pengkajian pasien luka bakar.doc

PENGKAJIAN PASIEN LUKA BAKAR

Di Ruang 16 (Combustio) RSSA Malang

A. Identitas PasienNama: Tn. J

Umur: 39 th

Alamat : ji.Mojorejo batu

Agama: islamSuku: jawaPekerjaan: tukang batuNo. Register: 1116054Dx Medis: combutio grade II AB 13 %TGL MRS: 18-07-2011TGL Pengkajian: 01 agustus 2011

B. Keluhan Utama:

nyeri pada luka terutama di perut bagian bawahC. Riwayat Kesehatan Saat ini :

Pasien terkena api saat reparasi sepeda motor di rumah (pukul 20.30 WIBB). Tiba-tiba api menyembur ke tubuh pasien. Pasien pingsan, api langsung dipadamkan oleh keluarga. Luka bakar pada dada, perut , punggung, leher dan kedua tangan. Oleh keluarga pasien dibawa ke rumah sakit batu karena nyeri pada area luka bakar, disana dipasang infus, diberi oksigen dan dirawat dengan kassa, setelah itu dirujuk ke RSSA melalui IRD (pukul 22.00). Dilakukan resusitasi cairan, pemeriksaan laboratorium dan rawat luka. Setelah itu di pindah ke ruang 16 pada pukul 16.00 wib, saat itu cairan yang sudah masuk 4000cc ditambah HES 500cc, kebutuhan cairan pasien 8000 cc dengan HES 1000cc. Kebutuhan cairan pada 24 jam kedua 2000cc. Semua cairan telah tepenuhi. Pada tgl 1 Juli 2011 pasien mengeluh sesak RR 28 xpm, Rh -, Wh semua lobus paru, CVP 28 cmH2O. Saat itu pasien dikonsulkan ke IPD dan didiagnosa ARDS. Saat pengkajian pasien mengeluh nyeri pada area luka bakar dan sulit untuk melakukan aktivitas terutama jika di gerakkan. Pasien post redebridement tanggal 28 juli 2011 dan sampai sekarang masih mengeluh nyeri luka di daerah perut dan tangan kanan. Pada awal masuk ruang 16 tgl 18 juli 2011 klien menderita combustio grade II AB III 55% pada saat pengkajian tgl 1 agustus 2011 menjadi combustion grade II AB 13%.D. Riwayat penyakit masa lalu

a. Kecelakaan :px mengatakan pernah jatuh dan kesleo pada pundak kanan

b. Operasi (jenis & waktu) : tidak pernah

c. Penyakit:

Kronis: pneumonia Akut: influenza

Terakhir masuki RS : tidak pernahE. Riwayat Penyakit Keluarga

Hipertensi

Diabetes Mellitus

TBC

Lain-Lain: Tidak ada

GENOGRAM

KETERANGAN :

: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

F. Penyebab Luka Bakar (Tinggal Centang)

Api

Air panas

Bahan Kimia

Listrik

Radiasi

Suhu rendah (Frost Bite)

Sinar matahari

Gambar (Stempel):

Keterangan

G. Airway Manajemen

Airway

: paten Breathing

: spontanCirculation

: dalam batas normalDissability

: -

Tanda Vital :

