pengobatan myasthenia gravis

Pengobatan Myasthenia Gravis

Tidak dikenal adanya penyembuhan untuk Myasthenia Gravis, namun saat ini Myasthenia

Gravis bisa dikontrol dengan beberapa terapi yang ada, yang dirasakan cukup efektif untuk

membantu para penderita Myasthenia Gravis. Terapi-terapi tersebut bisa berupa obat-

obatan maupun beberapa tindakan medis, yaitu :

Obat-obatan

A. Anticholinesterase

Anticholinesterase (contohnya mestinon) memperkenankan asetilkolin untuk tinggal pada

persimpangan neuromuskular lebih lama dari biasanya sehingga dengan begitu, lebih

banyak tempat penerima yang bisa diaktifkan. Neostigmin dapat menginaktifkan atau

menghancurkan kolinesterase sehingga asetilkolin tak segera dihancurkan. Akibatnya,

aktivitas otot dapat dipulihkan mendekati normal, sedikitnya 80-90 % dari kekuatan dan

daya tahan semula. Selain neostigmin (Prostigmin), dapat juga digunakan piridostigmin

(Mestinon) dan ambenonium klorida (Mytelase), yang merupakan obat-obat analog sintetik

lain dari fisostigmin (Eserine).

Obat-obat ini tidak melakukan apapun untuk menyembuhkan MG, tapi obat-obatan ini

dapat memberikan pertolongan sementara untuk menolong pasien menjadi lebih baik.

Beberapa otot mungkin membaik untuk beberapa jam ketika yang lainnya mungkin tidak

merespon atau bahkan bertambah lemah dengan obat-obatan ini.

B. Corticosteroid dan Immunosuppressant

Kortikosteroid (contohnya prednisone) dan immunosupresan (contohnya imuran) bisa

digunakan untuk menekan reaksi tidak normal dari sistem imun yang terjadi pada MG. Di

antara preparat steroid, prednisone paling sesuai untuk Myasthenia Gravis, dan diberikan

sekali sehari selang-seling untuk menghindari efek samping.

Pada kasus yang berat, prednisone dapat diberikan dengan dosis awal yang tinggi, setiap

hari, dengan memperhatikan efek samping yang mungkin ada. Hal ini untuk dapat segera

memperoleh perbaikan klinis. Disarankan agar diberi tambahan preparat kalium. Apabila

sudah ada perbaikan klinis, maka dosis diturunkan secara perlahan-lahan (5 mg/bulan)

dengan tujuan memperoleh dosis minimal yang efektif. Perubahan pemberian prednisone

secara mendadak harus dihindari.

C. Immunoglobulin

Immunoglobulin (IVIg) dimasukkan ke dalam pembuluh darah terkadang digunakan juga

untuk mempengaruhi fungsi atau produksi dari antibodi yang tidak normal.

Penggunaan immunoglobulin melalui pembuluh darah, sama dengan pertukaran plasma,

yakni untuk menghasilkan perbaikan yang lebih cepat untuk menolong pasien melalui

periode sulit dari kelemahan Myasthenia atau sebelum menjalani pembedahan.

Pengobatan ini memiliki keuntungan yaitu tidak memerlukan peralatan khusus untuk jalan

masuk ke pembuluh darah. Dosis yang umum adalah 400 mg/kg per hari untuk 5 hari

berturut-turut (total dosis = 2 g/kg). Perbaikan terjadi pada sekitar 70 % dari pasien,

dimulai sekitar 4 sampai 5 hari setelah pengobatan dan dilanjutkan beberapa minggu

sampai beberapa bulan. Pengobatan ini tidak memiliki pengaruh yang konsisten pada nilai

atau kadar sirkulasi antibodi AChR.

C. Plasmapheresis

Plasmapheresis atau pertukaran plasma mungkin juga berguna pada pengobatan MG. Cara ini memindahkan atau mengangkat antibodi tidak normal dari plasma darah. Kemajuan pada kekuatan otot mungkin terlihat jelas tetapi biasanya tidak bertahan lama karena produksi antibodi yang tidak normal masih terus berlanjut. Ketika plasmapheresis dilakukan, ini akan memerlukan pertukaran yang berulang-ulang. Pertukaran plasma mungkin khususnya berguna pada saat kelemahan MG yang sangat hebat atau sebelum menjalani pembedahan.Plasmapheresis (penarikan plasma) adalah sebuah pengobatan jangka pendek yang mahal, dimana beberapa liter dari darah diangkat dari pembuluh darah pasien, diolah dalam sebuah mesin, dan sel darah merah dikembalikan melalui pembuluh darah ke dalam plasma tiruan (albumin dan larutan garam). Plasmapheresis dilakukan berulang-ulang untuk 2 minggu ketika manfaat pengobatan jangka pendek sangat diperlukan bagi pasien, seperti ketika sedang mengalami krisis pernafasan atau sebelum menjalani pembedahan atau penyinaran. Beberapa pasien menjadi lebih kuat beberapa hari setelah menjalani proses ini, tapi manfaatnya hanya berlangsung beberapa minggu saja.

D. Thymectomy

Thymectomy (pembedahan menghilangkan kelenjar thymus) adalah pengobatan lain yang digunakan pada sebagian pasien. Kelenjar thymus terletak di belakang tulang dada dan ini adalah bagian penting dari sistem imun. Ketika ada tumor pada kelenjar thymus (10-15 %), akan dilakukan pengangkatan dikarenakan resikonya yang berbahaya. Thymectomy seringkali mengurangi kehebatan dari kelemahan MG setelah beberapa bulan. Pada beberapa orang, kelemahan mungkin hilang sepenuhnya. Ini disebut masa remisi. Tingkat sampai dimana thymectomy bisa dikatakan menolong, adalah bervariasi pada setiap pasien.

Dalam sebuah bukunya, Harrison mengatakan bahwa harus dibedakan antara pembedahan untuk menghilangkan thymoma, dengan thymectomy sebagai pengobatan bagi Myasthenia Gravis. Pembedahan untuk menghilangkan thymoma diperlukan karena adanya kemungkinan menyebarnya tumor lokal, walaupun banyak thymoma jinak. Dengan ketidak adaan tumor, fakta-fakta yang ada memperkirakan hingga 85 % pasien mengalami perbaikan setelah thymectomy, dan karena ini sekitar 35 % mencapai remisi bebas obat. Tetapi, perbaikan ini biasanya berjalan lambat hingga hitungan bulan atau tahun.

Keuntungan dari thymectomy yaitu menawarkan manfaat jangka panjang, dalam beberapa kasus terjadi berkurangnya kebutuhan untuk meneruskan pengobatan medis. Dalam tinjauan dari potensi manfaat dan resiko, tidak berarti di tangan yang ahli, thymectomy memperoleh penerimaan yang cukup luas sebagai pengobatan bagi MG. Dengan kesepakatan bahwa thymectomy harus dilakukan pada pasien-pasien MG umum antara usia puber dan kurang dari 55 tahun, apakah thymectomy direkomendasikan untuk anak-anak dan orang dewasa diatas 55 tahun, dan apakah thymectomy juga perlu dilakukan pada

pasien yang kelemahannya terbatas hanya pada mata saja, hal ini masih merupakan perkara yang diperdebatkan. Thymectomy harus dilakukan di rumah sakit yang sudah terbiasa melakukannya dan memiliki staf yang berpengalaman dalam proses sebelum dan sesudah pembedahan, pembiusan serta teknik pembedahan thymectomy.

Sumber :

Harrison. Priciple of Internal Medicine Fourteenth Edition (New York : McGraw-Hill, 1998), p 2472

Price, Sylvia Anderson dan Wilson, Lorraine McCarty. Fisiologi Proses-Proses Penyakit (Clinical Concepts of Disease Processes) (Penerbit Buku Kedokteran EGC), p 1001-1002

MGFA, Inc. Facts About Autoimmune Myasthenia Gravis for Patients & Families (www.myasthenia.org, 2001)

Harsono. Op.cit.hlm.297 & 301 Office of Communications and Public Liaison National Institute of Neurological

Disorders and Stroke National Institute of Health Bethesda, Maryland.Loc.cit.

