pengaruh kemoterapi neoadjuvant terhadap …/pengaruh... · sd al islam 2 surakarta, lulus tahun...

perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

commit to user

PENGARUH KEMOTERAPI NEOADJUVANT TERHADAP EKSPRESI NFκB DAN C-MYC DAN HUBUNGAN ANTARA EKSPRESI NFκB DAN C-MYC

PADA KARSINOMA NASOFARING JENIS UNDIFFERENTIATED

T E S I S

Untuk memenuhi sebagian persyaratan mencapai Derajat Magister

Program Studi Kedokteran Keluarga Minat Utama : Biomedik THT-KL

OLEH :

FARIDA NURHAYATI

NIM S500907015

PROGRAM PASCA SARJANA UNIVERSITAS SEBELAS MARET

SURAKARTA 2011


commit to user


commit to user

i

PERNYATAAN

Nama : Farida Nurhayati

NIM : S500907015

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa tesis berjudul Pengaruh Kemoterapi

Neoadjuvant Terhadap Ekspresi NFκB dan c-myc dan Hubungan Antara

Ekspresi NFκB dan c-myc Pada Karsinoma Nasofaring Jenis Undifferentiated

adalah betul - betul karya sendiri. Hal – hal yang bukan karya saya, dalam tesis

tersebut diberi tanda citasi dan ditunjukkan dalam daftar pustaka.

Apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar , maka saya

bersedia menerima sanksi akademik berupa pencabutan tesis dan gelar yang saya

peroleh dari tesis tersebut.

Surakarta, April 2011

Yang Membuat Pernyataan

Farida Nurhayati


commit to user

ii

RIWAYAT HIDUP SINGKAT

A. Identitas

Nama : Farida Nurhayati

Jenis kelamin : Perempuan

Tempat/tanggal lahir : Solo, 2 Juli 1970

Agama : Islam

NIM PPDS I IK THT-KL : S9207003

NIM Magister Biomedik : S500907015

B. Riwayat pendidikan

1. SD Al Islam 2 Surakarta, Lulus tahun 1982

2. SMP Al Islam I Surakarta Lulus tahun 1985

3. SMAN 4 Surakarta Lulus tahun 1988

4. FK UNS, Surakarta Lulus tahun 1995

C. Riwayat Pekerjaan

1. Dokter PTT RS Dr Ryacudu Kotabumi Lampung Utara: tahun 1997 –

1999.

2. Dokter PNS Kepala Puskesmas Madukoro Kotabumi Lampung Utara

tahun 2000 – 2003

3. Dokter PNS Kepala Puskesmas Kotabumi II Lampung Utara tahun 2003 -

2007


commit to user

iii

4. Dokter Lembaga Pemasyarakatan Departemen Kehakiman dan HAM

Kotabumi Lampung Utara tahun 2003 – 2007.

5. Dokter Kepolisian Resort Lampung Utara tahun 2003 – 2007.

6. Dosen Akademi Keperawatan Kotabumi Lampung Utara tahun 2002 –

2007.

E. Riwayat keluarga

1. Nama orang tua Ayah : H. Imam Nurhadi

Ibu : Hj. Sri Tumiyati

2. Nama Suami : H. Sofyan Adi Nugroho, SE. MM

3. Nama anak : Fauzan Adhi Rachman

Fahreza Adhi Nurcahya


commit to user

iv

KATA PENGANTAR

Dengan memanjatkan Alhamdulillahirobbil’alamin puji syukur kepada

Allah SWT yang Maha kuasa yang telah melimpahkan berkat dan rahmat-Nya

sehingga penulis dapat menjalani pendidikan sampai selesainya karya ilmiah akhir

ini, sebagai salah satu persyaratan dalam memperoleh gelar Spesialis Ilmu

Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Bedah Kepala dan Leher dari Bagian Ilmu

Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas

Maret / RSUD. dr Moewardi Surakarta dan gelar Magister Kesehatan Program

Studi Kedokteran Keluarga Program Pasca Sarjana Universitas Sebelas Maret

Surakarta.

Dengan segala kerendahan hati disadari bahwa tanpa bimbingan semua

staf pendidik dan bantuan semua pihak yang terlibat, maka karya ilmiah ini tidak

akan bisa diselesaikan. Pada kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih

yang tidak terhingga kepada yang terhormat:

1. Prof. Emeritus. DR. Muhardjo, dr. DHA, Sp THT-KL (K), selaku

pembimbing utama yang telah memberikan banyak nasihat, dukungan, dan

bimbingan pada penelitian ini.

2. Dra. Dyah Ratna Budiani, M.Si, yang telah membimbing dengan penuh

kesungguhan pada penelitian ini.

3. dr. Made Setiamika, Sp THT-KL sebagai pembimbing Sub. Bagian Onkologi

dan selaku Kepala Bagian Ilmu Penyakit THT di RSUD Dr Moewardi

Surakarata


commit to user

v

4. dr. Mochamad Arief TQ, MS, yang telah membimbing dalam bidang statistik

dengan penuh kesungguhan pada penelitian ini.

5. Prof. dr. Bhisma Murti, MPH. M.Sc, Ph.D yang telah membantu dan

membimbing analisis data dalam penelitian ini.

6. dr. Sarwastuti Hendradewi, Sp.THT-KL, MSi.Med selaku Ketua Program

Studi Ilmu Penyakit THT-KL di Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas

Maret Surakarta .

7. Prof. DR. Didik Tamtomo, dr. MM, M.Kes, PAK, selaku Ketua program Studi

Kedokteran Keluarga Program Pascasarjana Universitas Sebelas Maret

Surakarta.

8. Direktur RSUD dr. Moewardi, drg. Basuki. MMR, yang telah memberikan

kesempatan pendidikan dan penelitian pada penulis.

9. Direktur Pascasarjana Universitas Sebelas Maret Surakarta Prof. Dr. Suranto

yang telah memberikan kesempatan pendidikan dan penelitian ini.

10. Dekan Fakultas Kedoteran Universitas Sebelas Maret Surakarta Prof.

DR.Zainal Arifin Adnan,dr.Sp.PD-KR-FINASIM, yang telah memberikan

kesempatan pendidikan dan penelitian kepada penulis.

11. Rektor Universitas Sebelas Maret Surakarta Prof Dr Ravik Karsidi MS, yang

telah memberikan kesempatan pendidikan dan penelitian kepada penulis.

12. Terima kasih yang sedalam-dalamnya kepada seluruh staf THT-KL FK UNS

yang kami hormati :

- dr. Djoko SS, Sp THT-KL (K), MBA, MARS, Msi

- dr. Sudarman, Sp THT-KL (K)


commit to user

vi

- dr. Sutomo S, Sp THT-KL (K

- Almarhum dr. Chaerul H, SP THT-KL(K)

- dr. Sudargo, Sp THT-KL

- dr. Bambang S, Sp THT-KL (K)

- dr. Hadi Sudrajad, Sp.THT-KL, Msi.Med

- dr. Imam Prabowo, Sp THT KL

- dr. Vicky Eko Nurcahyo, MSc, Sp. THT-KL

- dr. Putu Wijaya Kandi, Sp.THT-KL

- dr. Novi Primadewi Sp THT KL

yang telah berperan besar dalam proses pendidikan penulis dan penyelesaian

penelitian ini.

13. Terima kasih yang sedalam-dalamnya kepada seluruh Staf Pengajar Program

Studi Kedokteran Keluarga Program Pascasarjana Universitas Sebelas Maret

Surakarta

14. Ucapan terima kasih penulis kepada Prof. DR.dr Ambar Mudigdo, Sp. PA (K),

selaku Kepala laboratorium Patologi Anatomi dan Laboratorium Biomedik

Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta, yang telah

mengijinkan saya melakukan penelitian di bagian Laboratorium Biomedik.

15. Teman sejawat residen THT, seluruh paramedis RSUD dr.Moewardi dan

semua pihak yang telah membantu pendidikan dan penelitian ini.

16. Kedua orang tua ( H Imam Nurhadi dan Hj Sri Tumiyati ) dan mertua (H

Badar Mulyodarmono dan Hj Nurtinah ) yang selalu mendoakan dan

memberikan dukungan moril kepada penulis.


commit to user

vii

17. Khususnya untuk suamiku tercinta Sofyan Adi Nugroho SE, MM, terima

kasih yang tidak terhingga atas segala keiklasan, kesabaran, pengertian,

dorongan semangat, curahan kasih sayang dan iringan doa tulusnya selama

penulis menyelesaikan pendidikan ini.

18. Kedua anakku tercinta, Fauzan Adi Rachman dan Fahreza Adi Nurcahya,

terima kasih untuk pengertian dan doanya selama penulis menyelesaikan

pendidikan ini.

Penulis sadari bahwa karya tulis ini masih jauh dari kesempurnaan, dan

mohon kiranya diharapkan akan mendorong penelitian lebih lanjut agar lebih

bermanfaat.

Pada kesempatan ini pula penulis menyampaikan maaf yang setulus-

tulusnya kepada semua guru, teman sejawat, paramedis dan karyawan di

lingkungan Bagian Ilmu Kesehatan Telinga, Hidung dan Tenggorok Fakultas

Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta dan Program Studi Kedokteran

Keluarga Program Pascasarjana Universitas Sebelas Maret Surakarta atas semua

kesalahan dan kekhilafan selama menempuh Pendidikan Dokter Spesialis dan

Magister Kesehatan.

Semoga Allah SWT memberkati kita semua, Amien

Surakarta, April 2011

Penulis

Farida Nurhayati


commit to user

viii

DAFTAR ISI

Halaman

LEMBAR PENGESAHAN i

LEMBAR PERNYATAAN

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

KATA PENGANTAR

ii

iii

v

DAFTAR ISI ix

DAFTAR GAMBAR xi

DAFTAR TABEL

DAFTAR LAMPIRAN

ABSTRAK

xii

xiv

xv

DAFTAR SINGKATAN xvii

BAB I. PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang 1

1.2. Rumusan Masalah 4

1.3. Tujuan Penelitian 4

1.4. Manfaat Penelitian 5

BAB II. TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Karsinoma Nasofaring 6

2.2. Mekanisme Karsinogenesis 35

2.3. Siklus Sel 39

2.4. Virus Epstein-Barr 41

2.5. Struktur Genom dan Molekuler EBV 42


commit to user

ix

2.6. NFκB 46

2.7. c-myc 51

2.8. Kerangka Teori

2.9. Kerangka Konsep

54

56

2. 10. Hipotesis Penelitian 57

BAB III. METODOLOGI PENELITIAN

3.1. Rancangan Penelitian 58

3.2. Tempat dan Waktu Penelitian 59

3.3. Populasi dan Sampel 59

3.4. Variabel Penelitian 60

3.5. Definisi Operasional 61

3.6. Alat Penelitian 62

3.7. Cara Kerja 62

3.8. Tehnik Analisa Data 65

BAB IV. HASIL PENELITIAN

4.1. Data dasar sampel penelitian 66

4.2. Hasil analisis pemeriksaan ekspresi NFκB dan c-myc

4.3. Hasil analisis hubungan antara ekspresi NFκB dengan c-myc

70

73

BAB V. PEMBAHASAN

5.1. Data dasar penelitian 75

5.2. Hasil analisis pemeriksaan ekspresi NFκB dan c-myc

5.3. Hasil analisis hubungan antara ekspresi NFκB dengan c-myc

78

88

BAB VI. KESIMPULAN DAN SARAN 90


commit to user

x

DAFTAR GAMBAR

2.1 Karsinoma nasofaring jenis Undifferentiated

13

2.2 Skema karsinogenesis 37

2.3 Infeksi EBV pada penderita carrier 46

2.4 Aktivasi NFκB 48

2.5 Aktivasi c-myc 52

2.6

2.7

Kerangka Teori

Kerangka Konsep

54

56

3.1 Rancangan Penelitian 58

4.1 Diagram batang distribusi subyek penelitian menurut umur 67

4.2 Diagram batang distribusi subyek penelitian menurut jenis kelamin 67

4.3 Distribusi sampel berdasarkan staging Tumor Primer (T) sebelum

dan sesudah kemoterapin neoadjuvant

68

4.4 Distribusi sampel berdasarkan staging nodul (N) sebelum dan

sesudah kemoterapi neoadjuvant

68

4.5 Hasil pemeriksaan kadar Hemoglobin, Lekosit dan Trombosit

sebelum dan sesudah kemoterapi

69

4.6

Boxplot hasil ekspresi NFκB sebelum dan sesudah kemoterapi

neoadjuvant pada KNF Undifferentiated

Boxplot hasil ekspresi c-myc sebelum dan sesudah kemoterapi

neoadjuvant pada KNF Undifferentiated

Hubungan antara ekspresi NFκB dengan c-myc pada karsinoma

nasofaring jenis Undifferentiated

71

72

74

4.7

4.8


commit to user

xi

DAFTAR TABEL

2.1 Status penampilan 33

3.1 Nilai P ( Prosentasi jumlah sel ) 64

3.2 Penilaian Intensitas Warna 64

4.1 Hasil analisis ekspresi NFκB sebelum dan sesudah

kemoterapi neoadjuvant pada KNF jenis Undifferentiated

70

4.2 Hasil analisis ekspresi c-myc sebelum dan sesudah

kemoterapi neoadjuvant pada KNF jenis Undifferentiated

72

4.3 Hasil analisis model persamaan linier hubungan antara ekspresi

NFκB dengan c-myc pada KNF jenis Undifferentiated

73


commit to user

xii

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 : Ethical Clearance

Lampiran 2 : Jadwal Penelitian

Lampiran 3 : Pemeriksaan Imunohistokimia

Lampiran 4 : Surat Pernyataan Persetujuan

Lampiran 5 : Status Penelitian

Lampiran 6 : Pemeriksaan Imunohistokimia Ekspresi NFκB dan c-myc

Lampiran 7 : Data Dasar Penelitian

Lampiran 8 : Analisis Statistik


commit to user

xiii

ABSTRAK Farida Nurhayati, S500907015. 2011. Pengaruh Kemoterapi Neoadjuvant Terhadap Ekspresi NFκB dan c-myc dan Hubungan Antara Ekspresi NFκB dan c-myc pada Karsinoma Nasofaring jenis Undifferentiated. Tesis : Program Pendidikan Magister Kesehatan Program Studi Kedokteran Keluarga Minat Utama : Biomedik THT – KL.

Latar belakang : Patogenesis karsinoma nasofaring banyak dikaitkan dengan infeksi virus Epstein Barr, virus ini menyebabkan jaringan mengekspresikan Nuclear Factor Kappa Beta (NFκB) yang merupakan faktor transkripsi dan c-myc untuk proliferasi jaringan. Adanya ekspresi NFκB dan c-myc merupakan dua faktor penting sebagai penanda terjadinya keganasan. Pemberian kemoterapi neoadjuvant diharapkan dapat menghambat proses proliferasi dan menyebabkan terjadinya apoptosis. Tujuan : Mengetahui pengaruh kemoterapi neoadjuvant terhadap ekspresi NFκB dan c-myc pada karsinoma nasofaring jenis undifferentiated. Metode dan bahan penelitian : Penelitian eksperimen kuasi dengan rancangan One group before and after intervention. Sebanyak 10 sampel dari jaringan biopsi karsinoma nasofaring jenis Undifferentiated, masing-masing dilakukan pemeriksaan penentuan ekspresi NFκB dan c-myc sebelum dan sesudah pengobatan menggunakan pemeriksan imunohistokimia dengan sistem Avidin Biotin Complex ( ABC ). Antibodi yang digunakan mouse anti NFκB (Santa Cruz) dan mouse anti c-myc (Santa Cruz). Substrat enzim yang digunakan adalah Diaminobenzidin tetrahidrochloride (DAB). Analisa dengan Uji statistk Wilcoxon signed Ranks test dan Spearman’s menggunakan SPSS 15.0 program underwindow. Hasil penelitian : Setelah kemoterapi neoadjuvant terjadi peningkatan signifikan ( p=0,005 ) terhadap ekspresi NFκB (1,11 ± 1,14 dibanding 4,92 ± 2,79 ) dan terjadi peningkatan signifikan ( p=0.025 ) terhadap ekspresi c –myc (1.15 ± 0,78 dibanding 3,04 ± 1,91 ). Analisis hubungan antara ekspresi NFκB dengan c-myc pada karsinoma nasofaring jenis Undifferentiated memenuhi garis liniar dan signifikan ( p=0,001 ) .

Kesimpulan : Terdapat peningkatan ekspresi NFκB dan c-myc sesudah kemoterapi neoadjuvant yang signifikan pada karsinoma nasofaring jenis undifferentiated. Terdapat hubungan signifikan antara ekspresi NFκB dengan c-myc pada karsinoma nasofaring jenis Undifferentiated.

Kata kunci: kemoterapi neoadjuvant, NFκB dan c-myc


commit to user

xiv

ABSTRACT

Farida Nurhayati, S500907015. 2011. Effect Neoadjuvant Chemotherapy for Expression NFκB and c-myc and Corelation between Expression NFκB and c-myc In Undifferentiated Nasopharyngeal Carcinoma. Thesis : Magister Kesehatan Program of Kedokteran Keluarga Minat Utama : Biomedik THT – KL. .

Background: Epstein Barr, virus ( EBV ) infection has been frequently related with nasopharyngeal carcinoma, this virus makes the tissue of nasopharyng express Nuclear Factor Kappa Beta (NFκB) and c-myc. NFκB is a transcriptional factor and c-myc for proliferation. NFκB and c-myc are two master transcriptional system for malignancy. The administration of neoadjuvant chemotherapy followed by radiotheraphy may prevent the apoptosis and inhibit the proliferation. Aims : To evaluate the effect of neoadjuvant chemotherapy toward the expression level of NFκB and c-myc in Undifferentiated nasopharyngeal carcinoma. Methode Material : Quasi Experimental research by One group before and after intervention design. 10 sampels were collected from nasopharyngeal carcinoma biopsy tissue which had been diagnosed as Undifferentiated nasopharyngeal carcinoma, then each sample performed immunohistochemistry examination with Avidin Biotin Complex (ABC) system to evaluate the expression of NFκB and c-myc. Mouse antibody anti human NFκB (Santa Cruz) and mouse anti human c-myc (Santa Cruz) was used. Diaminobenzidine tetrahidrochloride (DAB) was utilized as an enzyme substrate. Indepent t and linier regression were used to analized data and we were taken SPSS 15.0 underwindows program. Result: After neoadjuvant chemotherapy there were increase , and significant value ( p=0.005 ) for expression of NFκB (1.11 ± 1.14 / 4.92 ± 2.79) and expression of c-myc (1.15 ± 0,78 / 3.04 ± 1.91). There were significant corelation between expresion of NFκB and c-myc in Undifferentiated nasopharyngeal carcinoma ( p=0.001 ). Conclussion : Expression of NFκB and c-myc were incresed, and significant after neoadjuvant chemotherapy in Undifferentiated nasopharyngeal carcinoma. There were significant corelation between expresion of NFκB and c-myc in Undifferentiated nasopharyngeal carcinoma Keywords: neoadjuvant chemotherapy, NFκB and c-myc


commit to user

xv

DAFTAR SINGKATAN

Bcl-2 : B-Cell Lymphoma-2

CD : Cluster of Differentiation

Cdk : Cyclin dependent kinase

CAMP : Cyclic aminophosphatase

Cgy : CentiGray

c-myc : Chicken Myelocitosis ( oncogen)

DNA : Deoxyribonucleic acid

EBV : Epstein Barr Virus

EBNA : Epstein Barr Nuclear Antigen

EBER : Epstein Barr virus Encoded mRNA

EA : Early Antigen

Gp : Glikoprotein

HLA : Human Leucocyte Antigen

HPV : Human Papilloma Virus

Ig : Imunoglobulin

IHC : Imunohistochemistry

LMP : Laten Membran Protein

NFκB : Nuclear Factor κ Beta

Mdm : Murine double minute :

mRNA : messenger Ribunucleic Acid

P53 : Protein 53


commit to user

xvi

pRb : Protein Retinoblastoma

Ras : Rat Sarcoma ( oncogen )

TSGs : Tumor Supressor Genes

TNFR : Tumor Necrosing Factor Receptor

TGF : Tumor Growth Factor

TRAF : TNFR-Assosiated Factor

VCA : Viral Capsid Antigen


commit to user

1

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang Penelitian

Karsinoma nasofaring (KNF) merupakan tumor ganas kepala dan leher

yang terbanyak ditemukan di Indonesia. Hampir 60% tumor ganas kepala dan

leher merupakan karsinoma nasofaring. Berdasarkan prevalensinya tumor ganas

nasofaring sendiri berada di peringkat ke lima dari semua keganasan pada tubuh

manusia. Di Indonesia pernah dilaporkan angka prevalensi KNF 6 diantara

100.000 penduduk pertahun (Roezin, 2003; Tan, 2010).

