dengan ini kami mohon bantuan Bupati Banjarnegara untuk menyampaikan kepada Para Camat di Kabupaten Banjarnegara agar mengumumkan secara terbuka dan transparan kepada Masyarakat dalam Wilayahnya, perihal Perekrutan Anggota PPK Pemilu Bupati dan Wakil Bupati Banjarnegara Tahun 2011. Pengumuman dimaksud agar disampaikan kepada masyarakat mulai tanggal 27 Desember 2010.

Demikian untuk menjadikan periksa, atas bantuan dan perkenannya kami sampaikan terima kasih.

K E T U A ;

WAHYU SETIAWAN, S.Sos.,M.Si.

TEMBUSAN ; disampaikan kepada Yth. :

1. Ketua KPU Provinsi Jawa tengah di Semarang

2. Camat se Kabupaten Banjarnegara

3. Ketua Panwaslu Kab. Banjarnegara

4. Pertinggal

------------------------------------------------------------PENGUMUMAN

PENDAFTARAN ANGGOTA PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN ( PPK)

PADA PEMILIHAN UMUM BUPATI DAN WAKIL BUPATI

BANJARNEGARA TAHUN 2011

------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Nomor : 270/KPU/ /XII/2010

Dalam rangka Penyelenggaraan Pemilihan Umum Bupati dan Wakil Bupati Banjarnegara Tahun 2011, Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Banjarnegara membuka kesempatan kepada Warga Kabupaten Banjarnegara yang telah memenuhi syarat untuk mengikuti seleksi Calon Anggota PPK di Kecamatan dalam Wilayah Kabupaten Banjarnegara dengan ketentuan sebagai berikut :

A. DASAR PELAKSANAAN 1. Undang undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah sebagaimana telah diubah dengan Undang undang Nomor 8 Tahun 2005 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang undang Nomor 3 Tahun 2005 tentang Perubahan Atas Undang Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah ;

2. Undang Undang Nomor 22 Tahun 2007 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum ;

3. Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun 2005 tentang Pemilihan, Pengesahan Pengangkatan ,dan Pemberhentian Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah sebagai mana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2005 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah nomor 6 Tahun 2005 tentang Pemilihan, Pengesahan Pengangkatan, dan Pemberhentian Kepala daerah dan Wakil Kepala Daerah dan Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun 2007 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun 2005 tentang Pemilihan, Pengesahan Pengangkatan, dan Pemberhentian Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah ;

4. Peraturan Komisi peraturan Umum No. 63 Tahun 2009 sebagaimana telah diperbaharui dengan Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 10 Tahun 2010 tentang Penyusunan Tata Kerja Komisi Pemilihan Umum Provinsi, Komisi Pemilihan Umum Kabupaten/Kota, Panitia Pemilihan Kecamatan, Panitia Pemungutan Suara, dan Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara Dalam Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah.

B. PERSYARATAN 1. Penduduk Kabupaten Banjarnegara ;2. Berdomisili di Wilayah Kerja PPK masing-masing ;

3. Berusia serendah rendahnya 25 Tahun pada tanggal 1 Januari 2011 ;4. Setia Kepada Pancasila, UUD 1945 ;5. Mempunyai Integritas Pribadi yang kuat, Jujur, Adil ;

6. Tidak sedang menjadi Anggota Parpol dan Pengurus Parpol sekurang-kurangngya 5 (lima) tahun, serta sanggup tidak menjadi Anggota Tim Kampanye Pasangan calon Bupati /Wakil Bupati ;7. Tidak menjadi anggota Tim Kampanye atau bagian bagian Tim Kampanye calon perseorangan ( Independent )

8. Sehat Jasmani dan Rokhani dari dokter Pemerintah ;

9. Foto Copy Ijazah terakhir ;

10. Daftar Riwayat Hidup ( DRH ) ;

11. Foto Copy Kartu Tanda penduduk ( KTP ) ;

12. Pas Foto berwarna ( terbaru ) ukuran 4x6 sebanyak 2 ( dua ) lembar ;

13. Dapat membaca dan menulis dalam bahasa Indonesia ;

14. Surat Keterangan Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan Putusan Pengadaailan yang telah memperoleh kekuatan Hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 ( lima ) tahun atau lebihPersyaratan tersebut Nomor 8 dan 14 difasilitasi oleh KPU setelah dinyatakan lulus seleksi.2

C. TEMPAT DAN WAKTU PENDAFTARAN ;Tempat : Kantor Kecamatan di Wilayah PPK masing-masing.

W a k t u : Pada Waktu Jam Kerja Kantor Kecamatan.

