pengisian jabatan pimpinan tinggi pratama...

13
PENGUMUMAN PENDAFTARAN PENGISIAN JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA KABUPATEN BANGKA BARAT Nomor: 2/PANSEL JPTP/II/2018 Dalam rangka pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Kabupaten Bangka Barat secara terbuka sebagai tindak lanjut amanat Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur Sipil Negara dan Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2017 tentang Manajemen Pegawai Negeri Sipil dan Surat Komisi Aparatur Sipil Negara Nomor B-2161/KASN/10/2018 tanggal 2 Oktober 2018 tentang Rekomendasi Rencana Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Bangka Barat. Sehubungan dengan hal tersebut, bersama ini kami mengundang Aparatur Sipil Negara di Provinsi Kepulauan Bangka Belitung yang memenuhi persyaratan untuk mengikuti seleksi Calon Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama Kabupaten Bangka Barat secara terbuka, dengan ketentuan sebagai berikut. A. FORMASI JABATAN Formasi jabatan lowong yang akan diisi adalah : 1. Kepala Dinas Pertanian dan Pangan 2. Kepala Dinas Sosial, Pemberdayaan Masyarakat dan Desa 3. Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil B. KETENTUAN UMUM 1. Persyaratan Umum a. Aparatur Sipil Negara, usia maksimal 56 tahun pada saat penetapan surat keputusan Bupati; b. SKP dan penilaian DP-3/prestasi kerja paling kurang bernilai baik dalam 2 tahun terakhir (tahun 2016 dan tahun 2017); c. tidak pernah dipidana penjara karena melakukan tindak pidana korupsi; d. tidak sedang menjalani pemeriksaan dugaan pelanggaran disiplin atau sebagai tersangka pelaku tindak pidana; e. Minimal 2 (dua) tahun terakhir tidak pernah mendapat/menjalani hukuman disiplin tingkat sedang, berat, serta tidak sedang menjalani hukuman disiplin/tidak sedang dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin berdasarkan Peraturan Pemerintah nomor 53 Tahun 2010 yang ditetapkan dengan surat pernyataan dari pejabat yang berwenang; f. Mendapat persetujuan dari atasan langsung bagi PNS Pemerintah Kabupaten Bangka Barat atau Pejabat Pembina Kepegawaian bagi PNS di luar Pemerintah Kabupaten Bangka Barat; g. Memiliki NPWP dan telah menyampaikan Surat Pemberitahuan Tahunan (SPT) pajak Tahun 2017 dan atau minimal tahun sebelumnya;

Upload: phungthuy

Post on 02-Mar-2019

238 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Page 1: PENGISIAN JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA …portal.bangkabaratkab.go.id/sites/default/files/dokumen/pengumuman... · ... Pemberdayaan Masyarakat dan Desa ... (sesuai contoh lampiran

PENGUMUMAN PENDAFTARAN PENGISIAN JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA

KABUPATEN BANGKA BARAT

Nomor: 2/PANSEL JPTP/II/2018

Dalam rangka pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Kabupaten

Bangka Barat secara terbuka sebagai tindak lanjut amanat Undang-Undang

Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur Sipil Negara dan Peraturan Pemerintah

Nomor 11 Tahun 2017 tentang Manajemen Pegawai Negeri Sipil dan Surat Komisi

Aparatur Sipil Negara Nomor B-2161/KASN/10/2018 tanggal 2 Oktober 2018

tentang Rekomendasi Rencana Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi

Pratama di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Bangka Barat.

Sehubungan dengan hal tersebut, bersama ini kami mengundang Aparatur

Sipil Negara di Provinsi Kepulauan Bangka Belitung yang memenuhi

persyaratan untuk mengikuti seleksi Calon Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama

Kabupaten Bangka Barat secara terbuka, dengan ketentuan sebagai berikut.