Penelitian untuk mengidentifikasi faktor yang berperan pada

karsinogenesis masih terus berlangsung hingga saat ini. Secara umum telah

disepakati proses tersebut telah berlangsung secara bertahap. Berbagai penelitian

akhir-akhir ini telah membuktikan Epstein Barr Virus (EBV) selalu ditemukan

pada biopsi KNF. Gambaran histopatologi terbanyak adalah jenis

Undifferentiated sebesar 86 % dan karsinoma sel skuamosa berkeratin 14 %

(Huang,1999). KNF Undifferentiated di Amerika Utara sebesar 63% dan di Cina

Selatan 95% (Wei, 2006). Di RSUD Moewardi selama tahun 2008-2009 KNF

Undifferentiated sebesar 89,1% ( Sari, 2010).

Onkogen adalah gen yang berkaitan dengan terjadinya tranformasi

neoplastik. Onkogen terjadi melalui mutasi somatik proto-onkogen. Dalam

keadaan normal ekspresi proto-onkogen diperlukan untuk pertumbuhan dan

diferensiasi sel dan tidak mengakibatkan keganasan. Aktivitas proto-onkogen


commit to user

2

menjadi onkogen dapat terjadi melalui perubahan struktural dalam gen,

translokasi kromosom, amplifikasi gen atau mutasi berbagai elemen yang dalam

keadaan normal berfungsi mengontrol ekspresi yang bersangkutan

(Kresno, 2005 ).

Faktor transkripsi yang mempunyai peran penting dalam immortalitas sel

adalah Nuclear Factor kappa Beta ( NFκB ) dan c-myc. Dari berbagai penelitian

dinyatakan 2 protein ini memiliki peran yang sinergis dalam memacu terjadinya

malignansi. Peningkatan ekspresi dari NFκB akan menyebabkan immortalisasi

sel dan proliferasi sel. Peningkatan ekspresi NFκB akan menyebabkan

peningkatan ekspresi c-myc (Nathalie et al, 2009).

NFκB merupakan kompleks protein yang mengendalikan transkripsi gen

dari DNA. Salah satu faktor transkripsi yang penting dalam regulasi ekspresi gen

yang terkait dengan fungsi fungsi biologis seperti halnya respon imun dan

inflamasi, pertumbuhan dan proliferasi sel, serta pertahanan sel terhadap stres

( radikal bebas, radiasi ultraviolet, kerusakan DNA dan infeksi bakteri / virus ).

Sebaliknya, pengaturan yang salah dari NFκB telah dikaitkan dengan proses

keganasan, inflamasi, penyakit autoimun, syok septik, dan infeksi virus.

NFκB merupakan salah satu faktor transkripsi yang menginduksi ekspresi

c-myc. Adanya peningkatan ekspresi NFκB yang diikuti dengan peningkatan

c-myc, IL1, TNF, IL 6 dan Cyclic D1 menandakan terjadinya proses malignansi

(Momoko, 2005).

NFκB merupakan faktor utama yang mengatur transkripsi gen yang

bertanggung jawab atas bawaan atau adaptif respon imun. Setelah aktifasi sel B


commit to user

3

maupun sel T reseptor, NFκB diaktifkan melalui sinyal yang berbeda. LMP-1

mengaktifasi NF-kB dan jalur janus kinases (JAK) oleh aktifasi daerah terminal

karbon 1 dan 2 yang menyebabkan proliferasi sel tidak terkontrol.

Target transkripsi dari EBV yang lain adalah c-myc. Melalui proses

dimerisasi dengan Maz, c-myc merupakan faktor transkripsional induk yang

meregulasi mekanisme siklus sel. Epstein Barr Nuclear Antigen-2 (EBNA-2)

bekerja sebagai suatu regulator positif dari ekspresi c-myc dalam konteks

promoter P1-P2 asli setelah infeksi pada sel B yang istirahat. Aktivasi NFκB oleh

Latent Membrane Protein -1 (LMP-1) juga dapat meningkatkan ekspresi c-myc

(Zong, 2002).

Salah satu modalitas terapi yang digunakan untuk karsinoma nasofaring

adalah kemoterapi neoadjuvant, yaitu pemberian kemoterapi yang mendahului

modalitas terapi lain. Kemoterapi dengan menggunakan regimen Cisplatin dan

5-Fluorouracil (5 FU) yang diikuti dengan radioterapi Cobalt 60. Cisplatin

memiliki mekanisme cross-linking terhadap DNA sehingga mencegah replikasi

dengan bekerja pada fase G1 dan G2. Sedangkan 5 FU merupakan anti

metabolit yang bekerja dengan cara menghambat sintesa DNA pada fase S (Lica,

1999). Radioterapi dengan menggunakan Cobalt 60 dapat menyebabkan

kerusakan jaringan akibat terjadinya nekrosis sel ( Tjokronegoro, 2001).

Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui pengaruh kemoterapi

neoadjuvant dengan Cisplatin, 5 FU dan diikuti radiasi Cobalt 60 terhadap

ekspresi NFκB dan c-myc pada pasien KNF jenis Undifferentiated . Selain itu

juga untuk mengetahui hubungan antara ekspresi NFκB dengan c-myc.


commit to user

4

1.2. Rumusan Masalah

1. Apakah ada perubahan tingkat ekspresi NFκB dan c-myc akibat

pemberian kemoterapi neoadjuvant pada karsinoma nasofaring jenis

Undifferentiated ?

2. Apakah ada hubungan antara tingkat ekspresi NFκB dan c-myc pada

karsinoma nasofaring jenis Undifferentiated ?

1.3. Tujuan Penelitian

1.3.1. Tujuan Umum

Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui perubahan tingkat ekspresi

NFκB dan c-myc akibat pemberian kemoterapi neoadjuvant pada karsinoma

nasofaring jenis Undifferentiated.

1.3.2. Tujuan Khusus

1. Mempelajari pola perubahan tingkat ekspresi NFκB akibat pemberian

kemoterapi neoadjuvant pada karsinoma nasofaring jenis

Undifferentiated.

2. Mempelajari pola perubahan tingkat ekspresi c-myc akibat pemberian

kemoterapi neoadjuvant pada karsinoma nasofaring jenis

Undifferentiated.

3. Mempelajari hubungan antara tingkat ekspresi NFκB dan c-myc

pada karsinoma nasofaring jenis Undifferentiated.


commit to user

5

1.4. Manfaat Penelitian

1. Membuktikan bahwa pemberian kemoterapi neoadjuvant merupakan

salah satu modalitas terapi yang dapat digunakan pada karsinoma naso-

faring jenis Undifferentiated.

2. Adanya perubahan tingkat ekspresi NFκB dan c-myc sesudah pemberian

kemoterapi neoadjuvant dapat digunakan sebagai prediksi terhadap respon

terapi, khususnya pada kasus karsinoma nasofaring jenis Undifferentiated.

3. Diketahuinya ada hubungan antara tingkat ekspresi NFκB dan c-myc,

maka dapat dikembangkan penelitian lain terkait dengan penghambatan

ekspresi NFκB dan hubungannya dengan proliferasi sel, khususnya pada

karsinoma nasofaring jenis Undifferentiated .


commit to user

6

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Karsinoma Nasofaring

Karsinoma nasofaring (KNF) adalah suatu tumor ganas yang berasal dari

epitel mukosa atau jaringan limfoepitelial pada nasofaring. KNF merupakan

keganasan yang sulit didiagnosa secara dini karena lokasinya yang tersembunyi,

sehingga kebanyakan penderita datang berobat dalam stadium lanjut. Kelainan

yang dapat dijumpai pada KNF seperti penonjolan mukosa (creeping tumor),

tumor eksofitik, infiltratif dan ulseratif. Adanya hubungan infeksi EBV dengan

karsinoma nasofaring pernah diteliti Lin (2003) dan Wei (2006), terutama terdapat

pada jenis Undifferentiated.

2.1.1. Epidemiologi

KNF merupakan keganasan yang relatif sedikit di banyak negara, dengan

insidensi 1 / 100.000. Insidensi KNF lebih banyak di Alaska dan etnis Cina di

bagian Selatan, terutama di propinsi Guang Dong. Baru baru ini dilaporkan

insidensi KNF pada orang Hongkong yang tinggal di propinsi Guang Dong,

dimana laki laki adalah 20 – 30 / 100.000 penduduk dan perempuan 15 – 20 /

100.000 penduduk.

Di Indonesia pernah dilaporkan angka prevalensi KNF 6 diantara 100.000

penduduk pertahun (Roezin, 2003; Tan, 2010 ). Karsinoma nasofaring dapat

mengenai semua usia. Insiden puncak terjadi pada 40 sampai 50 tahun, lebih


commit to user

7

sering pada laki-laki dibanding perempuan dengan rasio 3,5 : 2 (Huary, 1998;

ICMR Bulletin, 2003; Wei, 2006).

2.1.2. Etiologi

Penyebab dari karsinoma nasofaring bersifat multifaktorial dan belum

seluruhnya dapat diterangkan. Bukti yang dapat menunjang saat ini adalah adanya

hubungan antara lingkungan, makanan, genetika dan infeksi EBV (Huang, 1999;

Huary, 1998; Wei, 2006).

Penelitian untuk mengidentifikasi faktor yang berperan pada

karsinogenesis masih terus berlangsung hingga saat ini. Berbagai penelitian akhir-

akhir ini telah membuktikan EBV selalu ditemukan pada biopsi KNF, untuk

gambaran histopatologi terbanyak adalah jenis Undifferentiated sebesar 86 % dan

karsinoma sel skuamosa berkeratin 14 % (Huang,1999). KNF Undifferentiated di

Amerika Utara sebesar 63%, Cina Selatan 95% (Wei, 2006). Di RSUD

Moewardi selama tahun 2008-2009 KNF jenis Undifferentiated sebesar 89,1%

( Sari, 2010).

EBV sering disebut mempunyai peranan dalam karsinogenesis KNF, sebab

genome EBV sering ditemukan dalam spesimen biopsi KNF. EBV dapat

ditemukan di mana mana di tubuh manusia, sehingga tidak mungkin EBV hanya

satu satunya sebagai penyebab KNF. Adanya EBV dalam tubuh meningkatkan

insidensi KNF 6 kali dibandingkan kelompok kontrol. Ini menyokong pendapat

bahwa faktor genetik juga memegang peranan penting dalam etiologi KNF ( Wei,

2006 ).


commit to user

8

Faktor genetik yang berhubungan dengan karsinoma nasofaring yaitu

genotip human leucocyte antigen (HLA)-A2 dan HLA-Bsin2 dan adanya delesi

dan translokasi kromosom yang berhubungan dengan gen onkogen dan gen

supresor tumor.

Proses bertahap karsinogenesis meliputi berbagai perubahan pada critical

genes yang terbagi dalam tumor supressor genes (TSGs) dan proto-onkogen.

Gangguan pada proses ini terjadi di berbagai jaras fungsi sel, misalnya proliferasi,

apoptosis, diferensiasi dan perbaikan DNA. Informasi dan pemahaman mendalam

yang baik mengenai karsinogenesis merupakan hal penting yang diperlukan dalam

penyusunan perbaikan strategi pencegahan, diagnosis dan pengobatan kanker.

Infeksi EBV ditemukan secara konsisten pada KNF terutama jenis

Undifferentiated (Lin, 2003).

Infeksi EBV dimulai dengan masuknya virus ini ke dalam sel epitel faring

yang kemudian diikuti dengan replikasi virus. Setelah berada di dalam inti sel

epitel, DNA virus masuk (insersi) ke dalam rangkaian DNA sel inang yang

akhirnya menjadi DNA bermutasi. Mutasi DNA ini mentranskripsikan protein

baru ke permukaan sebagai onkogen. Apabila proses ini tidak dapat diperbaiki

oleh mekanisme kontrol perbaikan DNA sel sehingga terjadi tranformasi sel

menjadi sel ganas.

2.1.3. Gejala klinis

Pasien KNF mempunyai satu atau lebih dari lima gejala, tergantung dari

lokasi tumor primer, infiltrasi ke sekitar nasofaring atau metastasis ke kelenjar


commit to user

9

getah bening (KGB) leher. Gejala dini yang muncul sering meragukan dan tidak

disadari oleh penderita maupun dokter, dan baru jelas setelah tumor membesar

dengan stadium sudah lanjut. Gejala yang ditemukan dapat dibagi dalam 5

kelompok, yaitu gejala nasofaring, gejala telinga, gejala mata, gejala saraf/

kranial, serta metastasis atau gejala di leher ( Wei, 2006 ).

Massa tumor di nasofaring dapat mengakibatkan obstruksi hidung dan

adanya discharge. Pada tumor yang kecil, obstruksi hidung terjadi unilateral, dan

tumor akan membesar sehingga obstruksi menjadi bilateral. Ketika tumor

mengalami ulserasi dapat terjadi epistaksis. Epistaksis biasanya ringan dan

bercampur dengan discharge sebagai post nasal drip, terutama pagi hari ( Wei,

2006 ).

Wei (2006) menyatakan bahwa tumor sebagian besar di nasofaring,

dengan atau tanpa perluasan ke posterolateral, ke paranasofaringeal space, dan

biasanya menyebabkan disfungsi tuba Eustachii. Ini dapat menyebabkan cairan

terkumpul di kavum timpani sehingga pasien dapat mengeluh conduktif hearing

loss unilateral dan gejala otologi lainnya ( misalnya otalgia, tinnitus ). Otitis

media serosa dapat terjadi pada 41% dari 237 pasien dengan KNF. Sehingga

apabila etnis Cina dewasa dengan gejala ini harus dicurigai sebagai KNF.

Gejala mata dan saraf otak dapat terjadi sebagai gejala lanjut karsinoma

ini. Gejala yang muncul dapat berupa sindrom petrosfenoidal akibat penjalaran

melalui foramen laserum yang mengenai saraf otak ke III, IV, VI yang

menimbulkan gejala diplopia. Nervus ke II biasanya paling akhir mengalami

gangguan, gejalanya berupa gangguan visus. Nervus ke V dapat pula terkena dan


commit to user

10

menimbulkan parestesia dan hipestesia pada sebagian wajah. Apabila semua saraf

( N II – N VI ) terkena, maka akan timbul gejala : neuralgia trigeminal unilateral,

oftalmoplegia unilateral dan gejala nyeri kepala hebat karena penekanan tumor

pada duramater. Proses karsinoma yang lanjut akan mengenai saraf kranial IX, X,

XI, XII karena penjalaran melalui foramen jugulare. Gejala yang muncul berturut-

turut kesulitan menelan, gangguan motorik berupa nyeri daerah laring faring,

dispnea dan hipersalivasi. Gejala selanjutnya berupa atrofi m. Trapezius,

sternokleidomastoideus serta hemiparese palatum molle ( Wei, 2006 ).

KNF mempunyai kecenderungan yang tinggi untuk metastasis ke kelenjar

getah bening ( KGB ) leher, dengan gejala yang umum adalah massa yang tidak

nyeri tekan, sering terdapat di leher bagian atas. Seperti massa di nasofaring yang

berada di tengah, biasanya massa di KGB leher bilateral (Ballanger, 1994;

Roezin, 2000; Mulyarjo, 2002; Ahmad, 2002; ).

2.1.4. Diagnosis

Diagnosis KNF terutama ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan

klinis, radiologi dan histopatologi. Pemeriksaan histopatologi biopsi nasofaring

sampai saat ini diakui sebagai standar baku emas (gold standard) untuk

menegakkan diagnosis KNF (Roezin, 2003; Wei, 2006).

Diagnosis KNF ditegakkan dengan hasil biopsi yang positif adanya tumor

di nasofaring. Nasofaring dapat secara adekuat dievaluasi menggunakan

endoskop dengan anestesi lokal. Hopkin teleskop rigid, 0º dan 30º dapat

memberikan gambaran nasofaring dengan baik (Wei, 2006).


commit to user

11

Endoskop 70º dimasukkan dibelakang palatum molle akan dapat

menggambarkan atap dari nasofaring dan kedua muara tuba Eustachii. Endoskop

rigid tidak mempunyai suction dan jalur untuk biopsi. Adanya darah dan

discharge dibersihkan dahulu dengan suction, sehingga lebih jelas gambaran

kelainannya. Forsep biopsi dimasukkan disisi endoskop sehingga tumor bisa

langsung dilakukan biopsi (Wei, 2006).

Endoskop fleksibel dimasukkan melalui kavum nasi dapat untuk evaluasi

seluruh nasofaring. Alat ini dilengkapi dengan suction dan forcep biopsi yang

dapat dimasukkan untuk biopsi tumor. Meskipun endoskop fleksibel lebih

canggih, tetapi visualisasinya lebih kecil dibanding endoskop rigid dan ukuran

forcep biopsinya lebih kecil, sehingga kurang optimal dalam pengambilan sampel

( Wei, 2006 ).

Pemeriksaan radiologi diperlukan untuk mendapatkan informasi adanya

tumor nasofaring, perluasan dan kekambuhan tumor paska terapi. Pemeriksaan

foto polos tengkorak proyeksi lateral dilakukan untuk mengetahui penebalan

jaringan lunak di dinding posterior, proyeksi basis untuk melihat struktur tulang

dan foramen, proyeksi antero-posterior dan Water`s untuk mengetahui adanya

ekspansi tumor ke rongga hidung, sinus paranasal dan rongga orbita.

Untuk memperoleh gambaran lesi yang lebih jelas, dapat dilakukan

pemeriksaan tomogram atau computerized tomographic scanning (CT Scan)

maupun magnetic resonance imaging (MRI). Melalui CT Scan atau MRI dapat

ditentukan besar dan arah perluasan tumor nasofaring dengan lebih akurat.

Kelebihan lain dari CT Scan yaitu dapat menunjukkan adanya kelainan yang


commit to user

12

minimal misalnya asimetri fossa Rosenmuller atau pertumbuhan endofitik,

sehingga sangat bermanfaat dalam upaya menemukan diagnosis dini. Tanda

patognomonik keganasan nasofaring adalah bila dijumpai asimetri resesus

lateralis, torus tubarius, dinding posterior dan adanya pembengkakan pada otot-

otot tensor dan levator veli palatini (Soetjipto, 1993; Shanmugaratnam, 1998;

Wei, 2006).

Dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi kedokteran akhir-

akhir ini, diagnosis KNF sangat ditunjang oleh beberapa pemeriksaan tambahan

yaitu pemeriksaan serologi misalnya imunoglobulin A anti viral capsid antigen

(Ig anti VCA), Ig G anti early antigen (EA), imunohistokimia, hibridisasi in situ,

polimerase chain reaction (PCR) dan Southern blotting. Diketemukannya virus

Epstein-Barr yang mengandung antigen virus antara lain EBV-VCA, EA, dan

Epstein-Barr nuclear antigen (EBNA) 1-3 sebagai etiologi KNF telah membuka

jalan ke arah upaya diagnosis dini dan menilai perkembangan tumor

(progresivitas) pasca radioterapi atau kemoterapi.

Pemeriksaan antibodi spesifik sebagai tumor marker yang paling

bermanfaat untuk diagnosis KNF adalah Ig A anti VCA dan Ig A atau IgG anti

EA ( Lam, 1999 ; Wei, 2006 ). Wei menyatakan pada penderita KNF yang

ditelitinya didapatkan peningkatan titer Ig A anti VCA sebanyak 93% dan titer Ig

A anti EA meningkat sebanyak 73% (Wei, 2006).


commit to user

13

2.1.5. Histopatologi

Menurut WHO tahun 1987, KNF dapat dibagi dalam 3 jenis gambaran

histopatologi yaitu (Wei, 2006 ) :

a. Karsinoma sel skuamosa dengan keratinisasi ( WHO tipe I ).

Tipe ini mempunyai sifat pertumbuhan yang jelas pada permukaan mukosa

nasofaring. Sel kanker dapat berdiferensiasi baik sampai sedang dan

menghasilkan relatif cukup banyak bahan keratin baik di dalam sitoplasma

maupun di luar sel.

b. Karsinoma sel skuamosa tanpa keratinisasi ( WHO tipe II ).

Tipe ini menunjukkan diferensiasi sedang dan sebagian lainnya dengan sel

yang lebih kearah diferensiasi baik. Sel-sel ganas tersusun stratified atau

berimpitan menyerupai gambaran pada karsinoma sel transisional.

c. Karsinoma tanpa diferensiasi, disebut juga Undifferentiated ( WHO tipe III ).

Tipe ini mempunyai gambaran patologi yang sangat heterogen, sel ganas

berbentuk synctitial dengan batas sel yang tidak jelas.