MYASTHENIA GRAVIS Author: Aashit K Shah, MD, Associate Professor of Neurology, Wayne State University; Program

Director, Clinical Neurophysiology Fellowship, Department of Neurology, Detroit Medical Center

Contributor Information and Disclosures

Updated: Jun 21, 2010

1. INTRODUKSI

A. Latar Belakang

Myasthenia gravis (MG) adalah penyakit autoimun yang ditandai dengan

kelemahan otot rangka dan fatigability tenaga. Gambaran klinik pertama dilaporkan

tahun 1672 oleh Thomas Willis.

B. Pathofisiologi

Antibody pada pasien myasternia gravis bekerja lansung menyerang reseptor

achetylcolin (AchR) di neuromuscular junction pada otot skeletal. Pada tahun 1960,

Strauss mengatakan bahwa serum antibody pada orang dengan myasternia gravis

dapat membuktikan adanya patofisiologis gangguan autoimun.

Untuk mengetahui tentang myasternia gravis, kita harus memahami bagaimana

fisiologis dan anatomi dari neuromuscular junction (NMJ). NMJ merupakan ujung

terminal serabut syaraf motorik, biasa disebut sebagai terminal syaraf (terminal

bulb). Disinilah akhir dari impuls sepanjang serabut syaraf berakhir. NMJ terdiri

dari membran presynap (membrane syaraf), membrane postsynaps (membrane otot),

dan synaptic cleft (celah diaantara kedua membrane tersebut).

Pada membrane presynaps terdapat vesikel-vesikel yang berisi achetylcolin (Ach).

Pada saat aksi potensial sampai ke ujung syaraf motorik maka vesikel-vesikel

tersebut akan keluar kecelah antara kedua membrane tersebut (synaptic cleft),

selanjutnya Ach didalam vesikel-vesikel akan keluar secara difusi dan akan

berikatan dengan AchR pada membrane postsynaps.

Reseptor Ach merupakan ligan kanal sodium yang berfungsi sebagai pintu gerbang

dan akan membuka secra cepat pada saat Ach dikeluarkan. Hal ini dapat

menyebabkan masuknya ion-ion sodium kedalam sel otot, dimana hal ini dapat

mengakibatkan depolarisasi pada membran postsynaps dan eksitasi aksi potensial.

Apabila jumlah kanal sodium yang terbuka sudah terisi penuh maka reseptor akan

turun dan menyebarkan aksi potensial keseluh membrane otot. Apabila terdapat Ach

yang berlebih dalam NMJ maka Ach akan dihancurkan oleh acetylcolinestrase

(AchE). Pada area permukaan membrane postsynaps terjadi peningkatan akibat dari

menempelnya membrane pada ujung syaraf. Hal ini memungkinkan dalam merilis

Ach. Jumlah AchR pada membrane otot sangat sedikit tapi memiliki konsentrasi

yang besar pada ujung syaraf.

Pada AchR yang sudah matur terdiri dari 5 subunit (2 alpha, dan masing-masing

beta, gamma, dan delta), dimana setiap unitnya hanya pada satu membrane-

spanning molekul protein. Setiap subunit AchR berbeda pada tiap spesies,

tergantung pada saat pengkodean gen. setiap satu unit akan mengatur 1 sirkulasi,

membentuk tiap-tiap kanal sodium.

Mekanisme autoimun sangat berperan dalam patofisiologis penyakit ini. Perlu

dilakukan observasi gejala klinis gangguan autoimun pada pasien dengan myestrnia

gravis untuk mengetahui adanya syndrome atau beberapa ganguan autoimun

lainnya. Seperti autoimmune thyroidytis, SLE, rheumathoid arthritis. Pada bayi

yang baru lahir dari ibu yang menderita myasternia gravis dapat mengalami

syndrome myasternia. Pada pasien myasternia gravis dapat diberikan terpai yaitu

dengan cara memberikan terpi immunomodulating seperti plasmapharesi,

corticosteroid, immunoglobulin intravena (IVIg), atau immunosupresant lainnya

dan thectomy.

Antibody Anti-AchR pada psien dengan myasternia gravis ditemukan hampir 80-

90%. Sehingga dilakukan percobaan untuk membuktikan penyebab autoimun,

sebagai berikut :

Menginduksi seekor tikus dengan cara menyuntikan IgG dari pasien dengan

myasternia gravis sehingga mengalami syndrome myasternia.

IgG dan komplemen postsynaps dari pasien dengan myasternia gravis akan

diinduksikan pada AchR kelinci.

Mekanisme penelitian tersebut dengan cara menghilangkan terlebih dahulu system

toleran pada imunterhadap Ach. Sedangkan mekanisme dari antigen sendiri tidak

diketahui. Pada Myasternia Gravis terjadi gangguan produksi antibody oleh sel B,

sehingga terbentuk antibody terhadap Ach Reseptor. Autoantibody (anti Ach R)

akan merusak Ach Reseptor, sehingga ikatan antara Ach dan Ach Reseptor akan

berkurang. Hal itu dapat menyebabkan gangguan transmisi pada neuromuscular.

Walaupun demikian, peran sel T juga sangat penting dalam meningkatkan dampak

penyakit Myasternia Gravis. Thymus merupakan pusat regulasi sel T, dan gangguan

pada kelenjar thymus seperti hyperplasia atau thymoma dapat timbul sebagai gejala

pada pasien mysthenic.

Respon antibody pada Myasternia Gravis bersifat polyclonal. Pada setiap pasien,

setiap antibody terbentuk oleh subklas IgG yang berbeda. Sebagai contohnya, 1

antibody dapat berbeda area immunogeniknya pada satu subunit alpha. Setiap

subunit alpha selalu ada pada saat pelepasan Ach , namun tempat pelepasan Ach

tidak pada area immunogenic yang sama. Pengikatan antibody Reseptor Ach akan

mengakibatkan rusaknya reseptor Ach sehinga menyebabkan rusaknya beberapa

transmisi neuromuskular. Termasuk sebagai berikut :

a) Karna banyaknya reseptor Ach yang diikat oleh antibody reseptor Ach, akan

mempercepat internalisasi dan kerusakan molekul reseptor Ach.

b) Menyebabkan rusaknya komplemen selubung dari membrane postsynap.

c) Mengeblok pengikatan Ach pada reseptor Ach.

d) Penurunan jumlah reseptor Ach pada membrane postsynap yang disebabkan

rusaknya selubung membrane postsynaps. Mengakibatkan penurunan area

permukaan untuk sintesa reseptor Ach yang baru.

Pada pasien tanpa antibody anti Ach-R dikenal sebagai seronegative myasthenia

gravis (SNMG). Banyak dari pasien dengan SNMGA memiliki antibody yang

melawa muscle-specifik kinase (MuSK). MuSK berada pada saat diferensiasi

postsynap dab pengelompokan Ach. Pasien wanita lebih banyak memiliki antibody

terhadap anti-MuSK, pasien sering mengalami gangguan pada system respirasi dan

otot bibar, tonjolan pada leher dan bahu, kelelhan bernafas.

C. Frekunsi

Penyakit myasternia di US masih tergolong langka, hanya terdapat 2 penderita dari

1.000.000 penduduk.

D. Mortalitas dan morbiditas

Hasil terakhir menunjukan bahwa terdapat penurunan angka kematian pada pasien

setelah diberikan terapi. Saat ini mencapai 3-4% dengan factor resiko terbanyak

diatas usia 40 tahun dan thymoma. Sebelumnya, kematian mencapai 30-40%.

E. Jenis kelamin

Perbandingan antara wanita : laki-laki adalah 6:4.

F. Usia

Myasthenia gravis dapat menyerang berbagi usia. Pada wanita lebih banyak

diserang dengan usia 28 tahun, sedangkan pada laki-laki usia yang diserang yaitu 42

tahun. Ditemukan juga bayi dengan myasternia gravis yang didapat melalui ibu

dengan myasternia gravia, hal itu terjadi akibat transfer IgG melalui placenta.

