PENGGUNAAN CONE BEAM COMPUTED TOMOGRAPHY

PADA BIDANG ENDODONTI

Abstrak

Cone beam computed tomography (CBCT) merupakan sistem foto radiografi

berkualitas tinggi yang digunakan untuk diagnosa, berupa gambaran 3 dimensi yang

akurat, dan dapat memberikan gambaran mengenai elemen-elemen tulang yang ada

pada kerangka maksilofasial. Sistem CBCT dapat memberikan gambaran sampai

dengan ukuran yang kecil dan dengan dosis radiasi yang rendah tetapi dengan hasil

resolusi yang memadai juga dapat digunakan untuk melakukan diagnosa endodonti,

sebagai panduan perawatan serta untuk evaluasi paska perawatan. Artikel ini

merupakan artikel review yang juga akan menampilkan foto CBCT sebagai foto

tambahan dalam bidang endodonti.

1. Pendahuluan

Diawali oleh Kells, orang pertama yang melaporkan penggunaan hasil

visualisasi kawat timbal pada saluran akar dalam bentuk “radiogram” untuk

menentukan panjang saluran akar pada tahun 1899, radiografi telah menjadi alat

utama dalam bidang endodontik. Hampir seratus tahun kemudian, pada tahun 1996

perkembangan penggunaan computed tomography (CT) konvensional dan mikro CT

telah mempelopori awal penggunaan CBCT maksilofasial sebagai teknologi yang

menggunakan gambaran 3D secara klinis dalam bidang endodonti.

2. Peranan foto radiografi dalam bidang endodonti

Radiografi memiliki peranan yang penting dalam menentukan keberhasilan

diagnosa kelainan odontogenik dan non odontogenik, perawatan pada kamar pulpa

dan saluran akar gigi yang mengalami kelainan akses intrakoronal, instrumentasi

biomekanis, obturasi akhir saluran akar, dan untuk menentukan tingkat penyembuhan

yang terjadi. Foto radiografi dapat digunakan dalam beberapa tahapan perawatan

endodonti.

1) Pemeriksaan preoperatif. Foto radiografi dapat memberikan informasi mengenai

morfologi gigi termasuk lokasi dan jumlah saluran akar, ukuran kamar pulpa dan

derajat kalsifikasi, struktur akar, arah dan kelengkungan (kurvatura), fraktur, cacat

iatrogenik, dan perluasan karies dental. Diagnosa radiografi dapat membantu

untuk memprediksi kemungkinan komplikasi yang akan terjadi, memungkinkan

untuk pendeteksian fraktur pada akar, dan memperlihatkan adanya lesi periapikal

yang terjadi.

2) Intraoperatif. Selama melakukan perawatan setidaknya diperlukan dua foto

radiografi intra oral periapikal. Foto radiografi pertama yaitu foto radiografi

“kerja” yang didapat dengan menempatkan file metal di dalam saluran akar untuk

menentukan panjang akar secara radiologis dan secara bersamaan juga untuk

mngetahui apeks dari saluran akar. Selanjutnya, sebelum penyelesaian obturasi,

radiografi akhir ataupun radiografi sebelum kondensasi, dilakukan untuk

memastikan apakah master cone yang dipasangkan telah sesuai.

3) Postoperatif. Foto radiografi postoperatif setelah obturasi saluran akar digunakan

untuk menentukan kerapatan kondensasi dan kepadatan bahan pengisi saluran

akar yang mengisi sepanjang saluran akar.

3. Keterbatasan Foto Radiografi 2D Konvensional

Hasil gambar yang didapat berupa gambaran 2D dari objek 3D. Jika salah satu

komponen dari proses foto radiografi ada yang tidak sesuai maka gambaran yang

didapatkan juga akan menunjukkan adanya kesalahan eksposur ataupun geometris

(bentuk dan ukurannya) dan gambaran yang didapat menjadi kurang optimal.

