pengumuman - kpu-boyolali.go.id dengan surat keterangan dari pengurus partai politik yang...

12
KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN BOYOLALI PENGUMUMAN Nomor : 1625/PP.04.2-Pu/3309/KPU-Kab/X/2020 PENDAFTARAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA (KPPS) PADA PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI BOYOLALI TAHUN 2020 Mendasarkan pada Keputusan KPU Republik Indonesia Nomor: 169/PP.04.2-Kpt/ 03/KPU/III /2020 tentang Perubahan Atas Keputusan Komisi Pemilihan Umum Nomor 66/ PP.06.4-Kpt/03/Kpu/II/2020 Tentang Pedoman Teknis Pembentukan Panitia Pemilihan Kecamatan, Panitia Pemungutan Suara, Petugas Pemutakhiran Data Pemilih, Dan Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara Dalam Pemilihan Gubernur Dan Wakil Gubernur, Bupati Dan Wakil Bupati Dan/Atau Wali Kota Dan Wakil Wali Kota, dan Peraturan Komisi Pemilihan Umum Republik Indonesia Nomor 6 Tahun 2020 tentang Pelaksanaan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan/atau Walikota dan Wakil Walikota Serentak Lanjutan Dalam Kondisi Bencana NonAlam Corona Virus Disease 19 (Covid-19) Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Boyolali mengundang Warga Negara Indonesia yang memenuhi kualifikasi untuk mendaftarkan diri menjadi anggota Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) pada Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Boyolali Tahun 2020 dengan ketentuan sebagai berikut: 1. Penerimaan pendaftaran dilaksanakan pada: Tanggal : 1 s/d 6 Oktober 2020; Tempat : Kantor Panitia Pemungutan Suara di tiap-tiap Desa/ Kelurahan; Waktu : Pukul 08.00 s/d 16.00 WIB; 2. Calon Anggota KPPS wajib memenuhi persyaratan sebagai berikut: a. Warga Negara Indonesia; b. Berusia paling rendah 20 (duapuluh) tahun dan paling tinggi 50 (limapuluh) tahun; c. Setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhineka Tunggal Ika, dan cita- cita Proklamasi 17 Agustus 1945; d. Mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil; e. Tidak menjadi anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan surat pernyataan yang sah atau paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota Partai Politik yang dibuktikan dengan surat keterangan dari pengurus partai politik yang bersangkutan, termasuk tidak menjadi tim kampanye peserta Pemilu dan/atau Pemilihan yang dinyatakan dengan surat pernyataan yang sah atau paling singkat 5 (lima) tahun, tidak lagi menjadi tim kampanye Peserta Pemilu dan/atau Pemilihan yang dinyatakan dengan surat pernyataan yang sah; f. Berdomisili dalam wilayah kerja TPS; g. Mampu secara jasmani, rohani, dan bebas dari penyalahgunaan narkotika; h. Berpendidikan paling rendah Sekolah Menengah Atas atau sederajat; i. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih; j. Tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU/KIP Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu; k. Tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara Pemilihan; l. Belum pernah menjabat 2 (dua) kali dalam jabatan yang sama sebagai anggota KPPS; m. Tidak mempunyai penyakit penyerta (komorbiditas).

Upload: others

Post on 25-Oct-2020

10 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Page 1: PENGUMUMAN - kpu-boyolali.go.id dengan surat keterangan dari pengurus partai politik yang bersangkutan, termasuk tidak menjadi tim kampanye peserta Pemilu dan/atau Pemilihan yang dinyatakan

KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN BOYOLALI

PENGUMUMANNomor : 1625/PP.04.2-Pu/3309/KPU-Kab/X/2020

PENDAFTARAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA (KPPS) PADA PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI BOYOLALI TAHUN 2020