2. Clinical

A. Sejarah

Myasthenia gravis mempunyai karateristik tertentu yaitu peningkatan kelemahan

otot yang fluktuatif. Peningkatan kelemahan tersebut meningkat sewaktu-waktu dan

bertambah berat pada saat istirahat.

Kelemahan pada otot ekstraokular (EOM) atau ptosis awalnya terjadi pada 50%

penderita dan dalam perjalan penyakitnya bertambah sekitar 90%. Otot bulbar juga

bisa mengalami kelemahan, termasuk dalam proses ekstensi dan fleksi.

Kelemahan dapat melibatkan otot anggota badan dengan kelemahan

myopathiclike proksimal yang lebih besar dari kelemahan pada otot distal.

Kelemahan otot anggota badan sebagian kurang menampakkan gejala. Penderita

lebih sedikit dari 10%.

Perubahan derajat sakit pasien dari ringan ke berat terjadi selama mingguan

hingga bulanan. Penyebaran kelemahan cenderung terjadi dari otot ocular atau otot

wajah menuju otot bulbar hingga otot truncal dan otot anggota badan.

Pada sisi yang lain, dapat meninggalkan sedikit gejala sisa dari otot ekstraokular

(EOM) dan otot kelopak mata selama beberapa tahun.

Pada pasien dengan derajar sakit yang berat, kelemahan yang terjadi jarang terkait

dengan kelemahan otot ocular.

Sisa penyakit yang mengenai ocular hanya 16% penderita. Sebanyak 87%

penderita keadaannya membaik 13 bulan setelah serangan.

Pasien dengan penyakit yang sama, interval dari serangan kelemahan yang berat

kurang dari 36 bulan pada 83% penderita.

Adanya riwayat penyakit dan pengobatan dapat memperparah kelemahan,

mempercepat krisis gangguan fungsi neuromuscular dan pernafasan cepat.

Remisi spontan jarang terjadi. Remisi yang lengkap dan panjang bahkan jarang

terjadi. Mayoritas remisi yang terjadi setelah pengobatan adalah selam 3 tahun

pertama timbulnya penyakit.

Medical Scientific Advisory Board (MSAB) dari Myasthenia Gravis

Foundation of America (MGFA) membentuk satuan tugas (Task Force) pada Mei

1997 untuk mengatasi kebutuhan penerimaan klasifikasi secara universal, sistem

grade, dan metode analisis untuk pasien yang sedang menjalankan terapi dan untuk

digunakan dalam penelitian percobaan terapi. Dengan demikian, MGFA Clinical

Classification di buat.

Kelas I

o Setiap kelemahan otot ocular

o Mungkin terdapat kelemahan pada gerakan mentup mata

o Semua kekuatan otot lainnya masih normal

Kelas II

o Kelemahan ringan selain pada otot ocular

o Mungkin terdapat kelemahan otot ocular pada semua tingkat keparahan

Kelas IIa

o Terutama yang mempengaruhi anggota badan, otot aksial, atau keduanya

o Mungkin juga memiliki keterlibatan (lebih rendah) dengan otot orofaringeal

Kelas IIb

o Terutama yang mempengaruhi orofaringeal, otot pernafasan, atau keduanya

o Mungkin juga memiliki keterlibatan (lebih rendah atau sama) dengan anggota

badan, otot aksial, atau keduanya

Kelas III

o Kelemahan sedang yang mempengaruhi selain pada otot ocular

o Mungkin terdapat kelemahan otot ocular pada semua tingkat keparahan

Kelas IIIa

o Terutama yang mempengaruhi anggota badan, otot aksial, atau keduanya


Kelas IIIb




Kelas IV

o Kelemahan parah yang mempengaruhi selain pada otot okuler

o Mungkin juga memiliki kelemahan otot okular pada semua tingkat keparahan

Kelas IVa

o Terutama yang mempengaruhi anggota tubuh dan / atau otot aksial


Kelas IVb




Kelas V

o Intubasi, dengan atau tanpa ventilasi mekanis, kecuali bila digunakan pada

tatalaksana pasca operasi rutin.

o Penggunaan tabung tempat makan tanpa intubasi pada penderita dalam kelas IVb.

3. Tanda – Tanda Fisik

Kelemahan bisa terlihat sangat jelas, seperti diagnosa yang salah karena ada bagian

ataupun tahap yang terlewatkan pada saat pemeriksaan. Seorang paramedis harus

dengan dapata membandingkan otot-otot dan golongan otot dengan hati-hati sebagai

patokan diagnosa dan pengobatan yang benar.

Pemeriksaan lain yang dibutuhkan juga untuk mengetahui kegawat daruratn pada

sistem pernafasan.

Tanda- tanda yang tampak dapat berupa

- Kelemahan dapat diketahui dari jenis otot yang berbeda dan biasanya otot

menahan ke arah proximal dan simetris

- Pemeriksaan sensoris dan reflek tendon yang dangkal masih dikatakan normal

- Kelemahan otot wajah sepert ; ptosis, bibir yang tidak simetris, proptosis

ringan, kelemahan otot wajah, dan lain lain.

- Kelemahan otot bulbar, seperti kesulitan mengunyah, kelemahan otot palatal.

- Kelemahan rahang yang berat , ( bibir sulit menutup).

- Kesulitan menelan, saat menelan harus dengan bantuan air.

- Kelemahan otot leher

- Kelemahan otot badan . Biasanya kelemahan pada ekstremitasa atas sering

terjadi dari pada ekstremitas bawah.

- Kelemahan otot pernafasan .

Seperti kegagalan pernafasan akut,kelemhan otot faringeal yang dapat

menyebabkan kolaps pada saluran nafas atas. Pada keadaan seperti ini volume tidal

dan pernafasanharus tetap di pantau.

- Kelemahan otot okular seperti nistagmus, kelemahan otot lateral dan medial

- Penyakit autoimun : myastenia gravis. Frekuensi yang banyak pada myestenia

gravis adalahg penderita hipertiroidism. Pada penderita hipertiroidism tampak

eksoftalmus dan taikardi.

4. Penyebab

Penyebab Myasthenia gravis

Myasthenia gravis adalah idiopatik pada kebanyakan pasien.

Penisilamin diketahui menyebabkan berbagai gangguan autoimun, termasuk

myasthenia gravis.

ACHR antibodi yang hadir di sekitar 90% dari pasien mengembangkan

myasthenia gravis sekunder untuk eksposur penicillamine.

Berbagai obat bisa memperburuk gejala myasthenia gravis.

Antibiotik (misalnya, aminoglikosida, siprofloksasin, eritromisin, ampisilin)

Beta-adrenergik reseptor memblokir agen (misalnya, propranolol, oxprenolol)

Lithium

Magnesium

Procainamide

verapamil

kinidina

Klorokuin

Prednisone

timolol (yaitu, agen beta-blocking topikal digunakan untuk glaucoma)

Antikolinergik (misalnya, trihexyphenidyl)

agen memblokir neuromuskular, termasuk vecuronium dan curare, harus

digunakan hati-hati dalam myasthenics untuk menghindari blokade neuromuskuler

yang berkepanjangan.

5. Diferensial Diagnosa

A. Multiple sclerosis

Adalah suatu penyakit dimana syaraf-syaraf dari sistim syaraf pusat (otak dan

sumsum tulang belakang atau spinal cord) memburuk atau degenerasi.

B. Sarcoidosis and neuropathy

Sarcoidosis adalah penyakit yang dihasilkan dari peradangan jenis terntu pada

jaringan tubuh. Peradangan dapat muncul di hampir semua organ tubuh. Namun

yang paling sering muncul di paru-paru atau kelenjar getah bening

C. Neuropathy adalah

D. Thyroid disease adalah

Kelainan yang berhubungan dengan hormon tiroid.

dikelompokkan menjadi hipotiroid dan hipertiroid.

