7

A. Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian

Data Dasar Pengkajian Pasien

Tanda-tanda klinis dibawah ini tergantung pada derajat dan durasi malnutrisi dan

termasuk observasi indikasi vitamin dan mineral defesiensi protein/kalori.

a. Aktivitas/Istirahat

Tanda : Penurunan otot (temporal, interkostal, gastroknemius, dorsum

tangan); ekstremitas kurus, penurunan toleransi aktivitas.

b. Sirkulasi

Tanda : takikardia, bradikardia, Diaforosis, sianosis

c. Eliminasi

Gejala : Diare atau konstipasi; flatulens berkenaan dengan masukan

makanan.

Tanda : distensi abdomen/ peningkatan lingkar perut, ansietas, nyeri

tekan pada palpasi, feses mungkin lunak, keras, berlemak atau

warna seperti tanah liat.

d. Makanan/Cairan

Gejala : penurunan berat badan 100% atau lebih dari berat badan dalam 6

bulan sebelumnya. Masalah dengan menelan, mengunyah,

tersedak atau produksi saliva. Perubahan pada rasa makanan;

anoreksia, mual/muntah, ketidakadekuatan masukan oral (puasa)

8

selama 7-10 hari, penggunaan jangka panjang dari dektrosa 5%

secara intravena.

Tanda : Berat badan aktual (diukur ) dibandingkan dengan berat

badan umum atau sebelum sakit kurang dari 90% dari berat

badan ideal untuk tinggi, jenis kelamin dan usia atau sama

dengan atau lebih besar dari 120% dari berat badan ideal (pasien

beresiko kegemukan adalah kecendrungan untuk mengabaikan

kebutuhan protein dan kalori). Penyimpangan berat badan aktual

mungkin terjadi karena adanya edema, ansietas, oragnomegali,

bulk tumir, anasarka, amputasi, ompong atau gigi yang sakit bila

dikatupkan, toroid, pembesaran parotis, bibir kering, pucat

kemerahan, bengkak, stomatis sudut bibir, lidah lembut, pucat,

kotor, warna kering magenta, merah daging, papila lidah

atrofi/bengkak. Gusi bengkak/ berdarah, karies multipel,

membran mukosa kering.

e. Neurosensori

Tanda : Latargi, apatis, gelisah, peka terhadap rangsangan, disorientasi,

refleks gas menelan mungkin penurunan/ tidak ada misalnya;

CVS, taruma kepala, sedera saraf.

f. Pernafasan

9

Tanda : Peningkatan frekwensi pernafasan, distres pernafasan, dispnea,

peningkatan produksi sputum, bunyi nafas, krekels (defesiensi

protein akibat perpindahan cairan).

g. Keamanan

Gejala : Adanya program terapi radiasi (enteritis radiasi)

Tanda : Rambut mungkin rapuh, kasar, alopesia, penurunan pigmentasi.

Kulit kering, kasar, seperti samak; “dermitosis”flaky paint”; luka

basah atau tidak sembuh, luka tekan; ekimosis, petekie

perifolikel, kehilangan lemak subkutan. Mata cekung, menonjol,

kering dengan konjungtiva pucat; titik Btot (triangular,

mengkilat, titik abu-abu pada konjungtiva terlihat defesiensi

vitamin A), atau ikterik sklera. Kuku mungkin rapuh, tipis, datar,

bentuk seperti sendok.

h. Seksualitas

Gejala : Kehilangan libido, amenorea

Pemeriksaan Diagnostik

Antromentrik

- termasuk pengukuran rasio berat dan tinggi badan, osteometri dan rasio berat

berlemak-kurus.

- Pengukuran lipat kulit trisep perkiraan simpanan lemak subkutan, simpanan

lemak kurang dari persentil ke 10 menunjukkan kekurangan luas, kadar

kurang dari persentil ke 30 menunjukkan kekurangan ringan sampai sedang.

10

- Lingkar otot lengan tengah pengukuran massa otot somatis dan digunakan

dalam kombinasi dengan pengukuran lipatan kulit trisep, penurunan persentil

15-20 dari nilai yang diharapkan menunjukkan perlunya reduksi

Protein viseral

- Albumin serum (tanda pengukuran klasik), nilai 2,7-3,4 g/dl menunjukkan

kekurangan ringan, 2,1 g/dl, kekurangan berat, (penurunan tingkat karena

masukan protein buruk, sindrom nefrotik, sepsis, luka bakar, GJK, sirosis,

eklampsia, enteropati kehilangan protein, nilai diatas normal (lebih besar dari

4,5 g/dl, terlihat pada dehidrasi.

