PENDAHULUAN

Pemeriksaan fisik merupakan penilaian terhadap tubuh untuk menentukan

status kesehatan. Tekniknya meliputi Inspeksi, Palpasi (merasakan dengan

menggunakan tangan dan atau jari), perkusi (mengetuk dengan jari), Auskultasi

(mendengarkan), mencium. Pengkajian kesehatan yang lengkap meliputi

mendapatkan informasi tentang riwayat kesehatan dan gaya hidup, hasil lab yang

berhubungan, dan screening test.

Teknik pemeriksaan itu sebagai sumber data yang dapat menentukan diagnosa dan

rencana tindakan.

Pemeriksaan fisik yang komprehensif memungkinkan tenaga kesehatan

untuk mendapatkan informasi yang berhubungan sebelum masalah terjadi.

Pemeriksaan fisik yang lengkap biasanya dimulai dengan head to toe,

bagaimanapun prosedur yang tepat akan bervariasi sesuai dengan kebutuhan orang

yang diperiksa dan pemeriksa.

Pemeriksaan fisik yang komprehensif memberikan kesempatan bagi

tenaga perawat kesehatan profesional untuk memperoleh data dasar tentang

kondisi kesehatan individu yang sangat penting untuk menetukan tindakan

keperawatan selanjutnya.

Sehubungan dengan hal tersebut , maka pada kesempatan ini penulis

mencoba untuk menguraikan secara lebih rinci mengenai pemeriksaan fisik lanjut

system pernafasan, pemeriksaan diagnostik, serta diagnosa keperawatan yang

sering ditemukan pada klien dengan gangguan system pernafasan.

1

PENGKAJIAN KEPERAWATAN LANJUT

SISTIM PERNAFASAN

I. Anatomi Fisiologi

Organ-organ pernapasan :

Hidung/naso/nasal

Hidung mempunyai dua lobang (kavum nasi), dipisahkan oleh sekat yaitu

septum nasi.

Bagian dari hidung :

1. Bagian luar dinding terdiri dari kulit

1. Bagian tengah terdiri dari otot dan tulang rawan

2. Bagian dalam terdiri dari selaput lender yang berlipat-lipat (konka nasalis),

yang berjumlah 3 buah :

a. Konka nasalis inferior

b. Konka nasalis media

c. Konka nasalis superior

2

Fungsi hidung, terdiri dari :

1. Bekerja sebagai saluran udara pernapasan

2. Penyaring udara pernapasan

3. Menghangatkan udara pernapasan oleh mukosa

4. Membunuh kuman yang masuk bersama leukosit yang terdapat dalam

selaput lender mukosa hidung.

Pharing

Merupakan tempat persimpangan antara jalan napas jalan makanan.

Terdapat di bawah dasar tengkorak, belakang rongga hidung dan mulut

sebelah depan ruas tulang leher.

Rongga tekak dibagi dalam 3 bagian :

1. Naso faring

2. Oro faring

3. Laringo faring

Laring

Merupakan saluran udara dan sebagai pembentukan suara terletak di depan

faring sampai ketinggian vertebra servikalis dan masuk trakea dibawahnya.

Terdiri dari lima tulang rawan :

1. Kartilago tiroid (1 buah) depan jakun (adam’s aple)

2. Kartilago ariteanois (2 buah)

3. Kartilogo krikois (1 buah)

4. Kartilago efiglotis (1 buah)

Trakea

Merupakan lanjutan dari laring yang dibentuk oleh 16 – 20 cincin yang

terdiri dari tulang-tulang rawan berbentuk huruf C. Panjang trakea 9 – 11 cm

dan di belakang terdiri dari jaringan ikat yang dilapisi oleh otot polos. Sel-

sel bersilia gunanya untuk mengeluarkan benda-benda asing yang masuk

bersama-sama dengan udara pernapasan.

3

Bronkus

Lanjutan dari rakea ada dua buah yang terdapat pada ketinggian vertebra

torakalis ke IV dan V yaitu bronkus. Bronkus bercabang-cabang disebut

bronkiolus dan pada bagian ini tidak terdapat cincin lagi, pada ujung-

ujungnya terdapat gelembung hawa atau alveoli.

Paru-paru

Sebagian besar terdiri dari alveoli yang terdiri dari sel-sel epitel

dan endotel, luasnya sekitar 90 m2 pada lapisan ini terjadi pertukaran udara

antara O2 dan CO2. Banyaknya gelembung sekiar 700.000.000 bauh.

Terdapat dua buah paru-paru, yairtu paru dektra dan paru sinistra.

Gambar A : Skema susunan pernapasan memperlihatkan hubungan paru-

paru dengan organ saluran pernapasan atas.

Gambar B : Lembar-lembar pleura dan cavitas pleuralis.

4

Letak paru-paru :

Pada rongga dada datarannya menghadap ke tengah rongga dada / cavum

mediastinum. Bagian tengah terdapat tampuk paru-paru atau hilus.

Selaput paru-paru :

1. Pleura viseralis

2. Pleura parietalis

Antara kedua pleura ini terdapat rongga (kavum) yang disebut kavum

pleura, permukaannya dilapisi oleh cairan yang disebut eksudat,

berguna menghindari gesekan antara paru-paru dan dinding dada pada

waktu bernapas.

MEKANISME PERGERAKAN PERNAPASAN

Proses terjadinya pernapasan :

1. Inspirasi (menarik napas)

2. Ekspirasi (menghembuskan napas)

Keduanya berlangsung secara teratur.

Pernapasan berarti melakukan inspirasi dan ekspirasi secara

bergantian, teratur, berirama, dan terus-menerus. Bernapas merupakan

gerakan reflek yang terjadi pada otot-otot pernapasan yang diatur oleh

pusat pernapasan yang terletak di dalam sumsum penyambung (medulla

oblongata), untuk pengaturan napas juga dipengaruhi oleh korteks serebri.

INSPIRASI

Inspirasi, terjadi bila muskulus diapragma telah mendapat

rangsangan dari nervus prenikum lalu mengkerut datar. Muskulus

interkostalis yang letaknya miring, setelah mendapat rangsangan kemudian

mengerut dan tulang iga (kosta) menjadi datar. Dengan demikina jarak

aorta sternum dan vertebra semakin luas dan melebar. Rongga dada

membesar maka pleura akan tertarik, dengan demikian menarik paru-paru

maka tekanan udara di dalamnya berkurang dan masuklah udara dari luar.

Pada inspirasi terjadi pembesaran rongga dada ke arah :

5

1. Vertikal (atas-bawah), yang dilakukan oleh kontraksi otot

diaphragma

2. Anteroposterior dan lateral (transversal), Terutama akibat kontraksi

M. intercostalis externus.

Pengembangan dan pengempisan rangka dada selama ekspiras dan

inspirasi menggambarkan kontraksi diafragma, elevasi rangka iga, dan

fungsi otot interkostalis.

Vertikal

Otot diaphragma dipersarsfi N. phrenicus. Bila berkontraksi, bentuk

asalnya yang seperti kubah akan menjadi mendatar sehingga tekanan

abdominal meninggi dan dinding perut menonjol ke luar. Pernapasan ini

kadang-kadang disebut juga tipe pernapasan perut (abdominal respiration).

Transversal

Kontraksi M. intercostalis externus yang mengakibatkan pelebaran rongga

dada ke kiri/kanan dan depan/belakang terjadi karena struktur otot ini

terhadap tulang-tulang iga dan sternum. Mekanisme melebarnya rongga

dada adalah sebagai berikut;

6

1. Tulang-tulang iga yang berperan terutama iga ke-2 sampai iga ke-l0.

Tiap pasang tulang iga merupakan sebuah cincin yang mengarah

miring (oblique) dari belakang ke bawah muka. Pergerakan bagian

ujung depan mengakibatkan sternum terangkat (pelabaran diameter

anteroposterior).

2. Bersamaan dengan itu terdapat pula pargerakan tulang-tulang lain

karena kedudukan sumbu (axis)-nya ke arah lateral, yang menambah

diameter transversal rongga dada.

Kenyataan bahwa otot-otot intercostalis externus ini yang berperan dapat

dibuktikan dengan pemasangan elektroda permukaan pada otot tersebut.

Akan terlihat aksi potensial.

Otot tambahan lnspirasi

Disamping kedua otot tersebut, pada inspirasi dapat bekerja pula otot

pernapasan lainnya yang biasa disebut otot-otot pernapasan tambahan

(accesorius), yaitu :

M. scalenus (posterior-media-anterior)

M. sternocleidomastoideus

M. pectoralis

M. serratus anterior

M. trapezuis

M. latissimus dorsi

M. levator costarum

Peran Otot Scalanus dalam inspirasi

Karena pada waktu inspirasi iga-iga turus terangkat, tentu harus ada titik

yang tetap yaitu tulang iga ke-1 dan hal ini dipertahankan oleh otot

scalenus. Hal ini terbukti dari kenyataan bahwa keaktifan listrik dari otot

ini hanya terjadi pada waktu inspirasi.

7

Sternocleidomastoideus dan inspirasi yang kuat.