E. Hipotiroidisme adalah suatu keadaan dimana kelenjar tiroid kurang aktif dan

menghasilkan terlalu sedikit hormon tiroid. Gejalah(Kekurangan hormon tiroid

menyebabkan melambatnya fungsi tubuh. Gejalanya ringan dan timbul secara

bertahap, Ekspresi wajah menjadi tumpul, suara menjadi serak dan berbicara

menjadi lambat, kelopak mata menutup dan mata serta wajah menjadi bengkak.)

Hipertiroidisme adalah suatu keadaan dimana kelenjar tiroid bekerja secara

berlebihan, sehingga menghasilkan sejumlah besar hormon tiroid. ( GEJALA Pada

hipertiroidisme, apapun penyebabnya, terjadi peningkatan fungsi tubuh:

Jantung berdetak lebih cepat dan bisa terjadi kelainan irama jantung, yang bisa

menyebabkan palpitasi (jantung berdebar-debar)

Tekanan darah cenderung meningkat

Penderita merasakan hangat meskipun berada dalam ruangan yang sejuk

Kulit menjadi lembab dan cenderung mengeluarkan keringat yang berlebihan

F. Tolosa-hunt syndrome

G. Lambert eaton Myasthenic syndrome adalah gangguan autoimun yang

mempengaruhi canal calcium di presinap pada neuromuscular junction

H. Amiotropic lateral sclerosis

I. Basilar artery thrombosis

J. Cavernous sinus syndrome

K. Dernatomyosistis/polymyositis

L. Brainstem gliomas

6. Labolatory Study

Anti-asetilkolin reseptor antibody

Test ini dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis pada penyakit autoimmune

khususnya penyakit myasthenia gravis. Dari hasil pemeriksaannya didapatkan

antibody anti-AChR positif pada 74% pasien yang mengalami myasthenia gravis.

Dari seluruh pemeriksaan pada Pasien dengan myatenia gravis umum

ditemukan hasil positif sebesar 80% dan pada pasien dengan myastenia ocular

murni ditemukan hasil positif sebesar 50%.

Dengan demikian, hasil tes anti-ACHR Ab negatif lebih sering ditemukan pada

pasien dengan myastenia ocular murni.

Di laporkan juga bahwa hasil positif yang tidak benar pada anti-AChR Ab

dapat terlihat pada :

o Thymoma tanpa myasthenia gravis

o Pada pasien dengan sindrom Lambert-Eaton miasthenik,

o Kanker paru-paru sel kecil,

o Pasien Rematik yang menjalani pengobatan dengan penicillamine,

o dan 1-3% ditemukan pada pasien dengan usia > 70 tahun.

Tindall ACHR memperlihatkan hasil dari Ab dan titer Ab pada kelompok pasien

dengan myasthenia gravis dapat di lihat seperti yang di tunjukan pada Tabel 1

Tabel 1 : Prevalensi dan titer dari ACHR Ab pada pasien dengan Myasthenia Gravis

Osserman Class Mean Antibody Titer

(x 10-9 M)

Percent

Positive

R 0.79 24

I 2.17 55

IIA 49.8 80

IIB 57.9 100

III 78.5 100

IV 205.3 89

Osserman Class Mean Antibody Titer

(x 10-9 M)

Percent

Positive

R 0.79 24

I 2.17 55

IIA 49.8 80

IIB 57.9 100

III 78.5 100

IV 205.3 89

Classification:

R = remission,

I = hanya occular,

IIA = mild generalized,

IIB = moderate generalized,

III = acute severe,

IV = chronic severe

Dari data di atas dapat di lihat bahwa titer Ab mempengaruhi tingkat penyakit,,

tetapi kadar titer tidak predictive pada setiap individual pasien. Perubahan pada titer

AChR Ab dapat dipengaruhi korelasi dari pemakaian prednisone atau azathioprine

dalam jangka panjang. Perubahan yang sama dapat di lihat pada pasien yang sedang

menjalani thymectomy. Bagaimanapun, perubahan ini tidak konsisten dan tidak

reliable. Dan titer antibody tersebut tidak digunakan untuk menilai respon pasien.

7. Diagnosa Dan Pemeriksaan Penunjang

DIAGNOSA

Laboratorium:

1. Pemeriksaan edrophonium chloride (Tensilon)

2. Antibodi terhadap asetylcholine receptor (AchR)

Penunjang:

1. Repetitive Nerve Stimulation

2. Simple filter EMG (electromyogram)

Pemeriksaan fisik yang cermat harus dilakukan untuk menegakkan diagnosis suatu

miastenia gravis. Kelemahan otot dapat muncul dalam berbagai derajat yang

berbeda, biasanya mengenai bagian proksimal dari tubuh serta simetris di kedua

anggota gerak kanan dan kiri. Refleks tendon biasanya masih ada dalam batas

norma. Miastenia gravis biasanya selalu disertai dengan adanya kelemahan pada

otot wajah. Kelemahan otot wajah bilateral akan menyebabkan timbulnya a mask-

like face dengan adanya ptosis dan senyum yang horizontal.

Kelemahan otot bulbar juga sering terjadi pada penderita dengan miastenia gravis.

Pada pemeriksaan fisik, terdapat kelemahan otot-otot palatum, yang menyebabkan

suara penderita seperti berada di hidung (nasal twang to the voice) serta regurgitasi

makanan terutama yang bersifat cair ke hidung penderita. Selain itu, penderita

miastenia gravis akan mengalami kesulitan dalam mengunyah serta menelan

makanan, sehingga dapat terjadi aspirasi cairan yang menyebabbkan penderita batuk

dan tersedak saat minum.

Kelemahan otot-otot rahang pada miastenia gravis menyebakan penderita sulit

untuk menutup mulutnya, sehingga dagu penderita harus terus ditopang dengan

tangan. Otot-otot leher juga mengalami kelemahan, sehingga terjadi gangguan pada

saat fleksi serta ekstensi dari leher.Otot-otot anggota tubuh tertentu mengalami

kelemahan lebih sering dibandingkan otot-otot anggota tubuh yang lain, dimana

otot-otot anggota tubuh atas lebih sering mengalami kelemahan dibandingkan otot-

otot anggota tubuh bawah.

Deltoid serta fungsi ekstensi dari otot-otot pergelangan tangan serta jari-jari tangan

sering kali mengalami kelemahan. Otot trisep lebih sering terpengaruh

dibandingkan otot bisep. Pada ekstremitas bawah, sering kali terjadi kelemahan saat

melakukan fleksi panggul, serta melakukan dorsofleksi jari-jari kaki dibandingkan

dengan melakukan plantarfleksi jari-jari kaki4.

Kelemahan otot-otot pernapasan dapat dapat menyebabkan gagal napas akut,

dimana hal ini merupakan suatu keadaan gawat darurat dan tindakan intubasi cepat

sangat diperlukan. Kelemahan otot-otot interkostal serta diafragma dapat

menyebabkan retensi karbondioksida sehingga akan berakibat terjadinya

hipoventilasi. Kelemahan otot-otot faring dapat menyebabkan kolapsnya saluran

napas atas, pengawasan yang ketat terhadap fungsi respirasi pada pasien miastenia

gravis fase akut sangat diperlukan.

Biasanya kelemahan otot-otot ekstraokular terjadi secara asimetris. Kelemahan

sering kali mempengaruhi lebih dari satu otot ekstraokular, dan tidak hanya terbatas

pada otot yang diinervasi oleh satu nervus cranialis. Hal ini merupakan tanda yang

sangat penting untuk mendiagnosis suatu miastenia gravis. Kelemahan pada

muskulus rektus lateralis dan medialis akan menyebabkan terjadinya suatu

pseudointernuclear ophthalmoplegia, yang ditandai dengan terbatasnya kemampuan

adduksi salah satu mata yang disertai nistagmus pada mata yang melakukan abduksi

Untuk penegakan diagnosis miastenia gravis, dapat dilakukan pemeriksaan sebagai

berikut :

a) Penderita ditugaskan untuk menghitung dengan suara yang keras. Lama

kelamaan akan terdengar bahwa suaranya bertambah lemah dan menjadi kurang

terang. Penderita menjadi anartris dan afonis.

b) Penderita ditugaskan untuk mengedipkan matanya secara terus-menerus. Lama

kelamaan akan timbul ptosis. Setelah suara penderita menjadi parau atau tampak

ada ptosis, maka penderita disuruh beristirahat.. Kemudian tampak bahwa suaranya

akan kembali baik dan ptosis juga tidak tampak lagi.