Karakteristik 3D seperti anatomi dental yang kompleks dan struktur yang ada

disekitar gigi membuat gambaran 2D yang didapat tampak berupa “bayangan” dan

menjadi sulit untuk diinterpretasikan, kesulitan interpretasi ini memiliki peranan

terhadap beberapa kasus endodonti yang tidak mengalami penyembuhan.

Keberhasilan perawatan endodonti ditentukan berdasarkan pada penyembuhan tulang

periapikal gigi yang saluran akarnya telah dilakukan obturasi.

4. Cone Beam Computerized Tomography

Pada bidang kedokteran gigi gambaran 3 dimensi merupakan hal yang

penting, CBCT telah dipertimbangkan untuk menjadi salah satu prosedur standard

perawatan endodonti. CBCT terdiri sumber x-ray dan juga detektor yang terpasang

pada alat yang dapat berputar (gambar 1). Sumber radiasi ionisasi berbentuk piramid

divergen atau berbentuk cone (kerucut) diarahkan pada bagian tengah daerah yang

diinginkan dan mengarah pada x-ray detektor yang dipasangkan berlawanan arah dari

sisi pasien. Sumber x-ray dan detektor akan berputar pada titik tumpuannya memutari

daerah yang diinginkan (ROI). Selama sekuens eksposur yang dilakukan didapat

ratusan gambar yang nantinya akan menjadi bidang pandangan pada gambaran yang

didapatkan (FOV) dengan luas pandang lebih kurang 1800. Hanya dengan satu kali

putaran saja, CBCT akan menghasilkan gambaran radiografis 3D yang sesuai dengan

cepat dan akurat. Pemaparan CBCT bersamaan dengan FOV secara keseluruhan

hanya dengan dengan satu kali putaran, telah cukup untuk memperoleh data gambar

yang akan direkonstruksi nantinya. CBCT merupakan prosedur pelengkap untuk

kegunaan tertentu, dengan hasil yang lebih baik dan dapat digunakan untuk

menggantikan prosedur foto radiografi 2D.

Gambar 1. CBCT; (a) KODAK Dental imaging 9000 3D, (b) Veraviewepocs 3D, dan (c) Picasso Trio.

4.1 Keuntungan Pemakaian CBCT Pada Bidang Endodonti

Keuntungan yang paling utama dengan pemakaian CBCT adalah CBCT dapat

memberikan gambaran anatomis intraoral dalam 3D, dimana dengan foto panoramik

dan sefalometri tidak bisa didapatkan. CBCT Unit dapat merekonstruksi proyeksi

data yang ada untuk mendapatkan hubungan antara gambar yang satu dengan yang

lain dalam tiga bidang ortogonal (aksial, sagital, dan koronal). Rekonstruksi data dari

CBCT dapat dilakukan dengan menggunakan komputer personal dimana data yang

ada dapat diubah arah pandangnya sesuai dengan aslinya.(gambar 2)

Gambar 2. a. Lesi multilokular; gambaran CBCT : b. curved plannar, c. cross sectional, d. axial, e. Rekonstruksi

3D

Pada gambar yang ada dapat dilakukan perbaikan pembesaran, pengaturan

level tampilan, dan juga dapat diberikan tanda panah ataupun teks (gambar 3).

Pengukuran algoritma dengan menggunakan kursor membuat klinisi menjadi lebih

mudah untuk berinteraksi secara langsung dengan dimensi gambar yang diperiksa.

Data volumetrik 3D dengan resolusi yang tinggi memiliki kelebihan dapat digunakan

secara interaktif, teknologi CBCT membuat klinisi dapat mengamati visualisasi

hubungan yang kompleks dan membedakan batas antara bagian anatomis maupun

patologis yang terdapat pada alveolus dan tulang rahang, seperti pada sinus maksila

dan kanalis mandibula serta foramen mandibula.