A. FORMASI JABATAN

Formasi jabatan lowong yang akan diisi adalah :

1. Kepala Dinas Pertanian dan Pangan

2. Kepala Dinas Sosial, Pemberdayaan Masyarakat dan Desa

3. Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil

B. KETENTUAN UMUM

1. Persyaratan Umum

a. Aparatur Sipil Negara, usia maksimal 56 tahun pada saat penetapan

surat keputusan Bupati;

b. SKP dan penilaian DP-3/prestasi kerja paling kurang bernilai baik dalam

2 tahun terakhir (tahun 2016 dan tahun 2017);

c. tidak pernah dipidana penjara karena melakukan tindak pidana korupsi;

d. tidak sedang menjalani pemeriksaan dugaan pelanggaran disiplin atau

sebagai tersangka pelaku tindak pidana;

e. Minimal 2 (dua) tahun terakhir tidak pernah mendapat/menjalani

hukuman disiplin tingkat sedang, berat, serta tidak sedang menjalani

hukuman disiplin/tidak sedang dalam proses pemeriksaan pelanggaran

disiplin berdasarkan Peraturan Pemerintah nomor 53 Tahun 2010 yang

ditetapkan dengan surat pernyataan dari pejabat yang berwenang;

f. Mendapat persetujuan dari atasan langsung bagi PNS Pemerintah

Kabupaten Bangka Barat atau Pejabat Pembina Kepegawaian bagi PNS di

luar Pemerintah Kabupaten Bangka Barat;

g. Memiliki NPWP dan telah menyampaikan Surat Pemberitahuan Tahunan

(SPT) pajak Tahun 2017 dan atau minimal tahun sebelumnya;

Page 2: PENGISIAN JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA …portal.bangkabaratkab.go.id/sites/default/files/dokumen/pengumuman... · ... Pemberdayaan Masyarakat dan Desa ... (sesuai contoh lampiran

h. Sehat jasmani dan rohani yang dibuktikan dengan Surat Keterangan dari

Rumah Sakit Pemerintah;

i. Bebas dari narkoba dibuktikan dengan surat keterangan dari Rumah

Sakit Pemerintah atau Pihak yang berwenang;

j. Tidak pernah memiliki afiliasi dan/atau menjadi anggota/pengurus partai

politik dan ormas terlarang;

k. Berkomitmen menandatangani Pakta Integritas.

2. Syarat Jabatan dan Kualifikasi Kompetensi Teknis

a. Pangkat dan Golongan:

minimal Pembina, Gol. IV/a;

b. Jenjang pendidikan:

minimal strata 1 (satu) atau diploma IV semua jurusan yang sudah

melekat di pangkat terakhir atau sudah disahkan dan diakui oleh

BKN;

c. Eselonering :

Menduduki atau pernah menduduki Jabatan Pimpinan Tinggi

Pratama (eselon IIb)

Menduduki atau pernah menduduki Jabatan Administrator (eselon

IIIa) paling singkat 2 (dua) tahun

Menduduki atau pernah menduduki Jabatan Administrator (eselon

IIIb) paling singkat 3 (tiga) tahun

Sedang menduduki jabatan fungsional tertentu paling rendah

jenjang Ahli Madya dan memiliki pangkat/golongan ruang

Pembina/IVa

d. Diklat :

Telah mengikuti Diklat Kepemimpinan Tingkat II atau III dan

dibuktikan dengan FOTOCOPY SERTIFIKAT TANDA LULUS, kecuali

pejabat fungsional tingkat Madya.

e. Bakat yang perlu dimiliki :

memiliki bakat/kemampuan dalam memberi serta memahami

instruksi dan prinsip yang mendasari dan mampu menyusun

alasandalam membuat pertimbangan dalam hal kebijakan atau

pelaksanaan kebijakan;

memiliki bakat/kemampuan manajerial;

memiliki kemampuan komunikasi tulis dan lisan secara efektif.

f. Tempramen kerja :

Memiliki kemampuan menyesuaikan diri menerima tanggungjawab

untuk kegiatan memimpin, mengendalikan dan merencanakan;

Mampu menyesuaikan diri dengan kegiatan pengambilan simpulan,

membuat pertimbangan atau menetapkan keputusan berdasarkan

kriteria yang dapat diukur serta diuji;

Mampu menyesuaikan diri untuk pekerjaan-pekerjaan yang

mempengaruhi orang lain dalam pendapat, sikap atau

pertimbangan mengenai gagasan.