Untuk memastikan diagnosis miastenia gravis, dapat dilakukan beberapa tes antara

lain:

a. Uji Tensilon (edrophonium chloride)

Untuk uji tensilon, disuntikkan 2 mg tensilon secara intravena, bila tidak terdapat

reaksi maka disuntikkan lagi sebanyak 8 mg tensilon secara intravena. Segera

sesudah tensilon disuntikkan hendaknya diperhatikan otot-otot yang lemah seperti

misalnya kelopak mata yang memperlihatkan ptosis. Bila kelemahan itu benar

disebabkan oleh miastenia gravis, maka ptosis itu akan segera lenyap. Pada uiji ini

kelopak mata yang lemah harus diperhatikan dengan sangat seksama, karena

efektivitas tensilon sangat singkat.

b. Uji Prostigmin (neostigmin)

Pada tes ini disuntikkan 3 cc atau 1,5 mg prostigmin merhylsulfat secara

intramuskular (bila perlu, diberikan pula atropin ¼ atau ½ mg). Bila kelemahan itu

benar disebabkan oleh miastenia gravis maka gejala-gejala seperti misalnya ptosis,

strabismus atau kelemahan lain tidak lama kemudian akan lenyap.

c. Uji Kinin

Diberikan 3 tablet kinina masing-masing 200 mg. 3 jam kemudian diberikan 3 tablet

lagi (masing-masing 200 mg per tablet). Bila kelemahan itu benar disebabkan oleh

miastenia gravis, maka gejala seperti ptosis, strabismus, dan lain-lain akan

bertambah berat. Untuk uji ini, sebaiknya disiapkan juga injeksi prostigmin, agar

gejala-gejala miastenik tidak bertambah berat.

Pemeriksaan Laboratorium

a. Anti-asetilkolin reseptor antibodi

Hasil dari pemeriksaan ini dapat digunakan untuk mendiagnosis suatu miastenia

gravis, dimana terdapat hasil yang postitif pada 74% pasien. 80% dari penderita

miastenia gravis generalisata dan 50% dari penderita dengan miastenia okular murni

menunjukkan hasil tes anti-asetilkolin reseptor antibodi yang positif. Pada pasienth

y m o m a tanpa miastenia gravis sering kali terjadi false positive anti-AChR

antibody.

b. Antistriated muscle (anti-SM) antibody

Merupakan salah satu tes yang penting pada penderita miastenia gravis. Tes ini

menunjukkan hasil positif pada sekitar 84% pasien yang menderitath y m o m a

dalam usia kurang dari 40 tahun. Pada pasien tanpath y m o m a dengan usia lebih

dari 40 tahun, anti-SM Ab dapat menunjukkan hasil positif.

c. Anti-muscle-specific kinase (MuSK) antibodies.

Hampir 50% penderita miastenia gravis yang menunjukkan hasil anti-AChR Ab

negatif (miastenia gravis seronegarif), menunjukkan hasil yang positif untuk anti-

MuSK Ab.

d. Antistriational antibodies

Dalam serum beberapa pasien dengan miastenia gravis menunjukkan adanya

antibody yang berikatan dalam polar cross seksional pada otot rangka dan otot

jantung penderita. Antibodi ini bereaksi dengan epitop pada reseptor protein titin

dan ryanodine (RyR). Antibody ini selalu dikaitkan dengan pasienth y m o m a

dengan miastenia gravis pada usia muda. Terdeteksinya titin/RyR antibody

merupakan suatu kecurigaaan yang kuat akan adanyath y m o m a pada pasien muda

dengan miastenia gravis.

Imaging

a. Chest x-ray (foto roentgen thorak)

Dapat dilakukan dalam posisi anteroposterior dan lateral. Pada roentgen thorak,th y

m o m a dapat diidentifikasi sebagai suatu massa pada bagian anterior mediastinum.

b. Hasil roentgen yang negatif belum tentu dapat menyingkirkan adanyath y m o

m a ukuran kecil, sehingga terkadang perlu dilakukan chest Ct-scan untuk

mengidentifikasith y m o m a pada semua kasus miastenia gravis, terutama pada

penderita dengan usia tua.

c.

MRI pada otak dan orbita sebaiknya tidak digunakan sebagai pemeriksaan rutin.

MRI dapat digunakan apabila diagnosis miastenia gravis tidak dapat ditegakkan

dengan pemeriksaan penunjang lainnya dan untuk mencari penyebab defisit pada

saraf otak

Pendekatan Elektrodiagnostik

Pendekatan elektrodiagnostik dapat memperlihatkan defek pada transmisi

neuromuscular melalui 2 teknik :

a. Repetitive Nerve Stimulation( R N S )

Pada penderita miastenia gravis terdapat penurunan jumlah reseptor asetilkolin,

sehingga pada RNS tidak terdapat adanya suatu potensial aksi.

b. Single-fiber Electromyography( S F E M G )

Menggunakan jarums i n g l e - f i b e r, yang memiliki permukaan kecil untuk

merekam serat otot penderita. SFEMG dapat mendeteksi suatuj i t t e r (variabilitas

pada interval interpotensial diantara 2 atau lebih serat otot tunggal pada motor unit

yang sama) dan suatu fiber density (jumlah potensial aksi dari serat otot tunggal

yang dapat direkam oleh jarum perekam). SFEMG mendeteksi adanya defek

transmisi pada neuromuscular fiber berupa peningkatan jitter dan fiber density yang

normal

Beberapa hal yang dapat mempengaruhi hasil RNS:

menurunkan suhu meningkatkan amplitudo CMAPs.pasien dengan myastenia

gravis dapat melaporkan peningkatan klinis yang signifikan pada suhu dingin.

Biasanya semakin memburuknya ptosis pada saat sinar matahari cerah atau pada

hari yang hangat. Oleh karena untuk menjaga suhu konstan dan mungkin lebih

tinggi selama pengujian RNS adalah penting untuk mengetahui kelainan fungsi dari

NMJ.pengujian setidaknya dilakukan pada suhu 34°C.

Posttetanic potensiasi dan kelelahan posttetanic

kontraksi tetanic dari otot diikuti oleh 2 fase berbeda:yang pertama 2 menit

setelah kontraksi tetani,terjadinya posttetanic potension ini diikuti oleh kelelahan

posttetanic.

Selama posttetanic potentasion,akumulasi dari kalsium di dalam terminal akson

menyebabkan peningkatan moblisasi dan pengeluaran ACH,yang mana

berkurangnya jumlah dari ACH pada saat NMJ dan hasil EPSPs lebih besar dengan

tambahan perekrutan dari serat otot, sehingga menghasilkan CMAP lebih besar.

Pada saat fase kelelahan posttetanic,NMJ yang kurang bekerja dan bahkan lebih

sedikit EPSPs mencapai ambang.kemudian,beberapa pasian dengan abnormalitas

equivocal pada RNS selama fase istirahat mungkin menunjukkan kelainan yang

jelas selama fase kelelahan posttetanic. pada gaya maksimum dapat mencapai

tujuan yang sama tanpa rasa tidak nyaman dan lebih disukai

Kontraksi tetani di otot dapat dapat dicapai oleh stimulasi listrik saraf pada

tingkat 50 per detik. Namun, ini menyakitkan.kontraksi volunter dari otot 10 detik

pada saat kekuatan maksimum.

Tes Farmakologi (edophronium atau tensilon tes) untuk diagnosis myastenia

gravis

pada pasien dengan myastenia gravis,terdapat penurunan jumlah dari AchR

pada NMJ.hasil pada penurunan jumlah dari interaksi antara ACH dan

reseptornya.ACH dilepas dari motor nervus terminalis di metabolisme oleh Ache.

Farmakologi inhibisi dari AchE peningkatan konsentrasi ACH pada NMJ.

meningkatkan kesempatan untuk interaksi antara ach dan reseptor.Edroponium

adalah short-acting AchE inhibitor yang memperbaiki kelemahan otot pada

pasiendengan myastenia gravis.