Mendasarkan pada Keputusan KPU Republik Indonesia Nomor: 169/PP.04.2-Kpt/ 03/KPU/III /2020 tentang Perubahan Atas Keputusan Komisi Pemilihan Umum Nomor 66/ PP.06.4-Kpt/03/Kpu/II/2020 Tentang Pedoman Teknis Pembentukan Panitia Pemilihan Kecamatan, Panitia Pemungutan Suara, Petugas Pemutakhiran Data Pemilih, Dan Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara Dalam Pemilihan Gubernur Dan Wakil Gubernur, Bupati Dan Wakil Bupati Dan/Atau Wali Kota Dan Wakil Wali Kota, dan Peraturan Komisi Pemilihan Umum Republik Indonesia Nomor 6 Tahun 2020 tentang Pelaksanaan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan/atau Walikota dan Wakil Walikota Serentak Lanjutan Dalam Kondisi Bencana NonAlam Corona Virus Disease 19 (Covid-19) Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Boyolali mengundang Warga Negara Indonesia yang memenuhi kualifikasi untuk mendaftarkan diri menjadi anggota Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) pada Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Boyolali Tahun 2020 dengan ketentuan sebagai berikut:1. Penerimaan pendaftaran dilaksanakan pada:

Tanggal : 1 s/d 6 Oktober 2020;Tempat : Kantor Panitia Pemungutan Suara di tiap-tiap Desa/ Kelurahan;Waktu : Pukul 08.00 s/d 16.00 WIB;

2. Calon Anggota KPPS wajib memenuhi persyaratan sebagai berikut:a. Warga Negara Indonesia;b. Berusia paling rendah 20 (duapuluh) tahun dan paling tinggi 50 (limapuluh) tahun;c. Setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik

Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhineka Tunggal Ika, dan cita- cita Proklamasi 17 Agustus 1945;

d. Mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil;e. Tidak menjadi anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan surat pernyataan yang sah

atau paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota Partai Politik yang dibuktikan dengan surat keterangan dari pengurus partai politik yang bersangkutan, termasuk tidak menjadi tim kampanye peserta Pemilu dan/atau Pemilihan yang dinyatakan dengan surat pernyataan yang sah atau paling singkat 5 (lima) tahun, tidak lagi menjadi tim kampanye Peserta Pemilu dan/atau Pemilihan yang dinyatakan dengan surat pernyataan yang sah;

f. Berdomisili dalam wilayah kerja TPS;g. Mampu secara jasmani, rohani, dan bebas dari penyalahgunaan narkotika;h. Berpendidikan paling rendah Sekolah Menengah Atas atau sederajat;i. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh

kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;

j. Tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU/KIP Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu;

k. Tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara Pemilihan;l. Belum pernah menjabat 2 (dua) kali dalam jabatan yang sama sebagai anggota KPPS;m. Tidak mempunyai penyakit penyerta (komorbiditas).

Page 2: PENGUMUMAN - kpu-boyolali.go.id dengan surat keterangan dari pengurus partai politik yang bersangkutan, termasuk tidak menjadi tim kampanye peserta Pemilu dan/atau Pemilihan yang dinyatakan

Penghitungan jabatan Anggota KPPS dalam jabatan yang sama yaitu telah menjabat 2 (dua) kali periode berturut-turut sebagai anggota KPPS dalam pelaksanaan Pemilihan Umum DPR, DPD, dan DPRD, Pemilihan Umum Presiden dan Wakil Presiden, Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati dan/atau Wali Kota dan Wakil Wali Kota dengan periodesasi sebagai berikut :a) Periode pertama dimulai pada tahun 2004 hingga tahun 2008;b) Periode kedua dimulai pada tahun 2009 hingga tahun 2013; danc) Periode ketiga dimulai pada tahun 2014 hingga tahun 2018;d) Periode keempat dimulai pada tahun 2019.

m. Sanggup menaati protocol kesehatan.3. Pendaftar menyerahkan kelengkapan dokumen berupa:

a. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik;b. Surat pernyataan:

1) setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhineka Tunggal Ika dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;