- Transferin lebih sensitif trerhadap perubahan dalam simpanan protein viseral

dari pada albumin, kadar 150-200 g/dl menunjukkan kekurangan ringan, 100-

150 g/dl kekurangan sedang, dan 100 g/dl kekurangan berat (peningkatan

nilai terlihat pada defesiensi besi, kehamilan, hipoksia dan kehilangan darah

kronis. Penurunan nilai terlihat pada anemia pernisiosa, infeksi kronis,

penyakit hati, kelebihan beban besi dan enteropati kehilangan protein).

- Ikatan tiroksin prealbumin menunjukkan perubahan cepat dalam sintesis

protein hepatik dan adalah indikator lebih sensitif dari penurunan protein.

(penurunan kurang dari 200 mg/ml terlihat pada sirosis, inflamasi, dan

trauma bedah)

- Sifat asam amino perubahan menunjukkan ketidakseimbangan protein plasma

pada penurunan kadar rantai ikatan asam amino (umum pada

ensefalopatihepatik atau sepsis).

11

Tes Sistem Imun

- Jumlah limfosit total, kurang dari 1500 sel/mm menandakan lekopenia dan

akibat dari penurunan generasi sel T, yang sangat sensitif terhadap malnutrisi.

(kadar juga diubah oleh infeksi dan pemberian imunosupresan).

Tes mikronutrien

- Kalium defesiensi terjadi pada ketidakadekuatan masukan dan penurunan

cairan yang mengandung kalium (misalnya urine, diare, muntah, drainase

fistula, penghisapan NG kontinu). Kalium juga hilang dari sel selama

penurunan otot dan dikeluarkan oleh ginjal.

- Natrium kadar tergantung status hidrasi/ adanya kehilangan aktif seperti

diuresis berlebihann penghisapan GI, luka bakar.

- Fosfor kadar akan menurun pada kondisi berkenaan dengan

hipoalbuminemia, misalnya, gagal ginjal (mayoritas kalsium terikat pada

libumin). Absorpsi menurun oleh malabsorpsi lemak dan diet rendah protein.

- Zink defesiensi terlihat pada sirosis alkoholik atau mungkin sekunder

terhadap hipoalbuminemia dan kehilangan GI (diare).

Tes Yang menunjukkan kehilangan protein (nitrogen)

- Pemeriksaan keseimbangan nitrogen ekskresi nitrogen (protein) melalui

urine, feses dan kehilangan tak kasatmata sering melebihi masukan nitrogen

pada penyakit akut, menunjukkan respon katabolik pada stress dan

penggunaan simpanan protein endogen untuk produksi energi

12

(glukoneogenesis). BUN mungkin sangat menurun sebagai akibat mal nutrisi

kronis dan penurunan simpanan protein rangka.

- Ekskresi kretainin 24 jam karena Cr terkonsentrasi dimasa otot, terdapat

korelasi yang baik antara masa lemak tubuh dan ekskresi Cr 24 jam. Nilai

aktual dibandingkan dengan nilai ideal(berdasarkan tinggi dan berat badan)

dikali 100, diketahui sebagai indeks Cr tinggi 60%-80 % menandakan

penurunan sedang kurang dari 60% penurunan berat badan.

- Tesfungsi meliputi tes Schilling, tes D-xylose, lemak feses 72 jam, seri GI

menentukan malabsorpsi.

- Sinar X dada mungkin normal atau menunjukkan bukti efusi pleural

bayangan jantung kecil

- EKG mungkin normal atau menunjukkan volume rendah, distritmia/ pola

menunjukkan ketidak seimbangan elektrolit. (Doenges, 2000; )

2. Diagnosa Keperawatan

Urutan prioritas diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada pasien

dengan Kwashiorkor ialah :

a. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuih berhubungan dengan kondisi

yang mempengaruhi masukan nutrisi atau peningkatan kebutuhan nutrien.

b. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan malnutrisi

c. Resiko tinggi terhadap (multifaktor) cedera berhubungan dengan efek therapi

d. Resiko tinggi terhadap aspirasi berhubungan dengan pelembatan

penggosongan lambung.

13

e. Perubahan volume cairan (fluktuasi) berhubungan dengan ketidakmampuan

mencerna cairan.

f. Kelelahan berhubungan dengan peningkatan energi

g. Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) mengenai kondisi, prognosis, dan

kebutuhan pengobatan.

h. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan gangguan nutrisi/ status

metabolik.

3. Perencanaan

Diagnosa Keperawatan I

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kondisi

yang mempengaruhi masukan nutrisi atau peningkatan kebutuhan nutrien

Tujuan : Kebutuhan nutrisi terpenuhi

Kriteria hasil : mendemontrasikan berat badan stabil atau penambahan berat

badan progresif kearah tujuan dengan normalisasi nilai

laboratorium dan bebas dari tanda malnutrisi

Intervensi

1. Kaji status nutrisi secara kontinu, selama perawatan setiap hari, perhatikan

tingkat energi, kondisi kulit, kuku, rambut, rongga, mulut, keinginan untuk

makan/anoreksia.