Gambar 2.1. Sel epitel transisional, pelapis nasofaring (Dikutip dari : Respiratory system pre lab)


commit to user

14

Menurut Soetjipto pada penelitiannya di Bagian THT RSCM Jakarta

(1980-1984), di Indonesia paling sering diketemukan jenis WHO tipe III. WHO

tipe I, II dan III berturut-turut sebanyak 7,8 %, 2,5 % dan 89,6 %. Berdasarkan

penelitian di Poliklinik THT RSU Dr. Soetomo Surabaya tahun 2000 menemukan

jenis WHO tipe I, II dan III berturut-turut sebesar 5,6 %, 8 % dan 85,6 %.

Sedangkan penelitian di Poliklinik THT RS Dr Moewardi tahun 2008-2009

menemukan jenis WHO tipe I, II dan III berturut-turut sebesar 6,9 %, 4% dan

89,1 % ( Sari, 2010 ).

2.1.6. Stadium

Penentuan stadium dilakukan berdasarkan atas kesepakatan antara Union

Internationale Contre Cancer (UICC) dan American Joint Committee on Cancer

(AJCC) pada tahun 1986. Pembagian TNM untuk KNF sesuai dengan edisi V

klasifikasi TNM oleh UICC seperti yang dikutip oleh Mulyarjo (2003) dan Wei

( 2006 ) adalah sebagai berikut :

T menggambarkan keadaan tumor primer, besar dan perluasannya.

T1 : Tumor terbatas pada nasofaring.

T2 : Tumor meluas ke orofaring dan/atau fossa nasal.

T2a : Tanpa perluasan ke parafaring.

T2b : Dengan perluasan ke parafaring.

T3 : Invasi ke struktur tulang dan/atau sinus paranasal.

T4 : Tumor meluas ke intra kranial dan/atau mengenai saraf otak, fossa

infratemporal, hipofaring atau orbita.


commit to user

15

N menggambarkan keadaan kelenjar limfe regional.

N0 : Tidak ada pembesaran kelenjar.

N1 : Terdapat pembesaran kelenjar ipsilateral < 6 cm.

N2 : Terdapat pembesaran kelenjar bilateral < 6 cm.

N3 : Terdapat pembesaran kelenjar > 6 cm / ekstensi ke supraklavikular.

M menggambarkan metastasis jauh.

M0 : Tidak ada metastasis jauh.

M1 : Terdapat metastasis jauh.

Mx : Adanya metastasis tidak dapat ditentukan.

Berdasarkan klasifikasi TNM tersebut diatas, stadium KNF dapat ditentukan

sebagai berikut

Stadium I : T1 N0 M0.

Stadium IIA : T2a N0 M0.

Stadium IIB : T1 N1 M0, T2a N1 M0, atau T2b N0-1 M0.

Stadium III : T1-2 N2 M0 atau T3 N0-2 M0.

Stadium IVA : T4 N0-2 MO.

Stadium IVB : Tiap T N3 M0.

Stadium IVC : Tiap T Tiap N M1.

2.1.7. Penatalaksanaan

Menurut Vijayakumar (1997) dan Suwitodiharjo (2002) pada prinsipnya

pengobatan untuk karsinoma nasofaring meliputi :

1. Kemoterapi


commit to user

16

2. Radioterapi

3. Kombinasi radioterapi dan kemoterapi

4. Operasi

5. Imunoterapi

6. Terapi paliatif

Dari keseluruhan modalitas terapi diatas, pemilihan jenis obat kanker

harus memperhatikan jenis kanker, kemosensitivitas dan radiosensitivitas kanker,

imunitas tubuh dan kemampuan pasien untuk menerima terapi yang kita berikan.

Selain itu juga harus diperhatikan efek samping terapi yang kita berikan

(Sukardja, 2000).

2.1.7.1. Kemoterapi

Kemoterapi adalah segolongan obat-obatan yang dapat menghambat

pertumbuhan kanker atau bahkan membunuh sel kanker. Obat-obat anti kanker ini

dapat digunakan sebagai terapi tunggal (active single agents), tetapi kebanyakan

berupa kombinasi karena dapat lebih meningkatkan potensi sitotoksik terhadap sel

kanker. Selain itu sel-sel yang resisten terhadap salah satu obat mungkin sensitif

terhadap obat lainnya. Pemberian secara kombinasi juga dapat mengurangi dosis

obat sitostatika sehingga efek samping menurun (Kentjono, 2002).

Kemoterapi bisa digunakan untuk mengatasi tumor secara lokal dan juga

untuk mengatasi sel tumor apabila ada metastasis jauh. Secara lokal dimana

vaskularisasi jaringan tumor masih baik, akan lebih sensitif menerima kemoterapi


commit to user

17

sebagai antineoplastik agen. Dan karsinoma sel skuamosa biasanya sangat sensitif

terhadap kemoterapi ini (Brockstein and Vokes, 2006).

Sukardja (2000) menyatakan bahwa obat-obat sitostatika yang

direkomendasi FDA ( Amerika ) untuk digunakan sebagai terapi keganasan

didaerah kanker kepala leher yaitu Cisplatin, Carboplatin, Methotrexate,

5-Fluorouracil, Bleomycin, Hydroxyurea, Doxorubicin, Cyclophosphamide,

Doxetaxel, Mitomycin-C, Vincristine dan Paclitaxel. Akhir-akhir ini dilaporkan

penggunaan Gemcitabine untuk keganasan didaerah kepala dan leher.

Lica (1999) menyatakan adanya perbedaan kecepatan pertumbuhan

(growth) dan pembelahan (division) antara sel kanker dan sel normal yang disebut

siklus sel (cell cycle) yang merupakan titik tolak dari cara kerja sitostatika.

Hampir semua sitostatika mempengaruhi proses yang berhubungan dengan sel

aktif seperti mitosis dan duplikasi DNA. Sel yang sedang dalam keadaan

membelah pada umumnya lebih sensitif daripada sel dalam keadaan istirahat.

Berdasar siklus sel, kemoterapi ada yang bekerja pada semua siklus yang

disebut cell cycle non spesific, artinya bisa pada sel yang dalam siklus

pertumbuhan sel bahkan dalam keadaan istirahat (G0). Ada juga kemoterapi yang

hanya bisa bekerja pada siklus pertumbuhan tertentu yang disebut cell cycle

phase spesific (Lica, 1999).

Obat-obat yang tergolong cell cycle specific antara lain Metotrexate dan

5 fluorourasil (5-FU), obat-obat ini merupakan anti metabolit yang bekerja dengan

cara menghambat sintesa DNA pada fase S. Obat antikanker yang tergolong cell

cycle nonspecific antara lain Cisplatin (obat ini memiliki mekanisme cross-linking


commit to user

18

terhadap DNA sehingga mencegah replikasi, bekerja pada fase G1 dan G2),

Doxorubicin (fase S1, G2, M), Bleomycin (fase G2, M), Vincristine (fase S, M).

Obat kemoterapi yang efektif harus lebih toksik pada sel tumor daripada

jaringan normal. Obat-obatan kemoterapi klasik dapat dibagi menjadi beberapa

kategori berdasarkan mekanisme aksi utama. Agen alkilasi cross link DNA dan

berkaitan dengan replikasi DNA. Diantara nitrogen mustard ini,

Cyclophosphamide dan Chlorambusil. Cisplatin, Doxorubicin, Bleomycin, dan

Mitomycin C, juga beraksi dengan ikatan pada DNA. Antimetabolik secara aktif

berinterfensi dengan metabolism selular, sering dengan jenis hambatan satu atau

lebih enzim target. Banyak agen dengan aktivitas pada kanker kepala dan leher

yang dimasukkan dalam kelompok ini ,termasuk Methotrexate, 5-Fluorourasil

(5-FU), Hydroxyurea, dan Gemcitabine (Kentjono, 2002; Brockstein and

Vokes, 2006 ).

Agen kemoterapi sering lebih efektif apabila digunakan dengan kombinasi.

Perencanaan pemberian obat disesuaikan dengan kemungkinan adanya interaksi

farmakologis, mekanisme aksi, toksisitas spesifik organ dan tubuh secara umum,

dan spektrum obat (Brockstein and Vokes, 2006).

Kombinasi dari obat dipikirkan lebih baik daripada agen tunggal karena

resistensi sel pada salah satu agen mungkin lebih sensitive pada agen yang lain.

Pada beberapa penelitian penggunaan kombinasi Cisplatin dan 5-FU

menghasilkan tingkat respon yang lebih baik dan secara in vitro dapat

berinteraksi secara sinergis dengan yang lain.


commit to user

19

Salah satu regimen kombinasi standar adalah Cisplatin yang diikuti dengan

5-FU selama 4 sampai 5 hari intravena secara kontinyu. Pada pasien dengan

penyakit yang rekuren, didapatkan tingkat respon antara 30% sampai 40%. Pada

pasien dengan penyakit lokal, nonmetastatik, tingkat respon yang mengesankan

sekitar 80%, dengan 10% sampai 40% respon lengkap (Brockstein and Vokes,

2006).

Menurut Skeel R.T (1987), efek samping kemoterapi dipengaruhi oleh

Dosis, jadwal pemberian, Cara pemberian (intra vena, intra muskuler, peroral, per

drip infus), Faktor individual pasien yang memiliki kecenderungan efek toksisitas

pada organ tertentu. Selain itu masing-masing agen memiliki toksisitas yang

spesifik terhadap organ tubuh tertentu.

2.1.7.1.1. Cisplatin

Cisplatin atau Cisplatinum atau cis diamminedichloroplatinum (II) adalah

obat kemoterapi kanker yang berbasis logam platinum. Pada dasarnya senyawa

turunan platinum yang menunjukkan antitumor/antikanker telah ribuan yang

disintesis. Tetapi hanya 28 dari mereka yang telah diujicoba secara klinis dan

hanya 2 yang sangat aktif yaitu Cisplatin itu sendiri dan Carboplatin (Brockstein

and Vokes, 2006).

Struktur kimia Cisplatin adalah cis-PtCl2(NH3)2. Senyawa ini pertama kali

ditemukan oleh M. Peyrone (1845) yang berasal dari garam Peyrone dan

strukturnya ditentukan kemudian oleh Alfred Werner (1893). Senyawa Cisplatin

ini disintesis dengan memanfaatkan efek trans antara potassium

tetrachloroplatinate(II), K2PtCl4 dengan ligan amina NH3 (Sutopo, 2004).


commit to user

20

Cisplatin merupakan obat antikanker yang tergolong cell cycle non

specific, memiliki mekanisme cross-linking terhadap DNA sehingga mencegah

replikasi, dengan bekerja pada fase G1 dan G2 ( Lica, 1999).

Rel A ( p56) yang merupakan sub unit dari NFκB mempunyai peranan

penting dalam survival sel dengan menginduksi berbagai macam gen anti

apoptosis. Cisplatin yang merupakan agen cross linking DNA mempunyai

aktivitas transkripsi. Cisplatin bekerja dengan menghambat Rel A sehingga akan

menghambat ekspresi NFκB yang merupakan antiapoptosis. Sehingga dengan

penurunan ekspresi NFκB akan menyebabkan apoptosis, proliferasi sel dan

differensiasi sel dihambat (Kirsteen, 2006).

Dewasa ini Cisplatin secara luas digunakan untuk mengobati berbagai

kanker, terutama sangat efektif untuk kanker testicular dan bila dikombinasi

dengan obat lain akan bekerja sangat efektif dalam mengobati kanker ovarium,

kanker kandung kemih, kanker paru, dan kanker kepala leher. Kombinasi

Cisplatin tersebut dapat meliputi kombinasi dengan radioterapi atau dengan obat

tertentu seperti Pacliataxel, Aphidicolin dan Hydroxyurea atau 5-Fluorouracil

(Sutopo, 2004).

Cisplatin telah menjadi terapi utama dari kanker kepala dan leher.

Aktivitas antitumornya dihasilkan dari pengikatan intraseluler bentuk positif yang

teraktivasi dengan tempat nukleofilik pada DNA untuk membentuk jalur kovalen

yang mempunyai fungsi ganda yang mempengaruhi fungsi normal DNA.

Cisplatin biasanya diberikan dengan 2 sampai 6 jam dosis 60 sampai 120 mg/m2,

dengan kemanjuran yang sama dilaporkan pada semua jarak dosis ini. Toksisitas


commit to user

21

ginjal sering terjadi, termasuk azotemia ringan sampai sedang dan adanya

pengeluaran elektrolit, khususnya magnesium dan kalium. Reaksi toksik lain

termasuk mual dan muntah, neurotoksisitas perifer, ototoksik, dan myelosupresi

jika beberapa siklus obat diberikan. Untuk dosis agen tunggal yang antara 60

sampai 120 mg/m2 yang diberikan setiap 3 sampai 4 minggu , respon parsial

dicapai hampir 15 sampai 30% (Brockstein and Vokes, 2006).

Selain itu efek samping yang lain adalah kerontokan rambut (alopecia),

dan penurunan kekebalan tubuh. Namun untuk kerontokan rambut dan penurunan

kekebalan tubuh umumnya akan kembali normal setelah pengobatan.

2.1.7.1.2. 5-Fluorourasil ( 5-FU )

5 Fluorourasil (5-FU) merupakan obat kemoterapi yang tergolong cell

cycle specific, yaitu obat anti metabolit yang bekerja dengan cara menghambat

sintesa DNA pada fase S.

5-Flourourasil adalah 5 fase dari urasil spesifik analog yang dapat

diaktivasi dengan dua jalur intraseluler utama yaitu : a. fosforilasi sekuensila dan

penggabungan dengan RNA atau (b) aktivasi pada 5-fluorodeoksiuridin

monofosfat, yang menghambat enzim timidilat sintase dan konversi dari uridin

menjadi senyawa timidin. Sel kehabisan timidin dan tidak dapat mensintesis DNA

(Brockstein and Vokes, 2006).

Efek samping yang paling penting adalah myelosupresi, mukositis, diare,

dermatitis, dan toksisitas jantung. Penggunaan sebagai agen tunggal bolus

intravena untuk merawat pasien dengan kanker kepala dan leher, 5-FU

mempunyai aktivitas yang terbatas. Tingkat respon 13% ditemukan pada


commit to user

22

percobaan randomisasi yang besar. 5-Florourasil dapat lebih aktif bila diberikan

dalam infus 5 hari secara kontinyu dan secara jelas meningkatkan tingat respon

dari Cisplatin (Brockstein and Vokes, 2006).

2.1.7.1.3. Sensitivitas Kemoterapi Terhadap Karsinoma Nasofaring

Kemoterapi memiliki peran yang penting dalam pengobatan terhadap

kanker nasofaring. Saat ini, kemoterapi pada umumnya dipertimbangkan sebagai

terapi standar untuk hampir segala jenis kasus karsinoma pada stadium awal.

Waktu pemberian dan peran yang optimal dari kemoterapi saat ini masih dalam

tahap pencarian. Pada metastasis, karsinoma berdiferensiasi buruk

(Undiferentiated), atau limfoepitelioma pada nasofaring sangat sensitif terhadap

kemoterapi (Brockstein and Vokes, 2006).

Kemoterapi memang lebih sensitif untuk karsinoma nasofaring WHO tipe

I dan sebagian WHO tipe II yang dianggap radioresisten. Secara umum karsinoma

nasofaring WHO tipe III memiliki prognosis paling baik, sebaliknya karsinoma

nasofaring WHO tipe I yang memiliki prognosis paling buruk (Chan and Teo,

2002).

2.1.7.2. Radioterapi

Radioterapi adalah terapi sinar menggunakan energi tinggi yang dapat

menembus jaringan dalam rangka membunuh sel neoplasma ( Lica, 1999 ).

Radioterapi masih merupakan terapi pilihan untuk karsinoma nasofaring oleh

karena masih bersifat responsif ( Wei, 2000).


commit to user

23

Persyaratan radioterapi saja untuk penyembuhan total terhadap karsinoma

nasofaring apabila memenuhi persyaratan sebagai berikut, belum didapatkannya

sel tumor di luar area radiasi, tipe tumor yang radiosensitif, besar tumor yang kira-

kira radioterapi mampu mengatasinya, dosis yang optimal dan jangka waktu

radioterapi tepat. Selain itu sebisa mungkin menyelamatkan sel dan jaringan yang

normal dari efek samping radioterapi ( Vijayakumar, 1997 ).

Dosis radiasi pada limfonodi leher tergantung pada ukurannya sebelum

kemoterapi diberikan. Pada limfonodi yang tak teraba diberikan radiasi sebesar

5000 cGy, < 2 cm diberikan 6600 cGy, antara 2-4 cm diberikan 7000 cGy dan bila

lebih dari 4 cm diberikan dosis 7380 cGy, diberikan dalam 41 fraksi selama 5,5

minggu (Suwitodiharjo, 2002; Wei, 2006).

Menurut Vijayakumar (1997), radioterapi merupakan terapi yang sifatnya

lokal dan regional. Radioterapi mematikan sel dengan cara merusak DNA yang

akibatnya bisa mendestrukasi sel tumor. Memiliki kemampuan untuk

mempercepat proses apoptosis dari sel tumor. Ionisasi yang ditimbulkan oleh

radiasi dapat mematikan sel tumor. Selain itu juga memiliki kemampuan

mengurangi rasa sakit dengan mengecilkan ukuran tumor sehingga mengurangi

pendesakan di area sekitarnya. Radioterapi juga berguna sebagai terapi paliatif

untuk pasien dengan perdarahan dari tumornya. Walaupun pemberian radiasi

bersifat lokal dan regional namun dapat mengakibatkan defek imun secara

general.

Efek samping radioterapi pada rongga mulut meliputi radiomukositis,

stomatitis, hilangnya indra pengecapan, rasa nyeri dan ngilu pada gigi. Pada kulit


commit to user

24

bisa menyebabkan pigmentasi kulit seperti fibrosis subkutan atau

osteoradionekrosis. Pada terapi kombinasi dengan sitostatika dapat timbul depresi

sumsum tulang dan gangguan gastrointestinal. Efek samping yang lain adalah

xerostomia, trismus, otitis media dan penurunan pendengaran, Lhermitte

syndrome karena radiasi myelitis dan Hypothyroidism (Suwitodiharjo, 2002; Wei,

2006).

2.1.7.2.1. Pengaruh Radioterapi Terhadap Sel Kanker

Radiasi pengion berupa sinar Gamma dan sinar X. Sinar Gamma

merupakan pancaran gelombang elektromagnetik yang berasal dari disintegrasi

inti Cobalt 60 radioaktif. Akibat dari disintegrasi inti tersebut akan terbentuk satu

pancaran energi berupa sinar gamma dan 2 pancaran partikel, yaitu pancaran

elektron disebut sinar beta dan pancaran inti helium disebut sinar alfa. Sinar

gamma digunakan dalam radioterapi, sedangkan sinar alfa dan sinar beta

digunakan dalam terapi radiasi internal. Sinar X atau photon merupakan pancaran

gelombang elektromagnetik yang dikeluarkan oleh pesawat liner akselerator,

digunakan untuk radiasi eksterna ( Tjokronegoro, 2001).

Radiasi pengion bila mengenai sel tumor maligna, akan menimbulkan

ionisasi air dan oksigen ekstraseluller dan intraseluller sehingga menjadi ion H+,

ion OH- dan ion oksigen. Ion ini bersifat tidak stabil dan dapat berubah menjadi

radikal H, radikal OH dan 3 radikal oksigen. Radikal ini akan bereaksi dengan

DNA dan menimbulkan kerusakan DNA dan akhirnya menimbulkan kematian sel

maligna ( Tjokronegoro, 2001).


commit to user

25

Reaksi yang terjadi antara radiasi pengion dengan sel tumor maligna bisa

berupa reaksi direk dan reaksi indirek. Reaksi direk adalah interaksi yang terjadi

antara radiasi pengion dengan sel tumor maligna, dalam hal ini interaksi langsung

antara radiasi pengion dengan DNA didalam kromosom pada inti. Atom-atom

yang menyusun molekul pada DNA, mengalami ionisasi, akibatnya DNA

kehilangan fungsi-fungsinya sehingga sel-sel tumor mengalami kemandekan

dalam proliferasinya.

Reaksi indirek adalah reaksi terpenting dalam proses interaksi radiasi

pengion dengan sel tumor maligna. Molekul air dan molekul oksigen yang

terdapat intraseluller dan ekstraseluller akan terkena radiasi pengion. Akibatnya

elektron akan terlempar keluar orbit dan akan berubah menjadi ion H+ dan ion

OH- serta ion oksigen. Ion-ion ini bersifat tidak stabil dan akan berubah menjadi

radikal H, radikal OH dan radikal oksigen. Radikal-radikal tersebut secara

kimiawi sangat berbeda dengan molekul asalnya dan mempunyai kecenderungan

besar untuk bereaksi dengan DNA.

Akibat dari reaksi tersebut maka akan terjadi kerusakan DNA yang dapat

berupa putusnya kedua backbone DNA (double strand break), satu backbone

DNA putus (single strand break), kerusakan base (base damage), kerusakan

molekul gula (sugar damage), DNA-DNA crosslink dan DNA protein cross link.

