pengumuman pelelanganangkasapura1.co.id/uploads/files/lelang/5c985bb82d956e5b... · web...
TRANSCRIPT
PENGUMUMAN PELELANGANNOMOR : PANPEL.AP.I. 594 /PL.02/2011-B
PT.Angkasa Pura I (Persero), Kantor Pusat - Jakarta mengundang penyedia barang dan jasa untuk mengikuti pelelangan dengan metode prakualifikasi paket kegiatan sebagai berikut :
No. KEGIATAN / PAKET PEKERJAAN BIDANG KUALIFIKASI PAGU (Rp.)
1
PEKERJAAN JASA KONSULTANSI RANCANGAN TEKNIK TERINCI (RTT) PEKERJAAN PEMBANGUNAN HANGGAR GARUDA DAN FASILITAS PENUNJANGNYA DI BANDAR UDARA SULTAN HASANUDDIN-MAKASSAR.
1. Arsitektur 2. Sipil / Struktur3. Mekanikal 4. Elektrikal
Gred 4(M/B)
499.309.800,-
I. Syarat - Syarat Peserta Pelelangan :a. Lulus seleksi prakualifikasi yang dilaksanakan oleh Panitia Pelelangan ;b. Persyaratan Prakualifikasi dapat dilihat pada :
Papan Pengumuman PT.Angkasa Pura I (Persero) Kantor Pusat, Gedung Dapenra Lantai 5 (lima), Kota Baru Bandar Kemayoran Blok B.12, Kav. 8 Jakarta Pusat 10610.
Website www.angkasapura1.co.id
II. Tempat/waktu Pendaftaran, Pengambilan Formulir & Penyerahan/Pengembalian Dokumen Prakualifikasi : Pendaftaran dan Pengambilan Formulir Prakualifikasi pada :
Tanggal : 10, 11 dan 12 Oktober 2011Pukul : 09.00 s.d. 16.00 WIB
Penyerahan dan Pengembalian Dokumen Prakualifikasi pada :Tanggal : 13, 14 dan 17 Oktober 2011Pukul : 09.00 s.d 15.00 WIB
Tempat Pendaftaran :Sekretariat Panitia Pelelangan PT.Angkasa Pura I (Persero) Kantor Pusat, Gedung Dapenra Lantai 5 (lima), Kota Baru Bandar Kemayoran Blok B.12, Kav.8 Jakarta Pusat 10610. Telp.(021) 6541961 ext.2584, 2585.
III. Pendaftaran langsung oleh Direktur/Pimpinan Perusahaan harus menunjukan dan menyampaikan identitas (foto copy SIUJK & KTP) sedangkan pendaftar yang mewakili Direktur/Pimpinan Perusahaan harus membawa surat kuasa dari Direktur/Pimpinan Perusahaan, bermeterai cukup Rp.6.000,- serta melampirkan foto copy SIUJK & foto copy KTP Pimpinan Perusahaan & Penerima Kuasa.
IV. Untuk hal-hal yang belum jelas dapat ditanyakan kepada Panitia Pelelangan.
V. Demikian, untuk diketahui dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Jakarta, 6 Oktober 2011
PANITIA PELELANGANPT.ANGKASA PURA I (PERSERO)
KANTOR PUSAT-JAKARTA
ttd
K E T U A
SYARAT-SYARAT PELELANGAN ( PRAKUALIFIKASI)
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------PT.Angkasa Pura I (Persero) Kantor Pusat-Jakarta, akan mengadakan pelelangan pekerjaan : Sesuai Pengumuman Pelelangan (Prakualifikasi) Nomor : PANPEL.AP.I.594/PL.02./2011-B, tanggal 6 Oktober 2011.
I. Jenis Pekerjaan yang akan dilelangkan :
PEKERJAAN JASA KONSULTANSI RANCANGAN TEKNIK TERINCI (RTT) PEKERJAAN PEMBANGUNAN HANGGAR GARUDA DAN FASILITAS PENUNJANGNYA DI BANDAR UDARA SULTAN HASANUDDIN-MAKASSAR.