2) mempunyai integritas pribadi yang kuat, jujur dan adil;3) tidak menjadi anggota Partai Politik atau paling singkat 5 (lima) Tahun tidak lagi

menjadi anggota partai politik, termasuk tidak menjadi tim kampanye salah satu pasangan calon dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati dan Walikota dan Wakil Wakil Walikota dan Pemilihan Umum;

4) bebas dari penyalahgunaan narkotika;5) tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah

memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;

6) tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU/KIP Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu apabila pernah menjadi anggota PPK, PPS, dan KPPS pada Pemilu atau Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan/atau Wali Kota dan Wakil Wali Kota;

7) belum pernah menjabat 2 (dua) kali dalam jabatan yang sama sebagai anggota KPPS;8) tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara Pemilihan.

c. Fotokopi ijasah sekolah menengah atas / sederajat atau ijasah terakhir yang dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang atau surat keterangan dari lembaga pendidikan formal yang menyatakan bahwa yang bersangkutan sedang menjalani pendidikan sekolah menengah atas/ sederajat;

d. Surat keterangan kesehatan;e. Surat Pernyataan dapat membaca, menulis dan menghitung bagi pendaftar yang

berpendidikan dibawah Sekolah Menengah Atas atau sederajat;f. Surat pernyataan Bebas Covid 19 dan tidak mempunyai riwayat penyakit penyerta;g. Seluruh dokumen syarat pendaftaran disusun dengan rincian sebagai berikut:

1) 1 (satu) rangkap asli dan 1 (satu) salinan diserahkan kepada KPU Kabupaten Boyolali melalui PPS;

2) 1 (satu) salinan sebagai arsip calon anggota KPPS.

Boyolali, 1 Oktober 2020 KOMISI PEMILIHAN UMUM

Page 3: PENGUMUMAN - kpu-boyolali.go.id dengan surat keterangan dari pengurus partai politik yang bersangkutan, termasuk tidak menjadi tim kampanye peserta Pemilu dan/atau Pemilihan yang dinyatakan

JADWAL PEMBENTUKAN KPPS PEMILIHAN SERENTAK TAHUN 2020

NO KEGIATAN LAMA

TANGGAL

KETERANGAN

Tanpa

Perpanjang

an

Pendaftara

n

Dengan

Perpanjangan

Pendaftaran

1 P en g u m u m a n

P e n d a fta ra n

C a lo n A n g g o ta

K P P S

6 H a ri 0 1 -0 6 /

10/2 020

KPU Kabupaten/Kota m engum um kan

pendaftaran KPPS m elalu i lam an KPU

Kabupaten/Kota, m edia sosial KPU

Kabupaten/Kota,papan pengum um an di

kantor KPU Kabupaten/Kota, Kantor

Kecam atan, Kantor Kelurahan/Desa; dan

tem pat yang m udah dijangkau atau di

akses publik selam a 6 hari

2 P en e r im a a n

P en d a fta ra n

C a lo n A n g g o ta

K P P S 2 R a n gk a p

7 H a r i 0 7 -

1 3 / 1 0 / 2 0 2

0

PPS m enerim a berkas pendaftaran selam a

7 (tujuh) Hari setelah pengum um an

pendaftaran berakhir. Penyam paian

dokum en persyaratan calon anggota KPPS

dalam bentuk Salinan naskah elektron ik

m elalu i M edia Daring dan naskah asli

yang dilakukan dengan m em perhatikan

Protokol Kesehatan pencegahan dan

pengendalian C ov id l9

3 P e rp a n ja n g a n

p e n d a fta ra n

5 h a r i 14-

1 8 / 1 0 / 2 0 2 0

- Jika diperlukan

-Perpanjangan hanya untuk

desa/kelurahan yang kekurangan

pendaftar

4 P en e lit ia n

A d m in is tra s i

K e le n g k a p a n

P e rs y a ra ta n

C a lo n A n g g o ta

K P P S

7 H a r i 14-

2 0 / 1 0 / 2 0 2

0

19-

2 5 / 1 0 / 2 0 2 0

-Dapat m elakukan wawancara apabila

diperlukan (untuk pendaftar lebih dari 7

orang)