Diantara reaksi yang terjadi didalam sel tumor maligna, selain kerusakan

DNA pada kromosom, akibat reaksi direk dan indirek dari radiasi pengion, juga

terjadi suatu efek sitologis yang disebut abrasi kromosom. Radiasi akan

menghambat proses pembelahan sel. Radiasi yang terjadi pada saat sel tumor


commit to user

26

dalam proses interfase dan mulai membelah, beberapa sel akan mengalami aberasi

kromosom. Akibat aberasi kromosom ini dapat terjadi beberapa kemungkinan: (1)

kematian sel yang segera terjadi (early cell death), (2) aberasi terus menerus

setelah beberapa kali sel membelah. Terdapat beberapa jenis aberasi kromosom:

(1) satu fragmen kromosom akan berpindah tempat ke kromosom lain, (2) satu

fragmen kromosom berpindah tempat pada lengan yang lain pada kromosom yang

sama (3) satu fragmen kromosom berpindah tempat pada lengan yang sama pada

kromosom yang sama.

Jenis Pemberian radioterapi pada karsinoma nasofaring menurut

Suwitodiharjo, (2002) bisa diberikan sebagai radiasi eksterna dengan berbagai

macam teknik fraksinasi dan Radiasi interna ( brachytherapy ) yang bisa berupa

permanen implan atau intracavitary barchytherapy.

Radiasi eksterna dapat digunakan sebagai pengobatan efektif pada tumor

primer tanpa pembesaran kelenjar getah bening, tumor primer dengan pembesaran

kelenjar getah bening, terapi yang dikombinasi dengan kemoterapi dan terapi

adjuvan yang diberikan pre operatif atau post operatif pada neck dissection

Radiasi Interna / brachyterapi bisa digunakan untuk menambah

kekurangan dosis pada tumor primer dan untuk menghindari terlalu banyak

jaringan sehat yang terkena radiasi. Bisa juga digunakan sebagai booster bila

masih ditemukan residu tumor dan digunakan pada pengobatan kasus yang

kambuh.

Radioterapi menyebabkan efek akut, intermediet, dan kronis pada jaringan.

Efek akut (yang berhubungan dengan hebatnya fraksi radiasi) termasuk penurunan


commit to user

27

yang signifikan dari fibroblas, miofibroblas, dan proliferasi sel endotel (yang

menghalangi kontraksi luka) terjadi dalam 3 minggu post radioterapi. Efek

intermediet biasanya bermanifestasi antara 3 minggu sampai 6 bulan setelah

radioterapi. Pada fase ini terjadi inflamasi dan proliferasi jaringan, dimana NFκB

dan c-myc berperan didalamnya. Efek kronis (yang berhubungan dengan dosis

radiasi total) berupa hialinisasi kolagen, ruptur fibril yang elastis, deposit exudat

fibrin, dan induksi fibroblas atipik, kemudian pembuluh darah terhialinisasi dan

sklerotik ( Gourin, G.C and Terris J.D, 2006 ).

2.1.7.3. Kemoradioterapi

Kentjono (2002) menyatakan bahwa kemoradioterapi adalah pemberian

kemoterapi bersamaan dengan radioterapi dalam rangka mengontrol tumor secara

lokoregional dan meningkatkan survival pasien dengan cara mengatasi sel kanker

secara sistemik lewat mikrosirkulasi. Begitu banyak variasi agen yang digunakan

dalam kemoradioterapi ini sehingga sampai saat ini belum didapatkan standar

kemoradioterapi yang definitif.

Penggunaan kemoradioterapi dapat aktif melawan subpopulasi sel tumor

yang berbeda berdasarkan pada siklus sel spesifik, PH dan tersedianya oksigen.

Sel resisten pada satu modalitas terapi dapat dihilangkan dengan terapi yang lain.

Sitostatika yang sering digunakan adalah Cisplatin, 5-Fluorouracil dan

Metotreksat dengan response rate 15%-47% (Sukardja, 2000).


commit to user

28

Manfaat Kombinasi kemoradioterapi adalah (Ballenger, 1994; Kentjono,

2002) :

1. Mengecilkan massa tumor, karena dengan mengecilkan tumor akan

memberikan hasil radioterapi lebih efektif. Telah diketahui bahwa pusat

tumor terisi sel hipoksik dan radioterapi konvensional tidak efektif jika

tidak terdapat oksigen. Pengurangan massa tumor akan menyebabkan pula

berkurangnya jumlah sel hipoksia.

2. Dapat meningkatkan rekrutmen sel tumor dari G0 ke siklus sel tumor yang

sensitive terhadap terapi radiasi.

3. Mengontrol metastasis jauh dan mengontrol mikrometastase.

4. Eradikasi awal dari sel tumor mencegah munculnya resistensi obat dan

radiasi.

5. Sinkronisasi siklus sel meningkatkan keefektifan dari kedua terapi.

6. Kemoterapi menghambat perbaikan dari kerusakan radiasi subletal dan

menghambat kesembuhan dari kerusakan radiasi yang mematikan.

7. Modifikasi melekul DNA oleh kemoterapi menyebabkan sel lebih sensitif

terhadap radiasi yang diberikan (radiosensitiser).

8. Menghambat pertumbuhan kembali sel tumor yang sudah sempat terpapar

radiasi.

Secara sinergi agen kemoterapi seperti Cisplatin mampu menghalangi

perbaikan kerusakan DNA akibat induksi radioterapi. Sedangkan Hidroksiurea

dan Paclitaxel dapat memperpanjang durasi sel dalam keadaan fase sensitif

terhadap radioterapi (Kentjono, 2002).


commit to user

29

Keuntungan kemoradioterapi adalah keduanya bekerja sinergistik yaitu

mencegah resistensi, membunuh subpopulasi sel kanker yang hipoksik dan

menghambat recovery DNA pada sel kanker yang sublethal.

Menurut Kentjono (2002); Chan dan Teo,(2002) secara umum cara

pemberian kemoradioterapi dapat dilakukan dengan 4 cara kerja yaitu :

1. Neoadjuvant yaitu pemberian kemoterapi mendahului pembedahan dan

radiasi.

2. Terapi konkomitan yaitu kemoterapi diberikan bersamaan dengan radiasi

pada kasus karsinoma stadium lanjut.

3. Adjuvant yaitu sebagai terapi tambahan paska pembedahan dan atau

radiasi.

4. Terapi utama yaitu digunakan tanpa radiasi dan pembedahan terutama

pada kasus kasus stadium lanjut dan pada kasus kanker jenis hematologi

(leukemia dan limfoma).

Kemoterapi neoajuvant dimaksudkan untuk mengurangi besarnya tumor

sebelum radioterapi. Pemberian kemoterapi neoadjuvant didasari atas

pertimbangan vascular bed tumor masih intak sehingga pencapaian obat menuju

massa tumor masih baik. Disamping itu, kemoterapi yang diberikan sejak dini

dapat memberantas mikrometastasis sistemik seawal mungkin. Kemoterapi

neoadjuvant pada keganasan kepala leher stadium II – IV dilaporkan overall

response rate sebesar 80 %- 90 % dan CR ( Complete Response ) sekitar 50%.

Kemoterapi neoadjuvant yang diberikan sebelum terapi definitif berupa radiasi


commit to user

30

dapat mempertahankan fungsi organ pada tempat tumbuhnya tumor (organ

preservation) (Sukardja , 2000).

Kelemahan Kemoradioterapi adalah meningkatkan efek samping antara

lain mukositis, leukopeni dan infeksi berat. Efek samping yang terjadi dapat

menyebabkan penundaan sementara radioterapi. Toksisitas Kemoradioterapi dapat

begitu besar sehingga berakibat fatal.

Untuk mengurangi efek samping dari kemoradioterapi diberikan

kemoterapi tunggal (single agent chemotherapy) dosis rendah dengan tujuan

khusus untuk meningkatkan sensitivitas sel kanker terhadap radioterapi

(radiosensitizer).

Menurut prioritas indikasinya, terapi kanker dapat dibagi menjadi dua

yaitu terapi utama dan terapi adjuvant (tambahan/ komplementer/ profilaksis).

Terapi utama dapat diberikan secara mandiri, namun terapi adjuvant tidak dapat

mandiri, artinya terapi adjuvant tersebut harus meyertai terapi utamanya.

Tujuannya adalah membantu terapi utama agar hasilnya lebih sempurna (Chan

dan Teo, 2002; Quinn and Ryan, 2003).

Terapi adjuvant tidak dapat diberikan apabila memiliki indikasi, yaitu bila

setelah mendapat terapi utamanya yang maksimal ternyata sel kanker masih ada,

dimana dengan biopsi masih positif, kemungkinan besar sel kankernya masih

ada, meskipun tidak ada bukti secara makroskopis dan pada tumor dengan derajat

keganasan tinggi ( oleh karena tingginya resiko kekambuhan dan metastasis jauh).

Agen kemoterapi tidak hanya menyerang sel tumor tapi juga sel normal

yang membelah secara cepat seperti sel rambut, sumsum tulang dan sel pada


commit to user

31

traktus gastro intestinal. Akibat yang timbul bisa berupa perdarahan, depresi

sumsum tulang yang memudahkan terjadinya infeksi. Pada traktus gastro

intestinal bisa terjadi mual, muntah anoreksia dan ulserasi saluran cerna.

Sedangkan pada sel rambut mengakibatkan kerontokan rambut (Chan and Teo,

2002).

Jaringan tubuh normal yang cepat proliferasi misalnya sumsum tulang,

folikel rambut, mukosa saluran pencernaan mudah terkena efek obat sitostatika.

Untungnya sel kanker menjalani siklus lebih lama dari sel normal, sehingga dapat

lebih lama dipengaruhi oleh sitostatika dan sel normal lebih cepat pulih dari pada

sel kanker (Cody and Kern, 1993; Brockstein and Vokes, 2006).

Efek samping yang muncul pada jangka panjang adalah toksisitas terhadap

jantung, yang dapat dievaluasi dengan EKG dan toksisitas pada paru berupa

kronik fibrosis pada paru. Toksisitas pada hepar dan ginjal lebih sering terjadi

dan sebaiknya dievalusi fungsi faal hepar dan faal ginjalnya. Kelainan neurologi

juga merupakan salah satu efek samping pemberian kemoterapi (Cody and

Kern,1993; Brockstein and Vokes, 2006).

Menurut Sukardja (2000), untuk menghindari efek samping yang dapat

ditoleransi, dimana penderita menjadi tambah sakit sebaiknya dosis obat dihitung

secara cermat berdasarkan luas permukaan tubuh (m2) atau kadang-kadang

menggunakan ukuran berat badan (kg). Selain itu faktor yang perlu diperhatikan

adalah keadaan biologik penderita. Untuk menentukan keadaan biologik yang

perlu diperhatikan adalah keadaan umum (kurus sekali, tampak kesakitan, lemah

sadar baik, koma, asites, sesak, dll), status penampilan (skala Karnofsky, skala


commit to user

32

ECOG), status gizi, status hematologis, faal ginjal, faal hati, kondisi jantung, paru

dan lain sebagainya.

Penderita yang tergolong good risk dapat diberikan dosis yang relatif

tinggi, pada poor risk (apabila didapatkan gangguan berat pada faal organ

penting) maka dosis obat harus dikurangi, atau diberikan obat lain yang efek

samping terhadap organ tersebut lebih minimal.

2.1.7.4.Persyaratan Pasien Yang Layak Diberi Kemoterapi

Pasien dengan keganasan memiki kondisi dan kelemahan kelemahan,

yang apabila diberikan kemoterapi dapat terjadi untolerable side effect. Sebelum

memberikan kemoterapi perlu pertimbangan sebagai berikut (Sukardja 2000) :

1. Menggunakan kriteria Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) yaitu

status penampilan ≤ 2 atau Karnovsky Scale ≥ 70 %

2. Jumlah lekosit ≥ 4500/ml

3. Jumlah trombosit ≥150.0000/ul

4. Cadangan sumsum tulang masih adekuat misal Hb > 12

5. Creatinin Clearence diatas 60 ml/menit (dalam 24 jam)

6. Bilirubin <2 mg/dl. , SGOT dan SGPT dalam batas normal.

7. Elektrolit dalam batas normal.

8. Mengingat toksisitas obat-obat sitostatika sebaiknya tidak diberikan pada usia

diatas 70 tahun.


commit to user

33

2.1.7.5.Status Penampilan Penderita kanker ( Performance Status )

Status penampilan ini mengambil indikator kemampuan pasien, dimana

penyait kanker semakin berat pasti akan mempengaruhi penampilan pasien. Hal

ini juga menjadi faktor prognostik dan faktor yang menentukan pilihan terapi

yang tepat pada pasien dengan sesuai status penampilannya.

Tabel 2.1. Skala status penampilan menurut ECOG ( Eastern Cooperative Oncology Group) dan Karnofsky :

ECOG KARNOFSKY

Grade 0 : masih sepenuhnya aktif, tanpa hambatan untuk mengerjakan tugas kerja dan pekerjaan sehari-hari. Grade 1: hambatan pada perkerjaan berat, namun masih mampu bekerja kantor ataupun pekerjaan rumah yang ringan.

Grade 2: hambatan melakukan banyak pekerjaan, 50 % waktunya untuk tiduran dan hanya bisa mengurus perawatan dirinya sendiri, tidak dapat melakukan pekerjaan lain. Grade 3: Hanya mampu melakukan perawatan diri tertentu, lebih dari 50% waktunya untuk tiduran. Grade 4 : Sepenuhnya tidak bisa melakukan aktifitas apapun, betul-betul hanya di kursi atau tiduran terus.

Index 100 % : aktifitas normal, tidak ada komplain, tidak ada kejadian sakit. Index 90 % : dengan sedikit keluhan dan gejala penyakit, tetapi masih bisa mengejakan aktifitas normal. Index 80 % : dengan beberapa keluhan dan gejala penyakit dan hambatan, ada penurunan untuk melakukan aktifitas. Index 70 % : tidak mampu mengerjakan aktifitas normal atau untuk bekerja, tetapi masih bisa mengurus diri sendiri. Index 60 % : kadang dibutuhkan kehadiran asisten, tetapi masih mampu untuk mengurus beberapa kegiatan diri sendiri. Index 50 % : dibutuhkan asisten terus menerus untuk perawatan diri sendiri, pengobatan . Index 40 % : tidak mampu, dibutuhkan perawatan khusus dan asisten Index 30 % : tidak mampu secara berat, indikaasi perawatan rumah sakit, sangat diperlukan perawatan diri. Index 20 % : sangat sakit, perawatan rumah sakit, diperlukan pengobatan supportif secara aktif. Index 10 % : morbund


commit to user

34

2.1.7.6 . Hasil Akhir Pengobatan Kanker

Penilaian hasil pengobatan dengan kemoterapi, baik tunggal maupun

kombinasi dengan pembedahan atau radioterapi, biasanya dilakukan setelah 3-4

minggu. Hasil kemoterapi dapat dilihat dari 2 aspek yaitu respons atau hilangnya

kanker (response rate) dan angka ketahanan hidup penderita (survival rate). Dari

aspek hilangnya kanker hasil kemoterapi dinyatakan dengan istilah-istilah yang

lazim dipakai yaitu (Sukardja, 2000; Manfred, 2001) :

1. Sembuh ( cured )

2. Respon komplit ( complete response/ CR ) : semua tumor menghilang

untuk jangka waktu sedikitnya 4 minggu

3. Respons parsial ( partial response/ PR ) : semua tumor mengecil

sedikitnya 50 % dan tidak ada tumor baru yang timbul dalam jangka waktu

sedikitnya 4 minggu.

4. Tidak ada respons (no response/ NR): tumor mengecil kuran dari 50 %

atau membesar kurang dari 25 %

5. Penyakit Progresif ( progresive disese/PD ) : tumor makin membesar 25 %

atau lebih atau timbul tumor baru yang dulu tidak diketahui adanya.

Disamping itu, dikenal suatu periode penderita terbebas dari penyakitnya

(disease free survival ). Pada beberapa tumor disamping ukuran tumor,

perkembangannya dapat dipantau berdasarkan kadar tumor marker.


commit to user

35

2.1.7.7. Pola Regresi Tumor

Menurut Vijayakumar, (1997), terdapat perbedaan pola regresi antara

tumor primer dan kelenjar getah bening leher. Terjadi Complete Respons pada

akhir dari radioterapi (62%) dan meningkat menjadi 80 % pada 2 bulan pasca

radioterapi, sedangkan pada kelenjar getah bening leher hanya CR 32 % pada

akhir radioterapi dan meningkat menjadi 76 % pada 2 bulan setelah radioterapi.

Jadi biopsi sebaiknya dilakukan 2 bulan setelah radioterapi.

2.2. Mekanisme Karsinogenesis

Kanker adalah penyakit dimana sel-sel ganas bermultiplikasi pada

organisme multiseluler sehingga terjadi perubahan yang tidak terkontrol

(Karsono, 2006). Terbentuknya kanker sebagai akibat penyimpangan genetik

disebabkan oleh pengaruh lingkungan sebagai faktor penyebab atau karena

kelainan bawaan. Perubahan materi genetik tersebut mengakibatkan pembelahan

sel yang berlebihan dan tidak terkendali (Tjarta, 2005).

Faktor-faktor lingkungan yang berperan pada terjadinya tumor disebut

karsinogen (Bosman ,1996). Karena kelainan ini bekerja di dalam genom maka

faktor karsinogen tanpa kecuali bersifat mutagen. Ternyata dibutuhkan tidak

hanya satu melainkan beberapa mutasi untuk menimbulkan transformasi suatu sel.

Jadi karsinogenesis adalah proses multi langkah yang berlangsung lama

melibatkan akumulasi gen yang mengalami kelainan sampai tumbuhnya lesi

kanker pada tubuh (Bosman, 1996; Suega, 2006 ).


commit to user

36

Onkogen adalah gen yang berkaitan dengan terjadinya transformasi

neoplastik. Onkogen terjadi melalui mutasi somatik proto-onkogen. Dalam

keadaan normal ekspresi proto-onkogen diperlukan untuk pertumbuhan dan

diferensiasi sel dan tidak mengakibatkan keganasan, karena aktivitasnya dikontrol

secara ketat. Aktivitas proto-onkogen menjadi onkogen dapat terjadi melalui

perubahan struktural dalam gen, translokasi kromosom, amplifikasi gen atau

mutasi dalam berbagai elemen yang dalam keadaan normal berfungsi untuk

mengontrol ekspresi yang bersangkutan.

Mutasi proto-onkogen relatif sering terjadi dalam sel yang berproliferasi

aktif, namun perubahan ke arah ganas dapat dicegah dengan bantuan ekspresi

berbagai gen supresor (tumor suppressor genes atau anti onkogen) yang berperan

menginduksi terhentinya siklus sel atau menginduksi proses apoptosis.

Apabila fungsi gen-gen yang berperan dalam pengawasan (surveillance)

ini terganggu akibat mutasi atau hilang (deletion), maka sel yang bersangkutan

akan menjadi rentan terhadap transformasi ganas (Kresno, 2005).

Contoh gen supresor tumor adalah pRb, p53, DCC (Deleted in Cell

Colorectal Carcinoma), WT-1 (Willm’s Tumor-1), NF-2 (Neurofibromatosis

Type-2). Kelainan pada gen penekan tumor bersifat resesif, artinya baru akan

menimbulkan tumor apabila kedua alel menunjukkan kelainan (Liotta, 2001).

Perubahan yang dialami proto-onkogen seluler pada aktivasi menjadi

onkogen selalu bersifat mengaktivasi, artinya mereka menstimulasi suatu fungsi

sel yang mengakibatkan pertumbuhan dan difrensiasi sel. Sejauh aktivitas ini


commit to user

37

terjadi karena mutasi, maka inilah yang disebut mutasi dominan (Bosman,1996;

Soewoto, 2003 ).

Mutasi onkogenik mengubah kemampuan sandi gen-gen bersangkutan,

sehingga protein yang diproduksinya mengalami berbagai perubahan. Salah satu

perubahan seperti telah diuraikan diatas adalah diekspresikannya gen secara terus

menerus dan protein yang dihasilkan yang disebut secara umum onkoprotein,

kehilangan kemampuan untuk mengatur fosforilasi/defosforilasi. Ekspresi terus

menerus gen-gen yang bersangkutan diinterpretasikan oleh sel sebagai sinyal

untuk terus tumbuh, karena itu onkogen mempunyai dampak dominan positif bagi

pertumbuhan sel dengan menirukan fungsi sinyal mitogenik (Astuti, 2004;

Kresno, 2005 ).

Dari percobaan pada binatang diketahui bahwa proses terjadinya

neoplasma terdapat tahap inisiasi, promosi dan progresi (Tjarta, 1996).