Otot pernapasan tambahan yang penting yaitu M sternocleidomastoideus,

yang dibuktikan dengan adanya keaktifan istrik pada inspirasi yang kuat

(usaha & dyspneu).

EKSPIRASI

Ekspirasi pada pernapasan biasa merupakan proses pasif, yaitu

relaksasi otot-otot pernapasan yang bekerja pada inspirasi. Pada suatu saat

otot-otot akan kendor lagi, (diapragma akan menjadi cekung, muskulus

intercostalis miring lagi) dan dengan demikian rongga dada menjadi kecil

kembali, maka udara didorong ke luar. Jadi proses respirasi ini terjadi

karena adanya perbedaan tekanan antara rongga pleura dan paru-paru.

Selama pernapasan normal dan tenang, hampir semua kontraksi otot

pernapasan hanya terjadi selama inspirasi, sedangkan ekspirasi adalah

proses hampir seluruhnya pasif akibat elastisitas paru (elastic recoil) dan

struktur rangka dada. Karena elastisitasnya, dinding rongga dada kembali

ke posisi semula pada akhir ekspirasi.

Ekspirasi Kuat

Pada ekspirasi kuat dipergunakan pula otot-otot ekspirasi:

M. intercostalis internus

M. serratus posterior minor

Triangular muscle of sternum

Peranan Otot Dinding Perut dalam Ekspirasi yang Sangat Kuat

Sebagai otot ekspirasi tambahan adalah otot-otot dinding perut yaitu M.

obliquus abdominalis internus et externus dan M. rectus abdominalis,

terutama pada ekspirasi sangat kuat (bersin, batuk, dan mengedan). Otot-

otot perut ini bekerja dengan dua jalan:

1. Meninggikan tekanan intra-abdominal sehingga perut menekan

diafragma ke atas.

8

2. Menarik iga-iga terbawah ke medial dan ke bawah.

Pada pernapasan biasa otot-otot perut ini tidak menunjukkan aktivitas

listrik.

Fisiologi pernapasan :

Pernapasan paru-paru (pernapasan pulmoner) merupakan pertukaran oksigen

dan karbondioksida yang terjadi pada paru-paru.

Empat proses yang berhubungan dengan pernapasan pulmoner :

1. Ventilasi pulmoner, yaitu pertukaran udara dalam alveoli dengan udara

luar.

2. Arus darah melalui paru-paru

3. Distribusi arus darah dan arus udara

4. Difusi gas yang menembus membrane pemisah alveoli dan kapiler.

Karbondioksida lebih mudah berdifusi dari pada oksigen.

Pernapasan jaringan atau pernapasan internal

Darah yang telah banyak mengandung oksigen (oxihemoglobin) mengitari

seluruh tubuh masuk ke dalam jaringan dan akhirnya mencapai kapiler, darah

mengeluarkan oksigen ke dalam jaringan dan mengambil karbon dioksida

untuk dibawa ke paru-paru dan di paru-paru terjadi pernapasan eksterna.

Daya muat paru-paru

Daya muat dalam paru-paru 4500 – 5000 ml udara. Sedangkan udara yang

dihirup dan dihembuskan pada pernapasan biasa sekitar 500 ml atau 10 % nya,

dan disebut udara pasang surut/ velume tidal paru.

Kecepatan pernapasan

Pada wanita lebih tinggi dari pada pria, pernapasan secara normal ekspirasi

akan menyusul inspirasi kemudian istirahat, “Inspirasi – Ekspirasi – Istirahat”.

Pada bayi yang sakit adakalanya urutannya terbalik, “Inspirasi – Istirahat –

ekpsirasi”.

9

Kecepatan normal setiap menit :

Dewasa : 16 – 18 kali/menit

Anak-anak : 24 kali/menit

Bayi : 30 kali/menit

Kebutuhan tubuh terhadap oksigen

Manusia perlu oksiogen, kalau tidak mendapatkan oksigen selama lebih

dari 4 menit akan mengakibatkan kerusakan pada otak yang tidak dapat

diperbaiki, dan biasanya dapat menimbulkan kematian. (Pearce,

1993;223).

PRINSIP MEKANIK PERNAPASAN

Silat Elastis Paru-Paru & Thorax

Sifat elastis paru-paru juga thorax (sedikit), berperan penting pada

keluar masuknya udara pernapasan atau yang lebih tepat disebut sebagai

ventilasi paru-peru. Sifat elastis keduanya itu dapat dilihat dari percobaan

pada binatang, yaitu apabila kita membuka rongga dada binatang

percobaan sehingga ruang pleura berhubungan denqan udara luar, akan

terlihat sekaligus 3 peristiwa :

1. Udara luar akan masuk ke ruang pleura sehingga terjadi apa yang

disebut pneumothorax terbuka.

2. Paru-paru akan kolaps (menciut) di mana volume paru-paru akan

kurang dari volume residual

3. Dinding thorax akan sedikit terkuak ke luar (membuka).

Peristiwa-peristiwa ini disebabkan karena paru-paru dan thorax

mempunyai 5 sifat dasar dari strukturnya :

1. Paru-paru merupakan kantung elastik

2. Thorax (rongga dada) merupakan struktur elastis yang tertutup.

4. Volume thorax dapat diubah dengan otot-otot thorax dan diaphragma

10

2. Thorax terisi padat dengan berbagai organ.

3. Volume relaksasi thorax lebih besar dari volume relaksasi paru-paru

Paru-paru sebagai Kantung Elastik

Ini berarti volume paru-paru tergantung dari perbedaan tekanan di dalam

dan di luar paru-paru. Bila kantong demikian ditiup (diisi) sedikit-sedikit

akan didapat hubungan antara volume dan tekanan transmural yang

merupakan perbedaan antara tekanan alveolus dan tekanan ruang pleura.

TEKANAN INTRAPULMONAL

Balance point dari kekuatan-kekuatan elastik tersebut terjadi di

akhir ekspirasi di mana otot-otot respirasi sedang berelaksasi Karena paru-

paru tertarik (terentangkan) dan thorax tertekan (compressed), kedua

struktur tersebut berusaha untuk saling memisahkan diri. Akibatnya terjadi

tekanan negatif di antaranya (rongga pleura) = intrapleural = intrathorax

pressure sebesar kira-kira 6 cmH2O (tekanan atmosfir = 0). Hal ini terjadi

pada orang dewasa saat pause expiratoir.

Sebaliknya pada bayi yang baru ahir, volume relaksasi paru kurang

lebih sama dengan volume ruang thorax sehingga pada expiratory pause

tidak ada tegangan baik pada dinding paru-paru ataupun thorax. Tekanan

intrapleural tidak (-), tapi negatif pada waktu inspirasi. Keadaan ini akan

berakhir karena pada anak, pertumbuhan thorax ebih cepat tumbuh dari

pada paru-paru.

Pengukuran tekanan intrapleural bisa dilakukan dengan canula

yang dihubungkan dengan manometer pada rongga pleura atau dengan

mengukur tekanan intraoesophageal melalui mulut.

1. Pada inspirasi dalam dengan thorax (paru-paru) lebih berkembang,

tekanan intrapleural sekitar - 30 mmHg.

2. Pada ekspirasi kuat dengan glottis tertutup (mengedan, batuk, atau

bersin) tekanan intrapleural ± 110 mmHg dalam 1-2 detik bisa

dicapai/dipertahankan.

11

PERUBAHAN TEKANAN & VOLUME PARU

Perubahan Tekanan dan Volume pada Waktu Inspirasi

Penambahan volume paru-paru pada inspirasi menegangkan

jaringan elastis paru-paru yang menyebabkan paru-paru mencoba

melepaskan diri dari dinding thorax. Akibatnya tekanan intrapleura

menurun sementara volume paru-paru bertambah.

Tentang tekanan di dalam paru-paru (intrapulmonale = intraalveoler

pressure) dapat dijelaskan sebagai berikut :

Sebelum inspirasi dimulai, jalan-jalan udara terbuka, tapi udara yang

bergerak masuk belum banyak karena tekanan di dalam paru-paru =

tekanan atmosfir. Tepat pada saat inspirasi dimulai, di mana paru-paru

mengembang, gas yang ada di dalamnya menjiadi jarang (rarefied) dan

tekanan dalam paru-paru turun Tekanan ini turun sampai 2 – 3 cmH2O

pada inspirasi norma. Bila jalan udara tersumbat, tekanan serendah - 110

cmH2O ( - 80 mmHg ) bisa terjadi saat usaha inspirasi maksimal.

Volume Aliran Udara pada Inspirasi

Berkurangnya tekanan di dalam alveoli menyebabkan udara masuk

ke paru-paru Kecepatan masuknya udara ini tergantung dari perbedaan

tekanan dari mulut ke alveoli (the trans-airway pressure) dan tergantung

dari resistensi jalan udara ini terhadap aliran udara tersebut.