D. JADWAL DAN TAHAPAN SELEKSI ;1. Pengumuman Pendaftaran Tanggal 27 s/d 29 Desember 20102. Pengambilan formulir Pendaftaran tanggal 27 Desember 2010 s/d 5 Januari 20113. Penyerahan berkas Pendaftaran tanggal 30 Desember 2010 s/d 5 Januari 20114. Seleksi administrasi terhadap kelengkapan administrasi tanggal 6 s/d 11 Januari 2011 meliputi ;

a) Surat lamaran ditujukan kepada Ketua KPU Kabupaten Banjarnegara (tulisan tangan)

b) Daftar Riwayat Hidup, ditandatangani oleh calon ybs dan ditempeli pas photo hitam putih/berwarna ukuran 4 X 6 cm (Model F1-PPK/PPS/KPPS/PPDP) ;

c) Surat pernyataan setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang Undang Dasar 1945 dan Cita cita Proklamasi 17 Agustus 1945, tidak menjadi anggota partai politik, dapat berbicara, membaca dan menulis dalam Bahasa Indonesia, tidak akan menjadi tim kampanye pasangan calon Bupati dan Wakil BupatiBanjarnegara, dan tidak akan menjadi panitia pengawas dan pemantau (Model F2-PPK/PPS/KPPS) ;

d) Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari Puskesmas setempat (Model F3-PPK/PPS/KPPS) ;

e) Surat keterangan Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih dari Pengadilan Negeri (Model F4-PPK/PPS/KPPS). Untuk keperluan syarat pendaftaran, calon cukup membuat surat pernyataan (Model F2-PPK/PPS/KPPS);

f) Surat ijin dari pejabat pembina kepegawaian atau atasan langsung dari Pegawai Negeri Sipil (Model F5-PPK/PPS/KPPS), ketentuan ini hanya berlaku bagi calon yang berstatus PNS ;

g) Foto Copy Ijazah terakhir ;

h) Photo copy KTP yang masih berlaku yang dilegalisir oleh kepala desa ;

i) Pas photo berwarna (terbaru) ukuran 4 X 6 sebanyak 2 (dua) lembar.

5. Pengumuman hasil seleksi Administrasi tanggal 12 Januari 2011

6. Seleksi Wawancara tanggal 13 s/d 18 Januari 2011 meliputi :a. Motivasi dan komitmen ;

b. Tugas-tugas Pokok dan Fungsi PPK ;

c. Pengetahuan Umum dan kewilayahan.

Tempat dan Waktu seleksi Wawancara :

a. Wilayah eks Kawedanan Batur & Wilayah Eks Kawedanan Karangkobar : Tempat: Kantor Kecamatan Karangkobar Tanggal: 13 Januari 2011

W a k t u : Pukul 09.00 Wib. s/d selesai.

b. Wilayah Eks Kawedanan Banjarnegara :

Tempat : Kantor KPU Kab. Banjarnegara

Tanggal : 14 Januari 2011

W a k t u : 08.00. Wib. s/d selesai

c. Wilayah Eks Kawedanan Wanadadi :

Tempat: Kantor Kecamatan Wanadadi Tanggal : 15 Januari 2011 W a k t u : Pukul 09.00 Wib. s/d selesai

3d. Wilayah Eks Kawedanan Pwj/Klampok :