Gambar 2.2. Skema Karsinogenesis (Di kutip dari Mac Donald and Ford, 1997, dengan modifikasi ) .


commit to user

38

Pada tahap inisiasi diawali dengan kegagalan mekanisme DNA repair

sehingga paparan inisiator seperti hormon, radiasi, mutasi spontan dan bahan

kimia mutagenik pada sel yang terinisiasi akan terjadi perubahan urutan

nukleotida DNA proto-onkogen sehingga ekspresi gen berubah meskipun jaringan

masih terlihat normal. Tahap inisiasi merupakan proses yang berlangsung cepat

dan bersifat reversibel (Tjarta, 1996; Liotta, 2001; Astuti, 2005 ).

Tahap inisiasi akan berlanjut menjadi tahap promosi apabila sel yang

terinisiasi tadi terpapar oleh promotor seperti faktor pertumbuhan dan infeksi

virus, sehingga sel akan berkembang menjadi sel preneoplasia. Pada sel

preneoplasia akan terjadi transformasi urutan DNA sel sehingga ekspresi protein

yang dikode gen tersebut ikut berubah.

Tahap promosi itu tidak terjadi dalam waktu singkat, selain itu juga harus

ada serangan promotor yang terus menerus. Sebenarnya proses tersebut dapat

dihambat oleh anti onkogen, gen penekan tumor dan faktor diferensiasi, akan

tetapi bila faktor-faktor anti karsinogenik tadi gagal melaksanakan fungsinya

maka sel preneoplasi akan menjadi sel tumor insitu.

Sel tumor insitu jika kembali mendapat paparan inisiator akan berkembang

menjadi sel tumor infiltratif yang merupakan tahap akhir karsinogenesis yaitu

tahap progresi. Proses perkembangan menjadi sel tumor infiltrasi dihambat oleh

mekanisme apoptosis, faktor diferensiasi, penghambat angiogenesis dan sistem

imun tubuh (Bosman, 1996; Tjarta, 1997).


commit to user

39

2.3. Siklus Sel

Setiap siklus sel terdiri dari 4 fase berurutan yang dikendalikan secara

ketat, masing- masing disebut sebagai fase G1 (gap1), Fase S (sintesis DNA), fase

G2 (gap2) dan fase M (mitosis). Replikasi DNA terjadi dalam fase S, pemisahan

kromosom (karyokinesis) dan pembelahan sel terjadi pada fase M, sedangkan

pada fase G1 dan G2 merupakan fase persiapan. Sel yang tidak aktif (tidak sedang

tumbuh) berada dalam fase Go yang merupakan fase istirahat. Faktor-faktor yang

menyebabkan sel ditahan pada fase G0 atau keluar dari fase G0 untuk memasuki

faktor-faktor yang menentukan kecepatan pertumbuhan (Kresno, 2005).

Pengendalian siklus sel mamalia sebagian besar terjadi selama fase G1.

Sinyal eksternal yang diberikan oleh faktor-faktor pertumbuhan diperlukan agar

sel keluar dari fase istirahat (G0), kemudian memasuki fase G1 lalu berlanjut ke

fase S. Karena selama fase G1 setiap sel responsif terhadap dan tergantung pada

berbagai rangsangan ekstraseluler, maka fase G1 dianggap sebagai bagian

terpenting dari sistem pengendalian pertumbuhan (Kastan, 2001; Kresno, 2003).

Proses berurutan dalam satu siklus sel berlangsung melalui mekanisme

tertentu yang dapat dianalogikan dengan alur reaksi biokimia (biochemical

pathway) yang saling berkaitan. Hal yang penting dari proses ini adalah

berlangsungnya setiap tahap reaksi itu seolah diatur oleh suatu petunjuk waktu

internal (internal clock) sehingga selalu berlangsung tepat waktu. Pengaturan

siklus sel (cell cycle clock) yang wujudnya adalah aktifitas periodik kompleks

cyclin-cdk (cyclin/cyclin- dependent kinase), dikendalikan secara ketat pada titik-

titik tertentu dalam siklus (Kastan, 2001).


commit to user

40

Replikasi DNA serta mitosis harus berlangsung teratur, berurutan dan

sempurna. Setiap sel harus mampu menentukan apakah satu fase dari siklus sel

sudah berlangsung lengkap sebelum berlanjut ke fase berikutnya. Misalnya sel

harus memantau apakah fase S sudah lengkap sebelum mempersiapkan diri untuk

mitosis (fase M). Bila replikasi DNA terganggu, sel normal akan berhenti pada

fase S dan tidak berlanjut ke fase M (Liotta, 2001; Kastan, 2001).

Sistem pengaturan ini melindungi sel agar tidak melipat gandakan sel-sel

yang abnormal, atau bila ada DNA yang rusak siklus sel akan berhenti sementara

untuk memberi kesempatan perbaikan DNA sebelum berlanjut ke fase berikutnya,

atau sel itu akan mengalami kematian terprogram (apoptosis) (Kastan, 2001;

Kresno, 2003).

Dengan demikian, siklus sel mengatur duplikasi informasi genetik dan

pembagian kromosom yang diduplikasi tersebut secara akurat kepada sel-sel

turunannya. Check points adalah istilah saat pause atau berhentinya siklus sel, dan

saat itu dilakukan pemantauan atas ketepatan duplikasi dan susunan kromosom.

Pada Check points ini dilakukan editing atau reparasi informasi genetik apabila

diperlukan agar setiap sel anak keturunannya memperoleh perangkat informasi

genetik lengkap identik dengan sel induknya (Kastan, 2001; Kresno, 2003).

Anti onkogen termasuk gen yang produknya mempunyai fungsi penting

dalam DNA repair atau mengaktifkan Cell Check points (Kastan, 2001; Kresno,

2003).


commit to user

41

Cell Check points berfungsi memperpanjang waktu dalam siklus sel untuk

memberi kesempatan perbaikan DNA yang rusak (DNA repair) sebelum ia

dilipatgandakan.

Siklus sel ditingkat molekuler semua prosesnya dikendalikan oleh

pembentukan dan aktifitas sejumlah kompleks protein kinase yang terdiri dari

sub-unit katalitik yang disebut cyclin dependent kinase (cdk) dan sub-unit protein

regulator yang disebut cyclin.Pada saat tertentu dalam siklus sel kompleks cyclin-

cdk diaktifkan, kemudian kompleks ini memfosforilasi molekul-molekul tertentu,

lalu dinonaktifkan.

2.4. Virus Epstein-Barr ( EBV )

Virus Epstein-Barr merupakan virus yang digolongkan dalam human

herpes virus. Virus ini terdistribusi ke seluruh dunia, dimana lebih dari 95% orang

dewasa pernah terinfeksi sekali waktu dalam hidupnya. Jika menginfeksi

penderita, akan selalu ada sepanjang hidup penderita dalam bentuk infeksi

asimtomatik. Sebagian besar kasus infeksi primer EBV asimtomatis, tetapi

sebagian mengalami gejala gejala klinis, menampakkan diri sebagai penyakit

limfoproliferatif ringan yang bersifat self limited ( Wei, 2006 ).

Selama infeksi primer, EBV menginfeksi dan menginduksi proliferasi

yang terus menerus dari sel B yang berada dalam keadaaan istirahat ( resting B

cells ). In vivo, sel sel B yang terinfeksi oleh EBV akan dieliminasi secara aktif

oleh respon imun sitotoksik yang kuat, menyebabkan terjadinya resolusi spontan

dari infeksi primer EBV. Sampai tahap tersebut, EBV akan menetap secara laten


commit to user

42

pada kompartemen sel B dan mengalami reaktivasi pada keadaan defisiensi sistem

imun / imunodeficiency (Nathalie et al, 2009).

EBV merupakan virus DNA yang onkogenik dan berhubungan dengan

beberapa penyakit antara lain karsinoma nasofaring, limfoma Burkit, penyakit

Hodgkin dan mononukleosis infeksiosa.

2.5. Struktur genom dan karakteristik molekuler infeksi EBV

Genom EBV berbentuk linear dengan DNA untai ganda (double-

stranded), panjangnya sekitar 172.000 pasangan basa. Dalam keadaan infeksi

pada limfosit B, DNA EBV ditransport ke dalam inti sebagai genom sirkuler

ekstra kromosom (episome).

Tiga program latensi telah dijelaskan untuk virus ini baik secara in vitro

maupun in vivo. Dua RNAs nonpolyadenilase yang berukuran kecil ( EBER1 dan

EBER2 ) dan suatu unit transkripsi berukuran besar yang disebut BART ( BamHI-

A righward transcript ) atau CST ( Complementary strand transcript ), yang

menyebabkan kenaikan dari seluruh microRNA, diekspresikan pada semua bentuk

latensi. Latensi I ditandai oleh ekspresi dari EBNA1 yang penting bagi

pemeliharaan episomal dari genom EBV dan ditemukan pada tumor tumor yang

terkait EBV. Latensi II berkaitan dengan ekspresi dari EBNA1, LMP1, LMP2a,

dan LMP2b. LMP1 melalui mekanisme TNF ( Tumor Necrosis Factor )

bertanggung jawab atas terjadinya aktivasi dari NF-κB secara kontinyu

( Nathalie et al, 2009 ).


commit to user

43

Latensi II merupakan karakteristik dari hampir semua tumor yang terkait

EBV, kecuali tumor Burkitt Limfoma dan PTLD ( post-transplant

lymphoproliferative disorder ). EBV pada Latensi III, biasa disebut juga

proliferasi virus, ditandai oleh ekspresi dari EBNA2 akibat dari adanya ekspresi

EBNA3 serta protein LMP. Latensi keempat, yaitu latensi 0 ditandai dengan

latensi yang sempurna dari virus. Latensi 0 merepresentasikan keadaan virus pada

fase istirahat G0 pada sel B in vivo .

Karakteristik ke 3 jenis laten ini di dasarkan atas ekspresi jenis tertentu gen

laten. Pola latensi ini digunakan dalam pengelompokan virus Ebstein Barr dalam

hubungannya dengan timbulnya penyakit (Gulley, 2001).

Sifat sifat transforming dari tiga latensi EBV yang utama, yaitu EBNA2,

LMP1 dan LMP2a telah diteliti secara luas dan mengacu pada dua jalur seluler

yang diduga diambilalih oleh EBV, yaitu Notch dan NF-κB. Bentuk aktif dari

Notch 1 dapat menyebabkan supresi pertumbuhan sel yang disertai apoptosis dan

penghambatan terhadap siklus sel.

Aktivasi NF-κB terutama disebabkan oleh LMP1 dan hal ini berhubungan

dengan proteksi terhadap apoptosis. Sebagian besar gen yang terekspresi pada

Latensi I atau III dari virus merupakan aktivasi dari LMP1 dan diregulasi oleh

NF-κB. Penelitian mengenai ekspresi gen memastikan bahwa sebagian besar gen

yang diregulasi oleh LMP1 pada sel B adalah tergantung pada NF-κB. Aktivasi

NF-κB ini jelas memiliki kontribusi terhadap proteksi dari sel B yang dibuat

immortal oleh EBV terhadap apoptosis. Overaktivasi NF-κB oleh LMP1 juga


commit to user

44

dapat menyebabkan terjadinya apoptosis oleh aktivasi CD95 yang tidak

tergantung ligand ( Nathalie et al, 2009 ).

Target transkripsi dari EBV yang lain adalah c-myc. Melalui proses

dimerisasi dengan Maz, c-myc merupakan faktor transkripsional induk yang

meregulasi mekanisme siklus sel. EBNA2 bekerja sebagai suatu regulator positif

dari ekspresi c-myc dalam konteks promoter P1-P2 asli setelah infeksi pada sel B

yang istirahat. Aktivasi NF-κB oleh LMP1 juga dapat meningkatkan ekspresi

c-myc ( Nathalie et al, 2009 ).

Dengan demikian, gen c-myc tampaknya merupakan target seluler alamiah

yang bertanggung jawab terhadap proliferasi sel B yang dikendalikan EBV.

Overekspresi dari c-myc diketahui dapat menginduksi aktivasi dari kinase serin-

threonin ATM ( ataxia-teleangiectasia mutated ) dan ATR ( ATM-Rad3-related )

yang menyebabkan fosforilasi dan aktivasi dari protein proapoptotik p53 dan

apoptosis sel ( Zong, 2002 ).

Infeksi EBV pertama dimulai di daerah orofaring. Kemampuan virus

mempertahankan infeksi yang persisten aktif dan litik ini menyebabkan infeksi ini

dapat menetap selama bertahun-tahun pada tingkat tertentu. Infeksi EBV

terbanyak terjadi melalui kontak oral atau penyebaran melalui saliva. Setelah

kontak pertama, EBV melakukan replikasi di epitel kelenjar parotis dan saluran

nafas bagian atas, sehingga virus yang infeksius dapat dilepaskan secara

intermiten oleh individu yang terinfeksi oleh EBV.

Setelah virus menetap dalam sel epitel, virus tersebut dapat menginfeksi

sel limfosit B yang bersirkulasi dan ditemukan dalam jumlah besar di jaringan


commit to user

45

epitel saluran nafas atas. Limfosit B yang baru terbentuk juga akan terinfeksi bila

melalui daerah tersebut. Beberapa fakta memperlihatkan bahwa limfosit B

merupakan lokasi utama infeksi laten dan merupakan sumber penyebaran infeksi

ke permukaan epitel bagian distal, termasuk nasofaring. Masuknya EBV ke dalam

limfosit B dimungkinkan oleh adanya ikatan selektif pada komponen cluster of

differentiation (CD) 21. Glikoprotein (Gp) 350/250 merupakan reseptor membran

virus yang dapat mengenali CD 21 ( Macswee, 2003).

Pada penderita carrier EBV, Infeksi virus ini menginduksi 2 jenis proses

infeksi dalam sel pejamu. Infeksi litik menginduksi siklus lengkap replikasi virus

termasuk produksi partikel-partikel virus yang infeksius dan dilepaskan setelah

sel mengalami lisis. Pada fase litik ditandai dengan ekspresi berbagai protein

transkripsi dan protein virus, termasuk berbagai gen protein awal (BZLF 1 atau

ZEBRA), antigen awal (early antigen = EA), antigen laten (viral capsid antigen =

VCA) dan antigen membran (mambrane antigen = MA). Karena itu bila BZLF 1

tidak diekspresikan menandakan fase laten. Bentuk ini dapat menginfeksi sel dan

orang lain. Bentuk lain yaitu infeksi laten yang hanya menginduksi aktivasi

sejumlah kecil gen virus dan tidak mengakibatkan lisis sel pejamu. EBV bentuk

laten ini dapat menghindar dari respon imun sel pejamu, sehingga infeksi dapat

menetap. Infeksi laten merupakan karakteristik kelompok virus herpes. Pada

keadaan ini genom EBV dalam bentuk episom, sedangkan limfosit B yang

terinfeksi EBV dalam bentuk laten mengekspresikan gen EBNA-1, LMP-1 dan

LMP-2 .


commit to user

46

Gambar 2.3. Infeksi EBV pada penderita carrier. Infeksi primer EBV dimulai diorofaring,setelah kontak pertama EBV melakukan replikasi virus dilepaskan secara intermiten. Virus mempunyai kemampuan infeksi yang persisten-aktif dan litik yang menyebabkan infeksi dapat menetap(dikutip dari Prasad, 1975)

Perubahan status laten ke bentuk litik dimulai dengan aktivasi protein

yang disandi onkogen virus pada limfosit B dan sel epitel. Genom EBV, double-

stranded deoxyribonucleic acid (dsDNA) linier dibentuk melalui replikasi cetakan

episom dan dengan perantaraan polimerase DNA virus. Selanjutnya DNA linier

ini menjadi bentuk sirkuler ( lingkaran ) saat proses infeksi EBV - DNA menjadi

virion yang infeksius (Macswee, 2003).

2.6. NFκB ( Nuclear Factor kappa Beta )

NFκB adalah kompleks protein yang mengendalikan transkripsi gen dari

DNA. Merupakan salah satu faktor transkripsi yang penting dalam regulasi

ekspresi gen yang terkait dengan fungsi fungsi biologis seperti halnya respon

imun dan inflamasi, pertumbuhan dan proliferasi sel, serta pertahanan sel terhadap

stress ( radikal bebas, radiasi ultraviolet, kerusakan DNA dan infeksi bakteri atau

virus ). Sebaliknya, pengaturan yang salah dari NFκB telah dikaitkan dengan


commit to user

47

proses keganasan, inflamasi, penyakit autoimun, syok septik, dan infeksi virus

( Gilmore, 2002 ).

NFκB merupakan faktor utama yang mengatur transkripsi gen yang

bertanggung jawab atas bawaan atau adaptif respon imun. Setelah aktifasi sel B

maupun sel T reseptor, NFκB diaktifkan melalui sinyal yang berbeda. LMP-1

mengaktifasi NF-kB dan jalur janus kinases (JAK) oleh aktifasi daerah terminal

karbon 1 dan 2 yang menyebabkan proliferasi sel tidak terkontrol. Setelah ligasi

dari sel T reseptor, molekul adaptor ZAP70 diambil melalui para SH2 domain

kesisi reseptor sitoplasma. ZAP70 membantu merekrut LCK dan PLCγ yang

menyebabkan aktifasi PKC. Melalui fosforilasi, komplek kinase aktif dan NFκB

dapat masuk kedalam inti untuk upregulasi gen yang terlibat dalam perkembangan

sel T, pematangan dan proliferasi ( Tjarta, 1996).

NFκB merupakan dimer yang dapat berupa heterodimer maupun

homodimer yang terbentuk diantara 5 jenis protein, yaitu p50, p52, p56 ( Rel-A ),

Rel-B dan Rel-C. Dimana jalur NFκB digolongkan menjadi 2 jalur utama, yaitu

jalur klasik ( canonical ) dan jalur alternatif ( non canonical ). Pada jalur

klasik, sub unit utama yang berperan adalah Rel-A yang dapat membentuk dimer

dengan p50 maupun p52. Jalur ini diaktivasi dengan cepat dan merupakan respon

akut dari berbagai sinyal. Jalur ini diaktiasi oleh IKKa/ IKKb yang akan

memfosforilasi IkB sehingga NFκB akan terlepas dari ikatannya dengan IkB.

IKKa/ IKKb sendiri akan diaktivasi akibat fosforilasi dan ubiquitinasi dari NEMO

( IKKg ) yang mengikat dimer IKK tersebut ( Bonizzi, 2004 ).


commit to user

48

Sedangkan jalur alternatif melibatkan peran utama dari Rel-B dan p52.

Aktivasi jalur ini memerlukan waktu yang lama karena p52 tersedia dalam bentuk

prekusornya ( p100 ) sehingga diperlukan proses tranformasi p100 menjadi p52.

Aktivasi jalur ini hanya melibatkan IKKa saja yang sebelumnya diaktivasi oleh

NIK. Dalam hal ini, respon terhadap keadaan emergensi termasuk diantaranya

pemacuan penghambatan siklus sel pada fase G1/S melibatkan peran IKK/NFκB

jalur klasik ( Rel-A ) ( Bonizzi, 2004 ).

Gambar 2.4. Jalur aktivasi NFκB klasik dan alternatif. Pada aktivasi NFκB klasik, sinyal pencetusnya melalui sinyal TNFR, IL-1R, atau TLR. Media tornya oleh MAP/ERK kinase kinase 3 (MEKK3) dan IKKb, yang akhirnya menghasilkan degradasi dari IkBa dan translokasi dari RelA/p50 homodimer ke dalam nukleus. Pada jalur aktivasi NFκB alternatif, sinyal pencetusnya melalui CD40, LTbR, or BAFF-R dan mediatornya oleh NIK and IKKa, dengan melalui proses p100 dan translokasi dari p52 dimers ke dalam nukleus. ( di kutip dari Momoko, 2005).


commit to user

49

NFκB mempunyai peran dalam aktivasi daur sel untuk pemacuan

proliferasi sel maupun penghambatan apoptosis. Selain itu juga berperan dalam

penghambatan siklus sel. Tetapi inti dari aktivasi jalur NFκB ini adalah untuk

survival cell. NFκB menginduksi ekspresi dari c-myc, IL 1, IL 6, TNF dan Cyclin

D, yang berperan dalam proliferasi sel ( Momoko, 2005 ). Aktivitas ini juga

terkait dengan sistem pertahanan sel agar tetap dapat bertahan hidup sebagai

respon dari stres yang dalam hal ini utamanya adalah kerusakan DNA.

Sel dengan aktivitas proliferasi yang tinggi, misalnya sel fibroblas dan sel

kanker akan selalu memasuki siklus sel. Paparan suatu senyawa yang merusak

DNA akan dapat menginduksi sel untuk mengaktivasi NFκB untuk penghentian

siklus sel. Ini merupakan salah satu respon emergensi dari sel untuk

mempertahankan hidupnya, karena jika sel masih terus melanjutkan siklus selnya

kemungkinan sel akan mati.