Tekanan darah: 110/80

mmHg

Suhu

: 36

oC

Pernapasan: 20

x/menit

Nadi

: 88

x/menit

H. Pola Aktifitas-Latihan

Rumah Rumah Sakit

Makan/minum : ( 0 ( 1 ( 2 ( 3 ( 4 ( 0 ( 1 ( 2 ( 3 ( 4

Mandi : ( 0 ( 1 ( 2 ( 3 ( 4 ( 0 ( 1 ( 2 ( 3 ( 4

Berpakaian/berdandan : ( 0 ( 1 ( 2 ( 3 ( 4 ( 0 ( 1 ( 2 ( 3 ( 4

Toileting : ( 0 ( 1 ( 2 ( 3 ( 4 ( 0 ( 1 ( 2 ( 3 ( 4

Mobilitas di tempat tidur : ( 0 ( 1 ( 2 ( 3 ( 4 ( 0 ( 1 ( 2 ( 3 ( 4

Berpindah : ( 0 ( 1 ( 2 ( 3 ( 4 ( 0 ( 1 ( 2 ( 3 ( 4

Berjalan : ( 0 ( 1 ( 2 ( 3 ( 4 ( 0 ( 1 ( 2 ( 3 ( 4

Naik tangga : ( 0 ( 1 ( 2 ( 3 ( 4 ( 0 ( 1 ( 2 ( 3 ( 4

Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu sebagian, 3 = dibantu total, 4 = tidak mampu

Masalah keperawatan : -I. Pola Nutrisi Metabolik

Rumah Rumah Sakit

Jenis diit/makanan : ( cair ( bubur ( tim ( nasi ( lain2 ( cair ( bubur ( tim ( nasi ( lain2

frekuensi/pola : ( 2 kali ( 3 kali ( 4 kali ( lain2 ( 2 kali ( 3 kali ( 4 kali ( lain2

Porsi yg dihabiskan : ( porsi ( porsi (1 porsi ( porsi ( porsi (1 porsi

Alergi makanan : ( Ya ( Tidak (Sebutkan.

Fluktuasi BB6 bln. Terakhir : -

Frekuensi/pola minum : 7 gelas/hari Sukar menelan (padat/cair):(Ya (Tidak ( Ya (Tidak

Pemakaian gigi palsu (area:)(Ya (Tidak ( Ya (Tidak

Masalah keperawatan : -J. Pola Eliminasi

RumahRumah Sakit

BAB:

Frekuensi/pola: (1 kali (2 kali ( >2 kali ( 1 kali (2 kali ( >2 kali

Konsistensi: (Cair (Lembek (padat ( Cair ( Lembek ( padat

Warna & bau:khas Kesulitan( Ya ( tidak ( Ya ( tidak

Upaya mengatasi: - BAK:

Frekuensi/pola(3 kali ( 4 kali ( >5 (3 kali ( 4 kali ( >5

Konsistensi: cair

Warna & bau(khas (khas

Kesulitan( Ya ( tidak ( Ya ( tidak

Upaya mengatasi: - Masalah keperawatan : -

K. Pola Tidur-Istirahat

RumahRumah Sakit

Tidur siang : 1 jam pasien sering tidur( Tidur malam : 7 jam 7 jam

Masalah keperawatan : -L. Pola Kebersihan Diri

RumahRumah Sakit

Mandi:Frekuensi: (1 kali (2 kali ( >2 kali (1 kali (2 kali ( sesuai jadwal rawat luka Keramas: Frekuensi: seminggu 2 kali sesuai jadwal rawat luka Gosok gigi: Frekuensii: sehari 2 kali sehari 2 kali Ganti baju:Frekuensi: sehari sekali sehari sekali Memotong kuku: Frekuensi(1 kali (2 Kali seminggu (1 kali (2 Kali seminggu

Kesulitan( Ya ( tidak ( Ya ( tidak

Masalah keperawatan : -M. Manajemen Nyeri (Isi berdasarkan keluahan subyektif & obyektif)

A. Stimulasi Simpatik:(nyeri ringan, moderat, dan superficial) Dilatasi saluran bronkhial dan peningkatan respirasi rate Peningkatan heart rate Vasokonstriksi perifer, peningkatan BP Peningkatan nilai gula darah

Diaphoresis

Peningkatan kekuatan otot

Dilatasi pupil

Penurunan motilitas GI

B. Stimulus Parasimpatik (nyeri berat dan dalam) Muka pucat

Otot mengeras

Penurunan HR dan BP

Nafas cepat dan irreguler

Nausea dan vomitus

Kelelahan dan keletihan

P: sakit jika batuk dan bergerak

Q: kulit seperti ditarik- tarik.R: daerah perut bawah dan lengan kanan bawah

S: skala nyeri 8T: sering

Masalah keperawatan: gangguan nyaman nyeri

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum : cukup, luka bakar diperut, lengan kanan bawah, lengan kiri bawah, punggung. ..