-W awancara dapat d ilakukan m elalu i

M edia Daring

-Sem ua pendaftar diwawancarai

5 P en g u m u m a n

H a s il P en e lit ia n

A d m in is tra s i

K e le n g k a p a n

P e rs y a ra ta n

C a lo n A n g g o ta

K P P S

7 H a ri 21 -

2 7 / 1 0 / 2 0 2

0

2 6 / 1 0 -

0 1 / 1 1 / 2 0 2 0

PPS m engum um kan hasil seleksi paling

lam a 7 (tujuh) hari sejak berakhirnya

penelitian adm in istrasi untuk

m endapatkan m asukan dan tanggapan

m asyarakat

Page 4: PENGUMUMAN - kpu-boyolali.go.id dengan surat keterangan dari pengurus partai politik yang bersangkutan, termasuk tidak menjadi tim kampanye peserta Pemilu dan/atau Pemilihan yang dinyatakan

6 Masukan,

Tanggapan dan

klarifikasi

Masyarakat

terhadap Calon

Anggota KPPS

6 Hari 21-

26/10/202

0

26-

31/10/2020

7 Pengumuman

hasil klarifikasi

3 Hari 27-

29/10/202

0

01-

03/11/2020

8 Penyampaian

hasil seleksi KPPS

ke KPU kab/kota

2-7 Hari 30-

05/11/202

0

04-

05/11/2020

9 Penetapan

anggota KPPS

2 Hari 06-07/11/2020 PPS m enetapkan KPPS atas nam a Ketua

KPU Kab/Kota

10 Pengumuman

Hasil Seleksi

calon Anggota

KPPS oleh KPU

Kab/kota

3 Hari 08-10/11/2020 KPU Kabupaten/Kota m engum um kan

anggota KPPS terp ilih di lam an KPU

Kabupaten/Kota, m edia sosial KPU

Kabupaten/Kota, papan pengum um an di

Kantor KPU Kabupaten/Kota, Kantor

Kecam atan, Kantor Kelurahan/Desa dan

tem pat yang m udah dijangkau atau di

akses publik.

11 Rapid tes dan

pergantian

anggota KPPS dan

penetapan SK

Perubahan

08-23/11/2020

16 hari d ipergunakan untuk :

1. Pem eriksaan rapid tes

2. Penggantian KPPS yang

reaktif/positif C -19

3. Penetapan (batas SK Penetapan

perubahan tgl 23/11/2020)

4. KPPS yang reaktif/positif C -19 pada

saat m asa kerja (24/11/2020-

23/12/2020) tidak ada penggantian

5. Tanggal 8-23/11/2020 m em ilih

Ketua (ada BA), m em buat SK Ketua

(SK oleh PPS an Ketua KPU

Kab/Kota) dan m elantik Ketua

12 Masa Kerja

Anggota KPPS

30 Hari 24/11/2020 sd 23/12/2020

Page 5: PENGUMUMAN - kpu-boyolali.go.id dengan surat keterangan dari pengurus partai politik yang bersangkutan, termasuk tidak menjadi tim kampanye peserta Pemilu dan/atau Pemilihan yang dinyatakan

SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA

KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA (KPPS) PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI BOYOLALI TAHUN 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………

Jenis Kelamin : …………………………………………….…

Tempat Tgl. Lahir/ Usia : …………………………………/....... Tahun

Pekerjaan/Jabatan : …………………………………………….…

Alamat : …………………………………………….…

…………………………………………….…

Nomor HP/WA : ……………………………………………..…

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota KPPS berdasarkan Pengumuman

Seleksi Anggota KPPS di TPS :……… Kelurahan :……………… Kecamatan :……………..

Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Boyolali Tahun 2020 Bersama ini dilampirkan dokumen

persyaratan administrasi untuk memenuhi persyaratan sebagai penyelenggara pada

Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Boyolali 2020.

..................., ..............................2020

Pendaftar,

( .....................................................)

Page 6: PENGUMUMAN - kpu-boyolali.go.id dengan surat keterangan dari pengurus partai politik yang bersangkutan, termasuk tidak menjadi tim kampanye peserta Pemilu dan/atau Pemilihan yang dinyatakan

DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON ANGGOTA KPPS

PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI BOYOLALI TAHUN 2020

1. Nama : ..................................................................

2. Tempat dan Tanggal

Lahir : ..................................................................

3. NIK : ..................................................................

4. Alamat tempat tinggal : ..................................................................

..................................................................

5. Jenis kelamin : Laki-laki/Perempuan*)

6. Agama : ..................................................................

7. Status Perkawinan : a. Kawin/Belum/Pernah *)

b. Nama Istri/ Suami ...........................

c. Jumlah Anak ...... orang

........................................................

........................................................

........................................................

........................................................

8. Pekerjaan : ..................................................................

9. Riwayat Pendidikan : a. ........................................................

b. ........................................................

c. ........................................................

d. ........................................................

e. ........................................................

10. Pengalaman Organisasi

: a. ........................................................

b. ........................................................

c. ........................................................

d. ........................................................

Foto

Berwarna

4 x 6

Page 7: PENGUMUMAN - kpu-boyolali.go.id dengan surat keterangan dari pengurus partai politik yang bersangkutan, termasuk tidak menjadi tim kampanye peserta Pemilu dan/atau Pemilihan yang dinyatakan

11. Pengalaman Pekerjaan

: a. ........................................................

b. ........................................................

c. ........................................................

d. ........................................................

12. Pengalaman Kepemiluan

: a. ......................................... tahun …..

b. ......................................... tahun …..

c. ......................................... tahun …..

d. ......................................... tahun …..

Demikian daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan

sebagai bukti pemenuhan syarat Calon Anggota KPPS Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati

Boyolali Tahun 2020.

..................., ..........................2020

( .....................................................)

Page 8: PENGUMUMAN - kpu-boyolali.go.id dengan surat keterangan dari pengurus partai politik yang bersangkutan, termasuk tidak menjadi tim kampanye peserta Pemilu dan/atau Pemilihan yang dinyatakan

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………

Jenis Kelamin : ……………………………………………………

Tempat/tanggal lahir : ……………………………………………………

Usia : …… Tahun

Pekerjaan/Jabatan : ……………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Calon Anggota KPPS:

1. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara

Republik Indonesia tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika dan cita-cita proklamasi 17 Agustus 1945;

2. Mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur, dan adil;

3. Tidak menjadi anggota partai politik, atau paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi menjadi anggota partai politik, jika di kemudian hari terbukti sebaliknya,

saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum, termasuk tidak menjadi tim kampanye salah satu pasangan calon dalam pemilu dan pemilihan;

4. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;

5. Mampu secara jasmani, rohani, dan bebas dari penyalahgunaan narkotika; 6. Tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU/KIP

kabupaten/Kota atau DKPP; 7. Belum pernah menjabat 2 (dua) periode berturut-turut sebagai anggota KPPS;

8. Mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung; 9. Tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama Penyelenggara Pemilu di

semua tingkatan;

10. Bersedia bekerja dan menaati protokol kesehatan dalam pencegahan dan pengendalian COVID-19.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai

bukti pemenuhan syarat calon anggota KPPS Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Boyolali

Tahun 2020.

..................., ..............................2020

Yang membuat pernyataan,

Meterai

Rp. 6000

( .....................................................)