Gambar 3. Visualisasi 3D

4.2 Keterbatasan CBCT Dalam Bidang Endodonti. Walaupun CBCT dapat

memberikan gambar dalam bentuk 3D, resolusi gambar CBCT jauh lebih rendah bila

dibandingkan dengan film konvensional atau radiografi digital intraoral. Meskipun

demikian dalam bidang endodonti, teknologi ini dapat memberikan gambaran 3D

secara geometris dan akurat serta dapat mengurangi gangguan dari bagian anatomis

lainnya ketika melakukan pemeriksaan gambaran anatomis saat diagnosa, perawatan,

ataupun perawatan dalam waktu yang lama.

Hasil proyeksi geometri CBCT dihasilkan dari volume FOV secara

keseluruhan yang diberikan radiasi terhadap proyeksi gambar dasarnya. Dengan

banyaknya arah sinar maka akan dihasilkan sinar yang tersebar dan akan disimpan

dalam bentuk pixel pada detektor cone beam CT tetapi hal ini tidak mencerminkan

objek sebenarnya yang dilewati oleh sinar-x. Sinar-x yang lemah dan tidak sejajar ini

disebut dengan noise (gangguan). Noise ini dapat dikurangi dengan algoritma tertentu

seperti transformasi gelombang (wavelet) dari data proyeksi yang telah disaring;

meskipun demikian, dikarenakan adanya area detektor yang digunakan, maka sinar

lemah yang dan tidak sejajar tersebut akan tetap tercatat dan menyebabkan terjadinya

degradasi gambar yang dihasilkan, jika algoritma yang digunakan untuk mengurangi

noise tidak cukup adekuat. Noise yang dihasilkan pada gambar lebih banyak terjadi

pada sistem yang menggunakan FOV yang lebih luas, terutama pada kasus dengan

sinyal yang terlalu rendah, untuk membatasi jumlah radiasi yang terpapar.

5. Aplikasi CBCT dalam bidang endodonti

CBCT hanya dilakukan untuk menentukan diagnosa secara optimal dan

sebagai panduan perawatan. Perlu diketahui bahwa jumlah pemaparan radiasi yang

digunakan untuk menegakkan diagnosa harus benar-benar memberikan lebih banyak

keuntungan daripada kerugian yang ditimbulkannya. Dari pencarian yang dilakukan,

meskipun tidak dapat disangkal kalau data yang didapat masih sangat sedikit,

diketahui bahwa CBCT memiliki beberapa kegunaan dalam kasus-kasus endodonti

tertentu. Perlu digaris bawahi, karena tidak adanya hasil temuan berupa uji coba

klinis prospektif secara acak maka diperlukan penelitian lebih lanjut mengenai hasil

yang didapat dengan menggunakan CBCT dalam bidang endodonti. Pada saat ini

CBCT belum dipertimbangkan untuk menggantikan pemakaian radiografi digital

standar. Meskipun demikian, CBCT dapat dipakai sebagai prosedur pelengkap untuk

kondisi tertentu.

5.1 Pemeriksaan Preoperatif

5.1.1 Morfologi Gigi. Keberhasilan perawatan endodonti tergantung pada identifikasi

saluran akar yang ada sehingga dapat untuk dapat diakses, dilakukan pembersihan,

pembentukan (preparasi saluran akar) dan pengisian (obturasi). Dari beberapa

penelitian, CBCT dinyatakan dapat digunakan untuk mendeteksi MB2, dan resolusi

yang optimal adalah dari 0,12 mm atau lebih kecil (gambar 4).

Pernah juga dilaporkan jika Foto CBCT dapat digunakan untuk mengetaui

karakteristik berupa prevalensi saluran akar distolingual yang cukup tinggi pada

orang Taiwan, mengetahui adanya anomali saluran akar premolar mandibula dan

membantu menentukan kelengkungan (kurvatura) akar gigi.

Gambar 4. a. Radiografi konvensional; Saluran MB yang tidak terdeteksi sebelumnya: b. Gambaran axial,

c. Gambaran parasagital.