Suhu : 36toCBerat Badan: 50Kg

Nadi : 88x/mntTinggi Badan: 150cm

Tensi : 110/80mmHgPernafasan: 20x/mnt

2. Kesadaran

( ) Compos Mentis ( ) Apatis ( ) Somnolen ( ) Stupor ( ) Koma

Lain-lain: 4,5,6 GCS: 3. Kepala

a. Rambut Tipis Ya / Tidak Warna Jagung Ya / Tidak

Kering Ya / Tidak Mudah Dicabut Ya / Tidak

Kotor Ya / Tidak Jarang Ya / Tidak

b. Mata

Konjungtiva Anemis Ya / Tidak Merah Ya / Tidak

Sklera Ikterus Ya / Tidak Lain-lain : -..

c. Wajah Tegang Ya / Tidak Grimace Ya / Tidak

Pucat Ya / Tidak Cyanosis Ya / Tidak

Lain-lain: -..

d. Telinga

Kanan

Gg. PendengaranYa / TidakRadangYa / Tidak

Sekret

Ya / TidakLain-lain...

Kiri Gg. PendengaranYa / TidakRadangYa / Tidak

Sekret

Ya / TidakLain-lain..

e. Hidung pernafasan cuping hidungYa / Tidak

Radang

Ya / TidakNyeriYa / Tidak

f. Mulut

Bibir KeringYa / TidakTrismusYa / Tidak

Gigi KotorYa / Tidak StomatitisYa / Tidak

Lidah KotorYa / TidakTremorYa / Tidak

Gusi BerdarahYa / TidakLain-lain..

g. Tengggorokan Nyeri TelanYa / TidakTonsil Kemerahan Ya / Tidak

Posisi trakeaYa / TidakLain-lain..

h. Leher

Pembersaran Vena JugularisAda / Tidak

Kaku KudukAda / Tidak

Lain-lain

4. Thorax

Gerak NafasRetraksi oto dadaAda / TidakVokal Vremitus Ada / Tidak

Paru-paru

Ronchi

Ada / TidakWhezingAda / Tidak

Jantung

:s1 s2 tunggalLain-lain

: -5. Abdomen

Inspeksi

Bentuk Buncit Tegang Normal

AcitesAda / TidakLain-lain

Palpasi

Massa Ada / TidakFecalit

Ada / Tidak

NyeriAda / Tidak

Pembesaran Hepar

Ada / Tidak

Distensi Kandung Kencing

Ada / Tidak

Perkusi

: timpaniPerkusi

: Peristaltik Usus 8 x/menit

6. Anus

Ulkus

Ada / TidakPerdarahanAda / Tidak

Melena

Ada / TidakLain-lainAda / Tidak

7. Ekstrimitas

Atas( ) Lumpuh Ka/Ki ( ) Ganggguan Gerak Ka/Ki( kiri, pasca jatuh

( ) Atropi Ka/Ki ( ) Fraktur Ka/Ki

( ) Varises Ka/Ki ( ) Oedema Ka/Ki

( ) Lain-lain :

Bawah( ) Lumpuh Ka/Ki ( ) Ganggguan Gerak Ka/Ki

( ) Atropi Ka/Ki ( ) Fraktur Ka/Ki

( ) Varises Ka/Ki ( ) Oedema Ka/Ki

( ) Lain-lain : tidak ada gangguan Masalah keperawatan: kerusakan mobilitas fisik

Kerusakan integritas kulit

Hasil Pemeriksaan Penunjang

Nama PemeriksaanHari/ tanggal

Selasa

2 agustus

HB11,4

Leucosit9.000

Trombosit437.000

Albumin3,05

Serum elektrolitNa 141K 4,02

Cl 106

Widal-

IGM, IGG-

Penatalaksanaan :

Terapi :