Rasional : membrikan kesempatan untuk mengobservasi penyimpangan dari

normal/ dasar pasien dan mempengaruhi pilihan intervensi.

14

2. Timbang berat badan setiap hari dan bandingkan dengan berat badan saat

penerimaan.

Rasional : membuat data dasar, membantu dalam memantau kefektifan

aturan terapetik, dan menyadarkan perawat terhadap ketidaktepatan

kecenderungan dalam penurunan/ penambahan berat badan.

3. Dokumentasi masukan oral selama 24 jam, riwayat makanan, jumlah kalori

dengan tepat.

Rasional : mengidentifikasikan ketidak seimbangan antara perkiraan

kebutuhan nutrisi dan masukan aktual.

4. Jamin penampungan akurat dari spesimen (urine, feses drainase) untuk

pemeriksaan keseimbangan nitrogen.

Rasional : ketidak akuratan penampungan dapat mnengubah hasil tes,

menimbulkan ketidaktepatan interpretasi status dan kebutuhan pasien saat ini.

5. Berikan larutan nutrisi pada kecepatan yang dianjurkan melalui alat kontrol

infus sesuai kebutuhan. Atur kecepatan pemberian per jam. Sesuai anjuran,

jangan meningkatkan kecepatan untuk “mencapai”.

Rasional : ketentuan dukungan nutrisi didasarkan pada perkiraan kebutuhan

kalori dan protein.

6. Ketahui kandungan elektrolit dari larutan nutrisional.

Rasional : komplikasi metabolik dukungan nutrisi sering akibat kurang

perhatian pada perubahan yang terjadi, akibat dari pemberian makan ulang.

7. Jadwalkan aktivitas dengan istirahat. Tingkatkan tehnik relaksasi.

15

Rasional : mengubah energi/ menurunkan kebutuhan kalori.

Parenteral

8. Observasi ketepatan waktu “Penggantungan” dari larutan parenteral

perprotokol.

Rasional : keefektipan dari vitamin IV menurun setelah 24 jam.

9. Pantau gula/ aseton urine atau glukosa tusuk jari perprotokol.

Rasional : kandungan glukosa tinggi dari larutan dapat menimbulkan

kelelahan pankreas, memerlukan penggunaan suplemen insulin untuk HHNC.

Enteral

10. Kaji fungsi GI dan toleransi pada pemberian makanan enteral : catat bising

usus, keluhan mual/ muntah, ketidaknyaman abdomen, adanya

diare/konstipasi, terjadinya kelemahan, sakit kepala, diaforesis, takikardia,

kram abdomen.

Rasional : karena pergantian protein dari mukosa GI terjadi kira-kira setiap 3

hari, saluran GI beresiko tinggi pada disfungsi dini dan atrofi dari penyakit dan

malnutrisi.

11. Periksa residu gaster bila diindikasikan, tunda pemberian makan kembalikan

aspirat per protokol untuk tipe/kecepatan pemberian makan yang digunakan

bila residu lebih besar dari kadar yang ditentukan sebelumnya.

Rasional : pelambatan penggosongan lambung disebabkan oleh proses

penyakit khususnya, misalnya ileus paralitik/ pembedahan, syok, oleh terapi

16

obat (khusunya narkotik), atau kandungan protein/ lemak dari formula

individu.

12. Pertahankan patensi selang pemberian makan enteral dengan membilas air

hangat, sesuai indikasi.

Rasional : formula enteral mengandung protein yang menghambat selang

pemberian makan (silikan lebih mungkin daripada selang poliuretan) yang

memerlukan pembuangan/ penggantian selang.

Transional

13. Tekankan pentingnya transisi pada pemberian makanan oral dengan tepat.

Rasional : meskipun pasien memiliki sedikit minat atau hasrat untuk makan,

transisi pemberian makan oral lebih disukai mengingat efek samping/

komplikasi potensial dari terapi dukungan nutrisi.

14. Kaji reflek gag, kemampuan untuk mengunyah/menelan, dan keterampilan

motor bila mengingat pada pemberian makan transisi.

Rasional : memerlukan intervensi tambahan, misalnya : latihan oleh ahli

disfagia (terapi waicara) dukungan nutrisi jangka panjang.

15. Berikan alat makan bantuan mandiri sesuai dengan indikasi, misalnya

pegangan piring, sendok dengan pegangan, cangkir dengan peniup.

Rasional : pasien dengan defisit neuromuskular, misalnya : Pasca –CSV,

cedera otak, memerlukan penggunaan alat bantu khususnya yang

dikembangkan untuk makan.

17

16. Ciptakan lingkungan optimal misalnya hilangkan rangsangan kebisingan,

bedapan, linen basah, beriakn meja yang menarik, musik indah dan teman.