Page 9: PENGUMUMAN - kpu-boyolali.go.id dengan surat keterangan dari pengurus partai politik yang bersangkutan, termasuk tidak menjadi tim kampanye peserta Pemilu dan/atau Pemilihan yang dinyatakan

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………

Jenis Kelamin : ……………………………………………………

Tempat/tanggal lahir : ……………………………………………………

Usia : …… Tahun

Pekerjaan/Jabatan : ……………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Calon Anggota KPPS:

1. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara

Republik Indonesia tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika dan cita-cita proklamasi 17 Agustus 1945;

2. Mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur, dan adil; 3. Tidak menjadi anggota partai politik, atau paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi

menjadi menjadi anggota partai politik, jika di kemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum, termasuk tidak menjadi tim kampanye salah satu pasangan calon dalam pemilu dan pemilihan;

4. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang

diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih; 5. Mampu secara jasmani, rohani, dan bebas dari penyalahgunaan narkotika;

6. Tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU/KIP kabupaten/Kota atau DKPP;

7. Belum pernah menjabat 2 (dua) periode berturut-turut sebagai anggota KPPS;

8. Tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama Penyelenggara Pemilu di semua tingkatan;

9. Bersedia bekerja dan menaati protokol kesehatan dalam pencegahan dan pengendalian COVID-19.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai

bukti pemenuhan syarat calon anggota KPPS Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Boyolali

Tahun 2020.

..................., ..............................2020

Yang membuat pernyataan,

Meterai

Rp. 6000

( .....................................................)

Page 10: PENGUMUMAN - kpu-boyolali.go.id dengan surat keterangan dari pengurus partai politik yang bersangkutan, termasuk tidak menjadi tim kampanye peserta Pemilu dan/atau Pemilihan yang dinyatakan

SURAT PERNYATAAN SEHAT KHUSUS COVID-19

ANGGOTA KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA (KPPS) PADA PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI BOYOLALI TAHUN 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………….…

NIK : ……………………………………………….…

Jenis Kelamin : ……………………………………………….…

Tempat Tgl.Lahir/Usia : …………………………………./…..…tahun

Pekerjaan : ………………………………………………….

Jabatan di Badan Adhoc : ……………………………………………….…

Alamat : ……………………………………………….…

Riwayat Kesehatan

Beri tanda √ di depan “Ya” atau “Tidak”

Mempunyai penyakit

Komorbid/Penyerta Covid

19 seperti diabetes,

hipertensi, asma, jantung,

kanker dll

Ya Tidak Keterangan:

Pernah dirawat di rumah

sakit karena penyakit

diabetes, hipertensi,

asma, jantung, kanker dll

dalam satu tahun terakhir

(November 2019 – Oktober

2020)

Ya Tidak Keterangan:

Mengkonsumsi obat-

obatan secara rutin untuk

penyakit diabetes,

hipertensi, asma, jantung,

kanker dll

Ya Tidak Keterangan:

Riwayat yang berkaitan dengan COVID-19 :

Dalam 2 (dua) minggu terakhir:

Beri tanda √ di depan “Ya” atau “Tidak” Tanggal Keterangan

a. Pernah kontak dengan

pasien COVID-19

Ya Tidak

b. Pernah bepergian ke

daerah/negara terpapar

COVID-19

Ya Tidak

Page 11: PENGUMUMAN - kpu-boyolali.go.id dengan surat keterangan dari pengurus partai politik yang bersangkutan, termasuk tidak menjadi tim kampanye peserta Pemilu dan/atau Pemilihan yang dinyatakan

c. Pernah bepergian ke

Rumah Sakit

Ya Tidak

d. Pernah menjalani

Rapidtest

Ya Tidak

e. Pernah menjalani Tes

Swab

Ya Tidak

f. Berstatus ODP Ya Tidak

g. Berstatus PDP Ya Tidak

h. Pernah dirawat (Positif) Ya Tidak

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai Anggota KPPS

di TPS :……. Kelurahan :……………….. Kecamatan :………………… KPU Kabupaten

Boyolali

Saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan

apabila dikemudian hari terbukti memalsukan kebenaran pernyataan riwayat yang

berkaitan dengan kesehatan dan COVID-19.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya,

terima kasih.