Aktivasi NFκB dimulai dari sinyal yang di induksi IkB degradasi protein.

Hal ini terjadi terutama melalui aktivasi kinase yang disebut IkB kinase ( IKK).

IKK ini terdiri dari sebuah heterodimer dari katalitik IKK alfa dan subunit beta

dan peran penting yang disebut protein regulator Nemo ( NFκB essensial

modulator ) atau IKK gamma. Ketika diaktifkan oleh sinyal, yang biasanya

berasal dari luar sel, IkB kinase phosporylates dua residu serin terletak di domain

IkB. Ketika serine tersebut terfosforilasi ( misal serine 32 dan 36 dalam IkB

manusia ), maka molekul inhibitor IkB dimodifikasi oleh proses yang disebut

ubiquitination, yang membuatnya direndahkan oleh struktur sel yang disebut

proteasome ( Nelson, 2004 ).


commit to user

50

Dengan degradasi IkB inhibitor, NFκB kemudian dibebaskan dan masuk

ke inti untuk ekspresi gen gen tertentu. Ekspresi gen ini merupakan respon

fisiologis yang berupa reaksi peradangan atau respon imun, respon survival sel

atau proliferasi seluler.

NFκB secara luas digunakan oleh sel eukariotik sebagai pengatur gen yang

mengontrol proliferasi sel dan survival sel. Dengan demikian berbagai jenis tumor

manusia memiliki misregulated NFκB, yaitu NFκB yang selalu aktif. NFκB aktif

akan mengekspresikan gen yang menyebabkan proliferasi sel dan menjaga dari

apoptosis.

Dalam sel tumor, NFκB aktif baik karena mutasi pada gen encoding faktor

transkripsi NFκB atau pada gen yang mengontrol aktivitas NFκB ( gen IkB ).

Disamping itu beberapa sel tumor mensekresi faktor faktor yang menyebabkan

NFκB menjadi aktif. Memblokir NFκB dapat menyebabkan sel tumor berhenti

berproliferasi, mati atau lebih sensitif terhadap aktivitas gen anti tumor. Sehingga

penelitian mengenai NFκB adalah penting sebagai target untuk terapi anti kanker

( Garg, 2002).

NFκB juga merupakan faktor transkripsi yang dapat digunakan untuk

mengetahui prognosis dari pasien KNF. Ekspresi NFκB yang positif pada pasien

KNF berhubungan dengan peningkatan potensi kekambuhan, free desease

survival dan overall survival yang rendah. Dalam beberapa penelitian dinyatakan

bahwa NFκB dapat digunakan sebagai marker secara biologi molekuler untuk

prediksi prognosis buruk pada pasien KNF. Sehingga penting untuk mengetahui


commit to user

51

NFκB dalam rangka mencari pengobatan yang paling baik untuk KNF

( Zhang, 2010 ).

2.7. c-myc

c-myc adalah onkogen yang mempunyai peranan dalam proliferasi

maupun apoptosis. Ekspresi c-myc dihubungkan dengan rangsangan mitogenik

dan diperlukan secara cukup untuk mengakibatkan sel dalam fase G0 masuk ke

dalam siklus sel. Tetapi pada sel yang terus berproliferasi, ekspresi c-myc juga

dapat dijumpai pada fase G1. Walaupun c-myc berperan dalam proliferasi sel, ia

sekaligus juga berperan dalam apoptosis. Model peran gen yang bertentangan ini

dijelaskan dengan model sinyal ganda, dimana c-myc merangsang proliferasi

sekaligus jalur apoptosis. Dalam model ini, sementara mitogen mengaktifkan jalur

proliferasi, jalur apoptosis secara aktif dihambat oleh faktor anti apoptotik,

misalnya dari kelompok gen bcl2 ( Zong, 2002 ).

Dalam fungsinya myc membentuk heterodimer dengan protein max.

Komplek onkoprotein myc-max meningkatkan apoptosis apabila sel kehilangan

faktor pertumbuhan, atau apabila ada intervensi farmakologis. Dimerisasi myc-

max diperlukan untuk proliferasi maupun apoptosis. Walaupun demikian, myc

dan max masing masing memodulasi jalur apoptotik yang berbeda. Hal ini

dibuktikan dengan adanya suatu penelitian yang menyatakan bahwa bcl-xL

menghambat apoptosis sel yang mengekspresikan max berlebihan tetapi tidak

pada sel sel yang mengekspresikan c-myc berlebihan ( Zong, 2002 ).


commit to user

52

Perubahan proto-onkogen menjadi onkogen pada c-myc menyebabkan sel

mempunyai kemampuan untuk mentransformasikan sel menjadi ganas. Berbagai

proses dapat merusak gen yang bertanggung jawab atas perubahan ini,

diantaranya adalah aktivasi akibat reduplikasi, tranduksi, translokasi dan

penyisipan virus ( insertional mutagenesis ).

Gambar 2.5. Aktivasi c-myc yang terjadi melalui reduplikasi DNA secara abnormal, translokasi c-myc ke lokasi kromosom lain, penyisipan DNA virus dan tranduksi retrovirus ( dikutip dari Sudoyo, 2005). Pada gambar diatas tampak bahwa gen c-myc dapat diaktivasi apabila

terjadi reduplikasi DNA secara abnormal atau ampifikasi (kiri atas ) atau apabila

terjadi translokasi c-myc ke lokasi di kromosom lain yang berdekatan dengan gen

yang mempunyai kemampuan meningkatkan fungsi, misalnya translokasi c-myc

dari kromoson 8 ke kromosom 14 dekat lokasi gen Ig yang berfungsi

meningkatkan aktivitas c-myc ( kanan atas ) (Sudoyo, 2005 ).

Peningkatan aktivitas c-myc juga dapat akibat penyisipan DNA virus,

misalnya dalam contoh DNA-ALV ( kiri bawah ), atau akibat transduksi


commit to user

53

retrovirus ( kanan bawah ). Penyisipan dan transduksi menyebabkan perubahan

fungsi proto-onkogen yang letaknya berdekatan sehingga menjadi onkogenik.

Transduksi retrovirus dapat mengubah proto-onkogen c-myc menjadi

onkogen melalui sedikitnya 3 cara, yaitu 1) apabila ekspresi gen yang

bersangkutan dikendalikan oleh genom virus, 2) melalui fusi sebagian atau

seluruh gen dengan genom virus dan menghasilkan gen hibrid dan produk protein

hibrid, 3) menyebabkan kerusakan DNA setempat, misalnya point mutation atau

deletion pada domain sandi gen yang bersangkutan ( coding domain ).

Fenomena pertama dan kedua merupakan konsekuensi rekombinasi awal

yang menanamkan proto-onkogen ke dalam genom virus. Fenomena yang ketiga

terjadi akibat perubahan yang disebabkan proses transduksi itu sendiri dan

mutagenesis yang terjadi selama perkembangan virus yang seringkali mengalami

kesalahan sehingga berakibat mutagenesis pada berbagai bagian gen virus

termasuk pada proto-onkogen yang ditransduksinya (Sudoyo, 2005 ).


commit to user

54

2.8. Kerangka Teori

Gambar 2.6. Kerangka Teori

Keterangan gambar :

: memacu

: menghambat

: post kemoterapi neoadjuvant

: hubungan ekspresi NFκB dan c-myc


commit to user

55

Keterangan Kerangka Teori :

Populasi pada sampel ini adalah pasien baru KNF jenis Undifferentiated.

Sampelnya adalah pasien baru KNF jenis Undifferentiated stadium II,III atau IV

yang memenuhi kriteria inklusi dan kriteria eksklusi.

Pada KNF jenis Undifferentiated terjadi adanya peningkatan ekspresi

NF-kB dan c-myc akan menyebabkan proliferasi sel tidak terkontrol, menurunnya

differensiasi sel dan menghambat terjadinya apoptosis akibat dihambatnya p53.

Kondisi tersebut akan menyebabkan terjadinya proses keganasan di nasofaring.

Keganasan pada nasofaring yang disebabkan oleh EBV paling banyak ditemukan

pada karsinoma nasofaring jenis Undifferentiated.

Pemberian kemoterapi neoadjuvan dengan Cisplatin, 5 FU dan radioterapi

Cobalt 60 pada karsinoma nasofaring jenis Undifferentiated, diharapkan dapat

menurunkan ekspresi NF-kB dan ekspresi c-myc.

Pemberian kemoterapi akan menghambat NF-kB melalui penghambatan

Rel A ( jalur klasik). Penghambatan terhadap Rel A akan menyebabkan

penurunan ekspresi NF-kB dan c myc. Penurunan ekspresi NF-kB dan c-myc

akan menyebabkan proses proliferasi yang terhambat, diferensiasi sel yang

meningkat dan meningkatnya apoptosis. Apoptosis juga disebabkan melalui

aktivasi p 53 dengan pemberian Cisplatin, 5-FU. Sehingga kemoterapi akan

menghambat karsinoma nasofaring melalui proses apoptosis.

Radioterapi Cobalt 60 merupakan energi tinggi yang dapat menembus

jaringan dan menyebabkan terjadinya nekrosis sel. Nekrosis yang terjadi dapat


commit to user

56

menghambat pertumbuhan sel kanker pada nasofaring. Setelah terjadi nekrosis,

sel akan mengalami inflamasi yang merupakan salah satu tahap penyembuhan.

Faktor faktor luar yang bisa menjadi perancu dalam penelitian ini

adalah faktor radikal bebas dan faktor inflamasi akibat radioterapi. Hal tersebut

bisa mempengaruhi ekspresi NFκB dan c-myc pada karsinoma nasofaring jenis

Undifferentiated.

2.9. Kerangka konsep

Gambar 2.7. Kerangka Konsep

Keterangan Kerangka konsep :

Pasien KNF Undifferentiated stadium II, III atau IV dilakukan pemeriksaan

ekspresi NFκB dan c-myc. Setelah itu dilakukan pemberian kemoterapi

neoadjuvant dengan Cisplatin dan 5 FU sebanyak 3 kali dilanjutkan pemberian

radioterapi sebanyak 33 kali. Dua bulan setelah kemoterapi neoadjuvant pasien

diperiksa kembali ekspresi NFκB dan c-myc.

KNF

Undifferentiated

Ekspresi

NFκB dan c-myc

Kemoterapi

Neoadjuvant Ekspresi

NFκB dan c-myc


commit to user

57

Hasil ekspresi NFκB dan c-myc dianalisa dengan Uji statistk Wilcoxon

signed Ranks test & Spearman’s untuk mengetahui perbedaan ekspresi sebelum

dan sesudah pengobatan kemoterapi neoadjuvant .

2.10. Hipotesis Penelitian

1. Ada penurunan tingkat ekspresi NFκB sesudah pemberian kemoterapi

neoadjuvant pada karsinoma nasofaring jenis Undifferentiated.

2. Ada penurunan tingkat ekspresi c-myc sesudah pemberian kemoterapi

neoadjuvant pada karsinoma nasofaring jenis Undifferentiated.

3. Ada hubungan antara tingkat ekspresi NFκB dan c-myc pada karsinoma

nasofaring jenis Undifferentiated.


commit to user

58

BAB III

METODE PENELITIAN

3.1.Rancangan Penelitian

Rancangan penelitian ini adalah one group before and after intervention

atau one group pre and post test design menggunakan satu kelompok yang

merupakan penelitian eksperimental semu atau kuasi (Arief, 2004).

Eksperimen dalam penelitian ini untuk mengetahui adanya perubahan tingkat

ekspresi NFκB dan c-myc akibat pemberian kemoterapi neoadjuvant pada

karsinoma nasofaring jenis Undifferentiated. Selain itu juga untuk mengetahui

hubungan antara tingkat ekspresi NFκB dan c-myc pada karsinoma nasofaring

jenis Undifferentiated.

X Sampel O1 O2

Keterangan :

Sampel : Pasien karsinoma nasofaring jenis Undifferentiated stadium II,

III atau IV.

O1 : Tingkat ekspresi NFκB dan c myc sebelum pemberian paparan.

O2 : Tingkat ekspresi NFκB dan c myc sesudah pemberian paparan.

X : Pemberian pengobatan kemoterapi neoadjuvant .

Gambar 3.1. Rancangan Penelitian one group before and after intervention atau one group pre and post test design menggunakan satu kelompok (Arief, 2004)


commit to user

59

3.2. Tempat dan Waktu Penelitian

1. Poliklinik THT RSUD Dr Moewardi Surakarta

2. Laboratorium Patologi Anatomi RSUD Dr Moewardi Surakarta.

3. Laboratorium Patologi Anatomi FK-UNS.

4. Bangsal Anggrek 2 RSUD Dr Moewardi Surakarta.

5. Ruang Radioterapi RSUD Dr Moewardi Surakarta.

Penelitian dilakukan mulai bulan September 2009 sampai bulan Maret 2011.

3.3. Populasi dan Sampel

Populasi dalam penelitian adalah semua pasien yang datang berobat ke

Poliklinik THT RSUD Dr Moewardi dengan hasil pemeriksaan histopatologi pada

biopsi nasofaring menunjukkan karsinoma nasofaring jenis Undifferentiated.

3.3.1. Sampel

Sampel penelitian adalah penderita KNF yang memenuhi kriteria

penelitian.

Kriteria inklusi (penerimaan) :

1. Pasien baru dengan hasil histopatologi biopsi jaringan nasofaring adalah

KNF Jenis Undifferentiated dengan stadium II, III atau IV.

2. Bersedia mendapat kemoterapi neoadjuvan.

3. Memenuhi persyaratan untuk diberikan program kemoterapi neoadjuvant.


commit to user

60

4. Status kebugaran memenuhi kriteria ECOC ≤ 2 atau dengan Karnofsky ≥

70.

5. Menjalani kemoterapi neoadjuvant secara lengkap.

Kriteria Eksklusi (penolakan) :

1. Pernah mendapat pengobatan radioterapi dan atau kemoterapi

sebelumnya.

3.3.2. Besar Sampel

Besar sampel adalah 10 pasien yang menderita karsinoma nasofaring jenis

Undifferentiated stadium II, III atau IV yang memenuhi kriteria inklusi.

Pertimbangan jumlah sampel diatas adalah tingginya angka drop out pengobatan

karsinoma nasofaring dan adanya keterbatasan biaya, karena penelitian ini

dilakukan dengan biaya mandiri.

3.3.2. Cara Pengambilan Sampel

Pengambilan sampel dilakukan dengan tehnik purposive sampling selama

bulan September 2009 sampai Maret 2011.

3.4. Variabel Penelitian

Variabel yang diteliti :

Variabel bebas ( independen variable ) : Kemoterapi neoadjuvant.


commit to user

61

Variabel tergantung ( dependent variable ) : Ekspresi NFκB

Ekspresi c-myc

3.5. Definisi Operasionil

1. Karsinoma Nasofaring (KNF)

Definisi : Tumor ganas epitel skuamosa yang primernya terletak di nasofaring

Alat ukur : Biopsi tumor primer

Cara ukur : Melihat hasil pemeriksaan patologi anatomi

Hasil ukur : Karsinoma jenis Undifferentiated.

2. Kemoterapi neoadjuvant .

Definisi : pemberian kemoterapi dengan menggunakan regimen Cisplatin,

5-FU satu seri (3 kali ) dilanjutkan radioterapi dengan Cobalt 60.

Alat ukur : dosis kemoterapi Cisplatin 50 mg/BSI dan 5-FU dengan dosis

500 mg/BSI dan radiasi Cobalt 60 dengan dosis 66 Gy yang dibe

rikan dengan dosis Fraksi selama 33 kali.

3. Ekspresi NFκB

Definisi : Ekspresi protein NFκB pada KNF jenis Undifferentiated.

Alat ukur : Imunohistokimia

Cara ukur : Imunoreaktifitas anti Human NFκB Santa Cruz.

Hasil ukur : Nilai positif : warna coklat keemasan. Hasil yang diperoleh

dinyatakan dalam skor histologi. Variabel skala ordinal.

4. Ekspresi c-myc

Definisi : Ekspresi c-myc pada KNF jenis Undifferentiated.


commit to user

62

Alat ukur : Imunohistokimia

Cara ukur : Imunoreaktifitas antibodi c-myc Santa Cruz.

Hasil ukur : Nilai positif : warna coklat keemasan. Hasil yang diperoleh

dinyatakan dalam skor histologi. Variabel skala ordinal.

3.6. Alat Penelitian

Alat penelitian yang dipakai pada penelitian ini yaitu :

1. Alat pemeriksaan THT : lampu kepala, spekulum hidung, spatula lidah, pinset

bayonet, kapas, lidokain efedrin 2 %.

2. Alat dan bahan melakukan biopsi nasofaring : tang biopsi ( blakesley forceps ),

spekulum hidung, pinset bayonet, kapas, kasa, alat nasoendoskopi, xylocain

spray 10%, PBS formalin, botol untuk menyimpan jaringan biopsi.

3. Bahan untuk pewarnaan jaringan nasofaring dengan tehnik imunohistokimia

antara lain anti Human NFκB Santa Cruz dan antibodi c-myc Santa Cruz.

4. Alat untuk pengecatan imunohistokimia : Mikrotom, Poly L-Lysine glass slide

(SIGMA), termometer, mounting media (Canada Balsem), microwave oven,

inkubator, pipet mikro,deck glass, stop watch, humidified chamber, ruangan

dalam kondisi kelembaban tinggi.

5. Mikroskop OLYMPUS seri BX 41.

3.7. Cara Kerja

Cara kerja pada penelitian ini adalah penderita dengan kecurigaan KNF

dilakukan biopsi nasofaring dengan bantuan nasoendoskopi. Jaringan yang


commit to user

63

diperoleh kemudian dimasukkan ke dalam botol yang berisi PBS formalin. Botol

yang berisi jaringan dikirim ke Laboratorium Patologi Anatomi RSUD Dr

Moewardi Surakarta untuk dilakukan pemeriksaan histopatologi dengan

pewarnaan hematosillin eosin oleh dokter spesialis Patologi Anatomi.

Preparat dengan hasil bacaan histopatologi didapatkan KNF jenis

Undifferentiated kemudian dilakukan stagging. KNF dengan stagging II, III dan

IV diambil sebagai sampel penelitian. Pada paraffin blok preparat tersebut

dilakukan pemotongan setebal 4 mikron dan dibuat sebanyak 2 slide. Satu slide

untuk untuk pemeriksaan tingkat ekspresi NFκB dan slide satunya untuk

pemeriksaan tingkat ekspresi c-myc.

Antibodi yang digunakan dalam deteksi tingkat NFκB adalah anti Human

NFκB Santa Cruz dengan pengenceran 1:50. Dengan sistem yang digunakan

dalam imunohistokimia adalah ultravision plus detection system antipolyvalent-

HRP (Santa Cruz). Untuk tingkat ekspresi c-myc antibodi yang digunakan adalah,

c-myc Santa Cruz dengan pengenceran 1:100. Sistem deteksi enzimatis ABC (

Avidin Biotin Complex ) menggunakan enzim peroksidase dan DAB ( Diamino

Benzidin ) sebagai substan enzim. Nilai positif ditunjukkan dengan warna coklat

keemasan hingga tua.


commit to user

64

Penilaian makna tingkat ekspresi dan tingkat ekspresi NFκB dan c-myc

yang dinyatakan sebagai Skor Histologi ( SH ) dilaksakan berdasarkan rumus

sebagai berikut :

(Tan, et al 2001)

Keterangan : P = Prosentase I = Intensitas K = Intensitas positif kuat L = Intensitas positif lemah S = Intensitas positif sedang N = Intensitas Negatif Tabel 3.1. Nilai P ( prosentasi jumlah sel ) Kisaran Grade

0 – 25 % 1

26 – 50 % 2

51 – 75 % 3

76 – 100 % 4

Tabel 3.2. Penilaian intensitas warna

Intensitas Grade warna inti

Kuat 3 coklat tua

Sedang 2 coklat

Lemah 1 coklat muda

Negatif 0 kuning kecoklatan

(Budiani et al, 2006)

Skor histologi ekspresi NFκB dan ekspresi c-myc adalah kalkulasi grade

intensitas dan prosentase. Penilaian intensitas dan prosentase dilaksanakan dengan

SH = (IK x PK) + (IS x PS) + (IL x PL) + (IN x PN)


commit to user

65

secara manual. Nilai skor histologis yang diperoleh berasal dari sembilan lapang

pandang untuk masing-masing slide dan diambil nilai reratanya.

Pasien selanjutnya menjalani kemoterapi neoadjuvan dengan Cisplatin, 5

FU dan dilanjutkan dengan radiasi Cobalt 60 sebanyak 33 kali. Dua bulan

setelah kemoradioterapi lengkap, pasien dilakukan biopsi nasofaring kembali dan

dilakukan pemeriksaan tingkat ekspresi NFκB dan c-myc.

