2

Tugas Rehabilitasi Medik

PENGANTAR REHABILITASI MEDIK PADA PENYAKIT PARU

Oleh :Amandha Boy Timor RanditaG0006001

Pembimbing :Dr. dr. Hj. Noer Rachma, Sp RM

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN REHABILITASI MEDIKFAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR. MOEWARDISURAKARTA2010PENGANTAR REHABILITASI MEDIK PADA PENYAKIT PARU

Rehabilitasi paru merupakan bagian integral dari manajemen klinis dan pemeliharaan kesehatan dari pasien dengan penyakit pernapasan kronis yang tetap bergejala atau terus mengalami penurunan fungsi meskipun sudah ada intervensi perawatan medis standar.Konsekuensi dari penyakit pernapasan : Disfungsi otot perifer Disfungsi otot respirasi Kelainan Gizi penurunan kerja Jantung Penyakit Skeletal Sensory defisit disfungsi Psikososial

A. Definisi rehabilitasi paruRehabilitasi paru telah didefinisikan dalam istilah berikut:Sebuah multidimensi pelayanan yang diarahkan untuk orang-orang dengan penyakit paru dan keluarga mereka, biasanya oleh tim interdisipliner spesialis, dengan tujuan mencapai dan mempertahankan tingkat maksimum individu unruk independent dan berfungsi di masyarakat.

B. Pokok tujuan rehabilitasi paruRehabilitasi paru bertujuan untuk mengurangi gejala, kecacatan, meningkatkan partisipasi dalam kegiatan fisik dan sosial, serta meningkatkan kualitas hidup untuk pasien dengan penyakit pernafasan kronis. Tujuan ini dicapai melalui pendidikan pasien dan keluarga, latihan, intervensi psikososial dan perilaku, dan penilaian hasil.

C. Manfaat rehabilitasi paruManfaat rehabilitasi paru terutama terlihat dalam gangguan paru ireversibel, karena sebagian besar disability dan handicap bukan dari gangguan pernapasan, melainkan dari morbiditas sekunder. Meskipun tingkat obstruksi jalan napas atau hiperinflasi penyakit paru obstruktif kronik (PPOK) tidak berubah signifikan dengan rehabilitasi paru, deconditioning otot dan latihan yang lebih baik memungkinkan pasien untuk berjalan lebih jauh dan dengan berkurangnya dyspneu. Program rehabilitasi paru meliputi pencegahan, pengenalan dini dan pengobatan morbiditas, dan rawat inap, rawat jalan, sertwa perpanjangan perawatan pasien dengan penyakit pernapasan kronis. Hasil pasien yang diantisipasi dari program rehabilitasi secara komprehensif meliputi peningkatan kemandirian dan meningkatkan kualitas hidup serta waktu rawat inap lebih singkat.

D. Tim RehabilitasiKarena rehabilitasi menawarkan suatu pendekatan holistik dan komprehensif untuk perawatan medis, keahlian gabungan dari tim interdisipliner pun diperlukan. Tim rehabilitasi dipimpin oleh dokter spesialis terampil dalam mengevaluasi sistem neuromuskuler, muskuloskeletal, kognitif, dan kardiopulmoner. Para anggota lain dari tim rehabilitasi termasuk terapi fisik, terapi okupasi, perawat rehabilitasi, pekerja sosial, terapis pernafasan, dan psikolog.

E. Komponen Rehabilitasi Paru Komprehensif Program komprehensif rehabilitasi paru umumnya memiliki 4 komponen utama, yaitu: * Excercise * Edukasi * Intervensi psikososial / perilaku * Hasil penilaian.

Intervensi ini disediakan oleh tim multidisipliner yang sering termasuk dokter, perawat, terapis pernafasan, terapis fisik, terapis okupasi, psikolog, dan pekerja sosial.