Klasifikasi : Bidang : Arsitektur, Sipil, Mekanikal dan Elektrikal. (Sub bidang Terkait pekerjaan dimaksud)
Kualifikasi : Gred 4 (Menengah dan Besar )
II. Syarat - Syarat Peserta Pelelangan
Peserta Pelelangan adalah yang lulus seleksi Prakualifikasi yang dilaksanakan oleh Panitia Pelelangan PT Angkasa Pura I (Persero) Kantor Pusat, serta harus memiliki dan menyampaikan persyaratan dokumen Prakualifikasi sebagai berikut :
1. Surat Permohonan untuk mengikuti Prakualifikasi, bermaterai cukup ( Rp.6.000,-) Contoh Formulir A;2. Photo Copy Akta Pendirian Perusahaan beserta perubahannya bagi badan hukum yang berbentuk
Perusahaan Perseroan Terbatas (PT) telah disahkan oleh Departemen Kehakiman sesuai UU No.40/2007(apabila masih dalam proses perubahan, agar melampirkan surat keterangan dari instansi terkait) dan untuk Perseroan Komanditer (CV) telah didaftarkan di Pengadilan Negeri setempat ;
3. Photo copy Surat Ijin Usaha Jasa Konstruksi (SIUJK) / Ijin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) yang masih berlaku;4. Photo copy Sertifikat Badan Usaha Jasa konsultan Konstruksi oleh Badan Sertifikasi / Asosiasi yang
terakreditasi oleh LPJKN, Klasifikasi Bidang Arsitektur, Sipil, Mekanikal dan Elektrikal dengan kualifikasi : Gred 4 ( Menengah atau Besar) ;
5. Photo copy Tanda Daftar Perusahaan (TDP) dari Kantor Departemen Perindustrian dan Perdagangan / Departemen Perdagangan yang berlaku ;
6. Photo copy Surat Keterangan Terdaftar (SKT) sebagai wajib pajak ;7. Photo copy Kartu Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dengan 15 (lima belas) digit angka ;8. Photo copy bukti tanda terima penyampaian Surat Pajak Tahunan (SPT) Pajak Penghasilan (PPh) Badan Tahun
2010, dan SPT PPh Masa Bulanan Tahun 2010 (Januari s.d Desember 2010) dan photo copy Surat Setoran Pajak (SSP) PPh Pasal 29 (PPh Badan) untuk pembayaran kekurangan Pajak Penghasilan Badan Tahun 2010, serta bukti Surat Setoran Pajak (SSP) SPT PPh/PPN Masa bulanan Tahun 2010 (Januari s.d Desember 2010) dan Photocopy Surat Keterangan Fiskal tahun teraknhir dari Direktorat Jendral Pajak/KPP ;
9. Photo copy Surat Pengukuhan sebagai Pengusaha Kena Pajak (PKP) dengan kode seri faktur pajak 5 (lima) digit huruf dan 3 (tiga) digit angka;
10. Photo copy keterangan ijin domisili perusahaan terakhir yang masih berlaku;11. Rekaman Rekening Koran/giro dari bank 3 (tiga) Bulan Terakhir (Juli, Agustus & September 2011) dengan
jumlah saldo akhir tiap-tiap bulan tersebut minimal sebesar Rp.100.000.000,- (seratus juta rupiah), atau deposito atas nama perusahaan dengan masa berlaku deposito 3 (tiga) bulan kedepan (Oktober, November & Desember 2011) dengan jumlah Rp.100.000.000,- (seratus juta rupiah),
12. Photo copy Laporan Keuangan Perusahaan Tahun 2010 yang telah ditanda tangani oleh pimpinan perusahaan .;13. Photo copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Direktur / Pimpinan Perusahaan yang akan menanda tangani surat
penawaran dan kontrak yang masih berlaku;14. Data Administrasi yang disahkan oleh Pimpinan Perusahaan (Contoh Formulir D);
2
15. Data Keuangan yang disahkan oleh Pimpinan Perusahaan (Contoh Formulir E);16. Daftar Susunan Pengurus Perusahaan yang disahkan oleh Pimpinan Perusahaan (contoh Formulir F);17. Daftar Susunan Pemilik Modal yang disahkan oleh Pimpinan Perusahaan (Contoh Formulir G);18. Daftar Pengalaman Perusahaan dalam melaksanakan pekerjaan yang sesuai bidangnya diutamakan yang pernah
mendesign Bandara atau gedung bertingkat yang disahkan oleh pimpinan perusahaan, dengan bukti / keterangan melampirkan photo copy kontrak / SPK (Contoh Formulir H);
19. Surat Pernyataan kebenaran dokumen, bermaterai cukup (Rp.6.000,-) (Contoh Formulir B);20. Surat Pernyataan tidak berstatus sebagai pegawai negeri, bermaterai cukup (Rp.6.000,-) (Contoh Formulir C);21. Surat Pernyataan tidak masuk dalam daftar hitam yang dikeluarkan oleh PT.Angkasa Pura I (Persero) atau
Instansi Pemerintah / Instansi Lain, bermaterai cukup (Rp.6.000,-) (Contoh Form I);22. Surat Pernyataan tunduk terhadap ketentuan yang termuat dalam dokumen prakualifikasi atau dokumen lainnya
yang terkait, bermaterai cukup (Rp.6.000,-) (Contoh Formulir J);23. Menandatangani Pakta Integritas (Contoh Formulir K);24. Disamping persyaratan sebagaimana tersebut pada butir 1 s/d 13, kepada Penyedia Barang dan atau Jasa
diwajibkan untuk mengisi formulir dokumen prakualifikasi (14 s/d 23), seperti contoh terlampir;25. Pada saat menyerahkan dokumen prakualifikasi diminta membawa dan menujukkan dokumen asli,;26. Bagi petugas yang menyerahkan dan bukan pengurus perusahaan harus membawa surat kuasa dari
Direktur/Pimpinan perusahaan bermaterai cukup (Rp.6.000,-) dan melampirkan photo copy KTP Pemberi Kuasa (Direktur/Pimpinan Perusahaan) dan photo copy KTP penerima kuasa, dan apabila yang menyampaikan adalah Direktur /Pimpinan Perusahaan harus menunjukkan identitas sebagai Direktur/Pimpinan Perusahaan (SIUP/Akta Perusahaan), sesuai dengan yang tercantum dalam Akta Perusahaan yang masih berlaku;
27. Berkas dokumen prakualifikasi disusun rapi sesuai urutan yang tercantum dalam Syarat-Syarat Pelelangan (Prakualifikasi) tersebut diatas serta dijilid/ordner yang rapi dan dibuatkan daftar isi.