Rasional : mendorong upaya pasien untuk makan, menurunkan anoreksia,

dan memperkenalkan kesenangan sosial biasanya berkenaan dengan waktu

makan.

17. Beri waktu mengunyah, menelan, melembutkan makanan, beri sosialisasi dan

bantuan makan sesuai indikasi.

Rasional : pasien perlu dorongan/ bantuan untuk menghadapi masalah dasar

seperti anoreksia, kelelahan, kelemahan otot.

18. Berikan makan sedikit dan sering, masukkan kesukaan/ ketidaksukaan pasien

dalam perencanaan makan sebanyak mungkin dan masukkan makanan rumah

dengan tepat.

Rasional : meningkatkan hasrat pada makanan dan jumlah masukan.

19. Berikan minuman mengandung kalori, bila masukan oral dimungkinkan,

misalnya jus/ air jello, suplemen diet (sustacal, ensure, polycase) pada

minuman/air.

Rasional : memaksimalkan masukan kalori bila masukan oral

terbatas/dibatasi.

Kolaborasi

20. Rujuk pada tim nutrisi/ ahli diet.

Rasional : membantui dalam identifikasi defisit nutrien dan kebutuhan

terhadap intervensi nutrisi parenteral/ enteral.

18

21. Hitung kebutuhan energi basal dengan menggunakan formula berdasarkan

jenis kelamin, tinggi, berat badan, usia dan perkiraan kebutuhan energi

Rasional : memberikan perkiraan kebutuhan energi.

22. Tinjau ulang hasil tes kalometri tidak langsung bila ada.

Rasional : mengukur konsumsi O2pada laju basal atau metabolik istirahat,

untuk membantu memperkirakan kebutuhan kalori/protein.

23. Bantu dengan pemasangan dan memastikan penempatan jalur infus yang

tepat (misalnya; sinar X dada untuk kateter vena sentral atau aspirasi isi

lambung dari selang pemberian makan) sebelum pemberian larutan.

Rasional : menurunkan resiko komplikasi akibat pemberian makanan yaitu

prneumotorak/hemotorak, hidrotorak, emboli udara, fungsi arterial (vena

sentral) atau aspirasi (selang NG).

24. Berikan larutan elektrolit-dekstrosa atau asam aminodekstrosa dan emulsi

lemak (3 in 1) sesuai indikasi.

Rasional : larutan memberikan kalori, asam amino esensial, dan mikro

nutrien biasanya dikombinasi dengan lemak untuk nutrisi komplet yang

diketahui sebagai campuran nutrien total.

25. Infuskan penyerta emulsi bila larutan 3 in 1 tidak digunakan.

Rasional : bermanfaat dalam memenuhi kebutuhan kalori berlebihan

(misalnya, luka bakar) atau sebagai sumber asam lemak esensial selama

hiperalimentasi jangka panjang.

26. Berikan obat-obatan, sesuai indikasi misalnya preparat multivitamin.

19

Rasional : vitamin larut dalam air ditambahkan pada larutan parental.

Vitamin lain diberikan untuk defesiensi yang teridentifikasi.

Insulin

Rasional : kandungan glukosa tinggi dari larutan memerlukan insulin

eksogen untuk metabolisme khususnya pada adanya insufisiensi pankreas atau

penyakit pankreas.

Difemnoksilat dengan atropin (lomotif), kamforat tinktur dari opium

(paregotic) dan metoklopramid (Reglan).

Rasional : efek samping GI dari makan enteral perlu dikontrol dengan agen

antidiare (lomotif/paregoric) atau stimulan peristaltik.

27. Pantau pemeriksaan laboratorium misalnya glukosa serum, elektrolit,

transferin, albumin, protein total, fosfat, BUN/Cr. Enzim hepar, JDL, GDA.

Rasional : efek metabolik yang tidak diinginkan dari NPT termasuk

hipokalemia, hiponatremia, dan retensi cairan, hiperglikemia, hipofosfatemia,

peningkatan produksi O2 yang mengakobatkan penurunan pernafasan,

peningkatan tes fungsi hati, disfungsi ginjal.

Diagnosa Keperawatan 2

Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan malnutrisi.

Tujuan : infeksi tidak terjadi

Kriteria Hasil :

- Tidak mengalami demam atau menggigil

20

- Mendemonstrasikan pemasangan kateter bersih, bebas dari

drainase dan eritemia/edema

Intervensi

1. Mempertahankan lingkungan aseptik optimal selama pemasangan dari kateter

vena sentral ditempat tidur dan selama penggantian botol NPT dan pemberian

selang.

Rasional : sepsis karena kateter dapat diakibatkan dari netri mikroorganisme

patogen melalui saluran pemasangan kulit, atau dari kontaminasi sentuhan

selama manipulasi sistem NPT.