1. ExcerciseLatihan atau exercise adalah dasar dari rehabilitasi paru. Latihan menekankan pelatihan ketahanan ditargetkan pada 60% dari beban maksimal selama sekitar 20-30 menit, diulang 2-5 kali seminggu. Secara umum, pelatihan ini ditoleransi dengan baik. Regimen latihan interval terdiri dari 2-3 menit latihan intensitas tinggi (60-80% kapasitas latihan maksimal) bergantian dengan periode yang sama. Berikut ini adalah tehnik-tehnik yang dipakai dalam rehabilitasi nafas (breathing exercise) :1. Breathing control2. Diaphragmatic breathing3. Thoracic Expansion Exercises4. Latihan batuk dengan Forced Expiration Technique5. Postural drainage6. Perkusi7. Vibrasi8. Terapi inhalasiBreathing controlBreathing control atau gentle breathing adalah metode mengontrol nafas dengan menggunakan bagian bawah rongga dada. Berbeda dengan deep breathing / diaphragmatic breathing, pada breathing control tenaga yang dipakai sangat minimal dan melibatkan secara keseluruhan otot-otot pernafasan ialah m. scalenus, m. intercostals, m. abdominal dan diafragma. Karena tenaga yang sangat minimal itulah dikatakan breathing control sebagai tehnik untuk relaksasi.Tujuan Breathing Control :1. Membentuk pola nafas normal2. Meminimalkan tenaga untuk bernafas3. Menghilangkan nafas yang pendek dan cepat4. Meningkatkan ventilasiIndikasi untuk semua penyakit paru yang disertai sesak dan nafas pendek serta cepat. Tidak ada kontra indikasi.Tehnik breathing control :1. Posisi tubuh saat melakukan bisa duduk, setengah duduk, berdiri, berbaring atau tidur miring. Posisi menyesuaikan dengan posisi nyaman yang dirasakan oleh penderita.Gambar 1 7 : Posisi yang nyaman bagi penderita . Gambar 1 Gambar 2 Gambar 3

Gambar 1 -3 adalah posisi duduk

Gambar 4Gambar 5

Gambar 4 dan 5 : Posisi setengah duduk miringGambar 5 dilihat dari belakang. Dengan punggung sedikit bebas, fisioterapis bisa melakukan perkusi atau vibrasi Gambar 6 Gambar 7

Gambar 6-7 : Posisi berdiri

2. Seperti merasakan nafas normal. Tarik nafas perlahan, teratur dan relaks melalui hidung atau mulut, kemudian pelan dan gentle dihembuskan melalui mulut. Keuntungan tarik nafas melalui hidung adalah ada proses humidifikasi dan filtrasi udara pada saat melalui hidung3. Ekspirasi dilakukan secara pasif dan tidak memanjang. Karena ekspirasi yang memanjang justru dapat menimbulkan onstruksi jalan nafas.4. Hindari memakai otot-otot dada berlebihan, karena akan meningkatkan konsumsi oksigen. 5. Bila penderita kesulitan melakukan sendiri bisa dibantu fisioterapis dengan meletakkan tangan fisioterapis di bagian bawah dada sebagai rangsangan proprioseptif dengan memberi aba-aba mengatur nafas secara gentle, pelan dan relaks.

Diaphragmatic breathingDiaphragmatic breathing adalah kontrol nafas dengan mengoreksi penggunaan diafragma dan relaksasi otot-otot asesori. Tujuannya meningkatkan ventilasi dan oksigenasi serta melatih dan mengontrol gerakan otot diafragma.Tehnik pernafasan diafragma :1. Penderita dalam posisi relaks dan nyaman. Bisa dilakukan dengan berbaring, duduk dan berdiri.2. Evaluasi pola nafasnya. Agar relaks dengan pola nafas benar, penderita diminta melakukan breathing kontrol.3. Letakkan tangan pada bagian perut atas atau bagian costa paling bawah untuk merasakan gerakan diafragma4. Tarik nafas dalam dan pelan melalui hidung atau mulut, pertahankan shoulder dan dada bagian atas relaks, abdomen terangkat keatas.5. Keluarkan nafas pelan dan gentle dengan pursed lip (mulut mencucu), seolah olah udara dikeluarkan semua.

Thoracic expansion exercise / chest mobilityEkspansi rongga dada dengan mobilisasi sangat berperan penting dalam perbaikan fungsi bernafas untuk meningkatnya ventilasi. Yang dimaksud dengan ekspansi rongga dada ialah, menggerakkan secara aktif semua komponen rongga dada yang berhubungan dengan proses bernafas. Mulai dari upper respiratory, otot scalenus, shoulder girdle, otot intercostal, tulang-tulang Clavicula, Iga, sternum, diafragma dan otot abdomen.Tehnik thoracic expansion exercise : 1. Bernafas dengan tehnik diafragmatic breathing2. Dapat dilakukan dengan duduk, atau berbaring dengan fleksi lutut3. Dapat dilakukan bersamaan dengan postural drainage4. Bila bagian tertentu dari paru yang ingin dilakukan ekspansi, dapat dilakukan dengan meletakkan tangan pada bagian yang diharapkan sebagai stimuli proprioseptif. Atau memakai belt untuk bagian posterior karena tidak bisa terjangkau tangan. Tehnik ini disebut dengan segmental breathing5. Selalu dilakukan pengamatan bahwa gerakan rongga dada adalah simetrisGambar 8 11 : Tehnik thoracic expansion segmental breathing