II. Tempat/waktu Pendaftaran, Pengambilan Formulir & Penyerahan Dokumen Prakualifikasi.
Tempat Pendaftaran :
Sekretariat Panitia Pelelangan PT.Angkasa Pura I (Persero) Kantor Pusat, Gedung Dapenra Lantai 5, Kota Baru Bandar Kemayoran Blok B.12 Kav.8 Jakarta Pusat 10610.Telepon (021) 6541961 Ext.2584,2585
Waktu Pendaftaran dan Pengambilan Formulir Prakualifikasi :
Tanggal : 10, 11 dan 12 Oktober 2011Waktu : 09.00 s.d. 16.00 WIB
Penyerahan Dokumen Prakualifikasi :Tanggal : 13, 14 dan 17 Oktober 2011Waktu : 09.00 - 15.00 WIB
Jakarta, Oktober 2011
PANITIA PELELANGAN
PT.ANGKASA PURA I
(PERSERO)
KANTOR PUSAT-JAKARTA-----------------------------------------------------------
3
TANDA TERIMA DOKUMEN PRAKUALIFIKASI
PEKERJAAN : PEKERJAAN JASA KONSULTANSI RANCANGAN TEKNIK TERINCI (RTT) PEKERJAAN PEMBANGUNAN HANGGAR GARUDA DAN FASILITAS PENUNJANGNYA DI BANDAR UDARA SULTAN HASANUDDIN-MAKASSAR.
Sesuai dengan Pengumuman Pelelangan (Prakualifikasi) Nomor : PANPEL.AP.I.594/PL.02/2011-B, tanggal 6 Oktober 2011.
Nama Perusahaan : ……………………………………………………………………….............................Alamat dan Kode Pos : ………………………………………………………………………….........................
………………………………………………………………………….........................Telepon : ………………………………………………………………………….........................Facsimile : ……………………………………………………………………….............................
PERSYARATAN CALON PENYEDIA BARANG DAN ATAU JASAI. Lampiran Kelengkapan Dokumen Prakualifikasi sebagai berikut :
Peserta Pelelangan adalah yang lulus seleksi Prakualifikasi yang dilaksanakan oleh Panitia Pelelangan PT.Angkasa Pura I (Persero) Kantor Pusat, serta harus memiliki dan menyampaikan persyaratan dokumen Prakualifikasi sebagai berikut :
1. Surat Permohonan untuk mengikuti Prakualifikasi, bermaterai cukup ( Rp.6.000,-) Contoh Form A;2. Photo Copy Akta Pendirian Perusahaan beserta perubahannya bagi badan hukum yang berbentuk Perusahaan
Perseroan Terbatas (PT) telah disahkan oleh Departemen Kehakiman sesuai UU No.40/2007(apabila masih dalam proses perubahan, agar melampirkan surat keterangan dari instansi terkait) dan untuk Perseroan Komanditer (CV) telah didaftarkan di Pengadilan Negeri setempat;
3. Photo copy Surat Ijin Usaha Jasa Konstruksi (SIUJK) / Ijin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) yang masih berlaku;4. Photo copy Sertifikat Badan Usaha Jasa konsultan Konstruksi oleh Badan Sertifikasi / Asosiasi yang
terakreditasi oleh LPJKN, Klasifikasi Bidang Arsitektur, Sipil, Mekanikal dan Elektrikal dengan kualifikasi : Gred 4. (Menengah atau Besar).