Cloramphenicol tab 4 x 250 mg

Tramadol tab 3 x 100mg

Ranitidine tab 2 x 100 mg

Multivit 1 x 1

Ulsafat syr 3 x 2 cth

Diet : TKTPRG 1600 Kkal/hariFoto rotgen : dislokasi shoulder sinistraANALISA DATA

NODATAETIOLOGIMASALAH

1

DS : klien mengatakan nyeri sekali pada perut dibagian bawah, lengan kanan bawah, lengan kiri dan sendi bahu kiri. Skala nyeri 8DO :

Grimace (+) Wajah pucat

Melindungi daerah yang nyeri.

Diaphoresis(+) Merintih (+) Menangis (+) Luka bakar didada, abdomen, lengan kiri, dan tangan grade II AB 13% Sakit bahu kiri.

Cairan luka merembes di perban (+)

Bau (+)

Nyeri tekan pada luka

TD : 110/80

N : 88 xpm

Suhu : 36 0C

RR : 20 xpm

Luka bakar

Biologis

Kerusakan kulit

Evaporasi cairan

(Permeabilitas kapiler mningkat

(Terputusnya jaringan

(Pelepasan mediator kimia

(Stimulasi SSP

(Nyeri acute

Nyeri Akut

2

DS : klien mengatakan bahu kirinya tidak bisa diangkat terlalu tinggi karena pernah jatuh dan lengan kiri, lengan kanan nyeri jika digerakkan.

DO :

ADL dibantu sebagian

Keterbatasan untuk melakukan kegiatan motorik kasar (mengangkat barang terlalu berat)

Keterbatasan ROM (range of motion) Kesulitan mengangkat bahu dan lengan kiri.

Kekuatan otot

5 I 4

5 I 5

Terdapat luaka bakar Grade II AB 13% dilengan kiri, kanan bawah.

Hasil foto rotgen tgl 1 agustus 2011 :dislokasi shoulder (bahu) sinistraluka bakar

Biologis

kerusakan kulit

evaporasi cairan (permeabilitas cairan (Terputusnya jaringan


(Stimulasi SSP((Nyeri acute

(Penurunan kekuatan/tahanan

Gangguan mobilitas fisikGangguan mobilitas fisik

3DS : klien mengeluh nyeri pada luka bakar di perut bawah dan lengan kiri.DO :

Terdapat luka bakar di dada, abdomen, lengan kiri, lengan kanana bawah.

Luas luka bakar berkurang dari combustion grade II AB III 55% menjadi grade II AB 13%.

Terbungkus perban (+) Cairan luka merembes di perban (+)

Bau (+)

Terdapat escar di perut bawah dan tangan kiri

Luka bakar

Biologis

Kerusakan kulit

Kerusakan mukosa



4DS : klien mengeluh nyeri pada luka bakar di perut bawah dan lengan kiri.

DO :


Luas luka bakar berkurang dari combustion grade II AB III 55% menjadi grade II AB 13%.

Terbungkus perban (+)


Bau (+)

Terdapat escar di perut bawah dan tangan kiri

Luka bakar

Biologis

Kerusakan kulit

Kerusakan barier pertahana awal tubuh

Resiko infeksi

Resiko infeksi

5DS : klien mengatakan malu jika nanti tangannya tidak bisa digerakkan ketika sudah pulang DO :


Dislokasi shoulder sinistra

Keterbatasan ROM aktif dan pasif ekstremitas atas sinistra

Luka bakar grade II AB 13%.



Bau (+)

Hasil rotgen pada tanggal 1 agustus 2011 klien dislokasi di daerah shoulder sinistra

Kekuatan otot

5 I 4

5 I 5

luka bakar

Biologis

kerusakan kulit

evaporasi cairan (permeabilitas cairan (Terputusnya jaringan


(Stimulasi SSP((Nyeri acute

(Penurunan kekuatan/tahanan

Gangguan mobilitas fisik

Ketergantungan dengan orang lain

Harga diri rendahGangguan harga diri situasional

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS MASALAH

1. Nyeri akut berhubungan dengan adanya stimulasi syaraf sensoris, ditandai dengan :

Grimace (+)

Wajah pucat

Melindungi daerah yang nyeri.