Page 3: PENGISIAN JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA …portal.bangkabaratkab.go.id/sites/default/files/dokumen/pengumuman... · ... Pemberdayaan Masyarakat dan Desa ... (sesuai contoh lampiran

g. Minat Kerja :

Memiliki minat melaksanakan kegiatan yang berhubungan dengan

komunikasi data;

Memiliki minat dalam melakukan kegiatan yang bersifat rutin,

insidentil, konkrit dan sistematik sesuai tanggung jawab dan

kewenangan

h. Lain-Lain :

Memiliki penilaian kinerja yang baik;

i. Syarat Kompetensi

Mampu mengoperasikan MS-Word;

Mampu mensosialisasikan produk hukum, pedoman dan petunjuk

teknis dengan teknik komunikasi yang tepat dan efektif sesuai

jabatan yang dilamar;

Mampu menginventaris, merencanakan, merumuskan dan

mengevaluasi pelaksanaan program dan kegiatandi SKPD yang

dilamar.

3. Tata cara Pendaftaran

a. Pendaftaran dimulai pada tanggal 12 Oktober 2018 dan batas akhir

pendaftaran pada tanggal 1 November 2018 (15 hari kerja);

b. Pendaftaran dilaksanakan pada Sekretariat PANSELDA JPT

Pratama di Kantor BKPSDMD Kabupaten Bangka Barat Jalan

Komplek Perkantoran Terpadu Pemerintah Kabupaten Bangka

Barat.

4. Kelengkapan berkas persyaratan administrasi

Kelengkapan berkas persyaratan administrasi, terdiri dari:

a. Surat pernyataan mendaftarkan diri (contoh lampiran I);

b. Daftar riwayat hidup (contoh lampiran II);

c. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP);

d. Fotokopi Kartu Pegawai Negeri Sipil (karpeg)

e. Fotokopi SK Pengangkatan dalam jabatan struktural (eselon IIb, IIIa

dan IIIb) yang pernah/sedang diduduki;

f. Fotokopi SK pangkat terakhir;

g. Fotokopi Ijazah terakhir dan transkip nilai yang telah dimasukkan

kedalam kepangkatan terakhir;

h. Sertifikat DIKLAT PIM Tingkat II atau III bagi pejabat struktural dan

atau minimal Surat Keterangan dari Badan Kepegawaian Daerah

tentang Keikutsertaan Dalam Diklat PIM Tingkat II atau III tahun

2017 atau 2018 (daftar tunggu);

i. Fotokopi Penilaian DP3 dan SKP 2 (dua) tahun terakhir;

j. Surat keterangan sehat dari dokter Rumah Sakit Pemerintah

(bukan puskesmas);

k. Surat keterangan bebas narkoba dari Rumah Sakit Pemerintah

atau Pihak yang berwenang;

l. Surat pernyataan tidak sedang dalam pemeriksaan/hukuman

(contoh lampiran III);

Page 4: PENGISIAN JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA …portal.bangkabaratkab.go.id/sites/default/files/dokumen/pengumuman... · ... Pemberdayaan Masyarakat dan Desa ... (sesuai contoh lampiran

m. Surat persetujuan dari atasan langsung bagi PNS Pemerintah

Kabupaten Bangka Barat atau Pejabat Pembina Kepegawaian bagi

PNS di luar Pemerintah Kabupaten Bangka Barat (contoh lampiran

IV);

n. Menandatangani Pakta Integritas (sesuai contoh lampiran V);

o. Surat pernyataan tidak berkedudukan sebagai pengurus partai

politik/ormas terlarang ditandatangani diatas materai Rp.6000,-

(sesuai dengan format pada lampiran VI);

p. Surat pernyataan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat

sedang/berat dari pejabat yang berwenang;

q. Pas foto berwarna terbaru latar belakang warna merah ukuran 4x6

sebanyak 2 lembar;

r. NPWP dan Surat Pemberitahuan Tahunan (SPT) pajak Tahun 2016

atau 2017;