Evaluasi kelemahan (ex.ptosis,parsial atau komplit ophtalmplegia) sebelum dan

sesudah melakukan tensilon tes. Menimbulkan ketidak validan pemeriksa dan

peningkatan pasien pengujian validitas.

Sinus bradycardia yang timbul karena stimulasi berlebihan kolinergik jantung

adalah komplikasi serius. sebuah ampul atropin harus tersedia di samping tempat

tidur atau di ruang klinik saat melakukan tes.

Untuk melakukan test,dosis test edrophonium adalah 0,1 mL dari 10

mg/mL.jika tidak ada respon dan efek yang tidan di inginkan maka sisa obat (o,9

mL) di injeksikan.

sedangkan menafsirkan tes ini, penting untuk diingat bahwa obat ini dapat

memperbaiki kelemahan dalam penyakit selain gravis mysthenia, seperti clerosis

lateral sclerosis, poliomielitis dan beberapa neuropati perifer.

8. Treatment

A. Temuan histologist

Hiperplasia Lymphofollicular medulla thymus terjadi pada 65% pasien dengan

myasthenia gravis, thymoma, di 15%.

B. Medical Care

Perawatan Medis

Meskipun ada uji perlakuan diuji secara ketat telah dilaporkan dan tidak ada

konsensus yang jelas ada pada strategi pengobatan, myasthenia gravis adalah salah

satu gangguan neurologis yang paling mudah diobati. Beberapa faktor (misalnya,

tingkat keparahan, distribusi, kecepatan pengembangan penyakit) harus

dipertimbangkan sebelum memulai atau mengubah terapi. Immunomodulation dapat

dicapai dengan berbagai obat-obatan, seperti kortikosteroid yang umum digunakan.

obat lain yang digunakan untuk mengobati kasus-kasus yang lebih sulit termasuk

azathioprine, mycophenolate mofetil, siklosporin, siklofosfamid, dan rituximab.

Namun demikian, efektivitas dari banyak obat-obat ini jauh dari terbukti dan hati-

hati harus dianjurkan terhadap penggunaan mereka lightly.

AChE inhibitor dan terapi imunomodulasi adalah andalan pengobatan. Dalam

bentuk ringan dari penyakit, inhibitor AChE digunakan pada awalnya. Kebanyakan

pasien dengan myasthenia gravis imunomodulasi umum membutuhkan terapi

tambahan.

Plasmapheresis dan thymectomy merupakan modalitas penting untuk

mengobati myasthenia gravis. Mereka tidak tradisional imunomodulasi terapi

medis, tetapi mereka berfungsi dengan memodifikasi sistem kekebalan tubuh.

Plasmapheresis atau penggantian plasma

pertukaran Plasma (PE) adalah pengobatan yang efektif untuk myasthenia gravis,

terutama dalam persiapan untuk operasi atau karena manajemen jangka pendek

suatu eksaserbasi. Peningkatan kekuatan dapat membantu untuk mencapai

pemulihan pasca operasi cepat dan untuk memperpendek periode ventilasi dibantu.

Kelemahan meningkatkan dalam beberapa hari, namun peningkatan tersebut

hanya berlangsung 6-8 minggu.

PE biasanya digunakan sebagai tambahan pada terapi imunomodulator lain dan

sebagai alat untuk manajemen krisis.

PE reguler o jangka panjang secara mingguan atau bulanan dapat digunakan jika

pengobatan lainnya tidak dapat mengendalikan penyakit.

Komplikasi PE terbatas terutama komplikasi akses intravena (misalnya,

penempatan garis pusat), tetapi juga termasuk kurang umum gangguan hipotensi

dan koagulasi.

PE berpikir untuk bertindak dengan menghapus beredar faktor humoral (yaitu,

ACHR Ab dan kompleks imun).

C. Surgical Care

Thymectomy merupakan pilihan pengobatan yang penting dalam myasthenia gravis,

terutama jika thymoma hadir.

Pengaruh menguntungkan dari thymectomy dilaporkan sejak tahun 1930-an dan

1940-an dalam berbagai laporan kasus dan seri kecil.

Meskipun tidak ada uji coba terkontrol untuk menilai efikasi thymectomy di

myasthenia gravis telah dilaporkan, thymectomy telah menjadi standar perawatan

dan harus dilakukan pada semua pasien dengan thymoma dan pada pasien berusia

10-55 tahun tanpa thymoma tetapi dengan myasthenia gravis umum . Thymectomy

telah diusulkan sebagai terapi lini pertama pada kebanyakan pasien dengan gravis

umum. Saat ini, percobaan multicenter adalah merekrut pasien untuk menentukan

apakah thymectomy dikombinasikan dengan terapi prednison lebih bermanfaat

dalam mengobati myasthenia gravis nonthymomatous daripada terapi prednison

saja.

Thymectomy dapat menyebabkan remisi. Hal ini terjadi lebih sering pada

pasien muda dengan durasi singkat penyakit, timus hiperplastik, lebih gejala parah

dan titer antibodi yang tinggi, meskipun titer tinggi antibodi tidak konsisten terkait

untuk lebih outcome.16 meningkat

Tingkat Remisi dengan waktu: pada 7-10 tahun setelah operasi, mencapai 40-

60% dalam semua kategori pasien kecuali mereka yang thymoma.

Selama bertahun-tahun, berbagai teknik telah diterapkan untuk melakukan

thymectomy. Meskipun umumnya percaya bahwa penghapusan lengkap jaringan

thymus lebih baik, bukan merupakan fakta mapan. Tidak ada konsensus apakah satu

teknik lebih unggul dari yang lain dalam mencapai keuntungan atau meminimalkan

risiko. The Myasthenia Gravis Foundation of America (MGFA) telah mengusulkan

skema klasifikasi untuk thymectomy terutama didasarkan pada teknik yang

dijelaskan dalam berbagai diterbitkan reports.6 Baru-baru ini, pendekatan minimal

invasif robot untuk thymectomy telah digunakan, meskipun keuntungan dari

pendekatan ini perlu dibentuk. 17 Klasifikasi thymectomy MGFA adalah sebagai

berikut:

T-1 thymectomy transcervical

1. Dasar

2. Luas

T-2 thymectomy videoscopic

1. Klasik atau tong (bedah dada bantuan video)

2. VATET (video-dibantu thymectomy diperpanjang thoracoscopic)

T-3 thymectomy transsternal

1. Standar

2. Luas

T-4 thymectomy transcervical dan transsternal

D. Konsultasi

Berkoordinasi perawatan dengan dokter perawatan primer.

Diet

Pasien dengan myasthenia gravis mungkin mengalami kesulitan mengunyah

dan menelan karena kelemahan orofaringeal. Mungkin sulit bagi pasien untuk

mengunyah daging atau sayuran karena kelemahan otot pengunyah.

Jika disfagia berkembang, biasanya paling parah untuk cairan tipis karena

kelemahan otot faring. Untuk menghindari regurgitasi nasal atau aspirasi jujur,

cairan harus mengental.

E. Aktifitas

Mendidik pasien tentang sifat fluktuasi kelemahan dan latihan-fatigability induced.

Pasien harus sebagai aktif mungkin tetapi harus beristirahat sering dan menghindari

aktivitas fisik yang berkelanjutan.

9. Medicasi

Inhibitor AchE (Acetyl Collin Esterase) dipertimbangkan sebagai treatment dasar

dari Myasthenia Gravis. Penggunaan Corticosteroid sebagai Terapi jangka panjang

dan obat-obat immunosuppressive lainnya juga efektif digunakan.

A. Inhibitor Ache

Obat ini menghambat AchE, sehingga dapat meningkatkan konsentrasi dari Ach

pada NMJ (NeuroMuscular Junction) dan juga meningkatkan aktivasi AchR (Acetyl

colline Receptor)/ melakukan Up Regulasi pada Receptor Ach. Beberapa medikasi

yang meningkatkan aktifitas AchR dapat menimbulkan efek yang diharapkan pada

penatalaksanaan Myasthenia gravis.