Pada permutaan inspirasi, semua usaha otot (kontraksi) terutama

ditujukan untuk menambah luas paru-paru (volume), sehingga waktu

inspirasi seterusnya kekuatan otot ini diperlukan untuk mengimbangi

bertambahnya tekanan elastik paru-paru dan kekurangan regangan thorax

(volume dada). Peristiwa ini dapat dibuktikan dengan elektromyografi dari

otot-otot inspirasi di mana terlihat penambahan aktivitas listrik otot secara

progresif pada inspirasi. Akibatnya aliran udara tercepat ada di tengah-

tengah siklus inspirasi.

12

Perubahan Tekanan dan Volume pada Ekspirasi.

Ekspirasi dimulai bila otot inspirasi berelaksasi, sehingga serabut

elastik paru-paru memendek. Akibatnya tekanan intrapulmonal naik 2 – 3

cmH2O dan gas keluar dari paru-paru.

Paru-paru terus mengerut sampai kekuatan elastisnya dilawan oleh

kekuatan elastik thorax. Tekanan intrapleural naik secara cepat bila otot

inspirasi berelaksasi.

Pada waktu ekspirasi cepat, yaitu di mana otot-otot ekspirasi aktif,

tekanan intrapleural ini bisa melebihi tekanan atmosir. Bila saluran udara

terhalang (dihalangi oteh glotis) tekanan intrapleurat bisa naik sampai +

135 cmH2O (+100 mmHg) pada waktu ekspirasi maksimal (mengedan,

batuk).

Volume Aliran Udara pada Ekspirasi

Aliran udara ini tersebar pada fase permulaan ekspirasi karena

tahanan elastik paru-paru terbesar pada saat itu dan regangan thorax

terkecil. Oleh karena aktivitas otot-otot inspirasi tidak serentak berhenti

pada akhir Inspirasi, perlu waktu untuk aliran udara tesebut mencapai

maksimum.

Selama ekspirasi ini berlangsung terus, kekuatan-kekuatan yang

bertentangan dari daya elastik paru-paru dalam thorax menjadi seimbang

secara pelan-pelan, aliran udara keluar paru-paru pun berkurang sebanding

dengan tegangan daya elastis tadi.

PERTUKARAN & TRANSPORT GAS PERNAPASAN

Ventilasi Paru-Paru

Telah disinggung bahwa ventilasi atau minute volume adalah jumlah udara

yang keluar masuk paru-paru selama 1 menit, jadi;

V = VT X f

13

Dimana :

VT = tidal volume = 500 ml

f = frekuensi = 12 x/menit

V = ventilasi = 500 X 12

= 6000 ml

Harga tersebut merupakan harga rata-rata untuk orang dewasa pada

keadaan istirahat. Tentu pada waktu bekerja VT ini disesuaikan dengan

keperluan peningkatan metabolisme, misalnya pada kerja berat dapat

mencapai 120 liter /menit.

Dead Space / Rongga Mati (VD)

Tidak semua udara yang masuk saluran pernapasan masuk alveoli

di mana pertukaran gas sebenamya terjadi. Gas yang berada di trachea,

bronchi, can bronchioli (nonrespiratorius) tidak ikut dalam proses

pertukaran gas. Hal ini disebut dead space (VD = 150 ml), dan lebih tepat

lagi bila disebut anatomical dead space. Karena tidak semua gas yang

masuk ke alveoli/bronchus respiratorius ikut dalam proses pertukaran gas

(misalnya kapiler di alveolus itu tidak berfungsi), maka rongga ini akan

lebih besar lagi, selalu bervariasi, dan disebut physiological dead space.

Ventilasi Alveolus:

Sebelum inspirasi mulai, rongga mayi terisi oleh gas dari alveoli dengan

susunan :

O2 = 14 %

CO2 = 56 %

N2 = 78,4 %

Udara luar mengandung :

O2 = 20,98 %

CO2 = 0,004 %

N2 = 78,06 %

14

Karena tidal volume = 500 ml, maka kemungkinan (500 – 150) 360 ml

udara luar sampai pada alveoli dalam satu kali inspirasi, sehingga ventitasi

alveoli adalah :

VA = VT – VD Per inspirasi

VA = f ( VT – VD )

Ventilasi alveolus per menit = 12 x 350 = 4,2 l/menit

Distribusi Gas dalam Paru-paru

Seperti kita ketahui petukaran gas yang masuk paru-paru terjadi di

alveolus. Ternyata karena alveoli ini cukup kecil dan banyak di paru-paru

(permukaan total alveoli = 90 m2, kapiler alveoli = 70 m2 = 440 x luas

permukaan badan). Gas tersebut akan mencapai keseimbangan di

dalamnya hanya dengan cara sederhana yaitu difusi. Dalam proses ini

bagian gas pernapasan seperti O2, CO2 dan N2 berdifusi seoah-olah

masing-masing berada tersendiri, yakni aaan berdifusi dari daerah tinggi

ke daerah yang rendah konsentrasinya. Sehingga gas tadi akan sedikit dan

udara alveolus tadi mengembang hingga O2 = 14 %, CO2 = 5,6 %, uap air

dan N2 sisanya.

Difusi dan Membran Paru-Paru

Telah disebutkan bahwa antara udara inspirasi dengan udara

alveolus terjadi difusi sampai tercapai keseimbangan. Akan tetapi

pergerakan O2 dari alveoli ke aliran darah dulu dikira sebagai proses yang

amat kompleks. Disebutkan antara lain bahwa epitel paru-paru secara aktif

menyertai sekresi O2 ke dalam darah. Hal ini terjadi pada ikan tertentu.

Krogh kemudian mencoba untuk meneliti dan membuktikan bahwa

proses difusi cukup menerangkan secara memuaskan pergerakan gas

menembus membran paru-paru pada mamalia. Difusi ini menembus

lapisan-lapisan secara berturut-turut :

- Membran alveolus

- Cairan interstitial

15

- Membran kapiler

- Plasma Dinding eritrosit

Gerakan O2 ke dalam Eritrosit

Karena koefisien solute kurang dari 1, maka umumnya semua gas

pernapasan akan berdifusi lebih lambat dalam cairan daripada dalam gas.

Jadi penghalang terbesar difusi O2 dan CO2 adalah membran paru-paru

ditambah waktu untuk menembus membran eritrosit dan melengkapi

reaksi-reaksi kimia. Tetapi seluruh waktu ini masih lebih cepat daripada

waktu dalam kapiler.

Darah yang Sampai di Paru-Paru & Jaringan

Pada waktu darah masuk kapiler (alveoli), O2 berdifusi dari alveoli

ke plasma lalu ke eritrosit (reservoir O2) sehingga PO2 darah naik. Isi O2

pada eritrosit berbeda dengan PO2 darah + plasma, tetapi keduanya

berhubungan. Hanya dalam waktu 0,3 detik reservoir O2 (eritrosit) terisi

dimana PO2 darah ini = PO2 alveoli (PO2 = 40 mmHg; PO2 = 46 mmHg).

Efisiensi Kerja Pernapasan

Efisiensi otot-otot pernapasan adalah rendah, yakni kurang lebih 5

– 10 % dan energi yang dipakai diubah menjadi energi kerja. Bahkan bila

total konsumsi O2 pada waktu istirahat = 300 ml/menit, hanya 4 – 8 ml

saja digunakan untuk usaha pernapasan. Pada hiperventilasi terjadi

ketidakseimbangan penambahan konsumsi O2 otot-otot pernapasan. Telah

dihitung bahwa pada ventilasi paru-paru = 120 liter/menit, otot-otot

pernapasan memerlukan lebih dari 1 liter O2/menit.

Seseorang yang fungsi mekanis paru-parunya terganggu oleh suatu

penyakit, memperlihatkan kenaikan konsumsi O2 dari otot-otot pernapasan

pada pernapasan tenang. Lebih-lebih kenaikan konsumsi O2 ini akan

sangat terlihat pada waktu ventilasi bertambah sehingga pada ventilasi 20

l/menit saja konsumsi O2 otot-otot pernapasan bisa mencapai 200 ml/menit

16

pada organ tersebut. Oleh kerena kenaikan konsumsi O2 pernapasan tidak

sebanding dengan kenaikan ventilasi, bahkan pada orang normal, tentu

pada satu titik keadaan akan dicapai di mana penambahan O2 yang

didatangkan dengan penambahan ventilasi akan terpakai oleh otot

pernapasan. Sehingga di atas titik ini, penambahan ventilasi selanjutnya

tidak akan berguna pada organisme tersebut.

Titik kritis ini terjadi pada kurang lebih 140 1/menit pada orang

normal, sedangkan pada penderita emphysema tercapai pada ventilasi

lebih rendah, yaitu tidak lebih dan 20 1/menit.

Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Difusi Gas-Gas Melalui

Membran Paru-Paru ;

1. Tekanan partial gas

PO2 = V naik PO2 naik beda tekanan untuk difusi

PCO2 = vena PO2 + kecepatan aliran kapiler.

2. Luas membran paru-paru; 750 juta alveoli = 50 m2

3. Sifat tebal dan panjang membran yaitu Edema dan Fibrosis

4. Ratio ventilasi perfusi

Veritilasi alveoler normal = 4 liter/menit di mana curah jantung = 5

liter/menit, sehingga ratio ventilasi-perfusi secara keseluruhan = 0,8

(optimal).