2. Amankan bagian eksternal dari kateter/ pemberian selang pada balutan

dengan plaster, perhatikan keutuhan jahitan kulit.

Rasional : manipulasi kateter keluar/masuksisi pemasangan dapat

mengakibatkan trauma jaringan (lubang), dan potensial dari organisme kulit

kedalam jalur kateter.

3. Pertahankan balutan oklusif steril diatas sisi pemasangan kateter. Lakukan

perawatan balutan kateter vena sentral/ perifer per protokol.

Rasional : melindungi sisi kateter dari sumber kontaminasi.

4. Inspeksi sisi pemasangan kateter terhadap eritemia, indurasi, drainase, nyeri

tekan.

Rasional : kateter adalah potensial iritan pada kulit sekitar dan kulit

subkutan, dan penggunaan lama dapat mengakibatkan iritasi sisi pemasangan

dan infeksi.

21

5. Masukkan dalam lemari pendingin larutan campuran sebelum digunakan,

observasi 24 jam waktu penggantungan terhadap larutan campuran asam

amino atau nutrien total dan penggantungan 12 jam untuk emulsi lemak IV.

Rasional : larutan NPT dan emulsi lemak mendukung pertumbuhan berbagai

organisme patogenik saat terkontaminasi.

6. Pantau suhu dan glukosa

Rasional : peningkatan suhu atau kehilangan toleransi glukosa (glikosuria,

hiperglikrmia) adalah indikasi dini dari kemungkinan sepsis akibat kateter

Enteral

7. Pertahankan manipulasi sistem pemberian makan enteral minimum dan cuci

tangan sebelum membuka sistem.

Rasional : kontaminasi sentuhan pemberi perawatan selama pemberian

formula enteral terbukti menyebabkan kontaminasi formula.

8. Ganti lubang hidung untuk pemasangan selang pada pemberian makan NG

jangka panjang.

Rasional : menurunkan resiko trauma / infeksi jaringan paranasal (khususnya

penting pada trauma/ luka bakar wajah.

Diagnosa Keperawatan 3

Resiko tinggi terhadap (multifaktor) cedera berhubungan dengan efek therapi

Tujuan : Tidak terjadi cedera

Kriteria Hasil :

- Bebas dari komplikasi berkenaan dengan dukungan nutrisi.

22

- Mengubah lingkungan/ mengatasi bahaya untuk meningkat

keamanan pada therapi dirumah.

Intervensi

1. Pertahankan sistem IV sentral tertutup dengan menggunakan sambungan /

plaster luer-lok pada semua sambungan.

Rasional : pemutusan tak disengaja dari sistem IV sentral dapat

mengakibatkan emboli udara mematikan.

2. Berikan larutan NPT yang tepat melalui rute perifer atau vena sentral

Rasional : larutan yang mengandung dekstrosa konsentrasi tinggi (lebih

besar dari 10%) harus diberikan melalui vena sentral, karena dapat

mengakibatkan flebitis kimia bila diberikan melalui vena perifer kecil.

3. Pantau terhadap potensial interaksi nutrient/ obat.

Rasional : berbagai interaksi mungkin terjadi, contoh digoksin (dalam

hubungannya dengan terapi diuretik) dapat menyebabkan hipomagnesemia.

4. Kaji kateter terhadap tanda perpindahan posisi vena sentral misalnya,

kelebihan panjang kateter pada permukaan kulit, kebocoran larutan IV

kebalutan, keluhan pasien tentang nyeri leher,nyeri tekan pada sisi kateter

atau bengkak ektremitas pada sisi pemasangan kateter.

Rasional : ujung kateter vena sentral dapat berpindah ke vena kava superior

dan menyebar ke percabangan lebih kecil dan vena jugularis, menyebabkan

tromboflebitis kimia

Kolaborasi

23

5. Tinjau ulang sinar X dada sesuai indikasi

Rasional : pemasangan jalur perenteral sentral secara rutin dipastikan dengan

sinar X.

Diagnosa Keperawatan 4

Resiko tinggi terhadap aspirasi berhubungan dengan pelambatan penggosongan

lambung.

Tujuan : aspirasi tidak terjadi

Kriteria Hasil :

- Memperhatikan jalan nafas, bebas dari tanda aspirasi.

Intervensi

1. Pastikan penempatan selang pemberian makan nasoenteral. Tentukan posisi

selang pemberian makan dalam lambung dengan sinar X, pastikan pH 2 atau

3 dari cairan lambung yang diaspirasi melalui selang, atau auskultasi udara

yang diinjeksikan sebelumnya untuk pemberian makan infermiten. Observasi

untuk kemampuan bicara/batuk.