……………, ………….. ………….

Yang membuat pernyataan,

……………....………….. ………….

Page 12: PENGUMUMAN - kpu-boyolali.go.id dengan surat keterangan dari pengurus partai politik yang bersangkutan, termasuk tidak menjadi tim kampanye peserta Pemilu dan/atau Pemilihan yang dinyatakan

PAKTA INTEGRITAS

ANGGOTA KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA BUPATI DAN WAKIL BUPATI BOYOLALI TAHUN 2020

Pemilihan adalah titik awal strategis bagi perbaikan kualitas demokrasi. Proses Pemilihan rentan

dengan penyimpangan, godaan dan memiliki potensi dibajak oleh individu-individu yang tidak

bertanggung jawab. Pada saat bersamaan ada harapan yang besar dari rakyat agar Pemilihan

terselenggara dengan penuh integritas.

Demi masa depan Demokrasi, Negara dan Bangsa yang lebih baik, pada hari ini ……

Tanggal…bulan…tahun……,bertempat di…, saya Anggota Kelompok Penyelenggara Pemungutan

Suara dari TPS…, Desa/ Kelurahan…,Kecamatan…,Kabupaten Boyolali,Provinsi Jawa Tengah

bertekad untuk bekerja keras menyelenggarakan Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Boyolali Tahun

2020, dengan ini menyatakan janji kepada Rakyat Indonesia selama dalam jabatan kami sebagai

berikut:

1. Menyelenggarakan Pemilihan berdasarkan asas langsung, umum, bebas, rahasia, jujur dan adil secara profesional, efektif dan efisien.

2. Melaksanakan semua tahapan penyelenggaraan Pemilihan di tingkat TPS yang telah ditetapkan oleh KPU, KPU Provinsi dan KPU Kabupaten/Kota dengan bersungguh-

sungguh, transparan dan tanggung jawab.

3. Memperlakukan secara adil, imparsial dan non-partisan kepada peserta Pemilihan dan para pihak yang memiliki preferensi politik tertentu tanpa terkecuali.

4. Melayani pemilih untuk mendapatkan sosialisasi, informasi dan dapat menggunakan hak pilih dalam rangka memenuhi hak konstitusional warga negara.

5. Berkoordinasi dengan berbagai pihak untuk mensukseskan dan meningkatkan kualitas Pemilihan, dengan tetap menjunjung tinggi prinsip kemandirian, imparsialitas non partisan

dan adil.

6. Menolak pemberian, permintaan dan perjanjian dalam bentuk apapun baik secara langsung atau tidak langsung yang memberi harapan yang menyimpang dari prinsip- prinsip Pemilihan

yang jujur dan adil bagi peserta Pemilihan, calon serta pihak-pihak yang memiliki preferensi politik tertentu.

7. Mencegah dan tidak melakukan praktek korupsi, kolusi dan nepotisme. 8. Mencegah terjadinya pelanggaran Pemilihan oleh peserta, simpatisan, masyarakat, sesuai

dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. 9. Melakukan pencegahan dan penegakan kode etik terhadap pelanggaran setiap tahapan

penyelenggaraan Pemilihan.

10. Membantu KPU Kabupaten/Kota dalam menyelenggarakan Pemilihan. 11. Bekerja sampai pada berakhirnya mandat jabatan dengan sepenuh waktu, jujur dan adil.

Apabila saya melanggar apa yang tercantum dalam Pakta Integritas ini, saya bersedia dikenakan

sanksi moral, sanksi administrasi dan dituntut sesuai Ketentuan Peraturan Perundang-undangan

yang berlaku.

Saksi

Yang Menyatakan Janji, KETUA PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

…………………………,

…………… …………………………