Gambar 8 Gambar 9 Gambar 10

Gambar 11

Gambar 8 adalah segmental breathing untuk daerah apicalGambar 9 adalah segmental breathing untuk daerah unilateral kiri bawahGambar 10 adalah segmental breathing untuk daerah unilateral bawahGambar 11adalah segmental breathing untuk daerah belakang bawah dengan memakai belt

Indikasi thoracic expansion exercises untuk semua kasus paru, dan tidak ada kontra indikasi.

Latihan batuk dengan forced expirationLatihan batuk dengan forced expiration adalah tehnik untuk efisiensi pengeluarkan sekret, tanpa menyebabkan atau memicu timbulnya bronchospasme.Tehnik latihan batuk :1. Dapat dilakukan dengan posisi duduk, berbaring, tidur, berdiri bahkan saat posisi postural drainage.2. Penderita melakukan inspirasi seperti deep breathing. Pada fase ekspirasi melakukan manuver, menahan 2 3 detik, kemudian batuk dua kali dengan hollow. Batuk yang pertama dimaksudkan untuk membawa sekret dari paru bagian tengah, sedang batuk yang kedua adalah mengeluarkan sekret. Untuk memproduksi batuk yang efisien, tenaga yang dipakai untuk ekspirasi haruslah dapat menutup glottis dan menyebabkan peningkatan tekanan intrathorakal. Sehingga saat tekanan dari dari alveoli dan tracheal bagian atas tinggi, glottis segera terbuka dan dapat menyebabkan keluarnya sekret. Ekspirasi tidak dilakukan memanjang, sehingga tidak merangsang bronchospasme.Indikasi diberikan latihan batuk adalah pada penyakit paru dengan penumpukan sekret. Tidak ada kontra indikasi.

Postural drainagePostural drainage adalah memposisikan / meletakkan penderita pada posisi gravitasi untuk memudahkan pengeluaran sekret / mengalirkan sekret dari daerah khusus di paru-paru. Karena itu penting saat melakukan postural drainage adalah pengetahuan anatomi dari bronchial tree. Prinsipnya adalah seperti menuang air dalam botol. Apabila air dituang dalam posisi tegak, air tidak dapat keluar, namun bila dimiringkan air akan lebih mudah keluar. Gambaran ini adalah perumpamakan sekret yang ada di bronchus adalah air yang ada dalam botol. Penting sebelum postural drainage dipastikan dengan auskultasi lobus paru mana yang banyak sekretnya.Bersamaan dengan postural drainage dapat diberikan breathing exercise yang lain. Breathing kontrol diberikan dengan tujuan untuk mencegah hiperventilasi dan kelelahan. Thoracic expansion exercises, latihan batuk, perkusi, dan vibrasi diberikan untuk membantu lepasnya sekret, sehingga mudah dialirkan.

Kontra Indikasi postural drainage: 1. Hemoptysis2. Severe Hypertension3. Edema Cerebri4. Aneurysma Aorta5. Aneurysma Cerebral6. Aritmia7. Edema PulmonumProsedur postural drainage:1. Jangan diberikan setelah makan2. Waktu yang tepat dilakukan adalah pagi hari, karena saat tidur terjadi penimbunan sekret3. Dapat dilakukan menjelang tidur (sore hari) agar saluran nafas bersih, sehingga penderita bisa tidur nyaman4. Untuk terapi dilakukan 2 4 kali sehari, sedang untuk mencegah penimbunan sekret dilakukan 1 2 kali.