3.8. Teknik Analisa Data

Data yang diperoleh dibandingkan untuk melihat perbedaan jumlah

ekspresi NFκB dan c-myc sebelum dan sesudah pemberian kemoterapi

neoadjuvant pada sediaan KNF jenis Undifferentiated. Data yang diperoleh

selanjutnya di analisa dengan menggunakan Uji statistk Wilcoxon signed Ranks

test & Spearman’s untuk mengetahui perbedaan ekspresi sebelum dan sesudah

pengobatan kemoterapi neoadjuvant dengan menggunakan program SPSS 15

under windows.


commit to user

66

BAB IV

HASIL PENELITIAN

Penelitian ini dilakukan pada bulan September 2009 sampai dengan Maret

2011. Tempat penelitian adalah Laboratorium Patologi Anatomi FK UNS

Surakarta, Poliklinik THT, Laboratorium Patologi, Ruang Radioterapi dan

Bangsal Rawat Inap Anggrek 2 di RSUD Dr Moewardi Surakarta. Didapatkan

data sekunder dari 10 pasien KNF jenis Undifferentiated yang dipilih dengan cara

yang telah ditentukan dan memenuhi kriteria inklusi. Hasil penelitian yang

diperoleh seperti di bawah ini.

4.1. Data Dasar Sampel Penelitian

Data dasar dalam penelitian ini meliputi jenis kelamin dan umur. Data

dasar mengenai staging T, staging N, kadar Hemoglobin, Lekosit, Trombosit

diperiksa sebelum dan sesudah pengobatan.

Selanjutnya sesuai dengan tujuan penelitian, dilakukan pemeriksaan untuk

mengetahui ekspresi NFκB dan ekspresi c-myc sebelum dan sesudah pengobatan

kemoterapi neoadjuvant pada jaringan biopsi karsinoma nasofaring jenis

Undifferentiated.


commit to user

67

Gambar 4.1. Diagram Batang distribusi subyek penelitian menurut umur Berdasarkan gambar 4.1 didapatkan nilai rerata umur adalah 52,6 dengan

standar deviasi 13, 327 th (32 – 74 tahun) dengan kelompok umur terbanyak 50 -

70 tahun yaitu sebanyak ( 70 % ).

Gambar 4.2. Diagram Batang distribusi subyek penelitian menurut jenis kelamin

Dari gambar 4.2 di dapatkan penderita terbanyak pada penelitian ini

adalah penderita laki-laki, sebanyak 9 orang (90 %).

0

1

2

3

4

30-40 40-50 50-60 60-70

umur

30-40

40-50

50-60

60-70

2 1

4

3

0

2

4

6

8

10

laki laki perempuan

jenis kelamin

laki laki

perempuan

9

1


commit to user

68

Gambar4.3. Diagram Batang distribusi sampel berdasarkan Staging

Tumor Primer (T) sebelum dan sesudah kemoterapi neoadjuvant.

Dari gambar 4.3 didapatkan bahwa berdasarkan staging tumor primer

sebelum pengobatan terbanyak adalah T4 sebanyak 40 %, sedangkan T3, T2 dan

T1 sebanyak 30 %, 20%, 10% dan T0 sebanyak 0 %. Setelah pengobatan terjadi

perubahan untuk staging tumor primer dimana untuk T4 menjadi 30 % dan T3,

T2 dan T1 sebanyak 20 % , 10%, 10% dan T0 sebanyak 30 %.

Gambar 4.4. Diagram Batang distribusi sampel berdasarkan staging Nodul

(N) sebelum dan sesudah kemoterapi neoadjuvant .

Dari gambar 4.4 didapatkan bahwa berdasarkan ukuran kelenjar getah

bening leher sebelum pengobatan terbanyak adalah N2 sebanyak 40 %,

sedangkan N3, N1 dan N0 sebanyak 20 %, 30% dan 10%. Setelah pengobatan

0

1

2

3

4

5

6

7

N3 N2 N1 N0

PRE TERAPI

POST TERAPI

0

1

2

3

4

T4 T3 T2 T1 T0

PRE TERAPI

POST TERAPI

2

4

2 0

3

1 1

7

4

3 3

2 2

1 1 1

3

0


commit to user

69

terjaadi perubahan untuk ukuran kelenjar getah bening leher dimana untuk N3

menjadi 0 %, N2, N1 dan N0 sebanyak 20%, 10 % dan 70 %.

Gambar 4.5. Diagram Batang hasil pemeriksaan kadar Hemoglobin, Lekosit dan Trombosit sebelum dan sesudah kemoterapi neoadjuvant. Dari gambar 4.5 didapatkan hasil pemeriksaan kadar hemoglobin, lekosit

dan trombosit pada sampel dibedakan menjadi kadar pre kemoterapi , post

kemoterapi I, post kemoterapi II dan post kemoterapi III. Hasil Hemoglobin yang

didapatkan adalah nilai rerata pre kemoterapi 12,23, post kemoterapi I adalah

11,1; post kemoterapi II adalah 11,7 dan post kemoterapi III adalah 11,04.

Nilai rerata kadar Lekosit pre kemoterapi 7,85; post kemoterapi I adalah

5,65 ; post kemoterapi II adalah 5,16 dan post kemoterapi III adalah 6,43.

Hasil nilai rerata Trombosit pre kemoterapi 304,4 ; post kemoterapi I

adalah 255,5; post kemoterapi II adalah 201,6 dan post kemoterapi III adalah

174,5.

0

50

100

150

200

250

300

350

PRE KEMO POST KEMO 1 POST KEMO 2 POST KEMO 3

HEMOGLOBIN

LEKOSIT

TROMBOSIT

12 7,8

11 5,6

11 5,1

11 6,4

304 255

201 174


commit to user

70

4.2. Hasil Analisis Pemeriksaan Ekspresi NFκB dan c-myc Sebelum dan Sesudah Kemoterapi Neoadjuvant.

Setelah dilakukan pemeriksaan terhadap seluruh sampel dengan

menggunakan mikroskop Olympus seri BX 41, didapatkan 10 data skor histologi

NFκB dan 10 data skor histologi c-myc sebelum kemoterapi neoadjuvant. Dan 10

data skor histologi NFκB dan 10 data skor histologi c-myc sesudah kemoterapi

neoadjuvant.

4.2.1. Hasil Analisis Pemeriksaan NFκB Sebelum dan Sesudah Kemoterapi Neoadjuvant.

Dari 10 jaringan KNF jenis Undifferentiated yang dilakukan teknik

pewarnaan imunohistokimia didapatkan nilai rerata Ekspresi NFκB sebelum

pengobatan adalah 1,11 ± 1,14 dan sesudah pengobatan adalah 4,92 ± 2,79 .

Untuk menilai adanya perbedaan ekspresi NFκB sebelum dan sesudah pengobatan

kemoterapi neoadjuvant diikuti radioterapi dilakukan dengan menggunakan Uji

statistk Wilcoxon signed Ranks test.

Tabel 4.1 Hasil analisis ekspresi NFκB sebelum dan sesudah kemoterapi neoadjuvant pada KNF jenis Undifferentiated (α=0,05).

Variabel

Sebelum terapi

Sesudah terapi

Dot

Z

Wilcoxon

P

n Mean SD n Mean SD

NFkB 10 1,11 1,14 10 4,92 2,79 -.2,803 0,005


commit to user

71

Didapatkan perbedaan bermakna pada tingkat ekspresi NFκB sebelum dan

sesudah kemoterapi neoadjuvant diikuti radioterapi (p =0,005).

Gambar 4.6. Boxplot hasil ekspresi NFκB sebelum dan sesudah kemoterapi neoadjuvant pada jaringan KNF Undifferentiated (p = 0,005).

Berdasarkan gambar 4.6. terlihat bahwa rerata tingkat ekspresi NFκB

akan meningkat pada kelompok sampel sesudah kemoterapi neoadjuvant.

4.2.2. Hasil Analisis Pemeriksaan c-myc Sebelum dan Sesudah Kemoterapi Neoadjuvant .

Dari 10 jaringan KNF jenis Undifferentiated yang dilakukan teknik

pewarnaan imunohistokimia didapatkan nilai rerata ekspresi c-myc sebelum

pengobatan adalah 1,15 ± 0,78 dan sesudah pengobatan adalah 3,04 ± 1,91 .

Untuk menilai adanya perbedaan ekspresi c-myc sebelum dan sesudah


commit to user

72

pengobatan kemoterapi neoadjuvant dilakukan dengan menggunakan Uji statistk

Wilcoxon signed Ranks test.

Tabel 4.2. Hasil analisis ekspresi c-myc sebelum dan sesudah kemoterapi neoadjuvant pada KNF jenis Undifferentiated (α=0,05).

Variabel

Sebelum terapi

Sesudah terapi

Dot

Z

Wilcoxon

P

n Mean SD n Mean SD

c-myc 10 1,15 0,78 10 3,04 1,91 -.2,24 0,025

Didapatkan perbedaan bermakna pada tingkat ekspresi c-myc sebelum dan

sesudah kemoterapi neoadjuvant diikuti radioterapi (p = 0,025).

Gambar 4.7. Boxplot hasil ekspresi c-myc sebelum dan sesudah kemoterapi neoadjuvant pada jaringan KNF Undifferentiated (p = 0,025).


commit to user

73

Berdasarkan gambar 4.7. terlihat bahwa rerata tingkat ekspresi c-myc akan

meningkat pada kelompok sampel sesudah kemoterapi neoadjuvant.

4.3. Hasil Analisis Hubungan Antara Ekspresi NFκB dengan c-myc Pada Karsinoma Nasofaring Jenis Undifferentiated. Analisa hubungan antara ekspresi NFκB dengan ekspresi c-myc

menggunakan analisa Spearman’s . Variabel ekspresi NFκB sebagai variabel

bebas yang ingin diketahui sejauh mana berpengaruh terhadap ekspresi c-myc

tanpa melihat adanya faktor lain.

Tabel 4.3. Hasil Analisa model persamaan linier hubungan antara ekspresi NFκB dengan c-myc pada KNF jenis Undifferentiated.

Koef.

Konfiden interval Koefisien Unstadarisasi Standar

B std kesalahan B T sig Batas Bawah

Batas Atas

Konstanta 0,897 0,438 2.049 ,021 ,160 1,506 NFκB 0,398 0,107 0.660 3,725 ,036 -,054 ,805

Dari tabel diatas dapat diketahui bahwa model persamaan linier hubungan antara

ekspresi NFκB dengan c-myc memenuhi rumus persamaan :

Y = 0,897 + 0,398 X ; dimana Y = ekspresi c-myc dan X = Ekspresi NFκB


commit to user

74

Gambar 4.8. Hubungan antara ekspresi NFκB dengan c-myc pada KNF jenis Undifferentiated ( p=0,001).

Dari gambar diatas dapat dilihat bahwa Ekspresi c-myc akan mengalami

peningkatan dengan bertambahnya ekspresi NFkB. Peningkatan ekspresi c-myc

ini signifikan (p=0,001) dan hubungan ini mampu dijelaskan sebesar 43,5 %,

selebihnya sebesar 56,5 % peningkatan ekspresi c-myc akibat faktor lain.


commit to user

75

BAB V

PEMBAHASAN

Penelitian ini dilakukan untuk mengetahui adanya perbedaan ekspresi

NFκB dan c-myc akibat pemberian kemoterapi neoadjuvant dan hubungan

antara ekspresi NFκB dan c-myc pada sediaan biopsi karsinoma nasofaring jenis

Undifferentiated. Dilakukan penelitian pada 10 sampel jaringan biopsi nasofaring.

Penelitian ini merupakan penelitian analitik dengan metode pengambilan sampel

secara purposive sampling.

5.1. Data Dasar Penelitian

Pada Penelitian ini didapatkan 10 penderita KNF jenis Undifferentiated

dengan umur termuda 30 - 40 tahun sedangkan umur tertua adalah 60-70 tahun.

Dari gambar 4.1 didapatkan jumlah penderita pada umur diatas 40 tahun sebesar

80%.

Berdasarkan penelitian para ahli, diantaranya Bosman (1996)

disimpulkan bahwa suatu karsinogenesis merupakan proses yang berlangsung

sangat lama, karena dibutuhkan sejumlah banyak pembelahan sel untuk menjadi

suatu tumor. Tergantung dari frekuensi pembelahannya hal ini dapat berlangsung

5 – 10 tahun. Juga proses transformasi sel sendiri dapat berlangsung lama, karena

di dalam sel kanker harus berakumulasi banyak mutasi. Hal ini berarti tumor-

tumor tersebut telah ada jauh sebelum kita dapat mendiagnosisnya, sehingga

umumnya puncak timbulnya KNF pada usia 30 – 50 tahun.


commit to user

76

Dari gambar 4.3 dan 4.4 didapatkan bahwa sebagian besar penderita

KNF yang datang berobat ke RSUD Dr. Moewardi Surakarta sudah stadium lanjut

( III dan IV ) yaitu sebesar 8 orang (80 %). Hal ini sesuai dengan laporan

Mulyarjo (2003) pada penelitian di Poli Onkologi THT RSU Dr. Soetomo

Surabaya tahun 2000 – 2001 didapatkan sebagian besar penderita KNF datang

sudah stadium lanjut.

Kondisi inilah merupakan kendala yang dihadapi dalam penanganan

KNF, bahkan sebagian lagi datang dengan keadaan umum yang jelek. Semakin

lanjut stadium KNF saat penderita datang berobat maka semakin komplek

penanganannya.

KNF merupakan tumor ganas yang berasal dari epitel mukosa atau

jaringan limfoepitelial pada nasofaring. Karena lokasinya yang tersembunyi, KNF

relatif sulit didiagnosis secara dini. Selain itu, karena gejala dini KNF mirip

dengan peradangan di saluran nafas atas pada umumnya.

Peralatan yang kurang memadai juga dapat menjadi kendala dalam

mendiagnosis penyakit ini. Faktor penyebab keterlambatan lainnya yaitu

pengetahuan yang kurang, percaya pada pengobatan non medis, takut berobat ke

dokter dan kondisi sosial ekonomi yang lemah dari penderita.

Hal di atas bisa menyebabkan penderita kurang memperhatikan adanya

kelainan tentang penyakit kanker ataupun gejala dini KNF dan baru datang untuk

memeriksakan diri setelah adanya benjolan di leher. Beberapa hal di atas dapat

menyebabkan penderita KNF baru berobat setelah stadium lanjut.


commit to user

77

Lin pada tahun 2003 menyatakan bahwa prognosis penderita KNF pada

umumnya tidak baik. 5 year survival rate untuk stadium I dilaporkan sebesar 83,7

%, stadium II 67,9 %, stadium III 40,3 % dan stadium IV sebesar 22,3 %.

Pada penelitian ini 90% pasien KNF adalah laki laki (gambar 4.2 ). Hasil

ini agak berbeda dengan penelitian Mulyarjo ( 2002 ) selama tahun 2000-2001

dimana angka perbandingan antara laki laki dan perempuan adalah 2:1. Pada

penelitian Lasniroha (2008 ), angka perbandingannnya adalah 2,4 : 1. Sari pada

penelitiannya terhadap penderita KNF di RSUD Dr Moewardi Surakarta tahun

2009 didapatkan perbandingan antara laki laki dan perempuan adalah 2,26 : 1.

Prosentase laki laki dan perempuan pada penelitian ini tidak dapat

menggambarkan insidensi KNF di RS Dr Moewardi Surakarta karena terbatasnya

jumlah sampel.

Prosentase yang lebih tinggi pada laki laki disebabkan karena laki laki

lebih sering keluar rumah, seingga lebih sering terkena polusi atau iritasi kronis

pada mukosa nasofaring. Selain itu adanya kebiasaan merokok pada laki laki yang

lebih banyak dibanding perempuan.

Dari gambar 4.3 didapatkan perubahan staging T pada penderita KNF

jenis Undifferentiated sesudah mendapatkan kemoterapi neoadjuvant diikuti

radioterapi. Sesudah mendapatkan terapi tersebut jumlah pasien dengan T4, T3,

T2 mengalami penurunan. T1 jumlahnya tetap dan T0 mengalami peningkatan

dari 0% menjadi 30%. Hal ini menunjukkan adanya pengecilan dari tumor primer

dengan pemberian terapi tersebut.


commit to user

78

Pada gambar 4.4 juga terlihat adanya perubahan staging N sesudah pasien

mendapatkan terapi tersebut. Sesudah pemberian terapi jumlah pasien dengan N3

dari 20% menjadi 0%, dan N0 dari 10% menjadi 70%. Hal ini menunjukkan

bahwa dengan pemberian terapi tersebut terdapat pengecilan dari lokoregional

tumor.

Adanya perubahan staging T dan N pada penelitian ini membuktikan

bahwa pada KNF jenis Undifferentiated dengan pemberian radioterapi dan

kemoterapi kombinasi cisplatin dengan 5 FU mampu menghambat pertumbuhan

sel sel tumor.

Hal ini sesuai dengan Wei (2006) bahwa pemberian kemoterapi dan

radioterapi adalah pengobatan yang sesuai untuk karsinoma nasofaring stadium

II – IV. Sedangkan menurut Brockstein and Vokes (2006) bahwa pada kasus

dengan metastasis, karsinoma berdiferensiasi buruk (Undiferentiated), atau

limfoepitelioma pada nasofaring sangat sensitif terhadap kemoterapi.

Dari gambar 4.5 didapatkan kadar Hemoglobin, Lekosit dan Trombosit

yang diperiksa sebelum dan sesudah pemberian kemoterapi juga terlihat

mengalami penurunan. Hal ini sesuai dengan Brockstein and Vokes (2006 ) yang

menyatakan bahwa kemoterapi mempunyai efek samping depresi sum sum

tulang.

5.2. Hasil Analisis Pemeriksaan Ekspresi NFκB dan c-myc Sebelum dan Sesudah kemoterapi neoadjuvant.

Pada penelitian ini dilakukan pemeriksaan terhadap tingkat ekspresi dari

NFκB dan c-myc pada karsinoma nasofaring jenis Undifferentiated. Hal ini sesuai


commit to user

79

dengan yang dikemukakan oleh Nathalie et al dalam penelitiannya c-myc and

Rel/NFκB Are Two Master Transcriptional Systems Activated in Latency III

Program of Epstein Barr Virus Immortalized B Cells pada tahun 2009, bahwa

NFκB dan c-myc itu merupakan dua faktor transkripsi induk yang mempunyai

peran penting dalam immortalisasi EBV.

NFκB adalah kompleks protein yang mengendalikan transkripsi gen dari

DNA. merupakan salah satu faktor transkripsi yang penting dalam regulasi

ekspresi gen yang terkait dengan fungsi fungsi biologis. Mempunyai peran dalam

aktivasi daur sel untuk pemacuan proliferasi sel maupun penghambatan apoptosis.

Selain itu juga berperan dalam penghambatan siklus sel. Tetapi inti dari aktivasi

jalur NFκB ini adalah untuk survival cell. Aktivitas ini juga terkait dengan sistem

pertahanan sel agar tetap dapat bertahan hidup sebagai respon dari stres yang

dalam hal ini utamanya adalah kerusakan DNA.

Sel dengan aktivitas proliferasi yang tinggi, misalnya sel fibroblas dan sel

kanker akan selalu memasuki siklus sel. Paparan suatu senyawa yang merusak

DNA akan dapat menginduksi sel untuk mengaktivasi NFκB untuk penghentian

siklus sel. Ini merupakan salah satu respon emergensi dari sel untuk

mempertahankan hidupnya, karena jika sel masih terus melanjutkan siklus selnya

kemungkinan sel akan mati.

NFκB secara luas juga digunakan oleh sel eukariotik sebagai pengatur gen

yang mengontrol proliferasi sel dan survival sel. Dengan demikian berbagai jenis

tumor manusia memiliki misregulated NFκB, yaitu NFκB yang selalu aktif. NFκB


commit to user

80

aktif akan mengekspresikan gen yang menyebabkan proliferasi sel dan menjaga

dari apoptosis.

Dalam sel tumor, NFκB aktif baik karena mutasi pada gen encoding faktor

transkripsi NFκB atau pada gen yang mengontrol aktivitas NFκB ( gen IkB ).

Disamping itu beberapa sel tumor mensekresi faktor faktor yang menyebabkan

NFκB menjadi aktif.

Dengan memblokir NFκB dapat menyebabkan sel tumor berhenti

berproliferasi, mati atau lebih sensitif terhadap aktivitas gen anti tumor. Sehingga

penelitian mengenai NFκB adalah penting sebagai target untuk terapi anti kanker.

Hal ini sesuai dengan A. Gag and B B Aggarwal dalam Nuclear Transcription

Factor-κB as a Target for Cancer Drug Development.