5. Photo copy Tanda Daftar Perusahaan (TDP) dari Kantor Departemen Perindustrian dan Perdagangan / Departemen Perdagangan yang berlaku ;
6. Photo copy Surat Keterangan Terdaftar (SKT) sebagai wajib pajak ;7. Photo copy Kartu Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dengan 15 (lima belas) digit angka ;8. Photo copy bukti tanda terima penyampaian Surat Pajak Tahunan (SPT) Pajak Penghasilan (PPh) Badan Tahun
2010, dan SPT PPh Masa Bulanan Tahun 2010 ( Januari s.d Desember 2010) dan photo copy Surat Setoran Pajak (SSP) PPh Pasal 29 (PPh Badan) untuk pembayaran kekurangan Pajak Penghasilan Badan Tahun 2010, serta bukti Surat Setoran Pajak (SSP) SPT PPh/PPN Masa bulanan Tahun 2010 (Januari s.d. Desember 2010) dan Photocopy Surat Keterangan Fiskal tahun teraknhir dari Direktorat Jendral Pajak/KPP ;
9. Photo copy Surat Pengukuhan sebagai Pengusaha Kena Pajak (PKP) dengan kode seri faktur pajak 5 (lima) digit huruf dan 3 (tiga) digit angka ;
10. Photo copy keterangan ijin domisili perusahaan terakhir yang masih berlaku ;11. Rekaman Rekening Koran/giro dari bank 3 (tiga) Bulan Terakhir (Juli, Agustus & September 2011) dengan
jumlah saldo akhir tiap-tiap bulan tersebut minimal sebesar Rp.100.000.000,- (Seratus juta rupiah), atau deposito atas nama perusahaan dengan masa berlaku deposito 3 (tiga) bulan kedepan (Oktober, Nopember & Desember 2011) dengan jumlah Rp.100.000.000,- (Seratus juta ribu rupiah),
12. Photo copy Laporan Keuangan Perusahaan Tahun 2010 yang telah ditanda tangani oleh pimpinan perusahaan .;13. Photo copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Direktur / Pimpinan Perusahaan yang akan menanda tangani surat
penawaran dan kontrak yang masih berlaku;14. Data Administrasi yang disahkan oleh Pimpinan Perusahaan (Contoh Formulir D) ;
4
15. Data Keuangan yang disahkan oleh Pimpinan Perusahaan (Contoh Formulir E) ;16. Daftar Susunan Pengurus Perusahaan yang disahkan oleh Pimpinan Perusahaan (contoh Formulir F) ;17. Daftar Susunan Pemilik Modal yang disahkan oleh Pimpinan Perusahaan (Contoh Formulir G) ;18. Daftar Pengalaman Perusahaan dalam melaksanakan pekerjaan yang sesuai bidangnya diutamakan yang pernah
mendesign Bandara atau gedung minimal 10 (sepuluh) lantai yang disahkan oleh pimpinan perusahaan, dengan bukti / keterangan melampirkan photo copy kontrak / SPK (Contoh Formulir H) ;
19. Surat Pernyataan kebenaran dokumen, bermaterai cukup (Rp.6.000,-) (Contoh Formulir B) ;20. Surat Pernyataan tidak berstatus sebagai pegawai negeri, bermaterai cukup (Rp.6.000,-) (Contoh Formulir C) ;21. Surat Pernyataan tidak masuk dalam daftar hitam yang dikeluarkan oleh PT (Persero) Angkasa Pura I atau
Instansi Pemerintah / Instansi Lain, bermaterai cukup (Rp.6.000,-) (Contoh Formulir I) ;22. Surat Pernyataan tunduk terhadap ketentuan yang termuat dalam dokumen prakualifikasi atau dokumen lainnya
yang terkait, bermaterai cukup (Rp.6.000,-) (Contoh Formulir J) ;23. Menandatangani Pakta Integritas (Contoh Formulir K) ;24. Disamping persyaratan sebagaimana tersebut pada butir 1 s/d 13, kepada Penyedia Barang dan atau Jasa
diwajibkan untuk mengisi formulir dokumen prakualifikasi (14 s/d 23), seperti contoh terlampir;25. Pada saat menyerahkan dokumen prakualifikasi diminta membawa dan menujukkan dokumen asli.;26. Bagi petugas yang menyerahkan dan bukan pengurus perusahaan harus membawa surat kuasa dari
Direktur/Pimpinan perusahaan bermaterai cukup (Rp.6.000,-) dan melampirkan photo copy KTP Pemberi Kuasa (Direktur/Pimpinan Perusahaan) dan photo copy KTP penerima kuasa, dan apabila yang menyampaikan adalah Direktur /Pimpinan Perusahaan harus menunjukkan identitas sebagai Direktur/Pimpinan Perusahaan (SIUP/Akta Perusahaan), sesuai dengan yang tercantum dalam Akta Perusahaan yang masih berlaku;
27. Berkas dokumen prakualifikasi disusun rapi sesuai urutan yang tercantum dalam Syarat-Syarat Pelelangan (Prakualifikasi) tersebut diatas serta dijilid/ordner yang rapi dan dibuatkan daftar isi.