Diaphoresis(+)

Merintih (+)

Menangis (+)

Luka bakar didada, abdomen, lengan kiri, dan tangan terbungkus kassa dan berbau

Sakit bahu kiri.

TD : 110/80

N : 88 xpm

Suhu : 36 0C

RR : 20 xpm

Tampak pucat

Nyeri tekan pada luka

2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri dan adanya penurunan kekuatan/tahanan, ditandai dengan :

ADL dibantu sebagian

Keterbatasan untuk melakukan kegiatan motorik kasar (mengangkat barang terlalu berat)

Keterbatasan ROM (range of motion) Kesulitan mengangkat bahu dan lengan kiri.

Kekuatan otot

5 I 4

5 I 5

Terdapat luaka bakar Grade II AB 13% dilengan kiri, kanan bawah.

Hasil foto rotgen tgl 1 agustus 2011 :dislokasi shoulder (bahu).

3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan : kerusakan permukaan kulit karena destruksi lapisan kulit (parsial/luka bakar dalam), ditandai dengan : Terdapat luka bakar di dada, abdomen, lengan kiri, lengan kanana bawah.

combustion grade II AB 13%.



Bau (+)

4. Resiko infeksi berhubungan dengan kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan, tidak adekuatnya pertahan tubuh primer. Ditandai dengan :


combustio grade II AB 13%.



Bau (+)

Febris (-)

5. Gangguan harga diri situasional yang berhubungan dengan penyakit fisik dan perubahan kendali terhadap lingkungan.ditandai dengan ;


Dislokasi shoulder sinistra

Keterbatasan ROM aktif dan pasif ekstremitas atas sinistra

Luka bakar grade II AB 13%.



Bau (+)

Hasil rotgen pada tanggal 1 agustus 2011 klien dislokasi di daerah shoulder sinistra

Kekuatan otot5 I 4

5 I 5

.INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama

: Tn. J

Diagnosa : Combustio Gr II AB 13%

No. Reg.

: 1116054

Tanggal : 1 Agustus 2011

TGLDIAGNOSA

KEPERAWATANTUJUAN DAN

KRITERIA HASILINTERVENSI KEPERAWATANRASIONAL

1.Nyeri akut berhubungan dengan adanya stimulus pada syaraf sensorisTujuan :

Setelah dilakukan implementasi dalam waktu 1 jam didapatkan hasil nyeri berkurang, dengan criteria hasil :

1) Klien mengatakan nyeri berkurang

2) Skala nyeri < 4

3) N. 60 80 xpm

4) RR. 12 20 xpm

5) Wajah rileks1. Observasi TTV

2. Observasi skala nyeri klien

3. Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi

4. Beri KIE tentang sebab akibat dan tindakan yang harus dilakukan 5. Kolaborasi tim medic dalam pemberian analgetik1. Data dasar mendukung dalam penegakan diagnose dan terapi

2. Skala nyeri menunjukkan tingkat toleransi klien terhadap rangsangan nyeri

3. Distraksi dan relaksasi merupakan teknik penghilang nyeri nonfarmakologis yang mudah sekali dipelajari oleh siapa pun

4. Peningkatan pengetahuan berdampak pada peningkatan kepatuhan terhadap program terapi

5. Analgesic dapat memblok stimulus nyeri baik secara perifer maupun central

2.Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan adanya nyeri dan penurunan kekuatan/ tahananTujuan :

Setelah dilakukan implementasi dalam waktu 2 x 24 jam klien dapat melakukan mobilitas fisik dengan criteria hasil :