C. TAHAPAN SELEKSI

1. Pengumuman dan Pendaftaran;

2. Seleksi Administrasi

3. Pengumuman Seleksi Administrasi

4. Penulisan Makalah rencana strategis

5. Assesment

6. Paparan makalah (wawancara pansel)

7. Peninjauan Rekam Jejak

8. Penentuan 3 (tiga) calon terbaik.

D. TAHAPAN DAN JADWAL WAKTU PELAKSANAAN

Seleksi dilakukan secara bertahap melalui sistem gugur dengan jadwal

sebagai berikut:

NO KEGIATAN TANGGAL

1 Pengumuman Lowongan Jabatan 12 Oktober s.d 1 November 2018

(15 hari kerja)

2

Penerimaan lamaran dan berkas

12 Oktober s.d 1 November 2018 (15 hari kerja)

3 Seleksi administrasi 12 Oktober s.d 1 November 2018

(15 hari kerja)

4 Pengumuman hasil seleksi

administrasi 8 November 2018

5 Penulisan Makalah Rencana

Strategis 12 November 2018

6 Pelaksanaan Assesment bagi

Peserta Calon JPT Pratama 15 November s.d 22 November 2018

Page 5: PENGISIAN JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA …portal.bangkabaratkab.go.id/sites/default/files/dokumen/pengumuman... · ... Pemberdayaan Masyarakat dan Desa ... (sesuai contoh lampiran

7 Paparan Makalah Rencana Strategis

bagi Peserta Calon JPT Pratama 30 November s.d 4 Desember 2018

8

Penyampaian Hasil Penilaian

Kepada Pejabat Pembina

Kepegawaian Kabupaten Bangka Barat

5 Desember 2018

9 Pengumuman Penetapan Hasil Seleksi Pengisian Jabatan Pimpinan

Tinggi Pratama

10 Desember 2018

E. KETENTUAN LAIN-LAIN

1. Informasi terkait pendaftaran, contoh lampiran dan lain-lain dapat

diketahui melalui Sekretariat PANSELDA JPT Pratama pada BKPSDMD

Kabupaten Bangka Barat.

2. Pengumuman lengkap bisa di unduh di website

www.bangkabaratkab.go.id

3. Bagi pelamar yang dinyatakan tidak lulus seleksi administrasi, berkas

lamaran tidak dikembalikan dan menjadi arsip Panitia Seleksi.

4. Keseluruhan tahapan seleksi tidak dipungut biaya.

5. Berkas kelengkapan administrasi dimaksud dibuat rangkap dua.

6. Keputusan Panitia Seleksi bersifat mengikat dan tidak dapat diganggu

gugat.

MUNTOK, 12 Oktober 2018

KETUA PANITIA SELEKSI

JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA

KABUPATEN BANGKA BARAT

Drs. H. SAHIRMAN, M.Si

Page 6: PENGISIAN JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA …portal.bangkabaratkab.go.id/sites/default/files/dokumen/pengumuman... · ... Pemberdayaan Masyarakat dan Desa ... (sesuai contoh lampiran

Lampiran I

DITULIS TANGAN

PERNYATAAN MENDAFTARKAN DIRI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. N a m a : ...........................................................(L / P )

2. Tempat dan tanggal lahir : ......................................................................

3. Alamat rumah : .....................................................................

.......................................Kode Pos : ............