Tetapi ventilasi dan perfusi tidak seragam di seluruh paru paru. Untuk

orang normal ketidakseragaman ini kecil, meskipun hal itu berefek pula

pada PO2 level pada darah arteri, hanya 95 mmHg sampai 100 mmHg

untuk gas alveoli.

Rasio ini berarti secara klinik karena pada keadaan trombus atau

emphysema bisa terjadi underperfusi di daerah tertentu meskipun ratio

ventilasi-perfusi secara keseluruhan cukup.

17

Transport O2

Transport O2 = 98,5 %. O2 yang berdifusi dari alveolus ke plasma

terikat masuk ke daerah eritrosit yaitu dengan hemoglobin. Hanya

sebagian kecil saja larut dalam plasma dan terbawa ke jaringan perifer.

Karena koefisien kelarutan O2 dalam cairan seperti plasma hanya sebesar

2,44 ml O2/100 ml per tekanan atmosis (760 mmHg), hanya 0,3 ml O2

larut pada 100 ml plasma dengan tekanari O2 = 95 mmHg pada darah

arteri.

Hemoglobin dalam molekul protein (68.000) bisa mengikat 4

molekut O2 masing-masing. Karena kadar Hb normal = 15 gr % (15 gr/100

ml), maka 1 gr Hb bisa mengikat 134 ml dan oxygen capacity adalah (15 x

134) ml/100 ml darah = 20 vol %. Bila metabolisme naik maka PO2

jaringan turun, PCO dan CH+ naik sehingga ekstraksi O2 lebih besar.

Transport CO2 :

CO2 diangkut oleh darah dalam 3 bentuk :

1. Sebagai bikarbonat (HCO3-) = 43 vol %

2. Kombinasi dengan protein (carbamino):

2 vol % carbamino Hb

1 vol % carbamino plasma protein

3. Sebagai larutan biasa = 2,4 vol %

CO2 yang masuk ke darah kapiler membentuk tiga bentuk yaitu ;

65 % bicarbonat

27 % carbamino compound

8 % sebagai larutan.

PENGATURAN PERNAPASAN

Pernapasan & Sirkulasi

Pernapasan dan sirkulasi sangat erat hubungannya sehingga pusat

keduanya sangat berdekatan yaitu pada medula oblongata. Tetapi secara

fungsional pusat tadi berbeda. Pusat peredaran darah berfungsi semata-

18

mata regulasi, artinya bila hubungan dengan pusat terputus, jantung masih

tetap bekerja, ini berarti sirkulasi tidak berhenti. Jadi jantung merupakan

organ otonom yang mampu mengautoregulasi. Sedangkan jika pusat

pernapasan dirusak, maka pernapasan akan berhenti. Jadi selain regulasi,

pusat pernapasan berfungsi memelihara agar proses pernapasan tidak

berhenti.

Lokalisasi Pusat Pernapasan

Lokalisasi pusat pernapasan dipelajari dengan cara :

1. Memotong batang otak dan medula oblongata pada berbagai

ketinggian

2. Melihat efek berbagai rangsang listrik secara lokal

3. Merekam perubahan potensial aksi dengan ultramikro elektroda

Pemotongan batang otak dan medula oblongata dilakukan pada

empat tempat, sehingga orang mengira babwa di daerah antara

pemotongan itu terdapat berbagai central yang saling mempengaruhi.

1. Pernotongan di atas pons, menyebabkan cerebrum, cerebelum, dan

batang otak tengah terisolir. Pernapasan masih tidak terganggu.

2. Pemotongan di atas 1/3 bagian dari pons, pernapasaan menjadi lebih

lambat dan dalam. Bila N.vagus ikut dipotong maka terjadi

penghentian pernapasan pada stadium inspirasi (apneusis)

3. Pemotongan antara pons dan medula oblongata, pernapasan menjadi

tidak teratur baik frekuensi maupun volumenya. Pemotongan N.vagus

hanya berpengaruh sedikit.

4. Pemotongan medula oblongata bagian bawah, terjadi penghentian

pernapasan pada keadaan akhir inspirasi (apneu).

Secara fungsional (tidak pernah secara anatomi) pada pusat pernapasan ini

dibedakan menjadi pusat ekspirasi dan insprasi.

Pneumotaxic centre rupanya berpengaruh menahan atau inhibisi dari

penghentian pusat pernapasan, sedangkan Aneutic centre berfungsi

stimulasi.

19

Selain itu, berjalan juga impuls dari pusat pernapasan ke kedua pusat yang

lebih tinggi itu.

Hubungan Pusat Pernapasan & Paru-Paru

Hubungan antara pusat pernapasan dengan penifer (paru-paru)

dilakukan dengan jalan efferent dan afferent. Neuron motorik otot-otot

pernapasan diantara V1 tertinggi adalah diaphragma yang dipersarafi N.

phrenicus (dari segmen C 3 - 5).

Terdapat tiga buah syaraf afferent penting, yaitu:

1. N. vagus, menghubungkan pusat pernapasan dengan resepto-resepor

regangan di jaringan paru-paru.

2. Melalul N. glossopharyngeus dan N. vagus, pusat pernapasan

dihubungkan dengan chemoreceptor di perifer. Chemoreceptor ini

berperan penting pada pengaturan secara kimia dari pernapasan.

3. Pusat pernapasan berhubungan dengan chemoreceptor central yang

terletak sebelah ventral bagian atas medula spinalis yang berfungsi

pada pusat pernapasan secara kimia.

20

II. Pengkajian

A. Observasi

Observasi penampilan umum klien sebelum memulai pemeriksaan

system pernafasan yang lebih rinci, temukan adanya tanda-tanda berikut

ini : (Ali : 1994)

1. Dispne

Perhatikan apakah terdapat tanda-tanda dispne pada waktu

istirahat, respirasi rate yang abnormal, penggunaan otot- otot bantu

pernafasan, pola nafas abnormal : pernafasan Cheyne Stokes, pernafasan

Kussmaul, hyperventilasi, pernafasan biot, pernafasan apnestik.

2. Sianosis sentral, Amati adanya sianosis sentral pada lidah atau mukosa

Sianosis sentral dapat terjadi akibat penyakit paru yang cukup

berat untuk menimbulkan ketidakseimbangan ventilasi-perfusi.

3. Batuk, amati bagaimana sifat batuknya, apakah produktif atau tidak

produktif produktif.

4. Sputum

Obsevasi jumlah dan jenis sputum (purulen, mukoid, atau

mukopurulen). Volume sputum yang besar dan purulen menunjukan

kemungkinan bronkiektasis. Sekresi yang berbusa dan merah muda dari

trachea menunjukan adanya edema paru. Sputum yang berwarna gelap dan

berbau menunjukkan adanya abses paru. Hemoptisis menunjukan tanda

penyakit paru yang gawat.

5. Stridor

Stridor adalah bunyi serak kasar atau bunyi mengi yang paling

keras pada inspirasi. Hal ini dapat disebabkan oleh adanya obstruksi

laring, trahkea atau jalan nafas yang besar oleh benda asing, tumor atau

inflamasi. Ini adalah tanda yang memerlukan perhatian yang mendesak.

6. Suara serak

Dengarkan suara serak akibat adanya kelumpuhan saraf laringeus

rekuren yang berkaitan dengan karsinoma paru atau karsinoma laring.

Tetapi penyebab paling sering adalah laryngitis.

21

Dibawah ini merupakan penuntun yang dipat digunakan saat

melakukan observasi pada pengkajian system pernafasan. (Matassarin :1997)

1. Bagaimana frekwensi, kedalaman, dan pola nafas? Adakah penggunaan

otot Bantu nafas?

2. Apakah ada indikasi sianosis sentral yang memungkinkan adanya

hipoksemia dan penyakit jantung?

3. Apakah ada distensi vena jugularis?, apakah ada edema perifer atau tanda

lain dari kelainan jantung?

4. Apakah palpasi dada menyebabkan nyeri?, bagaimana kesimetrisan

pergerakan rongga dada?

5. Bagaimana bunyi nafas di lapang paru, apakah bersih atau ada ronchi,

wheezing atau crackles?, apakah bunyi paru sama dikedua belah paru.

6. Periksa sputum atau hemaptoe, jika ada berapa jumlahnya, warna dan

kosistensinya dan keasamaannya.

B. Interview

Interview dilakukan melalui pendekatan langsung maupun tidak

langsung kepada klien atau kedua-duanyanya. Tujuan pengumpulan data

melalui interview adalah untuk mengumpulkan data serta untuk

mengetahui keterkaitannya. Adapun data yang perlu dikaji melalui

interview pada pengkajian system pernafasan lanjut adalah sebagai

berikut:

1. Biodata

Biodata yang perlu diketahui pada pengkajian system

pernafasan yaitu : nama, usia, jenis kelamin, pendidikan serta

pekerjaan. Angka kejadian beberapa gangguan system pernafasan

sering berhubungan usia, jenis pekerjaan dan tingkat pendidikan

rendah.