1) Tidak ada kontraktur kulit dan tulang

2) Klien mau mobilisasi maksimal secara mandiri

3) Kekuatan otot 5 5

5 5

4) N. 60 80 xpm

5) S. 36 37,5C

6) RR. 12 20 xpm

7) T. D : 60 90 mmHg

S : 100 120 mmHg1. Observasi TTV

2. Monitor adanya kontraktur kulit dan tulang

3. Monitor adanya hipotensi ortostatik

4. Monitor kemampuan klien dalam ambulasi

5. Ajarkan dan bantu cara mobilisasi mulai yang teringan pada pasien

6. Bantu klien mobilisasi secara bertahap mulai dari duduk, berdiri lalu berjalan

7. Bantu dan dampingi klien saat mobilisasi

8. Beri KIE tentang sebab akibat dan tindakan yang harus dilakukan

9. Motivasi dan beri bantuan minimal dalam pemenuhan ADL1. Data dasar mendukung penegakandiagnosa dan terapi

2. Kontraktur kulit dan tulang biasa terjadi pada luka bakar akibat dari terlambatnya mobilisasi klien terutama pada area luka bakar

3. Hipotensi ortostatik dapat terjadi akibat perubahan posisi secara mendadak sehingga dapat menghambat mobilisasi klien

4. Kemampuan ambulasi menunjukkan tingkat toleransi klien untuk melakukan mobilisasi

5. Mobilisasi secara bertahap bertujuan menghindari hipotensi ortostatik dan meningkatkan toleransi klien dalam ambulasi

6. Bantuan minimal dapat memberikan percaya diri klien untuk melakukan mobilisasi

7. Mendampingi klien selain meningkatkan percaya diri klien sekaligus observasi perkembangan kondisi

8. Peningkatan pengetahuan berdampak peningkatan kepatuhan klien terhadap program terapi

9. Pemenuhan ADL selain memberi rasa nyaman sekaligus melatih mobilisasi secara tidak langsung

3.Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan : kerusakan permukaan kulit karena destruksi lapisan kulit (parsial/luka bakar dalam)Tujuan :

Setelah dilakukan implementasi dalam waktu 4 x 24 jam didapatkan hasil kerusakan integritas kulit berkurang, dengan criteria hasil :

1. Luka sembuh sesuai proses penyembuhan

2. Tidak ada tanda-tanda infeksi lebih lanjut

3. Tidak ada nekrose jaringan luka

4. RR. 12 20 xpm

5. N. 60 80 xpm

6. S. 36 37,5C

7. Tek. darah

S : 100 120 mmHg

D : 60 90 mmHg

8. Tidak terjadi infeksi1. Observasi TTV

2. Observasi kondisi luka (bau, kondisi balutan, output cairan luka)

3. Observasi tanda-tanda infeksi

4. Mandikan pasien sesuai prosedur luka bakar

5. Lakukan rawat luka sesuai jadwal


7. Kolaborasi tim medis dalam pemberian antibiotic.

1. Data dasar mendukung penegakan diagnose dan terapi

2. Observasi kondisi luka merupakan bukti nyata keberhasilan terapi terhadap luka

3. Peningkatan pengetahuan mendukung peningkatan kepatuhan klien terhadap program terapi

4. Mandi guyur selain memberikan rasa nyaman sekaligus membantu pelepasan eksudat-eksudat yang ada pada luka

5. Rawat luka harus dilakukan dengan cara septic aseptic dan secara continue sesuai kondisi luka

6. primary dan sekundary dressing merupakan cara perawatan luka modern yang telah sesuai dengan evidence base yang pernah dilakukan

7. Antibiotic dapat melumpuhkan bakteri-bakteri penyebab infeksi

4.Resiko infeksi berhubungan dengan kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan, tidak adekuatnya pertahan tubuh primerTujuan :

Setelah dilakukan implementasi dalam waktu 3 x 24 jam didapatkan hasil tidak terjadi infeksi, dengan kriteria hasil :