II. Tempat/Waktu Pendaftaran, Pengambilan Formulir & Penyerahan Dokumen Prakualifikasi.
Tempat Pendaftaran :
Sekretariat Panitia Pelelangan PT.Angkasa Pura I (Persero) Kantor Pusat, Gedung Dapenra Lantai 5, Kota Baru Bandar Kemayoran Blok B.12 Kav.8 Jakarta Pusat 10610.Telepon (021) 6541961 Ext.2584,2585
Waktu Pendaftaran dan Pengambilan Formulir Prakualifikasi :
Tanggal : 10, 11 dan 12 Oktober 2011Waktu : 09.00 s.d. 16.00 WIB
Penyerahan Dokumen PrakualifikasiTanggal : 13, 14 dan 16 Oktober 2011Waktu : 09.00 - 15.00 WIB
Jakarta, Oktober 2011
Yang Mendaftar
(………………………..) Nama Jelas dan Tanda Tangan Jabatan : …………………….
Diterima Tanggal : ………………………............Nama : ………………………............Jabatan : Sekretariat Panitia PelelanganTanda Tangan : ………………………............
Catatan :Tanda terima bukan merupakan bukti kelulusan prakualifikasi, karena berkas yang diminta akan dievaluasi kelengkapan, keabsahan dan kesesuaian dengan syarat-syarat yang diminta pada pengumuman.
Keterangan :1. Lembar 1 (satu) untuk Panitia (asli)
5
2. Lembar 2 (dua) untuk peserta pelelangan/penyedia barang dan atau jasa yang bersangkutan
Contoh Lampiran Formulir A
SURAT PERMOHONAN MENGIKUTI PRAKUALIFIKASI____________________________________________________________________________________
Jakarta, ……………….. 2011
Nomor :Lampiran : KepadaPerihal : Permohonan Mengikuti Prakualifikasi Yth. Ketua Panitia Pelelangan
Penyedia Barang / Jasa. PT.Angkasa Pura I (Persero)Kantor PusatDi J a k a r t a.
1. Bersama ini dengan hormat kami mengajukan permohonan untuk mengikuti Prakualifikasi di Kantor Pusat PT Angkasa Pura I (Persero), untuk PEKERJAAN JASA KONSULTANSI RANCANGAN TEKNIK TERINCI (RTT) PEKERJAAN PEMBANGUNAN HANGGAR GARUDA DAN FASILITAS PENUNJANGNYA DI BANDAR UDARA SULTAN HASANUDDIN-MAKASSAR.
2. Sehubungan dengan hal tersebut pada butir 1 (satu) diatas, bersama ini kami lampirkan persyaratan-
persyaratan dan keterangan yang diperlukan beserta rekaman Kartu Tanda Penduduk (KTP) dari penanggung jawab perusahaan;
3. Demikian permohonan kami dan atas perkenannya kami ucapkan terima kasih.
Pemohon, PT. ……………………….............…Direktur Utama/Penanggung Jawab Perusahaan
Meterai Rp.6.000,-Tanda Tangan danCap / Stempel Perusahaan
( N a m a J e l a s )
Catatan :1. Perusahaan yang dimaksud dalam formulir ini adalah penyedia barang/jasa/pemborongan2. Pemohon harus Direktur Utama / Direktur / Penanggung Jawab Perusahaan
6
Contoh Lampiran Formulir B
KEPALA SURAT (KOP) PENYEDIA BARANG/JASA______________________________________________________________________
SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kami :
Nama Penanggung jawab : ……………………………………………………….. Alamat Perusahaan : ……………………………………………………….. Telepon Kantor : ……………………………………………………….. Jabatan dalam Perusahaan : ………………………………………………………..
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Segala dokumen dan formulir yang kami sampaikan/isi adalah benar.2. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa dokumen – dokumen dan formulir yang telah kami berikan
tidak benar/palsu, maka kami bersedia dikenakan sanksi sebagai berikut :
a. Administrasi, yaitu berupa dimasukkan dalam daftar hitam PT.Angkasa Pura I (Persero) dan tidak diikutsertakan dalam setiap Pengadaan Barang dan Jasa selama 2 (dua) tahun;
b. Dituntut ganti rugi atau digugat secara perdata ;c. Dilaporkan kepada pihak yang berwajib untuk diproses secara pidana.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan penuh dengan rasa tanggung jawab.