Tempat : Kantor Kecamatan Pwj/Klampok

Tanggal: 17 Januari 2011

W a k t u : Pukul 09.00 Wib. s/d selesai

7. Pengumuman hasil Seleksi Wawancara Tanggal 19 Januari 2011

8. Pelantikan Anggota PPK tanggal 22 Januari 2011.E. MASA KERJA DAN HONORARIUM ;

1. Masa Kerja PPK selama 8 ( delapan ) bulan.

2. Honorarium :

1 ( satu ) orang Ketua Rp. 1.000.000,- / bulan4 ( empat ) orang Anggota @ Rp. 750.000,- / bulanKeterangan lebih lanjut bisa ditanyakan pada saat pendaftaran di Kecamatan Wilayah PPK masing-masing atau di Sekretariat KPU Kabupaten Banjarnegara Jalan Dipayuda No. 10 Banjarnegara Telepon 0286 591 484.Banjarnegara, 27 Desember 2010

K E T U A ;

WAHYU SETIAWAN, S.Sos.,M.Si.

MODEL F1 PPK/PPS/KPPS/PPDP

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. N a m a

: 2. Tempat dan tanggal lahir/: Umur

/

3. Alamat tempat tinggal

: 4. Jenis kelamin

: 5. Agama

: 6. Status Perkawinan

: a. Belum/sudah/pernah kawin *)

b. Nama istri/suami : c. Jumlah anak . orang

7. Pekerjaan

: 8. Riwayat pendidikan dan

: a. alamat sekolah/perguruan b. tinggi *)

c. d. e. 9. Riwayat dalam kehidupan: Organisasi *)

.

...........10. Riwayat pekerjaan dan : alamat pekerjaan *)

11. Riwayat perjuangan

:

..

Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon PPK/PPS/KPPS/PPDP dalam Pemilu Bupati dan Wakil Bupati Banjarnegara Tahun 2011.

Keterangan :

.

*) memuat penjelasan tentang

calon yang berkepentingan

Jenis, alamat dan jangka waktu

(..)

MODEL F2 PPK/PPS/KPPS

SURAT PERNYATAAN

N a m a

: Tempat dan tanggal lahir/

: Umur

/

Kebangsaan

: Jenis kelamin

: Pekerjaan

: Alamat tempat tinggal

: Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

a. Setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita cita Proklamasi17 Agustus 1945 ;

b. Tidak menjadi pengurus partai politik di Indonesia di tingkat manapun ;

c. Adalah warga negara Republik Indonesia :

1) Agama

:

2) Pendidikan

: . Lulus dari sekolah/

Perguruan Tinggi

3) Cakap berbicara, membaca dan menulis dalam bahasa Indonesia

d. Tidak akan menjadi Tim Kampanye dan/juru Kampanye pasangan calon manapun pada Pemilu Bupati dan Wakil Bupati Banjarnegara Tahun 2011 ;

e. Tidak akan menjadi Panitia Pengawas dan Pemantau ;

f. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon PPK/PPS/KPPS dalam Pemilu Bupati dan Wakil Bupati Banjarnegara Tahun 2011.

.

Yang membuat pernyataan,

( ..)


SURAT KETERANGAN SEHAT JASMANI DAN ROHANI

Nomor:

Dokter penguji Puskesmas

Menerangkan bahwa

:

1. N a m a

: 2. Tempat dan tanggal lahir/: Umur

/ tahun

3. Jenis kelamin

: laki laki / perempuan *)

4. Pekerjaan

: 5. Alamat tempat tinggal

:

Berdasarkan hasil pemeriksaan kesehatan secara menyeluruh, nama tersebut diatas pada saat ini dinyatakan sehat jasmani dan rohani / tidak sehat jasmani rohani *) untuk menjadi calon Anggota PPK/PPS/KPPS.


,

Dokter penguji

Puskesmas .

( .)

Keterangan :

*) coret yang tidak perlu


SURAT KETERANGAN

Nomor :

Ketua Pengadilan Negeri Banjarnegara, menerangkan bahwa :

N a m a


: Umur

/ tahun

Kebangsaan

: Jenis kelamin

: Pekerjaan


: Berdasarkan penelitian, nama tersebut pada saat ini :

Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih.


., ..

