PENGKAJIAN FISIK PADA KASUS GINEKOLOGI

No. Reg. Ibu : Nama mahasiswa : Tgl MRS : Tgl Pengkajian :

I. BIODATAA. Identitas ibu / suami :

1. Initial : 2. Umur :3. Suku :4. Agama :5. Pendidikan : 6. Pekerjaan : 7. Lamanya menikah : 8. Alamat :

B. Data Biologis / FisiologisA. Riwayat penyakit sekarang

1. Keluhan utama : 2. Riwayat keluhan utama ;

a. Mulai timbulnya ; b. Sifat keluhanc. Lokasi d. Factor pencetuse. Keluhan lain yang menyertaif. Pengaruh keluhan terhadap aktivitas/ fungsi tubuhg. Usaha klien untuk mengatasinya

B.Riwayat masa lalu :b. Penyakit yang pernah diderita :c. Riwayat opname ( kapan/alasan )d. Riwayat trauma ( kapan/ alasan ) e. Riwayat operasi ( kapan /alasan ) f. Riwayat transfusi darah ( kapan/ alas an ) g. Riwayat alergi ( makanan/ obat/ dll ) : h. Riwayat indikasi ( obat /rokok/ lakohol ) i. Kebiasaan spesifik ( makanan/ minuman )

C. Riwayat Keluarga1. Riwayat penyakit menular : 2. Riwayat penyakit keturunan *( Lampiran genogram ) 3. Pengaruh lingkungan psikososial serumah ( genogram )

Genogram

D. Riwayat Reproduksi1. Riwayat haid

a. Menerche : b. Siklus haid c. Durasi haid : d. Perlangsungan haid :

Dismenore : Polimenore: Oligimenore : Menometroragia : Amenore :

2. Riwayat Obsetrica. Kehamilan, persalinan dan nifas lalu : b. Riwayat Ginekologi : c. Riwayat Keluarga Berencana :

E. Riwayat Aktivitas Sehari – hari1. Kebutuhan Nutrisi

Kebiasaan :a. Pola makan ibu : b. Frekwensi makan : c. Kebutuhan minum/ cairan :

Karbohidrat : Protein : Lemak : Besi / asam folat : Kalsium : Iodine :

Nafsu makan: Masalah dengan gigi: Makanan yang disenangi , Makanan yang dipantang: Kebutuhan minum/ cairan.: Perubahan lain:

2. Kebutuhan Eliminasi :Kebiasaan : Frekwensi Bak: Warna / bau khas : Gangguan eliminasi BAB : Warna/ konsistensi : Gangguan eliminasi BAK: Setelah MRS / Operasi Poliuri : Inkontinensia urin : Dysuria: Hemoroid : Perubahan kandung kencing: Perubahan lain

3. Kebutuhan Kebersihan Diri sendiriKebiasaan : Kebersihan mulut : Kebersihan badan :

Kebersihan genetalia / anus : Kebersihan kuku tangan / kaki : Kebersihan pakaian :Perebahan setelah MRS / Operasi :

4. Kebutuhan istirahat / tidur :Kebiasaan : Istirahat / tidur siang : Istirahat / tidur malam : Pekerjaaan RT dilakukan :

Setelah MRS / Operasi : Perubahan : Peranan keluarga dalam membantu ibu istirahat :

F. Pemeriksaan Fisik Umum :1. Penampilan ibu KU:2. Kesadaran :3. Tinggi / Berat badan :4. Tanda vital :

Tekanan darah : Denyut jantung : Temperatur : Respirasi :

5. Kepala dan rambut Keadaan rambut : Kebersihan rambut :

6. Wajah / muka : Edema wajah / muka : Ekspresi wajah / muka :

7. Mata: Kebersihan: Konjungtiva : Sklera :

8. Hidung : Kesimetrisan : Sekret hidung :

9. Mulut : Mukosa bibir : Lidah : Karies :

10. Inspeksi telinga : Kebersihan telinga : Secret telinga : Keadaan telinga luar :

11. Leher : Pembersaran kelenjar gondok : Pembersan vena jugularis : Pembesaran arteri karotis ;

12. Dada / perut : Payudara : simetris

Kesimetrisan buah dada :Bentuk buah dada : Ukuran buah dada ;

Kesimetrisan putting :Retraksi putting :

Jantung :Ictus cordis : Bunyi tambahan :

Paru :- Bunyi pernafasan :- Bunyi tambahan :

Abdomen : Inspeksi : Bentuk : Strie / scar : Dilatasi vena : Auskultasi : Perkusi : Palpasi : Massa : Nyeri tekan : Konsistensi :

13. Panggul / vagina / serviks : Dengan inspekulo Keadaan dinding vagina : Prolapsus uterus ; Keadaan serviks ;

14. Genitalia vulva / anus 15. Pemeriksaan rectal :

Massa antara rectum dan vagina : Lesi anata rectum dan vagina :

16. Tungkai bawah : Tampak kesimetrisan : Varises ;

17. Edema Pemeriksaan laboratorium ( hasil . tgl ) :USG : Kesan : Histopatologi :

Laboratorium Tanggal:Tanggal:Tanggal:

II. Data Psikologis / Sosiologis 1. Reaksi emosional setelah diagnose penyakit diketahui :

a. Respon ibu b. Respon suami : c. Respon anak :d. Respon keluarga : e. Jenis pertolongan yang diinginkan :

2. Peranan ibu dalam keluarga :

a. Pengambilan keputusan : b. Konsultasi kesehatan : c. Lain – lain :

III. Data Spritual 1. Usaha ibu berdoa terhadap penyakitnya :: 2. Pantangan menurut keyakinan ibu selama di RS :3. Keharusan menurut keyakinan ibu selama di RS :

IV. Kesimpulan :

V. Pengobatan IVFD RL

Analisa Data

NODATA SUBJEKTIF DAN

OBJEKTIFETIOLOGI MASALAH

RENCANA PERAWATAN

Nama Klien : Diagnosa : No. register :

NO TGLDIAGNOSA

KEPERAWATANTUJUAN INTERVENSI RASIONALISASI IMPLEMENTASI

EVALUASI