Gambar 13 22 : tindakan postural drainage

Gambar 13 : Lobus atas kiri segmen apikal Gambar 14 : Lobus atas kiriSegmen posterior

Gambar 15 : Lobus atas segmen anterior Gambar 16 : lingula

Gambar 17 : Lobus tengah kanan Gambar 18 : Lobus bawah segmen basal anterior

Gambar 19 : Lobus bawah segmen apical Gambar 20 : lobus bawah kanan segmen Basal lateral

Gambar 21 : lobus bawah kiri segmen lateral basal dan medial basal kanan

Gambar 22 : lobus bawah segmen posterior basal

PerkusiPerkusi ialah melakukan gerakan memukul / mengetuk pada dinding dada dengan tujuan mentransmisikan energi mekanik untuk melepaskan sekret yang melekat sehingga mudah dialirkan. Tehnik manual dapat dilakukan dengan clapping dan tapping Clapping adalah gerakan tangan membentuk cupped dan secara ritmis, cepat, relaks, digerakkan fleksi ekstensi pada dinding dada.Tehnik ini lebih efektif daripada tapping. Karena energi yang ditranmisikan lebih besar. Saat dilakukan, yang benar adalah terdengar suara hollow yang tumpul dan tidak menimbulkan rasa nyeri pada penderita.

Tehnik tapping , tangan mengetuk dalam posisi datar pada dinding rongga dada. Selain cara manual perkusi dapat dilakukan dengan alat mekanik yang disebut mekanikal prekusor. Indikasi diberikan tehnik perkusi ialah produksi sekret yang banyak dan lengket. Kontraindikasi perkusi:1. Hemoptysis2. Acute pleuritic pain3. TBC aktif4. Metastase5. Severe osteoporosis6. Flail Chest7. Abses paru8. Acute severe asthma

VibrasiTujuan vibrasi sama dengan perkusi. Ialah menstransmisikan energi mekanik pada dinding dada untuk melepaskan sekret, sehingga mudah dialirkan. Tehnik manual yang dilakukan ialah, meletakkan tangan dengan relaks di dinding dada, bisa dengan satu tangan atau dua tangan. Kemudian dengan gentle fisioterapis melakukan vibrasi shaking selama fase expiratory. Vibrasi bisa dilakukan bersamaan dengan breathing exercise yang lain. Selain secara manual vibrasi dapat juga diberikan dengan alat mesin yang disebut vibrator. Indikasi dan kontra indikasi sama dengan tindakan perkusi.Demikianlah untuk terapi inhalasi akan diberikan secara khusus.

2. EdukasiEdukasi merupakan bagian integral dari program rehabilitasi yang komprehensif paru, mendorong partisipasi aktif dalam perawatan kesehatan, yang mengarah pada pemahaman yang lebih baik dari perubahan fisik dan psikologis yang terjadi dengan penyakit kronis. Dengan edukasi, pasien dapat menjadi lebih terampil pengelolaan kolaboratif diri dan meningkatkan kepatuhan. Dalam kelompok kecil atau secara individual, topik-topik berikut umumnya meliputi:

Energi konservasi dan penyederhanaan kerja Prinsip-prinsip ini membantu pasien dalam mempertahankan ADL dan dalam menjalankan tugas yang berhubungan dengan pekerjaan. Metode meliputi pernapasan, optimasi mekanika tubuh, perencanaan maju, prioritas kegiatan, dan penggunaan perangkat bantu.Obat dan terapi lain Edukasi tentang jenis obat dan tentang tindakan, efek samping, dosis, dan menggunakan semua obat oral dan hirup merupakan bagian penting dari program rehabilitasi yang komprehensif paru.End-of-life Keputusan untuk memulai mendukung kehidupan, oleh karena itu, mengharuskan pasien untuk menerima dan mempertahankan hidup dengan menggabungkan nilai-nilai pribadi mereka sendiri dan tujuan hidup Edukasi selama rehabilitasi paru menyediakan pasien dengan pemahaman tentang intervensi mempertahankan hidup dan pentingnya perencanaan untuk maju.

3. Psikososial dan intervensi perilakuKecemasan, depresi, kesulitan akan timbul dalam menghadapi penyakit paru-paru kronis, dan ketidakmampuan untuk mengatasi penyakit berkontribusi terhadap cacat penyakit pernapasan lanjut. Psikososial dan intervensi perilaku dalam bentuk reguler sesi edukasi pasien atau kelompok berfokus pada masalah tertentu. Depresi sering komorbid dengan PPOK. Tingkat prevalensi untuk depresi pada pasien dengan PPOK berkisar 20-60%. Etiologi termasuk kecenderungan genetik, reaksi kesedihan, dan efek dari COPD pada sistem saraf pusat.