KETUA PENGADILAN NEGERI BANJARNEGARA

( .)


SURAT IJIN

Menunjuk Keputusan Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Banjarnegara Nomor ..

Kami yang bertanda tangan dibawah ini

:

N a m a

: NIP

: Pangkat/golongan

: Jabatan

: Memberikan ijin kepada

:

N a m a

: NIP

: Pangkat/golongan

: Jabatan

: Jenis kelamin

: laki laki / perempuan *)

Untuk menjadi Anggota PPK dalam Pemilu Bupati dan Wakil Bupati Banjarnegara Tahun 2011, dengan ketentuan wajib menjaga netralitas dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat dan tidak memihak kepada salah satu pasangan calon Bupati dan Wakil Bupati Banjarnegara Tahun 2011.


., ..

KEPALA

.

( ...)

Tembusan : disampaikan kepada Yth. :

1. Bupati Banjarnegara ;

2. Ketua KPU Kabupaten Banjarnegara ;

3. Kepala BKD Kabupaten Banjarnegara ;

4. Kepala Bawasda Kabupaten Banjarnegara ;

5. A r s i p.

MODEL F6-PPDP

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a


: Umur

/ tahun

Kebangsaan

: Jenis kelamin

: Pekerjaan


: Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia untuk menjadi Petugas Pemutakhiran Data Pemilih untuk pelaksanaan Pemilu Bupati dan Wakil Bupati Banjarnegara Tahun 2011.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon PPDP/Gastarlih dalam Pemilu Bupati dan Wakil Bupati Banjarnegara Thun 2011.

., ..

Yang membuat pernyataan

( .)

, ..

Nomor

:

Kepada :

Lampiran:

Yth. ...

Perihal

: Permohonan ijin untuk

Menjadi Anggota PPK/

di

PPS/KPPS

Yang bertanda tangan dibawah ini

:

N a m a

: NIP

: Pangkat/golongan

: Jabatan

: Unit kerja

: Dengan ini mengajukan permohonan ijin untuk menjadi anggota PPK/PPS/KPPS di .


Hormat saya,

NIP. ..

Tembusan : disampaikan kepada Yth. :

1. Bupati Banjarnegara ;

2. Ketua KPU Kabupaten Banjarnegara ;

3. Kepala BKD Kabupaten Banjarnegara ;

4. Kepala Bawasda Kabupaten Banjarnegara ;

5. A r s i p.

C O N T O H

Perihal: Surat Lamaran Anggota Panitia

Pemilihan Kecamatan ( PPK )

Pemilu Kepala Daerah Tahun

2011 Kab. Banjarnegara

------------------------------------- Banjarnegara, .....................................

Kepada

Yth. : Ketua Komisi Pemilihan Umum

Kabupaten Banjarnegara

Di

BANJARNEGARA

Dengan Hormat ;

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a : ..........................................

Tempat Tanggal Lahir: ..........................................

A l a m a t : ...................................No. Telepon/HP..................

Pendidikan Akhir: ..........................................

Setelah mengetahui Pengumuman KPU Kabupaten Banjarnegara Nomor :.......... Tanggal : ...................... Perihal Perekrutan Anggota Panitia Pemilhan Kecamatan pada Pemilu Bupati dan Wakil Bupati Banjarnegara Tahun 2011, dengan ini kami mengajukan Surat Lamaran untuk mengikuti seleksi menjadi Anggota PPK Kecamatan .................................... .

Sebagai Bahan Pertimbangan terlampir kami sampaikan sbb. :

1. ........................................................

2. ........................................................

3. .......................................................

4. .......................................................

5. ........dst

Dokumen tersebut di atas dalam Surat Lamaran kami , adalah benar , dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum.Demikian surat lamaran ini kami sampaikan atas perkenannya kami sampaikan terima kasih.

Hormat Kami ;

Materai 6.0000

( Nama Lengkap )

Pas photo

4 X 6

Materai

Rp. 6000,-

Cap

Cap

Materai

Rp. 6000,-

pengumuman-rekrutmen-ppk (1).doc

Documents