1. Infeksi teratasi

2. Tidak ada tanda-tanda sepsis :

Leukositosis > 20 rb

Adanya edema ekstremitas atau anasarka

Kelebihan volume cairan

Penurunan produksi urin

Tidak ada eksudat

3. TTV normal1. Observasi TTV tiap 7 jam sekali

2. Observasi tanda-tanda infeksi lebih lanjut

3. Pakai UP setiap kontak dengan pasien

4. Pertahankan teknik septic dan aseptic saat melakukan tindakan

5. Lakukan rawat luka secara continue

6. Pertahankan intake nutrisi dan cairan adekuat


8. Kolaborasi dalam(medis dan Gizi) Pemberian antibiotic

Pemeriksaan darah lengkap dan albumin

Pemberian diet sesuai kondisi klien.1. Data dasar mendukung penegakan diagnose dan terapi

2. Leukositosis lebih dari 20rb dan peningkatan suhu tubuh yang ekstrim merupakan tanda-tanda adanya sepsis

3. UP merupakan standar perawatan minimal yang harus dipenuhi perawat saat merawat klien

4. Teknik septic aseptic dapat mengurangi penyebaran silang kuman pada klien

5. Rawat luka continue dapat memutuskan penyebaran kuman penyebab infeksi

6. Intake yang adekuat memberikan asupan kalori yang cukup untuk metabolism tubuh sehingga meningkatkan pertahanan barier tubuh

7. Peningkatan pengetahuan berdampak pada peningkatan kepatuhan klien terhadap program terapi

8. antibiotic berguna untuk melumpuhkan bakteri

Darah lengkap untuk melihat leukositosis yang merupakan bukti nyata adanya infeksi dan sepsis, albumin merupakan factor resiko pemberat terjadinya sepsis

Diet yang sesuai dibutuhkan untuk asupan nutiisi yang ,adekuat.

5.

Gangguan harga diri situasional yang berhubungan denga penyakit fisik dan perubahan kendali terhadap lingkungan

Tujuan :

Setelah dilakukan implementasi selama 3x 24 jam, Klien menunjukkan tindakan positif terhadap penilaian diri.

Kriteria hasil :

1. Klien mengetahui kekuatan pribadi

2. Klien melakukan perilaku yang dapat meningkatkan kepercayaan diri

3. Klien dapat mengungkapkan perubahan/kehilangan/ketidakmampuan yang dialami

1. Bantu klien meningkatkan penilaian dirinya terhadap penghargaan diri

2. Ajarkan ketrampilan/ perilaku yang positif

3. Kaji perubahan-perubahan terbaru dari klien yang dapat berpengaruh terhadap harga diri

4. Dukung peningkatan tanggung jawab diri

5. Kaji alasan-alasan untuk mengkritik atau menyalahkan diri

6. Dukung klien menerima tanggung jawab baru1. penilaian diri yang baik akan menemukan potensi dan kekurangan yang dimiliki sehingga bisa meningkatkan potensi dan mengurangi kekurangan diri2. melatih untuk memanfaatkan segalasesuatu dengan postif sehingga meningkatkan manfaat diri

3. mengetahui perkembangan klien terhadap gangguan hargadiiniya

4. tanggungjawab akan membuat seseorang lebih percaya diri

5. mengetahui alas an klien mengalami gangguan harga diri sehingga mempermudah mencari cara penyelesaiannya

6.meningkatkan kepercaaan diri klien

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama

: Tn. J

Diagnosa: Combustio Gr II AB 13%

No. Reg

: 1116054

Tanggal

: 1- 8 - 2011

TGLDIAGNOSA KEPERAWATANIMPLEMENTASIEVALUASI

1/8/

2011Nyeri 1. Mengukur T, N, S, RR

2. Mengobservasi skala nyeri klien

3. Mengajarkan teknik pengalihan perhatian dan tarik napas panjang bila nyeri

4. Memberi penjelasan tentang sebab akibat dan tindakan yang harus dilakukan

5. .Memberikan injeksi antrain 500 mg ivS : klien mengatakan lukanya masih sakit sekali,

skala nyeri 8O : - grimace (+)

Combutio grade II AB 13 % di daerah perut< pinggang dan tangan Terbungkus perban (+)