5.1.2. Dental periapikal patosis. Kondisi patologis yang paling umum terjadi pada

gigi adalah adanya lesi inflamasi pada pulpa dan daerah periapikal (gambar 5). Dari

beberapa penelitian ditemukan jika Sistem CBCT memberikan kesamaan hasil

interpretasi intra dan inter observer yang lebih tinggi bila dibandingkan dengan

radiografi konvensional, CBCT menunjukkan hasil yang lebih signifikan untuk

mengetahui adanya lesi dan juga perluasan lesi yang telah mencapai sinus maksila,

penebalan membran sinus dan untuk mengetahui adanya saluran akar yang tidak

berhasil ditemukan. Mereka menyatakan meskipun tingkat kemampuan deteksi

dengan menggunakan CBCT lebih tinggi tetapi mereka tidak menganjurkan untuk

menggantikan radiografi intra oral untuk mendeteksi lesi periapikal pada praktek

rutin di klinik dengan pertimbangan biaya dan dosis radiasinya. Hasil laporan yang

lain juga menyatakan jika CBCT secara umum memiliki kemampuan untuk deteksi

yang lebih tinggi bila dibandingkan dengan CT konvensional. Pemakaian CBCT ini

akan sangat membantu secara klinis pada pemeriksaan pasien yang datang dengan

rasa sakit ataupun dengan adanya simptom lokal yang berkaitan dengan gigi yang

tidak dirawat ataupun pada gigi yang telah dirawat meskipun tidak ada perubahan

patologis yang dapat diidentifikasi dengan foto konvensional.

Gambar 5. Antral mucosal pseudocyst : a. Sagital, b. Cross-sectional

Gambar 6. a. Radiografi konvensional, b. Gambaran CBCT

5.1.3. Fraktur Akar. Meskipun fraktur akar lebih jarang terjadi bila dibandingkan

dengan fraktur mahkota, yaitu sekitar 7% dari kasus dental injury atau bahkan lebih

kecil, tetapi fraktur akar tersebut lebih sulit untuk didiagnosa dengan akurat

mengguanakan radiografi konvensional. Telah banyak penulis yang memberikan

gambaran mengenai kegunaan dan pentingnya pemakaian CBCT dalam diagnosa dan

penatalaksanaan trauma dentoalveolar pada aspek yang lebih spesifik terutama fraktur

akar (gambar 7), luksasi dengan/atau tanpa pergeseran gigi, dan fraktur alveolar.

CBCT diketahui telah sering digunakan untuk mendiagnosa fraktur akar.

Gambar 7. Fraktur akar pada 1/3 apikal akar : a. Radiografi konvensional, b. CBCT

5.1.4 Resorpsi Akar. Keakuratan CBCT untuk mendeteksi permukaan yang

mengalami kecacatan memang lebih tinggi bila dibandingkan dengan prosedur foto

konvensional, tetapi hasil yang didapat masih belum sempurna dan memerlukan

peningkatan resolusi voxel dari volumetrik dataset yang ada. CBCT juga sering

digunakan dalam bidang prostodontik untuk menentukan resorpsi apikal pada akar

gigi dan resorpsi yang terjadi pada akar lateral gigi insisivus maksila akibat gigi

kaninus yang impaksi. Resopsi akar internal (IRR) pada saluran akar sangat jarang

terjadi, dan biasanya asimptomatis, berkembang dengan lambat, dan sangat jarang

terlihat pada pemeriksaan radiografi intra oral. Faktor etiologi inflamasi proses

resorpsi yang terjadi masih belum dipahami sepenuhya, IRR biasanya dikaitkan

dengan adanya riwayat trauma, pulpitis kronis yang menetap dan akibat dari

perawatan ortodonti. Telah umum diketahui jika resorpsi akar internal dan eksternal

akibat inflamasi masih membingungkan dan sering salah diagnosa. Pemeriksaan yang

akurat merupakan hal yang penting karena kondisi ini menunjukkan proses patologis

yang berbeda, juga dengan faktor etiologi dan prosedur perawatan yang berbeda juga.