4. Alamat kantor : .....................................................................

.......................................Kode Pos : ............

5. Email : ......................................................................

6. Nomor telepon/HP : ......................................................................

7. Jabatan : ......................................................................

menyatakan bahwa saya :

1. mendaftarkan diri sebagai Peserta Seleksi Terbuka untuk Jabatan Pimpinan

Tinggi Pratama ………………………………………………. Kabupaten Bangka

Barat;

2. bersedia melengkapi segala persyaratan dan mengikuti semua tahapan seleksi

yang ditentukan;

3. mentaati segala ketentuan dan keputusan panitia seleksi.

Demikian pernyataan ini untuk dipergunakan seperlunya.

................, .............................. 2018

Yang membuat pernyataan,

(.................................................)

Materai

6000

Page 7: PENGISIAN JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA …portal.bangkabaratkab.go.id/sites/default/files/dokumen/pengumuman... · ... Pemberdayaan Masyarakat dan Desa ... (sesuai contoh lampiran

diketik dengan MS Word/Excel

PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA BARAT

DAFTAR RIWAYAT HIDUP PESERTA SELEKSI TERBUKA UNTUK

JABATAN PIMPINAN PRATAMA

KABUPATEN BANGKA BARAT

NAMA :

NIP :

JABATAN :

INSTANSI :

Pas Photo latar Berwarna merah

Ukuran 4 x 6

Lampiran II

Page 8: PENGISIAN JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA …portal.bangkabaratkab.go.id/sites/default/files/dokumen/pengumuman... · ... Pemberdayaan Masyarakat dan Desa ... (sesuai contoh lampiran

IDENTITAS

NAMA : (L / P)

NIP :

TEMPAT/TANGGAL LAHIR :

AGAMA :

STATUS PERKAWINAN :

PENDIDIKAN TERAKHIR :

ALAMAT KANTOR/TELP :

ALAMAT RUMAH/TELP :

NO HP :

E-MAIL :

RIWAYAT KEPANGKATAN

No Pangkat (Gol.Ruang) No SK Tanggal SK TMT

RIWAYAT JABATAN

No Nama Jabatan Eselon No SK Tanggal SK TMT

PENGALAMAN KERJA

No Bidang Instansi Kedudukan No/Tgl SK TMT

PENGALAMAN ORGANISASI

No Organisasi Kedudukan Periode

PRESTASI/TANDA JASA

No Nama Tanda Jasa Pemberi Tanda Jasa No SK Tanda Jasa Tanggal

LUAR NEGERI

No Negara Jenis Pejabat Yg

Menugaskan No SK

Tanggal/

Bulan/

Tahun

Mulai Selesai

PENGUASAAN BAHASA

No Jenis Bahasa Nama Bahasa Kemampuan

Page 9: PENGISIAN JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA …portal.bangkabaratkab.go.id/sites/default/files/dokumen/pengumuman... · ... Pemberdayaan Masyarakat dan Desa ... (sesuai contoh lampiran

RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM

No Tingkat Jurusan/ Program

Studi Nama Sekolah Lulus

RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL

No Nama Diklat Tempat Penyelenggara Mulai Selesai

RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL

No Nama Diklat Tempat Penyelenggara Mulai Selesai

RIWAYAT DIKLAT TEKNIS

No Nama Diklat Tempat Penyelenggara Mulai Selesai

RIWAYAT SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUM

No

Nama

Seminar/Lokakarya

/Simposium

Tempat Penyelenggara Mulai Selesai

DATA KELUARGA

No Nama

(Istri/Suami/Anak) (L/P) Tempat /Tgl Lahir Pendidikan

......................., .............................

Diisi oleh :

.................................................

Page 10: PENGISIAN JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA …portal.bangkabaratkab.go.id/sites/default/files/dokumen/pengumuman... · ... Pemberdayaan Masyarakat dan Desa ... (sesuai contoh lampiran

Lampiran III

DITULIS TANGAN

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ...........................................................................................