2. Riwayat kesehatan :

a. Keluhan utama yang biasa ditemukan pada gangguan system

pernafasan adalah sesak napas, batuk, sputum produktif,

22

haemoptisis, stridor dan nyeri dada. Stridor terjadi pada

penyempitan partial jalan nafas bagian atas. Nyeri dada biasa

terjadi pada kasus pleuritis, nyeri tersebut dirasakan tajam dan

menusuk, berlokasi pada satu sisi dan nyeri meningkat dengan

adanya pergerakan dada atau nafas dalam.

b. Riwayat kesehatan sekarang : merupakan penjelasan keluhan

utama yang meliputi Provocative/Palliative (P), Quality/Quantity

(Q), Region/Radiation (R), Scale/Severe (S), Time (T)

c. Riwayat kesehatan dahulu :

Pada riwayat kesehatan terdahulu harus dikaji tentang

riwayat penyakit, trauma, injury saluran nafas atas dan dada seperti

fraktur tulang iga, alergi, penggunaan antibiotic dan obat-obatan

untuk pengobatan paru seperti bronchodilator, steroid, dan spesifik

terapi seperti pil, cairan atau inhalasi.

d. Riwayat kesehatan keluarga :

Pada saat pengkajian riwayat kesehatan keluarga harus

titanyakan tentang penyakit keturunan atau penyakit yang

menyebar diantara anggota keluarga seperti asma, cystik fibrosis,

emfisema, COPD, Ca. paru, TBC atau alergi. Buat daftar usia dan

penyebab kematian pada anggota keluarga.

e. Riwayat psikososial :

1) Pekerjaan : identifikasi adanya agen dari lingkungan yang

mungkin berkontribusi terhadap kondisi klien. Identifikasi

lingkungan meliputi: lingkungan kerja atau hobi yang

memungkinkan terjadinya paparan dari debu, asbestos,

berilium, silica, atau polutan yang lain.

2) Geografik : perjalanan yang dilakukan baru-baru ini kedaerah-

daerah dimana terdapat penyakit infeksi pernafasan seperti

tuberkulosa (TBC), flu burung.

23

3) Lingkungan : Kondisi tempat tinggal yang buruk dan

lingkungan yang padat/sesak dapat meningkatkan

kemungkinan terpapar penyakit infeksi menular.

4) Kebiasaan sehari-hari : riwayat merokok baik jenis dan

jumlahnya, minum alcohol yang dapat menyebabkan depresi

reflek batuk sehingga beresiko terjadinya aspirasi, adiksi

narkoba yang dapat menyebabkan over dosis dan gagal nafas.

Penggunaan jarum suntik secara bergantian pada pemakai

narkoba akan menyebabkan pneumoni kranii dan TBC.

5) Latihan/olahraga : Timbulnya batuk selama olahraga

6) Nutrisi : penyakit pernafasan kronik dapat menurunkan

kapasitas paru dan meningkatkan kerja paru serta system

kariovaskuler. Penambahan beban kerja ini dapat

meningkatkan kebutuhan kalori dan dapat terjadi kehilangan

berat badan. Pengaruh sekunder lainnya adalah anoreksia yang

disebabkan oleh obat-obatan, kelelahan.

f. Review of system : tanyakan pada klien manivestasi lain yang

berhubungan dengan system pernafasan tentang adanya, flu, pilek,

batuk, produksi seputum, nyeri dada, kesulitan bernafas, keluar

cairan/sekret, oedem dependent, pembengkakan sinus, kelelahan,

disorientasi, perubahan kepribadian, tachycardia

3. Pemeriksaan Fisik System Pernafasan

a. Inspeksi :

1) Kepala dan leher :

Bau nafas, sputum, pursed lips breathing, cyanosis bibir,

adanya penggunaan otot-otot pernafasan seperti fleksi otot

sternocleidomastoides. Diaphoresis, pernafdasan cuping hidung,

jejas pada daerah leher, deviasi trachea, peningkatan JVP (oedema

pareu dan tension pneumothorak).

24

Gb.1 Inspeksi leher

Sumber : http://www.medicine.ucsd.edu/clinicalmed/lung

2) Bentuk dan ukuran dada : ukuran diameter anterior posterior dan

tranversal, dapat ditemukan

a) barel chest pada klien emfisema yang ditandai dengan

peningkatan diameter anterior posterior

Gb. 2 Barrel Chest

Sumber : http://www.medicine.ucsd.edu/clinicalmed/lung

25

b) funnel chest : dada menjorok kedalam pada bagian bawah

sternum pada klien.

c) Pigeon chest (pectus carinatum) : dada tampak menyerupai

dada burung yang dapat disebabkan oleh ricketsia, yang

ditandai oleh ada depresi dua bagian yaitu bagian bawah serta

sternum yang menonjol.

Catat pergerakan dada yang dapat terlihat seperti adanya

ketidak simetrisan pada dinding dada yang biasa terjadi pada

klien dengan trauma dada atau flail chest. Lihat juga adanya

jejas, tumor dan hematome serta penggunaan otot-otot bantu

pernafasan , retraksi interkoste serta jenis pernafasan (perut

atau dada).

Gb. 3 Pigeon chest (pectus carinatum)

Sumber : http://www.medicine.ucsd.edu/clinicalmed/lung

3) Kaji jenis pernafasan abnormal, meliputi:

a) cheynestoke

b) kussmaul

c) hyperventilasi

d) tachipnoe

26

e) dyspnoe

f) hypoventilasi (bradipnoe)

g) orthopnea

h) apnea

b. Palpasi

1) Trachea

Palpasi adanya massa, crepitasi, penyipangan trachea dari

garis tengah (deviasi trachea)

2) Dada

Palpasi kesimetrisan pengembangan dada, tektur kulit,

pulsasi, krepitasi, empisema subcutis massa, kehilangan

kelenturan (tenderness), nyeri, bengkak. Tactile fremmitus atau

vocal fremmitus adalah fibrasi pada dinding dada yang

dihasilkan oleh vocalisasi. Peningkatan fremitus terjadi karena

adanya cairan atau massa seperti pada pneumonia, tumor dan di

atas effuse pleura sedangkan penurunan fremitus terjadi pada

effuse pleura atau atelektasis.

c. Perkusi

Perkusi dilakukan untuk mengkaji adanya suara resonan,

hyperesonance, dullness, tymphani, dan flat.

27

Gb. 4 Perkusi Paru

Sumber : http://www.medicine.ucsd.edu/clinicalmed/lung

d. Auskultasi

Dengarkan adanya perubahan bunyi pernafasan berupa

penurunan atau hilang. Disamping itu kaji juga adanya bunyi

wheezing, rales, dan ronchi. Wheezing terjadi pada pasien dengan

obstruksi jalan napas yang disebabkan oleh benda asing atau tumor,

PPOK. Rales dibagi menjadi 3 bagian yaitu fine, medium, coarse.

Fine rales terjadi pada fibrosis interstisial (asbestosis,

edema intertisial (permulaan edema paru), terendamnya anveolus

(pneumonia), kehilangan volume paru (atelektasis) dan permulaan

fase CHF.

Medium rales terjadi pada klien dengan edema pulmonal, inflamasi

brohial (bronchitis dan bronchiolitis).

Coarse rales terjadi pada klien yang bronchusnya berisi

cairan.

Ronchi terjadi karena lewatnya udara melalui saluran yang berisi

cairan, ronchi kadang terdengar pada kondisi penyakit yang

menyebabkan peningkatan produksi mucus seperti pada pneumonia,

28

bronchitis, brochoektasis. Ronchi terdengar pada saat ekspirasi dan

lebih jelas pada saat batuk.

Fleural friction rub diakibatkan karena adanya inflamani

pleura yang berhubungan dengan penyakit infeksi pada pleura,

seperti pada pleuritis, pneumonia atau kematian jaringan pleura

(infark). Bunyi ini disebabkan oleh pergesekan permukaan dua

bagian pleura (visceral dan parietal) yang mengalami inflamasi, juga

dapat didengar pada dinding dada yang mengalami fraktur.

Gb. 5 Auskultasi paru

Sumber : http://www.medicine.ucsd.edu/clinicalmed/lung

4. Pemeriksaan penunjang

Diagnostic tes digunakan untuk mengkaji stats fungsional dari

system pernafasan meliputi:

a. Test fungsi paru

Tes fungsi paru akan memberikan informasi tentang kondisi klien

terkait dengan volume paru, kerja paru, mekanik/pergerakan paru dan

kemampuan difusi paru. Test ini dilakukan di laboratorium akan tetapi

dapat juga dilakukan diluar laboratorium dengan memodifikasi test

ventilasi yang meliputi test kekuatan pengeluaran paru (volume),

29

kapasitas paru, dan pengukuran ventilasi paru maksimal. Perubahan

kemampuan fungsi paru terjadi pada pasien astma

b. Oksimetri

Oksimetri merupakan metoda yang aman dan sederhana dalam

pengkajian oksigenasi. Keuntungan dari prosedur ini adalah

pengambilan data dapat dilakukan dengan cara non invasive dan terus

menerus. Sebelumnya metode umum untuk mengkaji status oksigenasi

menggunakan analisa gas darah.

