PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama mhs :

NIM :

Tgl Praktek/mgg ke :

Tgl/ jam : Nama Pasien : NO. RM : Dx Medis :

Keluhan utama :

Transportasi :

Berjalan Kursi roda Ambulance Lainnya

Diantar oleh :

Keluarga Teman Polisi Orang lain

Nyeri :

Masih Bertambah buruk Berkurang Hilang Tidak ada

Triase

A :

B :

C :

Riwayat lainnya :

TANDA-TANDA VITAL

S N RR TD

Sat O2 Nyeri Kg

GCS E M V

Tingkat

Triase

Emergent Urgent Non urgent

RIWAYAT PENYAKIT YANG LALU

Sistemik : DM/cancer/HIV/Throid/Anemia/

Hyperlipidemia

Neuro : cedera kepala/ kejang

Jantung : miokard infark/angina/CHF

Paru : PPOM/astma

GI : gastritis/hepatitis

GU : batu ginjal/ARF

Psych : depresi/anxiety/schizophrenia

Dirawat di RS : ya/tdk

Alasan di rawat :. Pengobatan : .. Alergi :

DARI PREHOSPITAL/ ASAL RUJUKAN

O2 : IV : Monitor : EKG : Ro thorak :

Lab : Tes kehamilan : Pengelolaan pernafasan : Splint : Rawat luka : Lainnya :

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Sumber data : pasien/keluarga/rujukan/perujuk polisi

Prehospital

RJP Intubasi O2 C-collar Balut/bidai Obat..

Kondisi penyerta

Tenang Stress Demam Trauma Lainnya.

Tanda gejala yang timbul

Demam Lemah Ggn penglihatan . . ..

TANDA VITAL

JAM S N RR TD SAT O2 NYERI

INSTRUKSI PENGOBATAN DAN IV

Jam/Mnt Cairan/Obat Jml/Dosis Rute Tpt Masuk Ukuran Pump/Drip Kecepatan Ners

Kode tempat masuk : 1. Deltoid 2. Gluterus 3. Paha anterior 4. Paha lateral 5. Antecubital 6. Lengan 7. Tangan 8. Kaki

9. Leher 10. Intraosseus

INTERVENSI LAIN

TRAUMA/ BEDAH

Colar servical :

Perawatan ortopedi :

Ice elevation :

Ace sling splint brace :

Imobilisasi bahu :

Latihan dengan crutch :

Perawatan luka :

Topical anestesi :

Jahit luka :

Balutan :

Suturing staple :

Perawatan luka bakar Arthrocentesis :

WSD :

Lainnya :

CARDIOPULMONAL

O2 :..l/m binasal/RM/NRM

SpO2 : %

EKG :

Irama jantung :

Intubasi :

RJP/ACLS :

Cardioversion :

Pacemarker eksternal CVP :

Terapi pernafasan :

Lab : sputum

Lainnya :

ABDOMEN/PELVIS

NGT : ukuran

Bilas lambung :

DC :

Penatalaksanaan muntah :

Incontenesia :

Disimpaction:

Enema tipe :

Rectal/ genetal touch :

MATA/THT

Thopical anesthesia :

Irigasi mata :

Irigasi telinga :

Ambil benda asing di telinga :

Ambil benda asing di hidung :

Kontrol epitaksis :

Laryngoscopy :

LAIN LAIN

Cek lab :

Rongent/ct scan :

Lumbal phungsi :

Tranfusi darah :

Pemberian sedasi :

Lainnya :

PROGRAM TERAPI MEDIK

(obat,cairan, nutrisi, peralatan dll)

HASIL UJI DIAGNOSTIK

(ro thorak, EKG, DC, lab, dll)

ANALISA DATA

No. DATA PROBLEM ETIOLOGI

DIAGNOSA KEPERAWATAN

INTERVENSI No Dx. Kep Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No. DX Hari/Tanggal/Jam Implementas Evaluasi