Jakarta,………………….2011
PT. …………………………................................. DirekturUtama/Penanggung jawab Perusahaan
( N a m a j e l a s )
Catatan :
7
Meterai Rp. 6000,-
Dan Cap Perusahaan
Proses prakualifikasi ini dituntut kebenaran data, diperingatkan jangan sekali-kali memasukkan data yang tidak benar.
Contoh Lampiran Formulir C
KEPALA SURAT (KOP) PENYEDIA BARANG/JASA______________________________________________________________________
SURAT PERNYATAAN TIDAK BERSTATUS PEGAWAI NEGERI
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami :
N a m a : ……………………………………………………………… Tempat/tanggal lahir : ………………………………………………………………Alamat : ……………………………………………………………… Telepon : ………………………………………………………………Jabatan dalam Perusahaan : ………………………………………………………………
Menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa saya tidak berstatus sebagai Pegawai Negeri dan saya bekerja penuh waktu pada perusahaan :Nama : ……………………………………………………………….Alamat : ……………………………………………………………….Telepon : ……………………………………………………………….
Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dengan penuh rasa tanggung jawab dan apabila dikemudian hari pernyataan saya ternyata tidak benar, saya bersedia di tuntut di muka pengadilan dan di diskualifikasi serta dikeluarkan dalam daftar calon penyedia barang/jasa di lingkungan PT. Angkasa Pura I (persero).
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya .
Jakarta,……………… 2011
PT. ……………………………………. Direktur Utama/Penanggung Jawab Perusahaan
ttg
( N a m a J e l a s )
8
MeteraiRp.6000Dan capPerusahaan
Contoh lampiran formulir D
DATA – DATA ADMINISTRASI
a. Legalitas
9999
b. Alamat Perusahaan1. Nama Perusahaan : ………………………………………………….
2. Alamat Perusahaan : ………………………………………………… ………………………………………………… Telepon : ………………………………………………… E – Mail : …………………………………………………
3. Status Perusahaan : Pusat Cabang
4. Nama Assosiasi*) : ………………………………………………… Nomor Anggota : ………………………………………………… Berlaku sampai dengan : …………………………………………………
Jakarta,………………2011 PT. …………………………….. Direktur Utama/Penanggung jawab Tanda tangan dan cap
9
1. Akta pendiriana. Notaris : ………………………………………………. b. Nomor Akta : ………………………………………………. c. Tanggal/bulan/tahun berdiri
Perusahaan : ………………………………………………. __________________________________________________________________
2. Akta perubahan terakhira. Di : ………………………………………………. b. Nomor : ………………………………………………. c. Tanggal : ……………………………………………….
__________________________________________________________________ 3. Pendaftaran akta di pengadilan Negeri
Nomor/Tanggal : ………………………………………………. __________________________________________________________________
4. Pengesahan akta pendirian oleh Menteri Kehakiman Nomor/Tanggal : ……………………………………………….
__________________________________________________________________ 5. Pengumuman dalam Berita Acara Negara (untuk PT)
Nomor : ………………………………………………. Tanggal : ……………………………………………….
__________________________________________________________________ 6. Perusahaan PMA/PMDN *)
Nomor Surat Ijin : ……………………………………………… Tgl. Dikeluarkan : ……………………………………………...
( N a m a J e l a s )*) lampirkan photo copy
Contoh Lampiran Formulir E
DATA KEUANGAN
a. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
Nomor Pokok Wajib Pajak : ……………………………………………………………
b. Susunan Pemilik Saham
NO NAMA PEMILIKSAHAM
NO. KTP ALAMAT JUMLAHRp
PROSENTASE
c. Modal Tetap
1. Bangunan Kantor : ………………….m2 = Rp. ……………………………..2. Bangunan Gudang : ………………….m2 = Rp. ……………………………..3. Bangunan Bengkel : ………………….m2 = Rp. ……………………………. 4. Bangunan Rumah : ………………… m2 = Rp. …………………………….. 5. Tanah : ………………… m2 = Rp. ……………………………. 6. Kendaraan Bermotor : ………………….buah = Rp. …………………………….7. Peralatan Mesin kantor ………………… buah = Rp. ……………………………..8. Bangunan lainnya : …………………. m2 = Rp. …………………………….
d. Modal Usaha
1. Kas : Rp…………………………………………………………2. Rekening Koran Bank : Rp…………………………………………………………3. Tagihan/Angsuran : Rp………………………………………………………… 4. Kredit/Pinjaman : Rp………………………………………………………… 5. Garansi/Jaminan Bank : Rp…………………………………………………………
e. Bersambung …… -2-
10
- 2 -
e. Neraca Perusahaan Terakhir Per tanggal ……. Bulan, ……., 20 …………..( dalam ribuan Rp )
AKTIVA PASIVA-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
I. Aktiva Lancar IV. Untung jangka pendekKas Rp. ….. Utang dagangBank Rp. ….. Utang pajakPiutang Rp. ….. Utang lainnya Persediaan barang Rp. ….. Jumlah (d) Rp. …..Pekerjaan dlm proses Rp. …..Jumlah (a) Rp. ……V. Utang jangka panjang (e) Rp. …..
