Sistematika Laporan PbM:

Halaman depan/cover

LAPORAN AKHIRPROGRAM PENGABDIAN BAGI MASYARAKAT INTERNAL

(PbM)

LOGO UPN

JUDUL

Oleh:Ketua (NIP/NPY)

Anggota (NIP/NPY)Anggota (NIP/NPY)

Dibiayai dengan Dana LPPM UPN “Veteran” Yogyakarta sesuai dengan Surat Perjanjian Pelaksanaan Program Pengabdian bagi Masyarakat

Nomor : …………………… (mohon disesuaikan dengan nama dan nomor surat perjanjian yang diterima)

Lembaga Penelitian Dan Pengabdian Kepada MasyarakatUniversitas Pembangunan Nasional “Veteran”

YogyakartaBulan dan Tahun

1

HALAMAN PENGESAHAN LAPORAN PbM

Judul PbM: 1. Mitra Program PbM2. Ketua Tim Pengusul

a. Namab. NPYc. Jabatan/Golongand. Jurusan/Fakultase. Perguruan Tinggif. Bidang Keahliang. Alamat Kantor/Telp/Faks/E-mailh. Alamat Rumah/Telp/Faks/E-mail

3. Anggota Tim Pengusula. Jumlah Anggotab. Nama Anggota 1c. Nama Anggota 2

4. Mahasiswa Yang Terlibat a. Jumlah Mahasiswab. Nama Mahasiswa 1/NIMc. Nama Mahasiswa 2/NIMd. dst...sesuai jml mhs yg terlibat

Mohon melibatkan/memasukkan nama mhs dalam kegiatan ini, walaupun hanya sedikit sekali keterlibatannya.Keterlibatan mhs memiliki poin tinggi untuk membantu akreditasi prodi/jurusan/universitas.

5. Tenaga Laboratorium Mohon melibatkan/memasukkan nama tenaga lab dalam kegiatan ini, walaupun hanya sedikit sekali keterlibatannya.Keterlibatan tenaga lab memberi kontribusi untuk membantu akreditasi prodi/jurusan/universitas.

6. Lokasi Kegiatan/Mitraa. Wilayah Mitra (Desa/Kecamatan)b. Kabupaten/Kotac. Propinsid. Jarak PT ke lokasi mitra (km)

7. Luaran yang dihasilkan8. Jangka waktu Pelaksanaan9. Biaya Total

Mengetahui,Dekan Fakultas ................

_______________________NIP/NPY........................

Yogyakarta, ........................Ketua Tim Pengusul

___________________________NIP/NPY........................

MengetahuiKepala LPM/LPPM

Dr. Heru Sigit Purwanto, MTNIP. 195812021992031001

2

ABSTRAKSI(Berisi tujuan, Obyek dan Metode, Hasil dan Kata Kunci)

FORM ISIAN LAPORAN PENGABDIAN Judul Kegiatan :Mitra Kegiatan : • Usaha Mikro

• Kelompok Masyarakat• Pesantren• Lainnya (Sebutkan)

Pendidikan Mitra : S3 ------OrangS2 ------OrangS1 ------OrangDiploma -------OrangSMA------------OrangSMP---------OrangSD-------------OrangTidak Berpendidikan--------------Orang

Persoalan Mitra : • Teknologi• Manajemen• Sosial-Ekonomi• Hukum• Keamanan• Lainnya (Sebutkan)

Status Sosial Mitra : • Pengusaha Mikro• Anggota Koperasi• Kelompok Tani/Nelayan• PKK/Karang Taruna• Lainnya (Sebutkan)

Lokasi : ...............Jarak Pt Ke Lokasi Mitra : ........KmSarana Transportasi : • Angkutan Umum

• Motor• Jalan Kaki

Sarana Komunikasi : • Telepon• Internet• Surat• Fax• Tidak Ada Sarana Komunikasi

Tim Pbm: Jumlah Dosen : Jumlah Mahasiswa : Gelar Akademik Tim : S3.........Orang

S2.........OrangS1.........Orang

Prodi :Aktivitas PbM:

Metode Pelaksanaan : • Penyuluhan/Penyadaran• Pendampingan• Pendidikan• Demplot

3

• Rancang Bangun• Pelatihan Manajemen Usaha• Pelatihan Produksi• Pelatihan Administrasi• Pengobatan• Lainnya• (Dapat Memilih Lebih Dari Satu)

Waktu Efektif Pelaksanaan Kegiatan

: 3 Bulan

Keberhasilan Evaluasi Kegiatan : • Berhasil• Gagal

Indikator Keberhasilan: Keberlanjutan Kegiatan Di

Mitra: Berlanjut/Berhenti

Luaran : ...........................................Biaya Program:

LPPM Lainnya (Jika Ada, Sebutkan)

::

Rp ..........................Rp.......................

Likuiditas Dana: Tahapan Pencairan Dana : Mendukung/Mengganggu Kegiatan Di Lapangan Jumlah Dana : Diterima 100%

Kontribusi Mitra: Peran Serta Mitra Dalam

Kegiatan: • Aktif

• Pasif• Acuh Tak Acuh• Menyediakan Dana Ekstra• Menyediakan Bahan Yang Diperlukan• Lainnya

Peranan Mitra : • Menetapkan Teknis Pelaksanaan• Mengubah Strategi Pendekatan Di Lapangan• Objek Kegiatan• Subjek Kegiatan

Alasan Kelanjutan Kegiatan Mitra

: • Permintaan Masyarakat• Keputusan Bersama

Dokumentasi: Produk/Kegiatan Yang Dinilai

Bermanfaat Dari Berbagai Perspektif

Potret Permasalahan Lain Yang Terekam

PRAKATADAFTAR ISIDAFTAR TABELDAFTAR GAMBARDAFTAR LAMPIRANBAB I. PENDAHULUAN BAB II. TARGET DAN LUARAN BAB III. METODE PELAKSANAAN (Uraikan metode pelaksanan dan teori-teori yang dipakai untuk melaksanakan PbM ini)BAB IV. KUALIFIKASI TIM PELAKSANA

4

(Jelaskan peranan masing anggota dan ketua dalam program PbM ini)Tabel 4.1. Spesifikasi Ketua dan Anggota Tim Pelaksana Program

Keterangan Pelaksana ProgramA. PelaksanaNama Ketua TimNama LembagaUnit OrganisasiKeahlianTanggung jawab dalam kegiatan PbMAlamatTelepon/HP/Faksimili/e-mailB. Anggota Nama Nama LembagaUnit OrganisasiKeahlianTanggung jawab dalam kegiatan PbMAlamatTelepon/HP/Faksimili/e-mail

BAB V. HASIL DAN PEMBAHASAN (Uraikan kegiatan dengan disertai foto-foto kegiatan /foto-foto luaran kegiatan. Foto-foto harap diberi keterangan)

BAB VI. KESIMPULAN DAN SARAN (Berdasarkan kegiatan-kegiatan yang sudah dilakukan, berikan kesimpulan dan sran/rekomendasi kepada kelompok /obyek yang menjadi lokasi PbM)

DAFTAR PUSTAKA

LAMPIRANLampiran 1. HKI, publikasi dan produk pengabdian lainnya Lampiran 2. Materi pelatihan/pendampinganLampiran 3. Surat Perjanjian/Kontrak dengan LPPMLampiran 4. Cash Flow Penggunaan Dana No. Uraian Penerimaan (Rp) Pengeluaran Saldo (Rp)1.2.3.456789101112

5

131415161718192021222324

Yogyakarta, .............................. Ketua PbM

.................

Lampiran 5. Lain-lain (jika ada)

6