Dalam penelitiannya, Nathalie et al ( 2009 ) juga mengemukakan bahwa

target transkripsi dari EBV yang lain adalah c-myc. Melalui proses dimerisasi

dengan Maz, c-myc merupakan faktor transkripsional induk yang meregulasi

mekanisme siklus sel. EBNA2 bekerja sebagai suatu regulator positif dari ekspresi

c-myc dalam konteks promoter P1-P2 asli setelah infeksi pada sel B yang

istirahat.

Aktivasi NF-κB oleh LMP1 juga dapat meningkatkan ekspresi c-myc .

Dengan demikian, gen c-myc tampaknya merupakan target seluler alamiah yang

bertanggung jawab terhadap proliferasi sel B yang dikendalikan EBV.

Overekspresi dari c-myc diketahui dapat menginduksi aktivasi dari kinase serin-

threonin ATM ( ataxia-teleangiectasia mutated ) dan ATR ( ATM-Rad3-related )


commit to user

81

yang menyebabkan fosforilasi dan aktivasi dari protein proapoptotik p53 dan

apoptosis sel, seperti yang dikemukakan Zon Bing You pada tahun 2002 .

Pada penelitian ini didapatkan nilai rerata skor histologi NFκB. Sebelum

kemoterapi neoadjuvant diikuti radioterapi adalah 1,11 ± 1,14 dan sesudah

pengobatan adalah 4,92 ± 2,79. Ini sesuai dengan Thompson ( 2004 ) dan Nathalie

et al ( 2009 ) yang menyatakan bahwa adanya ekspresi NFκB yang positif ini

disebabkan oleh EBV pada karsinoma nasofaring yang akan menyebabkan

terjadinya ekspresi dari LMP1. Selanjutnya LMP 1 melalui mekanisme TNF

( Tumor Necrosis Factor ) bertanggung jawab atas terjadinya aktivasi dari NF-κB

secara kontinyu. Hal ini menggambarkan bahwa pada KNF Undifferentiated

sangat berasosiasi kuat dengan infeksi EBV.

Murdani pada tahun 2009 melakukan penelitian mengenai peran NFκB

dan COX-2 pada karsinoma kolorektal. Di dapatkan adanya ekspresi positif NFκB

sebesar 73,5% dan ekspresi COX-2 sebesar 49,0%. Dimana hasil tersebut secara

bermakna lebih tinggi pada jaringan kanker dibanding jaringan bebas kanker. Hal

ini menunjukkan bahwa pada malignansi akan terdapat peningkatan ekspresi dari

NF-κB.

Sedangkan nilai rerata skor histologis untuk c-myc pada penelitian ini

sebelum kemoterapi neoadjuvant diikuti radioterapi adalah 1,15 ± 0,78 dan

sesudah pengobatan adalah 3,04 ± 1,91. Hal ini menunjukkan adanya

peningkatan ekspresi c-myc pada karsinoma nasofaring jenis Undifferentiated.

Sehingga dalam penelitian ini didapatkan adanya peningkatan ekspresi NF-κB


commit to user

82

dan peningkatan ekspresi c-myc. Nathalie et al pada tahun 2009 menyatakan

bahwa aktivasi NF-κB oleh LMP1 juga dapat meningkatkan ekspresi c-Myc.

Mabel P Duyao dalam penelitiannya yang berjudul Interaction of an

NFκB- like factor with a site upstream of the c-myc promoter pada tahun 1990

juga menyatakan bahwa adanya faktor faktor yang menyerupai NF-κB dalam

regulasi dari transkripsi c-myc. Dimana NFκB ini akan dapat meningkatkan

kecepatan transkripsi c-myc.

Adanya peningkatan ekspresi c-myc dalam proses malignansi, juga

dikemukakan pada penelitian Prayitno, et al dalam The expression of p53, Rb

and c-myc protein in cervical cancer by immunohistochemistry stain pada tahun

2005 dengan hasil ekspresi c-myc yang tinggi. Adanya ekspresi c-myc yang tinggi

menunjukkan bahwa siklus sel sedang berlangsung, karena fungsi c-myc adalah

sebagai protein pemicu terjadinya transkripsi sel.

Sesuai dengan penelitian Rahayu pada tahun 2008 di RS Dr Soetomo

Surabaya mengenai ekspresi c-myc dan Bcl2 pada karsinoma nasofaring jenis

Undifferentiated dan hubungannya dengan T-stage dan N-stage. Meskipun tidak

didapatkan adanya hubungan antara ekspresi c-myc dan Bcl2 dengan T-stage dan

N-stage, tetapi didapatkan adanya ekspresi c-myc 38,5% dengan tingkat ekspresi

+1 dan +3. Hal ini sesuai dengan hasil penelitian ini, adanya peningkatan ekspresi

c-myc pada karsinoma nasofaring jenis Undifferentiated.

Penatalaksanaan KNF pada penelitian ini dengan kemoradioterapi.

Karena menurut Wei ( 2006 ), bahwa pemberian kemoterapi dan radioterapi

adalah pengobatan yang sesuai untuk karsinoma nasofaring stadium II – IV. Dan


commit to user

83

menurut Brockstein and Vokes (2006) bahwa pada kasus dengan metastasis,

karsinoma berdiferensiasi buruk (Undiferentiated), atau limfoepitelioma pada

nasofaring sangat sensitif terhadap kemoterapi.

Sedangkan pemberian kemoterapi secara neoadjuvant dipilih karena untuk

mengurangi besarnya tumor sebelum radioterapi. Pemberian kemoterapi

neoadjuvant juga didasari atas pertimbangan vascular bed tumor masih intak

sehingga pencapaian obat menuju massa tumor masih baik. Disamping itu,

kemoterapi yang diberikan sejak dini diharapkan dapat memberantas

mikrometastasis sistemik seawal mungkin.

Menurut Sukardja ( 2000 ), kemoterapi neoadjuvant pada keganasan

kepala leher stadium II – IV dilaporkan mempunyai overall response rate sebesar

80 %- 90 % dan CR ( Complete Response ) sekitar 50%. Kemoterapi neoadjuvant

yang diberikan sebelum terapi definitif berupa radiasi dapat mempertahankan

fungsi organ pada tempat tumbuhnya tumor (organ preservation).

Kemoterapi yang digunakan adalah kombinasi Cisplatin dan 5 FU.

Karena dengan pemberian kombinasi ini dapat lebih meningkatkan potensi

sitotoksik terhadap sel kanker. Selain itu sel-sel yang resisten terhadap salah satu

obat mungkin sensitif terhadap obat lainnya.

Hal ini sesuai dengan pendapat Kentjono (2002), bahwa pemberian

kemoterapi neoadjuvant yang diikuti dengan radioterapi secara sinergi,

diharapkan Cisplatin mampu menghalangi perbaikan kerusakan DNA akibat

induksi radioterapi. Selain itu kemoradioterapi dapat bekerja sinergistik yaitu


commit to user

84

mencegah resistensi, membunuh subpopulasi sel kanker yang hipoksik dan

menghambat recovery DNA pada sel kanker yang sublethal.

Sukardja (2000) juga menyatakan bahwa obat-obat sitostatika yang

direkomendasi FDA ( Amerika ) untuk digunakan sebagai terapi keganasan

didaerah kanker kepala leher yaitu Cisplatin, Carboplatin, Methotrexate, 5-

fluorouracil, Bleomycin, Hydroxyurea, Doxorubicin, Cyclophosphamide,

Doxetaxel, Mitomycin-C, Vincristine dan Paclitaxel. Akhir-akhir ini dilaporkan

penggunaan Gemcitabine untuk keganasan didaerah kepala dan leher.

Menurut Kentjono (2002 ), Pemberian secara kombinasi juga dapat

mengurangi dosis obat sitostatika sehingga efek samping menurun. Sedangkan

kombinasi pemberian Cisplatin dan 5 FU mempunyai response rate 15%-47%

(Sukardja, 2000).

Kirsteen (2006) menyatakan bahwa Cisplatin merupakan obat antikanker

yang tergolong cell cycle nonspecific. obat ini memiliki mekanisme cross-linking

terhadap DNA sehingga mencegah replikasi, bekerja pada fase G1 dan G2.

Cisplatin juga bekerja dengan menghambat Rel A sehingga akan menghambat

ekspresi NFκB yang merupakan antiapoptosis. Sehingga dengan penurunan

ekspresi NFκB akan menyebabkan apoptosis, dan proliferasi sel juga differensiasi

sel dihambat.

Sedangkan Lica (1999) menyatakan bahwa 5 Fluorourasil (5-FU)

merupakan obat yang tergolong cell cycle specific. Obat ini merupakan anti

metabolit yang bekerja dengan cara menghambat sintesa DNA pada fase S.


commit to user

85

Setelah pemberian kemoterapi neoadjuvant, pasien selanjutnya diberikan

radioterapi. Hal ini sesuai dengan Wei ( 2006), yang menyatakan bahwa saat ini

radioterapi masih merupakan terapi pilihan untuk karsinoma nasofaring oleh

karena masih bersifat responsif. Radioterapi merupakan terapi sinar

menggunakan energi tinggi yang dapat menembus jaringan dalam rangka

membunuh sel neoplasma ( Lica, 1999 ).

Tujuan pemberian radioterapi adalah untuk mematikan sel dengan cara

merusak DNA yang akibatnya bisa mendestrukasi sel tumor. Memiliki

kemampuan untuk mempercepat proses apoptosis dari sel tumor. Ionisasi yang

ditimbulkan oleh radiasi dapat mematikan sel tumor. Selain itu juga memiliki

kemampuan mengurangi rasa sakit dengan mengecilkan ukuran tumor sehingga

mengurangi pendesakan di area sekitarnya.

Sehingga dengan pengobatan kemoterapi menggunakan kombinasi

Cisplatin dan 5 FU secara neoadjuvant yang dilanjutkan dengan radioterapi

diharapkan dapat memberikan hasil yang optimal untuk penderita KNF. Meskipun

hasil pengobatan dapat dipengaruhi oleh multi faktor, yaitu faktor klinis, stadium,

umur dan kondisi dari pasien itu sendiri ( Liu et al, 2003 ).

Dengan pengobatan yang optimal diharapkan pada hasil evaluasi terjadi

respon komplit dan proses malignansi tidak ada lagi. Dan setelah 2 bulan

dilakukan biopsi dan pemeriksaan ekspresi NF-κB dan c-myc akan didapatkan

adanya penurunan ekspresi.

Secara statistik dari 10 jaringan KNF jenis Undifferentiated yang

dilakukan teknik pewarnaan imunohistokimia didapatkan nilai rerata ekspresi


commit to user

86

NFκB sebelum kemoterapi neoadjuvant diikuti radioterapi adalah 1,11 ± 1,14

dan sesudah pengobatan adalah 4,92 ± 2,79. Nilai rerata ekspresi NFκB sesudah

terapi menunjukkan adanya peningkatan. Untuk menilai adanya perbedaan

ekspresi NFκB sebelum dan sesudah pengobatan kemoterapi neoadjuvant diikuti

radioterapi dilakukan dengan menggunakan Uji statistk Wilcoxon signed Ranks

test dan didapatkan ada perbedaan yang signifikan dengan nilai (p = 0,005)

Secara statistik dari 10 jaringan KNF jenis undifferentiated yang

dilakukan teknik pewarnaan imunohistokimia didapatkan nilai rerata ekspresi

c-myc sebelum kemoterapi neoadjuvant diikuti radioterapi adalah 1,15 ± 0,78

dan sesudah pengobatan adalah 3,04 ± 1,91 . Nilai rerata ekspresi c-myc sesudah

pengobatan menunjukkan adanya peningkatan. Untuk menilai adanya perbedaan

ekspresi c-myc sebelum dan sesudah pengobatan kemoterapi neoadjuvant diikuti

radioterapi dilakukan dengan menggunakan Uji statistk Wilcoxon signed Ranks

test dan didapatkan perbedaan yang signifikan dengan nilai (p = 0,025).

Hasil dari penelitian ini didapatkan perubahan tingkat ekspresi NF-κB dan

c-myc sebelum dan sesudah pengobatan kemoterapi neoadjuvant pada biopsi

KNF jenis Undifferentiated. Dimana terjadi peningkatan rerata dari tingkat

ekspresi NF-κB maupun c-myc.

Adanya peningkatan ekspresi NF-κB dan c-myc ini dimungkinkan karena

adanya beberapa hal, yaitu respon terapi yang komplit tidak didapatkan. Sehingga

sebenarnya proses malignansi masih berlangsung. Hal ini sesuai dengan penelitian

Sari ( 2010 ), bahwa hasil evaluasi post kemoradioterapi dari 101 pasien KNF di


commit to user

87

Rumah Sakit Dr Moewardi Surakarta pada tahun 2009 yang mempunyai respon

komplit hanya 4,95 % .

Respon komplit yang gagal didapatkan, bisa juga disebabkan radioterapi

yang digunakan adalah radioterapi konvensional, bukan radioterapi

hiperfraksinasi. Menurut Dana et al ( 2004 ) KNF yang diterapi dengan

radioterapi konvensional yang mengalami respon komplit hanya 46%, sedangkan

dengan radioterapi hiperfraksinasi 73,3% akan didapatkan respon komplit. Selain

itu bisa juga karena angka kekambuhan post radioterapi yang masih cukup tinggi,

yaitu antara 18% - 45%. ( Cen C, 2002; Chang et al, 2004 ). Adanya faktor

resistensi terhadap obat obat kemoterapi juga bisa berperan.

Selain itu 80 % pasien dalam penelitian ini adalah stadium III dan IV.

Dimana kemungkinan sudah terjadi metastase lebih besar, sehingga angka

keberhasilan terapinya memang rendah. Menurut Lee (2000) apabila sudah

terdapat metastase jauh 85% pasien KNF akan meninggal dalam tahun pertama.

Dan menurut Lin (2003), 5 year survival rate untuk stadium IV adalah sebesar

22,3%.

Kegagalan terapi KNF yang terbanyak menurut Fandi et al ( 2000 ) dan

Farias et al ( 2003 ) adalah terjadinya kekambuhan baik pada tumor primer

maupun pada kelenjar limfe regional post radioterapi.

Selain itu ekspresi NF-κB dan c-myc yang masih tinggi juga

berhubungan dengan pertahanan sel agar tetap dapat bertahan hidup sebagai

respon dari stres yang dalam hal ini utamanya adalah kerusakan DNA karena

radioterapi. Pengambilan biopsi yang dilakukan 2 bulan sesudah radioterapi, ini


commit to user

88

sesuai dengan fase intermediet post radioterapi yang berlangsung antara 3

minggu – 6 bulan. Fase dimana terjadi proses inflamasi dan proliferasi jaringan

akibat efek radioterapi ( Gourin, G.C and Terris J.D, 2006 ).

Pada radioterapi akan terjadi reaksi indirek yang merupakan proses

interaksi radiasi pengion dengan sel tumor maligna. Molekul air dan molekul

oksigen yang terdapat intraseluller dan ekstraseluller akan terkena radiasi pengion.

Akibatnya elektron akan terlempar keluar orbit dan akan berubah menjadi ion H+

dan ion OH- serta ion oksigen. Ion-ion ini bersifat tidak stabil dan akan berubah

menjadi radikal H, radikal OH dan radikal oksigen. Radikal bebas yang terbentuk

bisa meningkatkan ekspresi NFκB sebagai pertahanan sel terhadap stres.

Sehingga adanya radikal bebas dan proses inflamasi akibat pemberian

radioterapi bisa merupakan faktor perancu yang bisa meningkatkan ekspresi

NFκB yang pada akhirnya juga akan meningkatkan ekspresi c-myc.

Untuk mengetahui apakah peningkatan ekspresi NFκB dan c-myc post

kemoterapi neoadjuvant di sebabkan oleh karena proses inflamasi, maka dapat

dilakukan pemeriksaan biomolekuler lain seperti chemokines. Apabila terdapat

peningkatan ekspresi pada hasil pemeriksaan tersebut, maka peningkatan ekspresi

NFκB dan c-myc yang terjadi pada penelitian ini adalah karena proses inflamasi

setelah radioterapi ( Momoko, 2005 ).

Sedangkan untuk mengetahui apakah peningkatan yang terjadi adalah

karena proses keganasannya yang bersifat progresif, maka dapat dilakukan

pemeriksaan biomolekuler lain seperti IL-1, IL-6, TNF dan cyclin D1. Adanya

peningkatan ekspresi pada hasil pemeriksaan tersebut menandakan bahwa


commit to user

89

peningkatan yang terjadi adalah karena proses proliferasi sel yang masih

berlangsung ( Momoko, 2005 ).

5.3. Hasil Analisis Hubungan Antara Ekspresi NFκB dengan c-myc Pada Jaringan Biopsi Karsinoma Nasofaring Jenis Undifferentiated Pada model persamaan linier hubungan antara ekspresi NFkB dan ekspresi

c-myc sebelum terapi, didapatkan model persamaan linier ; Y = 0,897 + 0,398 X ;

dimana Y = ekspresi c-myc dan X = Ekspresi NFκB, dan hubungan antara

NFκB dengan c-myc sangat kuat dan signifikan (r= 0,69; p=0,001). Hal ini juga

diperkuat dengan hasil analisa R 2 = 0,435 yang mengindikasikan bahwa sebesar

43.5 % seluruh hasil ekspresi c-myc yang dapat diterangkan dengan model ini,

dan sisanya sebesar 56,5 % kenaikan ekspresi c-myc akibat faktor lain yang tidak

diperhitungkan dalam model ini.

Hasil analisis adanya hubungan antara ekspresi NFκB dengan ekspresi

c-myc pada penelitian ini ini sesuai dengan penelitian Nathalie et al yang

menyatakan bahwa pada proses malignansi, adanya peningkatan ekspresi c-myc di

sebabkan oleh peningkatan ekspresi NFκB.

Menurut Gourin, G.C and Terris J.D (2006), faktor lain yang tidak

diperhitungkan dalam model ini termasuk adanya ekspresi NFκB yang disebabkan

adanya proses inflamasi dan reaksi jaringan akibat stress pada DNA sebagai

reaksi sesudah pemberian radioterapi. Ekspresi c-myc yang masih ada bisa

disebabkan adanya proliferasi sesudah pemberian radioterapi.


commit to user

90

BAB VI KESIMPULAN DAN SARAN

6.1. Kesimpulan

1. Terdapat peningkatan ekspresi NFκB yang signifikan akibat kemoterapi

neoadjuvant ( p = 0,005 ). Hal ini bisa disebabkan karena proses keganasan

pada karsinoma nasofaring jenis Undifferentiated memang masih terjadi atau

karena reaksi inflamasi sesudah radioterapi.

2. Terdapat peningkatan ekspresi c-myc yang signifikan akibat kemoterapi

neoadjuvant ( p = 0,025). Peningkatan ekspresi c-myc menyebabkan proses

proliferasi yang berlebihan ini bisa disebabkan karena proses keganasan pada

karsinoma nasofaring jenis Undifferentiated yang masih terjadi dan bersifat

progresif maupun proliferasi sel untuk regenerasi akibat nekrosis sesudah

radioterapi.

3. Terdapat hubungan positif yang signifikan antara ekspresi NFκB dan c- myc

pada karsinoma Nasofaring jenis Undifferentiated ( p=0,001). Hal ini membuk

tikan bahwa pada karsinoma nasofaring jenis Undifferentiated, peningkatan

ekspresi c-myc yang menyebabkan terjadinya proliferasi sel yang berlebihan

adalah akibat adanya peningkatan ekspresi NFκB.

6.2. Saran

1. Perlu dilakukan penelitian pengaruh kemoterapi neoadjuvant terhadap ekspresi

NFκB dan c-myc pada karsinoma nasofaring dengan jumlah sampel yang lebih

banyak untuk menghindari bias secara statistik.


commit to user

91

2. Perlu dilakukan penelitian ekspresi NFκB dan c-myc sesudah pemberian

kemoterapi neodjuvant, sebelum pemberian radioterapi pada karsinoma

nasofaring jenis Undifferentiated. Hal ini diperlukan untuk mengetahui

pengaruh kemoterapi neoadjuvant terhadap ekspresi NFκB dan c-myc tanpa

pengaruh radioterapi.

3. Perlu dilakukan penelitian ekspresi NFκB dan ekspresi c-myc pada pasien

karsinoma nasofaring jenis Undifferentiated sesudah pemberian kemoterapi

neoadjuvant dilakukan sampai 6 bulan kemudian, untuk menghilangkan

efek inflamasi jaringan akibat radioterapi.

4. Perlunya dilakukan pemeriksaan biomolekuler lain seperti chemokines dan

IL-1, IL-6, TNF dan cyclin D1 untuk mengetahui apakah peningkatan

ekspresi NFκB dan c-myc setelah kemoterapi neoadjuvant pada

penelitian ini disebabkan adanya proses inflamasi atau karena progresifitas

dari karsinoma nasofaring.

pengaruh kemoterapi neoadjuvant terhadap …/pengaruh... · sd al islam 2 surakarta, lulus tahun...

Documents