II. Aktiva tetap VI. Kekayaan bersihPeralatan dan mesin (a+b+c) – (d+e) Rp. …..InventarisGedung-gedungJumlah (b) Rp. …….
III.Aktiva lainnya (c) Rp. ……
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Jumlah Rp. …… Jumlah Rp. …..
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
……………, 20 ……..PT. …………………..
Direktur/Pimpinan Perusahaan /Penanggung Jawab Perusahaan
ttgMeterai Rp.6.000,00
StempelPerusahaan
Nama Jelas Jabatan
11
Contoh Lampiran Formulir F
DAFTAR SUSUNAN PENGURUS PERUSAHAAN
NO N A M A ALAMAT NOMOR KTP
JABATAN
1
2 3
Mengetahui Direktur/Pimpinan Perusahaan
(Tanda tangan & Cap Perusahaan) (Nama Terang)
12
Contoh Lampiran Formulir G
DAFTAR SUSUNAN PEMILIK MODAL
NO N A M A ALAMAT NOMOR KTP
JUMLAH (RP) PROSENTASE
1
2 3
Mengetahui Direktur/Pimpinan Perusahaan
(Tanda tangan & Cap Perusahaan) (Nama Terang)
13
Contoh Lampiran Formulir H
DAFTAR PENGALAMAN KERJA PERUSAHAAN
NO JENIS PEKERJAAN
LOKASI PEMBERIKERJA
KONTRAK (NO/TANGGAL)
JANGKA WAKTU
NILAI KONTRAK
Mengetahui Direktur/Pimpinan Perusahaan
(Tanda tangan & Cap Perusahaan) (Nama Terang)
14
Contoh Lampiran Formulir I
KEPALA SURAT (KOP SURAT) PERUSAHAAN PESERTA LELANG/PENYEDIA BARANG/JASA
______________________________________________________________________________
SURAT PERNYATAAN TIDAK TERMASUK DALAM DAFTAR HITAM
Yang bertanda tangan dibawah ini : …………………………………………………
Nama Penanggung Jawab : …………………………………………………Tempat tanggal lahir : …………………………………………………Jabatan : …………………………………………………Nama perusahaan : …………………………………………………Alamat perusahaan : …………………………………………………Nomor telepon : …………………………………………………
Dengan ini menyatakan bahwa kami / perusahaan kami tidak termasuk dalam daftar hitam yang dikeluarkan oleh PT.Angkasa Pura I (Persero) dan atau Instansi / Perusahaan lain (atau dilampiri keterangan lain apabila ada)
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Jakarta, ……………2011 Yang Membuat Pernyataan
Hormat kami,
Meterai Rp.6.000,00 Tanda tangan
Cap / Stempel
Nama Jelas Jabatan
Direktur Utama / Direktur
15
Contoh Lampiran Formulir J
KEPALA SURAT (KOP SURAT) PERUSAHAAN PESERTA LELANG/PENYEDIA BARANG/JASA
______________________________________________________________________________
SURAT PERNYATAAN TUNDUK TERHADAP KETENTUAN PRAKUALIFIKASI
Yang bertanda tangan dibawah ini : …………………………………………………
Nama penanggung jawab : …………………………………………………Tempat tanggal lahir : …………………………………………………Jabatan dalam perusahaan : …………………………………………………Nama perusahaan : …………………………………………………Alamat perusahaan : …………………………………………………Nomor telepon : …………………………………………………
Dengan ini menyatakan bahwa kami / perusahaan kami tunduk terhadap ketentuan yang termuat dalam dokumen prakualifikasi dan pendukung lainnya yang terkait.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Jakarta, ……………2011 Yang Membuat Pernyataan
Hormat kami,
Meterai Rp.6.000,00 Tanda tangan Cap / Stempel
Nama Jelas Jabatan
Direktur Utama / Direktur
16
Contoh Lampiran Formulir K.