B. Pyridostigmine bromide (Mestinon)

Merupakan obat yang tingkat menengah, yang lebih sering digunakan pada

penerapan klinis dari pada bromida neostigmine yang tipe Short-acting

(Neostigmin) atau Longer-acting ambenonium klorida (Mytelase).Obat ini sudah

mulai bekerja setelah 30-60 menit; serta efeknya berlangsung 3-6 jam. Juga tersedia

tablet yang rentang waktunya berbeda (Time Span) yaitu efeknya terakhir 2,5 kali

lebih lama.Time Span tablet juga bermanfaat sebagai terapi tambahan pada terapi

pyridostigmine rutin yang fungsinya sebagai kontrol gejala miasthenik di malam

hari. Penyerapan dan bioavailabilitas Time Span tablet bervariasi tiap individu.

Time Span tablet Ini harus digunakan hanya pada waktu tidur, dan pasien harus

mendapat monitoring ketat terhadap efek samping kolinergik.

Dosis tiap pasien selalu sifatnya individual karena myasthenia gravis tidak

mempengaruhi semua otot rangka secara sama rata, semua gejala tidak dapat

dikendalikan secara smpurna tanpa menghasilkan efek samping. Pada pasien denga

penyakit yang kritis atau pasca operasi, pengelolaan medikasinya diberikan secara

IV. Di US, tersedia dalam 3 bentuk: 60 mg tab bijian, 180 mg Time Span tab , dan

60 mg / 5 mL sirup.

Dosis :

- Dewasa

Pengaturan dosis Individual Pasien 60-960 mg/hari dengan dosis yang terbagi

2 mg IV/IM q2-3h atau 1/30th dosis PO (per os/oral) ; dosis IV paliang baik

diberikan melalui infuse 1/30th dari total dosis sehari selama 24 jam; hindari rute IM

jika mungkin dikarenakan proses absorbsi yang tidak teratur/ tidak tentu (erratic).

- Pediatri

7mg/kg/hari PO dengan dosis terbagi

C. Neostigmine (Prostigmine)

Inhibitor AchE short-acting ini tersedia dalam bentuk PO (15 mg Tab) dan bentuk

obat yang diberikan secara IV / IM /SC. Waktu Parohnya 45-60 menit.

Penyerapannya buruk di saluran pencernaan (GI Tract), karena itu Noeostigmin

baru digunakan jika pyridostigmine tidak tersedia. Serta dosis individual untuk

semua pasien.

Dosis :

- Dewasa

15 mg/dose PO q3-4h

0,5-2,5 mg IV/IM/SC q1-3h atau 1/30th dosis PO; tidak melebihi 10 mg/ hari

- Pediatri

2 mg/kg/hari PO dengan dosis yang terbagi q3-4h

0,01-0,04 mg/kg melalui IV/IM/SC q2-4h atau 1/30th dosis PO

D. Terapi Immunosupressan

Myasthenia gravis merupakan salah satu penyakit autoimmune. Dan terapi

immunosupressan telah digunakan untuk mengobati penyakit autoimmune ini sejak

ditemukannya steroid. Walaupun tidak ada clinical trial yang secara tepat

menjelaskan efektifitas dari terapi imunosupressi pada myasthenia gravis,beberapa

uncontrolled trial dan studi retrospektif mendukung penggunaan terapi tersebut.

Terapi ini diterapkan pada myasthenia gravis menggunakan prednisone,

azathioprine, IVIg, plasmapheresis, dan siklosporine.

E. Prednisone (Sterapred)

Corticosteroid merupakan agen imunosupressi yang pertama digunakan untuk

menterapi myasthenia gravis dan masih sering digunakan secara efektif. Prednisone

merupakan corticosteroid yang paling sering digunakan di US. Khususnya

digunakan pada kasus dengan derajat sedang atau berat yang dimana tidak ada

respon yang cukup terhadap pemberian AchE inhibitor dan Thymectomy. Terapi

jangka panjang dengan corticosteroid termasuk efektif dan mampu menginduksi

terjadinya remisi atau menyebabkan perkembangan yang bermakna pada

kebanyakan pasien.

Dosis :

- Dewasa

Tidak ada dosis yang ditetapkan dalam pemberian terapi corticosteroid pada

penderita myasthenia gravis; penentuan dosisnya biasanya dimulai dari dosis yang

rendah dan ditingkatkan secara berangsur – angsur; di sisi lain ada juga yang

menggunakan secara langsung dosis tinggi pada awal pemberian terapi yang

tujuanya untuk mencapai respon yang lebih cepat.tidak ada consensus yang tepat

dalam penjadwalan dosis, karena itu para dokter menggunakan dosis rendah pada

awal terapi. Terapi bias dimulai dengan dosis 15 mg/hari PO, ditingkatkan 5 mg q2-

3d sampai respon klinis yang diharapkan tercapai atau maksimum dosis yang

diberikan 50 – 60 mg/hari;dosis yang meruncing dimulai setelah terapi berjalan 3-6

mo dan semua responya dicatat dengan baik.

Dosis tinggi (20-30mg/hari PO, ditingkatkan 5-10 mg q2-3d sampai maksimum 60

mg/hari) dapat memberikan perkembangan lebih cepat terhadap kelemahan otot; di

samping itu ada yang memulai dosis tingginya dari 60-80 mg/hari dan 100 mg.

Memburuknya kelemahan otot pada awal terapi sebelum munculnya perkembangan

membaik sering terjadi dan perhatian yang serius harus diberikan pada 3 minggu

pertama; komplikasi potensial ini mengindikasikan pemberian imunosupressan

dosis tinggi dengan supervisi yang baik.

- Pediatri

4-5 mg/kg/hari PO; alternatifnya : 1-2 mg/kg PO qd; dosis meruncing selama

beberapa bulan sampai gejala hilang.

F. Azathioprine (Imuran)

Merupakan terapi imunosupressi kedua yang sering digunakan di myasthenia gravis

setelah prednisone, di gunakan apabila terjadi kegagalan pada terapi steroid atau

terjadi efek yang tidak diinginkan pada penggunaan jangka panjang steroid.dapat

digunakan sebagai terapi pendamping pada terapi steroid dosis rendah. Satu

kekuranganya yaitu onset dari aksi terapi ini baru muncul setelah 6-12 bulan.

Dosis :

- Dewasa

1 mg/kg/hari PO pada dosis awal; ditingkatkan secara berangsur-angsur sampai

muncul efek yang diinginkan, biasanya 2-3 mg/kg/hari qd; dapat di bagi ac jika

terjadi efek samping pada GI Tract yang merugikan. Beberapa ahli menganjurkan

peningkatan dosis sampai RBC MCV >100 fL; dan jangan tingkatkan apabila

pasien mengalami leucopenia

- Pediatri

Maintenance; 1-2 mg/kg/hari PO

G. Immunoglobulin Intravena (Gammaimune, Gammagard, Sandoglobulin)

Dosis tinggi IVIg telah sukses mengobati myasthenia gravis. Seperti pertukaran

plasma, memiliki onset aksi yang cepat, tetapi sayangnya efeknya berakhir dalam

jangka pendek. Paling baik digunakan saat yang krisis (eg, myasthenic crisis dan

perioperatif period).

Dosis :

- Dewasa

2 g/kg slow/bolus di infuskan IV dalam 2-5 hari

- Pediatri

Diberikan sama dengan dewasa

H. Cyclosporine A ( Neoral, Sandimmune)

Peptida Fungi dengan aktifitas potensial immunosupressi. Telah terbukti efektif

secara prospektif, double-blind, placebo-controlled clinical trial pada pasien dengan

myasthenia gravis. Terdapat efek samping yang signifikan, sehingga biasanya

dihindari penggunaanya sebagai terapi immunosupressif garis awal/first-line.

Bagaimanapun, pada pasien yang memiliki resiko tinggi terkena efek samping

steroid, CsA dapat digunakan sebagai terapi awal. Onset dari aksi CsA muncul

dalam beberapa minggu sampai bulan, hampir sama dengan prednisone.