NIP : ...........................................................................................

Pangkat/golongan : ...........................................................................................

Jabatan : ...........................................................................................

Satuan Kerja : ...........................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

a. tidak pernah dipidana penjara karena melakukan tindak pidana korupsi;

b. tidak sedang menjalani pemeriksaan dugaan pelanggaran disiplin atau

sebagai tersangka pelaku tindak pidana;

c. tidak dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang atau berat dalam 2 tahun

terakhir;

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sejujur-jujurnya.

................, .............................. 2018

Yang membuat pernyataan,

(.................................................)

Meterai

6000

Page 11: PENGISIAN JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA …portal.bangkabaratkab.go.id/sites/default/files/dokumen/pengumuman... · ... Pemberdayaan Masyarakat dan Desa ... (sesuai contoh lampiran

Lampiran IV

Diketik dengan MS Word

PERNYATAAN PERSETUJUAN

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

NAMA :

NIP :

JABATAN :

DENGAN INI MENYATAKAN MENYETUJUI PEGAWAI NEGERI SIPIL :

NAMA :

NIP :

PANGKAT/GOL :

JABATAN :

INSTANSI :

UNTUK MENGIKUTI SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI

PRATAMA KABUPATEN BANGKA BARAT DAN MENGIKUTI SELURUH

TAHAPAN YANG DITENTUKAN OLEH PANITIA SELEKSI.

SELANJUTNYA APABILA YANG BERSANGKUTAN DINYATAKAN

LULUS SELEKSI DAPAT DIPROSES DAN DITETAPKAN MENJADI PEJABAT

PIMPINAN TINGGI PRATAMA DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN

BANGKA BARAT SESUAI DENGAN KETENTUAN YANG BERLAKU.

..................................,

........................................2018

...............................................

Mohon diisi dengan huruf kapital

Page 12: PENGISIAN JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA …portal.bangkabaratkab.go.id/sites/default/files/dokumen/pengumuman... · ... Pemberdayaan Masyarakat dan Desa ... (sesuai contoh lampiran

Lampiran V

Diketik dengan MS Word

PAKTA INTEGRITAS

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :

NIP :

Pangkat (Gol.) :

Jabatan :

Dalam rangka mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi

Pratama di Pemerintah Kabupaten Bangka Barat Tahun Anggaran 2018, dengan

ini menyatakan bahwa saya:

1. tidak akan melakukan praktik Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);

2. tidak akan melakukan komunikasi yang mengarah kepada KKN;

3. tidak akan memberikan sesuatu yang berkaitan yang dapat dikategorikan

sebagai suap dan/atau gratifikasi;

4. akan melaporkan kepada pihak yang berwenang apabila mengetahui

terdapat indikasi praktik KKN.

Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas

ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-

undangan.

……………….,……….….…2018

Nama

NIP

Materai

Rp6.000,-

Page 13: PENGISIAN JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA …portal.bangkabaratkab.go.id/sites/default/files/dokumen/pengumuman... · ... Pemberdayaan Masyarakat dan Desa ... (sesuai contoh lampiran

Lampiran VI

Diketik dengan MS Word

SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI AFILIASI DAN/ATAU MENJADI

ANGGOTA PARTAI POLITIK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

NIP :

Pangkat (Gol.) :

Jabatan :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak memiliki afiliasi dan/atau

menjadi anggota partai politik, dan tidak pernah menjadi calon anggota legislatif

partai politik.

Surat pernyataan ini saya buat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka

mendaftarkan diri mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi

Pratama di Pemerintah Kabupaten Bangka Barat Tahun Anggaran 2018, dan

dibuat dalam keadaan sadar dan tidak ada paksaan dari pihak manapun.

Apabila pernyataan ini tidak benar, maka saya sanggup menanggung segala

risiko sesuai ketentuan yang berlaku.

……………………,……………2018

Nama

NIP

Materai

Rp 6.000,-