Diagnosa dengan menggunakan radiografi konvensional akan sulit untuk dilakukan;

meskipun demikian, berbeda dengan resorpsi eksternal, yang memberikan gambaran

berupa area radiolusen yang tidak beraturan dan melibatkan saluran akar, sedangkan

resorpsi internal memilki batas yang jelas tanpa adanya kecacatan pada saluran akar

yang dapat terlihat secara radiografis. CBCT dapat digunakan untuk memastikan

terjadinya IRR dan membedakannya dengan ERR (gambar 8).

Gambar 8. a. Radiografi konvensional, Gambaran ERR awal dari CBCT : b. Cross-sectional kanan, c. Cross-

sectional kiri, d. Axial.

5.2 Pemeriksaan Postoperatif. Terus mengamati penyembuhan lesi apikal

merupakan salah satu aspek yang penting dalam pemeriksaan postoperatif pada

perawatan endodonti. Obturasi saluran akar yang adekuat merupakan faktor penentu

keberhasilan perawatan endodonti, CBCT dapat digunakan untuk melakukan

pengamatan awal dan lanjutan terhadap kepadatan pengisian saluran akar. Sagur dkk

menemukan bahwa storage phospor plate (SPP) dan film F-speed lebih baik bila

dibandingkan dengan foto CBCT dan mereka juga melaporkan bahwa hal ini

mungkin terjadi akibat adanya gambaran yang mengganggu dari gutta percha dan

sealer yang mempengaruhi kualitas gambar yang akan dievaluasi pengisian saluran

akarnya.

Gambar 9. Gambaran perforasi : a. Axial, b. Sagital

Pemakaian CBCT untuk memastikan adanya perforasi dan pengaruhnya

terhadap perawatan telah disampaikan oleh Young (gambar 9).

Bedah endodonti biasanya menjadi lebih sulit dilakukan pada gigi posterior

karena posisinya yang dekat dengan struktur anatomis lainnya. Gigi-gigi mandibula

dapat berada dekat dengan kanalis mandibula sementara gigi molar maksila biasanya

memiliki posisi yang dekat dengan sinus maksila. Foto CBCT dapat memberikan

keuntungan dalam membuat perencaan perawatan preoperatif terutama pada gigi

posterior maksila dengan patologi apikal. Dari beberapa penelitian, didapatkan hasil

bahwa CBCT memiliki peranan yang penting untuk mengoptimalkan apikoektomi

akar palatinal dengan akses bedah dari bagian vestibular, untuk menentukan lokasi

instrumen endodonti yang fraktur dan terdorong ke dalam sinus maksila sebelum

dilakukan bedah periapikal, CBCT dapat menunjukkan lesi dengan lebih signifikan

(34%) daripada radiografi konvensional. Mereka juga melaporkan bahwa beberapa

temuan klinis yang memiliki relevansi seperti perluasan lesi sampai ke sinus maksila,

penebalan membran sinus dan saluran akar yang tidak berhasil ditemukan, secara

signifikan lebih sering terlihat dengan menggunakan foto CBCT.

6. Kesimpulan

Radiografi intraoral konvensional lebih mudah dilakukan, memiliki harga

yang efektif, menghasilkan gambar dengan resolusi yang tinggi dan menjadi bagian

yang penting dalam perawatan endodonti. Meskipun demikian, kondisi tertentu baik

sebelum ataupun sesudah perawatan dapat didiagnosa dengan menggunakan foto

CBCT, dan CBCT juga dapat digunakan untuk mengetahui pengaruh kondisi tersebut

terhadap perawatan yang dilakukan. Keunggulan pemakaian CBCT sudah tidak dapat

dipungkiri lagi – CBCT merupakan prosedur foto dengan tujuan tertentu dan

merupakan teknologi yang komprehensif dalam evaluasi endodonti.