Dosis :

- Dewasa

Efek klinis dan immunoligis berkolerasi dengan konsentrasi serum; dosis biasanya

ditentukan dari nilai yang didapat pada serum level 100-200 ng/mL (sesuai dengan

yang ditentukan HPLC)

4-10mg/kg/hari PO dibagi bid/tid.

- Pediatri

Sama dengan dewasa

I. Cyclophosphamide (Cytoxan, Neosar)

Agen alkil yang mengganggu proliferasi sel. Secara efektifnya dia melawan B Cell

lebih besar daripada T Cell, sehingga menjadikanya pilihan yang bagus dalam

memberikan terapi penyakit yang antibody-mediated seperti myasthenia gravis.

Karena potensi efek samping yang serius, biasanya digunakan/dimanfaatkan pada

kasus yang berat dimana immunoterapi lebih rutin digunakan telah gagal karena

kurangnya efektifitas atau efek samping yang tak tertoleransi.

Dosis :

- Dewasa

Dosis bervariasi

Dosis standart oral pada clinical trial 1-2 mg/kg/hari dalam satu seri dan

3-5mg/kg/hari di sisi lain; kebanyakan pasien diterapi dengan 200-250 mg IV untuk

5 hari; dosis IV rentangnya dari 350-1000g/m2.

- Pediatri

Masih belum ditetapkan

J. Mycophenolate Mofetil (Cellcept, Myfortic)

Merupakan inhibitor dari sintesis de novo purin dengan memblok enzim inosine

monophosphate dehydrogenase. Sangat efektif melawan proliferasi limfosit, yang

tidak menggunakan purine salvage pathway.

Dosis :

- Dewasa

1-3g PO qd atau derivate bid

- Pediatri

Masih tidak ada data yang tersedia pada pasien pediatri dengan myasthenia gravis.

Berdasarkan farmakokinetik dan data keaamanan pada pasien pediatri post renal

transplantation, direkomendasikan dosis dari CellCept suspense oral 600mg/m2 bid.

K. Rituximab (Rituxan)

Antibody secara genetik telah direncanakan chimeric maurine/antibody monoclonal

manusia telah diarahkan untuk melawan antigen CD20 yang ditemukan pada

permukaan limfosit B normal dan maligna. Antibodynya adalah IgG1 kappa

immunoglobulin-yang mengandung rantai ringan dan rantai berat maurine variable

region sequences dan human constant region sequences.

Dosis :

- Dewasa

Masih belum ditetapkan;tidak ada dosis rekomendasi, dapat tidak diberikan pada

penderita myasthenia gravis; dosis mirip dengan penggunaan pada treatment non-

hodgkints limfoma.

- Pediatri

Masih belum ditetapkan

10. Folow Up

Pada pasien rawan jalan :

1. Pasien dengan myasthenia gravis memerlukan penanganan atau tindak lanjut

yang bekerjasama dengan dokter yang berhubungan dekat dengan pasien.

2. Myasthenia gravis adalah penyakit kronis yang akan semakin berat pada

beberapa hari atau minggu ( pada kejadian yang langka dapat memberat pada

beberapa jam saja)

3. Diperlukan evaluasi pada pengobatan yang telah ditentukan oleh dokter.

Obat-obatan pada pasien rawat inap dan rawat jalan

Komplikasi :

1. Kegagalan pernapasan dapat terjadi karena lemahnya otot pernapasan

2. Disfagia terjadi karena lemahnya otot faring, hal ini dapat menyebabkan

pneumonia

3. Penggunaan obat-obatan terapi immune modulasi dalam jangka panjang dapat

menyebabkan pasien myasthenia gravis mengalami komplikasi :

a. penggunaan steroid dalam jangka waktu yang lama dapat menyebabkan atau

memperburuk dari osteoporosis, katarak, hyperglikemia, hipertensi dan komplikasi

lainnya.

b. Penggunaan steroid dalam jangka panjang dapat meningkatkan resiko gastritis

atau penyakit ulkus peptikum. Pasien yang mendapatkan terapi steroid juga harus

mendapatkan H2 blocker dan antacid.

c. Beberapa komplikasi umum terjadi pada setiap terapi imunomo dulasi, terutama

jika pasien mendapatkan lebih dari 1 agent. Seperti infeksi tuberculosis, infeksi

jamur sistemik dan pneumonia pneumocytis carinii.

d. Resiko lympho proliverative malignancies dapat meningkat karena immune

supresan.

e. Obat immune suppressive dapat menyebabkan efek teratogenik.

Prognosis :

1. Tingkat kematian pada pembawa myasthenia gravis yang tidak ditindak lanjuti

mencapai 25-31%. Dengan pengobatan saat ini (khususnya yang berkaitan dengan

eksaserbasi akut) angka kematian menurun hingga 4%.

2. Penyakit ini sering timbul (40%) hanya dengan gejala ocular. Namun, EOM

(extraocular muscle) hamper selalu ada pada tahun pertama. Pada pasien yang pada

awalnya hanya mendapatkan gejala ocular, hanya 16% yang tetap mengalami

ocular exolusively sampai akhir tahun kedua.

3. Pada pasien dengan kelemahan umum, kelemahan nadir biasanya ditemukan

maksimal pada 3 tahun pertama. Setengah dari kematian yang berkaitan dengan

penyakit ini, terjadi pada periode ini. Pasien yang dapat bertahan sampai periode ini

biasanya mempunyai keadaan yang stabil. Memberatnya penyakit ini jarang terjadi

setelah 3 tahun.

4. Factor penting yang memperburuk prognosis padapasien dengan umur lebih

dari 40 tahun adalah riwayat singkat penyakit progresif dan thymoma.

KIE

1. Edukasi kepada pasien mengenai kegagalan pernapasan.

a. Terjadinya infeksi dapat memperburuk gejala myasthenia gravis

b. Cuaca panas dapat menyebabkan eksaserbasi ringan

2. Resiko cacat bawaan (arthrogryposis multiplex) dapat meningkat pada

keturunan wanita yang mengalami myasthenia gravis berat.

a. Kelahiran bayi pada wanita dengan myasthenia gravis membutuhkan

pemantauan untuk kegagalan pernapasan pada 1-2 minggu setelah kelahiran.

b. Pada obat imuno supresan tertentu mempunyai potensi teratogenik.

c. Membahas mengenai beberapa aspek dengan perempuan yang dalam masa

reproduktif untuk memulai terapi lebih awal.

3. Pada beberapa obat seperti aminoglycosides, ciprofloxacin, procaine, lithium,

phenytoin, beta-blocker, procainamide, dan quinidin dapat menyebabkan

memperburuk gejala dari myasthenia gravis.

4. Obat-obatan yang menginduksi system hepatic microsomal cytocrome P-450

(contohnya. Corticosteroid) kurang efektif untuk mengurangi kesulitan berbicara.

5. Statins dapat memperburuk myasthenia tanpa melihat dari tipe myasthenia

gravis atau merk statins. Memburuknya kelemahan dapat terjadi secara independen

dari sindrom myalgic dan biasanya menyebabkan gejala ocular dalam waktu 1-16

minggu setelah pengobatan dengan statin.

Medicolegal Pitfalls

1. Kegagalan pernapasan dapat terjadi jika pasien tidak dipantau dengan benar.

Pasien harus dipantau dengan hati-hati, terutama selama masa krisis dengan

mengukur NIF (Negative Inspiratory Force) dan VC (Vital Capacity).

2. Myasthenia gravis transient pada bayi terjadi pada 10-30% dari bayi yang lahir

dari ibu myasthenia. Kemungkinan terjadi selama 7-10 hari pertama kehidupan, dan

bayi harus dipantau secara ketat untuk tanda-tanda gangguan pernapasan.

3. Terjadinya kelemahan sebelum dan selama perbaikan pada kondisi menjadi

perhatian umum dan serius dalam 3 minggu awal terapi imuno modulator,

diperlukannya pengawasan pada komplikasi dari inisisasi warrants pada dosis

tinggi.

pengobatan myasthenia gravis

Documents