Rasional : kesalahan penempatan selang makan nasoenteral dapat

mengakibatkan aspirasi formula enteral. Pasien pada resiko tertentu meliputi

mereka yang diintubasi atau akut, setelah CVS atau pembedahan

kepala/leher, sistem GI atas.

2. Pantau residu lambung setelah pemberian makan bolus.

Rasional : adanya residu lambung banyak dapat menimbulkan inkompeten

sfingter esofagus, menimbulkan muntah dan aspirasi.

24

3. Perhatikan karakteristik sputum/aspirat trakea. Selidiki perkembangan

dispnea, batuk, takipnea, sianosis. Auskultasi bunyi nafas.

Rasional : adanya formula dalam sekresi trakea atau tanda/gejala yang

menunjukkan distres pernafasan menunjukkan aspirasi.

4. Perhatikan indikator intoleran selang NG, misalnya tak adanya refleks gag,

resiko tinggi aspirasi, sering melepaskan selang makan NG.

Rasional : memerlukan timbangan badan dalam memasang selang makan

(misalnya gastrostomi, jejunostomi) untuk keamanan pasien dan konsistensi

pemberian formula enteral.

Kolaborasi

5. Tinjau ulang sinar X abdomen bila dilakukan

Rasional : memastikan selang makan gastrik memerlukan sinar X.

Diagnosa Keperawatan 5

Perubahan volume cairan (fluktuasi) berhubungan dengan ketidak mampuan

mencerna cairan.

Tujuan : Volume cairan tubuh stabil

Kriteria Hasil :

- Menunjukkan membran mukosa/ kulit lembab.

- Tanda vital stabil.

- Haluaran urinarius adekuat.

- Bebas edema.

- Bebas penurunan berat badan berlebihan.

25

- Bebas penambahan berat badan tidak tepat.

Intervensi

1. Kaji tanda klinis dehidrasi misalnya kulit /membran mukosa kering, hipotensi

atau kelebihan cairan (misalnya edema perifer, takikardia, bunyi nafas

adventisius).

Rasional : deteksi dini dan intervensi dapat mencegah kekambuhan/

kelebihan fluktuasi pada keseimbangan cairan.

2. Masukkan pengetahuan tentang densitas kalori dari formula enteral kedalam

pengkajian keseimbangan cairan.

Rasional : larutan enterik biasanya pekat dan tidak memenuhi kebutuhan air

bebas.

3. Berikan air tambahan/ bilas selang sesuai indikasi.

Rasional : dengan formula kalori lebih tinggi, tambah air diperlukan untuk

mencegah dehidrasi/ HHNC.

4. Catat masukan dan haluaran, hitung keseimbangan cairan, ukur berat jenis

urine.

Rasional : kehilangan urinarius berlebihan dapat menunjukkan terjadinya

HHNC. Berat jenis adalah indikator hidrasi dan fungsi renal.

5. Timbang berat badan setiap hari atau sesuai indikasi, ubah evaluasi.

Rasional : penambahan berat badan cepat (menunjukkan retensi cairan)

dapat mempredisposisikan/ menimbulkan GJK atau edema pulmonal.

Kolaborasi

26

6. Pantau pemeriksaan laboratorium misalnya, kalium/fosfor serum.

Rasional : hipokalemia/ fosfattemia terjadi karena perpindahan intraseluler

selama pemberian makan awal dan menurunkan fungsi janjtung bila tidak

diatasi.

Diagnosa Keperawatan 6

Kelelahan berhubungan dengan peningkatan energi..

Tujuan : kelelahan hilang

Kriteria Hasil :

- Melaporkan peningkatan rasa sejahtera/ tingkat energi.

- Mendemontrasikan peningkatan aktivitas fisik yang dapat

diukur.

Intervensi

1. Pantau respon fisiologis terhadap aktivitas, misalnya perubahan. Tekanan

darah atau frekuensi jantung/ pernafasan.

Rasional : toleransi sangat bervariasi, tergantung pada tahap proses penyakit,

status nutrisi dan keseimbangan cairan.

2. Buat tujuan aktivitas realistis dengan pasien.

Rasional : memberikan rasa kontrol dan perasaan penyelesaian.

3. Dorong pasien untuk melakukan kapanpun mungkin, misalnya perawatan diri,

bangun dari kursi, berjalan. Peningkatan tingkat aktivitas sesuai indikasi.

Rasional : meningkatkan kekuatan/ stamina dan memungkinkan pasien

menjadi lebih aktif tanpa kelelahan.

27

4. Berikan latihan rentang gerak pasif/aktif pada pasien yang terbaring di tempat

tidur.

Rasional : perkembangan massa otot sehat tergantung pada ketentuan baik

latihan isotonik dan isometrik.

Diagnosa Keperawatan 7

Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) mengenai kondisi, prognosis, dan

kebutuhan pengobatan.

Tujuan : pengetahuan pasien/keluarga tentang penyakitnya bertambah.