S. 36(C, N. 84xpm, T. 120/70, RR.18xpm

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi

1/8/

2011Gangguan mobilitas fisik1. Mengukur T, N, S, RR

2. Memonitor adanya kontraktur kulit dan tulang

3. Memonitor adanya hipotensi orthostatic

4. Memonitor kemampuan ambulasi klien

5. Mengajarkan cara mobilisasi mulai dari menggerakkan tangan dan kaki di tempat tidur, duduk, berdiri lalu berjalan

6. Memberikan penjelasan tentang sebab akibat dan tindakan yang harus dilakukan

7. Membantu klien duduk, berdiri lalu berjalan

8. Membantu dan mendampingi klien saat berjalan

9. Memotivasi dan memberikan bantuan minimal saat melakukan ADLS : klien mengatakan lukanya masih sakit sekali,

O : S. 36(C, N. 84xpm, T. 120/70, RR.18xpm

Berjalan (+)

Merintih saat mengangkat tangan kiri

Menangis (-)

Kekuatan otot 5 I 4

5 I 5A : masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi

1/8/

2011Kerusakan integritas kulit1. Mengukur T, N, S, RR

2. Mengobservasi bau, kondisi balutan dan output cairan dari luka.

3. Membantu klien mobilisasi

4. Memberikan penjelasan tentang sebab akibat dan tindakan yang harus dilakukan

5. Melakukan rawat luka 4 hari sekali sesuai jadwal

6. Melakukan madi guyur sebelum dilakukan rawat luka bila kondisi klien memungkinkan

7. Memberikan perawatan luka sesuai standard dan kondisi luka klien serta memberikan levofloxacin 50 mg tablet S : klien mengatakan lukanya terasa sakit sekali

O : Terdapat luka bakar di dada, abdomen, lengan kiri, lengan kanana bawah.




Bau (+)

Leukosit 9.000

Diit makan habis 1 porsi

S. 36(C, N. 84xpm, T. 120/70, RR.18xpm


P : Ulangi intervensi

1/8/

2011Resiko infeksi1. Mengukur T, N, S, RR

2. Mengobservasi adanya rubor, dolor, tumor, color dan fungtiolessa serta leukositosis

3. Memberikan penjelasan tentang sebab akibat dan tindakan yang harus dilakukan.

4. Melakukan rawat luka 4 hari sekali sesuai jadwaldan kondisi klien

5. Melakukan tindakan kepada kliendengan teknik septic dan aseptic

6. Memakai masker, penutup kepala, skort dan handscoen setiap kali kontak dengan klien

7. Memberikan intake nutrisi sesuai dengan diet klien dan cairan sesuai dengan kebutuhan tubuh.

8. Memberikan levofloxacin 50 mg tablet dan mengambil darah untuk periksa DL dan Albumin serta diet TKTPRG ditambah ekstra kutuk.S : klien mengatakan lukanya terasa sakit sekaliO : Terdapat luka bakar di dada, abdomen, lengan kiri, lengan kanana bawah.




Bau (+)

Leukosit 9.000 Diit makan habis 1 porsi S. 36(C, N. 84xpm, T. 120/70, RR.18xpm



1/8/

2011Gangguan harga diri situasional1. memantu klien meningkatkan penilaian dirinya

2. mengajarkan ketrampilan/ perilaku yang positif

3. mengkaji perubahan-perubahan dari klien yang dapat berpengaruh terhadap harga diri klien4. mendukung peningkatan tanggung jawab diri

5. mengkaji alasan-alasan untuk mengkritik atau menyalahkan pada diri klien6. mendukung klien menerima tanggung jawab baruS : klien mengatakan lukanya terasa sakit sekali

O :

Klien mengungkapkan masih punya keluarga yang menunggu, jadi harus segera sembuh agar bisa pulang

Klien melatih ROM nya sendiri

Klien tidak mengatakan hal apa yang sedang dikhawatirkannyaA : masalah belum teratasi


: tinggal serumah

pengkajian pasien luka bakar.doc

Documents