Oksimetri pada dasarnya dipakai dalam pembedahan tetapi sekarang

sudah meluas pada pelayanan akut. Fakta sekarang pulse oksimetri

dapat dikatakan sebagai vital sign yang ke lima.

Oksimeter dipasang pada jaringan atau ditempel pada ujung jari

tangan, jari kaki pada daun telinga. Oksimeter dapat memberikan

informasi presentasi Hb yang berikatan dengan oksigen (SaO2).

Oksimetri masih memiliki keterbatasan dan masih perlu

dikembangkan secara teknologi. Pergerakan pada tempat sensor dapat

30

merubah absorbsi cahaya , pergerakan dapat mempengaruhi

kemampuan oksimetri dalam mendeteksi kadar O2 yang diikat oleh

Hb.

Hipotensi, hipotermi dan vasokontriksi dapat mengurangi

aliran darah ke sensor. Untuk mengatasi masalah ini kehangatan jari

harus dipelihara. Sensor seharus tidak ditempatkan pada daerah blood

pressure cap terpasang, baju yang menekan, arteri line atau

pemasangan kateter invasive. Sensor seharusnya tidak diplester pada

jari klien. Oksimeter tidak dapat membaca dengan akurat pada Klien

dengan gagal jantung kanan dan pada pasien yang dipasang PEEP.

Pembacaan oksimeter akan tidak akurat pada kuku yang di Cat

Hiperbilirubin, dan warna kulit yang gelap dan cahaya yang terang.

Perbandingan saturasi oksigen dengan tekanan partial oksigen.

Kalau saturasi oksigen 50 % dan PaO2 25 mmHg menunjukan

hipoksemia yang dapat mengacam kehidupan.

Saturasi O2 dengan PaO2 40 mmHg menunjukan pasien mengalami

hipoksimia moderat. Sedangkan jika SaO2 90% PaO2 55 mmHg

menunjukan pasien mengalami hipoksia ringan.

Gb. 6 Pulse Oxymetri

Sumber : http://www.medicine.ucsd.edu/clinicalmed/lung

31

c. Capnografi

Capnografi merupakan prosedur non invasife yang digunakan

untuk mengukur konsentrasi CO2 yang dikeluarkan pada saat klien

terpasang ventilator. Jumlah CO2 yang ditemukan pada ekspirasi, end

tidal CO2 (ETCO2) memiliki hubungan yang sangat dekat dengan

PaCO2 arteri pada pasien dengan fungsi kardiorespiratori dan

mertabolisme normal .

Gradien atau kemiringan normal PaCO2 dan ETCO2 memiliki

kemiringan sekitar 5 mm. PaCO2 meningkat pada pasien hipoventilasi

dan menurun pada hiperventilasi.

d. Analisa Gas Darah

AGD arteri digunakan untuk mengukur Ph, PaO2, PaCO2,

bicarbonate HCO3- dan SatO2. PaO2 merefleksikan efesiensi pertukaran

gas, sedangkan PaCO2 merefleksikan efektifitas ventilasi alveolar.

AGDsangat esensial untuk mengkaji klien dengan gangguan

pulmonary dan nonpulmonary akut, yang membutuhkan jalan nafas

buatan dan ketergantungan pada ventilasi mekanik atau klien yang

mengalami penyakit pernafasan kronik.

PH, menunjukan derajat keasaman darah, nilai normalnya 7,35

– 7,45. PH kurang dari 7,35 menujukan asidosis, sedangan lebih dari

7,45 menunjukan alkalosis. PH harus dijaga dalam rentang batas

normal untuk memelihara fungsi enzim dan metabolisma normal pada

tubuh, jika tubuh menjadi asam kontraksi kardiak akan menurun dan

secara normal pada fungsi vascular akan menurunkan katekolamin,

sedangkan pada kondisi alkalosis oksigenasi jaringan dan fungsi

neuromuscular akan terganggu.

Evaluasi PaO2 dilakukan pertama karena menunjukan

keseriusan hipoksemia. Hypoksemia merefleksikan PaO2 tetapi tidak

menunjukan status oksigensai jaringan. Nilai normalnya 80 – 100

mmHg. Hipoksemina ringan terjadi jika PaO2 < 80 mmHg pada udara

32

kamar, Hipoksemia berat terjadi jika PaO2 < 40mmHg. Batas nilai

normal menurun sesuai dengan penambahan usia sekitar 1 mmHg per

tahun pada usia diatas 60 th.

PaCO2 nilai normalnya 35-45 mmHg. PaCO2 menunjukkan

efisiensi ventilasi alveolar. Hipoventilasi alveolar atau gagal nafas

didiagnosa pada saat PaCO2 > 50 mmHg. Hiperventilasi alveolar

dengan PaCO2 < 30 mmHg dapat menyebabkan over breathing. PaCO2

sangat penting mengingat PaCO2 menunjukkan derajat keasaman. CO2

normalnya berikatan dengan air untuk membentuk asam karbonat

sehingga jika PaCO2 tinggi darah menjadi asam, sedangkan PaCO2

rendah menyebabkan darah alkalosis. Paru-paru dapat melakukan

kompensasi terhadap perubahan abnormalitas pH dalam waktu 15 -60

menit.

HCO3- nilai normalnya 22 -26 mEq/Lt. HCO3

- adalah basa dan

merupakan cerminan dari komponen metabolic keseimbangan asam

basa dan diatur oleh ginjal. Ketika HCO3- meningkat dalam darah

maka darah menjadi basa. Tubuh menjadi asidosis jika HCO3- < 22

mEq/lt.

Kompensasi untuk membantu mempertahankan homeostasis

dan pH normal tubuh. Sistem renal dan pernafasan yang sehat dapat

melakukan kompensasi sebagian atau komplet yang berefek terhadap

naik turunnya pH. Adanya kompensasi dapat dilihat dari kadar PaCO2

dan HCO3- . Kompensasi dapat terjadi jika PaCO2 dan HCO3

- nilainya

berlawanan. Partial kompensasi terjadi jika ada bukti kompensasi

tetapi pH abnormal. Kompensasi komplet ditunjukkan jika pH, PaCO2

dan HCO3- normal. Tidak terkompensasi jika salah satu komponen dari

PaCO2 dan HCO3- tidak normal dan yang lainnya normal.

e. Scan Ventilasi dan Perfusi Paru

Digunakan untuk mengetahui emboli pulmonal , infark

pulmonal, fibrosis emfisema dan bronchiektasis.

33

CT scan

CT stands for computerized tomography. In this procedure, a thin X-ray beam is rotated around the area of the body to be visualized. Using very complicated mathematical processes called algorithms, the computer is able to generate a 3-D image of a section through the body. CT scans are very detailed and provide excellent information for the physician.

Thyroid cancer - CT scan

This CT scan of the upper chest (thorax) shows a malignant thyroid tumor (cancer). The dark area around the trachea (marked by the white U-shaped tip of the respiratory tube) is an area where normal tissue has been eroded and died (necrosis) as a result of tumor growth.

34

Pulmonary nodule, solitary - CT scan

This CT scan shows a single lesion (pulmonary nodule) in the left lung. This nodule is seen as the light circle in the upper portion of the dark area on the left side of the picture. A normal lung would look completely black in a CT scan.

Lung mass, right upper lobe - CT scan

This is a CT scan of the upper lungs. This individual has a mass in upper part of the right lung (left side of picture).

f. Tes untuk evaluasi struktur anatomi yaitu dengan foto thorak, USG,

Fluoroscopy, CT Scan Bronchoscopy, MRI, Galium Scan, Alveolar

lavage, Endoscopy torakotomi, pulmonary angiography.

35

1) Photo thorak

Photo thorak memberikan informasi yang tidak dapat

diketahui melalui pemeriksaan fisik, dan sering mengilustrasikan

kelainan respiratory. Hasil torak foto menunjukkan struktur tulang.

Columna vertebra terlihat vertical ditengah torak. Kedua

hemidiapragma normalnya tampak melingkar halus dan tajam.

Hemidiapragma kanan terlihat lebih tinggi dari pada kiri.

Perbatasan antara lingkar iga dan diapragma disebut sudut

kostophrenic normalnya jelas kelihatan dan memiliki sudut.

Jaringan jantung padat dan jelas kelihatan putih tetapi intensitasnya

tidak seputih struktur tulang. Bayangan jantung normalnya

memiliki batasan yang jelas dan umumnya cenderung miring kekiri

dari torak.

Observasi lebih dekat menunjukan trackea berada ditenga

atas dada juga diatas tulang cervical dan thorakal, percabangan

trachea berada pada thoraxic ke 4 ke kanan dan ke kiri dan menjadi

percabangan utama bronchus. Pembuluh darah pulmoner, bronchi

dan kelenjar limfe terletak pada hilum sisi kiri dan kanan ditengah

thorak. Jaringan paru tampak hitam pada foto hasil rontgent.

Struktur penmbuluh darah paru terlihat putih dan tipis.

Tujuan thorax foto adalah mendeteksi perubahan struktur anatomi

jantung dan paru, mendeteksi adanya gangguan paru akut akibat

gangguan jantung, mendeteksi adanya efusi perikard serta

melakukan evaluasi letak kanul dan kateter yang terpasang.