Kriteria Hasil :

- Mengungkapkan pemahaman tentang proses kondisi/penyakit

dan kebutuhan nutrisi individu.

- Melakukan dengan benar prosedur yang perlu dan

menjelaskan tindakan.

Intervensi

1. Kaji pengetahuan pasien/ orang terdekat tentang status nutrisi. Tinjau ulang

situasi individu, tanda /gejala malnutrisi, harapan masa datang, kebutuhan

transisi pemberian makan.

Rasional : memberikan informasi dimana pasien/orang terdekat dapat

memilih berdasarkan informasi. Pengetahuan tentang interaksi antara

28

malnutrisi dan penyakit membantu untuk memahami kebutuhan terhadap

terapi khusus.

2. Diskusikan alasan penggunaan dukungan nutrisi parenteral/enteral.

Rasional : dapat mengalami ansietas mengenai ketidakmampuan untuk

makan dan tidak memahami nilai nutrisi dari NPT yang diberikan/pemberian

makan per selang.

3. Diskusikan penanganan, penyimpangan, persiapan yang tepat dari larutan

nutrisi atau dari makanan yang diblender, juga diskusikan tehnik aseptik atau

bersih untuk perawatan sisi pemasangan dan penggunaan balutan.

Rasional : menurunkan resiko komplikasi metabolik dan infeksi.

4. Tinjau ulang penggunaan/perawatan alat pendukung nutrisi.

Rasional : pemahaman pasien dan kerjasama adalah kunci untuk

pemasangan aman dan pemeliharaan alat akses dukungan nutrisi serta

pencegahan komplikasi.

Diagnosa Keperawatan 8

Gangguan integritas kulit berhubungan dengan gangguan nutrisi/ status

metabolik..

Tujuan : tidak terjadinya gangguan integritas kulit.

Kriteria Hasil :

- Kulit tidak kering, tidak bersisik, elastis normal.

29

Intervensi

1. Monitor kemerahan, pucat, ekskoriasi.

Rasional : untuk mengetahui keadaan tubuh pasien.

2. Dorong mandi 2x sehari dan gunakan lotion setelah mandi.

Rasional : agar kulit tidak kotor dan kulit menjadi lembab.

3. Massage kulit khususnya diatas penonjolan tulang.

Rasional : untuk menyegarkan kulit dan menghindari dari dekubitus

4. Alih baring.

Rasional : untuk menghindari dekubitur khususnya pada daerah yang ada

penonjolan atau yang gampang terkena dekubitur alih tirah baring yang lama.

(Doengoes, 2000)

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN ANAK DENGAN KKP

A. PENGKAJIAN

1. Identitas pasien:

Nama, alamat, umur, jemis kelamin, alamat dst.

2. Keluhan utama

Ø Kwashiorkor: ibu mengatakan anaknya mengalami bengkak pada kaki dan tangan,

kondisi lemah dan tidak mau maka, BB menurun dll.

Ø Marasmus : ibu pasien mengatakan anaknya rewel, tidak mau makan, badan

kelihatan kurus dll.

3. Riwayat kesehatan;

a. Riwayat penyakit sekarang

30

a) Kapan keluhan mulai dirasakan

b) Kejadian sudah berapa lama.

c) Apakah ada penurunan BB

d) Bagaimanan nafsu makan psien

e) Bagaimana pola makannya

f) Apakah pernah mendapat pengobatan, dimanan, oleh siapa, kapan, jenis obatnya.

b. Pola penyakit dahulu

a) Apakah dulu pasien dulu pernah menderita penyakit seperti sekarang

c. Riwayat penyakit keluarga

a) Apakah anggota keluarga pasien pernah menderita penyakit yang berhubungan

dengan kekurangan gizi atau kurang protein.

d. Riwayat penyakit sosial

a) Anggapan salah satu jenis makanan tertentu.

b) Apakah kebutuhan pasien tepenuhi.

c) Bagaimanan lingkungan tempat tinggal pasien

d) Bagaimana keadaan sosial ekonomi keluarga.

e. Riwayat spiritual

a) Adanya kepercayaan yang melarang makanan tertentu.

B. PENGKAJIAN FISIK.

1. Inspeksi:

Meliputi observasi sistemik keadaan pasien sehubungan dengan status gizi pasien

meliputi :

31

b) Pemampilan umum pasien menunjukkan status nutrisi atau gizi pasien

c) Pada kwashiorkor; apakah ada edema, rambut rontok, BB menurun, muka seperti

bulan.

d) Pada marasmus : badan kurus, atrofi otot, rambut kemerahan dan kusam, tampak

siannosis, perut membuncit.

2. Palpasi

Pada marasmus terdapat tugor kulit yang jelek.

Pada kwashiorkor terdapat pembesaran hati.

C. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Data laboratorium;

- feses, urine, darah lengkap

- pemeriksaan albumin.

- Hitung leukosit, trombosit

- Hitung glukosa darah.

III DIAGNOSA KEPERAWATAN.

1. Gangguan nutrisi s/d intake yang kurang ( protien ) ditandai dengan pasien tidak mau

makan, anoreksia, makanan tidak bervariasi, BB menurun, tinggi badan tidak

bertambah.

2. Intoleransi aktivitas b.d kelemahan fisik

3.Potensial terjadinya komplikasi b.d rendahnya daya tahan tubuh

32

C. INTERVENSI, IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

A. Pada Kwashiorkor

1. Gangguan nutrisi s/d intake yang kurang ( protien ) ditandai dengan pasien tidak

mau makan, anoreksia, makanan tidak bervariasi, BB menurun, tinggi badan tidak

bertambah.

Tujuan :

Kebutuhan nutrisi pasein terpenuhi dengan kreteria timbul nafsu makan, BB

bertambah ½ kg per 3 hari.

Intervensi :

a. Mengukur dan mencatat BB pasein

b. Menyajikan makanan dalam porsi kecil tapi sering

c. Menyajikan makanan yang dapat menimbulkan selera makan

d. Memberikan makanan tinggi TKTP

e. Memberi motivasi kepada pasien agar mau makan.

f. Memberi makan lewat parenteral ( D 5% )

Rasional:

a. BB menggambarkan status gizi pasien

b. Sebagai masukan makanan sedikit-sedikit dan mencegah muntah

c. Sebagai alternatif meningkatkan nafsu makan pasien

d. Protein mempengaruhi tekanan osmotik pembuluh darah.

e. Alternatif lain meningkatkan motivasi pasein untuk makan.

f. Mengganti zat-zat makanan secara cepat melalui parenteral

33

Evaluasi :

Pasien mau makan makanan yang TKTP, BB bertambah ½ kg tiap 3 hari.

2. Intoleransi aktivitas b.d kelemahan fisik.

Tujuan :

Aktivitas pasien dapat maksimal dengan kreteria pasien dapat melakukan aktivitas

sehari-harinya tanpa dibantu orang lain.

Intervensi :

a. Kaji aktivitas pasien sehari-hari

b. Bantu pasien melakukan aktivitas sesuai dengan kemampuannya.

c. Melatih dan membimbing dalam merubah posisi.

d. Membantu pasien melekukan aktivitas / gerakan-gerakan yang ringan.

Rasional :

a. Aktivitas mengambarkan kekuatan fisik pasien

b. Meningkatkan motivasi pasien untuk beraktivitas walau dalam keterbatasan /

sesuai kemampuannya.

c. Salah satu alternatif untuk meningkatkan aktivitas.

d. Sebagai support mental bagi pasien.

Evaluasi :

Kebutuhan aktivirtas pasien dapat maksimal. Pasien dapat melakukan aktivitas

sehari-harinya tanpa bantuan orang lain.

34

3. Potensial terjadinya komplikasi b.d rendahnya daya tahan tubuh

Tujuan :

a. Mencegah komplikasi

Intervensi :

a. Memberikan makanan cukup gizi (TKTP)

b. Menjaga personal hygiene pasien

c. Memberikan penkes tentang pentingnya gizi untuk kesehatan.

d. Kolaborasi pemberian cairan parenteral.

Rasional :

a. Makanan yang cukup gizi mempengaruhi daya tahan tubuh.

b. Personal hygiene mempengaruhi status kesehatan pasien.

c. Pendidikan gizi menentukan status gizi dan status kesehatan pasien.

d. Mengganti/ memenuhi zat-zat makanan secara cepat melalui parenteral.

Evaluasi :

Komplkasi dapat tehindar atau tidak terjadi.

3. Intoleransi aktivitas b.d kelemahan fisik.

Tujuan :

Aktivitas pasien dapat maksimal dengan kriteria pasien dapat melakukan aktivitas

sehari-hari tanpa dibantu orang lain.

Intervensi :

a. Kaji aktivitas pasien sehari-hari.

b. Membantu pasien melakukan aktivitas sesuai dengan kemampuannya.

35

c. Melatih dan membimbing pasien dalam ,merubah posisi.

d. Membantu pasien melakukan gerakan-gerakan ringan.

Rasional :

a. Aktivitas menggambarkan kekuatan fisik pasien.

b. Meningkatkan motivasi pasien untuk beraktivitas sesuai dengan kemampuannya.

c. Salah satu alternatif untuk meningkatkan aktivitas pasien.

d. Sebagai support mental bagi pasien.

Evaluasi

Kebutuhan aktivitas pasien dapat maksimal. Pasien dapat melakukan aktivitas sehari-

hari tanpa bantuan orang lain. www.scrib.com/maulana