(untuk Peserta Pengadaan Barang dan atau Jasa)
KEPALA SURAT (KOP SURAT) PERUSAHAAN PESERTA LELANG/PENYEDIA BARANG/JASA______________________________________________________________________________
P A K T A I N T E G R I T A S
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :Alamat :Nama Perusahaan :Jabatan :
Bahwa dalam rangka pelelangan pekerjaan ………………….., dengan ini menyatakan bahwa :
1. Tidak akan melakukan praktek Kolusi, Korupsi dan Nepotisme (KKN);
2. Akan melaporkan kepada pejabat yang berwenang dari PT.Angkasa Pura I (Persero) apabila mengetahui adanya indiksi Kolusi, Korupsi dan Nepotisme (KKN) di dalam proses pelelangan pekerjaan / pengadaan barang dan atau jasa ini;
3. Dalam proses pelelangan pekerjaan / pengadaan ini, berjanji akan mengikuti pelelangan ini secara bersih, Transparan, dan professional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari penyiapan penawaran, pelaksanaan dan penyelesaian pekerjaan / kegiatan ini;
4. Apabila saya melanggar hal-hal yang saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi, dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
…………….., …… Oktober 2011
PT. ……………..................................................Direktur Utama / Penaggung Jawab Perusahaan
Stempel Perusahaan(materai Rp. 6.000,-)
(Nama Jelas)
17
Contoh Lampiran Formulir .............
DAFTAR TENAGA AHLI/INTI PERUSAHAAN
NO NAMA TGL/BL/TH LAHIR
PENDIDIKAN JABATAN PENGALAMAN KERJA
KEAHLIAN SERTIFIKAT PELATIHAN
Mengetahui Direktur/Pimpinan Perusahaan
(Tanda tangan & Cap Perusahaan)
(Nama Terang)
18
Contoh Lampiran Formulir ...........
DAFTAR RIWAYAT HIDUP TENAGA AHLI / INTI
Nama (tulis lengkap dan gelar) : ……………………………………………………Alamat tempat tinggal : ……………………………………………………Telepon : ……………………………………………………Tempat/Tanggal lahir : ……………………………………………………Status Perkawinan : ……………………………………………………Keahlian : ……………………………………………………Tahun Lulus (Pendidikan terakhir) : ……………………………………………………Kursus-kursus yang diikuti : 1. …………………………………………………
2. …………………………………………………Pengalaman Kerja *) :1. ……………………………………………………………………………………………………2. ……………………………………………………………………………………………………3.dan seterusnya.
Jakarta, ……………2011 Disetujui oleh
(Direktur/Pimpinan Perusahaan) (Nama Jelas)
*) Lampirkan untuk pengalaman kerja dengan isi antara lain :(tahun …s/d tahun …, proyek, lokasi, nama perusahaan tempat kerja, jabatan di tempat kerja).
19
Contoh Lampiran Formulir .............
SURAT PERNYATAAN SEBAGAI TENAGA AHLI/INTI PERUSAHAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Tenaga Ahli/Inti : ………………………………………………………
Tempat & tanggal lahir : ………………………………………………………
Alamat tempat tinggal : ………………………………………………………
Pendidikan terakhir : ………………………………………………………
Keahlian : ………………………………………………………
Adalah benar-benar Tenaga Ahli/Inti dan saya bekerja penuh waktu pada perusahaan :
Nama Perusahaan : ………………………………………………………
Alamat Perusahaan : ………………………………………………………
………………………………………………………
Telepon : ………………………………………………………
Dengan pengalaman kerja sebagaimana dalam Daftar Riwayat Hidup terlampir .
Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dengan penuh rasa tanggung jawab dan saya bersedia di tuntut di muka pengadilan, apabila dikemudian hari pernyataan saya ternyata tidak benar.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya .
Jakarta,……………… 2011
Yang Membuat Pernyataan
ttg
( N a m a j e l a s )
20
Meterai Rp. 6000,-
Dan Cap Perusahaan
Contoh Lampiran Formulir ..........
DAFTAR PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN
NO NAMA/JENIS PERALATAN
LOKASI PEMBERI KERJA
KONTRAK(NO/TANGGAL)
JANGKA WAKTU
NILAI KONTRAK
Mengetahui Direktur/Pimpinan Perusahaan
(Tanda tangan & Cap Perusahaan) (Nama Terang)
21
SURAT PERNYATAAN
Berdasarkan hasil penelitian Dokumen Prakualifikasi yang diserahkan atas nama PT. ………..……………………………………. Untuk mengikuti Pekerjaan ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… pada hari …………. Tanggal ……. Bulan ………………tahun 2011, terdapat kekurangan berkas sebagai berikut :
1.
2.
3.
4.
5.
Berkenaan dengan hal tersebut maka kami akan melengkapi kekurangan berkas tersebut paling lambat hari ………… tanggal ….. Bulan ……………..tahun 2011. Apabila sampai dengan waktu tersebut kami tidak dapat menyerahkan/menyampaikan kekurangan dokumen, maka kami bersedia dinyatakan gugur.
YANG MENYATAKAN,
( ………………………………… )
22
23