Tanggung jawab perawat dalam pelaksanaan thorax foto

yaitu menjelaskan prosedur dan alasan pemeriksaan, penderita

diposisikan untuk mengambil foto pd posisi tegak, mendampingi

pasien. Usahakan tidak ada yang meghalangi lempeng foto.

Prosedur:

- Tidak perlu pembatasan makanan dan cairan

36

- Foto dada PA dan lateral kiri untuk mengetahui kondisi dan

ukuran jantung

- lepaskan perhiasan dileher, turunkan baju sampai ke pinggang

dan pakaikan baji kertas/kain

- anjurkan posisi klien tegak dan menarik nafas dalam dan

menahannya saat difoto.

Pneumothorax - chest X-ray

Pneumothorax occurs when air leaks from inside of the lung to the space between the lung and the chest wall. The lung then collapses. The dark side of the chest (right side of the picture) is filled with air that is outside of the lung tissue.

37

Tuberculosis, advanced - chest X-rays

Tuberculosis is an infectious disease that causes inflammation, the formation of tubercules and other growths within tissue, and can cause tissue death. These chest X-rays show advanced pulmonary tuberculosis. There are multiple light areas (opacities) of varying size that run together (coalesce). Arrows indicate the location of cavities within these light areas. The X-ray on the left clearly shows that the opacities are located in the upper area of the lungs toward the back. The appearance is typical for chronic pulmonary tuberculosis but may also occur with chronic pulmonary histiocytosis and chronic pulmonary coccidioidomycosis. Pulmonary tuberculosis is making a comeback with new resistant strains that are difficult to treat. Pulmonary tuberculosis is the most common form of the disease, but other organs can be infected

Lung cancer, frontal chest X-ray

38

A CXR in a patient with central cancer of the right lung. Notice the white mass in the middle portion of the right lung (seen on the left side of the picture).

2) USG

USG digunakan untuk menegakan diagnosa di berbagai

bagian tubuh. USG sangat membantu dengan akurat dalam

mendeteksi jumlah dan lokasi cairan pleura sebanyak 50 ml atau

kurang. Dibandingkan dengan foto thorax yang dapat mendeteksi

bila cairan dipleura minimal 500 ml. jika teknik ini

dikombinasikan dengan thoracentesis, USG dapat menentukan

lokasi terbaik untuk penususkan jarum ketempat cairan itu berada.

3) Fluoroscopy

Fluoroscopy digunakan unutk mengobserbvasi struktur

dalam. Flouroscopuy penggunaanya tidak rutin tetapi lebih sering

pada situasi yang membutuhkan obsrvasi thorak yang kontinu.

Kegunaan flouoroscopy yaitu : mengobservasi diafragma selama

inspirasi dan ekspirasi, mendeteksi pergerakan mediastinum saat

nafas dalam, mengkaji jantung, pembuluh darah dan struktur

terkait. Mengidentifikasi kelainan oesofagus dan adanya masa pada

mediastinum.

4) Brochoscopy

Bronchoscopy adalah pemeriksaan daerah brochial dengan

menggunakan bronchoscop. Bronchoscopy untuk pemeriksaan

diagnostik, pemeriksaan jaringan, evaluasi lanjut terhadap

pengangkatan tumor , pengambilan spesimen untuk diagnosis dan

evaluasi area perdarahan. Untuk tujuan therapeutik bronchoscopy

dilakukan untuk pengangkatan benda asing dari tubuh,

mengeluarkan sekret yang berlebihan, therapi atelektasis post

operatif dan pengangkatan lesi.

39

Prosedur

Berikan penjelasan kepada pasien dan keluarga untuk

mendap[atkan inform consent. Intruksikan pasien untuk puasa

enam jam sebelum melakukan bronchoscopy. Jelaskan pada pasien

bahwa setelah dilakukan prosedur akan timbul gejala sulit menelan

sementara. Anjurkan kepada pasien apabila menggunakan gigi

palsu, kontak lensa atau alat protesis lainnya agar dilepaskan.

Berikan pakaian atau gaun steril. Pemberian anastesi lokal dan

sedatif intara vena untuk menekan refleks batuk dan mengurangi

kecemasan. Anastesi lokal juga disemprotkan pada tenggorakan.

Selama prosedur klien diposisikan supine dengan kepala

hyperektensi. Perawat mengukur tanda-tanda vital kemudian

menyakinkan pasien dan membantu dokter jika diperlukan.

Setelah prosedur tanda-tanda vital dimonitor. Kaji adanya

distress pernafasan meliputi dispne, perubahan respirasi rate,

penggunaan otot-otot pernafasan dan perubahan atau hilanggnya

gerak pernafasan. Sekret diinspeksi untuk melihat adanya

hemoptisis. Pasien dipuasakan hingga refleks batu dan menelan

klembali normal, bioasanya satu samapai dua jam. Sekali pasien

dapat menelan berikan air minum sedikit demi sedikit. Suara paru

dimonitor selama 24 jam. Adanya suara yang tidak simetris atau

abnormal supaya segera dilaporkan, karena pnemothorak dapat

muncul setelah bronchoscopy

5) Endoscopy thoracothomy

Endoscopy thorachotomy adalah prosedur diagnostik

sebagai alternatif untuk biopsy paru terbuka dan untuk melihat

gangguan permukaan pleura.

40

Sebelum dilakukan prosedur ini jelaskan kepada pasien

pentinmgnya dilakukan tinadakan tersebut utnuk memperoleh

inform consent. Endoscopy thoracothomy merupakan tindakan

pembedahan yang memerlukan anasthesi umum.. Jelaskan bahwa

akan terpasang chestube yang akan diperlukan untuk memfasilitasi

batuk dan nafas dalam.

Secara umum akan dibuat tiga incisi kecil pada dinding

dada pada bagian tengah, sebuah alat yang dilengkapi dengan

kamera dan video proyektor dimasukan pada incisi pertama untuk

melihat jaringan kemudian dilakukan manipulasi dan biopsi pada

oncisi yang lain. Sebuah alat seperti selang dimasukan untuk menin

gklatkan ekspansi paru. Keuntungan prosedur ini adalah anasthesi

dilakukan singkat, nyeri minimal, dan rawat inap sebentar.

6) Pulmonary Angiografi

Pulmonary angiografi adalah prosedur yang digunakan

untuk memeriksa struktur vaskularisasi secara spesifik. Prosedur

ini dilakukan untuk mendeteksi adanya kelainan kongenital pada

cabang vaskular paru, kelainan sirkulasi vena pulmonal, adanya

kelainan pada arteri atau vena pulmonal (hypertensi arteri

pulmonal), destruksi akibat efek emfisema, melihat kemajuan dari

reseksi karsinoma bronkhogenik, adanya lesi periferal paru dan

adanya tromboemboli di paruy.

Prosedur dilakukan dengan menginjeksikan zat kontras ke

sistem vaskulkar paru melalui kateter. Selama dilakukan prosedur

ini kateter dapat dilakukan pada ateri perifer atau langsung ke arteri

pulmonal pada salah satau cabangnya. Pada saat zat kontras

diinjeksikan dilakukan pengambilan foto.

Setelah dilakukan prosedur ini maka daerah dimana

dimasukannya kateter baik pada arteri perifer maupun sentral

penting untuk dilakukan observasi untuk mengkaji adanya infeksi,

41

hematoma, atau reaksi lokal terhada zat kontras (peningkatan

distress pernafasan, hypotensi, stridor dan adanya reaksi

anafilaksis.

g. Thoracentesis

Tharacentesis adalah pengambilan atau udara yang ditemukan pada

rongga pleura, tindakan thorasentesis akan menghilangkan akumulasi

cairan atau udara pada pleural yang menyebabkan kompresi paru dan

distress pernafasan. Pemeriksaan diagnosis ini sangat diperlukan untuk

menentukan penyebab adanyta infeksi atau emphiema. Cairan

dikumpulkan dan dikirimkan kelaboratorium untuk diperiksa spesifik

grafitasinya, adanya glukosa, protein, PH, kultur, dan uji sensitifitas serta

sitologi. Pendokumentasian terhadap warna dan konsistensi dari cairan

pleura juga dilakukan.

Prosedur dilakukan dengan tetap membrikan informed consent dan

menjelaskan pentingnya tindakan ini ke pasien. Pasien dalam posisi sit

upright. Pada posisi ini cairtan pleura akan terakumulasi pada basis thorak.

Posisi selain ini adalah posisi recumbent diman lengan diletaka di bawah

kepala. Instruksikan pasien untuk memepertahankan posisinya selama

proisedur. Jarum dimasukan ke ronga pleura melewati poleura visceral

atau parenkhim paru selama prosedur ini monitir tanad vital, observasi

adanya dispnea, kesulitan bernafas, mual, atau nyeri

Setelah prosedur ini berikan posisi berlawanan selama 1 jam untuk

memfasilitasi ekspansi paru. Pengkajian tanda-tanda vital, RR, karakter

dan bunyi nafas selalu dilakukan. Kaji adanya pneumothorak jika timbul

takhgipnea, dispnea, sianosis, retraksi atau hilangnya bunyi nafas. Cairan

yang diambil jumlahnya di catat. Foto thorak dilakukan untuk

mengevaluasi ekspansi paru atau untuk melihat adanya pneumothorak,

pada prosedur ini emphisema sub kutan dapat terjadsi karena udara pada

rongga pleura masuk ke jaringan sub kutan jaringan akan teraba seperti

kertas atau krepitus saat dipalpasi.

42

h. Biopsi spesimen dari biopsai dapat diambil dari babarapa jaringan organ

pernafasan untuk dipereksa. Biopsi pada struktur thorakobronkhial dapat

dilakukan selama bronkhoskopi, . Tujuan biopsi untuk melihat adanya

jaringan terhadap proses pathologi, struktur atau pengkajian sitilogi.

1) Biopsi Pleura

Dilakukan dengan tindakan pembedahan melalui insisi thorakotomi

atau selama thorakosentesis. Prosedur ini relatif aman, prosedur

diagnostik yang sederhana serta dapat menentukanb penyebab dari

efusi pleura. Cairan pleura dilakukan uji mikroskopik selular dan

kultur, jika ditemukan adanya bakteri maka perlu dilakukan biopsi

spesimen sebelum therapi. Pada prosedur ini pasien diberikan

penjelasan terkait dengan tujuan. Posisi pada biopsi sama dengan

thorakocentesis. Setelah prosedur ini dilakukan maka perlu dikaji

adanya injury nervus intercostal, pneumotorak dan haemotorak.

Komplikasi lain yang perlu dikaji meliputi adanya pucat, dispneu,

diaporesis dan adanya nyeri hebat. Prosedur inio biasanya diikuti foto

torak untuk melihat adanya hematorak yang diindikasikan adanya

peningkatan cairan pleura yang membutuhkan torakocentesis segera.

2) Biopsi paru

Biopsi paru dapat dilakukan bersamaan denga biopsi pleura

melalui tindakan pembedahan dengan atau tanpa endoskopi

menggunakan jarum yang didisain untuk mengambil jaringan paru.

Jaringan diperikssa untuk menemukan adanya kelainan struktur seluler

paru dan bakteri. Tindakan ini paling sering dilakukan untuk

mengidentifikasi adanya tumor paru atau perubahan parenchim paru

(Sarcoidosis)

43

i. Sputum

Obsevasi jumlah dan jenis sputum (purulen, mukoid, atau

mukopurulen). Volume sputum yang besar dan purulen (kuning atau

hijau ) menunjukkkan kemungkinan bronkiektasis. Sekresi yang berbusa

dan merah muda dari trachea menunjukan adanya edema paru. Sputum

yang berwarna gelap dan berbau busuk menunjukkan adanya abses paru

dengan organisme anaerobik. Sejumlah kecil sputum purulen seringkali

disertai darah (hemoptisis) menunjukkan kemungkinan pneumonia lobaris.

Hemoptisis (batuk darah) dapat merupakan penyakit paru yang gawat dan

harus selalu diselidiki. Paling baik adalah berdasarkan penilaian pasien

mengenai rasa dari sputumnya, yang berbau busuk pada keadaan seperti

bronkiektasis atau abses paru.

Pemeriksaan sputum dilakukan untuk mengetahui adanya bakteri,

jamur, atau adanya sel yang dapat menentukan therapy untuk mengatasi

infeksi tersebut. Pemeriksaan sputum meliputi warna, jumlah dan kwalitas,

adanya darah, partikel makanan atau unsur yang tidak biasa ada dalam

sputum.Pemeriksaan sputum sebaiknya dilakukan sebulum mendapatkan

therapy antibiotik . Pemeriksaan dilakukan untuk mengetahui jenis bakteri

serta pemeriksaan sitologi. Pemeriksaa sputum sebaiknya dilakukan pada

pagi hari karena sputum mengalami konsentrasi dalam satu hari. Sputum

diperiksa untuk menentukan jenis bakteri, kultur bakteri dan uji

sensitifitas. Jenis bakteri negative atau positif akan menentukan jenis

antibiotika yang sesuai.

44

III. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan yang dapat ditemukan pada klien dengan gangguan

system pernafasan yaitu :

1. Tidak efektif bersihan jalan nafas berhubungan dengan ketidakmampuan

pengeluaran sekret, akumulasi sekret, sekresi sekret yang berlebihan,

trauma dada, tindakkan pembedahan, nyeri dan edema. Ditandai dengan :

sesak, abnormal AGD, gaurgling, stridor, ronchi, wheezing batuk tidak

produktif.

2. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan ketidak seimbangan

perfusi ventilasi. Penurunan fungsi paru, perubahan hasil AGD. Ditandai

dengan dyspneu, Pigeon chest, hiperventilasi atau hipoventilasi, adanya

PCH, rales, stridor, sianosis, retraksi intercosta, abnormal AGD,

hipoksemia, perkusi paru dullness/tympani/ hipersonor, pergerakan

difragma tidak simetris, penurunan kesadaran, frekuensi nafas meningkat

atau menurun.

3. Tidak efektifnya pola nafas berhubungan dengan tidak adequatnya

ventilasi dan oksigenasi jaringan, nyeri, gangguan neuromuscular,

penyakit paru kronik. Ditandai dengan : sesak, hipoventilasi, adanya

trauma dada, pernafasan abdominal, pursed lips breathing,

frekuensi/kedalaman nafas abnormal, wheezing, ronkhi.

4. Intoleran aktivitas berhubungan dengan nyeri, kelelahan, tidak adequatnya

oksigenasi.

5. Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan pengeluaran sputum

berlebihan, batuk terus menerus, penyakit paru kronik, mual dan muntah.

6. Perubahan membrane mukosa mulut berhubungan dengan bernafas

melalui mulut, pemasangan intubasi, penyakit dan status koma.

7. Cemas berhubungan dengan kongesti paru, penyakit paru kronik, sesak

dan nyeri

45

8. Nyeri berhubungan degan proses inflamasi, penyakit paru akut atau

pleuritis, pneumonia, dan status terminal atau kanker.

9. Syndroma deficit perawatan diri berhubungan dengan kelelahan, hipoksia,

penurunan kesadaran, penyakit paru kronik dan kerusakan pertukaran gas.

10. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi.

46

DAFTAR PUSTAKA

Berck, Matassarin. (1997). Medical Surgical Nursing. Philadelphia: WB Sunders Company.

http://www.medinfo.ufl.edu/years/bcs/96/clist/resp

http://www.erjournals.com/cgu/content/abstact

http://www.en.wikipedia.org/wiki/respiratory/examination

http://www.medicine.ucsd.edu/clinicalmed/lung

http://www.webteach.mc.uky.edu/nursing/nur869/webquets/labs

Lucman and Sorensen’s. 1993. Medical Surgical Nursing A Psychophysiologic Approach, Tokyo. WB Saunders Company.

Martin. (2000). Clinical Nursing Skill Basic to Advance skill. New Jersey: Practice Hall Health.

Ollivieri. (1991).Fundamentals of Nursing : Conceps Process and Practise. California : Addisson-Wesley.

Talley, O’Connor. (1993). Clinical Examination : A Guide Physical Diagnosis. (Ali, Penerjemah. Sydney : Mc Lennan & Petty. (Sumber asli

diterbitkan 1994)

47

KATA PENGANTAR

Puji serta syukur kami panjatkan kehadirat Alloh SWT, atas rahmat dan

karunia-Nya akhirnya kami dapat menyelesaikan penyusunan makalah dengan

tema Pengkajian Lanjut Sistem Pernafasan.

Makalah ini disusun untuk memenuhi salah satu tugas dari mata kuliah

Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah Lanjut pada Magister Ilmu Keperawatan

Kekhususan Keperawatan Medikal Bedah Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas

Indonesia.

Isi makalah ini membahas tentang pengkajian lanjut keperawatan medikal

bedah dikhususkan kepada system pernafasan meliputi anatomi dan fisiologi,

riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik , pemeriksaan diagnostik serta diagnosa

keperawatan.

Penulis menyadari bahwa penulisan makalah ini masih jauh dari

sempurna, oleh karena itu kritik dan saran sangat kami harapkan guna perbaikan

makalah ini serta pembuatan makalah dimasa yang akan datang.

Tidak lupa pada kesempatan ini kami ucapkan banyak terimaksih kepada

Ibu Amelia Kurniati, SKp, MN selaku Koordinator Mata Kuliah Pengkajian

KMB Lanjut serta kepada seluruh rekan-rekan yang telah membantu dalam

pembuatan makalah ini.

Semoga tulisan ini dapat bermanfaat bagi kita

Jakarta, 11 September 2006

Penulis

48

Kelompok V

49

PENGKAJIAN KEPERAWATAN LANJUT SISTIM PERNAFASAN

Disusun Oleh : Kelompok V

1. Hendi Rohaendi2. Hikmat Rudyana3. Nandang Ahmad Waluya4. Purwo Suwignjo5. Wasisto Utomo

MAGISTER ILMU KEPERAWATANKEKHUSUSAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS INDONESIA

50